Untersuchungen und Impfungen bei beruflichem...
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PD. Dr. Tomas Jelinek
Untersuchungen und Impfungen bei beruflichem
Auslandsaufenthalt
www.bctropen.de
• Med. Leiter, Berliner Centrum für Reise- und Tropenmedizin• Flughafenarzt & Grenzarzt Berlin• Vertragsarzt Bundeswehrkrankenhaus Berlin• Koordinator SIMPID und TropNetEurop
1821 fiel ein Gummibärchen aus Mecklenburg am Oberlauf des Kongo in die Hände eines Stammes wilder Lakritzen
Frühe Gefahren bei Tropenreisen:Individualreisen
Bei der Belagerung von Madras 1781 starben mehr Gummibärchen durch Fleckfieber als durch Feindeinwirkung
Frühe Gefahren bei Tropenreisen:
Gruppenreisen
Was draußen erforderlich ist, ist völlige Gesundheit: [...] Freisein von Herzfehlern, Lungenkatarrh, Nierenentzündungen und Geschlechtskrankheiten, von Anlage zur Nervosität und Alkoholismus. Schon ein geringer Grad an Morphinismus ferner schließt nach unserer Überzeugung die Tropendienstfähigkeit im Interesse des Kandidaten selbst und seiner zukünftigen Umgebung aus. Ein heiteres, gleichmäßiges Temperament ist eine unschätzbare Gabe draußen. [...] Wer zu Jähzorn, Melancholie, oder Nervosität neigt, sollte in seinem und seiner Umgebung Interesse den Tropen fernbleiben".
F. Plehn. Tropenhygiene. Verlag G. Fischer, Jena, 1906; S. 183f.
Tropentauglichkeit
G42 – Tätigkeiten mit Infektionsgefährdung
• Erstuntersuchung vor Aufnahme einer Tätigkeit
• Erste Nachuntersuchung nach vor Ablauf 12 Monate
• Weitere Nachuntersuchungen vor Ablauf 36 Monate
G35 – Arbeitsaufenthalt im Ausland unter besonderen
klimatischen und gesundheitlichen Belastungen
• Bei Aufenthalten von insgesamt > 3 Monate pro Jahr
• Nachuntersuchung nach 24-26 Monaten
Tropentauglichkeits- / TropenrückkehruntersuchungTropentauglichkeits- / Tropenrückkehruntersuchungnach dem berufsgenossenschaftlichem Grundsatz G35nach dem berufsgenossenschaftlichem Grundsatz G35
Erforderlich:Vorgeschichte (spezielle Fragen)Körperliche UntersuchungTuberkulintest, Thorax-RöntgenaufnahmeLaboruntersuchungen:Urinstatus, Hb, Ery, Leuko, Diff.-Blutbild (mikroskopisch), BKS, Gamma-GT, parasitologische Stuhluntersuchung
Empfehlenswert:Ruhe-EKG, ErgometrieKreatinin, Blutzucker, weitere Leberenzyme, APH, ElektrophoreseBakteriologische StuhluntersuchungGgf. Lues-Serologie, Anti-HBc/HBsAg, Anti-HAV, HIV-Test, IgESpezielle tropenmedizinische Untersuchungen (Dicker Tropfen, Serologie u.a.)
Ärztliche Beratung vor TropenreisenÄrztliche Beratung vor Tropenreisen
Informationen über wesentliche Risiken im Reisegebiet
Aufklärung überVorsorgemaßnahmenVerhaltensregelnMalariaprophylaxe
Impfberatung
Raucher!
Reisethemen
Thema wichtig für Tipp
Zeitzonen MedikamenteneinnahmeKontrazeptivaSchlafassimilation
Mehrbedarf bei Westflügen, ggf. Dosisreduktion bei Ostflügen, Vorschlafen zu Hause, sofortiges Umstellen
Reiseflug-bedingungen
Ältere ReisendeThrombosegefährdete
Kinder mit HNO-Problemen
mind. 0,2l/h trinken, kein Alkohol, kein KaffeeBewegung, Reisestützstrümpfe (bis Kniekehle)ev. niedermolekulares Heparin?Besonders vor dem Landeanflug: Trinken, Luftballonaufblasen, ggf. Nasenspray
Sonne/Wärme/Hitze Senioren
Kinder
Exsikkose, Obstipationsprophylaxe, verminderte Medikamentenausscheidung, sekundäre Sturzneigung, Hitzekollaps, Infektionsgefahr, kognitive TeilleistungsstörungHitzestau, Hyperinsolation
Verkehr/Straße Leihfahrzeuge Unfallgefahr, unzureichende NotversorgungTauchen Potenziell Interessierte Tauchtauglichkeitsbescheinigung, ZahnstatusBergwandern/-steigen Potenziell Interessierte Vermeidung der HöhenkrankheitSex Potenziell Interessierte Prophylaxe
Flugangst!
1
10
100
1 000
10 000
100 000100%
10%
1%
0.1%
0.01%
0.001%
Gesundheitsproblem (benutzte Medikamente oder fühlte sich krank) Fühlte sich krankSuchte Arzt während oder nach der Reise auf
Blieb im BettArbeitsunfähigkeit nach Rückkehr
Krankenhausaufenthalt während der Reise
Mußte ausgeflogen werden
Verstarb während der Reise
Reisedurchfall
Malaria (Keine Chemoprophylaxe,W est-Afrika)Atemwegsinfektion mit FieberHepatitis AGonorrhoeTierbiß m it TollwutrisikoHepatitis B (Langzeitaufenthalt)Typhus (Indien, Nord- und Nordwest-Afrika)HIV - InfektionTyphus (andere Länder)Poliomyelitis, asymptomatischLegionellose (Mittelmeer)
Paralytische Poliomyelitis Quelle: W HO 1994
Geschätzte monatliche Inzidenz von Geschätzte monatliche Inzidenz von Gesundheitsproblemen Gesundheitsproblemen
pro 100 000 Reisende in tropische Länderpro 100 000 Reisende in tropische Länder
- Kreislauf - Erkrankungen
Todesfälle und Tropenreisen
Während der Reise:40 % Herz 30 % Unfälle
< 25 % Tropentypische Erkrankungen
Nach der Reise:Malaria tropica ist die häufigste Todesursache
Reiseziele der Ambulanzpatienten des Tropeninstitutes Berlin 2001-2003 (n = 10.968)
3,4 4,5
7,4
10,5 8,2
5,9
14,28,5
1,913,3
11,3
4,8
0,9
0,2
0,8 4,2
Jelin
ek /
IfT B
erlin
Ergebnisse einer Studie zur Effektivität der reisemedizinischen
Beratung
Behrens et al. unpublished data 2004
• Das Wissen der Reisenden zu Reiserisiken nimmt zu
• Das Verhalten der Reisenden wird kaum beeinflußt
• Malaria wird nach der Beratung als weniger gefährlich
empfunden
• Compliance hängt von der Reiseart ab
• Compliance ist streng mit Bildungsgrad korreliertBehrens et al. British J Health Psychol, 2004
Arbeitsmedizinisches Screening auf Tbc
Was soll nachgewiesen werden?
Kontakt?
Infektion?
Erkrankung?
TB-Tests im Vergleich
TestKreuz-
reaktion KontakteEr-
krankte Handling PreisMendel-Mantoux
++ + - - +
Quantiferon - ++ + ++ -
T-Spot.TB - +++ + ++ -
TB-ST-Test - + +++ +++ +++
Standbeine der Malariapropylaxe
Chemo-prophylaxe
Immun-prophylaxe
Expositions-prophylaxe
Bildquelle: T. Löscher
Jelin
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Medikamente zur Malaria-Prophylaxe
Substanz Präparat Dosis (Erwachsene)
Mefloquin Lariam® 1 Tabl. / Woche
Atovaquone/ Malarone® 1 Tabl. / TagProguanil
Doxycyclin 1H2O div. Generika 1 Tabl. / Tag(Monohydrat)
Chloroquin Resochin® 2 Tabl. / Woche
Proguanil Paludrine® 2 Tabl. / Tag
In Deutschland verfügbar
Pro & Contra
Lariam Malarone Doxycyclin
Wirksamkeit ++ ++ ++Compliance + – –Nebenwirkungen +/– + +/–Interaktionen – + –Kosten + – ++Public opinion – + +/–Kurze Reisen – ++ –Last minute – ++ +/–Lange Aufenthalte + – +/–
Medikamente zur Malaria Notfall-Therapie
Substanz Präparat
Mefloquin Lariam®
Atovaquone / Proguanil Malarone®
Artemether /Lumefantrin Riamet®
Chloroquin Resochin®
In Deutschland verfügbar
Malaria - Expositionsprophylaxe
Langärmlige, helle Kleidung
Repellentien
Moskitonetz
Keine Wirkung belegt für Vitamin-B-Komplex, Knoblauch, etc.!
Jeli n
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Wirksamkeit von Repellentien
N,N-diethyl-3-methylbenzamide (DEET)-haltige Repellentienschneiden in Studien mit Abstand am besten ab
höhere DEET-Konzentration bedeutet längeren Schutz
Jel in
Fradin et al, N Engl J Med 2002;347:13-8
Alternative: Bayrepell
Neue Impfstoffe
Meningokokken
Pneumokokken
Cholera / ETEC
Pandemische Influenza (proof of principle)
Windpocken
Zoster
HPV-Viren
Rota-Viren
Japanische Enzephalitis
Studie zur Verträglichkeit multipler Impfungen (Börner et al. J Travel Med 2003)
• Mit der Zahl applizierter Impfungen erhöht sich auch die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten systemischer Nebenwirkung:24% bei Einzel-, 37% bei Doppel-, 40% bei Trippel-, 50% bei mehr als 3 Impfungen
• VergleichVakzine-spezifische Lokalreaktionen:Typhus (Einzel): 70% lokale NWTyphus (Multi): 28% lokale NW (p<0,00001)
Mögliche Pflichtimpfungen:GelbfieberCholeraMeningokokken-Meningitis
Immer sinnvoll:TetanusDiphtheriePolio
Häufig sinnvoll:Hepatitis AHepatitis BTyphus
Nach Empfehlung:Japanische EnzephalitisPneumokokkenInfluenza
FSMETollwut
ETEC
Reiseimpfungen
Pertussis
Varizellen/Zoster
Masern
HPVRotaviren
Masernimpfung
• Masern ist eine schwere Systemerkrankung mit potentiell
tödlichen Komplikationen!
• STIKO-Empfehlung: jeder Erwachsene sollte mindestens
einmal geimpft worden sein oder Masern durchgemacht
haben
• Bei negativem/unklarem Impfstatus: ab Jahrgang 1967
impfen (Empfehlung Schweizer BGA)
• Zur Impfung am besten MMR verwenden
(Lebendimpfstoff!)
305
Gelbfieberendemiegebiete
#
Gelbfieber: Endemiegebiete
Jelin
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Ausbrüche 1985-2003
Gelbfieber-Impfung
Attenuierter Lebendimpfstoff mit relativ hoher Restvirulenz (Stamm 17D)
Vorsicht bei Immunsupprimierten!Protektive Effektivität: 90% innerhalb 10 Tage, 99% innerhalb 30 Tage
Schutzdauer: vermutlich lebenslang (30-35 Jahre?)
Anzüchtung in Hühnereiern bzw. HühnerfibroblastenVorsicht bei Hühnereiweißallergie!
Indikation bei Reisen in Gelbfiebergebiete Afrikas und Südamerikas
Jelin
ek /I
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Meningokokken - Meningitis: Verbreitung
Endemisches Vorkommen von Meningokokken - Meningitis"Meningitis-Gürtel"
Jelin
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IfT B
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Konjugatimpfstoff Serotyp CReisen in Endemiegebiete EuropasIndikation als Regelimpfung für Kinder und Jugendliche in Deutschland?
Polysaccharidimpfstoff Serotypen ACLängerer Aufenthalt in Endemiegebieten Asiens und SüdamerikasEnger Kontakt zur BevölkerungReise während der "Meningitis-Saison"
Meningokokken - MeningitisIndikation zur Impfung
Polysaccharidimpfstoff Serotypen ACWYLängerer Aufenthalt in Endemiegebieten AfrikasEnger Kontakt zur BevölkerungReise während der "Meningitis-Saison"Hadj-PilgerInsbesondere bei Reisen in den afrikanischen "Meningitisgürtel"
Jeli
Impfstoff:Impfstoff: TotimpfstoffTotimpfstoff ((rekombinantesrekombinantes HBsHBs--Ag)Ag)Anwendung: Anwendung: 3 x 1 ml i.m. (< 16.Lebensjahr: 0,5ml)3 x 1 ml i.m. (< 16.Lebensjahr: 0,5ml)Grundimmun.:Grundimmun.: Monat 0, 1 und 6 Monat 0, 1 und 6 (Tag 0, 7, 21, 365)(Tag 0, 7, 21, 365)
STIKO 2003: STIKO 2003: TiterkontrolleTiterkontrolle bei > 40bei > 40--jjäähr. hr. STIKO 2004: Keine STIKO 2004: Keine TiterkontrolleTiterkontrolle bei > 40bei > 40--jjäähr. hr.
Auffrischung:Auffrischung:antianti--HBsHBs < 100 IE/L: erneute Impfung< 100 IE/L: erneute Impfungantianti--HBsHBs ?? 100 IE/L: Impfung nach 10 Jahren100 IE/L: Impfung nach 10 Jahren
VertrVerträäglichkeit:glichkeit: gutgutWirksamkeit: Wirksamkeit: gut (aber bis zu 5% Nongut (aber bis zu 5% Non--ResponderResponder))Schutz nach: Schutz nach: 1010--14 Tage nach der 2. Impfung14 Tage nach der 2. ImpfungImpfabstImpfabstäände:nde: keinekeine
Hepatits B-Impfung
HEPATITIS ABooster nach 6 -12 Monaten
Viatim: nach 3 Jahren
TYPHUSSchutzdauer 3 Jahre
HEPATITIS ASchutzdauer 10 Jahre
HEPATITIS A – TYPHUS -KOMBINATION 1. Dosis
Besonderheiten beim KombinationsimpfstoffHepatitis A und Typhus
•• Insgesamt weniger NW als bei MonoimpfungInsgesamt weniger NW als bei Monoimpfung
•• ViatimViatim immunogenerimmunogener als als HepatyrixHepatyrix
•• Auffrischung Hepatitis A bei Auffrischung Hepatitis A bei ViatimViatim erst nach 3 Jahrenerst nach 3 Jahren
KombinationsimpfstoffHepatitis A und Typhus
Diese Kombinationsimpfung ist indiziertDiese Kombinationsimpfung ist indiziert……
• bei gleichzeitig bestehender Hepatitis A-und Typhus-Impfindikation
und
• bereits vorhandener Hepatitis B-Immunität• wenn Hepatitis B nicht geimpft wird
DUKORAL™ is a raspberry-flavouredvaccine that you drink.
•Each dose comes in a small glass vial along with a packet of white effervescent granules. •Use only water (about 5 ounces or 150 mL) and no other beverage to prepare the vaccine. •Do not eat or drink anything for 1 hour before and 1 hour after taking the vaccine.
Dissolve the effervescent granules in a glass water.
For children 2 to 6 years, pour away half of the liquid.
Shake the small glass vial of vaccine.
Add the vaccine in the vial to the solution in the glass. Stir well and drink. The mixture should be drunk within 2 hours.
Travellers' Diarrhea
Cholera
Children2 - 6 years old
2 doses Booster recommended after 3 months
3 doses Booster recommended after 6 months
Adults and Children over 6 years old
2 doses Booster recommended after 3 months
2 doses Booster recommended after 2 years
Enteropathogen Latein-amerika
Asien Afrika MittlererOsten
Enterotoxigene E. coli (ETEC)Enteroinvasive E. coli (EIEC)Andere E. coli (EPEC, EAEC, EHEC)Shigella spp.Salmonella spp.Campylobacter jejuniAeromonas spp.Plesiomonas shigelloidesVibrio cholerae non-O1/non O-139Yersinia spp.RotavirenEntamoeba histolyticaGiardia lamblia
12-702-75-152-301-161-51-50-60-2kA0-6kA1-2
6-372-31
0-171-339-391-573-131-70-31-85-111-12
8-420-22-70-94-251-280-93-50-4kA
0-362-90-1
29-331
kA8-26
21-21121
kAkAkA
Kein Enteropathogen identifiziert 24-62 10-56 15-53 50-51
Häufigkeit verschiedener Enteropathogene bei der Reisediarrhoe(Ergebnisse verschiedener Studien)
Indikation Tollwut - Impfung
Berufliche ExpositonExposition in der FreizeitReisen in Tollwut-gefährdete Länder
Maßstab für Indikation ist hier nicht unbedingt das tatsächliche Tollwutrisiko, sondern das Risiko eines Tollut-verdächtigen Bisses und dessen Konsequenzen!
WIE OFT BENÖTIGEN WIR BOOSTER?
•• TollwutTollwut: Boosterintervalle nicht genau definiert („expositionsabhängig!); sicher Schutzdauer unterschätzt.Serologie (Strady et al, JID, 1998): 10 Jahre und mehrboosterfähig (Strady et al, Vaccine; 2000, Briggs 2002) bis 14 Jahre?immunolog.Gedächtnis ausreichend im Expositionsfall??
Japanische Enzephalitis: VerbreitungJapanische Enzephalitis: Verbreitung
Meldungen von 1986 -1990
122-5
-127
174
104-10
-5
1.965
25.856
1.283122.955
11
Quelle: MMWR 1993 (modifiziert)
?
Impfstoffe gegen Japanische Enzephalitis
• Biken Vaccine -Japan
• JE Vax -Connaught, USA
• Seiken -Japan
• Green Cross Vaccine -Korea
Derzeit Phase III: Intercell Vakzine• Zulassung für Nordamerika, Europa & Asien• Marketing über Novartis Chiron
Empfehlungen zur Pneumokokken-Vakzine (STIKO)
Routineimpfung zur Primärprophylaxe beiAlter > 60 JahreKinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens, wie z. Bsp.
chron. Herz-, Lungen-, Kreislauf-, Leber- und NierenkrankheitenDiabetes und andere StoffwechselkrankheitenImmundefizienzHIV-InfektionErkrankungen der Blutbildenden Organefunktionelle oder anatomische Asplenievor Beginn einer immunsuppressiven Therapievor Organtransplantation
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Influenza-Impfung: STIKO-Empfehlungen
Routineimpfung zur Primärprophylaxe bei
Alter > 60 Jahre
Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens
Personen mit erhöhter Gefährdung (z. Bsp. medizinisches Personal)
Ausgebrochenen und zu befürchtenden Epidemien
Indikation zur Impfung weit stellen!
Pandemie wird in absehbarer Zeit kommen
Influenzaimpfung schützt nicht gegen Pandemie!
Pandemieimpfstoffe seit Herbst 2005 getestet
(H9N2 – proof of principle)
Neuraminidasehemmer sind effektiv gegen Pandemievirus
Influenza – Panikmache oder echte Gefahr?
Indikation FSME-Impfung
• FSME-IMMUN Junior: ab vollendetem 1. bis zum vollendetem 16. Lebensjahr
• STIKO 2003: sorgfältige Indikationsstellung vor der Impfung von Kindern unter 3 Jahren! (da Fieberreaktionen bei 1- bis 2-jährigen in 15% im Vergleich zu 5% bei 3- bis 11-jährigen Kindern)
• Personen, die (I) in FSME-Risikogebieten Zecken exponiert sind, bei (R) Reisen mit Zeckenexposition in FSME-Gebiete außerhalb Deutschlands, und bei (B) beruflicher Exposition (Labor, Forstarbeiter etc)
ConclusionThe study results showed that in individuals The study results showed that in individuals ≥≥ 60 years of age60 years of age
• Zoster vaccine reduced HZ BOI by 61% *
• Zoster vaccine prevented HZ by 51% *
• Zoster vaccine prevented PHN by 67% *
• Zoster vaccine showed a good safety profile
• Vaccine efficacy for BOI & PHN endpoints was demonstrated through up to 48 months of follow-up (Median: 3.12 years)
* p< 0.001 versus placebo
Oxman MN et al. N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22): 2271-84.
Varizellenimpfung Berufliche Indikation
1. Seronegatives Personal im Gesundheitsdienst, besonders
● Pädiatrie● Onkologie● Gynäkologie / Geburtshilfe● Intensivmedizin● Betreuung von Immundefizienten
2. Seronegatives Personal bei Neueinstellungenin Gemeinschaftseinrichtungen für dasVorschulalter
HPV – Impfstoffe:
• Schutz gegen Humane Papillomaviren 6, 11, 16, 18• Immunogentät (1.529 Probanden):
• Serokonversion 99.9-100%• Minimale Reaktogenität
• Phase II-Studie (552 Probanden):• 90% Reduktion von persisitierenden Infektionen (Warzen)
nach 2 ½ Jahren• Phase III-Studie (12.167 Probanden):
• Protektive Effektivität 100% über 2 Jahre• Minimale Reaktogenität• Impfschema mit 3 Dosen
TropenrückkehruntersuchungTropenrückkehruntersuchungSpezielle anamnestische RoutinefragenSpezielle anamnestische Routinefragen
Durchfälle, Blut im Stuhl?Fieberhafte Erkrankungen?Hautveränderungen, Juckreiz?Haut-, Unterhautschwellungen, Ödeme?Augenentzündungen, -veränderungen?
Süßwasserkontakte?Barfußlaufen?Genuß von rohen Fischgerichten, Krabben, Krebsen?Impfungen, Chemoprophylaxe?Sexualkontakte?
Leitsymptome bei Beschwerden Leitsymptome bei Beschwerden nach Tropenaufenthaltnach Tropenaufenthalt
Durchfall 60%Fieber 30%Hautbeschwerden 10%
Krankheitsspektrum nach Krankheitsspektrum nach TropenaufenthaltTropenaufenthalt
Häufige bedrohliche AkuterkrankungenHäufige bedrohliche Akuterkrankungen
MalariaAkute HepatitisTyphus/ParatyphusShigellosenEnteritische SalmonellosenInvasive AmöbiasisArbovirosen (z.B. Dengue-Fieber)
Rickettsiosen (z.B. Zeckenbiß-Fieber)
Krankheitsspektrum nach Krankheitsspektrum nach TropenaufenthaltTropenaufenthalt
Häufige (benigne) ErkrankungenHäufige (benigne) Erkrankungen
Nicht-invasive Amöbiasis
LambliasisIntestinaler WurmbefallReisedurchfall unklarer Ätiologie
Krankheitsspektrum nach Krankheitsspektrum nach TropenaufenthaltTropenaufenthalt
Primär chronische ErkrankungenPrimär chronische Erkrankungen
Relativ häufig:Schistosomiasis (Bilharziose)Viszerale Leishmaniose (Kala Azar)Filariosen (z.B. Onchozerkose)
Selten:SchlafkrankheitChagas-KrankheitLepraTuberkuloseSystemmykosen
Untersuchung nach Untersuchung nach TropenaufenthaltTropenaufenthalt
Vorschläge zu einer rationellen DiagnostikVorschläge zu einer rationellen Diagnostik
BKS, Blutbild mit Differenzierung,Leberenzyme
Bakteriologische und parasitologischeStuhluntersuchung
Serologische Untersuchungen:
Süßwasserkontakt: Bilharziose
Besondere Exposition: Amöbiasis
Sexualkontakte: Lues, HIV
030 – 9 60 60 94 - 0•Ambulanz, Termine•Beratung für Ärzte
Reisepraxis Berlin-Mitte und PatientensprechstundeJägerstrasse 67-69, 10117 BerlinSprechzeiten: Mo, Di, Do, Fr 9-19 Uhr, Mi 9-13 Uhr, Sa 12-16 Uhr
Reisepraxis Berlin-ReinickendorfIn den Hallen Am BorsigturmSprechzeiten:Di + Do 16-20 Uhr, Mi 15-19 Uhr
Reisepraxis KölnBei Globetrotter im OlivandenhofRichmodstr. 10, 50667 KölnSprechzeiten:Di - Fr 15-19 Uhr, Sa 12-17 Uhr
0160 – 902 90000•Notfallhandy BCRT
-NUR für Ärzte!-NICHT für Impfberatung!