University of ZurichZurich Open Repository and Archive

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CH-8057 Zurich

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Year: 2008

Psoriasis-Arthritis - eine entzündliche rheumatologischeKrankheit mit vielen Gesichtern

Koch-Hoffmann, S; Weber, U

Koch-Hoffmann, S; Weber, U (2008). Psoriasis-Arthritis - eine entzündliche rheumatologische Krankheit mit vielenGesichtern. Info / SPV, Schweizerische Polyarthritiker-Vereinigung , 110(28):4-19.Postprint available at:http://www.zora.uzh.ch

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Originally published at:Info / SPV, Schweizerische Polyarthritiker-Vereinigung 2008, 110(28):4-19.

Koch-Hoffmann, S; Weber, U (2008). Psoriasis-Arthritis - eine entzündliche rheumatologische Krankheit mit vielenGesichtern. Info / SPV, Schweizerische Polyarthritiker-Vereinigung , 110(28):4-19.Postprint available at:http://www.zora.uzh.ch

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Originally published at:Info / SPV, Schweizerische Polyarthritiker-Vereinigung 2008, 110(28):4-19.

infoBetroffene für BetroffeneEnsemble, l’un pour l’autreU n i t i , l’ u n o p e r l’ a l t r oS c h w e i z e r i s c h e P o l y a r t h r i t i k e r -Ve r e i n i g u n gA s s o c i a t i o n S u i s s e d e s P o l y a r t h r i t i q u e sA s s o c i a z i o n e S v i z z e r a d e i P o l i a r t r i t i c iSP

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2008 • Psoriasis-Arthritis – Krankheit

mit vielen Gesichtern• Le psoriasis arthropathique – Une

affection aux aspects multiples• Artrite psoriasica – una malattia

dai mille volti• Psoriasis – Schuppenflechte• Le psoriasis• Psoriasi – dermatosi squamosa

2 info

Vorstand SPV / Comité central ASP /Comitato centrale ASPCo-Präsidentin/Coprésidente/Co-PresidenteBeatrix Mandl, Heuelstrasse 27 8800 Thalwil, Telefon 044 720 75 45 b.mandl@gmx.chUrsula Früh-Fehr, Hofwiesenstrasse 118500 Frauenfeld, Telefon 052 721 23 65brumalu@bluewin.chQuästorin/Questeuse/QuestoraStéphanie Suter, Telefon 021 653 85 56suter.philippe@tiscali.chBetreuung Gruppen/Assistance des groupes/Assistenza gruppiRuth Müller, Telefon 056 426 08 01ruth.e.mueller@hispeed.chVertretung Romandie/Représentation de laRomandie/Rappresentanza Svizzera franceseAnne Berger, Telefon 022 757 46 45prgen@bluewin.chVertretung Junge/Représentation de lajeunesse/Rappresentanza dei giovaniPriska Fritschi, Telefon 041 240 93 37priska.fritschi@bluewin.chMedizinischer BeiratDr. med. A. Forster, Klinikdirektor,Chefarzt, Thurgauer Klinik St.KatharinentalEhrenmitglieder/Membres d’honneur/ Membri onorariDr. Elisabeth Surbeck, EhrenpräsidentinUrsula Basler, EsslingenGisela Dalvit, OberriedenProf. Dr. Norbert Gschwend, ZürichRedaktion/Rédaction/Redazione Dr. med. Miguel Caravatti, WetzikonBeatrix Mandl, ThalwilPriska Fritschi, LuzernStéphanie Suter, Le Mont-sur-Lausanne

Redaktionsschluss/clôture de rédaction/chiusura redazionale: 25. Januar 2009

Mitgliederbeitrag/Cotisation/Tassa sociale• Der Mitgliederbeitrag wird mit separatem

Brief erhoben. Er beträgt Fr. 40.– pro Jahr(inkl. Jahresabonnement).

• Le montant annuel de la cotisation est de fr. 40.– (abonnement inclus) et sera factu-ré séparément.

• Il bollettino per il versamento della tassasociale è inviato con posta separata. La tassasociale annua ammonta a Fr. 40.– e comprende l'abbonamento allarivista d'informazione.

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Dr. med. P. Wiedersheim Telefon 071 245 02 02peter.wiedersheim@hin.chRheumatologie im SilberturmRorschacherstrasse 150, 9006 St.Gallen

Dr. med. Th. LangeneggerTelefon 041 399 41 90thomas.langenegger@zgks.chZuger KantonsspitalLandhausstrasse 11, 6340 Baar

Dr. med. Miguel CaravattiTelefon 044 930 75 16miguel.caravatti@bluewin.chHinwilerstrasse 6, 8623 Wetzikon

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InhaltsverzeichnisSommaireIndice

4 –19• Psoriasis-Arthritis – eine entzündliche

rheumatologische Krankheit mit vielenGesichtern

• Le psoriasis arthropathique : une affectionaux aspects multiples

• Artrite psoriasica – una malattia reuma-tologica infiammatoria dai molteplici volti

20–25• Psoriasis – Schuppenflechte• Le psoriasis• Psoriasi – dermatosi squamosa

26–31• GruppenleiterInnentreffen• Réunion des responsables de groupes

32–35• Nouvelles des groupes• Novità de gruppo• Vereinsnotizen

36–37• Im Gespräch mit Priska Grüter

38–39• SPV-Gruppenveranstaltungen• Programmes des groupes ASP• Programma regionali ASP

Impressum

Herausgeber/Editeur/Editore: SPV/ASP Zürich

Traduction: p. 3, 36: Marika Delaloye;

p. 3, 9-13: Cosette Jubert, Bienne;

p. 22/23, 28/29 ArteLingua GmbH, Allenwinden

Traduzione: p. 3, 14-19, 24-25

dipl.sc.nat. ETH Sandra Bruderer, Herisau

Lektorat (deutsch): Sylvia Bluntschli

Realisation/Gestaltung: Kaspar Schäubli, Zürich

Titelfotos: Elisabeth Surbeck und Beatrix Mandl

Druck: gdz AG, Zürich; Versand: gdz und Espas

Erscheint/Parution/Pubblicazione: 4xJahr/An/Anno

Auflage/Tirage/Tiratura: 4350 Ex./Ex./Ess.

Sekretariat SPV

Secrétariat ASP

Segretariato ASP

Feldeggstrasse 69Postfach 1332, 8032 ZürichTel. 044 422 35 00 Mo–Fr 9–16 UhrFax 044 422 03 27spv@arthritis.chwww.arthritis.chPC-Konto 80-37316-1Bankverbindung: Raiffeisenbank, 9001 St. GallenNr. Konto11319892

info 3

Liebe Leserin,lieber Leser

Chères lectrices,chers lecteurs

Cara lettrice, caro lettore

Ils sont de retour ! Sans crier gare, ils vousassaillent, vous privent de sommeil, vouscontraignent à renoncer à vos activités, bous-culent votre horaire journalier, anéantissenttoutes vos ressources en énergie... C’est desprodromes d’une poussée de polyarthrite rhu-matoïde (PR) que je parle. Les douleurs s’in-tensifient, l’inflammation également ; peu àpeu, la maladie accapare toute votre atten-tion. En cette saison où la chaleur et la lumièredu soleil font cruellement défaut, les per-sonnes atteintes de PR se plaignent souventd’éprouver des douleurs dont l’intensité vacroissant et la maladie devient de plus en plusdifficile à supporter. Une telle ambiance nefavorise-t-elle pas l’envie de se retrouver entrepersonnes affectées d’un même mal pouréchanger ses impressions, éliminer certainsdoutes, discuter certains points et, bien à l’abride la grisaille ambiante, élaborer une straté-gie de défense ? J’ai la chance de faire partied’un groupe régional, de sorte que le dialogueme permet d’élargir sans cesse mes connais-sances et, parfois, de corriger certaines façonsd’envisager les choses.. Les échanges au seind’un groupe permettent de s’informer, d’éluci-der certaines questions, d’effacer des douteset aident à se fixer une ligne de conduite.

Une information judicieusement ciblée, dontles éléments sont réunis à la manière despièces d’un puzzle, nous permet de trouver lavoie à suivre, d’affronter les crises plus sereine-ment et de puiser en nous la force de les sur-monter. Vous découvrirez dans les nouvellesdes groupes les visages des auteurs de l'info,que je tiens à remercier très cordialement deleur engagement et de leur créativité dans letravail.

Vous découvrirez des informations utiles dansl’article de fond concernant le psoriasis arthro-pathique, une affection concomitante du psoriasis vulgaire. Elle s’en prend aux articula-tions et à la colonne vertébrale. Enfin, l’articlesur les maladies de la peau complète le sujet.

Je vous souhaite de puiser dans la période quis’ouvre, propre au recueillement, la sérénité etl’énergie nécessaires pour affronter en touteconfiance la nouvelle année et je vous adressemes salutations les plus cordiales.

Improvvisamente, rieccoli! Ci tolgono il sonnoristoratore, ci costringono a disdire attivitàprogrammate, mandano a monte il corso dellagiornata predisposto con cura, fanno sparirecome per incanto l’energia così necessariadurante il giorno. Sto parlando dei segni pre-monitori di un attacco. Dolori e gonfioriaumentano d’intensità e i nostri pensieri sonorivolti solo più all’andamento della malattia. In questa stagione, in cui i caldi raggi del solesono rari e le giornate si fanno corte, grigie,fredde e umide, molti malati lamentano un’ac-centuazione dei disturbi, e per loro diventaparticolarmente difficile sopportare la malattia.In crisi di questo genere, non aumenta il desi-derio di scambiare opinioni con altre personecolpite, esporre dubbi o domande in uno spa-zio protetto e studiare insieme possibili stra-tegie? Io ho la fortuna di disporre di questospazio all’interno di un gruppo regionale. Il dia-logo personale mi apporta nozioni semprenuove, spunti di riflessione e talvolta anche sti-moli a correggere alcune delle mie strategie.

Così come in un puzzle tutte le parti concor-rono a formare un insieme, le informazionimirate ci aiutano a trovare la strada per noigiusta e ad uscire più forti da una crisi. Anchele autrici e gli autori della nostra rivista info,che voi lettori incontrate in nel notiziario delsodalizio, fanno parte di questo puzzle. Li ringrazio sentitamente per il loro lavoro impe-gnato e creativo.

Molte informazioni interessanti sono contenutenell’editoriale concernente l’«artrite psoriasica»,una malattia delle articolazioni e/o della colonnavertebrale nel quadro di una psoriasi, malattiadella pelle che può presentare sintomi moltosimili a quelli di un’AR. L’articolo sulle malattiedermatologiche completa il tema «pelle».

Per il prossimo futuro auguro a tutti voi moltatranquillità e molta energia, perché possiategodere – con e malgrado l’AR – giornate festi-ve raccolte e serene. Possano queste giornatedarvi sicurezza e fiducia per il Nuovo Anno.

Cordialissimi saluti da

Plötzlich sind sie wieder da! Sie rauben denerholsamen Schlaf, zwingen einen, geplanteAktivitäten abzusagen, der sorgfältig struktu-rierte Tagesablauf wird über den Haufengeworfen, weggeblasen ist die tagsüber drin-gend benötigte Energie. Ich rede von den Vor-boten eines Schubes. Schmerzen und Schwel-lungen nehmen an Intensität zu, und dieGedanken sind nur noch auf das Krankheits-geschehen fixiert. In dieser Jahreszeit, wenndie wärmenden Sonnenstrahlen rar und dieTage kurz, grau und nasskalt werden, klagenviele Betroffene über verstärkte Beschwerden,und es wird besonders schwierig, die Krank-heit auszuhalten. Wächst In einer solchen Kri-se nicht der Wunsch, sich mit Betroffenen aus-zutauschen, Zweifel oder Fragen in einemgeschützten Raum einzubringen und gemein-sam mögliche Strategien zu entwickeln? Ichhabe das Glück, in einer Regionalgruppe die-sen Raum zu haben. Das persönliche Gesprächbringt mir immer wieder neue Erkenntnisse,Denkanstösse und manchmal auch Ansätze,gewisse meiner Strategien zu korrigieren.

Wie bei einem Puzzle alle Teile ein Ganzesergeben, helfen gezielte Informationen, denfür uns richtigen Weg zu finden und gestärktaus einer Krise hervorzugehen. Auch dieMacherinnen und Macher des Info, denen Sie in den Vereinsnotizen begegnen, gehörenzu diesem Puzzle. Ihnen danke ich herzlich fürdie engagierte und kreative Arbeit.

Viel Wissenswertes finden Sie im Leitartikelüber die «Psoriasis-Arthritis», eine Erkrankungder Gelenke und/oder Wirbelsäule im Rahmeneiner Schuppenflechten-Hauterkrankung, diesehr ähnliche Symptome wie eine RA zeigenkann. Der Beitrag über dermatologischeErkrankungen rundet das Schwerpunktthema«Haut» ab.

Für die kommende Zeit wünsche ich Ihnen vielGelassenheit und Energie, um mit und trotzRA besinnliche Festtage geniessen zu können.Sie mögen Ihnen Zuversicht und Vertrauen fürdas neue Jahr geben.

Herzlich grüsst Sie

Ursula Früh-Fehr, Co-Präsidentin, Coprésidente, Co-presidente

4 info

Psoriasis-Arthritis kann in jedem Lebens-alter beginnen.

Krankheitsmerkmale und Behand-lungsformen.Die Krankheit äussert sich in Nacht- undRuheschmerzen sowie Schwellungen ver-schiedener Gelenke – besonders der Fingerund Zehen – mit einer morgendlichen Stei-figkeitsempfindung. Gelegentlich kommtes auch zu Kreuzschmerzen. Da es keineindeutiges Krankheitsmerkmal gibt, dasin der klinischen Untersuchung, im Laboroder in der Bildgebung nur bei der Pso-riasis-Arthritis vorkommt, kann die Dia-gnosestellung anspruchsvoll sein. Es han-delt sich um eine sogenannte Ausschluss-diagnose, das heisst mehrere andere inFrage kommende rheumatologische Sys-temerkrankungen müssen ausgeschlossenwerden. Die Wahl der Behandlung ist abhängigeinerseits vom Grad der Behinderung desPatienten im Alltag, das heisst von seinerLebensqualität, und andererseits vom eherseltenen Auftreten von gelenkzerstören-den Anzeichen. Mit einzelnen Medika-menten können sowohl die Gelenk- alsauch die Hautsymptome günstig beein-flusst werden, während andere Medika-mente der Verbesserung nur der Haut-oder nur der Gelenksymptome dienen. Beimilden Formen einer Psoriasis-Arthritisgenügen entzündungshemmende Medi-kamente begleitet von physiotherapeuti-schen und ergotherapeutischen Massnah-men. Falls durch diese herkömmliche Behandlung keine genügende Beschwer-delinderung erreicht werden kann, wer-den Basistherapeutika oder Biologica ein-gesetzt, welche in die krankheitsauslö-senden Mechanismen des Immunsystemseingreifen. Wichtig bei jeder Behand-lungsplanung ist eine regelmässige kör-perliche Aktivität.

Krankheitsentstehung.Die Krankheit ist auf komplexe und bisheute nur ansatzweise verstandene Wech-selwirkungen von erblichen Veranlagun-gen und von Umweltfaktoren zurückzu-führen. Neben der im Vordergrund stehen-den erblichen Veranlagung werden Um-gebungsfaktoren wie Infektionen (Virenund Bakterien), Traumen oder Operatio-nen als mögliche Auslöser der Psoriasis-Arthritis vermutet. Man geht heute davonaus, dass der erblichen Veranlagung eine

Beschreibung der Psoriasis-Arthritis.Die Psoriasis-Arthritis (Psoriasis = Schup-penflechte, eine Hauterkrankung; arthron= Gelenk, -itis = Entzündung) ist eine chro-nische Entzündungskrankheit der Gelenkeund gelegentlich auch der Wirbelsäule,welche gemeinsam mit der Hauterkran-kung einer Schuppenflechte auftritt. Siegehört wie die rheumatoide Arthritis zuden sogenannten entzündlich-rheumato-logischen Systemerkrankungen. Bei derPsoriasis selbst wird nur die Haut befallen– dieser Hauterkrankung ist ein separaterArtikel gewidmet.Rund 2 % der weissen Bevölkerung in Eu-ropa und Nordamerika erkranken an einerHaut-Psoriasis. Davon leiden 10 – 20 %gleichzeitig an einer Psoriasis-Arthritis. Beietwa 75 % aller Patienten, die an einerPsoriasis-Arthritis erkranken, geht eineHaut-Psoriasis meist über viele Jahre vor-aus, bei etwa 15 % entwickeln sich Haut-und Gelenkmanifestationen gleichzeitig.10 % der Patienten weisen die charakte-ristischen Symptome und Befunde einerPsoriasis-Arthritis auf, ohne dass Haut-manifestationen vorhanden sind. Hier ent-wickeln sich die Hautmanifestationen teil-weise erst nach mehreren Jahren, wes-wegen die Frühdiagnose einer Psoriasis-Arthritis bei diesen Patienten eine grosseHerausforderung darstellt.Bereits bei den ersten Symptomen einerPsoriasis-Arthritis zeigen sich die vielenFacetten dieser Krankheit: Meist entwi-ckeln sich die Beschwerden schleichendmit schubweisen Gelenkschmerzen –beispielsweise der Fingergelenke – übereinige Tage. Gelegentlich ist das Erst-symptom eine abrupt auftretende meisteinseitige Gelenkschwellung eines Knie-oder Sprunggelenkes; die Krankheit kannauch mit nächtlichen Kreuzschmerzenbeginnen.Männer und Frauen sind bei der Psoriasis-Arthritis gleich häufig betroffen imGegensatz zur rheumatoiden Arthritis, ander dreimal mehr Frauen erkranken. Eine

zentrale Rolle in der Krankheitsentstehungzukommt; es ist aber nicht bekannt, wes-wegen nur bei einem Teil der Träger die-ser Erbanlagen die Krankheit auch tatsäch-lich zum Ausbruch kommt. Bei einer Er-krankung eines Verwandten ersten Gradesbesteht ein 50-fach erhöhtes Erkrankungs-risiko. Bei Patienten mit einer Psoriasis-Arthritis finden sich somit meist Verwand-te, welche ebenfalls an Haut- oder Gelenk-manifestationen der Psoriasis leiden.

Erscheinungsformen.Die entzündlichen Symptome bei der Pso-riasis-Arthritis sind so vielgestaltig wie beikaum einer anderen rheumatologischenKrankheit; dies kann im Anfangsstadiumder Erkrankung eine grosse Herausforde-rung für die Diagnosestellung bedeuten.Die Psoriasis-Arthritis ist unter den rheu-matologischen Systemerkrankungen eineigentliches Chamäleon.Gelenkentzündungen: Die Krankheitkann alle Gelenke der Gliedmassen betref-fen, seltener das Becken oder die Wirbel-säule. Charakteristisch ist ein asymmetri-sches Befallsmuster (d.h. unterschiedlicheVerteilung in Bezug auf die rechte undlinke Körperhälfte) der Gelenke. Häufigist eine einseitige Entzündung eines Knie-(Abbildung 1) oder Sprunggelenkes,typischerweise können sich auch dieEllenbogen- oder Grosszehen-Zwischen-gelenke entzünden.An den Händen wird sowohl der Befallvon Einzelgelenken verschiedener Fingerals auch eine entzündliche Beteiligungsämtlicher Gelenke eines einzelnen Fingersbeobachtet. Ersteres zeigt sich oft an denFingerendgelenken unmittelbar vor demNagelbett, letzteres führt zu einem wurst-förmigen Anschwellen eines Fingers odereiner Zehe (Abbildung 2, Seite 10), inder Fachsprache Daktylitis genannt. Diese«Wurstfinger» oder «-zehen» werden ge-legentlich als Infektion fehlgedeutet. Inseltenen schweren Fällen kann die Ent-zündung zu einer Gelenkzerstörung füh-ren, man spricht dann von einer Arthritismutilans (Abbildung 3, Seite 15).Im Gegensatz zur Psoriasis-Arthritis findetsich bei der klassischen rheumatoidenArthritis meist ein symmetrischer Gelenks-befall, anfänglich oft mit Entzündung derFinger- und Zehengrundgelenke, zudembestehen häufiger ausgeprägte Gelenk-schwellungen und weniger Gelenkschmer-zen als bei der Psoriasis-Arthritis.

Psoriasis-Arthritis – eine entzündliche rheuma-tologische Krankheit mit vielen Gesichtern

Dr. med. Simone Koch-Hoffmann,Spitalärztin Rheumatologie, Dr. med. Ulrich Weber, stellvertre-tender Chefarzt Rheumatologie,Abteilung für Physikalische Medizinund Rheumatologie, Uniklinik Balgrist, Zürich

info 5

Die schmerzhaften Gelenkentzündungenbei der Psoriasis-Arthritis werden vomPatienten insbesondere während derNachtruhe und bei Ruhepausen tagsüberwahrgenommen und sie äussern sich inmorgendlichem Steifigkeitsgefühl in denHänden, Füssen oder in der Wirbelsäule.Charakteristisch ist dabei, dass sich dieSchmerzen durch Bewegung verringern.Als Folge einer chronischen Entzündungkönnen im Verlaufe der Krankheit derGelenkknorpel und der darunter liegendeKnochen geschädigt werden und die Ge-lenkzerstörung nimmt zu. Diese Gelenk-schädigung kann zu Beweglichkeitsein-schränkungen, Fehlstellungen und zuneh-mender Behinderung im Alltag führen.Wirbelsäulenentzündung: Bei der gele-gentlichen entzündlichen Beteiligung derWirbelsäule ist bevorzugt die Halswirbel-säule betroffen, was im Laufe der Zeit zuVerknöcherungen der kleinen Wirbelgelen-ke führen kann (Abbildung 4, Seite 13).Eine solche Entzündung nimmt der Patientals Nackenschmerzen und zunehmendeBeweglichkeitseinschränkung in der Hals-wirbelsäule wahr. Auch das Kreuzdarm-beingelenk kann betroffen sein, was sichals Entzündungsschmerz im Kreuz mitRuheschmerzen, morgendlichem Steifig-keitsgefühl und einer Schmerzlinderungdurch Bewegung äussert. Diese Form derWirbelsäulen-Entzündung wird auch Pso-

riasis-Spondyloarthritis genannt und istnahe verwandt mit der häufigsten rheu-matologischen Entzündungskrankheit derWirbelsäule, der Bechterew-Erkrankung.Weichteil-Entzündungen: Die Psoriasis-Arthritis kann neben den Gelenken undder Wirbelsäule auch die Weichteile be-fallen. Typisch sind Entzündungen vonSehnenansätzen (beispielsweise Ansatz-schmerzen der Achilles- oder der Fusssoh-len-Sehne am Fersenbein oder Entzün-dungsschmerzen über dem Brustbein beiArmbewegungen oder beim tiefen Einat-men) sowie auch von Sehnenscheidenoder Schleimbeuteln.Die Psoriasis-Arthritis – eine System-erkrankung: Wie andere chronischerheumatologische Erkrankungen (beispiels-weise die rheumatoide Arthritis) zähltauch die Psoriasis-Arthritis zu den soge-nannten rheumatologischen System-erkrankungen, d.h. die meisten Organ-systeme können von den Entzündungs-schüben betroffen sein. In Schubsitua-tionen klagen die Patienten deswegenhäufig über eine anhaltende Müdigkeitsowie eine Leistungseinbusse. Als Aus-druck der Entzündung auch ausserhalbdes Bewegungsapparates treten bei derPsoriasis-Arthritis selten auch einseitigeAugenentzündungen oder Entzündungender Hauptschlagader bei deren Austrittaus dem Herzen auf.

Eine Arthritis mit vielen Facetten: Die Psoriasis-Arthritis ist nicht nur mitihren vielfältigen Erscheinungsformeneine oft schwierig fassbare, facettenreicheErkrankung, auch der Verlauf ist nichtvorhersehbar und kann fast als launen-haft bezeichnet werden. So kann sichdiese Krankheit beim einen Patientenalle paar Jahre einzig als einfach zu be-handelnder Kniegelenkserguss äussern,während sich bei einem anderen Patien-ten innert weniger Jahre eine schwereGelenkzerstörung entwickeln kann. Eswird vermutet, dass diese unterschiedli-chen Verlaufsformen von den jeweiligenErbanlagen bestimmt werden.

Diagnosestellung.Aufgrund der meist flüchtigen Erstsymp-tome sowie der Vielfalt des Erschei-nungsbildes einer frühen Psoriasis-Arthri-tis stellt die Frühdiagnose oft hohe Anfor-derungen an den Arzt. Erschwerendkommt hinzu, dass kein einziges Symp-tom aus der klinischen Untersuchungoder den ergänzenden Labor- und bild-gebenden Abklärungen nur bei der Pso-riasis-Arthritis vorkommt und damitdiagnostisch wegweisend wäre. Damitbleibt die Diagnose einer Psoriasis-Arthritis eine Ausschlussdiagnose mitvielen notwendigen Zusatzabklärungen,da ohne einen für die Psoriasis-Arthritis

Abbildung 1 Kniegelenkserguss rechts

(Pfeil) während eines Schubes einer Pso-

riasis-Arthritis

Figure 1 Epanchement de synovie de

l’articulation du genou (flèche) au cours

d’une poussée de psoriasis arthropathique

Figura 1 A destra (freccetta) versamento

intrarticolare al ginocchio nel corso di un

attacco di artrite psoriasica

6 info

zu unterscheiden, da diese beiden unter-schiedlichen Verläufe der Erkrankung dieIntensität der Behandlung bestimmen. Beider erosiven Verlaufsform werden die Ge-lenke von der Entzündung angegriffenund allmählich zerstört, bei der nicht-ero-siven Form hingegen bleiben die knorp-ligen und knöchernen Gelenkstrukturentrotz der wiederkehrenden Entzündungenerhalten. Bis zu einem Drittel der an einerPsoriasis-Arthritis Erkrankten leiden aneiner gelenkzerstörenden Verlaufsform.Diese Unterscheidung wird anhand vonRöntgenbildern der betroffenen Gelenke –meist beider Hände und Füsse – getroffen.Die im Röntgenbild sichtbaren Knochen-defekte (Erosionen) oder Knochenneubil-dungen der Knochenhaut (Proliferationen)(Abbildung 5) dienen später als Verlaufs-parameter zur Behandlungssteuerung.Bei einem allfälligen Befall der Wirbelsäu-le oder der Kreuzdarmbeingelenke (Ab-bildung 6) können im Röntgenbild klam-merartig überbrückende Verknöcherun-gen von Wirbelkörpern oder Verknöche-rungen der Wirbelgelenke festgestelltwerden (Abbildung 7, Seite 16).Bei einem Gelenkserguss ist eine Punktionmit Untersuchung der Gelenkflüssigkeitunverzichtbar, einerseits können damitandere rheumatologische Erkrankungenwie eine Gicht oder eine bakterielle Infek-tion ausgeschlossen werden, andererseits

spezifischen Krankheitsmarker vieleandere in Frage kommende rheumatolo-gische Systemerkrankungen gesucht und ausgeschlossen werden müssen. Beider Untersuchung ist sowohl auf Haut- alsauch auf Gelenkmanifestationen zu ach-ten.Die Verdachtsdiagnose einer Psoriasis-Arthritis beruht auf den klinischen Unter-suchungsbefunden, erst danach folgenZusatzabklärungen. Ein spezielles Augen-merk ist auf «versteckte» Herde einerSchuppenflechte zu richten. Solche findensich beispielsweise im äusseren Gehör-gang, hinter der Ohrmuschel, im Haar-boden oder in der Gesässspalte. Gelegent-lich zeigt sich eine Psoriasis einzig in einerVeränderung der Finger- oder Zehennägel(wie im Begleitartikel über die Hautmani-festationen beschrieben). Gelegentlichhilft eine Gewebeprobe der Haut für dieDiagnosestellung. In den Blutuntersuchungen fehlen die bei der rheumatoiden Arthritis typischenRheumafaktoren. Bei der Psoriasis-Arthritisfinden sich jedoch oft erhöhte Harnsäure-werte im Blut, ohne dass daraus Gicht-attacken entstehen. In der Abklärung der Gelenkmanifestati-onen ist zwischen der sogenannt nicht-gelenkzerstörenden (in der Fachsprache:nicht-erosiven) und der gelenkzerstören-den (erosiven) Form der Psoriasis-Arthritis

ist eine hohe Zahl an Entzündungszellenin der Gelenkflüssigkeit ein charakteristi-sches Merkmal einer Psoriasis-Arthritis.

Behandlungsmöglichkeiten.Die Auswahl der am besten geeignetenBehandlungsformen ist oft eine Kunstund kann nur individuell mit dem Patien-ten getroffen werden. Der nicht vorher-sehbare Krankheitsverlauf ist dabei zuberücksichtigen. Bei der Behandlungsplanung ist zuerst zuunterscheiden, ob es sich um eine gelenk-zerstörende oder um eine nicht-gelenk-zerstörende Form der Psoriasis-Arthritishandelt. Der zweite wichtige Entscheidist, ob nur die Gelenk- oder nur die Haut-manifestationen oder beide Symptomezusammen behandelt werden sollen, dasich die zur Auswahl stehenden Medika-mente in dieser Hinsicht unterscheiden.Nicht-gelenkzerstörende Form derPsoriasis-Arthritis: Bei der häufigerennicht-gelenkzerstörenden (in der Fach-sprache nicht-erosiven) Form der Psoriasis-Arthritis, d.h. ohne sich abzeichnende Ge-lenkzerstörung, ist für die Therapiewahlder Grad der Beeinträchtigung des Patien-ten im Alltag massgebend, also das Aus-mass der verminderten Lebensqualität.Dies ist gemeinsam mit dem Patientengegen die möglichen Nebenwirkungender Medikamente abzuwägen.

Abbildung 5 Strukturelle Knochenverän-

derungen im Röntgenbild an dem für die

Psoriasis-Arthritis typischen Grosszehen-

Zwischengelenk; 1: Knochendefekt (Erosi-

on), 2: Knochenneubildung (Proliferation)

Figure 5 Modifications structurales typi-

ques du psoriasis arthropathique révélées

par la radiographie d’une articulation

interphalangienne du gros orteil ; 1 : dégâts

osseux (érosion), 2 : prolifération du tissu

osseux

Figura 5 Alterazioni ossee di tipo struttu-

rale nella radiografia di una tipica artico-

lazione con artrite psoriasica, segnatamente

l’articolazione interfalangea dell‘alluce;

1: difetto osseo (erosione), 2: neoforma-

zione ossea (proliferazione)

info 7

toiden Arthritis durch den Einsatz solcherBasismedikamente die Zerstörung derGelenke verzögert werden. Bei der Pso-riasis-Arthritis ist diese erhoffte Verzöge-rung der Gelenkzerstörung durch Basis-therapeutika wissenschaftlich noch nichtso gut belegt. Die bisherigen Studienre-sultate lassen jedoch eine vergleichbareWirksamkeit vermuten.Die bekanntesten Basismedikamente sindMethotrexat und Sulfasalazin (Präparate-name Salazopyrin). Methotrexat wird wö-chentlich in die Muskulatur oder in dieUnterhaut gespritzt und zeigt eine guteWirksamkeit auch bei der Haut-Psoriasis.Eine allfällige Erhöhung der Leberwerteals Nebenwirkung muss im Labor regel-mässig kontrolliert werden. Diese kommtbei der Psoriasis-Arthritis aus unbekanntenGründen häufiger vor als bei der rheuma-toiden Arthritis, für die Methotrexat dasBasistherapeutikum der Wahl darstellt.Sulfasalazin ist wirksam bei Gelenkent-zündungen, nicht aber bei entzündlichemBefall der Haut oder der Wirbelsäule.Sulfasalazin wird in Tablettenform verab-reicht. Weitere Basistherapeutika sindLeflunomid (Präparatename Arava) oderAzathioprin (Präparatename Imurek). Sala-zopyrin und Imurek können bei ander-weitig nicht beherrschbaren anhaltendenSchubsituationen auch während einerSchwangerschaft eingesetzt werden, wasbei einer Erkrankung, welche bereits inJugendjahren beginnen kann, von Bedeu-tung ist.

Bei den meisten Erkrankten genügt einesymptomatische Medikation mit einementzündungshemmenden Medikament inSchubsituationen. Im Gegensatz zur rheu-matoiden Arthritis, welche üblicherweiseeine Dauerbehandlung erfordert, könnendie entzündungshemmenden Medika-mente bei der nicht-gelenkzerstörendenForm der Psoriasis-Arthritis ausserhalbder Schubsituationen wieder abgesetztwerden.Begleitend sind Physiotherapie sowie ergo-therapeutische Massnahmen zum Schutzder Gelenke im Alltag, bei der Arbeit undbeim Sport empfehlenswert. Gelegentlichkönnen auch orthopädietechnische Mass-nahmen wie beispielsweise Schuheinlagenmit Fersenaussparung (bei Entzündung derFusssohlensehne, dem sogenannten «Fer-sensporn») hilfreich sein. Besonders wich-tig ist eine regelmässige körperliche Aktivi-tät, beispielsweise mit Spaziergängen, Rad-fahren oder Wassergymnastik.Lindern diese einfachen Massnahmen dieBeschwerden im Alltag nicht ausreichend,werden sogenannte Basistherapeutika ein-gesetzt. Diese Medikamente unterdrückendiejenigen Anteile des Immun- bzw. Ab-wehrsystems, die für die Auslösung undden Unterhalt der Entzündungsprozessebei der Psoriasis-Arthritis verantwortlichsind. Sie bewirken nicht bloss eine Be-kämpfung der Symptome, sondern beein-flussen den Langzeitverlauf einer entzünd-lich-rheumatologischen Systemerkran-kung. Beispielsweise kann bei der rheuma-

Bei der Entzündung nur eines einzelnenGelenkes bietet sich die Möglichkeit einerKortisoninjektion in das betroffene Gelenkan. Bei der Psoriasis-Arthritis wird voneiner Langzeit-Kortisonmedikation in Tab-lettenform abgeraten, da – neben denüblichen Risiken einer langzeitigen Ste-roidbehandlung – in einzelnen Fällen nachdem Absetzen der Steroide eine lang an-haltende Schubauslösung der Haut-Pso-riasis beschrieben wurde. Eine Steroidme-dikation kann allenfalls als Brückenthera-pie bis zum vollen Wirkungseintritt derBasistherapeutika nach einigen Wocheneingesetzt werden.Gelenkzerstörende Form der Psoria-sis-Arthritis: Bei der gelenkzerstörenden(in der Fachsprache erosiven) Verlaufs-form der Psoriasis-Arthritis ist eine Basis-therapie zur Verzögerung der Gelenkzer-störung unerlässlich. Seit einigen Jahrenwerden neben den oben beschriebenenherkömmlichen Basistherapeutika soge-nannte Biologica, gentechnologisch her-gestellte Medikamente wie beispielsweisedie TNF-alpha-Hemmer, eingesetzt. TNF-alpha ist ein Eiweiss-Botenstoff, welcherwesentlich für die Entstehung und denUnterhalt der chronischen Entzündungverantwortlich ist. Durch gentechnolo-gisch hergestellte Gegenspieler, die soge-nannten TNF-alpha-Hemmer, wird dieserEiweiss-Botenstoff neutralisiert und ver-liert seine entzündungsfördernde Wir-kung. Bei rund zwei Dritteln der Behan-delten lässt sich unter einer TNF-alpha-

Abbildung 6 Befall der Kreuzdarmbein-

gelenke; oben: normale Kreuzdarmbein-

gelenke (Pfeile), unten: Verknöcherung

der Kreuzdarmbeingelenke beidseits (Pfei-

le) bei Psoriasis-Arthritis

Figure 6 Dégâts causés aux articulations

sacro-iliaques ; en haut : articulations sacro-

iliaques normales (flèches), en bas : ossifi-

cation, sur les deux côtés, des articulations

sacro-iliaques, causée par le psoriasis arth-

ropathique

Figura 6 Coinvolgimento delle articola-

zioni sacroiliache; in alto: articolazioni

sacroiliache normali (freccette), in basso:

ossificazione da artrite psoriasica delle

articolazioni sacroiliache su entrambi i lati

(freccette)

8 info

Die klinische Erfahrung lässt vermuten,dass der Krankheitsverlauf auch von derGemütsverfassung und der psychischenKrankheitsbewältigung beeinflusst wird.Therapieformen, die Stress abbauen oderdie Einstellung zur Krankheit verändern,wirken sich in der Regel positiv auf denKrankheitsverlauf aus. Aus diesem Grundwird oft eine begleitende psychologischeBetreuung wie das Erlernen von Schmerz-bewältigungstechniken oder ein Entspan-nungstraining empfohlen.Die Ernährungsempfehlungen der Rheu-maliga bei chronischen rheumatologischenErkrankungen haben auch bei der Psoria-sis-Arthritis Geltung; für keine Diätformist jedoch eine Beeinflussung des Krank-heitsverlaufes nachgewiesen, weswegenbei erosiven Formen der Psoriasis-Arthritisdie alleinige Befolgung von Diätregelnohne weiterführende Behandlungsmass-nahmen sicher ungenügend ist.

Ausblick.Bei der Psoriasis-Arthritis handelt es sichum eine chronische, von den Erbanlagenvorbestimmte und damit nicht heilbareErkrankung, was im Allgemeinen eine Be-handlungsdauer von vielen Jahren bedeu-tet. Die heute zur Verfügung stehendenMedikamente können die Beschwerdenwohl lindern und bei der selteneren ero-siven Verlaufsform die Gelenkzerstörungenverzögern, nicht aber die Krankheit heilen.Bei der Wahl der Behandlung sollten Pa-tient und Arzt den vermutlichen Schwere-grad der Psoriasis-Arthritis gegen die Risi-ken der verschiedenen Behandlungsmög-lichkeiten abwägen. In den nächstenJahren werden weitere sogenannte Bio-logica, welche an verschiedenen Ortendes Immunsystems eingreifen und derzeitin klinischen Studien getestet werden,die Marktreife erlangen und das Behand-lungsangebot erweitern. Bei einer Mehrheit der Patienten zeigensich die Hautveränderungen lange vorder ersten Manifestation von Gelenkent-zündungen. Aus diesem Grund kommtdem Hautarzt (Dermatologen) eine wich-tige Rolle bei der Erkennung der Erkran-kung und eines möglichen Übergangs ineine Psoriasis-Arthritis zu. Nach Entwick-lung einer Psoriasis-Arthritis werden dieBehandlungsempfehlungen meist in engerZusammenarbeit zwischen dem Rheuma-tologen und dem Dermatologen erarbei-tet. Verschiedene internationale Arbeits-

blockierenden Therapie nach drei bis vier - monatiger Behandlungsdauer einegute Wirksamkeit auf die Haut- undGelenksymptome bei Psoriasis-Arthritisnachweisen. Daneben konnte unter TNF-alpha-blockierenden Medikamenten auch eine Verzögerung der im Röntgen-bild feststellbaren Knochenzerstörungenfestgestellt werden. Diese günstige Wirk-samkeit auf die Krankheitssymptome und das Fortschreiten der Gelenkzerstö-rung konnte in ersten Studien für alle dreiin der Schweiz zugelassenen TNF-alpha-Hemmer gezeigt werden. Zwei der dreizugelassenen TNF-alpha-Hemmer werdenregelmässig unter die Haut gespritzt, das dritte Präparat wird als Infusion in dieVenen in mehrwöchentlichen Abständenverabreicht. Als hauptsächliches Risikoeiner TNF-alpha-Hemmerbehandlungsind Infektionen (insbesondere der Luft-wege) zu beachten in einer Häufigkeit – je nach Alter und zusätzlichen Erkrankun-gen innerer Organe – von etwa 1 bis10% der Behandelten. Wie bei allen chro-nischen rheumatologischen Erkrankun-gen dürfen Nebenwirkungen von Medika-menten aber nicht isoliert betrachtet werden, sondern sie müssen bei jedemPatienten individuell gegen das Risikoeiner zunehmenden Gelenkzerstörung mitBehinderung im Alltag infolge einer nichtgenügend behandelten Grunderkrank-ung abgewogen werden. In jüngerer Ver-gangenheit häufen sich in der medizini-schen Literatur Berichte, dass TNF-alpha-Hemmer in Einzelfällen paradoxerweiseeine bläschenförmige Psoriasis der Hautauslösen können.Weitere Behandlungsmöglichkeiten,komplementärmedizinische Massnah-men und Diätempfehlungen: Nach Ab-klingen der akuten entzündlichen Aktivi-tät unter medikamentösen Massnahmenempfehlen sich oft physiotherapeutische,manualtherapeutische oder chiropraktori-sche Behandlungen. Bei schweren Gelenk-zerstörungen muss eine Gelenkersatz-Operation besprochen werden.Komplementärmedizinische Massnahmenkönnen in den Behandlungsplan integriertwerden, allerdings finden sich bei der Pso-riasis-Arthritis kaum diesbezügliche wis-senschaftliche Untersuchungen. Die amhäufigsten angewendeten komplementär-medizinischen Behandlungen sind Kräuter-therapien, Nahrungsergänzungsmittel,Homöopathie und Akupunktur.

gruppen von Rheumatolo-gen und Dermatologen (vorallem die CASPAR- und dieGRAPPA-Arbeitsgruppe)haben sich zum Ziel gesetzt,den medizinischen Wissens-stand über die Psoriasis-Arthritis zu verbessern unddurch eine frühere Diagno-sestellung und Behand-lungsaufnahme den Krank-heitsverlauf günstig zubeeinflussen. Die Psoriasis-Arthritis hat sich von einerbis in die 90er-Jahre des vergangenen Jahrhundertsvernachlässigten Krankheitzu einem zentralen For-schungsthema in der Rheu-matologie entwickelt, wasin den nächsten Jahren dasLos der Erkrankten verbes-sern wird.

Weitere Informationen.für Patienten.

www.rheumatology.org/public/factsheets/diseases_and_conditions «psoriatic arthritis»

www.arthritis.ch

www.rheumaliga.ch

Die Autoren möchten sichganz herzlich bei zweiPatienten, welche wegeneiner Psoriasis-Arthritis inBehandlung stehen, für die Durchsicht des Artikelssowie die wertvollen An-regungen und Kommentarebedanken.

info 9

Le psoriasis arthropathique : une affection aux aspects multiples

Le psoriasis arthropathique –.Généralités.Le psoriasis arthropathique, ou rhumatis-me psoriasique (psoriasis = éruption galeu-se ; arthron = jointure, articulation ; -itis =suffixe servant à désigner les maladies in-flammatoires) est une maladie inflamma-toire chronique, concomitante du psoria-sis, qui affecte les articulations et parfoisaussi le rachis. Il fait partie, tout commela polyarthrite rhumatoïde (PR), des mala-dies rhumatismales inflammatoires systé-miques. Le psoriasis est une affectionpurement cutanée ; nous y consacronsd’ailleurs un article.Environ deux pour cent de la populationblanche d’Europe et d’Amérique du Nordsont touchés par le psoriasis cutané. 10 à 20 % de ces personnes souffrent, enoutre, de psoriasis arthropathique. Chezenviron 75 % d’entre elles, le psoriasiscutané s’est installé plusieurs années avantl’apparition des symptômes rhumatismaux,tandis que chez 15 %, les deux affectionsont progressés simultanément. 10 % despatients présentaient les symptômes ca-ractéristiques du rhumatisme psoriasiquesans qu’aucune réaction cutanée ne seproduisît. En effet, en pareil cas, les symp-tômes cutanés n’apparaissent parfoisqu’au bout de plusieurs années ; c’estpourquoi le diagnostic précoce du psoria-sis arthropathique est souvent une véri-table gageure. Les multiples facettes de la maladie sontrévélées dès les premiers symptômes. Gé-néralement, les manifestations doulou-reuses évoluent sournoisement : ce sonttout d’abord des douleurs articulaires sur-venant par accès – par exemple dans lesdoigts – durant quelques jours. Dans cer-tains cas, le premier symptôme consisteen un brusque gonflement de l’articulationde la cheville ou du genou, d’un seul côtédu corps généralement ; mais la maladiepeut aussi se manifester tout d’abord pardes douleurs dorsales nocturnes.

ditaire et de facteurs environnementaux.Outre les tendances héréditaires, qu’il fautplacer au premier rang, les facteurs envi-ronnementaux tels les infections (viralesou bactériennes), les traumas ou les opé-rations subies sont soupçonnés d’être desagents possibles déclenchant la maladie.On présume aujourd’hui que les prédis-positions congénitales jouent un rôle es-sentiel dans la pathogenèse du psoriasisarthropathique ; on ignore toutefois pour-quoi celui-ci ne se manifeste véritablementque chez une partie des personnes chezqui cette prédisposition existe. Le risquede la voir apparaître est 50 fois plus élevéchez un sujet dont un parent de premierdegré en est affecté. La plupart des per-sonnes atteintes ont un parent présen-tant les symptômes cutanés et articulairesdu psoriasis.

Symptômes caractéristiques.Les symptômes inflammatoires du psoria-sis arthropathique sont si divers qu’à cetégard, celui-ci n’est pratiquement com-parable à aucune autre maladie rhuma-tismale ; ce qui peut, au stade de début,constituer une importante difficulté pourétablir le diagnostic. Le psoriasis arthro-pathique, comparativement à l’ensembledes affections rhumatismales systémiques,apparaît comme particulièrement camé-léonesque.Inflammations articulaires : le psoriasisarthropathique peut s’en prendre à toutesles articulations des quatre membres, plusrarement à celles du bassin ou de la colon-ne vertébrale. Une atteinte asymétrique(les articulations touchées ne sont pas lesmêmes sur les deux côtés, droit et gauche,du corps) est caractéristique de la maladie.Souvent, l’inflammation se limite à un seulgenou (fig.1, voir p.5) ou à une cheville ;une inflammation des coudes ou des arti-culations médiales des gros orteils estégalement une manifestation typique dupsoriasis arthropathique.En ce qui concerne les mains, ce sont tan-tôt certaines articulations de divers doigts,tantôt toutes celles d’un même doigt quela maladie attaque. Dans le premier cas, ils’agit souvent de l’articulation distale desdoigts, dans le second cas, ce sont le doigtou l’orteil qui sont boudinés : on est alorsen présence d’une dactylite (inflammationd’un doigt, (fig. 2, voir p.10). Ces doigtsou ces orteils boudinés, faisant accroireune inflammation, peuvent induire en er-

La fréquence des cas de psoriasis arthro-pathique est à peu près la même chez lessujets de sexe masculin et féminin, con-trairement aux cas de PR, affection troisfois plus fréquente chez les femmes quechez les hommes. Le psoriasis arthropa-thique peut apparaître à n’importe quelleépoque de la vie.

Caractéristiques de la maladie et.formes de traitement.Le psoriasis arthropathique se manifestepar des accès douloureux survenant lanuit, ou sitôt que le malade est en posi-tion allongée, de même que par un gon-flement des articulations – en particuliercelles des doigts et des orteils – accom-pagné d’une sensation de raideur au ré-veil. Occasionnellement, on peut aussi ob-server des douleurs lombaires. Le psoriasisarthropathique n’impliquant pas de symp-tômes caractéristiques décelables par unexamen clinique ou par des analyses delaboratoire, le diagnostic est parfois diffi-cile à poser. On procède alors par élimina-tion : diverses affections rhumatismalessystémiques entrant en ligne de comptedoivent être une à une écartées.Le choix du traitement dépend d’une partdu degré de handicap que subit le sujetau quotidien, c’est-à-dire de sa qualité devie, et d’autre part de l’apparition éven-tuelle, d’ailleurs plutôt rare, de signes de destruction possible des articulations.Divers médicaments sont susceptiblesd’exercer une influence favorable aussibien sur les symptômes articulaires quesur les manifestations cutanées, tandisque d’autres produits visent spécifique-ment à atténuer soit les uns, soit les aut-res. En cas d’atteinte légère, un traitementqui associe les antiphlogistiques (antirhu-matismaux non stéroïdiens – AINS) à desmesures de physiothérapie et d’ergothé-rapie est généralement suffisant. Si cesmoyens classiques ne permettent pas decalmer les douleurs de manière satisfai-sante, on recourra aux médicaments ditsde base ou à des médicaments biologi-ques intervenant dans les mécanismes dusystème immunitaire qui sont à l’originede la maladie. Quel que soit le traitementappliqué, une activité corporelle régulièreest un point important.

Pathogenèse.Le psoriasis arthropathique est dû à l’ac-tion conjointe d’une prédisposition héré-

Dr Simone Koch-Hoffmann, rhumatologue, Dr Ulrich Weber, rhumatologue, médecin chef suppléant, service de médecine physique etrhumatologie, Clinique universitaireBalgrist, Zurich

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Abbildung 2 Entzündliche Schwellung

der Gelenke, der Sehnenscheiden sowie

der umgebenden Weichteile von Zehen in

ihrer gesamten Länge, eine sogenannte

Daktylitis (Pfeile)

Figura 4 Gonfiore infiammatorio delle

articolazioni, delle guaine tendinee e delle

parti molli che fasciano le dita del piede in

tutta la loro lunghezza, chiamato dattilite

(freccette)

Figure 2 Articulations gonflées par l’in-

flammation qui affecte la gaine tendineuse

et les parties voisines sur toute la longueur

des orteils : il s’agit d’une dactylite (flèches).

destruction des articulations laquelle peutdéboucher sur une restriction de la mobi-lité et induire des positions vicieuses ; d’oùune accentuation du handicap dans lesactivités quotidiennes.Inflammation de la colonne verté-brale : lorsque la colonne vertébrale estatteinte par le processus inflammatoire,c’est le plus souvent le rachis cervical quiest touché ; ce qui peut, à la longue, con-duire à l’ossification des petites articula-tions rachidiennes (fig. 4, voir p.13). Lessymptômes sont alors des douleurs de lanuque, ainsi qu’une certaine raideur allants’accentuant. L’articulation sacro-iliaquepeut également être impliquée ; il en ré-sulte des douleurs inflammatoires dans la région lombaire, de même qu’une sen-sation de raideur, que le mouvement at-ténuera, au lever. Cette forme d’inflam-mation rachidienne, dite spondylarthritepsoriasique, s’apparente beaucoup à lamaladie rhumatismale inflammatoire laplus répandue, à savoir la maladie deBechterev.Inflammation des parties molles :outre les quatre membres et la colonne

reur au moment du diagnostic. Dans cer-tains cas graves, l’inflammation entraînela destruction de l’articulation. On parlealors d’arthropathie mutilante (fig. 3,voir p.15). Si la PR classique cause le plus souventdes atteintes articulaires symétriques s’ac-compagnant volontiers, au début, d’uneinflammation des articulations proximalesdes doigts et des orteils, ce n’est pas lecas du psoriasis arthropathique ; en outre,la PR provoque davantage d’inflammation,mais moins de douleurs articulaires quele psoriasis arthropathique.C’est essentiellement lorsque le sujet setrouve en position allongée, c’est-à-dire lanuit et durant les heures de repos diurne,que les douleurs articulaires apparaissent ;une sensation de raideur des mains, despieds ou de la colonne vertébrale est uneautre manifestation typique de la maladie.Un trait caractéristique, aussi, est le faitque le mouvement atténue les douleurs.Au cours de la maladie, le cartilage arti-culaire et le tissu osseux sous-jacent peu-vent être endommagés, suite à l’inflam-mation chronique, ce qui contribue à la

vertébrale, le psoriasis arthropathiquepeut aussi affecter les parties molles. Lesmanifestations pathologiques sont alorsune inflammation des points d’insertiondes tendons (p. ex. du tendon d’Achilleou du tendon plantaire sur le calcanéum),des douleurs lors de mouvements desbras, ou en respirant profondément, ainsiqu’une inflammation des gaines tendi-neuses ou une bursite.Le psoriasis arthropathique: une af-fection systémique : à l’instar d’autresmaladies rhumatismales (telle, p. ex., laPR), le psoriasis arthropathique fait partiedes maladies rhumatismales systémiques,ce qui implique que la plupart des orga-nes ou systèmes d’organes peuvent êtretouchés par les poussées inflammatoires.C’est pourquoi, durant les accès, le mala-de éprouve souvent une fatigue constan-te, tandis que son rendement au travail di-minue. Outre l’appareil moteur, l’inflam-mation peut également, dans de rarescas, gagner les yeux ou encore l’aorte, àsa sortie du cœur.Une arthropathie aux multiples facet-tes : non seulement le psoriasis arthropa-

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maux, si typiques de la PR. En revanche,le taux d’acide urique est plus élevé, parrapport à la norme, sans que l’on ne puis-se toutefois constater aucune attaque degoutte. En examinant les manifestations articu-laires du psoriasis arthropathique, il fautdistinguer entre la forme érosive et laforme non érosive de cette affection. End’autres termes, entre celle qui détruit lesarticulations et celle qui ne leur porte pasatteinte. En effet, elles n’évoluent pasl’une et l’autre de la même manière, desorte que le traitement variera forcémentd’intensité suivant les cas. S’il s’agit d’unpsoriasis arthropathique de type érosif,les articulations seront peu à peu détruites,tandis qu’en cas de psoriasis arthropathi-que de type non érosif, les tissus cartila-gineux et osseux ne seront pas endom-magés, en dépit d’accès inflammatoiresrépétés. Chez environ un tiers des per-sonnes atteintes, on a affaire à une formede psoriasis arthropathique entraînant ladestruction des articulations. L’examenradiographique des articulations touchéespermet de préciser le diagnostic. Le plussouvent, on radiographie les deux mainset les deux pieds. Les radiographies surlesquelles apparaissent les zones érodéesou celles qui témoignent de formationspériostales nouvelles (fig. 5, voir p.6) ser-viront, par la suite, à l’orientation du trai-tement. Lorsque la colonne vertébrale oul’articulation sacro-iliaque sont atteintes(fig. 6, voir p.7), la radiographie permetparfois de constater l’existence de forma-tions osseuses qui ressemblent à despinces et qui relient entre elles les vertè-bres au niveau du corps vertébral (fig. 7,voir p.16).En cas d’épanchement de synovie, il estindispensable de procéder à une ponctionet d’analyser le liquide synovial, ce quipermet, d’une part, de savoir si une autreaffection rhumatismale, telle, par exemple,la goutte, ou une infection bactériennesont à exclure et, d’autre part, si le nom-bre des cellules inflammatoires présentesdans le liquide synovial est particulière-ment élevé, ce qui est caractéristique dupsoriasis arthropathique.

Possibilités de traitement.Le choix des méthodes de traitement lesplus appropriées est tout un art et ne peutêtre établi qu’avec la participation dupatient, en fonction de chaque cas indi-

thique est susceptible de revêtir les formesles plus diverses, ce qui le rend difficile-ment décelable; son évolution est en outreimprévisible et l’on est tenté de dire qu’ila un caractère lunatique. Tandis que chezcertaines personnes il se manifeste à inter-valles de deux ou trois ans – ou plus – parun simple épanchement, facile à traiter, à l’articulation d’un genou, chez d‘autres,il peut provoquer en quelques années unedestruction sévère des articulations. Onprésume que cette diversité dans l’évolu-tion de la maladie est fonction des pré-dispositions du sujet.

Diagnostic.Etant donné le peu de consistance queprésentent généralement ses premierssymptômes et la multitude d’aspects qu’ilpeut revêtir au début, le psoriasis arthro-pathique n’est pas sans poser des exigen-ces considérables lorsqu’il s’agit d’établirun diagnostic précoce. Le fait qu’aucundes symptômes observés au cours del’examen clinique, ni aucune des donnéeséventuellement suspectes ressortant desanalyses ne sont le propre du psoriasisarthropathique aggrave encore la difficul-té. Force est donc de procéder par élimi-nation, ce qui implique de nombreusesvérifications supplémentaires, car à défautd’un indice incontestable, beaucoupd’autres maladies rhumatismales systé-miques peuvent entrer en ligne de comp-te ; il s’agit donc de commencer par ex-clure chacune d’elles. Au cours de l’exa-men clinique, on prêtera attention aussibien aux manifestations cutanées de lamaladie qu’à celles qui affectent les arti-culations.Les examens diagnostiques complémen-taires ne s’imposent que dans les cas oùles résultats de l’examen clinique fontsoupçonner un psoriasis arthropathique.On prêtera une attention particulière auxfoyers « dissimulés » de psoriasis. Ils peu-vent se situer sur l’appareil auditif externe,derrière le pavillon de l’oreille, sur le cuirchevelu ou le sillon interfessier. Il arriveparfois que l’unique manifestation de lamaladie consiste en une altération desongles des doigts ou des orteils (voir à ce propos l’article sur les manifestationscutanées). Un examen du tissu cutanésuffit parfois au diagnostic de psoriasisarthropathique.En ce qui concerne l’analyse du sang, on notera l’absence de facteurs rhumatis-

viduel. Ce faisant, il faut toujours tenircompte du caractère imprévisible del’évolution de la maladie. En dressant un plan de traitement, il con-vient tout d’abord de déterminer si l’onest en présence d’une forme de psoriasisarthropathique détruisant ou ne détruisantpas les articulations. Le deuxième pointimportant est de savoir s’il convient d’agiruniquement contre les manifestations dedestruction des articulations ou unique-ment contre les atteintes de la peau, ouencore contre les deux à la fois, car lesmédicaments à utiliser ne sont pas lesmêmes dans les trois cas.Forme non érosive de psoriasis arthro-pathique : en ce qui concerne la formela plus fréquente de psoriasis arthropa-thique non érosif, c’est-à-dire ne détrui-sant pas les articulations, le principal fac-teur, dans le choix du traitement, est lesouci d’incommoder le moins possible lemalade au quotidien, c’est-à-dire deveiller à porter le moins possible préjudi-ce à sa qualité de vie. Le choix du traite-ment est donc un point à discuter avecl’intéressé, compte tenu des effets secon-daires éventuels découlant de l’utilisationdes médicaments disponibles à l’heureactuelle.Dans la plupart des cas, un traitementsymptomatique au moyen d’un médica-ment antiphlogistique administré au mo-ment des accès de la maladie est suffisant.Contrairement à la PR, qui nécessite géné-ralement un traitement constant, la formenon érosive de psoriasis arthropathiquepermet en effet d’interrompre le traite-ment en dehors des crises aiguës.La physiothérapie et l’ergothérapie sont àrecommander en tant que mesures d’ap-point destinées à protéger les articula-tions au quotidien, qu’il s’agisse de la vieprofessionnelle ou de la pratique d’unsport. Occasionnellement, des semellesorthopédiques à placer dans la partieavant de la chaussure (le talon restantlibre) peuvent se révéler utiles (notam-ment en cas d’inflammation plantaire).Une activité corporelle régulière telle que,par exemple, la marche, la pratique de labicyclette ou la gymnastique aquatique,est un facteur particulièrement impor-tant. Lorsque ces mesures simples ne suffisentpas à calmer les douleurs de manièresatisfaisante, on recourra à ce qu’il estconvenu d’appeler les médicaments de

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pour quelques semaines en attendantque le traitement de base produise tousses effets.La forme érosive de psoriasis arthro-pathique : il est indispensable de freiner,par un traitement de base, le processusde destruction des articulations dû à l’ac-tion érosive du psoriasis arthropathique.Depuis quelques années, on dispose pourcela, en plus des médicaments classiques,de médicaments produits par génie géné-tique, tels, par exemple, les inhibiteursdu TNF-alpha : ce sont les médicamentsdits biologiques. Le TNF-alpha est un mes-sager albumineux, en grande partie res-ponsable de l’apparition et de l’entretiende l’inflammation chronique. Il est neu-tralisé au moyen d’antagonistes produitspar génie génétique (les inhibiteurs duTNF-alpha) et perd alors ses propriétésfavorisant le processus inflammatoire.Chez les deux tiers, environ, des person-nes traitées au moyen d’un inhibiteur duTNF-alpha, on peut constater au bout detrois à quatre mois l’action favorable dumédicament sur les manifestations cuta-nées et articulaires du psoriasis arthropa-thique. En outre, les contrôles radiogra-phiques ont permis de noter un ralentis-sement du processus de destruction desos. Cette action bienvenue sur les symp-tômes du psoriasis arthropathique, demême que le ralentissement du proces-sus de destruction des articulations, ontété démontrés, dans les premières étudeseffectuées, en ce qui concerne chacundes trois inhibiteurs du TNF-alpha admissur le marché suisse. Deux d’entre euxsont administrés en injections sous-cuta-nées pratiquées à intervalles réguliers ; letroisième, par perfusion intraveineuse, àintervalles de plusieurs semaines. Le prin-cipal risque dont il faille tenir compte, aucours d’un traitement au moyen d’un in-hibiteur du TNF-alpha, est le risque d’in-fection. On a vu apparaître des infections(notamment des voies respiratoires) chezenviron 1 à 10% des sujets traités, suivantl’âge de ceux-ci et la concomitance éven-tuelle d’autres maladies. Dans le traite-ment de toute affection rhumatismalechronique, on ne saurait considérer isolé-ment les effets secondaires des médica-ments : c’est donc aussi le cas du psoriasisarthropathique. Il faut, dans chaque casindividuel, prendre en considération lerisque croissant de destruction des articu-lations et de handicap qui lui est lié, avec

base. Ils inhibent les éléments du systèmeimmunitaire qui sont responsables des pro-cessus inflammatoires liés au psoriasis ar-thropathique. Ils ne se limitent pas à com-battre les symptômes, mais exercent aussi,à long terme, une action sur les manifes-tations inflammatoires systémiques desmaladies rhumatismales. Ils permettent deretarder, par exemple, la destruction desarticulations dans la PR. Pour ce qui estdu psoriasis arthropathique, cette actionn’est pas encore aussi bien démontrée,scientifiquement parlant. Les résultats desétudes effectuées à ce jour laissent ce-pendant supposer que leur efficacité estcomparable dans les deux cas.Parmi les médicaments de base en ques-tion, les plus connus sont le méthotrexa-te et la Salazopyrine, dont le principeactif est la sulfasalazine. Le méthotrexateest administré une fois par semaine eninjections intramusculaires ou sous-cuta-nées ; son efficacité contre les manifesta-tions cutanées du psoriasis est aussi avé-rée. Des contrôles réguliers doivent êtreeffectués pour déceler une éventuelleaugmentation des valeurs du foie, effetsecondaire possible du médicament. Pourdes raisons inconnues, il survient plussouvent dans les cas de psoriasis arthro-pathique que de PR, pour le traitementde base desquels le méthotrexate s’impo-se. La sulfasalazine est efficace contre lesinflammations des articulations, mais noncontre celles de la peau ou du rachis. Elleest administrée sous forme de comprimés.Les autres médicaments de base sontl’Arava (principe actif : le léflunomide) etl’Imurek (principe actif : l’azathioprine).La salazopyrine et l’Imurek peuvent aussi,en cas d’accès prolongés très difficilementmaîtrisables, être pris durant la grossesse,ce qui est appréciable, le mal pouvantsurvenir dès les jeunes années.Lorsque l’inflammation se limite à uneseule articulation, le traitement peut seréduire à une unique injection dans lemembre atteint. En cas de psoriasis arthro-pathique, un traitement prolongé à lacortisone, administrée sous forme de com-primés, est à déconseiller ; en effet, auxrisques habituels d’un traitement prolon-gé aux stéroïdes s’ajoute celui de voir seproduire – ainsi que l’on a pu l’observerdans certains cas une fois le traitementinterrompu, une poussée cutanée prolon-gée de psoriasis. Un traitement aux sté-roïdes peut, le cas échéant, être instauré

tous les désagréments qui en résultent auquotidien. La bibliographie médicale ré-cente fait de plus en plus état de cas danslesquels les inhibiteurs du TNF-alpha peu-vent, paradoxalement, évoluer vers unpsoriasis pustuleux généralisé.Autres possibilités de traitement,mesures médicales complémentaires,recommandations en matière de dié-tétique : une fois que le traitement médi-camenteux a eu raison de la phase aiguëde l’activité inflammatoire, la physiothéra-pie ou la chiropractie s’imposent souvent.En cas de destruction massive d’une arti-culation, force est d’envisager un traite-ment chirurgical pour la remplacer. Des mesures relevant des médecines com-plémentaires peuvent faire partie destraitements réparateurs prévus, mais ilfaut dire cependant que l’on ne disposeguère d’études scientifiques concernantce genre de cas de psoriasis arthropathi-que. Les traitements les plus fréquents,en matière de médecines complémen-taires, sont ceux qui relèvent de la phy-siothérapie, de la diététique (recours auxcompléments alimentaires), de l’homéo-pathie et de l’acupuncture.L’expérience clinique fait supposer quel’état d’esprit et l’aptitude psychique dusujet à maîtriser la maladie influent gran-dement sur l’évolution de celle-ci. Le modede traitement, les mesures propres à ré-duire le stress ou à modifier l’attitude dusujet à l’égard de son mal ont générale-ment un effet positif sur l’évolution. C’estpourquoi des mesures d’appoint sousforme de prise en charge psychologiqueimpliquant, par exemple, l’apprentissagedes techniques en vue de maîtriser la dou-leur, ou les méthodes de relaxation, sontrecommandées.Les conseils de la Ligue suisse contre lerhumatisme, concernant l’alimentationen cas de maladies rhumatismales chro-niques, sont aussi valables en cas de pso-riasis arthropathique ; aucun régime,d’après les études effectuées, ne permetcependant d’influer sur l’évolution del’affection en soi ; le seul fait d’observercertaines règles de diététique, en l’absen-ce de mesures thérapeutiques adéquates,est donc à coup sûr insuffisant.

Perspectives.Le psoriasis arthropathique est une mala-die chronique dont l’évolution est entiè-rement fonction des facteurs héréditaires

info 13

tic et le dépistage d’une éventuelle évo-lution vers le psoriasis arthropathique.Une fois la maladie déclarée, les mesuresthérapeutiques sont généralement éta-blies, en collaboration, par un rhumato-logue et un dermatologue. Des effortssont entrepris au plan international pourfaire progresser les connaissances en cequi concerne le psoriasis arthropathique,afin de parvenir à exercer une influencefavorable sur l’évolution de la maladiegrâce au diagnostic et au traitementprécoces (notamment par le CASPAR :ClASsification criteria for the diagnosisof Psoriatic ARthritis – et le GRAPPA :Group for Research and Assessment inPsoriasis and Psoriatric Arthritis GRAP-PA). Alors que dans les années 1990, lepsoriasis arthropathique était encore àclasser parmi les maladies orphelines, ilest devenu un sujet de recherche d’im-portance capitale en matière de rhuma-tologie, si bien que le sort des maladesqui en sont frappés s’améliorera certai-nement au cours de ces prochainesannées.

en présence chez le sujet, de sorte queson traitement s’étend forcément surplusieurs années. Les médicaments donton dispose actuellement permettent, cer-tes, d’atténuer les douleurs et, dans lesformes plus rares où le psoriasis arthro-pathique exerce une action érosive, d’évi-ter la destruction des articulations, maisils restent impuissants à guérir la maladie.Lors du choix du traitement, il importeque le malade et son médecin évaluentensemble les risques inhérents aux diverstraitements possibles, comparativementau degré probable de gravité de la mala-die. Au cours des prochaines années, de nouveaux médicaments, dits médica-ments biologiques, qui font actuellementl’objet d’études cliniques, apparaîtrontsur le marché suisse et viendront enrichirl’offre actuelle.Chez la plupart des personnes, les symp-tômes cutanés précèdent de beaucouples premières manifestations d’inflamma-tion articulaire. C’est pourquoi le rôle dudermatologue est particulièrement im-portant dans l’établissement du diagnos-

Informations à l’intention des.patients.

www.rheumatology.org/public/factsheets/diseases_and_conditions «psoriatic arthritis»

www.arthritis.ch

www.rheumaliga.ch

Les auteurs tiennent à remercier très cor-dialement de leurs précieuses remarqueset suggestions les deux personnes attein-tes de psoriasis arthropathique, actuelle-ment en traitement, qui ont bien voulurelire le présent article.

Abbildung 4 Entzündliche Beteiligung

der Halswirbelsäule, Vergleich 1992 und

2008; 1: normales kleines Wirbelgelenk, 2:

normale Wirbelkörper mit normalen Wir-

belkörperzwischenräumen, 3: Verknöche-

rung eines kleinen Wirbelgelenkes, 4:

klammerartig die Wirbelkörper überbrü-

ckende Knochenspangen

Figura 4 Coinvolgimento infiammatorio

delle vertebre cervicali, confronto tra il

1992 e il 2008; 1: normale articolazione

vertebrale, 2: corpi vertebrali intatti con

spazi intervertebrali normali, 3: ossifica-

zione di una piccola articolazione vertebra-

le, 4: formazioni ossee briglie che sormon-

tano a forma di ponte i corpi vertebrali

Figure 4 Rachis cervical touché par le

processus inflammatoire, comparaison

entre l’état des vertèbres en 1992 et 2008 ;

1 : articulation normale des petites vertè-

bres cervicales, 2 : corps vertébraux nor-

mal avec disques intervertébraux normal,

3 : ossification d’une des petites vertèbres

cervicales, 4 : brides de tissu osseux entre

les corps vertébraux

14 info

numero triplo di donne. Un’artrite psoria-sica può avere inizio a qualsiasi età.

Caratteristiche della malattia e.forme di cura.La malattia si manifesta con dolori checompaiono di notte o durante il riposo,con gonfiori di varie articolazioni – soprat-tutto delle dita di mani e piedi – e conuna sensazione di rigidità mattutina, avolte anche con dolori alla schiena. Poichénon esistono sintomi morbosi chiari chein sede di esame clinico, di laboratorio o di esami radioscopici compaiano unica-mente in presenza di artrite psoriasica,può essere difficile formulare la diagnosi.Si tratta di una cosiddetta diagnosi peresclusione, che cioè deve escludere variealtre possibili malattie reumatiche siste-miche.La scelta del trattamento dipende, da unlato, dal grado di minorazione del pazientenegli atti quotidiani, vale a dire dalla suaqualità di vita, e dall’altro lato dalla com-parsa, piuttosto rara, di sintomi di distru-zione articolare. Con alcuni medicamentisi può influire favorevolmente sui sintomiarticolari e cutanei, mentre altri medica-menti servono a correggere soltanto i sin-tomi cutanei o soltanto quelli articolari.Nelle forme lievi di artrite psoriasica sonosufficienti farmaci antinfiammatori (FANS,farmaci antireumatici non steroidei), ac-compagnati da misure fisioterapeuticheed ergoterapeutiche. Se con queste curetradizionali non si riesce ad ottenere un’at-tenuazione sufficiente dei disturbi, si ap-plicano farmaci di fondo (DMARD = Di-sease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) ofarmaci biologici, che agiscono sui mec-canismi scatenanti del sistema immunita-rio. In ogni piano di cura ha un postoimportante un’attività fisica regolare.

Origine della malattia.La causa della malattia va attribuita adinterazioni di predisposizioni ereditarie efattori ambientali, complesse e finoracomprese solo in parte. Accanto alla pre-disposizione ereditaria, che figura in pri-mo piano, si suppone che fattori ambien-tali come infezioni (virus e batteri), traumiod operazioni possano scatenare l’artritepsoriasica. Oggi si parte dall’idea che lapredisposizione ereditaria abbia un ruolocentrale nell’insorgenza della malattia, manon si sa perché questa si manifesti effet-tivamente solo in una parte dei portatori

Descrizione dell’artrite psoriasica.L’artrite psoriasica (psoriasi = dermatosisquamosa, malattia della pelle; arthron =articolazione,-itis = infiammazione) è unamalattia infiammatoria cronica delle arti-colazioni e talvolta anche della colonnavertebrale, che insorge insieme con la ma-lattia della pelle detta psoriasi. Essa fa par-te, come l’artrite reumatoide, delle cosid-dette malattie sistemiche a carattere reu-matologico-infiammatorio. Nella psoriasivera e propria è coinvolta soltanto la pelle.A questa malattia è dedicato un articoloseparato.Circa il 2 % della popolazione bianca del-l’Europa e del Nord America si ammala di psoriasi cutanea. Di questo gruppo dipersone il 10 a 20% circa soffre nello stes-so tempo di artrite psoriasica. Nel 75 %circa sul totale dei pazienti che si amma-lano di artrite psoriasica, la psoriasi cuta-nea insorge per lo più con molti anni d’an-ticipo, nel 15 % circa le manifestazionicutanee e quelle articolari si sviluppanocontemporaneamente, e nel 10% i carat-teristici sintomi e reperti di artrite psoria-sica compaiono senza che siano presentimanifestazioni cutanee. In questi casi lemanifestazioni cutanee si sviluppano tal-volta dopo parecchi anni, per cui la dia-gnosi precoce di un’artrite psoriasica inquesti pazienti rappresenta una notevolesfida. Già con i primi sintomi di un’artrite pso-riasica emergono le molteplici sfaccetta-ture di questa malattia: per lo più i distur-bi si manifestano lentamente con doloriarticolari intermittenti – per esempio allearticolazioni delle dita – nell’arco di alcunigiorni. A volte il primo sintomo è un gon-fiore improvviso, per lo più unilaterale, diun’articolazione tibiotarsale o di un ginoc-chio; la malattia può anche cominciare condolori notturni alla regione lombare.L’artrite psoriasica insorge con uguale fre-quenza in uomini e donne, contrariamen-te all’artrite reumatoide, che colpisce un

di tali caratteri ereditari. Se è ammalatoun parente di primo grado esiste un ri-schio di malattia 50 volte maggiore. Imalati di artrite psoriasica hanno per lopiù parenti che soffrono anch’essi di mani-festazioni psoriasiche cutanee o articolari.

Forme di manifestazione della.malattia.Nell’artrite psoriasica i sintomi infiamma-tori sono multiformi come in nessun’altramalattia reumatologica e questo può si-gnificare, nello stadio iniziale della malat-tia, una grande difficoltà ai fini della dia-gnosi. Nel campo delle malattie reumati-che sistemiche, l’artrite psoriasica è unvero e proprio camaleonte.Infiammazioni articolari: La malattiapuò interessare tutte le articolazioni degliarti, e più raramente il bacino o la colon-na vertebrale. Tra le sue caratteristichefigura un modulo asimmetrico delle arti-colazioni colpite (cioè una ripartizioneasimmetrica tra la metà destra e la metàsinistra del corpo). È frequente l’infiam-mazione unilaterale di un’articolazionedel ginocchio (Figura 1, v. pagina 5) otibiotarsale, e sono tipiche anche le in-fiammazioni di articolazioni intermediedel gomito o dell’alluce.Per quanto riguarda le mani, si può osser-vare sia il coinvolgimento di singole arti-colazioni di dita diverse, sia un’infiamma-zione che interessa tutte le articolazionidi un singolo dito. Il primo caso si verificaspesso nelle articolazioni interfalangeedistali immediatamente prima del lettoungueale, il secondo provoca un gonfiore«a salsicciotto» di un intero dito dellamano o del piede, chiamato in linguaggiospecialistico dattilite (Figura 2, v. pagina10). Queste «dita a salsicciotto» vengonotalvolta intepretate erroneamente comeun’infezione. In rari casi gravi l’infiamma-zione può portare ad una distruzione del-l’articolazione, ed allora si parla di artritemutilante (Figura 3).Contrariamente a quanto avviene nell’ar-trite psoriasica, nell’artrite reumatoideclassica si verifica per lo più un coinvolgi-mento simmetrico delle articolazioni, spes-so accompagnato all’inizio da un’infiam-mazione delle articolazioni prossimali delledita di mani (articolazioni metacarpofa-langee) e piedi (articolazioni metatarsofa-langee), ed inoltre si registrano più spes-so pronunciati gonfiori articolari e menodolori articolari che nell’artrite psoriasica.

Artrite psoriasica – una malattia reumatologicainfiammatoria dai molteplici volti

Dr. med. Simone Koch-Hoffmann,medico ospedaliero della divisione di reumatologia,Dr. med. Ulrich Weber, viceprimariodella divisione di reumatologia, divisione di medicina fisica e reu-matologia, Clinica universitaria Balgrist, Zurigo

info 15

alla nuca e limitazione crescente dellamobilità nel tratto cervicale. Può esserecoinvolta anche l’articolazione dell’ossosacro, e questo coinvolgimento si manife-sta sotto forma di dolore da infiamma-zione nella regione sacrale, con dolori inposizione di riposo, sensazione di rigiditàal mattino e mitigazione del dolore con il movimento. Questa forma d’infiamma-zione della colonna vertebrale è dettaanche spondiloartrite psoriasica ed è stret-tamente imparentata con la malattia reu-matologica infiammatoria più diffusa, ilmorbo di Bechterew.Infiammazioni delle parti molli: L’artri-te psoriasica può colpire, oltre alle artico-lazioni e alla colonna vertebrale, anche leparti molli. Tipiche le infiammazioni delleattaccature dei tendini (per esempio doloriall’attaccatura del tendine di Achille o diquello della pianta del piede all’altezza delcalcagno, o dolori da infiammazione aldisopra dello sterno se si muovono le brac-cia o si inspira profondamente) o anchequelli delle guaine tendinee o delle borsemucose.

Le dolorose infiammazioni articolari pro-prie dell’artrite psoriasica vengono per-cepite dal paziente soprattutto durante il riposo notturno e nelle pause di riposodiurne e si manifestano sotto forma disensazioni di rigidità mattutina delle mani,dei piedi e della colonna vertebrale. Carat-teristico il fatto che i dolori si attenuanocol movimento.Come conseguenza di un’infiammazionecronica, nel corso della malattia possonoessere danneggiati la cartilagine dell’arti-colazione e l’osso sottostante, con distru-zione progressiva dell’articolazione. Que-sto danno articolare può portare a limita-zioni della mobilità, posizioni sbagliate emenomazione progressiva nella vita quo-tidiana.Infiammazione della colonna verte-brale: Nell’infiammazione occasionaledella colonna vertebrale è coinvolto soprat-tutto il tratto cervicale, e questo fenomenopuò, col tempo, portare ad ossificazionidelle piccole articolazioni vertebrali (Figura4, v. pagina 13). Tale infiammazione è per-cepita dal paziente sotto forma di dolore

L’artrite psoriasica – una malattiasistemica: Come altre malattie reumato-logiche croniche (per esempio l’artritereumatoide), anche l’artrite psoriasica faparte delle cosiddette malattie reumato-logiche sistemiche, vale a dire che la mag-gior parte dei sistemi di organi possonoessere colpiti dagli attacchi infiammatori.Per questo durante gli attacchi i pazientilamentano spesso stanchezza persistentee perdita di efficienza. In rari casi, in pre-senza di artrite psoriasica l’infiammazionesi manifesta anche al di fuori dell’appara-to motore, con infiammazioni oculari uni-laterali o con infiammazioni dell’aorta nelpunto della sua uscita dal cuore.Un’artrite dai molteplici volti: L’artritepsoriasica con i suoi molteplici volti non èsoltanto una malattia spesso multiformee difficile da identificare: anche il suo de-corso è imprevedibile e si può quasi defi-nire capriccioso. Così in un paziente que-sta malattia può manifestarsi soltanto adintervalli di qualche anno sotto forma disfogo facilmente curabile nell’articolazio-ne del ginocchio, mentre in un altro pazi-

Figure 3 Destruction d’une articulation

par l’inflammation, en cas d'arthropathie

mutilante du rhumatisme psoriasique

(arthritis mutilans); 1 : articulation normale

d’un orteil, 2 : articulations proximales des

orteils détruites par l’inflammation, avec

basculement latéral des orteils, 3 : tête

d’articulation encore en grande partie nor-

male, 4 : tête d’articulation détruite par

l’inflammation, qui a laissé une esquille

(arthropathie mutilante)

Abbildung 3 Entzündliche Gelenkzerstö-

rung, eine sogenannte Arthritis mutilans;

1: normales Zehengrundgelenk, 2: ent-

zündlich zerstörte Zehengrundgelenke

mit seitlicher Abkippung der Zehen,

3: noch weitgehend normales Gelenk-

köpfchen, 4: entzündlich abgebautes

Gelenkköpfchen mit «Knochenstelze»

(sog. Arthritis mutilans)

Figura 3 Distruzione articolare a caratte-

re infiammatorio, chiamata artrite muti-

lante; 1: articolazione normale di un dito

del piede, 2: erosione infiammatoria delle

articolazioni prossimali delle dita del pie-

de con deviazione laterale, 3: testina

articolare ancora in gran parte normale,

4: testine articolari erose dall’infiamma-

zione con «deformità ossee» (artrite

mutilante)

16 info

dotto uditivo esterno, dietro il padiglioneuditivo, nel cuoio capelluto o nella fen-ditura tra i glutei. A volte una psoriasi simanifesta soltanto in un’alterazione delleunghie delle mani o dei piedi (come de-scritto nell’articolo di accompagnamentosulle manifestazioni cutanee). Talvolta èd’aiuto per la diagnosi un campione ditessuto cutaneo.Gli esami ematologici non rivelano la pre-senza dei fattori reumatici tipici dell’artri-te reumatoide. Tuttavia, nell’artrite pso-riasica spesso si registrano elevati livelliematici di acido urico, senza che questoporti ad attacchi di gotta.Nella diagnosi delle manifestazioni arti-colari occorre distinguere due cosiddettevarianti dell’artrite psoriasica: l’una a ca-rattere non distruttivo (in linguaggio spe-cialistico: non erosivo) e l’altra a decorsodistruttivo (erosivo) articolare. Queste dueforme diverse della malattia, infatti, de-terminano l’intensità della cura. Nel de-corso erosivo le articolazioni vengono in-taccate e progressivamente distrutte dalprocesso infiammatorio, mentre nella for-ma non erosiva le strutture ossee e carti-laginee dell’articolazione rimangono intat-te nonostante le infiammazioni ricorrenti.In quasi un terzo dei pazienti colpiti l‘ar-trosi psoriasica ha un andamento di tipodistruttivo delle articolazioni. Questa dif-ferenza si evidenzia dalle radiografie delle

ente può sfociare nel giro di pochi anni in una grave distruzione dell’articolazione.Si suppone che queste diverse forme didecorso dipendano dai diversi caratteriereditari dei singoli casi.

Diagnosi.Data la frequente vaghezza dei primi sin-tomi e la molteplicità del quadro sinto-matico di un’artrite psoriasica ai suoi inizi,la diagnosi precoce è spesso ardua per ilmedico. A renderla ancora più difficile siaggiunge il fatto che nessuno dei sintomirisultanti dall’esame clinico o dalle analisiintegrative di laboratorio e radiografichecompare esclusivamente in presenza diartrite psoriasica, in modo da poter fornireindicazioni per la diagnosi. Così la diagnosidi un’artrite psoriasica rimane una dia-gnosi «ad esclusione» con la necessità dimolti approfondimenti ulteriori, poichésenza un marker specifico di artrite pso-riasica diventa necessario cercare ed e-scludere molte altre possibili malattie reu-matologiche sistemiche. In questa ricercavanno tenute presenti sia le manifestazio-ni cutanee sia quelle articolari.La diagnosi sospetta di artrite psoriasicasi basa sui reperti della ricerca clinica, esoltanto dopo seguono accertamenti sup-plementari. Un’attenzione particolare variservata ai focolai «nascosti» di psoriasi.Questi si trovano, per esempio, nel con-

articolazioni colpite, per lo più di mani epiedi. I difetti ossei (erosioni) o le prolife-razioni periostali (neoformazioni ossee alivello del periostio) osservabili nella radio-grafia (figura 5, v. pagina 6) più tardiserviranno da parametro del decorso peril pilotaggio terapeutico. Se è colpita lacolonna vertebrale o l’articolazione sacro-iliaca (figura 6, v. pagina 7), nella radio-grafia si possono osservare ossificazioniche sormontano a forma di ponte i corpivertebrali od ossificazioni delle articola-zioni vertebrali (figura 7). In presenza di un versamento articolare è inevitabile l’esame del liquido sinovialemediante citologia su agoaspirato. Conl’agobiopsia, da un lato si possono esclu-dere altre malattie reumatologiche, qualiad es. la gotta o un’infezione batterica,dall’altro un elevato numero di cellule in-fiammatorie nel liquido sinoviale è una pe-culiarità specifica di un’artrite psoriasica.

Possibilità di cura.Spesso la scelta delle forme di cura piùadatte è un’arte e può essere effettuatasolo individualmente con il paziente, te-nendo conto dell’evoluzione imprevedibiledella malattia. Nella pianificazione del trat-tamento si deve anzitutto distinguere sesi tratta di un‘artrite psoriasica a decorsodistruttivo articolare o di una forma nonerosiva. In un secondo tempo, si deciderà

Abbildung 7 Befall der Wirbelsäule mit

klammerartig überbrückender Verknöche-

rung zweier Wirbelkörper (Pfeil)

Figure 7 Dégâts causés à la colonne ver-

tébrale ; lanière osseuse reliant entre eux,

à la manière d’une pince, les corps de

deux vertèbres (flèche)

Figura 7 Coinvolgimento della colonna

vertebrale con formazioni ossee che sor-

montano a forma di ponte due corpi verte-

brali (freccetta)

info 17

ottenuti da studi fanno supporre un’effi-cacia analoga. I farmaci di fondo più conosciuti sono ilmetotrexato e la sulfasalazina (nome delpreparato: salazopirina). Il metotrexato siinietta settimanalmente per via intramu-scolare o per via sottocutanea e mostrauna buona efficacia anche nella psoriasicutanea.Occorre controllarre regolarmente in la-boratorio un eventuale innalzamento deivalori epatici, un effetto collaterale che perragioni sconosciute si presenta nell’artritepsoriasica più spesso che nell’artrite reu-matoide. Per quest’ultima il metotrexatorappresenta il farmaco di fondo di primascelta. La sulfasalazina è efficace nelleinfiammazioni articolari, ma non in quelleche coinvolgono la pelle o la colonnavertebrale. La sulfasalazina viene sommi-nistrata sotto forma di compresse. Altrifarmaci di fondo sono la leflunomide(nome del preparato: Arava) o l’azatiopri-na (nome del preparato: Imurek). La sala-zopirina e l’Imurek possono essere im-piegati in situazioni acute persistenti noncontrollabili in altro modo, nonché du-rante la gravidanza, cosa importante inuna malattia che può iniziare già in etàgiovanile. In caso di infiammazione di una sola arti-colazione si può ricorrere ad un’iniezionedi cortisone nell’articolazione interessata.Per l’artrite psoriasica si sconsiglia un im-piego prolungato di cortisone in forma di compresse, dato che – accanto ai solitirischi di una cura prolungata con steroidi- in alcuni casi è stata descritta un’esacer-bazione persistente della psoriasi cutaneadopo l’interruzione degli steroidi. La me-dicazione con steroidi può essere tutt’alpiù impiegata come terapia ponte finchénon si sia instaurata, dopo alcune setti-mane, la piena efficacia dei farmaci difondo.Variante erosiva dell’artrite psoria-sica: Nell’artrite psoriasica a decorso di-struttivo articolare (in linguaggio speciali-stico: erosivo) è indispensabile una tera-pia di base per ritardare la distruzionearticolare. Accanto ai farmaci di fondoconvenzionali sopra descritti, da alcunianni si impiegano i cosiddetti farmaci bio-logici, medicamenti prodotti con tecnichedi ingegneria genetica, come gli inibitoridel TNF-alfa. Il TNF-alfa è una citochinaessenzialmente responsabile dell’origine epersistenza dell’infiammazione cronica.

se debbano essere curate solo le manife-stazioni articolari o solo quelle cutanee oentrambi i sintomi contemporaneamente,dato che i farmaci a disposizione varianoa seconda dell‘obiettivo terapeutico.Variante non distruttiva dell’artritepsoriasica: Nella più frequente variantenon distruttiva (o non erosiva) dell’artritepsoriasica, ossia senza evidente distruzio-ne articolare, ai fini della scelta terapeuti-ca è decisiva la stima del grado di com-promissione che questo comporta nellavita del paziente o, meglio, dell‘entità deldegrado della sua qualità di vita. Insiemeal paziente, si devono soppesare questifattori a fronte dei possibili effetti collate-rali legati alla scelta della terapia.Per la maggior parte dei pazienti, durantei periodi di crisi della malattia basta unamedicazione sintomatica con un farmacoantiflogistico. Al contrario dell’artrite reu-matoide, che richiede solitamente unaterapia continuativa, nell‘artrite psoriasicaa decorso articolare non distruttivo si pos-sono sospendere i medicamenti antiflogi-stici una volta passato l’attacco.Terapie di sostegno sono la fisioterapia e metodi ergoterapeutici per proteggerele articolazioni nella vita quotidiana, sullavoro e nelle attività sportive. Occasio-nalmente possono essere utili anche misu-re tecnico-ortopediche quali ad esempio i plantari con cavità per il tallone (in casodi infiammazione del fascio tendineoplantare, detta anche «fascite plantare»).Particolarmente importante è un’attivitàfisica regolare (ad es. passeggiate, biciclet-ta o idroginnastica terapeutica). Se questesemplici misure non bastano ad alleviaresufficientemente i disturbi nelle attivitàquotidiane, si usano i cosiddetti farmacidi fondo (DMARD). Questi medicamentisopprimono quelle parti del sistema im-munitario e delle difese dell‘organismo,che sono responsabili della comparsa edella persistenza dei processi infiammato-ri nell’artrite psoriasica. Tali farmaci nonsolo combattono i sintomi, ma influenza-no l‘andamento su lungo periodo di unamalattia sistemica a carattere reumatolo-gico-infiammatorio. Nell’artrite reumatoidead esempio si può differire la distruzionearticolare con il ricorso a questi medica-menti di fondo. Nell’artrite psoriasicaquesto auspicabile differimento delladistruzione articolare con terapeutici difondo non è ancora scientificamente bendocumentato, tuttavia i risultati finora

Grazie ad antagonisti prodotti con tecni-che di ingegneria genetica, i cosiddettiinibitori del TNF-alfa, questa citochinaviene neutralizzata e perde la sua azioneinfiammatoria. In due terzi circa dei pazi-enti trattati, dopo 3 – 4 mesi di terapiacon gli inibitori del TNF-alfa, si riscontrauna buona efficacia sui sintomi cutanei e articolari dell’artrite psoriasica. Inoltre,con i farmaci inibitori del TNF-alfa si èpotuto constatare un rallentamento delladistruzione ossea osservabile nella radio-grafia. Questo effetto favorevole sui sin-tomi della malattia e sulla progressionedell’erosione articolare si è potuta eviden-ziare nei primi studi per tutti e tre gli ini-bitori del TNF-alfa approvati in Svizzera.Due dei tre inibitori approvati vengonoregolarmente iniettati sottocute, mentreil terzo preparato viene somministratocome infusione endovena a intervalli dipiù settimane. Come rischio principaledel trattamento con gli inibitori del TNF-alfa vanno considerate le infezioni (speciedelle vie aeree) che – a seconda dell’età edi ulteriori patologie a carico degli organiinterni – si manifestano con una frequen-za dall’1 al 10 % dei casi trattati. Tutta-via, come in tutte le malattie reumatichecroniche, gli effetti collaterali dei medi-camenti non possono essere consideratiisolatamente, ma vanno soppesati indivi-dualmente in ciascun paziente a frontedel rischio di erosione articolare sempremaggiore con compromissione delle atti-vità quotidiane a causa di una patologiadi base non sufficientemente trattata.Ultimamente nella letteratura medica sonoin notevole aumento segnalazioni secon-do le quali, in casi isolati, gli inibitori delTNF-alfa possono provocare paradossal-mente una psoriasi cutanea in forma divescicole.Altre possibilità di cura, misure dimedicina complementare e dieta con-sigliata: Dopo la riduzione dell’attivitàinfiammatoria acuta mediante l’adozionedi misure medicamentose, si raccoman-dano spesso trattamenti fisioterapici, ma-nuali o chiropratici. Nei casi di erosionearticolare grave si deve discutere un inter-vento di sostituzione di articolazioni. Le misure d