Update der Diagnostik und der Therapie der...
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Mazen Zeino 1
Universitätsklinik für Kinderchirurgie Bern
Universitätsklinik für Kinderchirurgie
Mazen Zeino, FEAPU
Update der Diagnostik und der Therapie der
Enuresis
Mazen Zeino 2
Universitätsklinik für Kinderchirurgie Bern
Einleitung Diagnostik Therapie
Mazen Zeino 3
Universitätsklinik für Kinderchirurgie Bern
Einleitung Diagnostik Therapie
Mazen Zeino 4
Universitätsklinik für Kinderchirurgie Bern
Herr Doktor -
mein Kind ist schon über
5 Jahre in Behandlung,
ich habe schon alles
probiert und es ist immer
noch nass.
Gibt es denn nichts
neues?
Einleitung Diagnostik Therapie
Mazen Zeino 5
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Einleitung Diagnostik Therapie
Spektrum Urologie 1/2011
Mazen Zeino 6
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Definition (ICCS 2006)
(update 2014) Austin et al, J Urol 2014, 191:1863-5
Enuresis intermittierende Harninkontinez im Schlaf in
mindestens 2 Nächten pro Monat nach dem 5. Lj.
unabhängig von der Tagessymptomatik
„Bettnässen“
• Monosymptomatisch MNE: ohne Tagessymptomatik
• nicht monosymptomatisch NMNE: mit Tagessymptomatik
• primär: war nie längere Zeit nachts trocken
• sekundär: war mindestens 6 Monate nachts trocken
• Enuresis diurna Kindliche Harninkontinenz am Tage
Neveus, JUrol 2006, 176, 314-324
Einleitung Diagnostik Therapie
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Einleitung Diagnostik Therapie
Prävalenz:
- im Alter von 5 Jahren nässen 15 bis 20% aller Kinder ein, zu Schulbeginn
7 bis 10 %. Bei einer mittleren spontanen Remissionsrate von 15 %
verbleiben noch 1 bis 2% Enuretiker postpubertär.
- Genetische bzw. familiäre Faktoren: Wenn ein Elternteil Bettnässer war,
liegt das Risiko der Enuresis des Kindes bei 43%. Waren beide Elternteile
betroffen, so erhöht sich das Risiko auf 77%.
- Epidemiologische und klinische Studien zeigen, dass 20 bis 40% der
Kinder mit Enuresis klinisch relevante psychische Störungen zeigen. Das
höchste Risiko dieser Störungen zeigen Kinder mit einer sekundären
Enuresis, die häufig seelische Ursachen hat.
Mazen Zeino 8
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Mein Kind schläft
immer so tief…
Einleitung Diagnostik Therapie
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Einleitung
Pathogenese
Diagnostik Therapie
arousal failure
große
Nachtharnmenge
kleine
Blasenkapazität
Enuresis
Mazen Zeino 10
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Einleitung
Pathogenese
Diagnostik Therapie
volle
Blase
Wacht das
Kind auf?
große
Nachtharnmenge
NYKTURIE
NEINJA
kleine
Blasenkapazität
ENURESIS
• ADH-Sekretionsstörung
• abnorme Trinkgewohnheiten
• Maturationshemmung des
Miktionsreflexes
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Einleitung
ADH-Sekretionsstörung
Diagnostik Therapie
Fehlt meinem Kind ein Hormon?
Wie findet man das heraus?
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Einleitung
ADH-Sekretionsstörung
Diagnostik Therapie
Urinproduktion
Plasma-ADH-
Spiegel
normale Urinproduktion
normaler zirkadianer Rhythmus
23 Uhr 6 Uhr
Urinproduktion
Enuretiker
Gesunde
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Einleitung
ADH-Sekretionsstörung
Diagnostik Therapie
• ADH ist messbar
aber
• pulsatil sezerniert
• Frequenz und Höhe der Pulse nicht bekannt
• ADH Messung in der Routine nicht sinnvoll und schwierig
• ADH-Mangel konnte bei Enuretikern nicht konstant
nachgewiesen werden
Enuresis = ADH-Mangel = Desmopressin-Therapie
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Einleitung
Entwicklung von Miktionsvolumen und Miktionsfrequenz
Diagnostik TherapieM
ikti
on
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Harn
vo
lum
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/Mik
tio
n
Alter in Jahren1 5
20
15
6
200
Mazen Zeino 15
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Einleitung
Maturation des Miktionsreflexes
Diagnostik Therapie
Großhirnrinde
pontines Miktionszentrum
II. Bogen
Segmente
S2–S4 Beckenboden
III. Bogen
Richtung des
Nervenimpulses
Neonatale koordinierte Blasen-
aktivität ist unter Kontrolle des
pontinen mesenzephalischen
Miktionszentrums
Zwischen dem 1. und 3.
Lebensjahr entwickeln sich
cortikale inhibitorische
Effekte auf das pontine
Zentrum
Mazen Zeino 16
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Einleitung
Normale Kontrolle der Blasenentleerung –„reifes Miktionsmuster“
Diagnostik TherapieIn
travesik
ale
r
Dru
ck
Füllungsphase Entleerungs-
phase
BlasenfüllungErster
Harndrang
Normaler
Harndrang Blasenfüllung
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Enuresis
Einleitung
Pathogenese
Diagnostik Therapie
arousal failure
große
Nachtharnmenge
kleine
Blasenkapazität
psychologische
FaktorenObstipation
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Einleitung Therapie
1. Anamnese
2. Miktionsprotokoll
3. klinische Untersuchung
4. Harndiagnostik
5. Sonographie
6. Flow-EMG
7. Miktionszysturethrogramm
8. Nierenszintigraphie
9. Videotonometrie ...
Diagnostik
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1. Anamnese
a) Nächtliches Einnässen
b) Tagessymptomatik
c) Harnwegsinfekte
d) Obstipation
e) Psychologische Faktoren
f) Sozialanamnese
g) Familienanamnese
Einleitung Diagnostik Therapie
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Einleitung Diagnostik Therapie
1. Anamnese
a) Nächtliches Einnässen
• Wie oft pro Woche/Monat?
• Früh/mehrfach: überaktive Blase
• Spät: Nachtharnmenge
b) Tagessymptomatik
• Urge, Haltemanöver, Inkontinenz (überaktive Blase)
• Unterbrochener Harnstrahl, Mitpressen
(Beckenbodenzwicken, etc.)
Tagessymptomatik zuerst behandeln!
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1. Anamnese
c) Harnwegsinfekte
d) Obstipation
• Seltene Defäkation
• Harte Stuhlkonsistenz
• Schmerzhafte Defäkation
Obstipation
Behandlung der Obstipation senkt die
Blasen-Überaktivität
Einleitung Diagnostik Therapie
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1. Anamnese
e) Psychologische Faktoren
Ursache der (sek.) Enuresis, z.B.
• Geburt eines Geschwisterchens
• Trennung der Eltern
• Tod eines Angehörigen
Folge der Enuresis:
• Reduziertes Selbstwertgefühl
Was war zuerst, die Henne oder das Ei?
Einleitung Diagnostik Therapie
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1. Anamnese
f) Sozialanamnese
g) Familienanamnese
Einleitung Diagnostik Therapie
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• Wann wird getrunken?
• Spontanharnmengen
• Nachtharnmenge
Tipps
• Abwiegen der Windel
statt nachts aufwecken
• Zuvor 1 Woche „zum
Spaß“ in den
Harnbecher urinieren
2. Miktionsprotokoll (48 Stunden)
Nicolas B. , 5 Jahre
Einleitung Diagnostik Therapie
Mazen Zeino 25
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2. Miktionsprotokoll Beurteilung (nach ICCS 2006, update 2014)
• Max. Spontanharnmenge ( = Estimated bladder capacity – EBC)
normal [Alter x 30 ml + 30 ml]
5 Jahre [ 5 x 30 ml + 30 ml] = 180 ml
• Miktionsfrequenz gesteigert: ≥ 8 Miktionen pro Tag
erniedrigt: ≤ 3 Miktionen pro Tag
• Nachtharnmenge gesteigert >130% der EBC 5 J > 234 ml
Einleitung Diagnostik Therapie
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3. Körperliche Untersuchung
• Neurologische Beeinträchtigung
• Stigmata einer Bogenschlussanomalie
• Stuhlknollen im Abdomen palpabel
• Genitale (z.B. Meatusstenose…)
4. Harnuntersuchung
Einleitung Diagnostik Therapie
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5. Ultraschall
Einleitung Diagnostik Therapie
Restharnbildung
normal < 5 ml
pathologisch >20 ml
Verdickte Blasenwand
> 5 mm?
• Überaktive Blase
• Infravesikale Obstruktion
• Entzündung
5,7 mm8,7 mm
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5. Ultraschall
Einleitung Diagnostik Therapie
Stuhlgefülltes Rektum (> 30-35mm?)
• Obstipation
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MNE Enuresis =
Ultraschall-
Normalbefunde
Einleitung Diagnostik Therapie
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Mädchen 12 Jahre alt, nie trocken tags-/nachtsüber,
langjährige Behandlung wegen Enuresis, keine HWIs
Mazen Zeino 31
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Einleitung Diagnostik Therapie
1. Anamnese
2. Miktionsprotokoll
3. klinische Untersuchung
4. Harndiagnostik
5. Sonographie
6. Flow-EMG
7. Miktionszysturethrogramm
8. Nierenszintigraphie
9. Videotonometrie
10. MRI ...
Nur bei auffälliger
Basisdiagnostik und
spezieller
Fragestellung!
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TherapieEinleitung Diagnostik
Hypnose Psychotherapie
Moxentherapie
Akupunktur Chiropraktik
FaradisationOsteopathie
Homoöpathie
Hippotherapie
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Complementary and miscellaneous interventions…
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2)
15 randomisierte kontrollierte Studien
1389 Kinder, davon 703 komplementär behandelt
Qualität aller Studien war schlecht
• Hypnose besser als Imipramin 1 Studie
• Psychotherapie besser als Alarm 1 Studie
• Akupunktur besser als Schein-Akupunktur 1 Studie
• Aktive Chiropraktik besser als Schein-Chiropraktik 1 Studie
• Faradisation (TENS) und Diät: keine verlässlichen Ergebnisse ?
• Homöopathie und Chirurgie: keine Daten 0 Studien
Einleitung Diagnostik Therapie
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Muss man überhaupt
behandeln?
Einleitung Diagnostik Therapie
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Möchte das Kind,
dass die Enuresis
behandelt wird?
Einleitung Diagnostik Therapie
Ohne, dass das Kind selbst motiviert ist, ist jegliche Therapie
zum Scheitern verurteilt.
Die Motivation der Eltern reicht alleine nicht aus!
Mazen Zeino 36
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Allgemeine urotherapeutische Verhaltensmaßnahmen:
- Die Haupttrinkmenge zwischen dem Morgen und dem mittleren Nachmittag
Die durchschnittliche Haupttrinkmenge: 30 ml/kg KG/Tag.
- Zwei Stunden vor dem zu Bettgehen nicht mehr oder nur sehr wenig trinken.
- Blasenentleerung möglichst alle 2 bis 3 Stunden. Doppelte Miktion vor dem
Schlafengehen.
- Miktion im Sitzen und bei entspanntem Beckenboden.
- Das Weglassen der Windel kann die Weckschwelle senken.
- Die Behandlung der Obstipation zeigte in einer unkontrollierten Studie einen anti-
enuretischen Effekt.
- Durch die allgemeinen Maßnahmen werden 15 bis 20% der Bettnässer
trocken.
Einleitung Diagnostik Therapie
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arousal failure
große
Nachtharnmenge
kleine
Blasenkapazität
Enuresis
Einleitung Diagnostik Therapie
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Senkung der
Weckschwelle
Reduktion der
Nachtharnmenge
Steigerung der
Blasenkapazität
Enuresis
Einleitung Diagnostik Therapie
Mazen Zeino 39
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Reduktion der
Nachtharnmenge
Einleitung Diagnostik Therapie
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am Vormittag viel trinken am Abend wenig trinken
Nicht gleichzeitig
Gas geben (= abends trinken)
und bremsen (= Desmopressin)
Einleitung Diagnostik Therapie
Mazen Zeino 41
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Desmopressin - pharmakologische Antidiurese
• Tablette (Minirin®, Nocutil®)
• Schmelztablette (Minirin Melt®)
• Beste Indikation: große Nachtharnmenge
• Wirkt nur in der Nacht nach Einnahme
• Beginn: aufsteigende Dosistitration (z.B. in wöchentlichen Abständen)
• Bis 60-70% werden unter Therapie ganz trocken
• Behandlung ist symptomatisch, nicht kurativ
• Bei Trockenheit: Halbierung der Dosis in monatlichen Abständen
• Bei fehlendem Effekt: Änderung des Therapieregimes
1 h vor dem Schlafengehen
Einleitung Diagnostik Therapie
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Einleitung Diagnostik Therapie
Mazen Zeino 43
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Cave: Flüssigkeitsintoxikation/Hyponatriämie
Symptome
• Gewichtszunahme
• Kopfschmerzen, Erbrechen, Krämpfe
Einleitung Diagnostik Therapie
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Steigerung der
Blasenkapazität
Enuresis
Einleitung Diagnostik Therapie
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Anticholinergika
• Oxybutynin (z.B. Ditropan® 5 mg Tbl.) ab 5 Jahren TD: 0,3 mg/kg (2 ED)
• Tolterodin (Detrusitol® 1 mg Tbl) keine Zulassung 2 x tgl. 1 mg
• Trospium (Inkontan® 15 mg Tbl) ab 12 Jahren 2 x tgl. 7,5 mg
• Propiverin (Mictonetten 5 mg Tbl) zugelassen für Kinder (aus Deutschland)
• Gemeinsam mit Halteübungen verwenden
• Morgens und abends verabreichen
• Anti-enuretischer Effekt allein ist gering
• Kombination mit Desmopressin oft erfolgreich (66% weniger nasse
Nächte bei Desmopressin-Monother.-Versagern) Pediatrics. 2008 Nov;122(5):1027-32
• Cave ZNS-Nebenwirkungen von Oxybutynin:
Verhaltensänderungen, Müdigkeit, Unruhe, Konzentrationsstörungen
Einleitung Diagnostik Therapie
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Senkung der
Weckschwelle
Einleitung Diagnostik Therapie
Enuresis
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Windel Weglassen erster Schritt, keine Daten
Nächtliches Wecken vorübergehende Option
Alarmtherapie evidenzbasiert
Metaanalyse aus 56 random. Studien
• 2/3 innerhalb von 3-6 Monaten ganz trocken
• Kurative Therapieform
• 2/3 der effektiv Behandelten haben keine Nykturie
Einleitung Diagnostik Therapie
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Alarmtherapie
Sinnvoll bei
• motiviertem Kind und kooperativem Umfeld !!
• ab ca. 7 Jahre
• kleiner Blasenkapazität
• häufige Enuresis (mehrfach pro Woche, aber
möglichst nicht mehrfach pro Nacht, dann ggf.
Kombination mit Desmopressin)
Einleitung Diagnostik Therapie
Mazen Zeino 49
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Alarmtherapie
Praktische Tipps
• moderne Systeme verwenden
• Alarmgeber außer Reichweite aufstellen
• beim Alarm das Kind anfangs wecken, ggf.
vorab Codewort vereinbaren
• zur Toilette gehen
Einleitung Diagnostik Therapie
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Klinische Psychologie
Wertvoll…
• zur Förderung der Motivation
• zur Lösung von familiären
Konflikten im Zusammenhang mit
der Enuresis
• bei psychologischen Auslösern
(Trennung der Eltern, etc.)
Einleitung Diagnostik Therapie
Mazen Zeino 51
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Einleitung Diagnostik Therapie
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Zusammenfassung Diagnostik
Ziele der Diagnostik
• Die obligate Basisabklärung umfasst
1. Anamnese
2. Miktionsprotokoll
3. klinische Untersuchung
4. Harndiagnostik
5. Sonographie
Enuresis
arousal failure
große
Nachtharnmenge
kleine
Blasenkapazität
• Abgrenzung von „Differenzialdiagnosen“
Mazen Zeino 53
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Senkung der
Weckschwelle
Reduktion der
Nachtharnmenge
Steigerung der
Blasenkapazität
Enuresis
Zusammenfassung Therapie
• Windel
weglassen
• Alarmsystem
• Obstipation
behandeln
• Halteübungen
• Anticholinergika
• Vormittags mehr,
abends weniger
trinken
• Desmopressin
• Motiviertes Kind
• Ab 5 Jahre
Mazen Zeino 54
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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.