David Nadal

Abteilung Infektiologie und SpitalhygieneUniversitäts-Kinderspital Zürich

Villach 29. November 2008

Virale Infektionen des ZNS

Fallvorstellung:Knabe, 18 Monate

Anamnese:• 3 Tage Fieber, wiederholt Erbrechen, kein Durchfall• 1 Tag vermehrtes Weinen, schlapp, karchelnde Atmung• Geschwister: Rötung und Bläschen an ExtremitätenKlinische Untersuchung:• Allgemeinzustand reduziert, schläfrig, rektal 38.4°C• Atmung: AF 40/min, SO2 100%, zeitweise Nasenflügeln, Nasensekret, symmetrische Belüftung, fortgeleitete RG• Kreislauf: HF 158/min, BD 129/71 mmHg, Peripherie warm • Neurologie: kein Meningismus, geht nicht, fehlender Husten-und Schluckreflex • Abdomen gebläht, lebhafte Darmgeräusche

Fallvorstellung:Knabe, 18 Monate

Liquor: mononukleäre Zellen 115/µl, polynukleäre Zellen 5/µl, Eiweiss 0.28 g/l, Glukose 4.5 mmol/l

Einteilung und zeitliches Auftreten der viralen Enzephalitis

> 10 JahreJahreWochenTage

Chronische degenerative Erkrankungen des ZNS

Slow-virus-Infektionendes ZNS

Postinfektiöse Enzephalo-myelitis

Akute viraleEnzephalitis

Zeit nach Infektion bei

Akute Enzephalitis

Akute viraleEnzephalitis

Infektion neuraler ZellenPerivaskuläreEntzündungGewebsnekrose

Graue Substanz

Postinfektiöse Myeloenzephalitis

Keine Infektion neuralerZellenPerivenuläre EntzündungDemyelinisierung

Weisse Substanz

Zeitpunkt der Virusinfektion

ZytomegalievirusRötelnvirus Varizella-Zoster-Virus

ZytomegalievirusHIV, HSV

Arboviren, Enteroviren, HIV, HSV, HHV6/7, Influenza, Masern, Mumps, Rabies, VZV

PostnatalGestation Perinatal

Konnatale Röteln: Embryopathie

Komplikation Enzephalitis 1:6‘000

• Fruchttod oder Frühgeburt möglich• Schaden abhängig vom Gestationsalter• Infekt im 1. Trimenon: bis 85% betroffen

Konnatale Zytomegalie

Reddehase MJ. Nat Rev Immunol 2002;2:831-44

Knochenmark: PurpuraRES: Hepatosplenomegalie

Zentralnervensystem:Mikrozephalie, ChorioretinitisPeriventrikuläre Verkalkungen

Konnatale Zytomegalie:Folgeschäden

Mutter

FolgeschädenPrimo-

infektionRekurrierende

InfektionSensorineuraler Hörverlust 15 % 5 %IQ < 70 13 % 0 %Chorioretinitis 6 % 2 %Microcephalie 5 % 2 %Krämpfe 5 % 0 %Parese/Paralysen 1 % 0 %Tod 2 % 0 %Schaden 25 % 8 %

Fowler KB et al. 1992

KonnatalesVarizellen-Syndrom

InzidenzVarizellen in Schwangerschaft: 1:3‘000 LebendgeburtenKonnatales Varizellen-Syndrom:1.6 : 100‘000 Lebendgeburten

Schwangerschaftswochen

0

1

2

0 20 40

Konn

atal

esVa

rizel

len-

Syn

drom

(%)

Schulze A

, Dietzsch

H-J. J P

ediatr2000;137:871

Risiko bei Varizellen in der Schwangerschaft

Vertikale Herpes-Simplex-Virus-Infektion

Intrauterin Perinatal Postnatal

(- Malformationen) - Kontakt bei Geburt - Mutter

- Aufsteigend - Aufsteigend, also via „intakte Membranen“

- Nosokomial

PrimäreInfektion

30%Übertragung

RezidivierendeInfektion

< 1%Übertragung

Neonatale Herpes-simplex-Virus-Infektion

Gen

eral

isie

rt Lokalisiert

1:3‘000 -1: 20‘000 Lebend-geburten

50% ZNS betroffen

HIV-Enzephalopathie

HHV-6 / HHV-7: Exanthema subitum

Exanthema subitum4140393837Te

mp.

(°C

)Exanthema

Tage 1 2 3 4 5 6 7 8 9Ges. Leukozyten

Neutro

NormalLymphoEosinophile Lk

10000

6000

2000

16'000 11'000 4'700 3'700

0 0 3% 7%

Fieberkrämpfe

Fieberkrämpfe (10 %)Enzephalitis, Meningitis

6 Mt. -3 J.

3-Tage-Fieber

Masern

Enzephalitis (1:1’000-15’000)Subakut sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)

MumpsZNS-Beteiligung 15%, Schwerhörigkeit 1:20‘000

20%-50% nach Pubertät

Influenzavirus A / B

• Meist 2 Tage nach Beginn respiratorischer Symptome

• Japan: v.a. Kinder < 5 Jahre, dann in 37% fatal

• Liquor: meist normal

• MRI : meist normal

Poliomyelitis

90 - 95 %: keine oder unspezifische, minimale Symptome4 - 8 %: Aseptische Meningitis → Erholung in 5 -10 Tagen1 - 2 %: Lähmungen → biphasisch:

• Initiale selbst heilende Erkrankung • Hohes Fieber, starke Schmerzen der Muskeln, Abnahme Reflexe

Eintrittspforten undAusscheidungswege

Erregerdiagnostik

Serologie: Spezifische IgM, IgG

Erregernachweis: Immunfluoreszenz, EM, Kultur, PCR

Varizellen: Enzephalitis / Zerebellitis

Fallvorstellung:Knabe, 18 Monate

Erregerdiagnostik: • Bakterien-Kulturen von Blut, Urin, Liquor: negativ • HSV-PCR in Liquor: negativ• Enteroviren-PCR aus Stuhl: positiv• Enteroviren-PCR aus Rachen-Abstrich: positiv

Diagnose: Enterovirus Meningoenzephalitis

Verlauf: • Vollständige Erholung (Schlucken, Gehen)

Enzephalitis: Vorgehen

Wichtigste Massnahmen:• Ausschluss nicht viraler Ursachen• Identifizierung von Erkrankungen durch HSV

Zusammenfassung

PostinfektiöseEnzephalomyelitis

Vaccinia-Virus 1:60 - 1:100’000Masern-Virus 1:1’000Varizella-Zoster-Virus 1:4’000Röteln-Virus < 1:20’000Epstein-Barr-Virus seltenMumps-Virus seltenInfluenza-Virus seltenUnspezifische Atemwegserkrankung

Pathogenese der Virus-Enzephalitis

Mim

s‘sM

edicalMicrobiology

4th ed.