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Jörn Lange Klinik für Unfall-und Wiederherstellungschirurgie der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. A.Ekkernkamp Verletzungen des Kniegelenkes www.medfuehrer.de /Orthopaeden-Unfallchirurgen-Rheuma/Klinik/Orthopaedie-Universitaetsmedizin-der-Ernst-Moritz-Arndt-Universitaet-Greifswald-Greifswald-Ueber-uns.html

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Jörn LangeKlinik für Unfall-und Wiederherstellungschirurgie der

Ernst-Moritz-Arndt-Universität GreifswaldDirektor: Univ.-Prof. Dr. med. A.Ekkernkamp

Verletzungen des Kniegelenkes

www.medfuehrer.de/Orthopaeden-Unfallchirurgen-Rheuma/Klinik/Orthopaedie-Universitaetsmedizin-der-Ernst-Moritz-Arndt-Universitaet-Greifswald-Greifswald-Ueber-uns.html

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Anatomie Anatomie -- NormalbefundNormalbefund

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EpidemiologieEpidemiologie

Verletzungen und Überlastungsschäden an großenGelenken (n = 24.434) K. STEINBRÜCK, SPORTVERL SPORTSCHADEN 1999

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Mediale Mediale SeitenbandrupturSeitenbandruptur

• Laterale Gewalteinwirkung mit Abduktion des Unterschenkels

• Mediales Seitenband Teil der Gelenkkapsel

• Daher oft Kombinations-verletzungen

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SeitenbandrupturenSeitenbandrupturen

Grad AufklappbarkeitI < 0,5 cmII 0,5 - 1,0 cm III > 1,0 cm

Unhappy triad:

- Innenbandruptur- Innenmeniskusläsion- VKB-Ruptur

Einteilung

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Laterale Laterale SeitenbandrupturSeitenbandruptur

• Mediale Gewalteinwirkung mit Adduktion des Unterschenkels

• Durch extraartikuläre Lage kaum intrartikuläre Symptome

• Häufig knöchernde fibulareBandausrisse

• selten

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Laterale Laterale SeitenbandrupturSeitenbandruptur

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Therapie der Therapie der SeitenbandrupturSeitenbandruptur

• Therapie primär konservativ frühfunktionell

• operativ - bei verbliebener Instabilität- bei knöchernden Bandausrissen- bei Kombinationsverletzungen (PLRI)

Transplantate:Semitendinosus/Gracilis-SehneBicepssehneTractus ileotibialis

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Sport nach Sport nach SeitenbandrupturSeitenbandruptur

• partielle Ruptur (Grad 1 und 2)- Schienenbehandlung kurzzeitig- schmerzadaptierte Vollbelastung- innerhalb von Tagen Isometrie/Isotonie- anschließend freies Training

• komplette (isolierte) Ruptur (Grad 3)- Schienenbehandlung 4-6 Wochen- Isometrisches Quadricepstraining- Bewegungsübungen (nach Rückgang der Schwellung)- nach 2 Wochen Fahrradergometer- Jogging (60% Quadricepskraft)- Belastungstraining (80% Quadricepskraft)

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Ruptur des vorderen KreuzbandesRuptur des vorderen Kreuzbandes

• Valgus-Flexions-Außenrotationstrauma• Innenrotationstrauma der Tibia• Forcierte Überstreckung des Kniegelenkes

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Ruptur des vorderen KreuzbandesRuptur des vorderen Kreuzbandes• Häufigste Bandverletzung des Kniegelenkes• 80% durch Sportverletzungen verursacht• VKB- / HKB-Rupturen = 10:1

Grad Translation

0 < 2 mm+ 2-5 mm++ 6-10 mm+++ > 10 mm

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Folgen der VKBFolgen der VKB--RupturRuptur

• Instabilität- (giving way)

• Sekundärschäden- Knorpel - Menisci

Aichroth et al 2002, JBJS (Br) 84:38-41Anderson et al 1989, JBJS (Am) 71:965-974

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Indikation ??Indikation ??

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Indikation Kinder und JugendlicheIndikation Kinder und Jugendliche

ν Problemeθ Verständnis für Erkrankungθ Bewegungsdrang – Sekundärschäden

Daher klare Indikation zur operativenRekonstruktion des VKB !

Casper et al. 2006, Trauma Berufskrankh 8:38–41Gaulrapp und Haus 2003, Arthroskopie 16:239-251

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Therapie Kinder und JugendlicheTherapie Kinder und Jugendliche

ν Refixation des knöchernen Ausrisses

θ Durchflechtungθ Schraubenosteosynthese

ν Ersatzplastik des VKB θ ST/Gracilisθ Cave Wachstumsfugen

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Indikation ErwachseneIndikation Erwachseneν Instabilität führt zu Sekundärschäden und damit

mittelfristig zur Arthrose

ν Entwicklung einer Gonarthrose 35% beioperativer Stabilisierung vs. 65% bei konservativer Therapie nach 20 Jahren

ν Daher steht die Indikation zur Stabilisierung

ν Ausnahme:Bett-Büro-Couch-Bett-Typ (23% keinerlei Sport)

Jäger et al. 2005, Arthroskopie 18:53-59

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Wie stabilisieren ?Wie stabilisieren ?

ν Obsolet:θ Refixation/Augmentationθ Nahtθ Synthetischer Ersatz

ν Aktuell:θ Ersatzplastik mit autologen Sehnen

ν ST/Grazilis, Patellasehne (BTB)ν Quadricepssehne, Achillessehne

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Wann stabilisieren ?Wann stabilisieren ?

ν 2 Zeitfenster:θ Innerhalb 72h posttraumatischθ Nach 4-6 Wochen bei reizfreiem Knieund freier Beweglichkeit

ν Gefahr: Arthrofibrose

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SehnenentnahmeSehnenentnahme

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TransplantatvorbereitungTransplantatvorbereitung

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FemoraleFemorale TunnelanlageTunnelanlage

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TibialeTibiale TunnelanlageTunnelanlage

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TransplantateinzugTransplantateinzug

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Sport nach VKBSport nach VKB--ErsatzErsatz

ν 14 Tage postop. Teilbelastungν Orthese: 4 Wochen 0-0-90, dann 4 Wochen freiν 4 Wochen postop. KG mit Koordination und Isometrieν CPM und EMS zu Hauseν 5.-8. Woche ambulante Reha mit KGGν Sport (Joggen, Fahrrad, Schwimmen) nach Rehaν „pivotierende“ Sportarten nach 12 Monaten

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Ruptur des hinteren KreuzbandesRuptur des hinteren KreuzbandesGewaltsames Rückverlagern des Unterschenkels

bei gebeugtem Knie

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Ruptur des hinteren KreuzbandesRuptur des hinteren Kreuzbandes• Häufigste Ursache: Verkehrsunfällle• nur 30% als Folge von Sportunfällen• isolierte HKB-Verletzung selten (5%)• häufiger kombiniert: - 45% HKB- und VKB-Ruptur

- 40% HKB und PLKB

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Therapie der akuten HKBTherapie der akuten HKB--VerletzungVerletzung

• konservative Behandlung- Isolierte Verletzung- hintere Schublade <10mm

• operative Behandlung- knöchernder Ausriß- hintere Schublade >10mm- Begleitverletzungen (VKB, Menisken,

posterolaterale Strukturen)

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Konservative BehandlungKonservative Behandlung• Immobilisation in Streckstellung für

min. 6 Wochen• Krankengymnastik (Beugung bis

max. 90°) täglich in Bauchlage• Muskelstimulation (Quadriceps)• anschließend schrittweise Freigabe

der Beugung (Schiene nachts für4-6 Wochen weiter)

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Therapie der Therapie der chronchron. HKB. HKB--InstabilitInstabilitäätt

• konservative Therapie- beschwerdefreier Patient

• operative Therapie- VKB-Insuffizienz- funktionale Instabilität- frühe posttraumatische Arthrose- (Korrekturosteotomie vor Bandplastik)

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Operative VerfahrenOperative Verfahren

• Rekonstruktion oder Reinsertion(nur primär möglich)

• Ersatzplastik- Semitendinosus-/Gracilissehne- Patellasehne- Quadrizepssehne

• Begleitverletzungen (posterolateral)

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Sport nach HKBSport nach HKB--ErsatzErsatz

• 4-6 Wochen Ruhigstellung in Streckung und Teilbelastung

• Anschießend bis zur 8. Woche passive Mobilisation (Bauchlage)

• Nach 8 Wochen Reha-Programm wie VKB

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MeniskusverletzungenMeniskusverletzungen

ν Meniskus = Stoßdämpfer im Kniegelenk

ν Propriozeptive Funktionen

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MeniskusverletzungenMeniskusverletzungenν Einteilung

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Meniskus Meniskus -- TherapieTherapie

Refixation - soviel wie möglich

Resektion - sowenig wie nötig

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MeniskusrefixationMeniskusrefixation

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Sport nach Sport nach MeniskusrefixationMeniskusrefixation

• Orthese 0-20-60 für 4 Wochen, anschließend 0-0-90 für weitere 4 Wochen

• Teilbelastung für 4 Wochen

• Isometrisches Quadricepstraining

• Passive Mobilisation

• Sport nach 3-4 Monaten

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Sport nach MeniskusresektionSport nach Meniskusresektion

• bis zu 7 Tage schmerzadaptierte Teilbelastung, • anschließend freie Mobilisation• Sport sofort erlaubt

AusblickAusblickAllograft-Meniskusersatz(CMI)

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KnorpelverletzungenKnorpelverletzungen

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Knorpelverletzungen Knorpelverletzungen -- TherapieTherapie

• Microfracture

• Autologe Knorpel-Knochentransplantation

• Autologe Chondrozytentransplantation

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Sport nach KnorpelverletzungenSport nach Knorpelverletzungen• Microfracture und ACT

- 4-6 Wochen Teilbelastung und BÜ- Stabil nach 12 Wochen

• Autologe Knorpel-Knochentransplantation- 6 Wochen Teilbelastung und BÜ- dann belastbar

• alle Verfahren profitieren von fehlenderBegleitpathologie

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Danke