Update Dekubitus: Expertenkonsens für die klinische ... · 2 NPUAP/EPUAP Version 2014 ICD-10...

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1 Hintergrund Sowohl für die Dokumentation in der täglichen Praxis als auch für wissen- schaftliche Studien ist eine einheitli- che, nachvollziehbare Klassifikation von Dekubitalulzera zwingend notwendig. Die Anwendung und Nutzung der verschiedenen, aktuell empfohlenen Klassifikationen gestaltet sich oft schwierig, so dass der Vorstand der Initiative Chroni- sche Wunde (ICW) e.V. beschlossen hat, als Hilfe zu dieser Thematik in Absprache mit Experten verschiede- ner medizinischer Professionen einen Konsens zu erstellen. Definion und Prävalenz Dekubitaluzera sind schwerwiegen- de Haut- und Gewebeschäden, die ins-besondere im Kontext von schwerer Krankheit, Behinderung und Pflegebedürftigkeit auftreten. Oft resultieren daraus chronische Wunden [11]. Dekubitalulzera sind in allen Gesundheitssettings häufig. Die Prävalenz des Dekubitus wird aktuell in Deutschland in der Akut- und Langzeitpflege mit circa 2-4% angegeben  [33]. Aufgrund des zu erwartenden zunehmenden Anteils von älteren und multimorbiden Menschen, wird erwartet, dass in den kommenden Jahren die Anzahl der von einem Dekubitus betroffe- nen Patienten weiter zunehmen wird. Pathophysiologie Dekubitalulzera entstehen, wenn die weichen Gewebe der Haut, des subkutanen Fettgewebes oder der Muskulatur über eine längere Zeit zwischen der festen körperinneren Strukturen wie Knochen, Knorpel oder Sehnen und äußeren festen Gegenständen wie beispielsweise medizinische Geräte oder Auflage- und Sitzflächen komprimiert und verformt werden. Es wird derzeit als gesichert angesehen, dass Dekubi- talulzera initial in subkutanen Geweben beziehungsweise vor allem in der Muskulatur, entstehen [3, 31]. Muskelzellen sind besonders anfällig für länger andauernde Kompression und Scherkräfte. Überschreitet die mechanische Verformung die strukturelle Wider- standsfähigkeit der Zellen, sterben diese ab und es bilden sich erste nekrotische Bereiche [7] . Eine ähnliche Verletzlichkeit wird für Fettzellen angenommen. Je nach dem Ausmaß der initialen Schädi- gung und dem Vorliegen von weiteren intrinsischen (z.B. Durch- blutungssituation) und extrinsi- schen (z.B. Auflagefläche, Entlastung) Risiko-faktoren, können sich kleine geschädigte Areale zurückbilden oder sich zu ausge- dehnten Gewebeschäden entwi- ckeln. Mehr oder weniger ausge- prägter Dekubitalulzera unter intakter Haut werden als „tiefe Gewebeschädigung“ bezeichnet  [15, 26]. Unabhängig von diesem sogenannten „Bottom-up-Modell“ hängt die Entstehung eines Dekubi- tus und das klinische Bild von vielen weiteren direkten und indirekten Risikofaktoren [9, 23] und auch von der Körperstelle ab [13, 19] . Grund- sätzlich können druckbedingte Schäden in allen Gewebeschichten, so auch in der Haut, auftreten. Höchstwahrscheinlich sind jedoch die subkutanen Gewebe in jedem Fall bereits mitbetroffen, selbst wenn (zunächst) nur oberflächliche Wunden sichtbar sind [6, 31] . Klinische Diagnosk Entsprechend der Definition der Europäischen Dekubitus Gesell- schaft (European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP) und der Nordamerika-nischen Dekubitusge- sellschaft (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP) von 2014 ist ein Dekubitus „eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegenden Gewebes, typischerweise über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder Druck in Verbindung mit Scherkräften. Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, welche tatsäch- lich oder mutmaßlich mit Dekubitus assoziiert sind; deren Bedeutung aber noch zu klären ist.“ (Tab. 1). Update Dekubitus: Expertenkonsens für die klinische Einschätzung und Klassifikaon Iniave Chronische Wunden e. V. J. Koner¹, K. Kröger², V. Gerber³, G. Schröder⁴, J. Dissemond⁵ ¹ Charité-Universitätsmedizin Berlin 2 Klinik für Angiologie, HELIOS Klinikum Krefeld GmbH ³ Initave Chronische Wunden e. V., Quedlinburg ⁴ Akademie für Wundversorgung, Göngen ⁵ Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Essen

Transcript of Update Dekubitus: Expertenkonsens für die klinische ... · 2 NPUAP/EPUAP Version 2014 ICD-10...

1

Hintergrund

Sowohl für die Dokumentation in der

täglichen Praxis als auch für wissen-

schaftliche Studien ist eine einheitli-

che, nachvollziehbare Klassifikation

von Dekubitalulzera zwingend

notwendig. Die Anwendung und

Nutzung der verschiedenen, aktuell

empfohlenen Klassifikationen

gestaltet sich oft schwierig, so dass

der Vorstand der Initiative Chroni-

sche Wunde (ICW) e.V. beschlossen

hat, als Hilfe zu dieser Thematik in

Absprache mit Experten verschiede-

ner medizinischer Professionen

einen Konsens zu erstellen.

Defini�on und Prävalenz

Dekubitaluzera sind schwerwiegen-

de Haut- und Gewebeschäden, die

ins-besondere im Kontext von

schwerer Krankheit, Behinderung

und Pflegebedürftigkeit auftreten.

Oft resultieren daraus chronische

Wunden [11]. Dekubitalulzera sind

in allen Gesundheitssettings häufig.

Die Prävalenz des Dekubitus wird

aktuell in Deutschland in der Akut-

und Langzeitpflege mit circa 2-4%

angegeben  [33]. Aufgrund des zu

erwartenden zunehmenden Anteils

von älteren und multimorbiden

Menschen, wird erwartet, dass in

den kommenden Jahren die Anzahl

der von einem Dekubitus betroffe-

nen Patienten weiter zunehmen

wird.

Pathophysiologie

Dekubitalulzera entstehen, wenn die

weichen Gewebe der Haut, des

subkutanen Fettgewebes oder der

Muskulatur über eine längere Zeit

zwischen der festen körperinneren

Strukturen wie Knochen, Knorpel

oder Sehnen und äußeren festen

Gegenständen wie beispielsweise

medizinische Geräte oder Auflage-

und Sitzflächen komprimiert und

verformt werden. Es wird derzeit als

gesichert angesehen, dass Dekubi-

talulzera initial in subkutanen

Geweben beziehungsweise vor

allem in der Muskulatur, entstehen

[3, 31]. Muskelzellen sind besonders

anfällig für länger andauernde

Kompression und Scherkräfte.

Überschreitet die mechanische

Verformung die strukturelle Wider-

standsfähigkeit der Zellen, sterben

diese ab und es bilden sich erste

nekrotische Bereiche [7] . Eine

ähnliche Verletzlichkeit wird für

Fettzellen angenommen. Je nach

dem Ausmaß der initialen Schädi-

gung und dem Vorliegen von

weiteren intrinsischen (z.B. Durch-

blutungssituation) und extrinsi-

s c h e n ( z . B . A u fl a g e fl ä c h e ,

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sich kleine geschädigte Areale

zurückbilden oder sich zu ausge-

dehnten Gewebeschäden entwi-

ckeln. Mehr oder weniger ausge-

prägter Dekubitalulzera unter

intakter Haut werden als „tiefe

Gewebeschädigung“ bezeichnet

 [15, 26]. Unabhängig von diesem

sogenannten „Bottom-up-Modell“

hängt die Entstehung eines Dekubi-

tus und das klinische Bild von vielen

weiteren direkten und indirekten

Risikofaktoren [9, 23]  und auch von

der Körperstelle ab [13, 19] . Grund-

sätzlich können druckbedingte

Schäden in allen Gewebeschichten,

so auch in der Haut, auftreten.

Höchstwahrscheinlich sind jedoch

die subkutanen Gewebe in jedem

Fall bereits mitbetroffen, selbst

wenn (zunächst) nur oberflächliche

Wunden sichtbar sind [6, 31] .

Klinische Diagnos�k

Entsprechend der Definition der

Europäischen Dekubitus Gesell-

schaft (European Pressure Ulcer

Advisory Panel, EPUAP) und der

Nordamerika-nischen Dekubitusge-

sellschaft (National Pressure Ulcer

Advisory Panel, NPUAP) von 2014

ist ein Dekubitus „eine lokal

begrenzte Schädigung der Haut

und/oder des darunterliegenden

Gewebes, typischerweise über

knöchernen Vorsprüngen, infolge

von Druck oder Druck in Verbindung

mit Scherkräften. Es gibt eine Reihe

weiterer Faktoren, welche tatsäch-

lich oder mutmaßlich mit Dekubitus

assoziiert sind; deren Bedeutung

aber noch zu klären ist.“ (Tab. 1).

Update Dekubitus: Expertenkonsens für die klinische Einschätzung und Klassifika�on

Ini�a�ve Chronische Wunden e. V.

J. Ko�ner¹, K. Kröger², V. Gerber³, G. Schröder⁴, J. Dissemond⁵

¹ Charité-Universitätsmedizin Berlin2 Klinik für Angiologie, HELIOS Klinikum Krefeld GmbH³ Inita�ve Chronische Wunden e. V., Quedlinburg⁴ Akademie für Wundversorgung, Gö�ngen⁵ Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Essen

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Verglichen mit anderen medizini-

schen und pflegerischen Diagnosen

ist die Begriffsbestimmung des

Dekubitus besonders: Zum einen ist

diese sehr vage. Eine „lokal begrenz-

te Schädigung der Haut und/oder

des darunterliegenden Gewebes“

kann viele verschiedene Effloreszen-

zen und Symptome beinhalten. Zum

anderen wird der Dekubitus mit der

Ätiologie definiert. Nur wenn die

Schädigung „infolge von Druck oder

Druck in Ver-bindung mit Scherkräf-

ten“ entstand, ist es entsprechend

dieser Definition tatsächlich ein

Dekubitus.

Es ist offensichtlich, dass diese

Definition die Diagnose eines

Dekubitus in der klinischen Praxis

erheblich erschwert. Mehrere

klinische Studien belegen, dass die

Anteile der Fehldiagnosen und

Fehlklassifikation in der Praxis

beträchtlich sind [2, 20, 21]. Basie-

rend auf der derzeit gültigen

Dekubitusdefinit ion und dem

gegenwärtigen Wissensstand wird

empfohlen, zuerst folgende drei

Fragen zu beantworten, bevor die

Diagnose Dekubitus gestellt wird:

1. Gab es vorhergehende Phasen

von längerer Immobilität?

Führen Sie eine vol lständige

Anamnese durch. Was ist in den

Wochen, Tagen und Stunden zuvor

passiert? Wo befand sich der

Patient? Durch eine gezielte Ana-

mnese soll in Erfahrung gebracht

werden, ob es längere Phasen von

Immobilität gab, wie z.B. lange

Operationen, länger andauernde

Anästhesie, Reanimation auf der

Straße, langer Krankentransport

und/oder Aufenthalt in der Rettungs-

stelle, lange diagnostische Prozedu-

ren wie MRT, langes Sitzen. Je

länger sich Personen ohne zwi-

schenzeitliche Entlastungen in einer

Position auf einer harten Unterlage

befanden, desto höher ist die

Wahrscheinl ichkei t , dass ein

Dekubitus vorliegt. Das gleiche gilt

für medizinische Geräte wie Sonden,

Tuben und Verbände. Je länger

dieser Druck von außen auf die Haut

ausüben, desto höher ist das

Dekubitusrisiko und je wahrscheinli-

cher ist, dass ein Dekubitus entstan-

den ist.

2. Wo befindet sich das verdäch�ge

Hautareal?

Die Haut und darunterliegende

Gewebe werden insbesondere dort

mechanisch beansprucht, wo

konvexe körperinnere Strukturen

(„Knochenvorsprünge“) und äußere

harte Gegenstände und Auflage-

/Sitzflächen aufeinandertreffen. Je

nach Körperlage und -position,

lassen sich auf diese Art die charak-

teristischen Prädilektionsstellen

erklären wie beispielsweise Fersen,

Sakralregion oder Hinterkopf. Ein

Geräte-assozi ier te Dekubi tus

entstehen dort, wo beispielsweise

Sonden, Tuben, Sensoren auf die

Haut drücken. Befindet sich der

verdächtige Haut- und Gewebescha-

den nicht an einer typischen Prädi-

lektionsstelle für einen Dekubitus,

oder in einem Hautareal, wo nicht

mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit

über längere Zeit Druck ausgeübt

wurde, so ist das Vorliegen eines

Dekubitus eher unwahrscheinlich.

Abb. 1 Entscheidungsweg zur Diagnose eines Dekubitus

Zeigt die Haut Auffälligkeiten?

Ja

Kein DekubitusNein

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Risikofaktoren vor?

Ja

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Prädilek�onsstellen betroffen?Nein Dekubitus unwahrscheinlich

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Dekubitus aus?Nein Dekubitus unwahrscheinlich

Ja

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Abb. 1 Entscheidungsweg zur Diagnose eines Dekubitus

5

3. Sieht es aus wie ein Dekubitus?

Dekubitalulzera entstehen durch

länger anhaltenden Druck, der auf

und innerhalb eines bestimmten

abgegrenzten Bereichs einwirkt.

Somit s ind die entstehenden

Ery theme, Hautschäden und

Wunden in den meisten Fällen

scharf abgegrenzt, rund bis oval und

symmetrisch [12] . Ausgeprägte

tiefe druckbedingte Ulzerationen

(Dekubitus Kategorie III und IV, Tab.

1) weisen darüber hinaus ein

typisches Bild von Unterminierun-

gen und Tunnelbildungen aus. Der

von außen sichtbare Hautschaden

hat in der Regel eine kleinere Fläche

als das tatsächliche Ausmaß der

Wunde in der Tiefe [32] . Der Grund

liegt darin, dass die unter der Haut

liegenden Gewebe meist bereits

massiv geschädigt sind, bis die

vergleichsweise widerstandsfähige

Haut ebenfalls Substanzdefekte

aufweist.

Werden alle drei Fragen mit „ja“

beantwortet, ist das Vorliegen eines

Dekubitus wahrscheinlich (Abb. 1).

Dennoch ist eine sichere Diagnose in

manchen Fällen nicht möglich. Ob

zum Beispiel Hautrötungen, livide

Verfärbungen oder Erosionen und

Exkoriationen (Tab. 1) tatsächlich

durch länger andauernden Druck

entstanden sind oder andere

Ursachen verantwortlich waren wie

beispielsweise Kontaktdermatitis

oder Reibung, ist im klinischen

Alltag nicht immer eindeutig zu

klären [8, 14] . Eine besondere

diagnostische Herausforderung

stellen Läsionen im Sakral- und

Gesäßbereich dar  [18, 24]. Es gibt

auch Betroffene, bei denen nur

schwierig zwischen den klinischen

Zeichen eines Fersendekubitus und

den Folgen einer peripheren

arteriellen Verschlusskrankheit

(pAVK) unterschieden werden kann

[34] . In diesen Fällen sollen die

feststellbaren klinischen Zeichen

genau dokumentiert, fortlaufend

beobachtet und eine sorgfältige

Differentialdiagnose durchgeführt

werden. Ist das Vorliegen eines

Dekubitus wahrscheinlich, soll

dieser im nächsten Schritt klassifi-

ziert werden.

Klassifika�onen

Ein erster Vorschlag zur Klassifikati-

on von Dekubitalulzera geht auf

Groth aus dem Jahr 1942 zurück

 [17]. Im deutschsprachigen Raum

hatte die Publikation von Seiler und

Stähelin von 1979 großen Einfluss

auf die weit verbreitete Einteilung

von Dekubitalulzera [29] . In den

darauffolgenden Jahren folgten viele

weitere modifizierte Klassifikatio-

nen. Im Jahr 2018 ist dann die

nächste Einteilung entsprechend

dem ICD-11 der WHO in Kraft

getreten.

Konzeptionell weisen alle Klassifika-

tion große Gemeinsamkeiten auf.

Die Kategorien beziehungsweise

Grade werden danach eingeteilt,

welche sichtbaren Haut- und

Gewebeschichten betroffen sind.

Darin liegt jedoch ein großes

Problem - was mit dem Auge nicht

sichtbar ist, kann nicht klassifiziert

werden. Das betrifft insbesondere

den Dekubitus unter intakter Haut.

Das bedeutet auch, dass es keine

natür l iche Progression eines

Dekubitus basierend auf den

Kategorien gibt. Aus einem Katego-

rie 1 Dekubitus wird nicht notwendi-

gerweise eine Kategorie 2 usw. Das

war auch der Grund, weshalb seit

einigen Jahren der Begriff der

„Kategorie“ den Begriffen „Grad“

oder „Stadium“ vorgezogen wird.

Tatsächlich handelt es sich jedoch

um Synonyme, solange die aufstei-

genden Nummern nicht mit dem

natürlichen Verlauf eines Dekubitus

in Verbindung gebracht werden.

Eine weitere relevante Herausforde-

rung ist, dass verschiedene Klassifi-

kationen abweichende Anzahlen

und Beschreibungen einzelner

Kategorien haben. Für den deutsch-

sprachigen Raum führt insbesonde-

re die gleichzeitige Existenz der

Einteilung nach ICD-10 und der

NPUAP/EPUAP (2014) Klassifikati-

on zu Problemen (Tab. 1). Im

Folgenden werden praktische

Empfehlungen zur Klassifikation von

Dekubitalulzera für die klinische

Praxis im deutschsprachigen Raum

gegeben.

Kategorie/Stadium I (L89.0)

Hierbei handelt es sich um eine

deutlich ausgeprägte und anhalten-

de Rötung der Haut (Abb. 2).

Entsprechend NPUAP/EPUAP 2014

soll diese Rötung bei leichtem Druck

auf die Haut nicht verblassen. Es

wird davon ausgegangen, dass bei

der sogenannten „Wegdrückbar-

keit“ die Zirkulation in der Dermis

noch intakt ist, und bei Nichtweg-

drückbarkeit nicht. In der Klassifika-

tion des ICD-10 ist dieses Kriterium

nicht genannt.

Die zugrundeliegende Evidenz für

diese Einteilung ist schwach und

bereits Shea [30] beschrieb den

Kategorie I Dekubitus als entzündli-

chen Gewebeschaden, der alle

weichen Gewebe zwischen der Haut

und der zugrundeliegenden harten

Struktur wie beispielsweise Kno-

chen betrifft. Nach diesem Verständ-

nis sind Kategorie I Dekubitalulzera

nicht auf die oberflächliche Haut

beschränkt.

Die International Association of

Enterostomal Therapists (IAET)   [1]

definierte Kategorie I Dekubitus als

Erythem, welches innerhalb von 30

Minuten nach Entlastung nicht

verblasst. Es ist auch zu beachten,

dass die gängigen schematischen

Abbildungen eines Kategorie I

Dekubitus (z.B. bei NPUAP/EPUAP

2014) nicht korrekt sind, denn es

wird regemäßig eine gerötete

6

Epidermis dargestellt. Tatsächlich

ist diese jedoch nicht durchblutet

und zumindest bei hellen Hauttypen

fast transparent. Eine Rötung ist

somit immer ein Phänomen, das

pathophysiologisch der Dermis

zugeordnet werden muss (Abb. 2).

In der Praxis sind sowohl weg-

drückkbare als auch nicht weg-

drückbare Erytheme, welche nach

Entlastung nicht innerhalb weniger

Minuten zurückgehen (reaktive

Hyperämie), immer Warnsignale,

dass die Haut und/oder darunterlie-

gende Gewebe nachhaltig geschä-

digt sein können. Die betroffenen

Hautareale müssen zwingend

freigelagert und entlastet werden bis

das Erythem zurückgegangen ist.

Ist ein Dekubitus wahrscheinlich,

liegen ausgeprägte Erytheme und

ggf. weitere Anzeichen eines

möglichen Dekubitus und vor allem

Schmerzen (!) vor, so soll die

Klassifikation „Kategorie/Stadium I“

vorgenommen werden.

Ein Kategorie I Dekubitus soll nicht

klassifiziert werden, wenn:

(1) das Erythem nur schwach

ausgeprägt ist und nach kurzer Zeit

der Entlastung zurück geht,

(2) Erosionen, Exkoriat ionen

und/oder ein Ulkus vorliegt,

(3) dunkle livide bis schwarze

Verfärbungen unter intakter Haut zu

sehen sind.

Ist die Diagnosestellung unsicher,

soll dem Erythem keine Dekubitus-

Kategorie zugeordnet werden. Der

Hautbefund sollte jedoch dokumen-

tiert und engmaschig beobachtet

werden.

Da die Haut intakt ist, liegt bei

Kategorie I keine Erosion oder ein

Ulkus vor. Es erfolgt daher auch

keine lokale Wundtherapie. Da die

verlässl iche Bestimmung von

Kategorie I Dekubitus extrem

fehleranfällig ist, sollen diese

niemals im Kontext von externen

Qualitätsmessungen und/oder

Audits oder auch als Endpunkt in

klinischen Studien mitgezählt

werden.

Kategorie/Stadium II (L89.1)

Es handelt sich hierbei um eine

Erosion oder ein oberflächliches

Ulkus, welches die Dermis nicht

überschreitet (Abb. 3). Das Wund-

bett ist rot und die Wunde kann

bluten, Fibrinbeläge und Schorf

aufweisen. In der NPUAP/EPUAP

Klassifikation heißt es “without

slough”. Gemeint sind hier jedoch

keine Wundbeläge wie z.B. Fibrin

sondern ausschließlich nekrotisches

bzw. avitales Gewebe. Dekubitalul-

zera Kategorie II werden auch mit

(serös) gefüllten Blasen in Verbin-

dung gebracht. Insbesondere die

Klassifikation eines Kategorie II ist in

der Regel eine Ausschlussdiagnose,

denn die meisten in der Praxis

auftretenden epidermalen/dermalen

Defekte sind kein Dekubitus,

sondern haben andere Ursachen wie

beispielsweise ausgeprägte Formen

der Kontaktdermatitis, Inkontinenz-

assozi ierte Dermati t is ( IAD),

I n t e r t r i g o , R e i b u n g s b l a s e n ,

Abschürfungen oder traumatische

Wunden z.B. nach Pflasterentfer-

nung. Dunkle livide Verfärbungen,

tiefe Ulzerationen, welche über die

Dermis hinausgehen und/oder

nekrotische Beläge aufweisen sind

ebenfalls keine Dekubitus Kategorie

II. Hilfestellungen zur Abgrenzung

von Dekubitus zu anderen Hautschä-

den wurden zahlreich publiziert

[18] . Dennoch gilt insbesondere

hier: Kann die Dekubitusdiagnose

nicht mit sehr hoher Sicherheit

gestellt werden, soll diese Art von

Hautschaden nicht als Dekubitus

Kategorie II klassifiziert werden.

Kategorien/Stadien III (L89.2)

und IV (L89.3)

Dekubitalulzera der Kategorie III

und IV sind die „klassischen“

Dekubitalulzera, die je nach Körper-

stelle beträchtliche Tiefen und

Ausdehnungen aufweisen können.

Per Definition ist bei der Kategorie

III der Defekt von der tiefen Körper-

faszie begrenzt (Abb. 4); bei Katego-

6

Abb. 2 Dekubitus Kategorie/Stadium I (EPUAP) Abb. 3 Dekubitus Kategorie/Stadium II (EPUAP)

7

rie IV reicht der Defekt bis zu

Knochen und Sehnen (Abb. 5). Feste

und/oder feuchte Nekrosen können

vorliegen. Bei länger bestehenden

und schwer heilenden Dekubitalul-

zera findet sich oft eine typische

Verdickung des Wundrandes,

Taschenbildungen und Unterminie-

rungen sind häufig. Im Vergleich zu

Kategorie II Dekubitalulzera ist die

Heilung immer schwierig und

langwierig.

Das klinische Bild von Kategorie III

und IV Dekubitalulzera ist sehr

charakteristisch und eine Diagnose

vergleichsweise einfach. Die

Unterteilung zwischen Kategorie III

und IV wiederum ist oft schwierig bis

unmöglich. Das ist typischerweise

der Fall, wenn der Wundgrund

vollkommen mit nekrotischem

Material bedeckt ist. Im nordameri-

kanischen Raum wurde dafür im

Jahr 2007 die Kategorie „nicht-

einstufbar“ (unstageable) (Tab. 1)

eingeführt [5]  (Abb. 6). In der Praxis

kann es zu Verwechslungen zwi-

schen subkutanem Fettgewebe und

Fibringeweben oder auch zwischen

Muskulatur und Granulationsgewe-

be kommen  [4].

Die letztendliche Einteilung in eine

Kategorie sollte immer nach sorgfäl-

tiger Abwägung aller klinischen

Zeichen erfolgen. Manchmal muss

ein paar Tage gewartet werden,

damit eine Kategorie eindeutig

festgelegt werden kann. Es gibt

keine fachliche Rechtfertigung für

die Praxis, dass im Zweifel jeweils

die höhere oder die niedrigere

Kategorie zu wählen ist. Vollkom-

men nekrotische Dekubitalulzera

sollen nicht als „nicht näher bezeich-

net“ (L89.9) klassifiziert werden,

denn es handelt sich in jedem Fall

um Dekubitus mindestens der

Kategorien III. Diese diagnostische

Kategorie ist wesentlich präziser

und aussagekräftiger als „nicht

näher bezeichnet“. Auch entspricht

dieses Vorgehen der aktuellen

deutschen Modifikation der ICD-10

in der Version 2018: „Kann der Grad

eines Dekubitalgeschwüres nicht

sicher bestimmt werden, ist der

niedrigere Grad zu kodieren.“

Dekubitalulzera, die vollkommen mit

nekrotischem Material bedeckt sind,

werden nach NPUAP/EPUAP als

Abb. 6 Dekubitus „uneinstu�ar“ (EPUAP) Abb. 7 Vermutete �efe Gewebeschädigung (EPUAP)

Abb. 4 Dekubitus Kategorie/Stadium III (EPUAP) Abb. 5 Dekubitus Kategorie/Stadium IV (EPUAP)

8

„Keiner Kategorie/keinem Stadium

zuordenbar: Tiefe unbekannt“

klassifiziert. Diese Kategorie ist

korrekt und sinnvoll. Da es jedoch

diese Kategorie in der ICD-10 nicht

gibt, sollen „uneinstufbare Dekubi-

talulzera“ in der deutschen ICD-10

als Kategorie III bezeichnet werden.

Vermutete �efe Gewebe-

schädigung: Tiefe unbekannt

Diese Kategorie kann und soll nach

der ICD-10 nicht kodiert werden. Es

handelt sich um eine dunkelrote bis

dunke lbraune und schwarze

Verfärbung unter intakter Haut

(Abb. 7). Manchmal ist das dunkel

verfärbte Areal von einem Erythem

umgeben. Schmerzen sind hier oft

ein wichtiger klinischer Hinweis.

Vergleichbar mit Kategorie I ist hier

die „vermutete tiefe Gewebeschädi-

gung“ kein Ulkus und soll auch nicht

als solches klassifiziert werden. Eine

lokale Wundbehandlung ist nicht

notwendig. Die klinischen Zeichen

sollen engmaschig dokumentiert

werden; eine Fotodokumentation ist

zu empfehlen. Wird eine Schädi-

gung unter intakter Haut vermutet,

soll die Körperstelle unbedingt

dauerhaft entlastet werden. Ist der

Schaden trotz sofortiger Maßnah-

men irreversibel, kann es schon

innerhalb weniger Tage zu der

Ablösung der Haut kommen und

sich ein tiefes Ulkus entwickeln [6].

Spätestens dann soll der Dekubitus

entsprechend der k l in ischen

Symptomatik als Kategorie III oder

IV klassifiziert werden.

Grenzen von Klassifika�onen

Eine Klassifikation ist ein Ordnungs-

system von Begriffen. Jede Klassifi-

kation beruht auf bestimmten

Annahmen und verfolgt bestimmte

Ziele. Somit kann es niemals eine

perfekte oder beste Klassifikation

geben, die alle denkbaren Anforde-

rungen erfüllt. Das gilt auch für die

Klassifikationen des Dekubitus. So

ist z.B. die ICD-10-GM die „amtliche

Klassifikation zur Verschlüsselung

von Diagnosen in der ambulanten

und stationären Versorgung in

Deutschland“ des DIMDI (Deutsches

Institut für Medizinische Dokumen-

tation und Information) [16] . Sie

ermöglicht eine standardisierte

Bezeichnung und dient dabei

insbesondere der Leistungsabrech-

nung und der Finanzierung. Obwohl

die ICD-10-GM-kodierten Diagno-

sen auch für die Qualitätsbewertung

verwendet werden, liegt es auf der

Hand, dass sich die Anforderungen

an Diagnosen für die Leistungsab-

rechnung von denen der Qualitäts-

bewertung unterscheiden. Dies ist

wahrscheinlich auch ein Grund,

weshalb sich insbesondere epide-

miologische Dekubitusdaten aus

dem SGB-V-Bereich seit Jahren je

nach Quelle systematisch unter-

scheiden  [22, 33]. Die Klassifikation

des Dekubitus entsprechend der

ICD-10 Codierung verfolgt nicht das

Ziel, eine fachlich korrekte Ätiologie,

Progression und Pathogenese zu

beschreiben. Für epidemiologische

oder klinische Forschung ist diese

Klassifikation daher nur sehr

eingeschränkt geeignet. Letztend-

lich hat diese Klassifikation auch nur

sehr eingeschränkt eine klinische

Relevanz. Zum Beispiel ist ein durch

eine CPAP-Maske verursachter

Dekubitus Kategorie IV auf den

Nasenrücken weit weniger proble-

matisch, als ein sakraler Dekubitus

Kategorie III bei einem adipösen

Patienten. Die Größe und Tiefe der

Wunden, mögliche Infektionen, das

Vorhandensein von Unterminierun-

gen oder Nekrosen sind für Patien-

ten, Therapeuten, für die Therapie

und die Prognose von weit größerer

Bedeutung als die Kategorie.

Klassifikationssysteme für Dekubita-

lulzera sind auch nicht geeignet, die

Wundheilung zu beschreiben. Bei

der sekundären Hei lung von

Dekubitalulzera ab Kategorie II wird

der Gewebedefekt mit Narbengewe-

be ersetzt. Dieses besitzt nicht mehr

die strukturellen und funktionellen

Eigenschaften der zuvor zerstörten

Gewebe. Somit ist auch keine

„Rückstufung“ von Dekubitalulzera

möglich  [27, 35]. Für die standardi-

sierte Einschätzung der Dekubitus-

heilung sollten eigens dafür verfüg-

bare Instrumente oder allgemeine

Kriterien der Wundeinschätzung zur

Anwendung kommen  [10, 25].

Fazit für die Praxis

Die Diagnose und Klassifikation von

Dekubitalulzera soll unter optimaler

Ausnutzung aller verfügbaren

anamnestischen und diagnostischen

Informationen erfolgen. Eine

korrekte Diagnose kann nicht immer

sofort gestellt werden. Das betrifft

insbesondere die Kategorie „vermu-

tete tiefe Gewebeschädigung” [6] .

Derzeit soll für das jeweilige Setting

d i e re l e v a n t e K l a s s i fi k a t i o n

verwendet werden und dem klini-

schen Bild entsprechend eine am

besten passende Diagnose gestellt

werden. Im deutschen Kranken-

haussetting ist das die ICD-10-GM,

in anderen Settings kann die

NPUAP/EPUAP-Klass ifikat ion

verwendet werden. Trotz Unter-

schiede weisen beide Klassifikatio-

nen beträchtliche Gemeinsamkeiten

auf. Bereits Mitte 2018 ist die ICD-11

Klassifikation der WHO offiziell in

Kraft getreten (Tab. 1). Diese

spiegelt den derzeitigen Stand des

Wissens zu der Thematik Dekubitus

sehr gut wider und erlaubt eine

bessere Einteilung, als es mit der

jetzigen ICD-10 möglich ist.

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Zi�erweise: Ko�ner, J.; Kröger, K.; Gerber, V.; Schröder, G.; Dissemond, J. (2018): Dekubitus erkennen und rich�g klassifizieren: ein Posi�onspapier. In: Der Hautarzt; Zeitschri� für Dermatolo-gie, Venerologie, und verwandte Gebiete. DOI: 10.1007/s00105-018-4230-6.

Literatur1. Anonymous (1988) Dermal wounds:

pressure sores. Philosophy of the IAET. J Enterostomal Ther 15: 4-17.

2. Beeckman D, Schoonhoven L, Fletcher J et al. (2010) Pressure ulcers and incon�nence-associated derma��s: effec�veness of the Pressure Ulcer Classifica�on educa�on tool on classifica�on by nurses. Qual Saf Health Care 19: e3.

3. Berlowitz DR, Brienza DM (2007) Are all pressure ulcers the result of deep �ssue injury? A review of the literature. Ostomy Wound Manage 53: 34-38.

4. Black J, Baharestani M, Black S et al. (2010) An overview of �ssue types in pressure ulcers: a consensus panel recommenda�on. Ostomy Wound Manage 56: 28-44.

5. Black J, Baharestani MM, Cuddigan J et al. (2007) Na�onal Pressure Ulcer Advisory Panel's updated pressure ulcer staging system. Adv Skin Wound Care 20: 269-274.

6. Black JM, Brindle CT, Honaker JS (2016) Differen�al diagnosis of suspected deep �ssue injury. Int Wound J 13: 531-539.

7. Bouten CV, Oomens CW, Baaijens FP et al. (2003) The e�ology of pressure ulcers: skin deep or muscle bound? Arch Phys Med Rehabil 84: 616-619.

8. Brienza D, Antokal S, Herbe L et al. (2015) Fric�on-induced skin injuries-are they pressure ulcers? An updated NPUAP white paper. J Wound Ostomy Con�nence Nurs 42: 62-64.

9. Coleman S, Nixon J, Keen J et al. (2014) A new pressure ulcer conceptual framework. J Adv Nurs 70: 2222-2234.

10. Dissemond J, Bültemann A, Gerber V et al. (2017) Diagnosis and treatment of chronic wounds: current stan-dards of Germany's Ini�a�ve for Chronic Wounds e. V. J Wound Care 26: 727-732.

11. Dissemond J, Bültemann A, Gerber V et al. (2016) Defini�onen für die

Wundbehandlung. Hautarzt 67: 265-266.

12. Dissemond J, Bültemann A, Gerber V et al. (2017) Weitere Defini�onen und Schreibweisen für die Wundbe-handlung. Hautarzt 68: 415-417.

13. Dobos G, Gefen A, Blume-Peytavi U et al. (2015) Weight-bearing-induced changes in the microtopography and structural s�ffness of human skin in vivo following immobility periods. Wound Repair Regen 23: 37-43.

14. Garcia-Fernandez FP, Soldevilla Agreda JJ, Pancorbo-Hidalgo PL et al. (2016) Classifica�on of dependence-related skin lesions: a new proposal. J Wound Care 25: 26-32.

15. Gefen A, Farid KJ, Shaywitz I (2013) A review of deep �ssue injury development, detec�on, and preven�on: shear savvy. Ostomy Wound Manage 59: 26-35.

16. Deutsches Ins�tut für Medizinische Dokumenta�on und Informa�on (2018) Wozu wird mit der ICD-10-GM kodiert? h�p://www.dimdi.de/sta�c/de/klassi/icd-10-gm/anwendung/zweck/index.htm.

17. Groth K-E (1942) Klinische Beobach-tungen und experimentelle Studien über die Entstehung des Decubitus. Uppsala.

18. Ko�ner J, Burchhardt K (2014) Druckgeschwür oder oberflächliche Läsion. Die Schwester Der Pfleger 53: 860-862.

19. Ko�ner J, Gefen A, Lahmann N (2011) Weight and pressure ulcer occurrence: a secondary data analysis. Int J Nurs Stud 48: 1339-1348.

20. Ko�ner J, Halfens R (2010) Moisture lesions: interrater agreement and reliability. J Clin Nurs 19: 716-720.

21. Ko�ner J, Raeder K, Halfens R et al. (2009) A systema�c review of interrater reliability of pressure ulcer classifica�on systems. J Clin Nurs 18: 315-336.

22. Lahmann N, Dassen T, Ko�ner J (2012) Die Häufigkeit von Dekubitus in deutschen Krankenhäusern. Gesundheitswesen 74: 793-797.

23. Lahmann NA, Ko�ner J (2011) Rela�on between pressure, fric�on and pressure ulcer categories: a secondary data analysis of hospital pa�ents using CHAID methods. Int J Nurs Stud 48: 1487-1494.

24. Mahoney M, Rozenboom B, Doughty D (2013) Challenges in classifica�on of gluteal cle� and bu�ocks wounds: consensus session reports. J Wound Ostomy Con�nence Nurs 40: 239-245.

25. Na�onal Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Alliance. PPPI (2014) Preven�on and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Prac�ce Guideline.

26. Oomens CW, Bader DL, Loerakker S et al. (2015) Pressure induced deep �ssue injury explained. Ann Biomed Eng 43: 297-305.

27. Panel NPUA (2000) The facts about reverse staging in 2000: The NPUAP posi�on statement.

28. Rowling JT (1961) Pathological changes in mummies. Proc R Soc Med 54: 409-415.

29. Seiler WO, Sthelin HB (1979) Dekubitus: Pathogenese, Präven�on und Theorie. Z Krankenpfl 72: 84-89.

30. Shea JD (1975) Pressure sores: classifica�on and management. Clin Orthop Relat Res 89-100.

31. Sibbald RG, Krasner DL, Woo KY (2011) Pressure ulcer staging revisited: superficial skin changes & Deep Pressure Ulcer Framework. Adv Skin Wound Care 24: 571-580.

32. Ohura T, Ohura N (2006) Pathogene�c mechanisms and classifica�on of undermining in pressure ulcers - Elucida�on of rela�onship with deep �ssue injuries. Wounds 18: 329-339.

33. Tomova-Simitchieva T, Akdeniz M, Blume-Peytavi U, Lahmann N, Ko�ner J (in press) Die Epidemiolo-gie des Dekubitus in Deutschland: eine systema�sche Übersicht. Gesundheitswesen.

34. Twilley H, Jones S (2016) Heel ulcers - Pressure ulcers or symptoms of peripheral arterial disease? An exploratory matched case control study. J Tissue Viability 25: 150-156.

35. Wound, Ostomy and Con�nence Society (2011) WOCN society posi�on statement: Pressure ulcer staging. h�ps://c.ymcdn.com/sites/www.wocn.org/resource/collec�on/E3050C1A-FBF0-44ED-B28B-C41E24551CCC/Posi�on_Statement