Verfügbare Zeit. Therapie-Zeit und Zeiterleben Zürich, 10.3.14 Prof. Dr. Joachim Küchenhoff...

Verfügbare Zeit. Therapie-Zeit und Zeiterleben

Zürich, 10.3.14

Prof. Dr. Joachim KüchenhoffÄrztlicher Leiter PBL

Chefarzt KPP

Zum Anfang: Die Gabe der Zeit

• Zeit ist ein Geschenk.• Zeit ist planbar - und doch nicht planbar.• Der Bedarf an Zeit wird normiert – und ist

doch nicht normierbar.=>Spannungsfelder:Die Gabe der Zeit – die Kontrolle der Zeit

Prof. Dr. Joachim Küchenhoff, Psychiatrie Baselland

Die Gegebenheit der Vergangenheit:Ikon Spur Zeugnis

Ikon: Abbild des Gewesenen.Spur: Hinweis auf ein Objekt, das

vorbeigegangen ist.Zeugnis: Anerkennung der Vergangenheit

durch die Gegenwart einer Person, die ein Ereignis bezeugt.

Paul Ricoeur: Das Rätsel der Vergangenheit. 1998


Eingegrabene Spuren der ZeitProf. Dr. Joachim Küchenhoff,

Psychiatrie Baselland

Vergangenheiten: unverrückbar oder zu verflüssigen?Prof. Dr. Joachim Küchenhoff,

Psychiatrie Baselland

VergänglichkeitProf. Dr. Joachim Küchenhoff, Psychiatrie Baselland

Gliederung

• Formen des Zeiterlebens• Die Wiederherstellung des Zeiterlebens in der

Therapie• Die Begrenzung von Zeit in der Therapie• Die therapeutische Gestaltung der Zeit


Formen des Zeiterlebens

Formen des Zeiterlebens– linear :

Zeit des BewusstseinsLinear voranschreitend, messbar

– zyklisch:

Zeit des unbewussten ErlebensErlebniszeit, Wiederholung Rhythmizität – Werden und Vergehen


Formen des Zeiterlebens

– momenthaft:

GegenwärtigkeitGlückende Momente, KairósNow Moments

«… verweile doch, du bist so schön»


Thesen

- Zusammenspiel der 3 Formen des Zeiterlebens ist wichtig.

- In seelischem Leiden ist der Bezug zu den Formen des Zeiterlebens und ihrem Zusammenspiel gestört.

- Therapie stellt das Zeiterleben und die Balance der Zeiterlebensformen wieder her.


Wiederherstellung von Zeiterfahrung

WIEDERHERSTELLUNG DES ZEITERLEBENS BEI GUTER ODER MÄSSIG INTEGRIERTER STRUKTUR


Zeit-Knoten

• Verstrickungen von Vergangenheit und Gegenwart

• Ununterscheidbarkeit/Verwechslung der zyklischen und der linearen Zeit

• Zu klären: Was ist heute gültig? Was stammt aus der Vergangenheit?


Zeit-Knoten

• Übertragungen sind Zeit-Knoten• Aufgabe der Therapie:

– Trennung von Vergangenheit und Gegenwart

• Entlastung der Gegenwart• Möglichkeiten einer neuen und konsistenten

Erzählung der eigenen Geschichte


Zeit-Knoten

• Zur Lösung der Zeitknoten sind Now Moments notwendig.

• „Zeit zum Begreifen“: – momentane Zusammenfügung von

Erfahrungsebenen in einem Moment, der verändernd wirken kann, da er neue Erfahrungsdimensionen freisetzt (Lacan 1980)

Lacan J (1980) Die logische Zeit und die Assertion der antizipierten Gewißheit. In: Schriften III, 101-121. Walter Olten


Zeit-Knoten

• Wiederherstellung der narrativen Kohärenz

• Psychoanalyse ersetzt – »unverständliche und unerträgliche Teile der

biografischen Erzählungen durch eine kohärente und annehmbare Geschichte, durch die der Analysand seine Selbstheit anerkennen kann« (Ricoeur 1985; dt.1991, S. 397).


Voraussetzungen• Erinnerungsbilder (bw/ubw) – ikonische

Repräsentation• Vergangenheit ist psychisch repräsentiert, wenn

auch unbewusst

• Frau A:– Inneres Bild eines kranken Vaters, dem sie es recht

machen muss, gegen den sie nicht aufbegehren kann– Als Erwachsene zieht sie sich vor allen Männern

zurück, weil sie befürchtet, ebenso wehrlos zu werden wie gegenüber dem Vater.


WIEDERHERSTELLUNG DES ZEITERLEBENS BEI GERINGER INTEGRATION DER STRUKTUR


Zeit-Risse

• Keine Kontinuität des Zeiterlebens

• Einbruch des Vergangenen in die Gegenwart

• Verlust der Verfügbarkeit über die Vergangenheit

• Verlust der Erinnerung


Zeit-Risse bei schweren Persönlichkeitsstörungen

• Nur Spuren von Erfahrungen bleiben sichtbar, die nicht – in die Sprache eingeschlossen werden können – erzählbar sind.

• Orte des Gedächtnisses/Spuren der Vergangenheit:- Der eigene Körper- Verhaltensauffälligkeiten

• Keine Erinnerung, aber eine Aufbewahrung der Vergangenheit ohne Erinnerung:– la mémoire amnésique (Green 2000 b).


Zeit-Risse bei schweren Persönlichkeitsstörungen

• Die Erfahrung ist dekontextualisiert– Im sprachlichen Kontext – im zeitlichen Kontext

• Kein «Übergangsraum»– zur Verarbeitung von Erfahrungen– Zur Einfügung in einen zeitlichen und erzählenden Kontext

• Funktion des Therapeuten:– Spur, Zeugnis (cf. Ricoeur 1998)


Zeit-Riss und Spur

Frau B ist eine 64jährige Frau, die lange und ausführlich von den Grausamkeiten ihres Ehemanns berichtet, nicht aber ihren chronischen Alkoholismus erwähnt, der ihr gleichwohl in ihr Gesicht unverkennbar eingeschrieben ist.


Zeit-Riss und Spur

Frau C trägt im Erstgespräch ein kurzärmeliges Hemd, die Unterarme zeigen die vielen parallelen Schnittnarben als Spuren ihrer ständigen Selbstverletzung.


Der Therapeut als Spurenleser und Zeuge

Der Therapeut ….- nimmt die Spuren der Vergangenheit wahr und

nutzt sie als Spuren zur Lebensgeschichte- bezeugt die Verletzungen und Zerstörungen- geht davon aus, dass die Zeit-Risse aus der

Lebensgeschichte heraus verständlich sind- untersucht, inwieweit die Zeit-Risse eine

verzweifelte Form der Selbstbewahrung sind- arbeitet daran, dass die Risse in Zeit und

Erzählung überbrückt werden können


WIEDERHERSTELLUNG DES ZEITERLEBENS BEI DESINTEGRIERTER STRUKTUR


Zeit-Stillstand• Zusammenbruch der linearen

Zeit:– Verlust des Verhältnisses von

Vergangenheit, Gegenwart, Zukunft

• Überborden eines Zeitmodus– Übergewicht der Gegenwart, der

Vergangenheit, der Zukunft

• Verlust der Differenzierung:– zwischen linearer und zyklischer

(objektiver und subjektiver) Zeit


Arbeit an der Zeiterfahrung in der schizophrenen Psychose

Die Therapeutin …•führt die lineare Zeit und das Vergehen von Zeit ein•arbeitet an den Zeitlosigkeitsphantasien oder der Entzeitigung, zusammen mit dem sozialen Umfeld•führt Zukunft durch Therapieplanung ein•ermöglicht eine andere Gegenwartserfahrung durch die emotionale Aufwertung der therapeutischen Begegnung


Zeit-Stillstand und die Einführung der Zeit durch die Therapie

• Herr D lebt in einer belanglosen Heiterkeit dahin. Er sieht keinen Grund, am Morgen aufzustehen und den Tag in Angriff zu nehmen. Er hat keine Intention, seine abgebrochene Ausbildung wieder anzufangen.

• Die sozialpsychiatrische Arbeit an der Tagesstruktur ist immer auch die Arbeit an der Zeiterfahrung.


Arbeit an der Zeiterfahrung in der Depression

Der Therapeut arbeitet gegen den Zusammenbruch der Zeitstruktur :•relativiert das Übergewicht des Vergangenen: Schuld, Leid, Armut

– «die Vergangenheit lässt keinen Ausweg mehr»

•sensibilisiert auf das Gegenwart-Erleben •plant die Zukunft


Die Begrenzung der Zeit in der (Psycho-)Therapie

Kurz- und Fokaltherapie


Zeitliche Grenzen als Therapiefaktor I

– Zeitbegrenzung als Erleichterung für die therapeutische Beziehung bei bindungsängstlichen Patienten

– Zeitbegrenzung als Möglichkeit, praktische Hindernisse einer langfristigen Therapie zu überwinden (Zeitmangel; besondere Settings)


Zeitliche Grenzen als Therapiefaktor II

– Trennungserfahrung als Grundelement der psychischen Entwicklung

– „Geschützte Mangelerfahrung“– Förderung der Autonomie und Förderung der

Bezogenheit– Ent-täuschung überhöhter Erwartungen im

Therapieverlauf


Risiken der Zeitbeschränkung

• Verwaltung statt Verarbeitung• Einübung in Anpassung statt Entfaltung der

eigenen Möglichkeiten• Kognitive Kontrolle statt emotionaler

Durcharbeitung• Früher Abbruch der therapeutischen

Beziehung


Risiken der Zeitbeschränkung

• Zeitbeschränkung als Einschränkung des „Wiederholungszwangs“

• Zeitbeschränkung als Reduktion glückender Momente


Die nicht vorab begrenzte Zeit als Therapiefaktor

• Gegengewicht gegen «Beschleunigung» und äusseren Zeitdruck

• Eigenzeit lassen (eigenes Entwicklungstempo)• Ermöglichung «glückender Momente»• Geschenk der Zeit (Wichtigkeit der Person)• Entfaltung von Übertragungen • Möglichkeit des Durcharbeitens


Risiken der nicht begrenzten Zeit

• Idealisierung der Therapie und der Therapeutin («der einzige Ort …»)

• Entwertung der «äusseren» Realität• Vermeiden der Trennungsbearbeitung• Vermeiden von Konfrontation

(missverstandenes Lassen)• Erschwerter Transfer von der Therapie zum

Alltagsleben


Die therapeutische Gestaltung der Zeit

Der konkrete Umgang mit der Zeit

• Zeitstruktur der Therapie• Festlegung des Zeitrahmens• Reflexion der Zeitbegrenzung• Steuerbarkeit und Antizipierbarkeit des

Zeitverlaufs


Umgang mit der Zeit I: Antizipation (Zukunft)

• Antizipationsfähigkeit als Strukturmerkmal• Hilfe in der Antizipation von Krisen und

Belastungen• Behandlungsvereinbarungen

– für die nächste Behandlungsepisode in der Klinik


Umgang mit der Zeit II: Vorsorge (Zukunft)

• Behandlungsplanung• Entlassungsplanung/Vorbereitung des

Abschieds– Sich kümmern um die Zeit «danach»– Trauerarbeit– Vereinbarungen:

• Nachsorgetermin• Intervallbehandlung


Umgang mit der Zeit III: Geteilte Zeit (Gegenwart)

• Zeit geben:– Geschützter Rahmen– Zeit zur Verfügung stellen– Ungestörte, stabile Zeit

• Sich Zeit nehmen:– Geschützter Rahmen– Innere Einstellung auf einen Prozess, der auch

Überraschendes und Neues enthalten darf– Ermöglichung von Now Moments


Umgang mit der Zeit IV:Geteilte Zeit (Gegenwart)

• Zeit nutzen:– Bearbeitende Aufhebung von

therapieschädigendem Verhalten– Bearbeitende Aufhebung von Widerständen (z.B.

Ausweichen in Banalitäten)

• Zeit bewahren:– Bearbeiten von Stundenausfällen, Zuspät-

Kommen etc.


Umgang mit der Zeit V: Blick zurück … (Vergangenheit)

• Distanz zu den Mustern der Vergangenheit– Auflösung von Übertragungen– Aufhebung von Konditionierungen

• Hilfe bei der neuen Erzählung der eigenen Geschichte


Umgang mit der Zeit VI: … im Zorn? (Vergangenheit)

• Erkennen der uneingelösten Hoffnungen und Möglichkeiten der Vergangenheit

• Fertigwerden mit den verpassten Möglichkeiten und der in der Krankheit eingeschränkten Lebenszeit


Umgang mit der Zeit VII: Herausforderungen durch

Ungleichzeitigkeiten • Ungleichzeitigkeit zwischen beruflichen

Zeitanforderungen und Therapiezeit-Bedarf• Ungleichzeitigkeiten zwischen finanzierter und

wünschenswerter Therapie-Zeit• Ungleichzeitigkeiten zwischen Genesungsdauer

und Geduld (der Angehörigen, der Arbeitgeber, der Versicherungen)


Kampf um Zeit

• Zeit und Verantwortung: – Verantwortlicher Umgang mit der Zeit als einer

kostbaren Ressource

• Kampf für Therapiezeit: gegenüber– Krankenversicherern, Angehörigen, Arbeitgebern

• Kampf um die eigene Zeit: jenseits der– Dokumentation– Dienste– Besprechungen


Le petit prince, XXIII

• C’était un marchand de pilules perfectionnées qui apaisent le soif. On en avale une par semaine et l’on n’ éprouve plus le désir de boire.

• Pourquoi vendes-tu ca? dit le petit prince.• C’est une grosse économie de temps, dit le

marchand. Les experts ont fait des calculs. On éspargne cinquante-trois minutes par semaine.


• Et que fait-on de ces cinquante – trois minutes?

• On en fait ce que l’on veut …• Moi, se dit le petit prince, si j’avais cinquante-

trois minutes à dépenser, je marcherais tout doucement vers une fontaine …


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


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