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Year: 2008
Präventiver und therapeutischer Einsatz von Antibiotika in derZahnheilkunde
Mutzbauer, T S; Imfeld, T
Mutzbauer, T S; Imfeld, T (2008). Präventiver und therapeutischer Einsatz von Antibiotika in der Zahnheilkunde.Therapeutische Umschau. Revue thérapeutique, 65(2):115-119.Postprint available at:http://www.zora.uzh.ch
Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.ch
Originally published at:Therapeutische Umschau. Revue thérapeutique 2008, 65(2):115-119.
Mutzbauer, T S; Imfeld, T (2008). Präventiver und therapeutischer Einsatz von Antibiotika in der Zahnheilkunde.Therapeutische Umschau. Revue thérapeutique, 65(2):115-119.Postprint available at:http://www.zora.uzh.ch
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Originally published at:Therapeutische Umschau. Revue thérapeutique 2008, 65(2):115-119.
Präventiver und therapeutischer Einsatz von Antibiotika in derZahnheilkunde
Abstract
In dentistry antibiotics are used as a prophylactic measure as well as for therapeutic reasons. For thegeneral practitioner, antibiotic prophylaxis of infectious diseases of dental or oral origin is moreprevalent than the antibiotic treatment of such infections. Patients suffering from bacterial infections oforal origin should be referred to a dentist or to an oral surgeon. This review aims to precisely describethe indications for antibiotic preventive measures before dental or oral surgical treatments. Thesesmeasures should be commonly planned by the general practitioner and the dentist. The actual treatmentof the infection should, however, be left to the dentist, oral or maxillofacial surgeon.
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1Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Orale Chirurgie, Universität Zürich 2Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Präventivzahnmedizin und Orale Epidemiologie, Universität Zürich
Präventiver und therapeutischer Einsatz von Antibiotika in der Zahnheilkunde
T.S. Mutzbauer1, T. Imfeld2
Zusammenfassung
In der Zahnmedizin werden Antibiotika sowohl prophylaktisch als auch therapeutisch eingesetzt. Die
Prävention von infektiösen Erkrankungen, die vom stomatognathen System ausgehen, nimmt zahlen-
mässig für den Allgemeinmediziner einen grösseren Stellenwert ein als die antibiotische Therapie
solcher Infektionen. Während der Patient bei der präventiven Antibiose regelhaft bereits ärztlicherseits
vorinformiert bzw. –eingestellt wird, ist die Therapie bakterieller Infektionen im Zahn-, Mund- und
Kieferbereich Domäne des Zahnmediziners.
Zweck dieser Übersicht ist die Darstellung der Indikationen einer antibiotischen Prävention vor
zahnärztlichen Eingriffen durch den Allgemeinmediziner.
Einleitung
Transiente Bakteriämien sind eine häufige Folge von zahnärztlichen Eingriffen, wobei sie je nach
Mundgesundheit in unterschiedlicher Häufigkeit auftreten (Extraktionen 10-100%, endodontische
Massnahmen 31-54%, Scaling der Wurzeloberfläche 25-61%, Zahnsteinentfernung 30%). Auch bei
alltäglichen Aktivitäten der Patienten, wie zum Beispiel beim Zähneputzen (13-54%), dem Gebrauch
von Zahnseide (20-68%) oder sogar beim Kauen (7-51%) kann es zu einer Bakteriämie kommen. Daher
scheint nicht die Häufigkeit einer Bakteriämie von Bedeutung, sondern eher die Spezies der Bakterien
aus Blutkulturen, wobei die Viridansgruppe der Streptokokken eine vorgehobene Stellung einnimmt.
Eine transiente Bakteriämie mit Viridansstreptokokken kann aus jeder zahnärztlichen Behandlung
resultieren, welche eine Manipulation der Gingiva, der periapikalen Region des Zahnes oder eine
Perforation der oralen Mukosa beinhaltet. Es darf nicht angenommen werden, dass eine gesund
erscheinende Mundschleimhaut oder eine minimal invasive dentale Behandlung das Bakteriämierisiko
verkleinern [1].
2
Präventive Antibiose
In einer Literaturanalyse [2] wurden acht Patientengruppen mit spezifischen medizinischen
Bedingungen, die vor zahnärztlichen invasiven Massnahmen oft prophylaktisch Antibiotika erhalten,
betrachtet. Dabei handelte es sich um Herzklappenerkrankungen, Herzklappenprothesen und
Schrittmacher, Hüft-, Knie- und Schulterendoprothesen, renale Dialyse-Shunts, Ventrikulär-
cerebrospinale Shunts, Gefässprothesen, Immunsuppression nach onkologischen Erkrankungen sowie
onkologischer Chemotherapie, den systemischen Lupus erythematodes und den insulinabhängigen (Typ
1) Diabetes mellitus. Formale Empfehlungen bezüglich einer antibiotischen Prophylaxe im Rahmen
invasiver zahnärztlicher Massnahmen wurden nur für die native Herzerkrankung, Herzklappenprothesen
und Gelenkersatzprothesen gefunden [2].
Es existiert keine prospektive randomisierte klinische Studie zum Thema. Lediglich eine klinische Studie
zur antibiotischen Prophylaxe wurde gefunden. Eine einzige systematische Review und zwei Fallserien
ergaben schwache Hinweise, die die Wirksamkeit einer antibiotischen Prophylaxe im Sinne einer
Verhinderung eines bakteriämisch bedingten Infektes in einer der acht Patientengruppen untermauern
und zwar im Fall der kardialen Erkrankungen [2].
Endokarditis-Prävention
Die American Heart Association [1] empfiehlt, Patienten mit folgenden Konditionen – die mit dem
höchsten Risiko eines Folgeschadens einer Endokarditis vergesellschaftet sind – im Rahmen
zahnärztlicher Massnahmen prophylaktisch gemäss Tabelle 1 mit Antibiotika zu behandeln:
- künstliche Herzklappe
- Status nach infektiöser Endokarditis
- Kongenitales Herzvitium
o Unkorrigierte zyanotische Vitien, einschliesslich palliative Shunts
o Durch prothetisches Material korrigierte kongenitale Vitien während der ersten sechs
Monate nach dem operativen Eingriff
o Status nach Korrektur eines kongenitalen Vitiums mit residuellem Defekt
- Herztransplantierte mit Herzklappenvitium
Die Empfehlung gilt für zahnärztliche Behandlungen, welche gingivale und periapikale Gewebe
betreffen und/oder die orale Mukosa perforieren. Dazu zählen auch Biopsien, Nahtentfernungen,
Befestigen von orthodontischen Zahnbändern. Bei Lokalanästhetika-Injektionen in nicht infiziertes
Gebiet, dentalem Röntgen und beim Befestigen und Applizieren von orthodontischen Brackets ist keine
antibiotische Prophylaxe nötig.
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Tabelle 1: Schema zur antibiotischen Prophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen modifiziert gemäss AHA.
Einzeldosis Antibiotikum 30 bis 60 Minuten vor zahnärztlicher Behandlung [1].
Situation Medikament Erwachsene Kinder oral Amoxicillin 2g 50mg/kg Fehlende Applikationsmöglichkeit einer oralen Medikation
Amoxicillin oder Cefazolin bzw.Ceftriaxon*
2g IM oder IV 1g IM oder IV
50 mg/kg IM oder IV 50 mg/kg IM oder IV
Allergie auf Penicillin oder Ampicillin – oral
Clindamycin oder Azithromycin oder Clarithromycin
600mg 500mg 500mg
20mg/kg 15mg/kg 15mg/kg
Allergie auf Penicillin oder Ampicillin bei fehlender oraler Applikationsmöglichkeit
Clindamycin 600 mg IM oder IV 20 mg/kg IM or IV
*oder anderes Cephalosporin der ersten oder zweiten Generation in äquivalenter adulter oder pädiatrischer Dosierung
Organtransplantation / Immunsuppression
Obwohl für Organtransplantierte aufgrund der Immunsuppression ein hohes Infektionsrisiko besteht,
gibt es nur wenige Hinweise auf eine Beteiligung dentaler Erkrankungen an diesem Risiko [3].
Dennoch existieren bezüglich Vorgehensweise und der antibiotischen Abschirmung im Falle zahn-
ärztlicher Massnahmen bei organtransplantierten Patienten Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft
für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde ( www.dgzmk.de ), die derzeit überarbeitet werden [4]. So sind
zahnärztliche Behandlungen oder Untersuchungen mit Bakteriämierisiko in den ersten drei Monaten
nach einer Transplantation kontraindiziert. Die Behandlung akuter abszedierender Entzündungen muss
klinischen Fachabteilungen in enger Kommunikation mit dem Transplantationszentrum vorbehalten
bleiben.
Beim Transplantatpatienten gelten ähnliche Empfehlungen wie bei der Endokarditisprophylaxe. Anders
als bei der Endokarditis-Gefahr durch Streptokokken ist beim organtransplantierten Patienten auch das
Risiko der Bakteriämie durch Anaerobier abzudecken. Aminopenicilline mit Betalaktamasehemmer bzw.
Clindamycin im Falle einer Penicillinallergie werden hier empfohlen.
Die Koordination dieser Massnahmen sollte aber durch die transplantierende Klinik und nicht durch den
Allgemeinpraktiker erfolgen.
Gelenkprothesen
Auch bei Patienten mit erhöhtem Risiko für eine hämatogene Protheseninfektion besteht keine
generelle Indikation zu einer Prophylaxe mit Antibiotika vor einer geplanten Zahnbehandlung. Bei
Risikopatienten und geplanten Eingriffen mit erhöhtem Bakteriämierisiko (gemäss Empfehlung
zahnärztliche Eingriffe, die länger als 45 Minuten dauern) oder bei sehr schlechtem Zustand der Gingiva
und des Parodonts kann eine Antibiose erwogen werden. Allenfalls wird eine Stunde präoperativ sowie
vier Stunden nach der Behandlung eine Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure oder alternativ
Clindamycin empfohlen.
4
Tabelle 2: Wahl des Antibiotikums für eine Prophylaxe bei Status nach Implantation von
Gelenkprothesen [5]
Erste Wahl Bei Penicillinallergie
1h vor Eingriff Amoxicillin/Clavulansäure 2g p.o Clindamycin 600mg p.o.
4h nach Eingriff Amoxicillin/Clavulansäure 1g p.o Clindamycin 600mg p.o.
Ein erhöhtes Risiko besteht innerhalb der ersten 12 Monate nach Implantation der Gelenkprothese,
einer rheumatoiden Arthritis mit Immunsuppression oder zusätzlichen Risiken wie z.B. Diabetes mellitus
oder auch bei Hämophilie [5]. Zu den Eingriffen mit erhöhtem Risiko zählen Zahnextraktionen,
Parodontalchirurgie oder –behandlung, Applikation von Zahnimplantaten, Wurzelbehandlungen und
Massnahmen, bei denen mit einer gingivalen Blutung zu rechnen ist [6].
In Zweifelsfällen wird sich der Allgemeinmediziner mit dem betreuenden Facharzt vorab in Verbindung
setzen, wenn zahnärztliche Diagnostik- oder Behandlungsmassnahmen geplant sind. Gemeinsam
können so Massnahmen koordiniert werden, bevor der Patient zum Zahnarzt geht. Somit kann der
Patient frühzeitig wirksam abgeschirmt werden und der Zahnmediziner kann die erforderlichen
Massnahmen (dazu gehört auch die Diagnostik!) schnellstmöglich durchführen.
Therapeutische Antibiose
Pyogene Infektionen
Die Behandlung dentaler pyogener Infektionen (z.B. apikale Beherdung eines Zahnes, erschwerte
Entwicklung eines Weisheitszahnes mit Eiterung – sogenannte dentitio difficilis, posttraumatische
Infektionen) durch den Einsatz von Antibiotika ist nicht evidenzbasiert belegt.
Die Therapie einer Infektion mit Antibiotika erfolgt empirisch als Erstbehandlung mit einem
Breitbandantibiotikum oder nach Erhalt der Kulturergebnisse mit einem spezifischen Antibiotikum,
wenn die Infektion Allgemeinsymptome macht oder die Infektion resistent gegen eine lokale Therapie
ist (Parodontologie, Endodontologie). Immer muss jedoch auch die Ursache der Infektion behoben
werden.
Beim Verdacht auf eine odontogene Infektion weisen folgende Symptome auf ein Geschehen hin,
welches mindestens einer kieferchirurgischen Abklärung bedarf:
1. Fieber
2. Schluckbeschwerden
3. Kieferklemme (Unfähigkeit, den Mund voll zu öffnen)
4. Verschiebung der Uvula aus der Mittellinie
5. klossige Sprache
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Kann eines der genannten oder eine Kombination mehrerer Symptome in Verbindung mit einer
möglichen Infektion innerhalb der Mundhöhle nachgewiesen werden, ist die umgehende Konsultation
eines Kiefer-Gesichtschirurgen erforderlich.
Zur Keimzüchtung von Anaerobiern haben sich konventionelle mikrobiologische Untersuchungs-
techniken nicht bewährt, da hier oft durch den Luftkontakt bei der Probengewinnung mit einem
Absterben der Keimpopulation gerechnet werden muss.
In der Literatur werden im zahnärztlichen Bereich aerob-anaerobe Mischinfektionen beschrieben. Bei
den Anaerobiern zeigen neuere Daten zur Resistenzbildung eine Wirksamkeit von Penicillin nur in 70-
80% der Fälle, wohingegen die Kombination aus einem Aminopenicillin mit Betalaktamaseinhibitor bei
95% der gefundenen Keime wirksam war [7, 8]. Daher wird Penicillin V nicht mehr als Therapie der
ersten Wahl bei dentogenen Infektionen empfohlen.
Bei Patienten ohne Allergie gegen Penicilline wird der Einsatz eines Aminopenicillins mit
Betalaktamaseinhibitor empfohlen. Bei Allergien gegen Penicilline sollte Clindamycin oder ein
Makrolidantibiotikum zum Einsatz kommen.
Gemäss dem Grundsatz „ubi pus - ibi evacua“ ist es, wie in anderen Körperregionen auch, nicht
statthaft, ausschliesslich mit Antibiotika zu behandeln. Bei einem odontogenen Abszess muss eine
Inzision erfolgen. Diese wird zweckmässigerweise durch einen Zahnarzt oder einen Kiefer-
Gesichtschirurgen erfolgen. Allenfalls macht eine begleitende antibakterielle Chemotherapie durch
Antibiotika Sinn [9].
Odontogene Infektionen können durch eine Fortleitung der Infektion per continuitatem [10, 11] entlang
der Logen oder durch hämatogene Streuung [12, 13] zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen. In
Einzelfällen wird die odontogene Ursache des Krankheitsbildes (z.B. Mediastinitis oder Hirnabszess) erst
nach dessen Manifestation bei der Herdsuche gefunden.
Bei noch nicht eingeschmolzenen odontogenen Infektionen, die als solche erkennbar sind bzw. bei
denen von einem Infiltrat auszugehen ist, macht eine Antibiotikabehandlung Sinn. Es wird damit unter
Umständen eine weitergehende Ausbreitung des Geschehens verhindert, eine Einschmelzung kann aber
dennoch eintreten. Auch bei Infiltraten darf die Beseitigung der Ursache nicht vergessen werden, d.h.
der Patient muss zwingend einem Zahnarzt oder einem Kiefer-Gesichtschirurgen vorgestellt werden. Die
Erfahrung lehrt, dass selbst nach einer Inzision, die keinen Eiter fördert, ein bakteriell-infiltratives
Geschehen zum Stillstand gebracht werden kann. Eine Antibiotikabegleittherapie kann sinnvoll sein,
wobei evidenzbasierte Studien hierzu nicht verfügbar sind.
In jedem Fall ist eine reine Antibiotikabehandlung bei Zahnschmerzen ohne weitergehende
zahnärztliche oder kieferchirurgische Diagnostik nicht statthaft.
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Trauma dental und ossär
Eine systemische Antibiose ist bei grösseren und/oder stark verschmutzten Weichteilwunden, bzw. bei
allen Dislokationsverletzungen mit Verlagerung des traumatisierten Zahnes indiziert. Antibiotika,
gegebenenfalls auch topisch, begünstigen durch Keimreduktion die Wiedereinheilung total luxierter
Zähne nach Replantation [14, 15, 16]. Als Antibiotikum der Wahl hat sich Tetrazyklin in der Trauma-
tologie etabliert, da seine zusätzlichen antiresorptiven Eigenschaften das Auftreten bzw. Fortschreiten
posttraumatischer externer Wurzelresorptionen günstig beeinflussen [17].
Jede Fraktur der Kieferknochen im zahntragenden Anteil gilt als offener Bruch, da regelhaft der
Parodontalspalt dabei eröffnet wird. Man hat lange Zeit mit infektiösen Frakturkomplikationen wie zum
Beispiel einer Osteomyelitis gerechnet, wenn in Fällen von Kieferfrakturen keine begleitende Antibiose
verabreicht wurde. Eine Metaanalyse wissenschaftlicher Arbeiten zu dieser Problematik fand allerdings
lediglich in Fällen von Frakturen des zahntragenden Anteils im Unterkiefer eine deutliche Reduktion der
Infekthäufigkeit durch begleitende Antibiotika. Eine Single-Shot-Gabe oder die Gabe für einen Tag
perioperativ im Rahmen der Frakturversorgung scheint einer länger dauernden Medikation mit
Antibiotika überlegen zu sein [18].
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Summary:
Prophylactic and Therapeutic Use of Antibiotics in Dental Medicine
In dentistry antibiotics are used as a prophylactic measure as well as for therapeutic reasons. For the
general practitioner, antibiotic prophylaxis of infectious deseases of dental or oral origin is more
prevalent than the antibiotic treatment of such infections. Patients suffering from bacterial infections of
oral origin should be referred to dentist or to an oral surgeon.
This review aims to precisely describe the indications for antibiotic preventive measures before dental or
oral surgical treatments. Theses measures should be commonly planned by the general practitioner and
the dentist. The actual treatment of the infection should, however, be left to the dentist, oral or
maxillofacial surgeon.
Korrespondenzadresse: Dr. Dr. Till S. Mutzbauer, Universität Zürich, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Orale Chirurgie, Plattenstr. 11, CH-8032 Zürich E-mail: [email protected]