Vertrag - AOK-Gesundheitspartner · für Orthopädie- und Reha-Technik sowie Sanitätsfachhandel...

zwischen der

Orthopädietechniker-Innung Südwest Burgstraße 39 67659 Kaiserslautern

dem Fachverband für Orthopädie- und Reha-Technik, sowie Sanitätsfachhandel Rheinland-Pfalz e.V. Burgstraße 39 67659 Kaiserslautern

- im Folgenden Leistungserbringer genannt -

und der

AOK Rheinland-Pfalz/Saarland - Die Gesundheitskasse - Virchowstr. 30 67304 Eisenberg

- im Folgenden AOK genannt -

Vertrag

über die Versorgung mit Prothesen der unteren Extremitäten (PG 24)

nach § 127 Abs. 2 SGB V

ab 1. März 2018

AOK RPS OT-Vertrag Beinprothesen 2018 Seite 2 von 4

Präambel

Dieser Vertrag regelt als Folgevertrag die Neugestaltung der Preise für Leis-tungen aus dem Bereich Prothesen der unteren Extremitäten aus der „Verein-barung über Preise und Leistungen der Großorthopädie der Bundesprothesen-liste und über Preise für Hilfsmittel und Krankenpflegeartikel ab 1. Februar 2001“ zwischen der Landesinnung Rheinland-Pfalz für Orthopädie-Technik, dem Fachverband für Orthopädie- und Reha-Technik sowie Sanitätshandel Rheinland-Pfalz e.V. und der AOK - Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz vom 12. Dezember 2000 sowie die „Preisvereinbarung als Anlage zum Rah-menvertrag bezüglich der Leistungen und Lieferungen nach der Bundesprothe-senliste einschließlich der Abrechnungshilfe für Beinprothesen als Interimspro-thesen“ zwischen der Orthopädietechniker- und Chirurgiemechaniker-Innung für das Saarland sowie der AOK - Die Gesundheitskasse im Saarland vom 1. Dezember 2006.

§ 1 Geltungsbereich

Dieser Vertrag gilt auf Seiten der Leistungserbringer für die Mitglieder der Or-thopädietechniker-Innung Südwest sowie für die Mitglieder des Fachverbandes für Orthopädie- und Reha-Technik sowie Sanitätsfachhandel Rheinland-Pfalz e.V. und die beigetretenen Nichtmitglieder.

§ 2 Gegenstand des Vertrages

(1) Gegenstand dieses Vertrages ist die Neuregelung der Preise für Leistungen aus dem Bereich Prothesen der unteren Extremitäten (PG 24).

(2) Bestandteil dieses Vertrages sind folgende Anlagen: Anlage 1 - Preisvereinbarung Anlage 2 - Versorgungsanzeige Anlage 3 - Profilerhebungsbogen Anlage 4 - Versorgungsdokumentation Anlage 5 - Beitrittserklärung

(3) Sofern in diesem Vertrag nichts Abweichendes geregelt ist, gelten bis zum

Abschluss neuer gemeinsamer Verträge auch für die PG 24 Bereich Prothesen der unteren Extremitäten die bisherigen Verträge/Vereinbarungen der früheren AOK - Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz bzw. der früheren AOK - Die Gesundheitskasse im Saarland für die an diesen Verträgen/Vereinbarungen teilnehmenden Leistungserbringer unverändert weiter.


§ 3 Kostenvoranschlag, Lieferungsvoraussetzungen

(1) Für die in diesem Vertrag geregelten Produkte gilt eine Genehmigungsgrenze von 200,00 Euro inkl. MwSt.

(2) Voraussetzung für die Anfertigung von Fuß- und Beinprothesen ist die Präqua-

lifizierung im Versorgungsbereich 24A / 24B bzw. eine gültige Zulassung/ Abgabeberechtigung nach §126 SGB V.

§ 4 Vergütung

(1) Für vertragskonforme Leistungen erhält der Leistungserbringer grundsätzlich eine Vergütung nach Anlage 1 zu diesem Vertrag.

(2) Die vereinbarten Preise sind Höchstpreise.

(3) Leistungserbringer, die in oder an (d.h. in unmittelbarer räumlicher Nähe)

Krankenhäusern bzw. stationären Einrichtungen Betriebsstätten betreiben, können aufgrund vertragsärztlicher Verordnungen der jeweiligen Krankenhäu-ser über Fertig- oder Maßartikel die Klinikbesuchspauschalen für die Versor-gung bettlägeriger Kranker im Krankenhaus der AOK nicht in Rechnung stel-len.

§ 5 Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und sta tionären Einrich-

tungen Zulässig sind Anpassungsleistungen von individuell handwerklich gefertigten orthopädischen Hilfsmitteln in stationären Einrichtungen durch Leistungser-bringer, nachdem das orthopädische Hilfsmittel in der eigenen Betriebsstätte des Leistungserbringers gefertigt wurde.


§ 6

Inkrafttreten und Kündigung

(1) Dieser Vertrag gilt für alle ab dem 1. März 2018 ausgestellten vertragsärztli-

chen Verordnungen. (2) Er kann frühestens zum 28. Februar 2019 mit einer Frist von vier Wochen zum

Ende eines Kalendermonats schriftlich gekündigt werden. Im Falle einer Kün-digung des Vertrages gelten die vertraglichen Regelungen sowie die verein-barten Höchstpreise bis zum Abschluss eines neuen Vertrages weiter.

(3) Ergeben sich Änderungen im praktischen Verfahrensablauf, insbesondere bei der Abrechnung, Genehmigung und Hilfsmittelversorgung, kann dieser Vertrag einvernehmlich kurzfristig geändert werden. Eisenberg, Kaiserslautern, 8. November 2017 Orthopädietechniker-Innung AOK Rheinland-Pfalz/Saarland Südwest - Die Gesundheitskasse - _____________________________ ____________________________ Josef Lammert Obermeister Dr. Irmgard Stippler Vorstandsvorsitzende _____________________________ Helmut Knieriemen Geschäftsführer Fachverband für Orthopädie- und Reha-Technik sowie Sanitätsfach- handel Rheinland-Pfalz e.V _____________________________ Josef Lammert Vorsitzender

Anlage 1 des Vertrages über die Versorgung mit Prothesen der unteren Extremitäten (PG 24) Stand 01.01.2018

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Der Aufschlag für sonstige zur Reparatur verwendete Passteile/Materialien, die nicht in der Preisliste erfasst sind, beträgt 20% auf den jeweils

Die nachfolgend aufgeführten Preise gelten für alle ab dem 01.01.2018 ausgestellten vertragsärztlichen Verordnungen.

Voraussetzung für die Anfertigung von Fuß- und Beinprothesen ist die Präqualifizierung im Versorgungsbereich 24A / 24B bzw. eine gültige

Für Neuanfertigungen muss das Verwendungskennzeichen 00 und für Reparaturen das Verwendungskennzeichen 01 angegeben werden.

Der Stundenverrechnungssatz für sonstige freie Kalkulationen, die nicht in dieser Preisliste aufgeführt sind, beträgt 58,00 EUR ohne MwSt..

Die Preisvereinbarung kann mit einer Frist von 4 Wochen zum Ende eines Kalendermonats, frühstens zum 31.12.2018, schriftlich gekündigt

Die Preise sind ohne MwSt. ausgewiesen. Für Neuanfertigungen gilt grundsätzlich der ermäßigte MwSt.-Satz und für Reparaturen der volle

akutellen Listenpreis des Herstellers.

werden.

MwSt.-Satz.

Bei der Abrechnung ist die Versorgungsdokumentation (Anlage 4) beizufügen.

Zulassung/Abgabeberechtigung nach § 126 SGB V.

Bei einer Erstversorgung ist der Profil-Erhebungsbogen (Anlage 3) der Versorgungsanzeige (Anlage 2) dem Kostenvoranschlag beizufügen.

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Leistungsbeschreibung

24.00.01.9010 Vorfußprothese links Grundposition nach DTA

24.00.01.9020 Vorfußprothese rechts Grundposition nach DTA

24.00.02.9010 Sprunggelenkprothese links Grundposition nach DTA

24.00.02.9020 Sprunggelenkprothese rechts Grundposition nach DTA

24.00.03.9010 Fußprothese links Grundposition nach DTA

24.00.03.9020 Fußprothese rechts Grundposition nach DTA

24.00.04.9010 Knie-Ex Prothese links Grundposition nach DTA

24.00.04.9020 Knie-Ex Prothese rechts Grundposition nach DTA

24.00.05.9010 Hüft-Ex Prothese links Grundposition nach DTA

24.00.05.9020 Hüft-Ex Prothese rechts Grundposition nach DTA

24.00.06.9010 Unterschenkelprothese links Grundposition nach DTA

24.00.06.9020 Unterschenkelprothese rechts Grundposition nach DTA

24.00.06.9110 Oberschenkelprothese links Grundposition nach DTA

24.00.06.9120 Oberschenkelprothese rechts Grundposition nach DTA

Jedem Kostenvoranschlag / Abrechnung für eine

Neuanfertigung ist eine Grundposition voranzustellen, die

Art und Ort der Prothese abbildet.

Soweit nicht anders angegeben, ist für alle

Positionsnummern das Verwendungskennzeichen "00" für

Neulieferung und "01" für Reparaturen zu verwenden.

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24.00.00.9001 Patientenerhebung 65,00 € Nur einmal abrechenbarPatientenannahme, Anamnese, Versorgungsbesprechung, eventuell Mobilitätstest, Maßnahme. Nicht ansetzbar bei Reparaturen oder Schaft- erneuerungen ohne Systemwechsel. Wird die Definitivversorgung durch den gleichen Leistungserbringer sichergestellt und die vorhandenen Passteile weiterverwendet, ist kein neuer Profilerhebungsbogen notwendig und diese Position nicht ansetzbar.

24.00.00.9002 Maß- und Abformtechnik für Fußprothesen 100,00 € Nur einmal abrechenbarErstellen eines Negativabdruckes inkl. aller zugehörigen Arbeiten

24.00.00.9003 Maß- und Abformtechnik für Unterschenkelprothese 160,00 € Nur einmal abrechenbarErstellen eines Negativabdruckes inkl. aller zugehörigen Arbeiten

24.00.00.9004 Maß- und Abformtechnik für Knieexartikulationsprothese 180,00 € Nur einmal abrechenbarErstellen eines Negativabdruckes inkl. aller zugehörigen Arbeiten

24.00.00.9005 Maß- und Abformtechnik für Oberschenkelprothese (queroval/längsoval) 195,00 € Nur einmal abrechenbarErstellen eines Negativabdruckes inkl. aller zugehörigen Arbeiten

24.00.00.9006Maß- und Abformtechnik für Oberschenkelprothese in M.A.S. - Schafttechnik

225,00 € Nur einmal abrechenbarErstellen eines Negativabdruckes inkl. aller zugehörigen Arbeiten

24.00.00.9007 Maß- und Abformtechnik für Hüftexartikulationsprothese 250,00 € Nur einmal abrechenbarErstellen eines Negativabdruckes inkl. aller zugehörigen Arbeiten

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Interimsprothesen

24.03.04.0 Interimsversorgung für Fußwurzelamputation KV

24.06.25.1 Interimprothese UKB (Kunststoffschaft) - Versorgungspauschale 1.900,00 €

als temporärer Übergangsschaft unter Verwendung eines in eigener Fertigung tiefgezogenen Kunststoffschaftes (z. B. Klarsichtschaft) inklusive Patientenerhebung, Gipsabdruck, der etwaigen Erprobung alternativer Passteile sowie aller notwendigen Anproben und bei Bedarf einen Test-/Diagnoseschaft einschließlich Gurtsysteme, Weichwandinnenschaft. Hierzu zählen auch industriell hergestellte Interimsschäfte aus einem Baukasten, die individuell an eine Stumpfform angepasst werden können. Der Vertrags- preis enthält auch je 2 Nylon- und 2 Baumwoll-/Frotteestumpfstrümpfe

Schwerpunktmäßig bis Mobilitätsgrad 2. Direkt abrechenbar unter Verwendung der Versorgungsanzeige. 4 Monate Passformgarantie. Bei Änderung des Stumpfumfangs von über 10 % kann bei Bedarf ein zweiter Schaft gefertigt und abgerechnet (Kennzeichen Hilfsmittel "04" (Nachlieferung) werden. Wenn zum Zeitpunkt der Versorgungsanzeige die Prothesenfähigkeit des Patienten nachweislich nicht gegeben war, entfällt die Leistungspflicht der Krankenkasse.

Die notwendigen Struktur- und Passteile sind in der Pauschale enthalten und

bleiben im Besitz des Leistungserbringers. Bei der Definitivversorgung sind

entsprechend dem Mobilitätsgrad Neuteile einzusetzen. Eine zusätzliche

Berechnung von Teilen während der Interimsversorgung ist ausgeschlossen

Sofern ein Liner benötigt wird, kann dieser mit der Linerposition (24.00.99.1339 bis 24.00.99.1342) in Ansatz gebracht werden. Sollte aus versorgungstechnischen Gründen eine Oberschenkelhülse notwendig sein, ist ein Kostenvoranschlag mit Begründung erforderlich.

24.06.25.0 Interimprothese UKB 1.650,00 €

als temporärer Übergangsschaft unter Verwendung eines in eigener Fertigung in Faserverbundtechnik hergestellten Schaftes inklusive der etwaigen Erprobung alternativer Passteile sowie der ersten Anprobe und bei Bedarf einen Test-/Diagnoseschaft einschließlich Gurtsysteme, Weichwandinnenschaft und Ventile jeglicher Art

Schwerpunktmäßig ab Mobilitätsgrad 3 Zu dieser Position kann je nach Bedarf einmal die Pos. 24.00.00.9001, 24.00.00.9003, 24.00.00.9008, 24.00.00.9009, 24.06.39.0 angesetzt werden. Das Schaftsystem ist anzugeben.

Die Passteile können zum Kauf oder leihweise nach der Teilekalkulation

angeboten werden. Bei Leihweise ist ein Satz von 35% anzusetzen. Bei der

Definitivversorgung können nur noch 65% der Teilekosten angesetzt werden,

wenn zuvor leihweise berechnet wurde

Ebenso ist eine Passformgarantie von mind. 6 Monaten zu gewährleisten. In diesem Zeitraum können keinerlei weitere Kosten in Anrechnung gebracht werden. Die Positionen für Kosmetik und Diagnose-/Testschäfte können nicht angesetzt werden.

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24.00.04.0701 Interimprothese Knieex (Kunststoffschaft) - Versorgungspauschale 2.180,00 €

als temporärer Übergangsschaft unter Verwendung eines in eigener Fertigung tiefgezogenen Kunststoffschaftes (z. B. Klarsichtschaft) inklusive Patientenerhebung, Gipsabdruck, der etwaigen Erprobung alternativer Passteile sowie aller notwendigen Anproben und bei Bedarf einen Test-/Diagnoseschaft einschließlich Gurtsysteme, Weichwandinnenschaft und Ventile jeglicher Art. Hierzu zählen auch industriell hergestellte Interimsschäfte aus einem Baukasten, die individuell an eine Stumpfform angepasst werden können. Der Vertragspreis enthält auch je 2 Nylon- und 2 Baumwoll-/ Frotteestumpfstrümpfe

Schwerpunktmäßig bis Mobilitätsgrad 2. Direkt abrechenbar unter Verwendung der Versorgungsanzeige. 4 Monate Passformgarantie. Bei Änderung des Stumpfumfangs von über 10 % kann bei Bedarf ein zweiter Schaft gefertigt und abgerechnet (Kennzeichen Hilfsmittel "04" (Nachlieferung) werden.

Wenn zum Zeitpunkt der Versorgungsanzeige die Prothesenfähigkeit des Patienten nicht gegeben war, entfällt die Leistungspflicht der Krankenkasse.





Sofern ein Liner benötigt wird, kann dieser mit der Linerposition (24.00.99.1339 bis 24.00.99.1342) in Ansatz gebracht werden.

24.04.07.0 Interimprothese Knieex 1.890,00 €


Schwerpunktmäßig ab Mobilitätsgrad 3 Zu dieser Position kann je nach Bedarf einmal die Pos. 24.00.00.9001, 24.00.00.9003, 24.00.00.9008, 24.00.00.9009, angesetzt werden. Das Schaftsystem ist anzugeben.






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24.06.49.3 Interimprothese OKB (Kunststoffschaft) - Versorgungspauschale 2.450,00 €

als temporärer Übergangsschaft unter Verwendung eines in eigener Fertigung tiefgezogenen Kunststoffschaftes (z. B. Klarsichtschaft) inklusive Patientenerhebung, Gipsabdruck, der etwaigen Erprobung alternativer Passteile sowie aller notwendigen Anproben und bei Bedarf einen Test-/Diagnoseschaft einschließlich Gurtsysteme, Weichwandinnenschaft und Ventile jeglicher Art. Hierzu zählen auch industriell hergestellte Interimsschäfte aus einem Baukasten, die individuell an eine Stumpfform angepasst werden können. Der Vertragspreis enthält auch je 2 Nylon- und 2 Baumwoll-/Frotteestumpfstrümpfe

Schwerpunktmäßig bis Mobilitätsgrad 2. Direkt abrechenbar unter Verwendung der Versorgungsanzeige. 4 Monate Passformgarantie. Bei Änderung des Stumpfumfangs von über 10 % kann bei Bedarf ein zweiter Schaft (24.50.06.9011) gefertigt und abgerechnet (Kennzeichen Hilfsmittel "04" Nachlieferung) werden.

Wenn zum Zeitpunkt der Versorgungsanzeige die Prothesenfähigkeit des Patienten nicht gegeben war, entfällt die Leistungspflicht der Krankenkasse.





Sofern ein Liner benötigt wird, kann dieser mit der Linerposition (24.00.99.1339 bis 24.00.99.1342) in Ansatz gebracht werden.

24.06.49.0 Interimprothese OKB 1.770,00 €


Schwerpunktmäßig ab Mobilitätsgrad 3 Zu dieser Position kann je nach Bedarf einmal die Pos. 24.00.00.9001, 24.00.00.9005, 24.00.00.9008, 24.00.00.9009 angesetzt werden. Das Schaftsystem ist anzugeben.






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24.06.25.2 Test-/Diagnoseschaft UKB 350,00 €

aus Kunststoff oder Gießharz mit Ansatz, Aufbau auf die Prothese für UKB einschließlich Gipsmodellanpassung

Kann bei Bedarf bis zu zweimal eingesetzt werden und muss begründet und in der Versorgungsdokumentation bestätigt werden (Seite 4 des Profilerhebungsbogens). Bei Reparaturen kann die Pos. 24.00.99.3001 zusätzlich angesetzt werden.

24.04.07.1 Test-/Diagnoseschaft Knie-Ex 350,00 €

aus Kunststoff oder Gießharz mit Ansatz, Aufbau auf die Prothese für Knie-Ex einschließlich Gipsmodellanpassung


24.06.49.1 Test-/Diagnoseschaft OKB 350,00 €

längsoval aus Kunststoff oder Gießharz mit Ansatz, Aufbau auf die Prothese für OKB einschließlich Gipsmodellanpassung


24.06.49.2 Test-/Diagnoseschaft OKB 350,00 €

queroval aus Kunststoff oder Gießharz mit Ansatz, Aufbau auf die Prothese für OKB einschließlich Gipsmodellanpassung


24.00.05.1901 Test-/Diagnoseschaft Hüft-Ex 495,00 €

aus Kunststoff oder Gießharz mit Ansatz, Aufbau auf die Prothese für Hüft-Ex einschließlich Gipsmodellanpassung


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24.00.00.9008 2. Anprobe 150,00 €

des Prothesenschaftes oder des Test-/Diagnoseschaftes mit Neujustierung der Prothese sowie Passformänderungen nach Bedarf einschließlich aller notwendigen Arbeiten; gültig für alle Amputationshöhen

Position kann bei Bedarf einmal eingesetzt werden. Alle Anproben müssen in der Versorgungsdokumentation (Seite 4 des Profilerhebungsbogens) dokumentiert und nachgewiesen werden, sonst werden nicht dokumentierte/durchgeführte Anproben von der Abrechnung abgezogen.

24.00.00.9009 3. Anprobe 120,00 €

des Prothesenschaftes oder des Test-/Diagnoseschaftes mit Neujustierung der Prothese sowie Passformänderungen nach Bedarf einschließlich aller notwendigen Arbeiten; gültig für alle Amputationshöhen

Position kann bei Bedarf einmal eingesetzt werden. Alle Anproben müssen in der Versorgungsdokumentation (Seite 4 des Profilerhebungsbogens) dokumentiert und nachgewiesen werden, sonst werden nicht dokumentierte/durchgeführte Anproben von der Abrechnung abgezogen.

Definitivprothesen oder Schafterneuerungen

24.01.03.0 Mittelfußprothese 500,00 €

bei Vorfußamputationen bis zu Chopart. Mobilisator in Ledertechnik mit Volumenausgleich, Innenpolster und Laufsohle. Hier ist die Versorgung mit einem Mobilisator in den verschiedenen Fertigungstechniken gemeint. Die Versorgung geht bis zum unteren Rand des OSG. Die Position enthält alle Aufbauarbeiten, Positivmodellarbeiten einschließlich erster Anprobe

Zu dieser Position kann je nach Bedarf einmal die Pos. 24.00.00.9001, 24.00.00.9002, 24.00.00.9008 angesetzt werden. Das Schaftsystem ist anzugeben. Eine Passformgarantie von 6 Monaten ist zu gewährleisten. In diesem Zeitraum können keinerlei weitere Kosten in Anrechnung gebracht werden.

24.03.01.0 Fußprothese bis zum OSG 1.180,00 €

Die Prothese kann wahlweise aus Faserverbundwerkstoff oder Leder oder anderen Kunststoffen gefertigt werden. Sie beinhaltet alle Amputationshöhen, die eine Versorgung bis zum oberen Sprunggelenk ermöglichen. Die Prothese kann als Schlupfprothese oder auch mit einem Verschlusssystem oder Klappe versehen sein. Die Position beinhaltet alle Modellarbeiten und eine Anprobe . Die Position beinhaltet die komplette Kosmetik in der notwendigen technischen Ausstattung


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24.03.03.0 Fußprothese bis zum Knie 1.180,00 €

mit oder ohne Knieeinfassung bei Pirogoff oder ähnlichen Amputationen mit Klappe oder Verriegelung, gefenstert oder mit GurtProthesenfüße und Modularteile werden nach der Teilekalkulation berechnet. Liner werden gesondert berechnet, einschließlich erster Anprobe


24.50.06.9011 Neuer Schaft nach Volumenänderung 950,00 €

als temporärer Übergangsschaft unter Verwendung eines in eigener Fertigung tiefgezogenen Kunststoffschaftes (z. B. Klarsichtschaft) inklusiv Gipsabdruck, der etwaigen Erprobung alternativer Passteile sowie aller notwendigen Anproben und bei Bedarf einen Diagnoseschaft einschließlich Gurtsysteme, Weichwandinnenschaft. Hierzu zählen auch industriell hergestellte Interimsschäfte aus einem Baukasten die individuell an eine Stumpfform angepasst werden können

24.06.81.0 UKB Schaft 1.650,00 €

in Faserverbundtechnik, alle Schaftsysteme und -materialien, Modular- prothese, Kurzschaftprothese mit/ohne Weichwandinnenschaft, Kondylen- bettung ohne Oberschenkelhülse. Schaftgestaltung beinhaltet alle Bettungen und Sonderformen. Position beinhaltet alle Modellarbeiten sowie Aufbau und Justierungen und die erste Anprobe sowie einen Test-/Diagnoseschaft und Ventile jeglicher Art. Schaftansätze werden nach der Teilekalkulation angeboten

Zu dieser Position kann je nach Bedarf einmal die Pos. 24.00.00.9001, 24.00.00.9003, 24.00.00.9008, 24.00.00.9009, 24.06.39.0, 24.99.05.0, 24.00.99.1339, 24.00.99.1340 angesetzt werden. Das Schaftsystem ist anzugeben. Eine Passformgarantie von 6 Monaten ist zu gewährleisten. In diesem Zeitraum können keinerlei weitere Kosten in Anrechnung gebracht werden.

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24.06.81.1 UKB Prothese in Schalenbau 1.650,00 €

aus Gießharz, Kunststoff oder Holz, mit/ohne Weichwandinnenschaft. Schaftgestaltung beinhaltet alle Bettungen und Sonderformen. Position enthält alle Aufbauarbeiten sowie die erste Anprobe und einen Test-/Diagnoseschaft. Fußformteile sowie Schienen können nach dem Teilekalkulationsschema gesondert angeboten werden

Zu dieser Position kann je nach Bedarf einmal die Pos. 24.00.00.9001, 24.00.00.9003, 24.00.00.9008, 24.00.00.9009, 24.06.39.0 angesetzt werden. Das Schaftsystem ist anzugeben. Eine Passformgarantie von 6 Monaten ist zu gewährleisten. In diesem Zeitraum können keinerlei weitere Kosten in Anrechnung gebracht werden.

24.06.39.0 Oberschenkelhülse aus Kunststoff oder Leder 350,00 €

für Unterschenkelprothesen in Schalen- oder Modularbauweise mit Schnürung oder Klettverschluss, inklusive aller Arbeiten

Systemschienen können nach den Positionen 24.00.06.0004 bis 24.00.06.0011 berechnet werden

24.06.82.0 Knie-Exartikulationsprothese 1.890,00 €

alle Schaftsysteme und -materialien mit einem Test-/Diagnoseschaft, mit/ohne Weichwandinnenschaft, Spangen-/Containertechnik, Rahmenschäfte, inklusive Tragegurte und Ventile jeglicher Art, einschließlich aller Aufbauarbeiten sowie der ersten Anprobe und allen Arbeiten zur Modellerstellung. Schaftgestaltung beinhaltet alle Bettungen und Sonderformen. Schaftansätze werden nach der Teilekalkulation angeboten


24.06.83.0 Oberschenkelschaft queroval 1.770,00 €

mit einem Test-/Diagnoseschaft, inklusive dem Aufbau zur ersten Anprobe sowie die erste Anprobe, einschließlich aller Arbeiten zur Modellerstellung. Schaftgestaltung beinhaltet Gießharz-, Kunststoff- oder Holzschäfte, Spangen-/Containertechnik, Rahmenschäfte, inklusive Tragegurte, Hosenschutzpolster und Ventile jeglicher Art. Schaftansätze werden nach der Teilekalkulation angeboten


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24.06.83.1 Oberschenkelschaft längsoval 1.770,00 €

(Cat-Cam) mit einem Test-/Diagnoseschaft, inklusive dem Aufbau zur ersten Anprobe sowie die erste Anprobe, einschließlich aller Arbeiten zur Modellerstellung. Schaftgestaltung beinhaltet Gießharz-, Kunststoff- oder Holzschäfte, Spangen-/Containertechnik, Rahmenschäfte, inklusive Tragegurte, Hosenschutzpolster und Ventile jeglicher Art. Schaftansätze werden nach der Teilekalkulation angeboten


24.06.50.0 Oberschenkelschaft in M.A.S.-Schafttechnik 2.100,00 €

in Faserverbundtechnik, mit einem Test-/Diagnoseschaft aus Kunststoff, inklusive dem Aufbau zur ersten Anprobe sowie die erste Anprobe, einschließlich aller Arbeiten zur Modellerstellung, inklusive Tragegurte, Hosenschutzpolster und Ventile jeglicher Art. Schaftansätze werden nach der Teilekalkulation angebotenIndikation:Der Stumpf muss nachweisbar volumenstabil sein, Nachweis durch Dokumentation der Messergebnisse über einen Zeitraum von 14 Tagen bei einer täglichen Messung des Stumpfes


24.06.53.0 HTV-Silikon-Innenschaft KVPosition kann bei Problemstümpfen als Mehrpreis angesetzt werden. Begründung durch Leistungserbringer dringend erforderlich.

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24.05.01.0 Hüft-Exartikulationsprothese in Modulartechnik KV

Beckenkorb mit Stumpfeinbettung und Innenpolster sowie der ersten Anprobe und einem Test-/Diagnoseschaft. Alle Modularteile werden nach Berechnungsschema gesondert berechnet


24.06.81.2 Wasserfeste Gehhilfe, UKB 1.180,00 €

inklusive aller Herstellungsarbeiten sowie die erste Anprobe und einen Test-/Diagnoseschaft. Passteile können nach der Teilekalkulation angeboten werden


24.06.82.2 Wasserfeste Gehhilfe (Knie-Ex) 1.420,00 €

inklusive aller Herstellungsarbeiten, der ersten Anprobe und einem Test-/Diagnoseschaft. Formteile, Knie und Fuß, können nach der Teilekalkulation gesondert angeboten werden

Zu dieser Position kann je nach Bedarf einmal die Pos. 24.00.00.9001, 24.00.00.9004, 24.00.00.9008, 24.00.00.9009 angesetzt werden. Das Schaftsystem ist anzugeben. Eine Passformgarantie von 6 Monaten ist zu gewährleisten. In diesem Zeitraum können keinerlei weitere Kosten in Anrechnung gebracht werden.

24.06.83.2 Wasserfeste Gehhilfe (OKB) 1.420,00 €

inklusive aller Herstellungsarbeiten sowie der ersten Anprobe und einem Test-/Diagnoseschaft. Formteile, Knie und Fuß, können nach der Teilekalkulation gesondert angesetzt werden

Zu dieser Position kann je nach Bedarf einmal die Pos. 24.00.00.9001, 24.00.00.9005, 24.00.00.9008, 24.00.00.9009 angesetzt werden. Das Schaftsystem ist anzugeben. Eine Passformgarantie von 6 Monaten ist zu gewährleisten. In diesem Zeitraum können keinerlei weitere Kosten in Anrechnung gebracht werden.

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Strukturteile

24.00.03.2001 ProthesenfüßeEK bis200,00 € +

24.00.03.2002 Aufschlag für Prothesenfüße 35,00 €

24.00.03.2004 ProthesenfüßeEK bis500,00 € +


24.00.03.2007 ProthesenfüßeEK bis 1.000,00 € +


24.00.03.2010 ProthesenfüßeEK bis 2.000,00 € +


24.00.03.2013 ProthesenfüßeEK über2.000,00 € +


24.00.04.2001Kniegelenkefür Modularprothesen (auch Knie-Waden-Passteile)

EK bis 1.000,00 € +

24.00.04.2002 Aufschlag für Kniegelenke 400,00 €


EK bis2.000,00 € +



EK über 2.000,00 € +


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24.04.45.0Mikroprozessorgesteuerte Kniegelenksysteme Versorgungseinheit inklusive aller Arbeiten EK +

24.00.04.4502 Aufschlag für mikroprozessorgesteuerte Kniegelenksysteme 2.000,00 €

Sollte kein Versorgungspaket angesetzt werden, sind die Kosten der weiteren notwendigen Paßteile nicht gesondert nach dem Kalkulationsschema abrechenbar. Auch hier gilt der Aufschlag als Versorgungseinheit, die anderen Paßteile sind nur mit dem EK anzusetzen.

24.04.45.0Mikroprozessorgesteuerte Kniegelenksysteme (Folgeversorgung)Versorgungseinheit inklusive aller Arbeiten

EK +

24.00.04.4503 Aufschlag für mikroprozessorgesteuerte Kniegelenksysteme (Folgeversorgung) 1.500,00 €

24.99.04.6 Stoßdämpfungs- und/oder energierückgebende Systeme EK +

24.00.99.0469Aufschlag für Stoßdämpfungs- und/oder energierückgebende Systeme inklusive aller Arbeiten und Mehraufwendungen

125,00 €

24.00.05.2001 Hüftgelenke EK +24.00.05.2002 Aufschlag für Hüftgelenke 150,00 €

24.00.06.0004Verbindungsadapter/Systemschienen für UKB OberschäfteFußgelenkadapter/Schaftadapter/Rohradapter/Schaftansatz, Schraubadapter zur Verbindung von Kniegelenk und Unterbau sowie Fuß und Rohr

EK bis 100,00 € +

alle Ausführungen

24.00.06.0005 Aufschlag für Verbindungsadapter/Systemschienen für UKB Oberschäfte 40,00 €

24.00.06.0007Verbindungsadapter/Systemschienen für UKB Oberschäftewie vor

EK über 100,00 € +

alle Ausführungen


24.00.06.0010Verbindungsadapter/Systemschienen für UKB Oberschäftewie vor

EK über 250,00 € +

alle Ausführungen


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Zusätze

24.00.99.1339Liner für alle Prothesenschäfte der notwendige Shuttle Lock wird nach dem Materialberechnungsschema (24.00.06.0004 bis 24.00.06.0011) berechnet

EK bis 400,00 € +

alle Ausführungen, Aufschlag gilt bei Einzellieferung und Nachlieferung, ohne weitere Montage- und Anpassungskosten

24.00.99.1340 Aufschlag für Liner 150,00 €

24.00.99.1341Liner für alle Prothesenschäfte der notwendige Shuttle Lock wird nach dem Materialberechnungsschema (24.00.06.0004 bis 24.00.06.0011) berechnet

EK über 400,00 € +

alle Ausführungen, Aufschlag gilt bei Einzellieferung und Nachlieferung, ohne weitere Montage- und Anpassungskosten

24.00.99.1342 Aufschlag für Liner 100,00 €24.99.05.0 Definitivkosmetik für Unterschenkelprothesen 450,00 €

in anatomischer Form mit Schaumstoff einschließlich aller Überziehstrümpfe und Beschichtungen sowie aller Anpassarbeiten, mit/ohne Anschlusskappe

24.99.06.0 Definitivkosmetik für Oberschenkelprothesen und Knie-Ex 570,00 €

in anatomischer Form und Schaumstoff einschließlich aller Überziehstrümpfe und Beschichtungen sowie aller Anpassarbeiten, mit/ohne Anschlusskappe

24.99.06.1 Definitivkosmetik für Hüft-Exprothesen 620,00 €

in anatomischer Form und Schaumstoff einschließlich aller Überziehstrümpfe und Beschichtungen sowie aller Anpassarbeiten, mit/ohne Anschlusskappe

Probeversorgung eines alternativen Kniegelenkes in Absprache mit der AOK 580,00 €Nur abrechenbar, wenn alternativ zu einem beantragten mikro- prozessorgesteuerten Kniegelenk eine Erprobung eines anderen Kniegelenkes nach Absprache mit der AOK durchgeführt wird.

24.00.99.9993 Pauschalzuschlag für Klinikbesuche (7 % MwSt) 10,42 €

24.00.99.9994 Pauschalzuschlag für Hausbesuche (7 % MwSt) 10,42 €

Eine ärztliche Verordnung ist erforderlich. Bei der Versorgung während der stationären Behandlung wird die Notwendigkeit eines Klinikbesuchs unterstellt. (Maximal 5x abrechenbar, Nachweis erforderlich)

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Leistungsbeschreibung

24.00.01.9010 Vorfußprothese links Grundposition nach DTA

24.00.01.9020 Vorfußprothese rechts Grundposition nach DTA

24.00.02.9010 Sprunggelenkprothese links Grundposition nach DTA

24.00.02.9020 Sprunggelenkprothese rechts Grundposition nach DTA

24.00.03.9010 Fußprothese links Grundposition nach DTA

24.00.03.9020 Fußprothese rechts Grundposition nach DTA

24.00.04.9010 Knie-Ex Prothese links Grundposition nach DTA

24.00.04.9020 Knie-Ex Prothese rechts Grundposition nach DTA

24.00.05.9010 Hüft-Ex Prothese links Grundposition nach DTA

24.00.05.9020 Hüft-Ex Prothese rechts Grundposition nach DTA

24.00.06.9010 Unterschenkelprothese links Grundposition nach DTA

24.00.06.9020 Unterschenkelprothese rechts Grundposition nach DTA

24.00.06.9110 Oberschenkelprothese links Grundposition nach DTA

24.00.06.9120 Oberschenkelprothese rechts Grundposition nach DTA

Jedem Kostenvoranschlag / Abrechnung für eine

Reparatur ist eine Grundposition voranzustellen, die

Art und Ort der Prothese abbildet.

Soweit nicht anders angegeben, ist für alle

Positionsnummern das Verwendungskennzeichen

"00" für Neulieferung und "01" für Reparaturen zu

verwenden.

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24.00.99.3001 Montage, Modular-Prothesen (je Reparatur nur einmal abrechenbar) 29,00 €

Montageposition beinhaltet alle Schaft-, Schaum- und Gelenkmontagen einschließlich des Justierens und der Endmontage, auch bei Gelenkwechsel

24.00.99.3002 Reparaturen am Fußsystem mit abnehmbarer Fußschale 29,00 €

24.00.99.3003 Reparaturen am Gelenkfuß 43,51 €

24.00.99.3004 Gelenk-Rep.-Kniegelenke 58,00 €

24.00.99.3005 Gelenk-Rep.-Hüftgelenke 69,60 €

24.00.99.3009 Schaft verengen, UKB 101,90 €

24.00.99.3010 Schaft verengen, Knieex 101,90 €

24.00.99.3011 Schaft verengen, OKB 130,90 €

24.00.99.3012 Schaft erweitern, UKB 69,60 €

24.00.99.3013 Schaft erweitern, Knieex 87,00 €

24.00.99.3014 Schaft erweitern, OKB 121,80 €

24.00.99.3015 Formgebende Prothesenverkleidung aus PU-Weichschaum, UKB 478,90 € Analog Neuanfertigung

24.00.99.3016 Formgebende Prothesenverkleidung aus PU-Weichschaum, Knieex/OKB 606,61 € Analog Neuanfertigung

24.00.99.3017 Formgebende Prothesenverkleidung aus PU-Weichschaum, Hüftex 659,82 € Analog Neuanfertigung

24.00.99.3019 Instandsetzung Prothesenüberzug (Strumpf), UKB 21,66 €

24.00.99.3020 Instandsetzung Prothesenüberzug (Strumpf), Knieex 24,59 €

24.00.99.3021 Instandsetzung Prothesenüberzug (Strumpf), OKB 24,59 €

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24.00.99.3022 Instandsetzung Prothesenüberzug (Spritzverfahren), UKB 227,21 €

24.00.99.3023 Instandsetzung Prothesenüberzug (Spritzverfahren), Knieex 237,85 €

24.00.99.3024 Instandsetzung Prothesenüberzug (Spritzverfahren), OKB 295,85 €

24.00.99.3025 Instandsetzung der formgebenden Prothesenverkleidung, UKB 87,00 €

24.00.99.3026 Instandsetzung der formgebenden Prothesenverkleidung, Knieex 116,00 €

24.00.99.3027 Instandsetzung der formgebenden Prothesenverkleidung, OKB 116,00 €

24.00.99.3028 Flex-Schaft Montage, 19,15 €

24.00.99.3029 Montage, Reinigung und Rep.distaler Verschluss-Systeme 43,51 €

24.00.99.3030 Ersatzteile

24.00.99.3031 Intervall-Service elektronischer Kniegelenke 522,00 € Zeitliche Vorgaben des Herstellers beachten

24.00.99.3032Fremdreparaturen (Handlingpauschale für Montagen, Versand und alle Arbeiten incl. Justierarbeiten)

159,63 €

Als Fremdreparaturen gelten nur Reparaturen, die allein der Hersteller durchführen kann und nicht vom Leistungserbringer erbracht werden dürfen (z.B. wegen MPG). Die Herstellerreparaturkosten sind ohne weitere Aufschläge abzurechnen

24.00.99.3033 Stumpfendbelastungskissen aus PU-Schaum, UKB 73,96 €

24.00.99.3034 Stumpfendbelastungskissen aus PU-Schaum, Knieex 102,96 €

24.00.99.3035 Stumpfendbelastungskissen aus PU-Schaum, OKB 73,96 €

24.00.99.3036 Weichwand-Innenschaft bei vorhandenem Gipsmodell, UKB 325,76 €

24.00.99.3037 Weichwand-Innenschaft bei vorhandenem Gipsmodell, Knieex 448,52 €

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24.00.99.3038Richtarbeiten = kleinere Geräusche beseitigen; Klebearbeiten an der formgebenden Prothesenverkleidungen, dem Ventilschaft oder Anschlusskappen; Schweiß- und Lötarbeiten

43,51 €

24.00.99.3039 Teilweise Fütterungen oder Schaftausbesserungen 68,64 €

24.00.99.3040 Komplette Fütterungen 142,61 €

24.00.99.3041Näh-, Befestigungs- und Einfassarbeiten, Gelenkschützer, Schutzbekleidungen und abdichten oder ähnliches und sonstige Sonderarbeiten

24.00.99.3045 Verschlussgurt 15,96 € je Stück

24.00.99.3046 Senkel 12,77 € nur einmal abrechenbar

24.00.99.3042 Tragegurten aller Art (Becken oder Schulter) 104,03 €

24.00.99.3043 Bänder, Bügel, Metallverstärkungen incl. Grundstoffe 70,77 €

24.00.99.3044Systemschienenmontage befestigen und anrichten von Schienen oder Schienenteilen pro Stück

116,00 €

24.99.17.0 Baumwollstumpfstrümpfe 21,50 €

24.99.17.1 Nylonschutzhüllen 20,50 €

24.99.17.2 Frotteestumpfstrümpfe 12,03 €

24.00.17.3047 Spezielle Stumpfstrümpfe (z.B. Derma-Seal, Gelstrümpfe)EK + 40,- € Aufschlag

Aufschlag jedoch höchstens 65 % vom EK

24.99.99.1001Zubehör für Prothesenträger wie Anziehhilfen, Kosmetikstrümpfe, Trikotschlauchbinden, Kniekappen, Prothesenhaltebandagen, Austauschventile, Austauschpin, Siliconpad, pneumatische Stumpfbettungen usw., EK + 65%

EK + 65%

24.00.99.3048 Druckstellen beseitigen 58,00 €

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24.00.99.9991 Pauschalzuschlag für Klinikbesuche (19 % MwSt) 11,09 €

24.00.99.9992 Pauschalzuschlag für Hausbesuche (19 % MwSt) 11,09 €

Eine ärztliche Verordnung ist erforderlich. Bei der Versorgung während der stationären Behandlung wird die Notwendigkeit eines Klinikbesuchs unterstellt. (Maximal 5x abrechenbar, Nachweis erforderlich)

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Anlage 2 des Vertrages über die Versorgung mit Prothesen der unteren Extremitäten (PG 24)

Versorgungsanzeige für die Versorgung mit Beinprothesen

1. Angaben zur Person

Vorname: __________________________________________ Zuname: __________________________________________ Geb. Datum: __________________ Adresse des Patienten: Straße: ____________________________________

PLZ/Ort: ____________________________________

Krankenversicherungs-Nr.: ________________ Tel.-Nr.: _______________ Gewicht: _______ kg Größe: ________ cm Weitere Ansprechperson: ______________________________________

2. Angaben zur Amputation Seite: W Links W Rechts

Amputationsart: : W Fuß W UKB

W Knie-Ex W OKB

W Hüft-Ex W Hemipelvektomie

Liner: W nein W ja Datum der Amputation: ___________________________ Ihr Versicherter wird von unserem Haus im Rahmen der vereinbarten Versorgungspauschale zur Interimsversorgung versorgt. ___________________________________________________________ Datum Stempel und Unterschrift ___________________________________ Institutionskennzeichen


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Profilerhebungsbogen / Anamnese für die Versorgung mit Beinprothesen

1. Personendaten

Vor- und Zuname des Patienten: __________________________ Geb.: __________________ Straße: _______________________________________________ PLZ/Ort: ______________________________________________ Tel.-Nr.: ________________ Weitere Ansprechperson: ________________________________ Krankenversicherungs-Nr.: ______________________ Gewicht: _____ kg Größe: ______ cm

2. Angaben zur Amputation

2.1 Allgemeine Angaben Amputationsseite: W links W rechts W beidseitig Datum der Amputation: ___________________________ Nachamputation: W nein W ja Datum: ____________________

2.2 Amputationshöhe

W Hemipelvektomie W Hüftexartikulation W Oberschenkel W Knieexartikulation W Unterschenkel W Fuß W Fuß-Teilamputation

3. Spezielle Angaben zum prothetisch zu versorgende n und zum kontralateralen Bein 3.1 Angaben zum Stumpf Stumpfform: W zylindrisch W kegelförmig W birnenförmig

Wurden stumpfformende Maßnahmen durchgeführt: W ja W nein

Ist die Wundheilung abgeschlossen: W ja W nein Weichteildeckung des Stumpfes: W ausreichend W nicht ausreichend W übermäßig Belastungsfähigkeit des Stumpfes: W nicht W teilweise W voll Haut: Zusätzliche Hautläsionen, Druckstellen, Scheuerstellen: __________________________________________________________________________ Sonstige Angaben Muskelkraft: W voll W reduziert W aufgehoben Volumenschwankung: W ja W nein


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3.2 Angaben zu Gelenkfunktionen ________________________________________________________________________________ Kontrakturen: W ja W nein 4. Fähigkeiten/Funktionen/Funktionseinschränkungen Nähere Angaben zur Mobilität: ________________________________________________________________________________ Sonstige Hinweise zur Versorgungsfähigkeit, Alternativen, Vorversorgung usw.: ________________________________________________________________________________ Besonderheiten: _____________________________________________________________ 5. Mobilitätserwartungen und Mobilitätsmerkmale des Patienten 5.1. Familiäre Situation Alleinlebend: W ja W nein Der Patient führt alleine seinen kompletten Hauhalt: W ja W nein Können Angehörige helfen: W ja W nein 5.1 Wohnsituation W Parterre Etage, welche ____ Anzahl der zu überwindenden Stufen: ___________ Aufzug vorhanden: W ja W nein Ist das Wohnumfeld eher: W flach W bergig 5.2 Mobilitätsmerkmale des Patienten Bezeichnung der ausgeübten Hobbys mit körperlicher Beanspruchung: ________________________________________________________________________________ 6. Mobilitätsgrad/Therapieziel ermittelter Mobilitätsgrad W 0 W 1 W 2 W 3 W 4 Beschreibung des Therapieziels unter Berücksichtigung der momentanen und realistisch zu erwartenden Fähigkeiten des Patienten:


Versorgungsdokumentation

Vor- und Zuname des Patienten: ______________________________________________________ Krankenversicherungsnummer: ______________________________________________________ Anamnese / Erhebung am: _________________________ _______________________________ _____________________________________ Unterschrift Patient Techniker Gipsabdruck am: _________________________ _______________________________ _____________________________________ Unterschrift Patient Techniker Erste Anprobe (in Grundposition enthalten) am: _________________________ Ergebnis: __________________________________________________________________________ _______________________________ _____________________________________ Unterschrift Patient Techniker Zweite Anprobe am: ________________________ Ergebnis: __________________________________________________________________________ _______________________________ _____________________________________ Unterschrift Patient Techniker Dritte Anprobe am: _________________________ Ergebnis: __________________________________________________________________________ _______________________________ _____________________________________ Unterschrift Patient Techniker Erster Testschaft (in Grundposition enthalten) _____________________________________ Unterschrift Patient Zweiter Testschaft _____________________________________ Unterschrift Patient Dritter Testschaft _________________________________________ Unterschrift Patient Prothetische Versorgung ist abgeschlossen, Prothese (n) erhalten: _____________________ _____________________________________ Datum Unterschrift Patient Eine Kopie der Versorgungsdokumentation ist der Abrechnung beizufügen

Anerkenntnis- und Beitrittserklärung zum Vertrag über die Versorgung mit Prothesen der u nteren Extremitäten (PG 24)

§ 127 Abs. 2 SGB V ab 1. März 2018

zwischen der Orthopädietechniker-Innung Südwest Burgstraße 39 67659 Kaiserslautern

dem

Fachverband für Orthopädie- und Reha-Technik, sowie Sanitätsfachhandel Rheinland-Pfalz e.V. Burgstraße 39 67659 Kaiserslautern

und der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland - Die Gesundheitskasse Virchowstr. 30 67304 Eisenberg

Hiermit trete ich als versorgungsberechtigter bzw. präqualifizierter Leistungserbringer dem Vertrag über die Versorgung mit Prothesen der unteren Extremitäten (PG 24) § 127 Abs. 2 SGB V ab 1. März 2018 bei. Ein Exemplar dieses Vertrages nebst allen Anlagen habe ich erhalten und lasse ihn in seiner Gesamtheit gegen mich gelten. Als Vertragspartner erkläre ich mich bereit, die sich für mich aus diesem Vertrag ergebenden Pflichten ordnungsgemäß und mit größter Sorgfalt einzuhalten. Weiter erkläre ich mich bereit, dass ich spätere Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages sowie dessen Anlagen ohne weitere Anerkennung gegen mich gelten lasse, soweit ich von der AOK hierüber informiert wurde und innerhalb von vier Wochen nicht von meinem hiermit eingeräumten außerordentlichen Kündigungsrecht Gebrauch gemacht habe. ________________________________ ________________________________ Ort, Datum Stempel, Unterschrift

_______________________________ Name des Unterschriftsberechtigten im Klartext

IK-Nr: _________________________


Vertrag - AOK-Gesundheitspartner · für Orthopädie- und Reha-Technik sowie Sanitätsfachhandel...

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