Update Chirurgie was müssen HausärztInnen über akute Verletzungen wissen was ist auch in der...

Update Chirurgie

was müssen HausärztInnen über akute Verletzungen wissen

was ist auch in der Hausarztpraxis umsetzbar

Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum 15. Bremer Hausärztetag 2013

Update Chirurgie

Dr. Christian Schultz

Arzt für Chirurgie, Unfallchirurgie und Viszeralchirugie

Niedergelassen in chirurgischer Gemeinschaftspraxis

in Bremen Lesum

Mögliche Interessenkonflikte:

verheiratet mit einer Angestellten des Medizinischen

Dienstes des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen


Update Chirurgie

1. Verletzungsbedingte Wunden

2. Schädel-Hirn-Trauma

3. Fußgelenktrauma

4. Achillessehnenriss

5. Praktische Übungen Wundnaht


Verletzungsbedingte Wunden

Ursachen

Komplexität

Kontamination



Scharfe Gewalt

- Schnittwunden

- Stichwunden

- Bisswunden

Stumpfe Gewalt

- Schürfwunden

- Platzwunden

- Risswunden

- Quetschwunden

- Ablederung



Thermische Wunden

- Verbrennung

- Verbrühung

- Erfrierung


Komplexität der Wunden

Einfache Wunden

verletzt sind nur Haut, Unterhaut, Fettschicht,

ggf. Faszie und Muskel

Komplizierte Wunden

beteiligt sind Sehnen, größere Nerven oder Gefäße, Gelenke

innere Organe


Kontamination

Saubere Wunden

nur Operationswunden

Kontaminierte Wunden

alle anderen

ohne Behandlung Sekundärheilung


Wundbehandlung

- Beurteilung

- Wundreinigung, –desinfektion

- Wundverschluss

- Wundverband

- Begleitmaßnahmen

- Nachbehandlung


Beurteilung

- Ursache

- Alter (> 6 Stunden?)

(können Wunden später geschlossen werden?)

- Begleitverletzungen

- Wundränder


Wundreinigung, -desinfektion

- Umgebung mit Wasser, H₂O₂

- sparsame Rasur

- Desinfektionsspray, -lösung

- Octenidin

- Chlorhexidin


Anästhesie

- Lokalanästhesie mit Lidocain

(außerhalb der Wunde einstechen)

- bei Kindern evtl Lidocain/Prilocain-Salbe /Emla®)


Wundverschluss

- in Sonderfällen Wundrandausschneidung

- Naht als einfache Einzelknopfnaht

(nicht Rückstich oder fortlaufend)

- sterile Klebestreifen (z.B. Steristrip®)

- Histoacrylkleber


Verband

- direkt auf Wunde sterile Materialien:

Pflaster, Kompressen

- an empfindlichen Stellen und/oder vermehrtem Blutaustritt:

sterile Fettgaze direkt auf Wunde

- Fixieren von Kompressen mit Verband oder Pflaster

(müssen nicht steril sein)

- in Sonderfällen Sprühpflaster, -verband

- in Sonderfällen Ruhigstellung


Begleitmaßnahmen

- Tetanusschutz klären, evtl. Auffrischung oder Impfung

- Antibiose: in der Regel keine, nie lokal

bei Bisswunden (Mensch > Hund > Katze)

bei älteren Wunden

bei sehr kontaminierten Wunden

an besonders risikobehafteten Regionen (Hände)

- Hepatitis- HIV, Tollwutrisiko

- Analgetika mitgeben/rezeptieren


Stiko-Empfehlungen Tetanus-Prophylaxe


Nachbehandlung nach Naht (auch Op)

- erster VW nach 24 – 48h

- nächster an Tag 4 – 6 post Naht oder Op

- Duschen möglich nach 2-3 Tagen

- sterile Verbände nötig nur für 48h


Zeitpunkt Nahtentfernung

- Kopf/Hals/Gesicht nach 7 Tagen

- Rumpf nach 10 Tagen

- Arme/Beine nach 12-14 Tagen

- Hände/Füße nach 14 Tagen


Behandlung nicht mit Naht zu versorgender Wunden

- Desinfektion mit Octenidin, Chlorhexidin

- sterile Fettgaze

- sterile Kompressen

- fixieren mit Pflaster oder Verband (nicht steril)

- in der Regel keine Antibiose

- andere Begleitmaßnahmen wie oben


Nachbehandlung sekundär heilender Wunden

- erster VW nach 24 - 48h

- Ablösen des Verbands evtl. nach Einweichen mit NaCl, Ringer

oder Leitungswasser

- bei großem Schmerz Verband mit Lidocain einweichen

- danach täglich Wunddusche mit Leitungswasser durch Patient

(Verbandmaterial verschreiben)

- Kontrolluntersuchungen je nach Wunde (ca. 1x pro Woche)

- Vorsicht mit Octenidin, Desinfektionslösungen….


Besonderheiten bei Bisswunden

- oft mehr Schäden in der Tiefe als vom Aspekt zu erwarten

- in der Regel hoher Kontaminationsgrad

(Menschenbiss mehr als Hund mehr als Katze)

Daher:

- vorsichtiger sparsamer oder gar kein Wundverschluss

- Antibiotikum bei allen Bissen an der Hand, bei allen Menschen-

bissen


Sonderfall Bisswunde

Schlag mit der Faust ins Gesicht eines Kontrahenten

Wunde streckseits über den Fingergrundgelenken

der Langfinger

häufig begleitet von Sehnenverletzung Strecksehne

und Gelenkeröffnung

es handelt sich um eine „Menschenbissverletzung“

Begleitverletzung ausschließen

systemische Antibiose


Sonderfall Platzwunde gelenknah

Streckseits Ellenbogen-, und Kniegelenk:

- häufig Schleimbeutel verletzt

- Schleimbeutel muss vor Wundverschluss

entfernt werden


Sonderfälle

Fingerkuppendefekt

früher häufig plastische Verfahren (V-Y-Plastik, freie

Hautübertragung, …)

heute Sekundärheilung mit okkludierenden Folien-

verbänden


Besonderheiten bei Brandwunden

- wenig Schmerz kann Zeichen sehr tiefer oder hochgradiger

Verbrennung sein

- Infektionsgefahr eher hoch

- Narben neigen besonders zum Schrumpfen

- vorsichtige Verbandwechsel

- Blasen und Nekrosen regelmäßig abtragen

- Fettgaze nicht vergessen

- Silbersulfadiazin (Flammazine®, InfectoFlam®)


Besonderheiten bei Brandwunden

Narbenbehandlung

- fettende, feuchtigkeitsspendende Maßnahmen

- meiden besonderer Beanspruchungen

(Hitze, Trockenheit, Staub)

- striktes Meiden von UV-Bestrahlung 1-2 Jahre

- ggf. Physio-, Ergotherapie

- Narbenmassage

- Kompressionsbehandlung

- kein Nutzen durch Kortison, Laser, RadiotherapieDr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum 15. Bremer Hausärztetag 2013

Wundkomplikation, -heilungsstörung

Aseptisch:

Hämatom

Serom

Wundrandnekrose

Septisch:

Fadenkanalinfekt

Wundinfekt

Phlegmone

AllgemeininfektionDr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum 15. Bremer Hausärztetag 2013


Vorgehen bei aseptischen Komplikationen

Hämatom: beobachten, bei nennenswerter Ausprägung

entlasten (steril öffnen, Naht, evtl. mit Drainage)

Serom: steril punktieren

Wundrandnekrose: beobachten, bei Zeichen der

Infektion ausschneiden



Vorgehen bei septischen Komplikationen

Fadenkanalinfektion: entsprechenden Faden entfernen

Infekt gesamte Wunde: alle Fäden entfernen, Wunde

spreizen, spülen, tamponieren. Weiter wie offene

Wunde behandeln (Sekundärheilung)

Infekt gesamte Wunde an über Knochen, Sehnen,…:

zusätzliche systemische Antibiose, spez. Verbände

Antibiose sonst nur bei ausgedehnter Phlegmone und/oder

Zeichen einer systemischen InfektionDr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum 15. Bremer Hausärztetag 2013

„Was brauche ich für die Erstversorgung von Wunden“

-Desinfektionslösung

- sterile Handschuhe

- Lokalanästhestikum

- sterile Abdeckung

- sterile Instrumente (Pinzette, Nadelhalter, Schere, Skalpell)

- steriles Verbandmaterial

- (Tetanol®, Tetagam®)


„Was brauche ich für die Erstversorgung von Wunden“

Nahtmaterial

- atraumatisch

- „schneidende“ Nadel

- Fadenstärke so dünn wie nötig (4-0, 5-0, KPW 3-0)

- nicht resorbierbar

- monofil


Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

Einteilung nach Tönnies und Löw 1953

- Commotio

- Contusio

- Compressio

Nachteil: Einteilung nach Dauer der Bewußtlosigkeit und

Rückbildung der Symptome, also nur rückblickend



Einteilung nach Graden

- SHT I.°: Bewusstlosigkeit, -seinsstörung bis 15 min,

- SHT II.°: Bewusstlosigkeit, -seinsstörung bis 60 min

- SHT III.°: Bewusslosigkeit, - seinsstörung > 60 min

Schädelprellung, falls keinerlei Bewusstseinsstörung, keine

Amnesie im Zusammenhang mit Unfall



Einteilung nach Glasgow Coma Scale (GCS)

- leichtes SHT GCS 13(14) – 15 Punkte

- mittelschweres SHT GCS 9 – 12(13) Punkte

- schweres SHT GCS 3-8 Punkte


Glasgow Coma Scale (GCS)



Diagnostik

- Anamnese, Fremdanamnese

- Klinische Untersuchung

GCS und Lokalbefund

- cCT

- MRT nur in Ausnahmefällen, z.B. Kinder

- Serummarker, z.B. S100b (nicht Standard)



Indikationen für cCT (nach deutschen und internat. Leitlinien)

- Bewusstseinstrübung

- Amnesie

- fokalneurologische Ausfälle

- posttraumatisches Erbrechen

- Krampfanfall

- klinische Zeichen für Schädelfraktur

- Liquorrhoe

- HochrasanztraumaDr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum 15. Bremer Hausärztetag 2013


Risikofaktoren

besondere Vorsicht bei

Antikoagulantien

Alkoholintoxikation

Koagulopathieen

Blutbildungsstörungen im Alter



Wer muss ins Krankenhaus ( nach Leitlinie SIGN)

GCS < 15

GCS = 15 aber sonstige cCT Indikationen

Pat. hat signifikante medizinische Problem

z.B. Antikoagulantien

Pat. ist zuhause nicht versorgt


Fußgelenktrauma

in Deutschland ca. 8000 Fälle pro Tag

bei 77-99% werden Rö-Aufnahmen angefertigt

79-91% dieser Aufnahmen sind ohne Frakturzeichen


Fußgelenktrauma

Ottawa Ankle Rule (OAR)

Röntgen, wenn:

Schmerzen im Knöchelbereich und mindestens eins der

folgenden:

- Pat. kann nicht mindestens 4 Schritte belasten

- Druckschmerz Fibulaspitze und/oder distale 6cm der

Fibulahinterkante

- Druckschmerz am Innenknöchel und/oder über den

distalen 6cm der TibiahinterkanteDr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum 15. Bremer Hausärztetag 2013

Fußgelenktrauma

Ottawa Foot Rule (OFR)

Röntgen, wenn:

Schmerzen im Fußbereich und mindestens eins der

folgenden:

- Pat. kann nicht mindestens 4 Schritte belasten

- Druckschmerz an der Basis des Os metatarsale 5

- Druckschmerz am Os naviculare


Fußgelenktrauma

Vorsicht:

Immer auch Druckschmerzhaftigkeit der oberen Fibula testen

Maisonneuve-Fraktur


Fußgelenktrauma

OAR und OFR nicht anzuwenden bei:

zusätzlichen Verletzungen

bei SHT

bei Sensibilitätsstörungen

bei Intoxikationen (Alkohol…)

bei Kleinkindern


Fußgelenktrauma

OAR und OFR Ergebnisse:

Metaanalyse mit n = 15581

99% der Frakturen wurde erkannt, 0,4% nicht

bei 27,9% der Rö-Aufnahmen fand sich eine Fraktur

bei 72,1% keine Fraktur im Röntgen

28-40% der Rö-Aufnahmen lassen sich so vermeiden

Bachmann LM et al. BMJ 2003 Feb 22; 326(7386): 417.


Achillessehnenriss

Ursachen:

- in der Regel indirektes Trauma

- unerwartete plötzliche Belastung

- Einnahme von Gyrasehemmern


Achillessehnenriss

Diagnostik

- tasbare Lücke

- grobe Kraft bei Plantarflexion deutlich reduziert

- Zehenspitzenstand nicht möglich

- Sonographie

- bei Zweifelsfällen MRT


Achillessehnenriss

Therapie:

- operativ oder konservativ?

Kriterien:

Dehiszenz der Sehnenstümpfe

Alter, Allgemeinerkrankungen

sportlicher Anspruch


Achillessehnenriss

Operation

- direkte offene Naht

- evtl. Augmentation

- evtl. Verwenden von Gewebeklebern

- minimal invasive Verfahren


Achillessehnenriss

Konservativ:

- Ruhigstellung

- regelmäßige sonographische Kontrollen


Achillessehnenriss

Nachbehandlung (in beiden Fällen)

- Unterschenkelwalker mit Einlegekeilen

- Dauer 6-8 Wochen

- Thromboseprophylaxe

- anschließend langsamer Belastungsaufbau

- Lauftraining nach ca 5 – 6 Monaten

- Vollbelastung nicht vor 9 Monaten


Achillessehnenriss

Vergleich der Therapieverfahren:

Vorteile operativ

- geringere Rerupturrate

- seltener Sehnenelongation

Vorteile konservativ

- kaum lokale Weichteilprobleme

- kein Narkoserisiko


Update Chirurgie

Vielen Dank!


Wundnaht


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