PD. Dr. Tomas Jelinek

Untersuchungen und Impfungen bei beruflichem

Auslandsaufenthalt

www.bctropen.de

• Med. Leiter, Berliner Centrum für Reise- und Tropenmedizin • Flughafenarzt & Grenzarzt Berlin • Vertragsarzt Bundeswehrkrankenhaus Berlin • Koordinator SIMPID und TropNetEurop

1821 fiel ein Gummibärchen aus Mecklenburg am Oberlauf des Kongo in die Hände eines Stammes wilder Lakritzen

Frühe Gefahren bei Tropenreisen: Individualreisen

Bei der Belagerung von Madras 1781 starben mehr Gummibärchen durch Fleckfieber als durch Feindeinwirkung

Frühe Gefahren bei Tropenreisen:

Gruppenreisen

Was draußen erforderlich ist, ist völlige Gesundheit: [...] Freisein von Herzfehlern, Lungenkatarrh, Nierenentzündungen und Geschlechtskrankheiten, von Anlage zur Nervosität und Alkoholismus. Schon ein geringer Grad an Morphinismus ferner schließt nach unserer Überzeugung die Tropendienstfähigkeit im Interesse des Kandidaten selbst und seiner zukünftigen Umgebung aus. Ein heiteres, gleichmäßiges Temperament ist eine unschätzbare Gabe draußen. [...] Wer zu Jähzorn, Melancholie, oder Nervosität neigt, sollte in seinem und seiner Umgebung Interesse den Tropen fernbleiben".

F. Plehn. Tropenhygiene. Verlag G. Fischer, Jena, 1906; S. 183f.

Tropentauglichkeit

G42 – Tätigkeiten mit Infektionsgefährdung

• Erstuntersuchung vor Aufnahme einer Tätigkeit

• Erste Nachuntersuchung nach vor Ablauf 12 Monate

• Weitere Nachuntersuchungen vor Ablauf 36 Monate

G35 – Arbeitsaufenthalt im Ausland unter besonderen

klimatischen und gesundheitlichen Belastungen

• Bei Aufenthalten von insgesamt > 3 Monate pro Jahr

• Nachuntersuchung nach 24-26 Monaten

Arbeitsaufenthalt im Ausland

Beratung vor der Reise

Tropentauglichkeits- / TropenrückkehruntersuchungTropentauglichkeits- / Tropenrückkehruntersuchung nach dem berufsgenossenschaftlichem Grundsatz G35nach dem berufsgenossenschaftlichem Grundsatz G35

Erforderlich: Vorgeschichte (spezielle Fragen) Körperliche Untersuchung Tuberkulintest, Thorax-Röntgenaufnahme Laboruntersuchungen: Urinstatus, Hb, Ery, Leuko, Diff.-Blutbild (mikroskopisch), BKS, Gamma-GT, parasitologische Stuhluntersuchung

Empfehlenswert: Ruhe-EKG, Ergometrie Kreatinin, Blutzucker, weitere Leberenzyme, APH, Elektrophorese Bakteriologische Stuhluntersuchung Ggf. Lues-Serologie, Anti-HBc/HBsAg, Anti-HAV, HIV-Test, IgE Spezielle tropenmedizinische Untersuchungen (Dicker Tropfen, Serologie u.a.)

Ärztliche Beratung vor TropenreisenÄrztliche Beratung vor Tropenreisen

Informationen über wesentliche Risiken im Reisegebiet

Aufklärung über Vorsorgemaßnahmen Verhaltensregeln Malariaprophylaxe

Impfberatung

Raucher!

Reisethemen

Thema wichtig für Tipp

Zeitzonen Medikamenteneinnahme Kontrazeptiva Schlafassimilation

Mehrbedarf bei Westflügen, ggf. Dosisreduktion bei Ostflügen, Vorschlafen zu Hause, sofortiges Umstellen

Reiseflug- bedingungen

Ältere Reisende Thrombosegefährdete

Kinder mit HNO-Problemen

mind. 0,2l/h trinken, kein Alkohol, kein Kaffee Bewegung, Reisestützstrümpfe (bis Kniekehle) ev. niedermolekulares Heparin? Besonders vor dem Landeanflug: Trinken, Luftballonaufblasen, ggf. Nasenspray

Sonne/Wärme/Hitze Senioren

Kinder

Exsikkose, Obstipationsprophylaxe, verminderte Medikamentenausscheidung, sekundäre Sturzneigung, Hitzekollaps, Infektionsgefahr, kognitive Teilleistungsstörung Hitzestau, Hyperinsolation

Verkehr/Straße Leihfahrzeuge Unfallgefahr, unzureichende Notversorgung Tauchen Potenziell Interessierte Tauchtauglichkeitsbescheinigung, Zahnstatus Bergwandern/-steigen Potenziell Interessierte Vermeidung der Höhenkrankheit Sex Potenziell Interessierte Prophylaxe

Flugangst!

1

10

100

1 000

10 000

100 000100%

10%

1%

0.1%

0.01%

0.001%

Gesundheitsproblem (benutzte Medikamente oder fühlte sich krank) Fühlte sich krank Suchte Arzt während oder nach der Reise auf

Blieb im Bett Arbeitsunfähigkeit nach Rückkehr

Krankenhausaufenthalt während der Reise

Mußte ausgeflogen werden

Verstarb während der Reise

Reisedurchfall

Malaria (Keine Chemoprophylaxe, W est-Afrika) Atemwegsinfektion mit Fieber Hepatitis A Gonorrhoe Tierbiß m it Tollwutrisiko Hepatitis B (Langzeitaufenthalt) Typhus (Indien, Nord- und Nordwest-Afrika) HIV - Infektion Typhus (andere Länder) Poliomyelitis, asymptomatisch Legionellose (Mittelmeer)

Paralytische Poliomyelitis Quelle: W HO 1994

Geschätzte monatliche Inzidenz von Geschätzte monatliche Inzidenz von Gesundheitsproblemen Gesundheitsproblemen

pro 100 000 Reisende in tropische Länderpro 100 000 Reisende in tropische Länder

- Kreislauf - Erkrankungen

Todesfälle und Tropenreisen

Während der Reise: 40 % Herz 30 % Unfälle

< 25 % Tropentypische Erkrankungen

Nach der Reise: Malaria tropica ist die häufigste Todesursache

Reiseziele der Ambulanzpatienten des Tropeninstitutes Berlin 2001-2003 (n = 10.968)

3,4 4,5

7,4

10,5 8,2

5,9

14,2 8,5

1,9 13,3

11,3

4,8

0,9

0,2

0,8 4,2

Je lin

ek /

IfT B

er lin

Ergebnisse einer Studie zur Effektivität der reisemedizinischen

Beratung

Behrens et al. unpublished data 2004

• Das Wissen der Reisenden zu Reiserisiken nimmt zu

• Das Verhalten der Reisenden wird kaum beeinflußt

• Malaria wird nach der Beratung als weniger gefährlich

empfunden

• Compliance hängt von der Reiseart ab

• Compliance ist streng mit Bildungsgrad korreliert Behrens et al. British J Health Psychol, 2004

TBC-Tests

Auslandsaufenthalt in der Arbeitsmedizin

Arbeitsmedizinisches Screening auf Tbc

Was soll nachgewiesen werden?

Kontakt?

Infektion?

Erkrankung?

Tbc-Tests

GT-Test

Mendel-Mantoux

Quantiferon

T-Spot TB

TB-ST Test

TB-Tests im Vergleich

Test Kreuz-

reaktion Kontakte Er-

krankte Handling Preis Mendel- Mantoux

++ + - - +

Quantiferon - ++ + ++ -

T-Spot.TB - +++ + ++ -

TB-ST-Test - + +++ +++ +++

Malariaprophylaxe

Auslandsaufenthalt in der Arbeitsmedizin

Standbeine der Malariapropylaxe

Chemo- prophylaxe

Immun- prophylaxe

Expositions- prophylaxe

Bildquelle: T. Löscher

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ek /

IfT B

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P

Medikamente zur Malaria-Prophylaxe

Substanz Präparat Dosis (Erwachsene)

Mefloquin Lariam® 1 Tabl. / Woche

Atovaquone/ Malarone® 1 Tabl. / Tag Proguanil

Doxycyclin 1H2O div. Generika 1 Tabl. / Tag (Monohydrat)

Chloroquin Resochin® 2 Tabl. / Woche

Proguanil Paludrine® 2 Tabl. / Tag

In Deutschland verfügbar

Pro & Contra

Lariam Malarone Doxycyclin

Wirksamkeit ++ ++ ++ Compliance + – – Nebenwirkungen +/– + +/– Interaktionen – + – Kosten + – ++ Public opinion – + +/– Kurze Reisen – ++ – Last minute – ++ +/– Lange Aufenthalte + – +/–

Medikamente zur Malaria Notfall-Therapie

Substanz Präparat

Mefloquin Lariam®

Atovaquone / Proguanil Malarone®

Artemether /Lumefantrin Riamet®

Chloroquin Resochin®

In Deutschland verfügbar

Malaria - Expositionsprophylaxe

Langärmlige, helle Kleidung

Repellentien

Moskitonetz

Keine Wirkung belegt für Vitamin-B-Komplex, Knoblauch, etc.!

Je li n

ek /

IfT B

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Wirksamkeit von Repellentien

N,N-diethyl-3-methylbenzamide (DEET)-haltige Repellentien schneiden in Studien mit Abstand am besten ab

höhere DEET-Konzentration bedeutet längeren Schutz

Jel in

Fradin et al, N Engl J Med 2002;347:13-8

Alternative: Bayrepell

Malaria-Expositionsprophylaxe

Bildquelle: T. Löscher

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Impfungen

Auslandsaufenthalt in der Arbeitsmedizin

Neue Impfstoffe

Meningokokken

Pneumokokken

Cholera / ETEC

Pandemische Influenza (proof of principle)

Windpocken

Zoster

HPV-Viren

Rota-Viren

Japanische Enzephalitis

Studie zur Verträglichkeit multipler Impfungen (Börner et al. J Travel Med 2003)

• Mit der Zahl applizierter Impfungen erhöht sich auch die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten systemischer Nebenwirkung: 24% bei Einzel-, 37% bei Doppel-, 40% bei Trippel-, 50% bei mehr als 3 Impfungen

• VergleichVakzine-spezifische Lokalreaktionen: Typhus (Einzel): 70% lokale NW Typhus (Multi): 28% lokale NW (p

Mögliche Pflichtimpfung