Pneumologie und Beatmungsmedizin

UPDATEINNERE MEDIZIN 

REUTLINGEN 2014

AtemwegeCOPDASTHMAACOS

Thorakale OnkologieBronchialcarcinom

Pulmonalkreislauf und rechtes HerzPAH‐MedikamenteCTEPH

InfektiologieStand Pneumokokken

BeatmungsmedizinLVF und Schlaf‐AtemstörungSchwere COPD NIV‐Beatmung

Der Kolibri 2014

Thematischer Überblick

Updated 2014

COPD+Asthma

© Global Initiative for Asthma

Asthma bronchiale Stufentherapie –higher level care and/or add-on treatment

*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy

GINA 2014, Box 3‐5, Step 5

Patient Charakteristik Spirometrie Exacerbationen pro Jahr

CAT mMRC

AGeringes  RisikoKaum Symptome

GOLD 1‐2 ≤ 1 < 10 0‐1

BGeringes RisikoMehr Symptome

GOLD 1‐2 ≤ 1 > 10 > 2

CHohes Risiko

Wenig SymptomeGOLD 3‐4 > 2 < 10 0‐1

DHohes Risiko

Viele SymptomeGOLD 3‐4 > 2 > 10

> 2

Einschätzung der symptomatischen COPDWhen assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation history. One or more hospitalizations for COPD exacerbations should be considered high risk.)

COPD  O Klinischer Verlauf

‐ Depression

‐ Tabakrauchabhängigkeit

‐ Adipositas

‐ KHK

‐ Muskulatur

‐ Osteoporose

‐ Diabetes mellitus

‐ Lungenkrebs

ATEMWEGSINFEKTE Komorbiditäten

Komorbidom

Eine angepasste medikamentöse Therapie kann COPD Symptome, Häufigkeit und Schwere von Exazerbationenvermindern, den AZ und die Belastbarkeit bessern

Keine medikamentöse Therapie alleine kann den langfristigenAbfall der Lungenfunktion verhindern

Influenza-, Pneumokokken und Pertussis-Impfung sollenangeboten werden

Physio- und Trainingstherapie sind effektivund essentiell

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Therapie der COPD - Hauptpunkte

COPD- Medikamentöse Therapie

Beta2‐agonists

Short‐acting beta2‐agonists

Long‐acting beta2‐agonists

Anticholinergics ( Anti‐Muskarin)

Short‐acting anticholinergics

Long‐acting anticholinergics

Combination short‐acting beta2‐agonists + anticholinergic in one inhaler 

Combination long-acting beta2-agonists + anticholinergic in one inhaler

Methylxanthines

Inhaled corticosteroids 

Combination long‐acting beta2‐agonists + corticosteroids in one inhaler

Systemic corticosteroids

Phosphodiesterase‐4 inhibitors

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Inhalatoren‐Kosmos

Regelmäßige Behandlung mit ICS verbessert die Symptome und Lungenfunktion sowie Lebensqualitätund Exazerbationshäufigkeit bei COPD mitFEV1<60%

ICS Therapie geht mit einem erhöhten Pneumonie-Risiko einher.

Absetzen der ICS kann in einzelnen Fällen die Lungenfunktion verschlechtern (-80ml/52Wochen)

COPD und inhalierbare Steroide

Distribution of Estimated Annual Rates of Change in Forced Expiratory Volume in 1 Second (FEV1) over a 3‐Year Period in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

Vestbo J et al. N Engl J Med 2011;365:1184‐1192.

COPD Exacerbations and Lung Function.

Magnussen H et al. N Engl J Med 2014;371:1285‐1294.

COPD und CAP

Update Innere Medizin 2012

Restrepo et al ERJ

Lange P et al. N Engl J Med 1998;339:1194‐1200Changes with Age in the Height‐Adjusted Forced Expiratory Volume in One 

Second (FEV1) According to Sex, Smoking Status, and the Presence or Absence of Asthma.

.

Asthma

Kein Asthma

Asthma und COPD

Thorakale Onkologie

3 Säulen der medikamentösen TherapieChemotherapie

Molekulare TherapieEGFR

ALK

ROS

„Immune checkpoint therapy“CTL4

PD1 und PD1‐ligand‐Antikörper

Fallbeispiel Junger GriechePembrolizumab (Keytruda®)

Vergleich primäre Chemotherapie versus MolekulareTherapiebei EGFR mutiertemAdenocarcinom

Maemondo M et al. N Engl J Med 2010;362:2380‐2388.

Rash und Pneumonitis bei EGFR Tyrosine Kinase Inhibitor 

Cataldo VD et al. N Engl J Med 2011;364:947‐955.

Crizotinib in ROS1

Shaw AT et al. N Engl J Med 2014;371:1963‐1971.

Second line Tyrosin‐Kinase InhibitorCeritinib

Second line Tyrosin‐Kinase InhibitorResponse to Ceritinib in ALK‐Rearranged Non–Small‐Cell Lung Cancer (NSCLC).

Shaw AT et al. N Engl J Med 2014;370:1189‐1197.

Anti–Programmed Death 1 (PD‐1) Antibody in Patients with Treatment‐Refractory Melanoma, Non–Small‐Cell Lung Cancer, or Renal‐Cell Cancer.

Topalian SL et al. N Engl J Med 2012;366:2443‐2454.

LungenembolieLysetherapie bei hämodynamischer Instabilität

PEITHO ‐ Studie

CTEPHNeue Medikamente 

ADEMPAS ® Riociguat

OPSUMIT ® Macitentan

Frau S. H. 18 JahreRauchen und Pille

PH woher ?

Phasen der Erkrankung und der Behandlung

Art und Intensität der konventionellen Antikoagulanzientherapie

Langfristig

Mittelfristig

Akut

Initiale, parenterale, therapeu‐tische Dosis zur Antikoagulation

Antikoagulation / Sekundärprävention

UFH, NMH, Fondaparinux mindestens 5 Tage

VKA INR 2,0–3,0 (überlappend ab dem 1. bzw. 2. Tag)3 Monate VKA INR 2,0–3,0

> 3 Monate-unbefristet*

Antikoagulation/ Sekundärprävention

* Mit periodischer Neubewertung des individuellen Nutzen-Risiko-Profils

VTE: Venöse Thromboembolie; INR: International normalised ratio; NMH: niedermolekulares Heparin; UFH: unfraktioniertes Heparin; VKA: Vitamin K-Antagonist

Ursachen derpulmonalen Hypertonie (PH)

Vitium cordis

HypoventilationSchlafapnoe

ParenchymCOPD,Fibrose

KollagenoseSklerodermie IPAH

FPAH

CTEPH

Sonstigez.B. HIV

Porto‐pulmonaleHypertonie

PAH

Phase III Studien 2013/2014

Pneumonie

S3‐Leitlinien zu Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobieller Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen AtemwegsinfektionenHerausgegeben vonPaul‐Ehrlich‐Gesellschaft fur Chemotherapie e.V. Deutsche Gesellschaft fur Pneumologie e.V. Deutsche Gesellschaft fur Infektiologie e.V. CAPNETZ STIFTUNG2. Auflage

S3‐Leitlinien zu Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobieller Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen AtemwegsinfektionenHerausgegeben vonPaul‐Ehrlich‐Gesellschaft fur Chemotherapie e.V. Deutsche Gesellschaft fur Pneumologie e.V. Deutsche Gesellschaft fur Infektiologie e.V. CAPNETZ STIFTUNG2. Auflage

CURB 65 Risiko‐Schätzung

Kriterium Bereich Punktzahl Mortalitätsrisiko

C onfusion zB. MMT 0 Punkte  0.7%

U rea (Harnstoff) > 7 mmol/l (1‐4,5) 1 3,2%

R espiratory Rate > 30/min 2 13%

B lood Pressure < 90/60 mmHg 3 17%

65 Alter > 65.Lebensjahr 4 41,5%

5 57%

Jordi Rello: Demographics, guidelines, and clinical experiencein severe community‐acquired pneumonia.In: Critical Care (London, England). 12 Suppl 6, 2008

Ergebnisse der TKK‐Krankenhausbewertungfür die Ermstalklinik Bad Urach

Qualitäts‐indikator

Ergebnis Qualitätsziel Bundes‐durchschnitt

Wertung

Sterblichkeit im Krankenhaus insgesamt

5,6% <14.4% 8,7% gut

Bei niedrigem Risiko

0% < 4,8% 1,8% gut

Bei mittlerem Risiko

6%  < 15,2% 9,2% gut

https://www.tk.de/tk/Bad_Urach/Ermstalklinik_Bad_Urach/Behandlungsqualitaet/Lungenentzuendung/K1284N8B15/114732?resetApplication=true&view=renderKlinikfuehrerDetailseite

Pneumokokkenvakzinierungmit Polysaccharid‐Impfstoff

‐ Verhinderung der Pneumokokkensepsis belegt durch Studien (OR 0.48, 95% CI 0.37 to 0.61; )

‐ Vermutlich nicht so effektiv bei Polymorbiden wie bei Gesunden 

‐ Die vorhandenen Studien belegen nicht dass Polysaccharid‐Vakzine die Pneumonie‐Häufigkeit oder Mortalität vermindern

http://summaries.cochrane.org/CD000422/ARI_vaccination‐for‐preventing‐pneumococcal‐infection‐in‐adults#sthash.hyrT441E.dpuf

TuberkuloseEpidemiologie

Ca. 5000 Neuerkrankungen in D/Jahr

Fallfindungsrate: 2012 wurden geschätzte 66% aller vermuteten Neuerkrankungen detektiert, in Europa waren es 74%.

MDR und XDR‐TBC3,6% aller neuen Tuberkulosefälle waren multiresistente (MDR)‐TB3

Fälle. Der Anteil der MDR‐TB bei vorbehandelten TB‐Fällen liegt deutlich höher (20 %)

Der Anteil der extensiv resistenten (XDR) Tuberkulosen4 an neuen MDR Fällen wird weltweit in auf 9,6% (8,1%‐11%) geschätzt

Tuberkulose Therapie

Neue MedikamenteBedaquilin – SIRTURO ®the proportion of patients defined as cured at 120 weeks was 57.6% in the SIRTURO® arm vs. 31.8% in the placebo arm (p=0.003).2

400 mg once daily for two weeks followed by 200 mg three timesweekly for 22 weeks in combination with an individualised backgroundregimen for MDR‐TB, followed by continued administration of thebackground regimen for 12 to 18 months.

2. Eckpunkte der Entscheidung des GBA

Das Arzneimittel Sirturo mit dem Wirkstoff Bedaquilin ist am 15. Mai 2014 in einer Packungsgroße in Verkehr gebracht worden, . Das hat 

nach § 31 Abs.4 S.2 SGB V zur Folge, dass das Arzneimittel nicht Gegenstand der Versorgung der Versicherten nach § 31 Abs.1 S.1 SGB V ist und nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden darf. Sirturo ist damit weder verordnungs‐ noch erstattungsfahig. Da § 35a Abs.1 S.1 SGB V fur die Nutzenbewertung eines Arzneimittels mit einem neuen Wirkstoff voraussetzt, dass das Arzneimittel erstattungsfa hig ist, Sirturo diese Voraussetzung aber nicht erfullt, wird das Verfahren zur Nutzenbewertung von Bedaquilin eingestellt. Wird das Arzneimittel in einer erstattungsfahigen Packungsgroße in Verkehr gebracht, unterliegt es dem Geltungsbereich der Nutzenbewertung nach §35 a SGB V. 

Beatmungsmedizin

ÜberdruckbeatmungMaskenbeatmung bei Links‐Herz‐Insuffizienz

32

824

17

19

Anteil SBAS bei HFrEF

Mittel‐SchwereCSA/CSR

Leichte CSA/CSR

Keine SAS

Leichte OSA

Mittel‐schwere OSA

Herzinsuffizienz und Schlaf‐Atemstörung

32

824

17

19

Anteil SBAS bei HFrEF

Mittel‐SchwereCSA/CSR

Leichte CSA/CSR

Keine SAS

Leichte OSA

Mittel‐schwere OSA

Serve HF Register 2014

Der Kolibri 2014

52 jährige PatientinGewichtsverlust

Adynamie

Nachtschweiß

Immer wieder Fieber über 12 Monate

Raucherin > 30 packyears

Lungensequester mit infradiaphragmaler arterieller Blutversorgung

Herzlichen Dank für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit !

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