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Versagt Plan A, hat das Alphabet noch 25 weitere Buchstaben...

Der Faktor Mensch im Notfall

(Karoline Riedler)

Content

• Definitionen

• Szenario

• Swiss Cheese - Modell

• Erkenntnisse

Karoline Riedler, Graz 2

Luftfahrt und Medizin???

• CRM (Crew Resource Management)

• Technische Fertigkeiten wurden erlernt

• In D: 17.000 PatientInnen sterben pro Jahr durch menschliches Versagen (Behandlungsfehler):

– > 24 Mio. Flugpassagiere, jede Woche ein Airbusabsturz!

3Karoline Riedler, Graz

https://www.google.at/imgres?imgurl=https%3A%2F%2Fupload.wikimedia.org%2Fwikipedia%2Fcommons%2Fthumb%2Fc%2Fc8%2FTurkish_Airlines%252C_Airbus_A330-300_TC-JNL_NRT_%252823708073592%2529.jpg%2F300px-Turkish_Airlines%252C_Airbus_A330-300_TC-JNL_NRT_%252823708073592%2529.jpg&imgrefurl=https%3A%2F%2Fen.wikipedia.org%2Fwiki%2FAirbus_A330&docid=Bra7fDhF5xVjmM&tbnid=70I4vKEoQ-40OM%3A&vet=10ahUKEwj0oZXAr83XAhVGVRoKHVztDxMQMwg7KAAwAA..i&w=299&h=200&bih=949&biw=1920&q=airbus%20A330&ved=0ahUKEwj0oZXAr83XAhVGVRoKHVztDxMQMwg7KAAwAA&iact=mrc&uact=8

Technical Skills

Vorausgesetzte Fertigkeiten im Notfall:

• Thoraxkompression

• Defibrillation

• Venenpunktion

• Rhythmuserkennung

Erlernte technische Skills


Non technical Skills (NTS)Human Factors

Definition:

„Kognitive, soziale und individuelle Fertigkeiten, die die technischen Skills vervollständigen und zu einer sicheren und effektiven Arbeitsleistung beitragen“ (ERC, 2010)


Frage

Wie hoch ist die Fehlerrate bei kritischen Zwischenfällen, die auf NTS zurückzuführen sind?

• 20%

• 40%

• 80%


PHYSIOLOGIE

MEDIZIN

ANTHROPOTECHNIKSOZIOLOGIE

PSYCHOLOGIE

Human factors

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PSYCHOPHYSIOLOGIE

Karoline Riedler, Graz

„Dirty Dozen“der Human - Factor -Probleme

• Mangel an Kommunikation• Mangel an Teamwork• Mangel an Wissen• Mangel an Ressourcen• Mangel an Aufmerksamkeit• Mangel an Durchsetzungsfähigkeit• Selbstgefälligkeit• Normen-Druck• Stress- Ermüdung und Erschöpfung• Ablenkung

(Marx, 2013)


Fehlerkultur

Fehlerdefinition:

„eine Handlung oder Unterlassung, die zu einem unerwünschten Resultat oder einer signifikant erhöhten Möglichkeit eines solchen führt“

(http://webmm.ahrq.gov/glossary.aspx)


http://webmm.ahrq.gov/glossary.aspx

Szenario, Fehler, Ursachen

• SZENARIO– Fakten, Beobachtung

z.B. Sieg, Niederlage

• FEHLER– Abweichung vom Soll

z.B. schlechtes Zuspielen

• URSACHEN– organisatorische, – technische, – psychologische,– Physiologischez.B. Streit in der Mannschaft,Kommunikationsdefizite, Trainingsmangel


Fehlerkultur

Fehlerursachen:Co- Faktoren, die die Fehlerwahrscheinlichkeit erhöhen: • Angst/Panik• Müdigkeit• Konzentrationsschwäche• Hohe Arbeitsbelastung• Unphysiologische Arbeitszeiten• Körperliche Beschwerden (Schmerzen, Hunger)• Resignation• Selbstüberschätzung

(Marx, 2013)


Fehlerkultur / Fehlerklassen

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Unfallpyramide(nach Martin Käfer, 1999)


Fehlerketten, Zwischenfälle und Unfälle

• Zusammenspiel von aktiven und latenten Fehlern

• Eine Katastrophe ist selten das Produkt eines einzigen monumentalen Fehlers, sondern die Verkettung mehrerer, oft ziemlich unscheinbarer Fehler !

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Human Error!!!


Unfall, Fehler, Ursachen

• Unfalluntersuchung herkömmlich

Bekannt ist: WerWoWannWas falsch gemacht

Unbekannt ist: WARUM


Szenario

• Patientin kommt mit Einweisung zur KnieTEP in die Klinik

– in der Einweisung ist statt des rechten das linke Kniebeschrieben

– dies wird normalerweise in der Aufnahmeuntersuchung bemerkt und korrigiert

• Der aufnehmende Arzt stellt die Indikation fest

– wird jedoch aus der Untersuchung zu einem Notfall gerufen und schreibt den Aufnahmebefund erst drei Stunden späterunter Beachtung der Einweisung und verwechselt dadurch auch die Seite

• Die folgende OP-Aufklärung führt ein anderer Arzt durch


Szenario

• Spätestens hier sollte Patientin selbst die Seitenverwechselung anmerken und den Schaden verhindern

– sie ist so aufgeregt, dass sie die Einwilligung für die falsche Seite unterschreibt

• Als letzte Barriere sollte am Folgetag der Chirurg die Unterlagen und Befunde vor der Operation sichten und so den Schaden verhindern

– vom OP-Team wird das falsche Bein abgedeckt und vorbereitet

– der Chirurg ist in Zeitnot, sichtet die vorliegenden Befunde nicht mehr und schneidet in das falsche Bein

• Der Schaden tritt ein... 16Karoline Riedler, Graz

REASON - Modell(Swiss Cheese - Modell)

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THESE

Unfälle sind das Ergebnis eines latenten Fehlers und eines

Zufallsereignisses (Zufallsfehler, token error)


(Modell nach Reason, 1990)

REASON - Modell

Unfall = Systemfehler

Unfall = latenter Fehler +Zufallsereignis (token error)

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im und außerhalb des Systems(∞ viele Zufallsereignisse)


• Unfallprävention durch Lokalisierung des

latenten Fehlers

• Zufallsereignisse sind wirtschaftlich und

organisatorisch nicht zu erfassen und zu bewältigen

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REASON - Modell


Schnitt ins falsche Bein!

REASON - Modell(Swiss Cheese - Modell)

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Zufallsereignis/-fehler

latente Fehler

latente Fehler

latente Fehler

Gesetze, Verordnungen, RegelnManagement, Verwaltung

Psychologische Vorläufer

Unsichere Handlung


REASON - Modell - Analyse

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• SZENARIOFalsche Prothese im falschen Knie

• FEHLERChirurg operiert das falsche Knie

• URSACHEN latent– Falsch geschriebener Vorbefund

– Zeitmangel des untersuchenden Arztes

– Aufregung der Patientin selbst

– OP-Team deckt falsches Bein ab

– Zeitmangel des Chirurgen für den letzten Check der Befunde

KNIEPROTHESE


Der Faktor Mensch als Ressource

Der Faktor Mensch

Sicherheit Fehler


Unfallprävention

„Irren ist menschlich,

… aber nur der Narr wiederholt seine Fehler“

(Marcus, Tullius CICERO 106-43 v. Ch.)


Fragen, Diskussion?


Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit


Literatur

ERC Leitlinien 2010: Erweiterte lebensrettende Maßnahmen. Anwendermanual 6. Auflage. 2011.

Farrington, A.: Stress and nursing. British Journal of Nursing 4/1995, p.574-578

Marx, D et al. (2013): Faktor Mensch. Sicheres Handeln in kritischen Situationen. Medi-Learn Verlag. Marburg

Rall, M; Lackner CK.: CRM- Der Faktor Mensch in der Akutmedizin. Notfall Rettungsmed 5/2010, p. 349-356

Rall M; Gaba DM: Human performance and patient safety, Miller RD (Hrsg.) Miller’sAnesthesia. Elsevier Churchhill Livingstone, Philadelphia, 2009 p. 93–150

Trimmel, H.: Was Schulung bringt. ÖKZ 12/2013, p.16-19

St. Pierre, M.; Hofinger, G. (2014): Human Factors und Patientensicherheit in der Akutmedizin. 3. Auflage. Springer Verlag.Berlin.


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