Uterus myomatosus/Extrauteringravidität

OA PD Dr. med. Admir AgicKlinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Diakonissenkrankenhaus-Rüppurr, Karlsruhe

Uterus myomatosus

Lernziele

• Definition und Epidemiologie• Symptomatik• Diagnostik• Therapiemöglichkeiten

Was sind Myome?

• Benigne Tumoren des Myometriums• Primäre Indikation für Hysterektomie weltweit• 30-50% der Frauen im reproduktionsfähigen Alter• 25% der Betroffenen haben Symptome• Histologische Aufarbeitung von OP-Präparaten:Prävalenz von bis zu 77%• Schwarze Frauen sind häufiger betroffen und haben einen schwereren Krankheitsverlauf

-Myome entstehen und wachsen unter dem Einfluss von Östrogenen, daher nur im gebärfähigen Alter: Junge Mädchen können keine Myome haben, nach der Menopause entstehen keine neuen Myome mehr und bereits bestehende Myome können dann schrumpfen und eventuell verkalken.

-Myome verschwinden in den Wechseljahren nicht, sind dann aber durch die fehlende Blutungssymptomatik (Ausnahme Patientinnen mit Hormonersatz-Therapie) selten therapiebedürftig.

-Das Auftreten von Myomen kann erblich bedingt sein (familiäre Risikogruppen), häufig finden sich Chromosomenaberrationen. Das für die Fumarase codierende FH-Gen kann betroffen sein.

-Bei afrikanischen Frauen treten Myome mit vielfach höherer Wahrscheinlichkeit auf, rund doppelt so häufig wie bei kaukasischen.

Diagnostische Maßnahmen

Obligatorische Diagnostik Additive MaßnahmenAnamnese Fraktionierte KürettageBimanuelle rektovaginale Palpation Diagnostiche HysteroskopieTransvaginaler Ultraschall Diagnostiche LaparoskopieTransabdominaler Ultraschall CT, MRT

Mögliche Lokalisationen von Myomen

Wann ist eine Therapie des Uterusmyomatosus indiziert?

Wenn Beschwerden vorhanden sind!

Therapieoptionen des UterusMyomatosus

Therapie medikamentös Therapieoperativ/interventionell

GnRH-Analoga/ Antagonisten Operative HysteroskopieSERM / Tibolon* Laparoskopische/robotische/

offene MyomenukleationAntiprogesteron/ Interferon* HysterektomieLokale Hormontherapie Laparoskopisches Clipping

Aa. uterinaeHormonhaltiger Vaginalring* Uterusarterien-Embolisation (UAE)Gestagenbetonte Kontrazeptiva MRgFUS

* spärliche Datenlage

Intramurale Myomelaparoskopische

Myomenukleation

Schwangerschaftsrate nach Myomenukleation (≥ 5 cm)

–nach 6 Monaten 34%–Nach 12 Monaten 54%

–aber: 33% Adhäsionen–Uterusruptur 1%–Frage: Dauer bis Schwangerschaft, Geburtsmodus?

Subseröse Myomelaparoskopische

Myomenukleation

Submuköses MyomHysteroskopische Resektion

Unauffällige Hysteroskopie

Intraoperative Komplikationen:- Uterusperforation evtl. begleitet mit Verletzungen anliegender Organstrukturen- Vermehrte Flüssigkeitaufnahme mit hypotoner - Hyperhydratation (TUR-Syndrom) BILANZ !- Massive Blutung- Verbrennung durch Unipolarstrom- Luftembolie

Operative Hysteroskopie

Spätkomplikationen:- Intrauterine Synechienbildung- aszendierende Infektion, Sterilität- Zervixstenose, Hämatometra- Zervixinsuffizienz- Uterusruptur in der Schwangerschaft- Plazentalösungsstörungen

Operative Hysteroskopie

Minimalinvasiv um jeden Preis?

Gibt es Grenzen?

1

5

6

7

8

23

4

A

BC

UterusBlase

UreterBeckenboden

Rektum 9

1: A . iliaka interna2: A. obturatoria3: A. umbilicalis4: A. uterina5: A. pudenda interna 6: A. vesicalis superior 7: A. rectalis media 8: A. vaginalis9: A. glutealis inferiorA: Plexus sacralis B: BeckenwandC: M. piriformis

Robotische Myomektomie

Uterusarterienembolisation (UAE)

Kontraindikationen und relative Kontraindikationen zur UAE

KontraindikationenBestehende SchwangerschaftFloride EntzündungAdenomyosisMalignitätsverdächtiger ProzessPatientinnen in der Postmenopause

Relative Kontraindikationennicht sicher abgeschlossene Familienplanungliegendes IUDNiereninsuffizienzKontrastmittelunverträglichkeitAllergie auf LokalanaesthetikaManifeste HyperthyreoseGnRH-Vorbehandlung < 3 MonateImmunsuppression

MR gesteuerter fokussierter Ultraschall

- Fokussierter Ultraschall: Nicht-invasive thermale Ablation- MR: Möglichkeit der Behandlungsplanung und -kontrolle

Kontraindikationen und relative Kontraindikationen zum MRgFUS

KontraindikationenBestehende SchwangerschaftFloride EntzündungAdenomyosisMalignitätsverdächtiger Prozess

Relative Kontraindikationennicht sicher abgeschlossene Familienplanungliegendes IUDMyomdurchmesser > 10cm>5 Myome

Schlussfolgerung

• Myome häufige Erkrankung• Therapie nur bei Symptomatik• „Multimodale Therapie“

Extrauteringravidität (EUG)

ÜberblickBedeutungRisikofaktorenDiskriminierung zwischen IUG und EUG

Therapieoptionen

Indikationsstellung: medikamentöse vs. operative Therapie

Definition

Schwangerschaft außerhalb des Cavum uteri, in 99 %als Tubargravidität.Ovarial- oder Abdominalschwangerschaften extremselten.

Ursache

Verzögerung des Eitransportes (Hormone, IUP), Störungder Tubendurchgängigkeit (Endometriose, Adnexitis),peritubare Verwachsungen

Stellenwert der Extrauteringravidität (EUG)

- 10% der schwangerschaftsassoziierten Todesfälle

- Inzidenz: 19/1000 Schwangerschaften in USA

Lokalisation der EUG

95:100 Tube

2:100 Intersitiell (=cornual)

1:9000 Zervix uteri

1:7000 Ovar

1:5000 intraabdominal

Klinik ist abhängig von Lokalisation der Tubargravidität.

- Implantation im ampullären Tubenteil führt zum Tubarabort mitchronischem Verlauf

- Sekundäre Amenorrhoe 6-8 Wochen, Schwangerschaftstest positiv- Schwache vaginale Blutung- Unterbauchschmerz, meist einseitig, wehenartig in Schüben- Schwächezustände, Kollapsneigung

- Implantation im isthmischen Tubenteil führt zur Tubarruptur mit akuterSymptomatik

- Sekundäre Amenorrhoe 6-8 Wochen, Schwangerschaftstest positiv- Plötzlicher, starker Zerreißungsschmerz- Schulterschmerz (N. phrenicus)- Abwehrspannung der Bauchdecken und akutes Abdomen- Rapide Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit folgendemVolumenmangelschock

Diagnostik

-Anamnese und Untersuchung

-Messung des Schwangerschaftshormons (ß-hCG)

-Ultraschalluntersuchung

-ggf. Bauchspiegelung

Diskrimination EUG/IUG

- hCG 1500-2000 IU/L:

Intrauterine Schwangerschaft muss sichtbar sein!

Diskrimination EUG/IUG

- Verdopplungszeit 1.4 – 1.98 Tage

- hCG Anstieg in 48h < 50%: 99% abnormale SS

- hCG Abfall nach Kürettage: < 15% nach 8-12h

Therapieoptionen

Chirurgie:

offene/laparoskopische Salpingotomie

offene/laparoskopische Salpingektomie

Systemische medikamentöse Therapie:

Methotrexat i.m./i.v. single dose oder multiple dose, mit oder ohne Mifepristone

Methotrexat oral

Methotrexat Dosierung

Methotrexat i.m. 50mg/m²

Falls hCG im Serum vom Tag 4 auf Tag 7 nicht um mindestens 15% absinkt, ist eine weitere Dosis Methotrexat nötig und das Protokoll beginnt wieder bei Tag 1

An Anti-D denken!

Zusammenfassung

Auf Grund der vorliegenden Evidenz ist die laparoskopische Chirurgie der offenen vorzuziehen.

Methotrexat i.m. ist die medikamentöse Therapie der Wahl

Zusammenfassung

hCG sinkt schneller nach laparoskopischer Salpingotomie (8-20 T) als nach MTX i.m. (18-28 T).

Praktischer Fall

• Anamnese:• 22jährige gehörlose Patientin, Nullipara, OH/HRT: keine,unregelm. Zyklus• 6.Amenorrhoewoche• Plötzlich einsetzende heftige UB-Schmerzen nach GV• HCG: 12.377 U/l• Befund:• Defense gesamtes Abdomen• Nativ: o.b.• Vaginosonographie: Uterus avfl, Endometrium 13 mm, liOvar unauff., re. Tubenwinkel kreisrunde solide Struktur mitecholeerem Zentrum, vermehrte Durchblutung imPowerdoppler, freie Flüssigkeit im Douglas 60x30 mm

• Diagnose: EUG re Tubenwinkel Übergang Isthmusbereich(transmural), Hämaskos 300 ml

SofortmaßnahmenRR und PulsLagerung flach, Beine hoch (30°, Autotransfusion)Stabile Seitenlagerung bei Erbrechen oder BewusstlosigkeitSauerstoffzufuhr: Maske, Nasensonde, Guedel-Tubus, Intubation und BeatmungVenöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere VerweilkanülenBlutverlust abschätzenVolumenersatz, zügig und in ausreichender MengeBlutverlust < 500 ml: Kristalloide Infusionslösungen- Elektrolyt-Lsg. (Tutofusin): max. 40 ml/kg KG/24 h, entspricht 2800 ml/70 kg KG- Ringer-Laktat-Lsg. (Sterofundin): max. 30 ml/kg KG/24 h, entspricht 2100 ml/70 kg KGBlutverlust 500–1000 ml: Kolloidale Plasmaersatzlösungen-10 % Hydroxyäthylstärke 200 (HAES-steril 10 %): max. 20 ml/kg KG/24 h, entspricht1400 ml/70 kg KGBluttransfusion bei > 1500 ml Blutverlust (> 30 % des Gesamtvolumens)Wärmeverlust vermeidenRettungswagen, Rettungshubschrauber

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