Versicherungstheorie, Prinzip der Solidarversicherung · • Gesetzliche Krankenversicherung ......

Gesundheitsökonomie

Versicherungstheorie, Prinzip der Solidarversicherung

Sabine HansenDeutsche Angestellten Krankenkasse

S. Hansen, Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, 07.12.2010

2

1. Soziale Sicherungssysteme

2. Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung

3. Versicherungstheorien

4. Prinzip der Sozialversicherung

5. Marktelemente in der GKV

6. Funktion der GKV



3

Definition:

Summe aller Einrichtungen und Maßnahmen, die das Ziel haben, die Bürger gegen die Risiken

• Krankheit

• Alter

• Pflegebedürftigkeit

• Vorübergehende Arbeitslosigkeit

zu schützen

Soziale Sicherungssysteme


4

Zweige der sozialen Sicherung

• Arbeitsförderung (SGB III)

• Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V)

• Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI)

• Gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII)

• Soziale Pflegeversicherung (SGB XI)

Soziale Sicherungssysteme


5

• Existenzbedrohung durch Erwerbsunfähigkeit

• Abkehr von der GroßfamilieZweigenerationenfamilien sind zu klein, umRisiken abzusichern

• Private Risikovorsorge ist dem größten Teil derBevölkerung nicht möglich / nicht zuzumuten

• Keine Möglichkeit, sich privat gegen Arbeitslosigkeit zu versichern

soziale Sicherungssysteme – WARUM?


6

Risikoeintritt geht zu Lasten der Gesellschaft (Sozialhilfe)

Problem fehlender Absicherung?


7






5. Funktion der GKV

Gesundheitsfonds und Morbi-RSA


8

• Nationale Gesundheitsdienste / Staatsbürgerversorgung(Vereinigtes Königreich, Schweden, Italien)

• Gesetzliche Sozialversicherung (z.B. GKV)(Deutschland, Frankreich)

• Privatversicherung (z. B. PKV)(USA, gesetzliche Absicherung nur für geringen Teil der Bevölkerung)

Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung


9

Merkmale

• Steuerfinanzierung

• Umfasst gesamte Wohnbevölkerung

• Kostenlose Leistungsgewährung durch den Staat mit Selbstbeteiligung durch Patienten

Nationale Gesundheitsdienste


10

Merkmale

• Gesundheitswesen ist GKV übertragen

• UmlagefinanzierungEinkommensabhängige BeiträgeEinkommensunabhängige LeistungsgewährungAusnahme: Lohnersatzleistungen wie z.B. Krankengeld

• Leistungskatalog gesetzlich vorgegeben

• SachleistungsprinzipLeistungserbringung durch VertragpartnerZahlung von GKV an Leistungsbringer

• Finanzierung über Gesundheitsfonds

Gesetzliche Sozialversicherung


11

KrankenkassenMitglieder Arbeitgeber Bund

Steu

erzu

schu

ss

Prämien

Gesundheitsfonds(Sondervermögen / BVA)

Zusatzbeiträge Weiterleitung

der Beiträge

Beiträge

Beitr

äge

für A

rbei

tslo

se

BA

Beitr

äge f

ür R

entn

er

DRV

Beiträge

Gesundheitsfonds- Aufbringung der Finanzmittel

Zuweisungen


12

Gesundheitsfonds- Aufbringung der Finanzmittel

• GKV-einheitlicher Beitragssatz (EBS) ab 01.01.2009 15,5%

• Sukzessiv ansteigender Bundeszuschuss ab 2008, 2008 2,5 Mrd. €, jährliche Steigerung um 1,5 Mrd. € bis auf insgesamt 14 Mrd. €

• Konjunkturpaket II: Absenkung EBS um 0,6 %-Punkte auf 14,9%,Anhebung Bundeszuschuss 2009 3,2 Mrd. €, 2010 6,3 Mrd. €

• SozVersStabG: einmaliger Bundeszuschuss 2010 i. H. v. 3,9 Mrd. €

• Ab 01.01.2011 Anhebung und Festschreibung des Beitragssatzes auf15,5 %

• Arbeitnehmerbeitrag enthält den zusätzlichen Sonderbeitrag von 0,9%

• Beitragseinzug grds. über die Kassen an den Gesundheitsfonds (direkte Beitragsabführung von DRV, BA und Minijob-Zentrale an Gesundheitsfonds)

• Keine Beteiligung der PKV an Finanzmitteln des Fonds


13

Morbi-RSA

KrankenkassenMitglieder Arbeitgeber Bund

Steu

erzu

schu

ss

Prämien

Regression nach

Alter / Geschlecht•

Morbidität / Diagnosen•

VerwaltungskostenStandardisierung

Morbidität : Versicherte50 : 50

Zuweisungen

SatzungsleistungenStandardisierung nach

Versichertenanzahl

Ergebnis-abhängigkeit

Zuweisungen

Gesundheitsfonds

Zuweis

unge

nZusatzbeiträge

Weiterleitung

der Beiträge

Beiträge

Beitr

äge

für A

rbei

tslo

se

BA

Beitr

äge f

ür R

entn

er

DRV

Beiträge

Gesundheitsfonds- Mittelverteilung im System


14

Gesundheitsfonds - Zusatzbeitrag / Prämien

• Kassen, die einen Überschuss erwirtschaften, können eine Prämie an ihre Versicherten ausschütten

• Kassen müssen einen Zusatzbeitrag erheben, wenn die Zuweisung aus dem Gesundheitsfonds nicht ausreicht um Ausgaben zu decken

• Kassen können ab 2011 nur noch einen pauschalen Zusatzbeitrag von ihren Mitgliedern erheben

• Es gibt keine Obergrenze mehr für den Zusatzbeitrag


15

Grundsätzliche Kritik amGesundheitsfonds

• Unterfinanzierung des Gesundheitssystems wird nicht gelöst

• Zusätzlicher bürokratischer Aufwand

• Zusätzlicher bürokratischer Aufwand bei der Ermittlung des Sozialausgleich

• Wettbewerb innerhalb der GKV wird konterkariert(Wettbewerb um die billigste Versorgung zur Vermeidung von Zusatzbeiträgen)

• Verschiebung der paritätischen Finanzierung AG/AN(künftige Zusatzbeiträge sind allein von den Versicherten zu tragen)

• Aufgrund der Festschreibung des Beitragssatzes wird jeglicheUnterfinanzierung des Gesundheitsfonds in Zukunft alleine von den Versicherten in Form von Zusatzbeiträgen getragen


16

• In Deutschland nur für Personen möglich, die nicht der Versicherungspflicht in der GKV unterliegen

• Risikoabhängige Beiträge

• Leistungskatalog individuell wählbar

• Kostenerstattungsprinzip

• Keine Vertragsbeziehungen zwischen Leistungserbringer und PKV

Private Krankenversicherung


17

Unterschiede in der Finanzierung GKV PKV

GKV PKV

Beiträge Prämien

einkommensabhängig einkommensunabhängig

geschlechtsunabhängig

altersunabhängig

mitversichertenunabhängig

erkrankungsunabhängig

geschlechtsabhängig

altersabhängig

mitversichertenabhängig

vorerkrankungsabhängig


18






6. Funktion der GKV



19

VersicherungstheorienRisiko = Grundlagen für Versicherungen

Risiko = Unsicherheit bezüglich des Eintritts von ZuständenRisiko basiert auf UnsicherheitRisiko hat einen Zukunftsbezug

VersicherungenDefinition: Wirtschaftliche Vereinigung von Personen mit gleichartigen Risiken (z.B. Krankheit, Immobilienbesitz, etc.)


20

Versicherungstheorien –Grundlagen der VersicherungRisiko = Grundlagen für Versicherungen

Gesetz der großen Zahl

Risikoausgleich zwischen Beitrags- / Prämienzahlern

hinreichend große Zahl gleichartiger Risiken führt zu Risikoausgleich im Kollektiv / in der umfassten Versichertengemeinschaft


21

Versicherungstheorien – Individualprinzip

freiwillig und individuell

Privatversicherung

freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichenKrankenversicherung


22

Versicherungstheorie – Sozialprinzip

Sozialprinzip(gesetzlich verfügt

und staatlich)

Solidaritäts-orientiertes

Versicherungs-prinzip

Versorgungs-prinzip

(z. B. Bundesver-Sorgungsgesetz)

Fürsorgeprinzip(Sozialhilfe, Hilfe zum

Lebensunterhalt)


23

Solidaritätsorientiertes Versicherungsprinzip

Beispiele:

• Gesetzliche Krankenversicherung

• Gesetzliche Rentenversicherung

• Gesetzliche Unfallversicherung


24

Versorgungsprinzip

Direkte staatliche Leistungen für bestimmte PersonengruppenBeamtenversorgungKriegsopferversorgungOpferentschädigung

Finanzierung aus Steuermitteln

Gewährung für erbrachte Leistung oder erlittene Schädigung


25

Fürsorgeprinzip

• „Geben aus Gnade“• Staat tritt ein, wenn sonst keine Versorgung

(Sozialhilfe)• Steuerfinanzierung


26

Versicherungstheorie - Finanzierungsformen

PKV: Äquivalenzprinzip• Prämie von Risikowahrscheinlichkeit und erwarteter

Schadenshöhe abhängig• Risiko- und Leistungsausschlüsse

(z. B. bei bekannten Erkrankungen)Risikozuschläge

höhere Beiträge, dann Risiko mitversichertLeistungsausschluss

Kosten i. Z. m. bekannter Erkrankung nichterstattungsfähig

• Kapitaldeckungsverfahren


27

Versicherungstheorie - Finanzierungsformen

GKV: Solidaritätsprinzip• Individuelle Risikowahrscheinlichkeit bleibt bei der

Kalkulation unberücksichtigt(Ausnahme: Lohnersatzleistung)

• Keine Risikoausschlüsse oder -zuschläge• Umlagefinanzierung

(Beiträge aus sozialversicherungspflichtigen Einkünften wie Arbeitsentgelt, Renten, selbständige Tätigkeit, etc.)


28






6. Funktion der PKV



29

Prinzip der Sozialversicherung (I)

• Deutsche Sozialversicherungssystem ist vom Prinzip der Zwangsversicherung geprägt

• Sozialversicherungsrechtsverhältnis wird grundsätzlich unmittelbar durch Gesetz begründetz. B. Renten- / Arbeitslosen- / Pflegeversicherung

Ausnahme: in der GKV haben Versicherte eine Wahlrecht zwischen den verschiedenen gesetzlichen KrankenkassenABER: Es besteht Kontrahierungszwang, die GKV kann niemanden abweisen, der per Gesetz das Recht auf Versicherung hat


30

Prinzip der Sozialversicherung (II)

• In Renten- / Arbeitslosen- / Pflegeversicherung besteht Versicherungspflicht für alle Arbeitnehmer

Ausnahme: z. B. geringfügig BeschäftigteBeitragspflicht nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze

2011: RV/ALV West: 66.000 € Ost: 57.600 €PV 44.550 € bundeseinheitlich

• In der KV Versicherungspflicht für Arbeitnehmer mit Einkommen bis 44.500 € (gleichzeitig Beitragsbemessungsgrenze)

Wahlrecht zwischen gesetzlichen Krankenkassenund PKV


31

Prinzip der Sozialversicherung (III)• Solidarprinzip in der Sozialversicherung bedeutet,

gemeinsame Bewältigung der finanziellen Risiken durch:KrankheitArbeitsunfähigkeitPflegebedürftigkeitArbeitslosigkeitAlter

• Solidarprinzip = Umverteilung der Finanzmittel vonLedigen und Verheirateten ohne Kindern an Ver-heiratete mit Kindernjungen Versicherten an ältere Versichertevon Gutverdienende an Versicherte mit geringemEinkommen


32

Prinzip der Sozialversicherung (IV)• Probleme des Solidarprinzips in der Sozialversicherung:

Moral Hazard = Überbeanspruchung, Nutzen-maximierung durch den Einzelnen

LeistungserbringerseiteFörderung von angebotsinduzierter Nachfrage

VersicherterMaximierung der Nachfrage nachVersicherungsleistungen

• Ursache:Individuelle Gesundheitsnachfrage wird nicht durch Preisausschlussverfahren begrenzt


33






6. Funktion der PKV



34

Marktelemente in der GKV (I)• Wettbewerb der Krankenkassen um Mitglieder

• „GKV-Markt“ besteht aus 6 verschiedenen Kassenarten zu den mit Stand 2010 ca. 170 Einzelkassen gehören(1991 noch 1.209 Einzelkassen)

• In der GKV sind ca. 90 % der Bundesbürger versichert

• Der Leistungskatalog ist überwiegend gesetzlich geregelt, Differenzierungsmöglichkeiten nur über Satzungsleistungen und besondere Versorgungs-angebote im Rahmen von Selektivverträgen (z. B. Integrierte Versorgung, Hausarztverträge)


35

Marktelemente in der GKV (II)Wettbewerb der Krankenkassen um Mitglieder

• ServicewettbewerbKundennähe, Kompetenz, Erreichbarkeit

• „Beitragswettbewerb“ über Prämienausschüttung oder Erhebung Zusatzbeitrag

• Innovations- und QualitätswettbewerbSelektivverträgen (z. B. Integrierte Versorgung, Hausarztverträge)


36






6. Funktion der PKV



37

Funktion der PKV (I)Finanzierung / Prämienkalkulation

• Kapitaldeckungsverfahren mit Altersrückstellungen

• Äquivalenzprinziprisikoabhängige Beiträge

Risiken: Alter, Geschlecht, GesundheitszustandVersicherungsprämie soll die voraussichtlichen

Ausgaben für die jeweils versicherte Person decken


38

Funktion der PKV (III)Leistungsumfang:

• Abhängig vom gewählten Tarif

• Abhängig von vereinbarter Selbstbehaltstufe

Leistungsabrechnung:

• In der Regel Kostenerstattung


39

Verhältnis von GKV und PKV• Konkurrenz um Krankenvollversorgung

für Kunden, die ihren Versicherungsschutz frei wählen können

• PKV als Zusatzversicherungfür GKV Versicherte um gesetzliche Leistungsausschlüsse privat abzusichern (Z.B. Zahnersatz, Sehhilfen, Chefarztbehandlung)


40

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Versicherungstheorie, Prinzip der Solidarversicherung · • Gesetzliche Krankenversicherung ......

Documents

Transcript of Versicherungstheorie, Prinzip der Solidarversicherung · • Gesetzliche Krankenversicherung ......