Das neueste Update wartet mit einigen wichtigen Änderun-gen auf:� Die Definition der COPD wurde revidiert, um den Einfluss

der respiratorischen Symptome und die Rolle von Lungen-gewebe und Atemwegsabnormitäten auf die Entwicklungder COPD einzubeziehen.

� Das ABCD-Einteilungsschema wurde verfeinert und um-fasst jetzt nur noch die Atemwegssymptome und Exazerba-tionen (und nicht gleichzeitig auch noch die Spirometrie).Neu wird das spirometrische Stadium separat erfasst.

� Um den Verlauf unter Therapie zu verbessern, wurden dieErfassung und die regelmässige Überwachung der Inha -lationstechnik aufgenommen. Zudem wurden die neustenEvidenzen zum Selbstmanagement, zur pulmonalen Reha-bilitation sowie zur integrierten und zur Palliativpflege auf -genommen, ebenso neue Daten zu nicht invasiver Beat-mung, Sauerstofftherapie und Lungenvolumenreduktion.

� Für die Pharmakotherapie der COPD sollen Symptome undzukünftiges Exazerbationsrisiko wegweisend sein. Dies be-deutet einen Wechsel zu einer personalisierteren Behand-lung mit Strategien zur Therapieeskalation und -deeskala-tion.

Weitere neue Empfehlungen gelten dem Vorgehen bei Spital-entlassung, dem Management von Begleiterkrankungen sowie den komplexen Fragen zu Multimorbidität und Polypharmazie.

Aktiv nach Begleiterkrankungen suchenIm Kapitel zu Definition und Umschreibung des Krankheits-bilds wird unverändert das Tabakrauchen als wichtigster Ri-sikofaktor angeführt. Neu finden als weitere Risikofaktorenaber auch Verbrennungsprodukte von auf Biomasse beru-henden Treibstoffen, inklusive Luftverschmutzung, Erwäh-nung. Daneben können individuelle Charakteristika wie ge-netische Abnormitäten, abnormale Lungenentwicklung undbeschleunigte Alterung die Prädisposition zur Entwicklungeiner COPD beeinflussen.Definitionsgemäss muss bei COPD neben den Leitsym pto menDyspnoe, chronischer Husten und Auswurf in indivi duell un-terschiedlicher Ausprägung auch eine nicht reversible Atem-wegsobstruktion vorliegen, die durch eine Spirometrie belegtist. Ein FEV1/FVC-Quotient < 0,70 nach Bron cho dilatationbestätigt das Vorliegen dieser Atemstörung und gibt Hin-weise zum weiteren Verlauf. Bei den meisten COPD-Patien-ten liegen Begleiterkrankungen (kardiovaskuläre, muskulo -skeletale, metabolisches Syndrom, Depression, Angst, Lungenkrebs) vor, und diese erhöhen die Morbidität undMortalität entscheidend. Im Rahmen der Abklärung beiCOPD muss aktiv nach ihnen gesucht werden. Bei Patientenmit schwerer und sehr schwerer COPD sind Fatigue, Ge-wichtsverlust und Anorexie häufige zusätzliche Symptome,die prognostische Bedeutung haben und immer auch vonmög lichen anderen Ursachen (Tuberkulose, Lungenkrebs)abgegrenzt werden müssen.

Neue Einteilung, zum Beispiel «GOLD 4, Gruppe B»Auf Basis des nach Bronchodilatation gemessenen forciertenEinsekundenvolumens (FEV1) schlägt das GOLD-Komiteeunverändert die Einteilung in vier spirometrische Grade vor:GOLD 1: leicht (FEV1 ≥ 80% des Vorhersagewerts)GOLD 2: mässig (50% ≤ FEV1 < 80% des Vorhersagewerts)GOLD 3: schwer (30% ≤ FEV1 des Vorhersagewerts) GOLD 4: sehr schwer (FEV1 ≤ 30% des Vorhersagewerts).

FORTBILDUNG

Update 2017 der GOLD-Richtlinien bei COPDEinteilung neu definiert

ARS MEDICI 5 � 2017 239

Die Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

(GOLD) revidiert immer wieder ihre Empfehlungen zu Abklä-

rung und Management bei chronisch obstruktiver Lungen-

erkrankung (COPD), um neuen Erkenntnissen Rechnung zu

tragen. Soeben wurde das Update 2017 publiziert.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

� Die neueste GOLD-Richtlinie zum Vorgehen bei COPD bringteinige wichtige Änderungen.

� Praktisch wichtig: Das ABCD-Einteilungsschema umfasstjetzt nur noch die Atemwegssymptome und die Exazerba-tionen (und nicht gleichzeitig auch noch die Spirometrie);neu wird das spirometrische Stadium separat erfasst.

� Für die Pharmakotherapie der COPD sollen Symptome undzukünftiges Exazerbationsrisiko wegweisend sein.

� Dies verlangt nach einer individualisierten Behandlungmit den bei COPD eingesetzten Medikamenten wieBeta agonisten, Muskarinantagonisten, inhalativen Kortiko -steroiden und anderen Entzündungshemmern.

MERKSÄTZE

GOLD 1 ≥ 80GOLD 2 50–79GOLD 3 30–49GOLD 4 < 30

Zwischen FEV1, Symptomen und Beeinträchtigung des Ge-sundheitszustands besteht nur eine schwache Korrelation.Deshalb muss zusätzlich eine formale Symptomerfassungvorgenommen werden. Dazu eignen sich der COPD Assess-ment Test (CAT) und/oder die Modified Medical ResearchCouncil Dyspnea Scale (mMRC). Mittels mMRC wird nurdas Ausmass der Atemnot erfasst, der acht Fragen umfas-sende CAT berücksichtigt hingegen weitere Aspekte (Husten,Auswurf, Schlafqualität, Energieniveau) und wird besondersempfohlen.Auf Basis von Exazerbationsanamnese und mMRC respek-tive CAT unterscheidet die GOLD-Richtlinie vier Gruppen(A, B, C und D) (Abbildung). Ein Patient mit FEV1 < 30 Pro-zent des Vorhersagewerts, drei Exazerbationen im vorange-gangenen Jahr und einem CAT-Score von 18 wird somit inden Grad 4, Gruppe D, eingeteilt, ein Patient mit denselbenSpirometrie- und CAT-Werten, aber ohne Exazerbationenhingegen in den Grad 4 und die Gruppe B.

Erste Priorität: RauchstoppDie wichtigsten Punkte zu Prävention und Erhaltungstherapiesind im Kasten aufgeführt. Nikotinersatzprodukte helfen zu-verlässig beim Ziel der dauerhaften Rauchabstinenz und sindsignifikant effektiver als Plazebo, wie die Richtlinie festhält.Kontraindikationen sind jedoch kürzlich zurückliegender Myo -kardinfarkt und Hirnschlag. Die Kontraindikation für eineNikotinersatzbehandlung nach akutem Koronarsyndrombleibt unklar, Evidenz deutet darauf hin, dass eine solche The-rapie frühestens zwei Wochen nach einem kardio vaskulärenEreignis begonnen werden sollte. Vareniclin, Bupropion undNortriptylin haben in Studien die Lanzeitabstinenzraten erhöht, sollten aber immer im Rahmen eines umfassendensupportiven Interventionsprogramms eingesetzt werden.Die Richtlinie weist weiter auf die durch Daten gestützteEmpfehlung zu Impfungen gegen Influenza und Pneumokok-keninfekte hin. Gemäss einigen wenigen Studien sind beigegen Grippe geimpften COPD-Patienten Exazerbationenseltener, gemäss einer bevölkerungsbasierten Studie sind auch

ischämische Herzerkrankungen seltener, wenn COPD-Patien-ten die Influenzaimpfung über viele Jahre regelmässig erhalten.

Lang wirksame Betaagonistenund MuskarinantagonistenDie medikamentöse Behandlung der COPD hat zum Ziel, dieSymptome zu reduzieren, die Häufigkeit und den Schwere-grad von Exazerbationen zu senken und die Anstrengungs -toleranz sowie den Gesundheitszustand zu verbessern. Bisheute gibt es keine schlüssige Evidenz aus klinischen Studien,dass irgendeine der bestehenden Medikationen den Langzeit-verlust an Lungenfunktion bei COPD beeinflusst. Post-hoc-Evidenz für einen solchen Effekt durch lang wirksame Bron-chodilatatoren und/oder inhalierte Kortikosteroide bedarfder Bestätigung durch spezifische Studien.In Bezug auf die FEV1-Veränderung verläuft die Dosis-Wir-kungs-Kurve bei allen Klassen von Bronchodilatatoren rela-tiv flach. Eine Verzehnfachung der Dosis von Betaagonistoder Anticholinergikum scheint jedoch bei akuten Episodeneinen subjektiven Nutzen zu bringen, ist aber bei stabiler Erkrankung nicht notwendig. Neben den lang wirksamenBetaagonisten (LABA) Formoterol und Salmeterol, die zwei-mal täglich zu verabreichen sind, stehen heute auch längerwirksame Wirkstoffe in Einmal-pro-Tag-Dosierung wie Indacaterol, Olodaterol und Vilanterol zur Verfügung.Die lang wirksamen Antimuskarinika (LAMA) wie Tiotro-pium, Aclidinium, Glycopyrronium und Umeclidinium zei-gen eine verlängerte Bindung an den M3-Muskarinrezeptorund eine schnellere Dissoziation vom M2-Rezeptor, was ihrebronchienerweiternde Wirkung verlängert.

Kombinationstherapien einsetzenZum Einsatz der Bronchodilatatoren bei stabiler COPD hältdie GOLD-Richtlinie fest:� Inhalative Bronchodilatatoren sind bei COPD für das

Symptommanagement zentral und werden gewöhnlich regelmässig eingenommen, um Symptome zu verhütenoder zu lindern (Evidenz A).

FORTBILDUNG

240 ARS MEDICI 5 � 2017

spirometrischbestätigte Diagnose

Erfassung derAtemwegsobstruktion

FEV1/FVC < 0,7nach Bronchodilatation

FEV1(% des Vorhersagewerts)

Erfassung von Symptomenund Exazerbationsrisiko

C

A

D

B

mMRC 0–1CAT < 10

Symptome

mMRC ≥ 2CAT ≥ 10

Exazerbations -anamnese

��

≥ 2 oder≥ 1 mit Hospitalisation

0 oder 1 ohneHospitalisation

CAT: COPD Assessment Test; mMRC: Modified Medical Research Council Dyspnea Scale

Abbildung: GOLD-Richtlinien 2017 – das verfeinerte ABCD-Schema bei COPD

� Eine regelmässige Anwendung und eine Anwendung nachBedarf von kurz wirksamen Betaagonisten (SABA) oderMuskarinantagonisten (SAMA) verbessern FEV1 undSymptome (Evidenz A).

� Die Kombination von SABA und SAMA ist hinsichtlichFEV1-Verbesserung und Symptomen der jeweiligen Mono-therapie überlegen (Evidenz A).

� LABA und LAMA verbessern signifikant die Lungenfunk-tion, die Atemnot sowie den Gesundheitszustand und redu-zieren die Exazerbationsraten (Evidenz A).

� LAMA haben einen grösseren Effekt auf die Exazerba -tionsreduktion im Vergleich zu LABA (Evidenz B).

� Die Kombination von LABA und LAMA erhöht das FEV1

und reduziert die Symptome im Vergleich zur Monothera-pie signifikant besser (Evidenz A).

� Die Kombination von LABA und LAMA reduziert Exazer-bationen im Vergleich zur Monotherapie (Evidenz B) oderzur Kombination aus inhalativen Kortikosteroiden (ICS)plus LABA (Evidenz A).

� Tiotropium verbessert die Effektivität der pulmonalen Rehabi-litation durch Erhöhung der Trainingsfähigkeit (Evidenz B).

� Theophyllin bewirkt bei stabiler COPD einen kleinen bron-chodilatatorischen Effekt (Evidenz A), der mit einem gerin-gen symptomatischen Nutzen einhergeht (Evidenz B).

Evidenzgrad A bedeutet: basierend auf randomisierten, kon-trollierten Studien und grossen Zahlen ohne signifikante Ein-schränkungen oder Bias. Evidenzgrad B bedeutet: basierendauf randomisierten, kontrollierten Studien mit signifikantenEinschränkungen und begrenzten Daten.

Entzündungshemmende Therapienfür ausgewählte PatientenAls Mass für die entzündungshemmende Therapie bei COPDgilt heute die Reduktion der Exazerbationen. In-vitro-Evi-denz zeigt, dass die mit der COPD assoziierte Entzündungnur begrenzt auf Kortikosteroide anspricht. Hinsichtlich derantientzündlichen Therapie bei COPD kommt die GOLD-Richtlinie zu folgenden Feststellungen:� Ein ICS, kombiniert mit einem LABA, ist bei Patienten mit

Exazerbationen sowie schwerer und sehr schwerer COPDhinsichtlich der Beeinflussung von Lungenfunktion undGesundheitszustand effektiver als die individuellen Kom-ponenten (Evidenz A).

� Eine regelmässige Behandlung mit ICS erhöht das Pneumo-nierisiko, vor allem bei Patienten mit schwerer Erkrankung(Evidenz A).

� Eine Tripeltherapie mit ICS plus LAMA plus LABA verbes-sert Lungenfunktion, Symptome und Gesundheitszustand(Evidenz A) und reduziert Exazerbationen (Evidenz B) imVergleich zu ICS plus LABA oder LAMA-Monotherapie.

� Bei Patienten mit chronischer Bronchitis, schwerer odersehr schwerer COPD sowie Exazerbationen in der Ana -mnese verbessern Phosphodiesterase-(PDE-)4-Inhibitorendie Lungenfunktion sowie mittelschwere und schwere Ex -azerbationen (Evidenz A); dies trifft auch auf Patienten zu,die schon mit einer LABA-ICS-Kombination in fixer Dosie-rung vorbehandelt sind (Evidenz B).

� Die Langzeitbehandlung mit Azithromycin oder Erythro-mycin verhindert die Zahl der Exazerbationen währendeines Jahres (Evidenz A).

� Die Azithromycintherapie ist mit gehäufter bakterieller Re-sistenz (Evidenz A) und Beeinträchtigung im Hörtest (Evi-denz B) assoziiert.

� Die regelmässige Anwendung von N-Acetylcystein undCarbocystein reduziert bei ausgewählten Patientengruppendas Exazerbationsrisiko (Evidenz B). �

Halid Bas

Quelle: GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention ofCOPD, als PDF frei erhältlich auf http://goldcopd.org.

Interessenlage:Die Deklarationen der Komiteemitglieder sind einsehbar auf http://goldcopd.org.

FORTBILDUNG

242 ARS MEDICI 5 � 2017

Kasten:

GOLD-Richtlinien 2017 –die wichtigsten Punkte zur COPD

� Ein Rauchstopp ist die Hauptsache; medikamentöse Behandlungund Nikotinersatztherapie erhöhen die Langzeitabstinenzratenzuverlässig.

� Effektivität und Sicherheit von E-Zigaretten als Hilfe zum Rauch-stopp sind zurzeit unsicher.

� Eine Pharmakotherapie kann die COPD-Symptome reduzieren,Häufigkeit und Schwere von Exazerbationen vermindern sowieAllgemeinzustand und Anstrengungstoleranz verbessern.

� Jede medikamentöse Behandlung sollte individualisiert erfolgenund durch Symptomschwere, Exazerbationsrisiko, Nebenwirkun-gen, Begleiterkrankungen, Verfügbarkeit und Kosten einzelnerMedikamente sowie das individuelle Ansprechen, die Patienten-präferenz und die Fähigkeit, mit Applikationsgeräten umzuge-hen, geleitet werden.

� Die Grippe- und die Pneumokokkenimpfung reduzieren die Häu-figkeit von Infektionen der tiefen Atemwege.

� Die pulmonale Rehabilitation verbessert die Symptome, die Lebensqualität sowie körperliche und emotionale Teilhabe anAlltagsaktivitäten.

� Bei Patienten mit schwerer chronischer Ruhehypoxämie verbes-sert die Langzeitsauerstofftherapie das Überleben.

� Patienten mit stabiler COPD und mässiger Hypoxämie in Ruheoder unter Belastung sollte eine Langzeitsauerstofftherapienicht routinemässig verschrieben werden.

� Bei der Evaluation des Bedürfnisses für Sauerstoffzufuhr müs-sen die individuellen Patientenfaktoren berücksichtigt werden.

� Bei Patienten mit schwerer chronischer Hyperkapnie und voran-gegangenen Hospitalisationen wegen akuten Atemversagenskann eine nicht invasive Langzeitbeatmung die Mortalität senkenund Rehospitalisationen vorbeugen.

� Bei ausgewählten Patienten mit fortgeschrittenem, gegenübereiner medikamentösen Therapie refraktärem Emphysem könnenchirurgische oder bronchoskopisch interventionelle Eingriffenützlich sein.

� Bei fortgeschrittener COPD können palliative Massnahmen zurSymptomkontrolle effektiv sein.