Viszeralmedizin 2017 Current congress · 2020. 8. 4. · 2 Current congress | Wissenschaftliches...

Messe Dresden 13.–16. September 2017

Viszeralmedizin 201772. Jahrestagung der DGVS mit Sektion gastroenterologische Endoskopie / 11. Herbsttagung der DGAV

Current congress 3 Darmkrebsvorsorge

Mit der Einführung der Vorsorgekoloskopie konnte eine deutliche Reduktion der Inzidenz von kolorektalen Karzinomen und der damit verbundenen tumorbedingten Letalität erreicht werden. Es stellt sich jedoch die Frage, ob individuelle Voraussetzungen eine Anpassung der generellen Empfehlungen zur Darmkrebsvorsorge erforderlich machen.

10 CED und KarzinomrisikoPatienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) haben ein erhöhtes kolorektales Karzinomrisiko. Die endoskopische Überwachung von CED hinsichtlich der Prävention kolorektaler Karzinome beziehungsweise der frühen Neoplasiedetektion wirft Fragen auf, die auf dem Kongress diskutiert werden.Bilder: Fotolia, ag visuell; Thieme, Kirsten Oborny; Thieme, Studio Nordbahnhof

Prof. Dr. Markus M. Lerch Prof. Dr. Albrecht Stier Dr. Albin Lütke, FRCP(DGVS) (DGAV) (Sektion Endoskopie)

Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,„Patienten ändern sich – wir uns auch“. Unter dieses Motto haben wir die Viszeralmedizin im Jahr 2017 gestellt und laden Sie herzlich nach Dresden ein. In der über 100-jährigen Tradition von Gastroenterologie und Viszeralchirurgie hat die Jahrestagung noch nie in der sächsi-schen Metropole stattgefunden und wir hoffen, Sie nutzen diese Gelegenheit für einen ausge-dehnten Besuch an der Elbe. Zu unserem dies-jährigen Partnerland Polen sind die Beziehun-gen Dresdens dagegen königlich.Unsere Patienten ändern sich, weil sie betagter werden, kränker sind und ihre Betreuung zu-nehmend anspruchsvoller wird. Durch demo-grafische Faktoren und die Fortschritte der Me-dizin sehen wir Patienten mit immer mehr Be-gleiterkrankungen, die, wenn sie außerhalb unserer Fachexpertise liegen, eine ständig ver-besserte interdisziplinäre Zusammenarbeit er-fordern. Im Bereich der gastrointestinalen Tu-moren ist diese enge Vernetzung unserer Fä-cher in interdisziplinären Tumorboards bereits Routine. Sowohl die medikamentöse Tumor-therapie als auch das operative Vorgehen wird dort immer individualisierter – im Hinblick auf die Umstände des Patienten und auch im Hin-blick auf die Eigenschaften des Tumors. Dieser

Standard wird aber auch in andere Bereiche der Viszeralmedizin ausstrahlen.Wir ändern uns auch, weil wir mit Rücksicht auf die zunehmenden Komorbiditäten unserer Pati-enten das eigene Handeln immer wieder auf den Prüfstand stellen. Während für Erkrankungen wie Divertikulitis, Appendizitis und auf die Schleimhaut begrenzte Tumoren chirurgische Verfahren zunehmend in Frage gestellt werden, wird die Behandlung der morbiden Adipositas zum Beispiel immer invasiver – und von nach-haltigerem Erfolg. Leider unterwerfen sich un-sere Patienten dabei nicht immer den wirt-schaftlichen und qualitätsorientierten Kriterien der Gesundheitswirtschaft. Dabei wird der Druck auf uns täglich größer, wenigstens so zu tun, als passten sie stets in dieses Raster.Wir ändern uns auch, weil sich das Selbstbild und die Berufswünsche unseres Nachwuchses verändern. In Zeiten des Wettstreites um die klügsten Köpfe sind wir gut beraten, kreativere Lösungen für die Vereinbarkeit von Beruf und Familie sowie von ambulanter und stationärer Krankenversorgung zu finden. Weil in der Visze-ralmedizin zunehmend Frauen in Führungsposi-tionen zu finden sind, gibt es jetzt endlich auch Vorbilder für unseren weiblichen Nachwuchs.

Wir müssen aber auch neue Konzepte für un-sere jungen Wissenschaftler entwickeln, für die eine Laufbahn als Clinicial Scientist in reiner Freizeitforschung nicht mehr dem eigenen Selbstverständnis entspricht. Dieser Herausfor-derung stellen sich unsere Fachgesellschaften. Beim Kongress wird dem wissenschaftlichen Nachwuchs und seinen Forschungsergebnissen besondere Aufmerksamkeit gewidmet.Freuen Sie sich auf einen abwechslungsreichen und vielseitigen Kongress und gestalten Sie ihn mit. Wir freuen uns auf Ihre Teilnahme.

2 Current congress | Wissenschaftliches Programm Stand bei Drucklegung

Mittwoch, 13. September 2017

Donnerstag, 14. September 2017

3534 Zeittafel

Gastroenterologie Chirurgie CACP Jahrestagung Interdisziplinär Endoskopie Sonstige Sitzungen Satellitensymposien Freie Kurzvorträge

Sitzungen der DGVS AG TED Sitzungen mit TED Sitzungen, die gemeinsam mit dem Partnerland gestaltet wurden.


Raum 08:30 12:30 16:20 17:30 19:30 Raum

Saal 1 Festliche Abendveranstaltung anlässlich der Kongresseröffnung

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Saal 1

Saal 6 TED Postgraduiertenkurs der DGVS: Gute Medizin – aber kosteneffi zient: Exzellente gastroenterologische Versorgung trotz ökonomischer Zwänge

Saal 6

Saal 7 Intensivkurs Proktologie Einführungsveranstaltung Tutorenprogramm Saal 7

St. Peters-burg

Hands-on Trainingskurse zu endoskopisch-interventionellen Techniken (Teil Stents)


St. Peters-burg

Rotterdam Hands-on Trainingskurse zu endoskopisch-interventionellen Techniken (Teil Hämostase)

Hands-on Trainingskurse zu endoskopisch-interventionellen Techniken (Teil Hämostase)

Rotterdam

Florenz Führen mit wirksamer Kommunikation Florenz

Saal Hamburg 1

Postgraduiertenkurs der DGAV – advanced Laparoskopie bei benignen Erkrankungen – Tipps, Tricks und Evidenz

Symp. Merz Pharmaceuticals GmbH Saal Hamburg 1

Saal Hamburg 2

Trainingskurs zur Transanalen Endoskopischen Operation- TEO

Symp. MEDTRONIC GmbH Saal Hamburg 2

Festsaal Refresherkurs gastroenterologischer Ultraschall Symp. CSL Behring GmbH Festsaal

Coventry AG Alkohol und Folgekrankheiten Coventry

Musik-zimmer

AG Infektiologie Musik-zimmer

Erlwein-saal

Laparoskopischer Nahtkurs Erlwein-saal

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Raum 08:00 10:00 12:00 13:30 15:30 17:30 Raum

Saal 1 Endoskopische Innovationen – diagnostisch

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Neue Leitlinien der DGVS

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Morbus Crohn – neue Kon zepte und Therapieansätze

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Neoadjuvante und adjuvante Konzepte beim KRK

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Saal 1

Saal 2 Update Neuroendokrine Neoplasien Infektiöse Darmerkrankungen

Symp. Shire Deutschland GmbH

Multimodale Therapie von GIST Das Mikrobiom bei Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes

Saal 2

Saal 3 Update Intensivmedizin in der Gastroenterologie

Was Sie schon immer über Funktionsdiagnostik wissen wollten

Symp. AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG

Endosonographie: Die Zukunft ist (auch) therapeutisch

Stents im bilio-pankreatischen System

Saal 3

Saal 4 CAH: Hernienchirurgie und Komorbidität

CALGP: Most challenging case Symp. MSD SHARP & DOHME GMBH

CAES: Endoskopisches Komplikationsmanagement

CAMIN: Interdisziplinäres Notfallmanagement

Saal 4

Saal 5 Interventionelle Sonographie Multiresistente Erreger und Antimicrobial Stewardship

Adipositas – neue Konzepte Flache Adenome und T1 Karzinome im Rektum

Mitgliederversammlung DGVS Saal 5

Saal 6 Krankheitsbilder ohne Leitlinien oder Evidenz

Endoskopische Innovationen – therapeutisch

Symp. Gilead Sciences GmbH

Kontrovers: Resektion an problematischen Stellen im GIT

Nahrungsmittelallergien und Durchfallerkrankungen

Saal 6

Saal 7 CALGP: Lebertumoren – Peri operative Therapiekonzepte

CAH: Publizierte Hernienchirurgie

Symp. Takeda Pharma Vertrieb GmbH & Co. KG

Magenkarzinom und Ösophaguskarzinom

Novel approaches to pancreatic cancer

Saal 7

Columbus Neue Konzepte für die Tumordiagnostik

CAJC: Junge Chirurgie – all about us

Erbkrankheiten der Gastro-enterologie – kurz gefasst

Die Zukunft von Darm- und onkologischen Zentren

Columbus

Breslau Gemeinsam stärker – KLK und ALGK

MV BVGD Breslau

Erlwein-saal

Infektiologische Probleme in der Gastroenterologie

CAEK: Gastroentero pankreatische Neoplasie

Symp. Alexion Pharma Germany GmbH

Mangel und Fehlernährung Erlwein-saal

Saal Hamburg 1

Intestinale Ischämien – interdisziplinär

Einstmals chirurgische Erkrankungen

Symp. TransEnterix Europe Sarl

DRG Meeting Therapeutische Konzepte beim hepatorenalen Syndrom

Saal Hamburg 1

Saal Hamburg 2

Neurogastroenterology – from ‚Bench to Bedside‘

Multimodale Therapie bei Oligometastasierung

Symp. Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG

CAMIN: Kolorektale Notfallchirurgie

CAJC: Zukunft der Endoskopie in der Chirurgie

CAEK: operative Therapie Nebennierentumoren

Saal Hamburg 2

Festsaal Entstehung und Resorption der Fibrose

UEG Sitzung der DGVS – Spitzenforschung für Europa

Symp. EndoStim BV CAOGI: Änderungen in der Chirurgie des oberen GIT

StuDoq 1: Ergebnisse aus verschiedenen Registern

TED StuDoq 2: Algorithmus bei chirurgischen Entscheidungen

Festsaal

Gartensaal CAOGI: Robotik in der Magen- und Ösophaguschirurgie

Mechanismen alkoholbedingter Organschäden

Symp. Bayer Vital GmbH

Update on autoimmune diseases of the liver and pancreas

Strategien in der Gesundheitswirtschaft

CAT: Qualität in der Transplantationsmedizin

Gartensaal

Raum 1.1 MV CAMIC MV CAO-V MV CALGP MV CAJC MV CAT MV CAH MV CAES Raum 1.1

Klinikum Dresden

OP-Workshop sakrale Neuromodulation – Neues zur Technik und Evidenz am Klinikum Dresden

Klinikum Dresden

HYPERION Hotel

ab 19:00 Uhr Dinner Symp. Microbiotica GmbH

HYPERION Hotel

Forschungsforen 1 – 5

Raum 08:00 Raum

St. Petersburg Genetische Suszeptibilitätsfaktoren von Lebererkrankungen

Grundlagen: HCC und CCC HCC: Risikostratifi zierung, Therapie und Überleben

HCC: Multimodale Therapie Hepatitis B in Forschung und Praxis Hepatitis C – eine geheilte Erkrankung?

St. Petersburg

Rotterdam Stoffwechsel, Ernährung und gastro-enterologische Endokrinologie

Leber- und Nierentransplantation: Von der Indikation bis zur Nachsorge

Leberchirurgie und experimentelle Grundlagen

Progn. Fakt. für Leberzirrhose und Acute on chronic liver failure

Gastroenterologische Endoskopie – neue diagnostische Tools

Interventionelle Techniken in der En-doskopie – innovativ und nachhaltig?

Rotterdam

Florenz CED: Grundlagen und Biomarker CED Therapieansätze – klinisch und experimentell

Experimentelle Tumorbiologie NET, GIST und seltene Gastrointes-tinale Tumoren

Funktionelle und entzündliche Erkran-kungen des Gastrointestinaltraktes

Infektiöse Darmerkrankungen und infektiologische Probleme

Florenz

Coventry Mechanismen der Pankreas-karzinomentstehung

Akute Pankreatitis – from bench to bedside

Möglichkeiten und Grenzen der Pankreaschirurgie

Endokrine und metabolische Chirurgie

Metabolische Chirurgie: Experi-mentell, klinisch und wirtschaftlich

Komplikationen und Outcome von Pankreaskarzinomen

Coventry

Barcelona Kolonkarzinom: Von den Grundla-gen zu neuen Therapieoptionen

Kolonkarzinom – Therapie und Biomarker

Neue Entwicklungen in der kolorektalen Chirurgie

Cholangioskopie und cholangiozelluläres Karzinom

NAFLD / NASH: Nicht invasive Diagnostik

Barcelona

Meet The Expert *

Bereich 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 Bereich

DGVS Lounge Gastrointestinale Infektionen Zöliakie Qualitätsanforderungen und Sedie-rung in gastrointestinaler Endoskopie

Gastrointestinale Blutung Autoimmune Lebererkrankungen DRG DGVS Lounge

DGAV Lounge Meet the DRG Expert DGAV Lounge

* Weitere Informationen auf S. 349

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Saal 6 TED Postgraduiertenkurs der DGVS: Gute Medizin – aber kosteneffi zient: Exzellente gastroenterologische Versorgung trotz ökonomischer Zwänge

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Rotterdam Hands-on Trainingskurse zu endoskopisch-interventionellen Techniken (Teil Hämostase)

Hands-on Trainingskurse zu endoskopisch-interventionellen Techniken (Teil Hämostase)

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Postgraduiertenkurs der DGAV – advanced Laparoskopie bei benignen Erkrankungen – Tipps, Tricks und Evidenz

Symp. Merz Pharmaceuticals GmbH Saal Hamburg 1

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Trainingskurs zur Transanalen Endoskopischen Operation- TEO

Symp. MEDTRONIC GmbH Saal Hamburg 2

Festsaal Refresherkurs gastroenterologischer Ultraschall Symp. CSL Behring GmbH Festsaal

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AG Infektiologie Musik-zimmer

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3Current congress | Highlights

Individualisierte DarmkrebsvorsorgeWird es die individualisierte Vorsorge in der Zukunft geben?

Mit der Einführung der Vorsorgekoloskopie konnte eine deutliche Reduktion der Inzidenz von kolorektalen Karzinomen und der damit verbundenen tumorbedingten Letalität erreicht werden. Mehrere große Studien haben dazu signifikante Verbesserungen in der tumorbedingten Inzidenz und Letalität des kolorektalen Karzinoms nach Einführung der endoskopischen Vorsorge und Früherkennung gezeigt, berichtet Prof. Matthias Ebert, Mannheim. Es stellt sich jedoch die Frage, ob individuelle Voraussetzungen eine Anpassung der generellen Empfehlungen zur Darmkrebsvorsorge erforderlich machen.

Schoen et al. berichteten 2012, dass die Inzidenz des kolorektalen Kar-zinoms und die tumorbedingte Le-talität bereits durch die Sigmoidos-kopie signifikant reduziert werden können [1]. Dies wurde durch Zau-ber et al. bestätigt, da die Endosko-pie und Polypektomie das kumula-tive Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu versterben, signifi-kant reduzieren konnten [2]. Schließlich publizierten auch Nishihara et al. eine signifikante Reduktion der Inzidenz des kolo-rektalen Karzinoms und der damit verbundenen Letalität durch endo-skopische Früherkennung und Vor-sorge [3]. So führt die komplette Koloskopie zu einer 68 %igen Re-duktion der tumorbedingten Leta-lität des kolorektalen Karzinoms, die Sigmoidoskopie reduziert die Letalität um 41 % [3]. Damit ist die komplette und qualitätsgesicherte Koloskopie die Untersuchung mit der höchsten Sensitivität und Spe-zifität für die Erkennung von Karzi-nomen und Adenomen und wird als das Standardverfahren für die Darmkrebsvorsorge und -früh-erkennung angesehen.

Erfolge führten zu weit-reichenden Empfehlungen in aktuellen LeitlinienInsgesamt haben die Erfolge der Darmkrebsvorsorge und -früher-kennung zu weitreichenden Emp-fehlungen in aktuellen Leitlinien geführt. Die Darmkrebsvorsorge und -früherkennung für die asymp tomatische Bevölkerung sollte mit dem 50. Lebensjahr be-ginnen. Hinsichtlich eines oberen Lebensalters gibt es keine defini-tive Festlegung, sondern dies muss unter Berücksichtigung der indivi-duellen Situation und der Begleit-erkrankungen im Einzelfall ent-schieden werden.

Machen individuelle Voraussetzungen eine Anpassung erforderlich?Bei den unbestreitbaren Erfolgen der Darmkrebsvorsorge und -früh-erkennung stellt sich die Frage, ob individuelle Voraussetzungen eine Anpassung dieser generellen Emp-fehlung erforderlich machen. Ins-gesamt ist die Quote der Inan-spruchnahme der Darmkrebsvor-sorge und -früherkennung noch nicht zufriedenstellend. Die Teil-nahmeraten an den Früherken-nungskoloskopien schwanken je nach Altersgruppe zwischen 10 und 28 % und zeigen einen deut-lichen Unterschied zwischen den Geschlechtern.

Diese mangelnde Inanspruch-nahme einerseits, die Wirksam-keit der Früherkennung anderer-

seits und die besondere individu-ell unterschiedliche Risikokonstel-lation für die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms machen daher die Fortentwicklung der all-gemeinen Darmkrebsvorsorge und -früherkennung hin zu einer indi-vidualisierten Darmkrebsvorsorge notwendig. Hierbei gilt es, Barrie-ren in der Inanspruchnahme zu erkennen und zu reduzieren, die informierte Entscheidung zu för-dern und die individuellen klini-schen, biolo gischen und sozialen Risiken für den Darmkrebs zu be-rücksichtigen. In Zukunft sollten wir damit eine Intensivierung der

Früherkennung in Abhängigkeit vom Risikoprofil erreichen und an-dererseits auch Intervalle nach un-auffälliger Koloskopie weiter aus-dehnen können.

Prof. Dr. med. Matthias EbertII. Medizinische Klinik, Universitätsmedizin Mannheim

Literatur1 Schoen RE, Pinsky PF, Weissfeld JL et

al. Colorectal cancer incidence and mortality with screening flexible sigmoidoscopy. N Engl J Med 2012; 2345–2357

2 Zauber AG, Winawer SJ, O‘Brien MJ et al. Colonoscopic polypectomy and long term prevention of colo-

rectal cancer deaths. N Engl J Med 2012; 366: 687–696

3 Nishihara R, Wu K, Lochhead P et al. Long term colorectal cancer in-cidence and mortality after lower endoscopy. N Engl J Med 2013: 369; 1095–1105

Freitag, 15. September 2017

Darmkrebsvorsorge – was hat‘s gebracht, wie geht es weiter?

08:30–10:00 Uhr, Saal 5(09:34–09:50 Uhr: Gibt es in Zukunft eine individualisierte Darmkrebsvorsorge?)

M. Ebert



HE-Therapie mit Rifaximin-α: Das Darmmikrobiom im FokusIm Zuge der Therapie der hepa-tischen Enzephalopathie (HE) ge-winnt die Modulation des Mikro-bioms durch das darmselektive Antibiotikum Rifaximin-α zuneh-mend an Bedeutung:Durch den Wirkstoff wird das Mik-robiom hin zu einer günstigeren Zusammensetzung moduliert [1]. Bajaj et al. zeigen, dass nach der Gabe von Rifaximin-α eine signifi-kante Verbesserung der Kognition (Verbesserungen in 6 von 7 Tests; p < 0,01) und ein Absinken der Endo toxin-Konzentration im Blut (von 0,55 auf 0,48 EU/ml; p = 0,02) erreicht wird [2]. Rifaximin-α wirkt bakterizid gegenüber Harn-stoff desaminierenden Bakterien und reduziert dadurch die Produk-

tion von Ammoniak, das für die Pathogenese der HE von Bedeu-tung ist, sowie von anderen ver-mutlich schädlichen Substanzen [3].Rifaximin-α bindet irreversibel an die β-Untereinheit der bakteriel-len DNA-abhängigen RNA-Poly-merase und hemmt so die bakteri-elle RNA-Synthese [4]. Während es im gallereichen Milieu des Dünn-darms gegen pathogene, aber auch nicht pathogene Keime wirksam ist, dominiert im gallearmen Dick-darm seine Wirkung vor allem ge-genüber Pathogenkeimen, vor-nehmlich Anaerobier. Darüber hi-naus hat die Substanz antiin-flammatorische und die Darmmu-kosa stabilisierende Eigenschaften

[5]. Bei einer Behandlung mit Rifaximin-α kommt es weniger zu einer Reduktion der Gesamtbakte-rienmenge, sondern vielmehr zu einer leichten Verschiebung in der Zusammensetzung des Mikro-bioms [2]. Eine weitere Studie, durchgeführt mit Patienten mit Reizdarmsyndrom, zeigt, dass Rifaximin-α hauptsächlich poten-ziell schädliche Bakterien wie zum Beispiel Clostridien, Peptostrepto-coccaceae oder Escherichia redu-ziert. Gleichzeitig kommt es zu ei-nem Anstieg der Population ande-rer Spezies, wie etwa der des Fae-calibacterium prausnitzii [6]. Das F. prausnitzii könnte zunehmend an Bedeutung gewinnen, da es die physiologischen Funktionen sowie

die Homöostase des Darms positiv beeinflusst, indem es Butyrate produziert und so antientzünd-liche Prozesse induziert [7]. Die kurzkettigen Fettsäuren wirken stabilisierend auf die Mukosa, wo-bei sich die immunologischen Pro-zesse verbessern und die Permea-bilität des Darms normalisiert wird [1].

Literatur1 Lopetuso et al. Mini Rev Med Chem

2015; 16: 179–1852 Bajaj et al. PLos One 2013; 8: e600423 Flam SL. Therap Adv Gastroenterol

2011; 4: 199–2064 Ojetti V et al. Expert Opin Drug

Metab Toxicol 2009; 5: 675–6825 Du Pont HL. Mini Rev Med Chem

2015; 16: 200–205

6 Soldi S et al. Clin Exp Gastroenterol 2015; 8: 309–325

7 Sokol H L et al. Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105: 16731–16736

Mehr zum Thema Darmmikrobiom erfahren Sie hier:

72. Jahrestagung der DGVS in Dresden Symposium der Norgine GmbH

Mikrobiom des Darms – Bedeutung für Pathogenese und Therapie gastroenterologischer und hepatologischer Erkrankungen

am 15. September 2017, 12:30–13:30 Uhr

Wir freuen uns auf Sie!

Quelle: nach Informationen der Norgine GmbH, Marburg

Forum der Industrie

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Raum 07:30 08:30 10:30 12:30 13:45 15: 00 17:00 Raum

Saal 1 AG Endoskopische Forschung

Kontrovers: Achalasie und Refl ux

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Kasuistikforum

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Videoforum Endoskopie: Der Fallmarathon in Dresden

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Saal 1

Saal 2 AG Geriatrische Gastroent.

CACP: Funktionelle Erkrankungen

CACP: Kolorektales Karzinom Symp. Norgine GmbH Symp. Norgine GmbH CACP: Proktologische Erkrankungen CACP: Videositzung Saal 2

Saal 3 AG Gastr. Palliativmedizin

Grenzen der Palliativ therapie

TED Colitis Ulcerosa – leicht gemacht

Symp. AbbVie Deutsch-land GmbH & Co. KG

Symp. Astellas TED Symptombasierte Differenzialdiagnose

Nekrotisierende akute Pankreatitis Saal 3

Saal 4 AG Kompl. der Leberzirrhose

NAFLD und NASH Beam me up, Scotty – Viszeralmedizin 4.0

Symp. Pfi zer Pharma PFE GmbH

Symp. Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA

Chronische Pankreatitis – mal kontrovers

Zukunft der Therapie des HCC Saal 4

Saal 5 AG Gastr. Intensivmedizin

Darmkrebsvorsorge Therapiestandards für metastasiertes KRK

Symp. Janssen-Cilag Symp. MSD SHARP & DOHME GMBH

TED Neue Therapiekonzepte in der Onkologie

Große Studien, die Sie hoffentlich nicht verpasst haben

Saal 5

Saal 7 AG Neurogastroent. und Motilität

Therapie des Pankreaskarzinoms

TED Zystische Läsionen im Pankreas

Symp. Ferring Arzneimittel GmbH


Gastroenterologische Probleme in der Geriatrie

CALGP: Komplikationsmanagement und -vermeidung

Saal 7

Columbus AG Genderforschung Gendermedizin im klinischen Alltag

CAADIP: Zugang zu leitlinien-gerechter Therapie

Frauen und Familie in der Viszeralmedizin

Stoffwechselkrankheiten Columbus

Breslau AG Molekulare Hoch-durchsatzdiagnostik

Komplementäre Behandlungsmethoden

Zukunft der Lebertransplantation

CAADIP: Revisionseingriffe bei Therapieversagen

Interdisziplinäre Studiensitzung AIO/CAOGI

Breslau

Ostrava AG DACED Sitzung der AG Junge Gastroenterologie

Transport- und Barrierefunktionen in Darm und Leber

Ostrava

Erlwein-saal

AG Ernährung Traumberuf Gastroenterologe

Zeiten ändern sich – Weiterbildung auch!

Symp. KARL STORZ GMBH & CO. KG


Erfolgreiche Forschung bei der DFG

Klinische Studien aus der Gastroenterologie – DFG gefördert

Erlwein-saal

Saal Hamburg 1

AG Pankreas CAO-V: Indikationen für primär nicht-kurative OP

Hot Topics Infektiologie Symp. Intercept Pharma Deutschland GmbH

Symp. Roche Pharma AG Komplikationen der Leberzirrhose

CAMIC: MIC bei GI-Karzinomen – aktueller Stand und Leitlinien

Saal Hamburg 1

Saal Hamburg 2

AG Sonografi e Entzündungsbedingte Krebsentwicklung

CAO-V: Videositzung Tumorchirurgie

Symp. Ethicon Johnson & Johnson

Symp. Intuitive Surgical Sàrl

CAMIC Was tun bei Refl uxerkrankung?

Saal Hamburg 2

Festsaal AG NAFLD Integrationsmodelle für ambulante und stationäre Gastroenterologie

Medikamenteninduzierte Schäden der Verdauungsorgane


Symp. FUJIFILM Deutschland

CAO-V: Perioperative Therapie bei Tumorpatienten

Folgekrankheiten nach chirurgischen Resektionen

Festsaal

Gartensaal AG Gastrointestinale Onkologie

CAMIC: Laparoskopische CME rechts

Gut gemacht, nicht bezahlt

Symp. W.L. Gore & Associates GmbH

Symp. Shield Therapeutics GmbH

Emerging Diseases Dos and Donts bei Haftungsgutachten

Gartensaal

Saal 6 Endoskopaufbereitung im Blickpunkt

DEGEA Kongress DEGEA Kongress Standardisierung von Abläufen, Rationalisierung

Saal 6

Raum 1.8 DGAV-Zertifi zierungen: Grundlagen und Detailwissen

Raum 1.8

Palais-Zimmer

MV + Arbeitstreffen CAOGI Palais-Zimmer

Raum 1.1 MV CACP MV CAADIP Raum 1.1

Forschungsforen 1 – 5Raum 08:30 Raum

St. Petersburg PBC, PSC und AIH: Was müssen wir wissen?

Medikamenteninduzierte und meta-bolische Lebererkrankungen

TIPS revisited bei portaler Hypertension

Leberfett und Leberfi brose – neue therapeutische targets

Leberchirurgie und perioperatives Management

Neurogastroenterologie und Motilität

St. Petersburg

Rotterdam Kolonpolypen – endoskopische Diagnostik und Differenzierung

Benigne Ösophaguserkrankungen – Achalasie, Refl ux, Zenkerdivertikel

Sicherheit, Prävention und Komfort in der Endoskopie

Minimalinvasive Chirurgie Mikrobiotika in Pathogenese und Therapie

Spezieller gastroenterologischer Ultraschall – Kolon, Leber und mehr

Rotterdam

Florenz Lokale endoskopische Tumortherapie

Biomarker bei Ösophagus- und Magenkarzinom

Karzinogenese und Therapieoptionen bei Ösophagus- und Magenkarzinom

Operationsstrategie bei Ösophagus- und Magenkarzinom

Perioperatives Management von Ösophagus- und Magenkarzinom

CED: Schweregrad und Komplikationen

Florenz

Coventry Klinische Praxis und Versorgungsforschung

Hernienchirurgie – eine aktuelle Bestandsaufnahme

Pankreasresektionen und perioperatives Management

Prädiktion und Überleben beim Pankreaskarzinom

Tumormicroenvironment: Relevanz für das Pankreaskarzinom

Blutstillungsverfahren und Diagnostik

Coventry

Barcelona Komplikationsmanagement I – Fisteln und Insuffi zienzen

Komplikationsmanagement II Robotik und digitale Medizin Fort- und Weiterbildung Chirurgie-Gastroenterologie interdisziplinär

Barcelona

Meet The Expert *Bereich 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 Bereich

DGVS Lounge NAFLD Weiterbildungsnovelle und Weiterbildungsbefugnis

CED… und neue Leitlinie Colitis Ulcerosa

Frauen in der Viszeralmedizin PPI: Allheilmittel oder Teufelszeug? Neues bei Hepatitis B+C DGVS Lounge



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ReizdarmsyndromProspektive doppelblinde Studie zur Diagnostik der Weizensensitivität mittels konfokaler Laserendomikroskopie

Die Arbeitsgruppe der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Gastroenterologie, Infektiologie, Rheumatologie, Charité Universitätsmedizin Berlin, hat eine Multizenterstudie an mehreren universitären

Zentren in Deutschland mit dem Ziel initiiert, die Genauigkeit der konfokalen Laserendomikroskopie (CLE) für die Diagnose der Weizensensitivität bei Pa tienten mit Reizdarmsyndrom zu überprüfen. Hier erläutert PD Christian Bojarski von der Charité die Hintergründe.

Etwa 12 % der nordeuropäischen Bevölkerung leiden an einem Reizdarmsyndrom (RDS). Wenn man Pa tien ten mit RDS vom Diar-rhö- beziehungsweise Mixtyp eine glutenfreie Diät anbietet, so

profitiert ein Drittel davon über einen Zeitraum von einem Jahr; diese Pa tien ten bezeichnet man als weizensensitiv [1]. Die Ar-beitsgruppe von Prof. Fritscher-Ravens aus Kiel konnte 2014 erst-mals zeigen, dass durch das Auf-bringen von Nahrungsmitteln in das Duodenum Veränderungen der duodenalen Mukosaarchitek-tur bei Pa tien ten mit RDS nach-weisbar sind [2]. Die In-vivo-Diag-nostik in dieser Studie erfolgte mittels CLE. Durch Anwendung dieser Technik wurden innerhalb von 5 min nach Aufbringen der Nahrungsmittel endomikrosko-pisch bereits Veränderungen auf Einzelzellebene beobachtet. Die CLE könnte daher für die Diagnos-tik der Weizensensitivität eine entscheidende Rolle spielen, da es bislang keinen Test zur Diagnose der Weizensensitivität gibt.

Multizenterstudie überprüft Genauigkeit der CLEIn die Multizenterstudie der Cha-rité zur Überprüfung der Genauig-keit der CLE für die Diagnose der

Weizensensitivität werden Pa tien-ten aufgenommen, bei denen die Rom-III-Kriterien für das RDS er-füllt sind und bei denen tägliche Beschwerden angegeben werden, die sich bei Nahrungsaufnahme verschlimmern. Es muss zudem eine unauffällige Gastroskopie mit Duodenalhistologie sowie eine un-auffällige Ileokoloskopie vorliegen. Pa tien ten mit einer anderen chro-

nischen gastroenterologischen Grunderkrankung, positivem Anti-Tissue-Transglutaminase IgA, einer Weizenallergie, positivem Laktose-Atemtest, Fieber, erhöhten Leuko-zyten- beziehungsweise CRP-Wer-ten sowie Kontraindikationen ge-gen die intravenöse Gabe von Fluo-reszein werden ausgeschlossen. Ein Schema des Behandlungsplans fin-det sich in Abbildung 1 (CRP:

C-reak tives Protein, IgA: Immun-globulin A; Link zur Studie: https://reizdarmstudie.charite.de/).

StudienverlaufDie Studie verläuft in insgesamt 3 Phasen; je ein 4-wöchiges Pre-screening beziehungsweise Scree-ning wird von der anschließenden Hauptphase über 12 Monate ge-folgt. Es ist geplant, im Einschluss-

C. Bojarski

Abb. 1 Behandlungsplan über 12 Monate. Quelle: PD Dr. med. Christian Bojarski, Berlin

Samstag, 16. September 2017

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Raum 08:00 09:30 10:15 12:00 13:00 Raum

Saal 1 Proktologie interdisziplinär – peranales Fistelleiden und Analkarzinom

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Hepatitis C Wichtige Entwicklungen des Jahres 2017

Verabschiedung und Einladung nach München 2018 Saal 1

Saal 5 Helicobacter pylori, mal Freund – mal Feind CED und exakte Mukosadiagnostik Saal 5

Saal 6 CAAC: Viszeralmedizin an der Schnittstelle Saal 6

Raum 1.2 AG Transplantation Raum 1.2

Raum 1.5 AG Psychosomatische Gastroenterologie

Rotterdam Moderne Funktionsdiagnostik 1: Anorektale Manometrie und mehr

Rotterdam

Raum 1.1 Moderne gastrointestinale Funktionsdiagnostik 2: Hoch-aufl ösende (High Resolution) Manometrie der Speiseröhre

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Saal Hamburg 1

Refresherkurs anorektale Endosonographie Saal Hamburg 1

Saal Hamburg 2

CACP: Trainingskurs transanale Operationen am Modell Saal Hamburg 2

Saal 7 Koloproktologischer Grundkurs des Berufsverbandes der Coloproktologen Deutschlands (BCD)

Saal 7

Saal 4 DEGEA – Workshop 1: Endoskopische Techniken

Saal 4

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DEGEA – Workshop 2: Hygiene aktuell- Aufbereitung von fl exiblen Endoskopen

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St. Peters-burg

DEGEA – Workshop 3: Spurensuche in puncto Darmkrebs von Vorsorge bis Nachsorge

DEGEA – Workshop 5: CED

St. Peters-burg

Florenz DEGEA – Workshop 4: Besser verstehen und schöner sprechen

DEGEA – Workshop 6: Besser verstehen und schöner sprechen

Florenz

Festsaal Arzt-Patienten-Seminar der Deutschen Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Vereinigung – DCCV e.V.

Festsaal

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Arzt-Patienten-Seminar des Selbsthilfevereins Deutsche Pankreashilfe e.V.

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Gartensaal Arzt-Patienten-Seminar der Deutschen Leberhilfe e.V. Lebererkrankungen

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Arzt-Patienten-Seminar des unabhängigen Patienteninformationsforums – MagDa – der DGNM

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zeitraum mindestens 178 Pa tien-ten in die Studie aufzunehmen. Die Studie wird durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft gefördert (BO 1775/3-1; DRKS00010123).

Derzeit wird die CLE-Technik noch nicht breit eingesetztDie CLE wurde 2006 durch Pentax Europe GmbH eingeführt. In einer Vielzahl von klinischen Studien mit dieser Methode wurde für ver-schiedene gastroenterologische Krankheitsbilder ein diagnosti-scher Stellenwert gefunden, ein breiter Einsatz dieser Technik für die klinische Routine konnte je-doch nicht etabliert werden. Bei der Diagnostik entzünd licher oder präneoplastischer Läsionen beim Plattenepithelkarzinom im Öso-phagus, Barrett-Ösophagus, Colitis ulcerosa, Graft-versus-Host-Di-sease konnten durch die CLE wert-volle Informationen gewonnen werden; teilweise konnte (am Bei-spiel der akuten intestinalen GvHD) die Diagnose durch CLE be-reits im Untersuchungsraum ge-stellt werden. Leider konnte bis heute das miniaturisierte Lasermi-kroskop nicht mit einem moder-nen HD-Videoendoskop kombi-niert werden, sodass weiterhin auf die wenigen verfügbaren Geräte aus damaligen Beständen zurück-gegriffen werden muss.

Gibt es Alternativen?Als Alternative gibt es derzeit noch die probenbasierte Lasermikros-kopie mit dem CellVizio©-System (Mauna Kea Technologies, Paris). Diese „Lasersonde“ ist vom Endos-kop-Hersteller unabhängig und kann beispielsweise als Gastro-Flex©-Sonde durch jeden 2,8-mm-Arbeitskanal eingeführt werden. Der Hersteller der Sonde hat die Nutzungsdauer der Sonden auf 20 Anwendungen beschränkt. Da-durch entstehen regelmäßige lau-fende Kosten für dieses Sonden-system. Nach Ansicht des Autors ist die Anwendung der probenba-sierten Lasermikroskopie bei auto-matisierter und nicht manuell re-gelbarer Laserintensität derzeit nicht in der Lage, eine Beurteilung der Duodenalmukosa nach Appli-kation der Nahrungsmittelsuspen-sionen analog zur Pentax-CLE zu gewährleisten. Möglicherweise müssen erst neue oder erweiterte diagnostische Kriterien entwickelt werden, um die probenbasierte Lasermikroskopie für künftige Forschungsprojekte bei der Frage

der Nahrungsmittelunverträglich-keiten einsetzen zu können.

PD Dr. med. Christian BojarskiMedizinische Klinik mit Schwerpunkt Gas-troenterologie, Infektiologie, Rheumato-

logie, Campus Benjamin Franklin, Charité Universitätsmedizin Berlin

Literatur1 Barmeyer C, Schumann M, Meyer T

et al. Long-term response to gluten-free diet as evidence for non-celiac wheat sensitivity in one third of patients with diarrhea-dominant and mixed-type irritable bowel syn-drome. Int J Colorectal Dis 2017; 2: 29–39

2 Fritscher-Ravens A, Schuppan D et al. Confocal endomicroscopy shows food-associated changes in the in-testinal mucosa of patients with irritable bowel syndrome. Gastro-enterology 2014; 147: 1012–1020


Klinische Studien aus der Gastroenterologie – DFG gefördert17:00–18:30 Uhr, Erlweinsaal(17:35–17:50 Uhr: Prospektive doppelblinde Studie zur Diagnostik der Weizensensitivität mittels konfokaler Laserendomikroskopie bei Patienten mit Reizdarmsyndrom)

Abb. 2 Konfokale Endomikroskopie im Duodenum nach Nahrungsmittelexposition. Im linken Bild erkennt man einen einzelnen epithelialen Defekt (Pfeil) mit Austritt von Fluoreszein ins Lumen, im mittleren Bild findet sich zentral eine größere Menge Fluoreszein im Lumen, bei starker Reaktion besteht ein ausgeprägtes Fluoreszein-Leakage-Phänomen (rechtes Bild), Bar = 100 µm. Quelle: PD Dr. med. Christian Bojarski, Berlin

8 Current congress | Highlights

Endoskopische Resektion flächiger AdenomeKaum mehr Grenzen im Gastrointestinaltrakt?

Gastrointestinale Adenome repräsentieren präkanzeröse Läsionen mit den histologischen Kriterien eines neoplastischen Epithels ohne Invasion in die Lamina propria. Das Risiko einer Progression

zu einem Adenokarzinom variiert in den diversen Abschnitten des Gastrointestinaltrakts. Die Wahrscheinlichkeit ist besonders hoch bei einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie, sodass üblicherweise eine Resektion des Adenoms indiziert ist. Was hierbei zu berücksichtigen ist, fasst Prof. Horst Neuhaus, Düsseldorf, zusammen.

Bei der Diagnose einer niedriggra-digen intraepithelialen Neoplasie ist zu berücksichtigen, dass Biop-sien möglicherweise nicht die ganze Läsion repräsentieren. So werden im Magen hierdurch in je-dem 4. Fall höhergradige Neopla-sien nicht erfasst. Aus diesen Gründen sollte jedes endoskopisch abgrenzbare Adenom unter Be-rücksichtigung individueller Fak-toren entfernt werden. Da kein Ri-siko von Lymphknotenmetastasen besteht, ist eine lokale Resektion onkologisch ausreichend. Endolu-minale Techniken gelten als Ver-fahren der Wahl aufgrund der mi-nimalen Invasivität, dem vollstän-digen Organerhalt und hoher Kos-teneffizienz. Sie sind auch bei großflächigen Adenomen zuver-lässig einsetzbar. Techniken und Ergebnisse müssen für die einzel-nen Abschnitte des Verdauungs-trakts jedoch differenziert be-trachtet werden.

Magenadenome sollten en-bloc reseziert werdenMagenadenome sind endosko-pisch nicht zuverlässig von Früh-karzinomen zu unterscheiden. Sie werden auch mit Biopsien histolo-gisch möglicherweise nicht er-fasst. Daher sollte jedes Magen-adenom wie ein Frühkarzinom en-bloc reseziert werden, um eine präzise histologische Diagnose si-cherzustellen mit der Chance einer kurativen R0-Resektion. Im Falle eines nicht ulzerierten mukosalen Karzinoms vom intestinalen Typ und fehlender Gefäßinvasion gel-ten die erweiterten endoskopi-schen Kriterien auch bei großflä-chiger Ausdehnung. In diesen Fäl-len ermöglicht nur die endoskopi-sche Submukosadissektion (ESD) eine En-bloc-Resektion (Abb. 1) [1, 2]. Fallkontrollierte asiatische Stu-dien ergeben keine signifikanten Unterschiede der Überlebenszei-ten zwischen Pa tien tengruppen mit Frühkarzinomen, welche die Standardkriterien beziehungs-weise die erweiterten Kriterien erfüllen. Die ESD ist technisch an-spruchsvoll und sollte zentralisiert durchgeführt werden. Bei hohen Fallzahlen und entsprechender Ex-pertise werden auch in westlichen Ländern vergleichbar hohe R0-Re-sektionsraten bei niedrigen Kom-plikationsraten wie in asiatischen Zentren erzielt [3].

Bei duodenalen Adenomen ist eine endoskopische Resektion indiziertDuodenale Adenome können spo-radisch oder bei Polyposis-Syndro-men auftreten. Abgesehen von Ausnahmefällen (kleinere Läsio-nen bei FAP, höheres Pa tien-tenalter) ist aufgrund des Progres-sionsrisikos eine endoskopische Resektion indiziert. Bei nicht am-pullären Adenomen ist dabei eine

Piecemeal-EMR onkologisch aus-reichend (EMR: endoskopische Mukosaresektion). Entsprechende Erfahrung vorausgesetzt, lassen sich hiermit auch lateral sehr aus-gedehnte Läsionen entfernen. Komplikationen beschränken sich weitestgehend auf postinterventi-onelle, endoskopisch beherrsch-bare Blutungen, die bei zirkulärer Resektion Raten bis zu 50 % errei-chen können. Ampulläre Adenome erfordern eine endoskopische Pa-pillektomie. Sie erfasst im Gegen-satz zur chirurgischen Ampullek-tomie nicht die M. propria, was bei Adenomen aber auch onkologisch nicht erforderlich ist. Ihre Grenzen liegen vielmehr in der nicht mögli-chen Entfernung von Adenomen, die mehr als etwa 1 cm in das bilio-pankreatische Gangsystem rei-chen. Je nach Pa tien tenselektion werden bei Duodenaladenomen Resektionsraten von über 90 % er-zielt (Abb. 2). Allerdings ist mit Re-zidivraten von bis zu 30 % zu rech-nen. Sie erfordern eine langfristige Nachbeobachtung und erneute endoskopische Resektionen, die im Einzelfall schwierig sein kön-nen.

Großflächige kolorektale AdenomeBei großflächigen kolorektalen Adenomen handelt es sich vorwie-gend um „lateral spreading tu-mors“ (LST), die definiert sind als oberflächliche Läsionen mit einem Durchmesser > 10 mm und vor-wiegend lateraler statt vertikaler Ausdehnung. Eine endoskopische Charakterisierung ermöglicht eine Einteilung der LST in Gruppen mit niedrigem (< 5 %), moderatem (5–15 %) und hohem (30–70 %) Risiko eines submukosal invasiven Karzi-noms (SMIK). Bei geringer bis mo-derater Wahrscheinlichkeit gilt die sichere und kosteneffiziente Piece-meal-EMR als Methode der Wahl [4]. Nachteilig sind residuale Ade-nomanteile in bis zu jedem 5. Fall. Sie werden jedoch bei einer obliga-ten Kontrollkoloskopie nach 3–6 Monaten zuverlässig erfasst und entfernt.

Erfahrungen aus StudienDie australische prospektive mul-tizentrische EMR-Studie konnte bei 1000 Pa tien ten mit mind. 20 mm großen flachen/sessilen ko-lorektalen Läsionen zeigen, dass dieses Therapiekonzept zur Ade-nomfreiheit bei 98 % der über

16 Monate nachbeobachteten Fälle führt [5]. Kosten-/Nutzenanalysen ergeben eine Überlegenheit zur ESD und zum chirur gischen Vorge-hen. Eine ESD sollte dagegen bei höherer Wahrscheinlichkeit eines SMIK erfolgen. Bei großflächigen Läsionen ermöglicht nur sie eine En-bloc-Resektion, die im Falle ei-nes Karzinoms zum histologischen Grading und lokalen Staging sowie zur Beurteilung der Vollständig-keit der Resektion erforderlich ist. Sie gilt nur als kurativ, wenn „Low-risk“-Kriterien, insbesondere in Bezug auf eine Invasionstiefe in die Submukosa < 1000 µm erfüllt wer-den. Die ESD ist insbesondere im Kolon technisch anspruchsvoll. Der Einsatz ist dagegen einfacher und komplikationsärmer im Rek-tum. Westliche Studien großer Zentren berichten über hohe Er-folgsraten, die mit asiatischen Se-rien vergleichbar sind. Pa tien ten mit großflächigen Rektumadeno-men sollten insbesondere bei Ver-dacht auf ein Frühkarzinom in en-doskopischen Zentren vorgestellt werden. Im Falle einer kurativen Resektion kann somit eventuell eine totale mesorektale Exzision vermieden werden.

ZusammenfassungZusammenfassend können heute auch großflächige gastrointesti-nale Adenome sicher und zuver-lässig endoskopisch reseziert wer-den. Auch bei stückweiser Abtra-gung ist es unwahrscheinlich, dass ein Karzinom histologisch nicht erfasst wird. Läsionen mit endos-kopischem Verdacht auf ein Früh-karzinom sollten mittels ESD en-bloc entfernt werden. Im Tumor-board wird dann festgelegt, ob das endoskopische Vorgehen kurativ ist oder ergänzend eine Operation

erfolgen muss. Abgesehen vom Magen ist die Piecemeal-EMR bei Adenomen ohne Verdacht auf SMIK in den meisten Fällen aus-reichend. Residuale Adenoman-teile werden bei den obligaten Kontrollen erfasst und definitiv endoskopisch entfernt.

Prof. Dr. med. Horst NeuhausMedizinische Klinik, Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf

Literatur1 Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M,

Ponchon T et al. Endoscopic sub-mucosal dissection: European So-ciety of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; 47: 829–854

2 Moehler M, Al-Batran S-E, Andus T et al. S3-Leitlinie „Magenkarzinom“ – Diagnostik und Therapie der Ade-nokarzinome des Magens und öso-phagogastralen Übergangs. Z Gast-roenterol 2011; 49: 461–531

3 Neuhaus H. ESD around the world: Europe. Gastrointest Endosc Clin N Am 2014; 24: 295–311

4 Bourke MJ, Neuhaus H. Colorectal endoscopic submucosal dissection: when and by whom? Endoscopy 2014; 46: 677–679

5 Moss A, Williams SJ, Hourigan LF et al. Long-term adenoma recurrence following wide-field endoscopic mucosal resection (WF-EMR) for ad-vanced colonic mucosal neoplasia is infrequent: results and risk factors in 1000 cases from the Australian Colonic EMR (ACE) study. Gut 2015; 64: 57–65

H. Neuhaus

a) b)

Abb. 1 a) Ausgedehntes, flach erhabenes Magenadenom mit abgeblasster Mukosa an der Hinterwand des Antrums. b) Bis an die Muscularis propria reichende Resektionsfläche nach En-bloc-ESD des Adenoms (ESD: endoskopische Submukosadissektion). Quelle: Prof. Dr. med. Horst Neuhaus, Düsseldorf

a) b)

Abb. 2 a) Ampulläres Adenom mit ausgedehnter lateraler Einbeziehung der duodenalen Mukosa; am proximalen Rand partielle Infiltration in ein Divertikel. b) Zustand nach Papillektomie sowie vollständiger PiecemealEMR der lateralen Adenomanteile nach Unterspritzung mit Indigokarmin gefärbter Kochsalzlösung; liegender Führungsdraht im Pankreashauptgang vor prophylaktischer Stentimplantation (EMR: endoskopische Mukosaresektion). Quelle: Prof. Dr. med. Horst Neuhaus, Düsseldorf


Viszeralmedizin kontrovers: Resektion an problematischen Stellen im Verdauungstrakt

13:30–15:00 Uhr, Saal 6

ImpressumRedaktion Simone Müller (V.i.S.d.P.) Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart Tel. 0711/8931-416 [email protected]

Produktion Werner Schulz [email protected]

Satz Fotosatz Buck, Kumhausen/Hachelstuhl

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Druck Grafisches Centrum Cuno, Calbe

Verlag Karl Demeter Verlag im Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart

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der Indus trie“ enthält Beiträge, die auf Unternehmens informationen basieren und erscheint außerhalb der Verantwor-tung des Kongresspräsidiums. Einzelne Beiträge sind ganz oder teilweise von einem Unternehmen gesponsert und separat gekennzeichnet.


Endoskopie und multiresistente KeimeDuodenoskope auf dem Prüfstand

Wiederholte Infektserien durch multiresistente Bakterien auf Duodenoskopen hatten Fragen zur hygienischen Handhabung von Endoskopen generell aufgeworfen. Die in den vergangenen Jahren publizierten

Infektserien, vornehmlich aus Amerika, aber auch aus europäischen Ländern, wiesen eine Reihe von Gemeinsamkeiten auf, die Prof. Michael Jung, Mainz, hier vorstellt.

Dies betraf nur Seitblickinstru-mente, die im Rahmen der endos-kopisch retrograden Cholangio-Pankreatikografie (ERCP) einge-setzt wurden. Neu war vor allem das Auftreten multiresistenter Er-reger, allesamt der Klasse MRGN4, carbapenemresistent und damit auf keinerlei der gängigen Antibio-tika mehr ansprechend. Die Endoskopaufbereitung war nachweisbar korrekt erfolgt, ohne Defizite in der Handhabung und im Ablauf. Offensichtlich hatten aber Mikroschäden am Instrument selbst die Kolonisierung der Bakte-rien erleichtert. Zu klinischen Risikofaktoren zähl-ten Patienten mit zentralen Gal-lenwegstumoren, endoskopischen Eingriffen mit Stentimplantation

und Patienten im stationären Set-ting.Die Erkennung derartiger Infekt-serien und deren Zusammenhänge mit der Endoskopie erfolgte in der Regel erst nach Wochen durch übergeordnete Überwachungsbe-hörden.

Die Präsenz multiresistenter Erreger ist gravierendGravierend an diesen Ereignissen ist die Präsenz multiresistenter Er-reger, die durch gängige Antibio-tika nicht mehr eliminierbar sind. Das bakterielle Reservoir resultiert aus der menschlichen Darmflora mit Klebsiella pneumoniae, Esche-richia coli, Enterobacter und Pseu-domonas aeruginosa und nachfol-gend schwerwiegenden Infektio-nen. Detailanalysen hatten konstruk-tionsbedingte Probleme von Duo-denoskopen rund um den Albar-ranhebel mit seinen versteckten Nischen als Ausgangspunkt einer Biofilmbildung identifiziert. Vor allem neue Endoskope ohne durchgängig spülbaren Draht-hebelkanal waren von dieser Ver-änderung betroffen. Biofilme entstehen durch residuel-les organisches Material in feuch-ten Kanälen und decken bakte-rielle Restbestände quasi mit einer Ummantelung ab. Da die bak-terielle Zellteilung halbstündlich verläuft, ergeben sich Konsequen-zen für die Zeitabstände innerhalb des Aufbereitungsvorgangs.

FDA verpflichtet Hersteller zur ProtokollüberarbeitungAls Reaktion auf die Infektserien hat die amerikanische Überwa-chungsbehörde (FDA) Endoskop-hersteller zu einer Überarbeitung ihrer Aufbereitungsprotokolle ver-pflichtet. Sämtliche belastete Duo-denoskope wurden aus dem Ver-kehr gezogen. Für die Anwender gelten neben der strikten Beach-tung dieser Protokolle der Einsatz spezieller Bürsten zur Reinigung von kritischen Partien um den Al-barranhebel, der intensive mecha-nische Gerätecheck und ein mög-lichst kurzer Zeitabstand zwischen Vorreinigung und Reinigungs-schritt (20–30 min), um einer bak-teriellen Vermehrung und Biofilm-bildung zuvorzukommen. Die Erkenntnis, dass Mikroschä-den die Adhärenz erleichtern, hat zu weiteren Konsequenzen ge-führt. Da derartige Kleinstschäden nicht durch den Dichtigkeitstest in der Routine erfasst werden, bieten Hersteller einen jährlichen umfas-senden mechanischen Check für diese Instrumente an.

Eindeutiger Rückgang von bakteriellen RestbeständenDie nach den neuen Protokollen gewonnenen Erkenntnisse zeigen den eindeutigen Rückgang von bakteriellen Restbeständen nach Aufbereitung. Dramatische In-fektserien wie von 2014–2016 wurden in den letzten 12 Mona-ten nicht mehr beschrieben. Das

optimistische „Getting to Zero“ der hauptbetroffenen Institution Seattle gibt Anlass zur Hoffnung, dass die eingesetzten Maßnahmen greifen.

Prof. Dr. med. Michael Jung FRCPKlinik für Innere Medizin 2, Katholi-sches Klinikum Mainz, St. Vincenz- und Elisabeth-Hospital

Literatur1 Epstein L, Junter JC, Arwady MA et

al. New Delhi metallo-ß-lactamase-producing carbapenem-resistant Escherichia coli associated with ex-posure to duodenoscopes. JAMA 2014; 312: 1447–1455

2 Ross AS, Baliga C, Verma P et al. A quarantine process for the resolu-tion of duodenoscope-associated transmission of multidrug-resistant Escherichia coli. GIE 2015; 82: 477–483

3 Verfaillie CJ, Bruno MJ, Voor in ‘t holt AF et al. Withdrawal of a novel-de-sign duodenoscope ends outbreak of a VIM-2-producing Pseudomonas

aeruginosa. Endoscopy 2015; 47: 493–502

4 Petersen BT. Editorial. Duodeno-scope reprocessing: risk and options coming into view. GIE 2015; 82: 484–486

5 Jung M, Beilenhoff U. Hygiene: The looming Achilles heel in endoscopy. Visc Med 2016; 32: 21–28

6 Higa JT, Tombs D, Gluck M et al. Get-ting to Zero: Reducing the risk of duodenoscope-associated transmis-sion of bacterial pathogens. Gastro-intest Endosc 2017; 85: AB65, 266

M. Jung


Gemeinsame Sitzung der Sektion Endoskopie und DEGEA:

Endoskopaufbereitung im Blickpunkt – zwischen Engagement und Illusion

08:30–10:00 Uhr, Saal 6(08:35–08:45 Uhr: Aktueller Stand der Infektionsproblematik bei der Aufbereitung)

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Endoskopische Eingriffe zur Motilitätsverbesserung am GastrointestinaltraktGroßes Interesse gilt derzeit der endoskopischen Myotomie

Bislang gilt die medikamen töse Therapie als Methode der Wahl in der Behandlung von Motilitätsstörungen am Gastrointestinaltrakt. In der Regel sind dies Erkrankungen mit einer gestörten Peristaltik wie Gastroparese,

paralytischer Ileus oder intestinale Pseudobstruk tion und Ähnliches. Hier berichtet Prof. Helmut Messmann, Augsburg, welche endoskopischen Eingriffe zur Motilitätsverbesserung im Gastrointestinaltrakt geeignet sind.

Bei spastischen Erkrankungen (Analfissur bei erhöhtem Anal-sphinkterdruck, Achalasie, Papil-lendyskinesien) wurde zum Teil erfolgreich auch Botox als lokales Injektionsverfahren eingesetzt. Und umgekehrt wurden schon elektrische Stimulationsverfahren bei Refluxkrankheit mit erniedrig-

tem Druck des unteren Ösophagus-sphinkters beziehungsweise Gast-roparese (Magenschrittmacher) verwendet.

POEM bei Achalasie/GastropareseGroßes Interesse gilt derzeit der endoskopischen Myotomie bei Achalasie beziehungsweise Gast-roparese und Pylorospasmus. Mit der Einführung der peroralen en-doskopischen Myotomie (POEM) wurde erstmals ein endoskopi-sches Verfahren eingesetzt, mit dem es möglich ist, auf endoskopi-schem Weg eine Myotomie des unteren Ösophagus sphinkters durchzuführen und somit die Achalasie analog zur chirurgischen Myotomie nach Heller zu behan-deln.

Ergebnisse vom amerikanischen Gastro- enterologenkongressDer Erstbeschreiber von POEM, H. Inoue, behandelte 2008 erst-mals einen Patienten mit dieser Methode und benötigte dafür 110 min. Mittlerweile hat er 1408 Patienten behandelt und konnte

auf dem diesjährigen amerikani-schen Gastroenterologenkongress die Resultate präsentieren. In 97,5 % kommt es zu einer unmit-telbaren deutlichen Verbesserung des Dysphagiescores, aber auch im Langzeit-Follow-up (> 2 Jahre) lie-gen die Erfolgsraten bei über 85 %. Die Methode gilt mittlerweile als sehr sicher und weltweit wurden mehr als 10 000 Patienten behan-delt. Schwere Komplikationen wie Blutungen, Mediastinitis oder Pneumothorax kommen selten vor (< 1 %) und können in der Regel konservativ behandelt werden. Eine wesentliche Nebenwirkung ist der Reflux, der invers zum Er-folg der Myotomie auftritt. Die Un tersuchungsdauer liegt zwi-schen 30–90 min und die Länge der Myotomie, die komplette oder inkomplette Myotomie sowie die Richtung der Myotomie sind Gegenstand klinischer Unter-suchung.

Typ III scheint für die POEM besonders gut geeignetVor allem der Typ III scheint für die POEM gut geeignet zu sein, aber bis jetzt ist nicht geklärt, ob POEM

oder Operation besser ist. Die Da-ten einer randomisierten Studie werden demnächst vorliegen. Auf dem diesjährigen amerikanischen Gastroenterlogenkongress in Chi-cago wurden jedoch die ersten Da-ten einer internationalen rando-misierten Studie vorgestellt, bei der POEM und pneumatische Dila-tation verglichen wurden. POEM war dabei nach 1 Jahr effektiver (92 vs.70 %), induzierte jedoch als Nebenwirkung häufiger Reflux (48 vs. 13 %) bei den Patienten.

Effektivität von POEM für andere ÖsophaguserkrankungenMittlerweile konnte auch für andere spastische Ösophaguserkrankungen (Nußknackerösophagus, diffuser Ösophagusspasmus) die Effektivität von POEM gezeigt werden. Der technische Erfolg liegt bei über 96 % und der klinische Erfolg bei 89 %.Erste Ergebnisse gibt es mittler-weile auch zur G-POEM (gastri-sche Pyloromyotomie). Hier wird analog zu POEM der Pylorus nach vorheriger Tunnelung über eine Länge von circa 2–3 cm im Bereich der Großkurvatur myotomiert.

Hauptindikation sind die diabeti-sche Gastroparese oder postopera-tive Magenentleerungsstörungen (z. B. Schädigung des N. vagus nach Refluxoperation). Der klinische Er-folg dieser neuen Methode lag nach 6 Monaten bei circa 86 %. Auch hier sind randomisierte Stu-dien zur richtigen Einschätzung dieser Methode im Vergleich zur Operation unumgänglich und der-zeit auch in Planung.

Prof. Dr. med. Helmut MessmannIII. Medizinische Klinik, Klinikum Augsburg

H. Messmann


Endoskopische Innovationen – therapeutisch: Naht und Motilität

10:00–11:30 Uhr, Saal 6(10:00–10:05 Uhr: Einführung in die Thematik)


Chronisch entzündliche Darmerkrankungen und frühneoplastische VeränderungenSind die alten Leitlinien noch zeitgemäß?

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen haben ein gesteigertes kolorektales Karzinomrisiko. Dies ist gegenüber der Normalbevölkerung je nach Metaanalyse bei der Colitis ulcerosa (CU) um das 2,4Fache und beim Morbus Crohn (MC) um das circa 1,9Fache erhöht [1]. Die endoskopische Überwachung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen hinsichtlich der Prävention kolorektaler Karzinome beziehungsweise der frühen Neoplasiedetektion wirft Fragen auf, auf die Prof. Siegbert Faiss, Hamburg, hier näher eingeht.

Folgende Fragen stellen sich:• Wann und in welchen Abstän-

den sollen Überwachungsko-loskopien durchgeführt wer-den?

• Wie soll eine Überwachungs-koloskopie durchgeführt wer-den?

• Welche Therapieoptionen be-stehen beim Nachweis eines Karzinoms, einer intraepitheli-alen Neoplasie (EIN), einer ALM bzw. DALM (sofern diese Begriffe überhaupt noch ver-wendet werden)?

Die deutschen CU- beziehungs-weise MC-Leitlinien aus 2011 beziehungsweise 2014 [2, 3] ge-ben hierauf folgende Antworten: Überwachungskoloskopien sol-len ab dem 8. Jahr (ausgedehnter Befall) beziehungsweise ab dem 15. Jahr (linksseitige oder distale CU) nach Erstmanifestation alle 1–2 Jahre erfolgen; beim Vorlie-

gen einer primär sklerosieren-den Cholangitis (PSC) generell jährlich. Neue Studien und Emp-fehlungen der European Crohn‘s and Colitis Organisation (ECCO) aus 2017 raten zu Überwa-chungskoloskopien ab dem 8. Jahr unabhängig vom Befalls-muster. Pa tien ten mit einem rei-nen Rektumbefall brauchen hin-gegen nicht mehr überwacht werden. CU-Pa tien ten mit ho-hem Risiko (Strikturen, Dyspla-sienachweis innerhalb der letz-ten 5 Jahre, PSC, Pankolitis oder schwerer Verlauf) sollen weiter-hin jährlich untersucht werden. Pa tien ten mit mittlerem Risiko (moderate entzündliche Aktivi-tät, postentzündliche Polypen, fami liäres Karzinomrisiko) sol-len nur noch alle 2–3 Jahre, Pa-tien ten ohne die genannten Ri-sikofaktoren müssen nur noch alle 5 Jahre koloskopiert werden [1].

Überwachungskoloskopie bei CUEntsprechend den deutschen Leit-linien sollen bei der Überwa-chungskoloskopie bei CU sowohl ungezielte Biopsien (min. 4 Biop-sien alle 10 cm) als auch gezielte Biopsien aus auffälligen Arealen entnommen werden. Alternativ kann die Chromoendoskopie mit gezielten Biopsien eingesetzt wer-den [2]. Die aktuellen ECCO-Leit-linien drehen die Reihenfolge um: Überwachungsuntersuchungen sollten mittels Chromoendoskopie mit Methyhlenblau oder Indigo-karminblau und gezielten Biopsien durchgeführt werden. Alternativ sollten „Quadrantenbiopsien“ alle 10 cm und gezielte Biopsien aus auffälligen Arealen entnommen werden [1].

Vorliegen einer hochgradigen Dysplasie (HGIEN)In den deutschen Leitlinien aus 2011 beziehungsweise 2014 wird beim Vorliegen einer durch einen Zweitpathologen gesicherten, hochgradigen Dysplasie (HGIEN) analog zu einer Karzinomdiagnose bei CU eine Proktokolektomie empfohlen [2]. Beim gesicherten Nachweis einer niedriggradigen Dysplasie (LGIEN) in einer flachen Mukosa soll entweder eine Prok-tokolektomie oder eine Rebiopsie

in 3 Monaten mit anschließend re-gelmäßigen Kontrollen erfolgen. Sogenannte „adenoma like mass“ (ALM) sollten endoskopisch oder chirurgisch entfernt werden. Beim Vorliegen einer sogenannten „dys-plasie associated lesion or mass“ (DALM) sollte aufgrund des ver-muteten höheren Malignomrisikos entschieden werden, ob diese Lä-sion endoskopisch oder chirur-gisch entfernt werden kann, oder ob der Patient gar proktokolekto-miert werden muss [2]. In den ak-tuellen ECCO-Leitlinien aus 2017 werden die Begriffe ALM und DALM komplett verworfen, da sie sowohl bei Klinikern als auch bei Pathologen zu großer Verwirrung geführt haben.

Pa tien ten mit polypoiden oder flachen dysplastischen ArealenBei Pa tien ten mit umschriebenen polypoiden oder flachen dysplasti-schen Arealen sollen nunmehr diese Läsionen endoskopisch kom-plett reseziert und die Pa tien ten anschließend überwacht werden, sofern im übrigen Kolon keine an-deren dysplastischen Areale nach-weisbar waren. Pa tien ten mit zu-sätzlichen dysplastischen Arealen müssen proktokolektomiert wer-den. Dysplastische Polypen außer-halb entzündlich befallener Kolon-abschnitte werden entsprechend

der aktuellen ECCO-Leitlinie als sporadische Adenome bezeichnet und können nunmehr wie „nor-male“ Adenome therapiert und nachgesorgt werden [1].

Prof. Dr. med. Siegbert FaissGastroenterologie & Interventionelle Endoskopie, Asklepios Klinik Barmbek, Hamburg

Literatur1 Magro F, Gionchetti P, Eliakim R et

al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Ma-nagement of Ulcerative Colitis. JCC 2017; 11 : 649–670

2 Dignass A, Preiß JC, Aust DE et al. Aktualisierte Leitlinie zur Diagnos-tik und Therapie der Colitis ulcerosa 2011 – Ergebnisse einer Evidenzba-sierten Konsensuskonferenz. Z Gast-roenterol 2011; 49 : 1276–1341

3 Preiß JC, Bokemeyer B, Buhr HJ et al. Aktualisierte S3-Leitlinie – „Di-agnostik und Therapie des Mor-bus Crohn. Z Gastroenterol 2014; 52 : 1431–1484


CED und exakte Mukosadiagnostik10:15–11:45 Uhr, Saal 5(11:14–11:32 Uhr: CED und IEN [high risk/low risk] für eine differenzierte Therapie abseits der Leitlinie?)

S. Faiss

Zufallsbefund submuköse Raumforderung im GastrointestinaltraktDiagnose erzwingen oder Verlaufskontrolle?

Submuköse Raumforderungen (SMT), Vorwölbungen mit normal wirkender Mukosa, stellen mit einem Auftreten bei 0,36 % der RoutineÖsophagogastroduodenoskopien (ÖGD) einen häufigen, in der Regel asymp tomatischen Zufallsbefund dar [1]. SMT können in benigne und potenziell maligne Tumoren (gastrointestinale Stromatumoren [GIST], Lymphome, neuroendokrine Tumoren, Metastasen und Glomustumor) eingeteilt werden. Die Pa tien ten sind nach der Mitteilung des Befundes meist verunsichert und durchlaufen häufig eine ungeordnete Diagnostik, die teilweise zu einer deutlichen Übertherapie führt. Prof. Alexander Arlt, Kiel, fasst hier die mögliche Genese der SMT

zusammen und geht darauf ein, bei welchen Differenzialdiagnosen eine Verlaufskontrolle gerechtfertigt ist oder die Diagnosestellung erzwungen werden sollte.

Die initiale ÖGD sollte eine klare Beschreibung der Lokalisation, Größe, Mobilität, Konsistenz (wei-che Läsionen sprechen für eine Zyste, ein Gefäß oder ein Lym-phom) und Oberflächenbeschaf-fenheit des Tumors beinhalten [4]. Eine zentrale Rolle bei der weite-ren Beurteilung der Läsion spielt der endoskopische Ultraschall (EUS) [2–4]. Durch den EUS kann neben einer definitiven Größenbe-stimmung sicher beurteilt werden, ob es sich um eine echte intramu-rale Vorwölbung oder eine Kom-pression von außen (z. B. linker Leberlappen, extramurale Ver-

halte, Milz oder Lymphknoten) handelt. Anschließend ist die Echogenität des Tumors entschei-dend.

Echogenität des Tumors ist entscheidendEchoreiche (Lipome) und echo-freie SMT (Lymphangioma, Zysten und Varizen) sind generell benigne und müssen nicht weiter kontrol-liert werden. Echoarme SMT stel-len allerdings ein diagnostisches Problem dar. Nach Empfehlungen von Fachgesellschaften ist ledig-lich bei SMT von mehr als 3 cm [2] beziehungsweise 2 cm [1] Durch-

messer eine weitere Abklärung nötig. Diese Empfehlungen be-schränken sich im engeren Sinne aber auf GIST und in der klinischen Praxis wird letztlich auch auf-grund der Verunsicherung des Pa-tien ten meistens auch bei kleine-ren Prozessen eine weitere Diag-nostik durchgeführt. Die Zuordnung der Läsion zu einer Schicht der Wand des Gastrointes-tinaltraktes hilft zwar, die Diffe-renzialdiagnosen einzuschränken [2], kann aber in Kombination mit dem B-Bild maximal mit einer Ge-nauigkeit von circa 50 % zwischen benignen und potenziell malignen Ursachen unterscheiden, sodass eine Probengewinnung hier ange-strebt werden sollte [2–4].

Der Weg der Probengewinnung ist vielfältigDie früher in der Regel durchge-führten „Schlüsselloch-Biopsien“ („bite-on-bite“) weisen mit fast circa 3 % Blutungsergebnissen bei niedriger Sensitivität gegenüber dem zunehmend häufigeren Vor-gehen der Biopsien nach punktu-eller endoskopischer Mukosare-sektion („Entdeckelung“) keine Vorteile und eine schlechtere Sen-sitivität auf. Die EUS-gesteuerte

Probenentnahme stellt aktuell das Vorgehen mit dem geringsten Ri-siko aber auch einer maximal 80 %igen Zuverlässigkeit dar. Ist mittels EUS sicher nachweisbar, dass unterhalb des SMT die Mus-cularis erhalten ist, kann eine En-bloc-Resektion mittels endoskopi-scher Submukosadissektion mit definitiver Diagnosesicherung und auch Therapie angestrebt werden. Wenn die Muscularis erhalten ist, gelingt dies in bis zu 94 % der Fälle. Ist die Muscularis nicht sicher er-halten, sinkt die Resektionsrate auf 60 % bei deutlich erhöhter Per-forationsgefahr. Die operative Re-sektion ermöglicht eine 100 %ige Zuordnung des Tumors, ist aber mit einer erheblichen Invasivität und gegebenenfalls ausgeprägten Übertherapie mit erhöhter Morbi-dität vergesellschaftet [2].

Definitive Diagnose aktuell nur bei echoarmen SMTAbschließend bleibt festzuhalten, dass die meisten SMT benigne be-ziehungsweise grenzwertig mali-gne sind. Aktuell kann daher ledig-lich bei echoarmen SMT, die einen Durchmesser von mehr als 2 cm oder Inhomogenität aufweisen, schnell wachsen oder unscharfe Grenzen aufweisen, empfohlen

werden, eine definitive Diagnose und gegebenenfalls Therapie an-zustreben.

Prof. Dr. med. Alexander ArltKlinik für Innere Medizin I, Universitätskli-nikum Schleswig-Holstein Campus Kiel

Literatur1 Hedenbro JL, Ekelund M, Wetter-

berg P. Endoscopic diagnosis of sub-mucosal gastric lesions. The results after routine endoscopy. Surgical Endoscopy 1991; 5: 20–23

2 Hwang JH, Rulyak SD, Kimmey MB. American Gastroenterological As-sociation Institute technical review on the management of gastric sub-epithelial masses. Gastroenterology 2006; 130: 2217–2228

3 Lim TW, Choi CW, Kang DH et al. Endoscopic ultrasound without tis-sue acquisition has poor accuracy for diagnosing gastric subepithelial tumors. Medicine 2016; 95: e5246

4 Moon JS. Role of endoscopic ultra-sonography in guiding treatment plans for upper gastrointestinal Sub-epithelial tumors. Clinical Endosco-py 2016; 49: 220–225

A. Arlt


Multimodale Therapie von GIST13:30–15:00 Uhr, Saal 2(13:30–13:48 Uhr: Zufallsbefund submuköse Raumforderung im GITrakt: Diagnose erzwingen oder Verlaufskontrolle?)


Grenzen der Palliativtherapie in der ViszeralmedizinGastroenterologen und Viszeralmediziner tragen zunehmende Verantwortung

Der Palliativtherapie kommt in der Viszeralmedizin wachsende Bedeutung zu. 80 % der Palliativpatienten leiden an Symptomen des Gastrointestinaltraktes (GIT). Zudem steigt die Inzidenz der Tumoren des GIT bei betagten Men

schen stetig. Gastroenterologen und Viszeralchirurgen werden daher zunehmend mit Problemen der Palliativmedizin konfrontiert – einschließlich der Frage nach ihren Grenzen [1], berichtet Prof. Stephan Sahm, Offenbach.

Entscheidungen über Begrenzun-gen medizinischer Behandlungen berühren Grundlagen der Theorie und Ethik der Medizin. Wie weit reichen Behandlungspflichten? Müssen wir immer ernähren? Wie sollen Konflikte zwischen Selbst-bestimmung der Betroffenen und Pflicht zur Fürsorge aufgelöst wer-den? Wie ist mit dem aktuell im Sozialgesetzbuch eingeführten Ad-vance Care Planning umzugehen? Welche Antworten geben Ärzte auf die gesellschaftlich umstritte-nen Fragen nach der Zulässigkeit ärztlicher Handlungen mit Inten-tion, Leben zu beenden (etwa Assistenz beim Suizid etc.)?

Die moderne Medizin hält für jeden Zustand eine Intervention bereitDie moderne Medizin hält für na-hezu jeden Zustand eine Interven-tion bereit. Es ist ärztliche Pflicht, die Sinnhaftigkeit einer Maß-nahme im Blick auf jeden Pa tien-

ten zu prüfen [2, 3]. Wird eine Be-handlung als nicht mehr sinnhaft erachtet oder wird sie von Pa tien-ten zurückgewiesen, besteht die Pflicht, Symptome zu lindern. Es ist daher unzutreffend, vom Ab-bruch der Therapie zu sprechen. Vielmehr geht es um eine Ände-rung des Therapieziels.

Häufig ist die Indikation zur Ernährungstherapie umstrittenDie Ernährungstherapie nimmt eine Sonderstellung unter medizi-nischen Maßnahmen ein. Alle Kul-turen kennen die Verpflichtung, Hunger und Durst des Nächsten zu stillen. Doch gilt sie nur, wenn dem ein entsprechendes Bedürfnis gegenüber steht. Dies ist in der Sterbephase nicht der Fall. Hier verspüren Pa tien ten fast aus-nahmslos keinen Hunger. Durstge-fühl entsteht durch trockene Schleimhaut. Der Ausgleich von Kalorien und Nährstoffen ist kein Ziel mehr. Es kommt auf die Stil-lung des subjektiven Bedürfnisses an (Mundbefeuchten etc.). Infusio-nen sind kontraproduktiv. Anders verhält es sich bei Pa tien-ten mit infauster Prognose, die bei längerer Lebenserwartung von ei-ner artifiziellen Ernährung profi-tieren. Die Beispiele zeigen: Es gibt keine absolute Pflicht zur Ernäh-rungstherapie. Die Indikation zur Behandlung muss stets die Sinn-haftigkeit für die Betroffenen prü-fen.

Ziel des Advance Care PlanningNeu ist das im Sozialgesetzbuch etablierte Advance Care Planning (ACP). Hintergrund ist das Unge-nügen des Instruments Pa tien-tenverfügung [1]. Ziel des ACP ist

es, für Pa tien ten mit fortschreiten-der irreversibler Erkrankung und Hochbetagte im Voraus zu bestim-men, ob im Falle lebensbedrohli-cher Komplikationen lebenserhal-tende Maßnahmen einzuleiten sind. Die Mehrzahl der Ärzte ist im Umgang mit ACP noch unerfahren. Dazu bedarf es kommunikativer Fähigkeiten, die trainiert eingeübt werden müssen.

Wünsche terminal kranker Pa tien ten sind eine HerausforderungEine Herausforderung stellen Wünsche terminal kranker Pa tien-ten dar, ihnen beim Suizid zu as-sistieren. Nach langer öffentlicher Debatte hat der Deutsche Bundes-tag dazu ein Gesetz verabschiedet. Ärztliche Angebote zur Assistenz beim Suizid – das zeigen empiri-sche Untersuchungen – sind ein eigenständiger Risikofaktor für die Auslösung von Suizidhandlungen bei suizidalen Personen in vulne-rablen Phasen. Die Gesamtzahl der Suizide steigt [4]. Dies ist der Grund, warum die deutsche Ärzte-schaft mit großer Mehrheit Assis-tenz beim Suizid als nicht verein-bar mit ärztlicher Tätigkeit ab-lehnt. Zudem weist die Palliativ-medizin aus, dass es keine medizi-nische Situation gibt, bei der eine „Indikation“ zu einer lebensbeen-denden Handlung besteht [5].Gastroenterologen und Viszeral-mediziner zeichnen sich durch eine hohe technische Kompetenz aus. Doch gilt es, sich mit eben sol-cher Kompetenz den Fragen nach den Begrenzungen medizinischer Behandlung zu stellen angesichts der zunehmenden Verantwortung im Bereich der Palliativmedizin und der Versorgung hochbetagter Menschen.

Prof. Dr. med. Stephan SahmMedizinische Klinik I, Offenbacher DarmCentrum, Ketteler Krankenhaus Offenbach, undInstitut für Geschichte und Ethik der Medizin, Universität Frankfurt

Literatur1 Sahm S. Palliative care. In: Mayet

JW.-J. (Hrsg.). Geriatrische Gast-roenterologie. Berlin: De Gruyter; 2017: 337–368

2 in der Schmitten J, Lex K, Mellert C et al. Patientenverfügungsprogramm – Implementierung in Seniorenein-richtungen – eine interregional kon-trollierte Interventionsstudie. Deut-sches Ärztbelatt 2014; 111: 50–57

3 Schroeder L, Hommel G, Sahm S. Intricate decision making: ambiva-lences and barriers when fulfilling an advance directive. Patients’ Pre-

ferences and Adherences 2016; 10: 01583–01589

4 Jones D, Paton DA. How does lega-lization of physician-assisted suicide affect rates of suicide. Southern Me-dical Journal 2015; 108: 599–604

5 Sahm S. Keine Kriminalisierung der Palliativmedizin: ein Nachtrag zur Entscheidung des Bundestages, geschäftsmäßige Suizidassistenz zu verbieten. Zeitschrift für medizi-nische Ethik 2016; 62: 219–233


Grenzen der Palliativtherapie in der Viszeralmedizin

08:30–10:00 Uhr, Saal 3(09:42–10:00 Uhr: „Bis hierher und nicht weiter“ – Entscheidungsfindung beim Palliativpatienten)

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Ustekinumab bei aktivem Morbus Crohn: schnelle und langanhaltende Remission

Der Interleukin-12/23-Inhibitor Ustekinumab (Stelara®) kann seit November 2016 zur Behandlung erwachsener Patienten mit mit-telschwerem bis schwerem akti-ven Morbus Crohn eingesetzt werden, die unzureichend oder nicht mehr auf eine konventio-nelle Therapie oder TNF-α-Antagonisten angesprochen ha-ben, diese nicht vertragen haben oder bei denen diese kontraindi-ziert sind [1]. Das neue First-Line-Biologikum zeigt ein schnelles Ansprechen und macht eine lang-anhaltende Remission über 2 Jahre möglich.

Schnelles Ansprechen unter UstekinumabBasis der Zulassung bilden die bei-den Induktionsstudien UNITI-1

und UNITI-2 sowie die Erhaltungs-studie IM-UNITI. In UNITI-1 er-hielten Patienten mit TNF-α-Versagen (n = 741) und in UNITI-2 mit Versagen auf eine konventio-nelle Therapie (n = 628) entweder eine i. v.-Induktionsdosis von U stekinumab – 6 mg/kg Körperge-wicht (zugelassene Dosierung) oder 130 mg – oder Placebo. Insge-samt sprachen 69,3 % aller Patien-ten in der Gesamtpopulation UNITI-1 und UNITI-2 entweder in Woche 8 nach der i. v.-Induktions-dosis oder in Woche 16 nach der ersten s.c.-Gabe an (definiert als Reduktion des Crohn‘s Disease Ac-tivity Index [CDAI]-Score um 100 Punkte). Ebenfalls waren 41 % aller Patienten innerhalb der ers-ten 16 Wochen in Remission (CDAI von < 150 Punkten) [2 ,3].

Die 397 Patienten mit einer Remis-sion nach der Induktionsphase (8 Wochen) erhielten in der Studie IM-UNITI randomisiert eine s.c.-Erhaltungstherapie mit Usteki-numab 90 mg s. c. alle 8 Wochen (q8w; n = 132) oder alle 12 Wo-chen (q12w; n = 132) oder Placebo s.c. (n = 133). Als Standard emp-fiehlt die Fachinformation eine subkutane Gabe von 90 mg alle 12 Wochen. Den primären End-punkt – Erhalt der Remission bis Woche 44 – erreichten rund 50 % der Patienten (53,1 % bei q8w, 48,8 % bei q12w versus 35,9 % Pla-cebo, p = 0,005 und p = 0,04) [2]. Auch eine steroidfreie Remission trat unter Ustekinumab häufiger auf als unter Placebo (46,9 % q8w und 42,6 % q12w versus 29,8 % Pla-cebo, p = 0,004 und p = 0,035) [4].

Langanhaltende Remission über 2 JahreMittlerweile liegen 2-Jahres-Daten der Erweiterung (LTE) von IM-UNITI vor, die die Ergebnisse der Induktionsstudien und der Erhal-tungsstudie bestätigten. Von den Patienten der Erhaltungsstudie, die bis Woche 44 gut angespro-chen hatten, nahmen 75 % an der Extensionsphase teil (n = 298). Nach 92 Wochen waren noch im-mer rund 70 % dieser Patienten in klinischer Remission. Somit ver-blieben fast alle, der in die LTE-Studie eingetretenen Patienten, in Remission (ITT-Analyse Woche 44: 84,1 % q8w, 77,4 % q12w; Woche 92: 74,4 % q8w, 72,6 % q12w). Auch die Verträglichkeit blieb über 92 Wochen gut und es traten keine neuen Sicherheitssignale auf [5].

Literatur1 Fachinformation Stelara® 45/90 mg

Injektionslösung in einer Fertig-spritze

2 Feagan B et al. N Eng J Med 2016, 375: 1946–1960

3 Sands BE et al. UEGW 2016. #OP 54 Feagan B et al. DDW 2017, Poster

Su19155 Sandborn W et al. DDW 2017, Pos-

ter Su1889

Erfahren Sie mehr zum fast einjährigen Einsatz von Ustekinumab im Satellitensymposium von Janssen am Freitag, 15. September 2017, 12:30–13:30 Uhr mit dem Titel „ Biologika bei Morbus Crohn – Welche Erwartungen sind erfüllbar?“.

Weitere Infos erhalten Sie auch am JanssenStand und unter www.stelara.de.

Quelle: nach Informationen der JanssenCilag GmbH, Neuss

Forum der Industrie

http://www.stelara.de


Stents im biliopankreatischen SystemPSC und Stentindikationen

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine ätiologisch unzureichend geklärte chronische cholestatische Erkrankung, die sich in multifokalen entzündlichen Stenosierungen der intra und

extrahepatischen Gallenwege manifestiert. PD Alexander Dechêne, Essen, berichtet hier, wann eine Stenteinlage bei PSC indiziert sein kann.

Die typischen Gallenwegsverände-rungen sind pathognomonisch und das Hauptdiagnosekriterium, gut darstellbar entweder nicht invasiv per Magnetresonanz- Cholangiopankreatikografie (MRC) oder invasiv per endoskopisch- retrograder Cholangiopankreati-kografie (ERCP). Die ERCP bietet neben den diagnostischen Mög-lichkeiten auch therapeutische Optionen bei flusslimitierenden Verengungen der Gallenwege.Als dominante Strikturen (DS) werden Gallenwegssegmente defi-niert, die ≤ 1,5 mm (extrahepa-tisch) beziehungsweise ≤1mm (in-trahepatische Hauptäste) im mini-

malen Diameter messen. Sie treten im Krankheitsverlauf bei circa 40 % der PSC-Patienten auf und wirken prognoseverschlechternd [1]. In jedem Fall muss bei neu auftreten-den DS eine neoplastische Genese (in erster Linie ein cholangiozellu-läres Karzinom) in Betracht gezo-gen und möglichst sicher ausge-schlossen werden.

Die endoskopische Therapie zielt wesentlich auf die DS abDie endoskopische Therapie zielt ganz wesentlich auf die DS ab. Früh nachgewiesen werden konnte ein verbessertes langfristi-ges transplantationsfreies Überle-ben (im Vergleich zur Erwartung gemessen am sog. „Mayo-Risiko-Score“) von PSC-Patienten mit DS unter endoskopischer Therapie [1].Die optimale endoskopische Be-handlungsstrategie wird dabei seit Langem kontrovers diskutiert. Un-umstritten ist der Erfolg (und die Sicherheit) einer endoskopischen Dilatation von DS, die in den meis-ten Fällen mit Ballons, seltener mit Bougie-Dilatatoren, durchgeführt wird. Größere Unsicherheiten be-stehen hinsichtlich der Indikation zur Stenteinlage bei PSC. Hierzu existieren zum Beispiel auch inter-national keine Leitlinienempfeh-lungen.

Welche Ergebnisse wurden in Studien erzielt?Frühe niederländische Untersu-chungen zeigten für die kurzfris-tige (im Mittel 11-tägige) Einlage von Plastikstents bei symptomati-schen DS eine hohe Rate an bio-chemischen Respondern; der The-rapieerfolg hielt größtenteils über mehrere Jahre an [2].Während eine retrospektive ameri-kanische Untersuchung an 71 Pati-enten, die entweder per Ballondila-tation alleine oder in Kombination mit Stenteinlage (perkutan oder endoskopisch) behandelt wurden, keinen Unterschied in der Wirkung auf die Cholestase zeigte, traten unter Kombinationsbehandlung wesentlich mehr Komplikationen auf [3]. Interessanterweise konnte gerade dieser Effekt (mehr Kompli-kationen unter Stenttherapie) in einer weiteren retrospektiven amerikanischen Arbeit nicht bestä-tigt werden [4]. Auf dem europäi-schen Leberkongress in diesem Jahr wurden erste Ergebnisse einer europäischen prospektiven und randomisierten Studie gezeigt, im Rahmen derer 65 Patienten mit DS entweder per einmaliger Ballondi-latation beziehungsweise mit ei-nem für maximal 14 Tage liegen-den Plastikstent behandelt wur-den. Nachbeobachtet wurde für 2 Jahre ohne geplante weitere Thera-

pie. Obwohl diese Herangehens-weise nicht den gängigen Empfeh-lungen entspricht, sind die Ergeb-nisse wertvoll: Es zeigte sich kein Vorteil für die Stenttherapie hin-sichtlich Therapieerfolg bezie-hungsweise Rezidivfreiheit der DS bei auch hier deutlich erhöhter Komplikationsrate gegenüber der Ballondilatation [5].

Einsatz von vollummantelten selbstexpandierenden MetallstentsDer Einsatz von vollummantelten selbstexpandierenden Metall-stents (SEMS) wurde bei DS im Rahmen einer PSC nicht systema-tisch untersucht. Einzelne Fälle aus größeren Kohorten von Pati-enten mit benignen Gallen-wegsstrikturen diverser Genese zeigen eine Machbarkeit an. Dem-gegenüber stehen Sicherheitsbe-denken bezüglich aszendierenden Gallenwegsinfekten und Gallen-blasenentzündungen. Nicht ummantelte SEMS spielen eine Rolle in der Palliation nicht resektabler Gallenwegstumoren, die bei PSC-Patienten in deutlich höherer Inzidenz auftreten als in der Normalbevölkerung.

PD Dr. med. Alexander DechêneKlinik für Gastroenterologie und Hepato-logie, Universitätsklinikum Essen

Literatur1 Stiehl A, Rudolph G, Kloters-Plachky

P et al. Development of dominant bile duct stenoses in patients with primary sclerosing cholangitis trea-ted with ursodeoxycholic acid: out-come after endoscopic treatment. J Hepatol 2002; 36: 151–156

2 Ponsioen CY, Lam K, van Milligen de Wit AW et al. Four years experience with short term stenting in primary sclerosing cholangitis. Am J Gastro-enterol 1999; 94: 2403–2407

3 Kaya M, Petersen BT, Angulo P et al. Balloon dilation compared to stenting of dominant strictures in primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1059–1066

4 Etzel JP, Eng SC, Ko CW et al. Compli-cations after ERCP in patients with primary sclerosing cholangitis. Gas-trointest Endosc 2008; 67: 643–648

5 Ponsioen C, Arnelo U, Bergquist A et al. Multicenter randomized trial comparing short-term stenting ver-sus balloon dilatation for dominant strictures in primary sclerosing cho-langitis. J Hepatol 2017; 66: S1–S2

A. Dechêne


Stents im biliopankreatischen System: Mehr Metall, weniger Plastik – von der malignen zur benignen Stenose15:30–17:00 Uhr, Saal 3(16:06–16:24 Uhr: PSC und Stentindikationen)

Maßgeschneiderte Therapie des ReizdarmsyndromsLinderung der vorherrschenden Symptome als primäres Ziel

Das Reizdarmsyndrom (RDS) ist charakterisiert durch chronische Bauchbeschwerden, insbesondere Bauchschmerzen, Blähungen/aufgetriebener Leib und Stuhlgangsveränderungen (Diarrhö/Obstipation), für die sich in der Routinediagnostik kein ursächliches „organisches“ Korrelat finden lässt. Das RDS kann in seiner Intensität inter und intraindividuell sehr unterschiedlich verlaufen, wobei es manche Patienten in ihrer Lebensqualität ganz erheblich beeinträchtigen kann. PD Viola Andresen, Hamburg, geht hier näher auf die Therapiemöglichkeiten beim RDS ein.

Die Pathophysiologie des RDS ist komplex und am ehesten multifak-toriell. Die klinische Manifestation des RDS (Symptomatik, Anamnese, körperlicher Unter suchungs be-fund) kann suggestiv sein, lässt aber bei mangelnder Spezifität grundsätzlich nicht sicher die Ab-grenzung von einer differenzialdia-gnostisch zu bedenkenden „organi-schen“ Erkrankung zu. Daher ist in der Regel ein gewisses Maß an Aus-schlussdiagnostik erforderlich, um die Diagnose sichern zu können. Insbesondere beim Diarrhötyp ist in jedem Fall eine umfangreichere Diagnostik erforderlich.

Therapie des RDSDas RDS kann derzeit nicht ursäch-lich behandelt werden, sodass das primäre Therapieziel eine Linde-rung der vorherrschenden Symp-tome darstellt. Im Sinne eines mul-

timodalen Ansatzes ist in der Regel eine Basistherapie zu empfehlen, zu der neben der überzeugenden Diagnosesicherung sowie der ein-gehenden Krankheitsaufklärung und Beruhigung insbesondere auch Allgemeinmaßnahmen hinsicht-lich individueller Trigger- oder Lin-derungsfaktoren aus Ernährung, Lifestyle und physischer Aktivität zählen; diese werden nach Bedarf ergänzt durch die Behandlung ei-ner etwaigen psychischen Komor-bidität, die sich nicht selten bei ei-ner Untergruppe der RDS-Patien-ten findet. Bei einem Teil der Pati-enten führen diese Maßnahmen bereits zu einer hinlänglichen Symp tomlinderung. Bei persistie-renden Beschwerden können wei-tere medikamentöse und nicht me-dikamentöse Behandlungen zum Einsatz kommen. Dabei gilt in der RDS-Therapie generell, dass das in-

dividuelle Ansprechen sehr unter-schiedlich und im Einzelfall nicht vorhersehbar ist. Daher müssen oft verschiedene Behandlungen ein-zeln oder in Kombination probiert werden, bis man das optimale The-rapieregime identifiziert.

Medikamentöse BehandlungenZu allgemeinen Therapieformen zählen unter anderem Ballast-stoffe (v. a. Quellmittel), Phytothe-rapeutika, Probiotika oder auch gezielte Ernährungstherapien, ins-besondere die Low-FODMAP-Diät. Weitere medikamentöse Behand-lungen werden gezielt unter Be-rücksichtigung der vorherrschen-den Symptome eingesetzt:

Schmerzen, Krämpfe• Substanzen mit spasmolyti-

scher Wirkung (z. B. Butylsco-polamin; Mebeverin; Pfeffer-minzöl)

• bei ausgeprägten, persistieren-den abdominalen Schmerzen, insbesondere bei depressiver Komorbidität: niedrig dosierte Psychopharmaka (z. B. Ami-triptylin, Imipramin, Doxepin)

Obstipation• Laxanzien (vorzugsweise Mak-

rogole bei relativ bester Ver-träglichkeit)

• Guanylatzyklase-C-Aktivator Linaclotid mit guter Wirkung auf Obstipation und Schmer-zen (kann Durchfälle verursa-chen)

• 5-HT4-Rezeptoragonist Pruca-loprid: Prokinetikum mit Zu-lassung zur Behandlung der chronischen Obstipation

Diarrhö• bedarfsadaptierter Einsatz von

Loperamid• Colestyramin oder Coleseve-

lam nach Effekt• therapierefraktäre, schwer be-

troffene Einzelfälle: 5-HT3- Rezeptor-Antagonisten (gute Wirkung auf Schmerzen und Durchfall belegt; sehr selten in Einzelfällen schwere Obstipa-tion und ischämische Kolitis beschrieben); im Ausland RDS-Zulassung für Alosetron (USA, spezielles Verschreibungspro-gramm) und Ramosetron (u. a. Japan). Alternativ „Off-label“-Anwendung von in Deutsch-land zugelassenen Präparaten, insbesondere von Ondan-setron mit positiver RDS-Evi-denz (individuell anzupas-sende Dosis zwischen 1 × 4 mg bis 3 × 8 mg/d)

• neu: Opioidrezeptor-Modula-tor Eluxadolin; Cave: geringes Risiko einer akuten Pankreati-

tis, besonders nach Cholezyst-ektomie (Kontraindikation!); EMA-Zulassung 9/2016; Markteinführung in Deutsch-land für 2017 erwartet

Blähungen/Meteorismus• oberflächenaktive Substanzen

(z. B. Dimethylpolysiloxan).• lokales Antibiotikum Rifaxi-

min. Wirksamkeit bei RDS in Studien belegt. In Deutschland nur als „Off-label“-Therapie möglich

PD Dr. med. Viola Andresen, MScMedizinische Klinik, Israelitisches Krankenhaus Hamburg

V. Andresen



08:00–09:30 Uhr, Saal Hamburg 2(09:14–09:30 Uhr: Tailored therapy of Irritable Bowel Syndrome)


Chirurgische Therapie des MEN1PankreasWas sollte ich wissen?

Das operative Management von multiple endokrine Neoplasie Typ1assoziierten duodenopankreatischen neuroendokrinen Neoplasien (MEN1dpNEN) ist komplex, da sie durch ihre Multilokularität, ihr Malignitätspotenzial und ihre Rezidivneigung eine besondere Herausforderung sind. Im Rahmen der Früherkennungsprogramme von Mutationsträgern werden nicht funktionelle dpNEN durch eine verbesserte Bildgebung (CT, MRT und EUS) bei bis zu 80 % der MEN1Pa tien ten bis zum 60. Lebensjahr diagnostiziert [1]. Gastrinome treten bei etwa 20–30 % und Insulinome bei etwa 10 % der MEN1Pa tien ten auf, wobei VIPome und Glukagonome sehr selten sind [2]. Die Operationsindikation

und das Ausmaß der operativen Therapie von MEN1dpNEN werden aufgrund der Seltenheit des Syndroms und einer daher schwachen Evidenzlage ( Evidenzlevel 3–5) unter Experten kontrovers diskutiert. Hier gibt Prof. Detlef Bartsch, Marburg, einen Überblick über die Auffassungen zur Operations indikation und strategie bei MEN1dpNEN.

Nicht funktionelle pNEN (NF-pNEN)NF-pNEN sind die häufigsten MEN1-assoziierten pNENs und mit einer schlechteren Prognose ver-bunden als Insulinome oder Gast-rinome [2]. Das Metastasierungs-risiko ist größenabhängig, wobei NF-pNEN < 1 cm, 1–2 cm und > 2 cm ein Metastasierungsrisiko von < 5 %, 8–12 % und 38% tragen. Jüngste Studien haben gezeigt, dass Pa tien ten mit asymptoma-tischen NF-pNEN < 2 cm, die nicht operiert wurden, keine Einschrän-kung der Lebenserwartung ge-genüber MEN1-Pa tien ten ohne NF-pNEN hatten und somit nicht von einer Operation profitierten [3, 4]. Basierend auf diesen Daten empfiehlt die Leitlinie der Euro-pean Neuroendocrine Tumor Soci-ety (ENETS), die Operation zu indi-zieren, wenn ein NF-pNENs 2 cm überschritten hat oder der Ver-dacht auf eine Metastasierung be-steht oder ein schnelles Wachstum (> 20 % Größenzunahme/Jahr) vor-liegt. Die verbreitetste Operation ist die milzerhaltende Pankreas-linksresektion mit Enukleation von NF-pNEN aus dem Pankreas-kopf. Im Falle eines dominanten Tumors > 2 cm kann auch bei Prä-senz von weiteren kleinen pNEN (< 1 cm) die selektive Enukleation oder limitierte Resektionen erwo-gen werden, um Parenchym zu

sparen. Diese Tumorenukleatio-nen wie auch milz- und gefäßer-haltende Pankreaslinks-/Pankre-asschwanzresektionen können in erfahrenen Händen sicher laparo-skopisch oder roboterassistiert durchgeführt werden (s. Abb. 1–3) [5].

MEN1-Zollinger-Ellison-Syndrom (MEN1-ZES)Das MEN1-ZES beruht in > 95 % der Fälle auf duodenalen Gastrino-men, die fast immer multipel vor-liegen, meist nur 1–10 mm groß sind, früh in die Lymphknoten und relativ spät in die Leber metasta-sieren. Bis zu 80 % der MEN1-Gast-rinome sind maligne [6]. Trotz die-ser Daten gibt es eine Kontroverse bezüglich der Operationsindika-tion beim MEN1-ZES. Das Spek-trum der Meinungen reicht von der Empfehlung der rein konserva-tiven Therapie mit Protonen-pumpeninhibitoren über die Ope-ration bei visualisierbaren pNENs > 2–3 cm als Surrogatparameter [3] bis hin zur Empfehlung der Opera-tion bei biochemisch nachgewie-senem ZES ohne Lokalisations-nachweis durch bildgebende Ver-fahren [6].Neben der Indikation zur Opera-tion ist die Verfahrenswahl beim MEN1-ZES ein weiteres sehr kont-rovers diskutiertes Thema. Die Pa-lette der Operationen reicht von der Duodenotomie mit Exzision

von Duodenalwandgastrinomen und Lymphadenektomie mit/ohne Pankreaslinksresektion (Non-PPD-Resektionen) über die pank-reaspräservierende totale Duo-den ektomie (PPTD) bis hin zur partiellen Pank reatikoduoden ek-to mie (PPD) [6]. Durch diese Opera tionen wird die Entwicklung von Lebermetastasen als die ent-scheidende Prognosedetermi-nante bei 80–100 % der Pa tien ten verhindert. In einer eigenen retrospek tiven Studie zeigte sich nach einer medianen Nachbeob-achtungszeit von 136 Monaten eine signifikant höhere biochemi-sche Heilungsrate in der PPD-Gruppe (92 %) als in der Non-PPD-Gruppe (33 %, p = 0,006) [6]. Zudem war die Komplikationsrate nach PPD- (31 %) vs. Non-PPD-Resektio-nen (54 %) nicht signifikant unter-schiedlich (p = 0,65) [6], weswegen der Autor die PPD für das MEN1-ZES bei Pa tien ten ohne wesent-liche Begleiterkrankungen favori-siert.

MEN1-InsulinomIm Gegensatz zum MEN-1-ZES gibt es beim Insulinom keine gute medikamentöse Therapieoption. Daher ist die Operationsindikation bei biochemischem Nachweis ei-nes organischen Hyperinsulinis-mus immer gegeben, sofern keine diffuse Fernmetastasierung vor-liegt [2].Eine milzerhaltende Pankreas-linksresektion mit Enukleation von pNENs aus dem Pankreaskopf wird von den meisten Experten bevorzugt. Die intraoperative So-nografie ist bei diesen Eingriffen als obligat anzusehen, eine Lymph-adenektomie nur bei Malignitäts-verdacht notwendig. Die bioche-mische Heilungsrate liegt nach dieser Operation bei einer Nachbe-obachtungszeit bis zu 18 Jahren bei 86–100 % [1, 2]. Die Gruppe des Autors konnte zudem zeigen, dass auch Tumorenukleation bezie-hungsweise eine limitierte paren-chymsparende Resektion bei Pa-tien ten mit solitären oder domi-nanten Tumoren zur Langzeithei-lung führt [7].

ZusammenfassungHinsichtlich der Operationsindika-tion und der operativen Verfah-renswahl bei MEN1-dpNENs gibt es bei schwacher Evidenzlage kon-troverse Ansichten, sodass kein allgemeingültiges Indikations- und Therapiekonzept gegeben werden kann. Daher sollten MEN1-Pa tien ten in Zentren mit hoher interdisziplinärer Expertise bei der Behandlung dieses selte-nen Syndroms behandelt werden.

Prof. Dr. med. Detlef K. BartschKlinik für Visceral-, Thorax- und Gefäßchi-rurgie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg, GmbH, Standort Marburg

Literatur1 Lopez CL, Waldmann J, Fendrich V

et al. Long-term results of surge-ry for pancreatic neuroendocrine neoplasms in patients with MEN1. Langenbecks Arch Surg 2011; 396: 1187–1196

2 Thakker RV, Newey PJ, Walls GV et al. Clinical practise guidelines for multiple endocrine neoplasia type 1. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 2990–3011

3 Falconi M, Eriksson B, Kaltsas G et al. ENETS consensus guidelines update for the management of patients with functional pancreatic neuroen-docrine tumors and non-functional pancreatic neuroendocrine tumors. Neuroendocrinology 2016; 103: 153–171

4 Partelli S, Tamburrino D, Lopez C et al. Active surveillance versus sur-gery of nonfunctioning pancreatic neuroendocrine neoplasms ≤ 2 cm in MEN1 patients. Neuroendocrino-logy 2016; 103: 779–786

5 Lopez CL, Albers MB, Bollmann C et al. Minimally invasive versus open pancreatic surgery in patients with multiple endocrine neoplasia type 1. World J Surg 2016; 40: 1729–1736

6 Lopez CL, Falconi M, Waldmann J et al. Partial pancreaticoduodenecto-my can provide cure for duodenal gastrinoma associated with multip-le endocrine neoplasia type 1. Ann Surg 2013; 257: 308–314

7 Bartsch DK, Albers M, Knoop R et al. Enucleation and limited pancreatic resection provide long-term cure for insulinoma in multiple endocrine neoplasia type 1. Neuroendocrino-logy 2013; 98: 290–298


CAEK: Gastroenteropankreatische Neoplasie

10:00–11:30 Uhr, Erlweinsaal(11:10–11:30 Uhr: Chirurgische Therapie des MEN1Pankreas – was sollte ich heutzutage wissen?)

Abb. 1 Aufbau und Trokarzugänge einer roboterassistierten Pankreasschwanzresektion bei einer 34jährigen Patientin mit MEN1NFpNEN. Quelle: Prof. Dr. med. Detlef Bartsch, Marburg

Abb. 2 Operationsaufbau nach Andocken des daVinci MasterSlave. Quelle: Prof. Dr. med. Detlef Bartsch, Marburg

Abb. 3 Pankreasschwanzresektat nach milz- und gefäßerhaltender Präparation mit 32 × 24 mm großem NF-pNEN. Zudem wurde bei der Patientin ein 15 × 17 mm NFpNEN aus dem Pankreaskorpus enukleiert, um möglichst parenchymsparend vorzugehen. Quelle: Prof. Dr. med. Detlef Bartsch, Marburg

D. K. Bartsch


Die Gastroenterologie gehört zu den großen Fachgebieten der Inneren Medizin. Traditionell beherbergt sie zahlreiche Schwerpunktbereiche der modernen Viszeralmedizin wie zum Beispiel die interventionelle Endoskopie und Sonografie, die gastrointestinale Onkologie, die Hepatologie und den Bereich chronisch entzündlicher Erkrankungen des Verdauungstraktes. Hier berichtet Dr. Edris Wedi, Göttingen, über seine Intention, „interventioneller“ Gastroenterologe zu werden.

In allen Teilaspekten der Gastroen-terologie erleben wir einen enor-men Zuwachs unseres Verständ-nisses von Krankheitsentstehung und -verlauf und erfahren eine ra-sante Entwicklung neuer Behand-lungsstrategien, die von einer mo-lekular basierten Krebstherapie bis zu komplexen endoskopischen Präzisionsverfahren reicht. Die medizinische Relevanz, die inhalt-liche Vielseitigkeit und das große Entwicklungspotenzial des Fach-gebietes gepaart mit der Möglich-keit einer persönlichen Speziali-sierung, zum Beispiel im Bereich der interventionellen Endoskopie, macht die moderne Gastroentero-logie für mich und viele junge Kol-legen sehr attraktiv und die Aus-bildung besonders reizvoll.

Was war meine Intention, „interventioneller“ Gastro-enterologe zu werden?Zunächst begann mein Weg mit der Weiterbildung in der allgemei-nen Inneren Medizin. Im Verlauf meiner Ausbildung bemerkte ich zunehmend, dass neben der klini-schen Arbeit auf Station, die Endo-skopie und hierbei vor allem kom-plexe Interventionen mein Inter-esse geweckt hatten. Die 2. Station meiner beruflichen Laufbahn war ein dreieinhalbjähriger Auslands-aufenthalt in Frankreich am Uni-

versitätsklinikum in Strasbourg, im Rahmen dessen mir eine Fo-kussierung auf die diagnostische und therapeutische Endoskopie des oberen und unteren Gastroin-testinaltraktes ermöglicht wurde. Insbesondere faszinieren mich seither endoskopische Resektions-techniken, wie zum Beispiel die endoskopische Submukosadissek-tion (ESD) oder auch die perorale endoskopische Myotomie (POEM). Seit 2016 bin ich in der Klinik für Gastroenterologie und gastroin-testinale Onkologie an der Univer-sitätsmedizin Göttingen (UMG) beschäftigt, wo ich die Möglichkeit habe, meine endoskopischen Fä-higkeiten in einem interdisziplinä-ren Team aus Gastroenterologen, Viszeralchirurgen und interventi-onellen Radiologen weiter aus-bauen zu können. In diesem Team haben wir häufig die Möglichkeit, unsere gemeinsamen Patienten mit minimalinvasiven Techniken optimal und organerhaltend zu versorgen und sowohl den Hei-lungsverlauf als auch die Kranken-hausverweildauer unserer Patien-ten günstig zu beeinflussen.

Rolle der Endoskopie in der Ausbildung zum GastroenterologenDie Endoskopie nimmt eine zen-trale Rolle in der Weiterbildungs-

ordnung ein. Die Ausbildung zum „Interventionalisten“ ist ein langer Weg und bedarf eines langjährigen Trainings mit viel Ausdauer. Eine Rotation mit standardisierter Aus-bildung in der Endoskopie ist aller-dings an vielen Standorten nicht oder nicht in ausreichendem Maße gegeben, sodass hier dringender Handlungsbedarf besteht. Wün-schenswert wäre zum Beispiel die Entwicklung eines strukturierten Curriculums für die Endoskopie, in der Ausbildungsinhalte und Aus-bildungsziele gleichermaßen fest-gelegt werden. Dabei könnte die Ausbildung schrittweise an Simu-latoren beginnen, wobei auch Ex-vivo- und In-vivo Tiermodelle, wie zum Beispiel das EASIE-R-Model [1] oder Computersimulatoren [2] zum Einsatz kommen. Auch kann an Simulationsmodellen unter Verwendung speziell präparierter Tierorgane das Training interven-tioneller Techniken erfolgen, bevor diese unter ärztlicher Anleitung anschließend am Patienten durch-geführt werden. Das schrittweise Erlernen endoskopischer Techni-ken und spezialisierten Verfahren zunächst an endoskopischen Mo-dellsystemen und Lehrwerkzeu-gen gefolgt von einer strukturier-ten Anleitung am Patienten er-laubt eine patientensichere Aus-bildung des Arztes. Sie ist darüber hinaus als ein wichtiges Element der Qualitätssicherung in einer Endoskopie zu verstehen [3].Aus diesem Grund sind die Stu-dentenprogramme der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechsel-krankheiten (DGVS) für die Zu-kunft der interventionellen Gast-roenterologie sehr wichtig, da sie dem jungen Nachwuchs einen Ein-blick in die Vielfalt des Faches bie-

ten. Am Universitätsklinikum Göt-tingen wurde bereits ein Modul-fach „Endoskopie“ für die Lehre entwickelt, in dessen Rahmen Stu-denten in Kleingruppen die Mög-lichkeit haben, einen Einblick in die Theorie, Simulation und klini-sche Praxis der Endoskopie zu be-kommen. Wir erhoffen uns hier-durch viele junge Kollegen für un-ser spannendes Fach zu begeistern und so den Nachwuchs zu sichern.

Dr. med. Edris WediZentrum für Interdisziplinäre Endos-kopie und Sonographie, Abteilung für Gastroenterologie und Gastrointestinale Onkologie, Universitätsmedizin Göttin-gen (UMG)

Literatur1 Schofl R, Buchmeier B, Hauder G.

Adaptation of the Erlangen Active Simulator for Interventional Endo-scopy (EASIE) model for transmural

pancreatic pseudocyst drainage. En-doscopy 2006; 38: 100

2 Hochberger J, Kruse E, Wedi E et al. Training in endoscopic mucosal resection and endoscopic submuco-sal dissection. Cohen J (Editor) Suc-cessful gastrointestinal endoscopy. Oxford, UK: Wiley-Blackwell; 2011: 204–237

3 Hochberger J, Neumann M, Ho-henberger W et al. [EASIE-Erlangen Education Simulation Model for Interventional Endoscopy–a new bio-training model for surgical en-doscopy]. Biomed Tech (Berl) 1997; 42 Suppl: 334

E. Wedi

Abb. 1 Studenten beim Endoskopietraining am Computersimulator „LUKAS“ an der UMG. Quelle: Dr. med. Edris Wedi, Göttingen [rerif]


Tutorenprogramm des Kongresses08:00–19:00 Uhr, Ostrava

Interventionelle GastroenterologieWarum wir (interventionelle) Gastroenterologen geworden sind

Die Gründe für eine Berufswahl sind sicherlich vielfältig und werden häufig auch durch Zufälle mitbeeinflusst. Hier berichtet Prof. Bernd Kohler, Bruchsal, weshalb er sich für die interven tionelle Gastroenterologie entschieden hat.

Wo bekommt man eine Stelle? Wie ist das Arbeits-klima? Wie ist der Chef?Ich persönlich hatte damals das riesige Glück, nach meiner inter-nistischen Ausbildung in 2 der da-mals mit größten interventionel-len Endoskopie- beziehungsweise gastroenterologischen Kliniken mitarbeiten zu dürfen. Zuerst als Assistenzarzt bei Herrn Professor Dr. Manegold im Klinikum Mann-heim, dem damaligen Zentrum der operativen Endoskopie im süd-deutschen Raum – für mich eine neue Welt! Unvorstellbare Patien-tenzahlen und Krankheitsbilder,

die ich zum Teil nur aus dem Lehr-buch kannte. Ich sah zum Beispiel in der ersten Woche mehr Patien-ten mit Achalasie als während mei-ner gesamten 5-jährigen internis-tischen Ausbildung. Das komplette Spektrum der operativen Endosko-pie konnte man hier er lernen. Und ein Chef, der begeisterte, der mich anfänglich unter Supervision, nach kurzer Zeit selbstständig endosko-pieren ließ. Für mich damals das absolute Highlight. Nach 4 Mona-ten durfte ich sogar meine erste endoskopisch retrograde Cholan-giopankreatikografie (ERCP) durchführen – die Königsdisziplin der Endoskopie!

Die Entscheidung war klarFantastisch, die Entscheidung war klar, die Endoskopie mit all ihren Facetten und therapeutischen Op-tionen war mein „Ding“. Und wie der Zufall es wollte, suchte Profes-sor Dr. Riemann als neuer Chef der Medizinischen Klinik C in Lud-wigshafen 1985 einen leitenden Oberarzt für die Endoskopie – und seine Wahl fiel auf mich – ich war überglücklich!

In den folgenden 10 Jahren er-lernte ich die gesamte Palette der interventionellen Endoskopie, konnte an vielen innovativen Me-thoden mitwirken – wie zum Bei-spiel der Etablierung der Mother-Baby-Endoskopie, der Laserthera-pie von malignen Tumoren des Gastrointes tinaltraktes, usw.Herr Prof. Riemann wusste, wie kein anderer, seine Mitarbeiter zu motivieren, zu unterstützen, für neue Verfahren zu begeistern, aber trotzdem die Freiheit zuließ, selbstständig endoskopische Tech-niken zu entwickeln. Rückblickend für mich eine faszinierende und bereichernde Zeit.

Interventionelle Endoskopie wird zukünftig eine weitaus größere Rolle spielenDie interventionelle Endoskopie wird in Zukunft aufgrund der technischen Fortentwicklungen noch eine weitaus größere Rolle sowohl in der Diagnostik als auch speziell in der Therapie von gast-roenterologischen Erkrankungen spielen. Sie wird damit aber auch komplexer, invasiver und interdis-

ziplinärer, wodurch sich die Gren-zen zur Chirurgie in vielen Berei-chen zunehmend verwischen wer-den. Die Vorgehensweisen ergän-zen sich (z. B. bei Magentumoren), oder ersetzen zum Teil herkömm-liche chirurgische Eingriffe – wie zum Beispiel bei der transmuralen Vollwandresektion von submukö-sen Tumoren, der endoskopischen Submukosadissektion (ESD), der peroralen endoskopischen Myoto-mie (POEM), der endoskopischen Nekrosektomie von Pankreasnek-rosen, usw. Diese intensive inter-disziplinäre Zusammenarbeit wird heute durch den Begriff „Viszeral-medizin“ verdeutlicht, meines Er-achtens eine sehr sinnvolle und notwendige Entwicklung!

Gastroskopiekurs für Studenten erstmals auf der Viszeralmedizin 2017Um auch die junge medizinische Generation für die Endoskopie zu interessieren, wird die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) im Rahmen ihrer diesjährigen Jah-restagung in Dresden erstmals ei-

nen Gastroskopiekurs für Studen-ten anbieten. Dieser Endoskopie-kurs, der von Tutoren geleitet wird, ist Teil eines umfassenden eintägi-gen Studentenkurses mit Teil-nahme an verschiedenen Vorträ-gen und anschließender Diskus-sion. Mit Sicherheit ein sinnvolles Angebot für unsere zukünftigen Kollegen, sie für unser Fach zu be-geistern. Der Gastroskopiekurs, der von Kol-legen der EndoAkademie durchge-führt wird, soll Studenten die Möglichkeit geben, mit Videoen-doskopen unter Anleitung erste Erfahrungen an Modellen zu sam-meln und damit ihr Interesse für unser Fach zu wecken.

Prof. Dr. med. Bernd Kohlerehemaliger Ärztlicher Direktor der Medizinischen Klinik, Fürst-Stirum-Klinik Bruchsal


Tutorenprogramm des Kongresses08:00–19:00 Uhr, Ostrava

B. Kohler


Chronische PankreatitisWie entstehen Schmerzen?

In bis zu 80 % der Fälle ist der abdominelle Schmerz das Kardinalsymptom der chronischen Pankreatitis (CP). Ursächlich hierfür sind meist lithogene Gallengangs und Pankreasgangobstruktionen, nekrotischer und fibrotischer Umbau des Parenchyms, Entzündung und Pseudozysten. Diese charakteristischen Merkmale gehen häufig zusammen einher und bedingen meist einen multifaktoriellen Schmerz. Oft unterschätzt wird dabei die neuropathische Schmerzkomponente bei der CP, berichtet Prof. Güralp Onur Ceyhan, München. Diese ist durch eine periphere und zentrale Neuroplastizität bedingt, was maßgeblich die Ausbildung einer Schmerztherapieresistenz bedingt und in der Therapie bislang nur unzureichend berücksichtigt wird.

Pankreatische NeuroplastizitätDie periphere Neuroplastizität in der CP ist in erster Linie durch eine hoch signifikante Zunahme der intrapankreatischen Nerven-dichte und -hypertrophie charak-terisiert. Diese pathognomoni-schen Veränderungen werden vor allem durch die „neurotrophi-schen“ Eigenschaften des Mikro-milieus der CP geschaffen. Neuro-trophische Faktoren wie der Ner-venwachstumsfaktor (NGF) und Artemin induzieren nicht nur die Zunahme der Nervenanzahl und -dichte, sondern unterstützen da-bei die Entstehung des neuropa-thischen Schmerzsyndroms bei der CP [1]. Durch die Umstruktu-rierung der intrapankreatischen Nerven getriggert, kommt es zu-

sätzlich zu einer Hochregulation von hoch potenten nozizeptiven Faktoren, wie Stuart-Prower-Fak-tor (SP) und „calcitonin gene-rela-ted peptide“ (CGRP), die ebenfalls die Pathogenese als auch die Auf-rechterhaltung der neuropathi-schen Schmerzen ungünstig be-einflussen [2].

Pankreatische NeuritisEine weitere Säule des pankrea-tisch-neuropathischen Schmerz-syndroms stellt bei der CP die pan-kreatische Neuritis dar. Hierbei kommt es zu einer gezielten peri- als auch endoneuralen Infiltration von Immunzellen, was direkt zu einer Zerstörung der Nerven-scheide und der nervalen Hämos-tase führt [1]. Die gezielte Infiltra-tion von Immunzellen scheint

maßgeblich durch die Hochregula-tion von SP und dem Chemokin Fractalkine bedingt zu sein. Die so entstandenen Immunzellinfiltrate bestehen hierbei in erster Linie aus Makrophagen, zytotoxischen T-Lymphozyten sowie Mastzellen [3]. Für die Schmerzentstehung scheinen vor allem die nervalen Mastzellinfiltrate verantwortlich zu sein [3]. Dieser Effekt konnte durch den Einsatz von Mastzellsta-bilisatoren in der experimentellen CP positiv beeinflusst werden.

Neuroplastische Umbauprozesse im zentralen NervensystemNeben peripheren neuropathi-schen Veränderungen im Pankreas zeigen sich neuroplastische Um-bauprozesse im zentralen Nerven-system, die vor allem durch die Schaffung eines Schmerzgedächt-nisses die Aufrechterhaltung des Schmerzempfindens der Patienten negativ beeinflussen. Patienten mit schmerzhafter CP zeigen auffällig veränderte EEG-Banden, schmerz-assoziierte kortikale Reorganisati-onen wie auch Mikrostrukturän-derungen der weißen Substanz in unterschiedlichen Hirnarealen [4]. Somit führt bei der CP ein lang an-dauernder und therapieresistenter Krankheitsverlauf unweigerlich zu irreversiblen Schäden im zentralen Nervensystem.

Welchen Stellenwert diese Verän-derungen bei der Behandlung der chronischen Pankreatitis einneh-men, liefert eine Studie, in der das postoperative Ergebnis von Patien-ten mit chronischer Pankreatitis mit frühem Operationszeitpunkt, das heißt einem Schmerzbeginn < 3 Jahre, gegenüber Patienten mit späterem Operationszeitpunkt verglichen wurde [5]. Zwar er-folgte durch die Operation eine „Ausschaltung“ der peripheren Schmerzkomponente in beiden Gruppen, dennoch zeigten Patien-ten mit früher Operation eine we-sentlich bessere und länger andau-ernde Schmerzfreiheit als Pa-tienten mit einem späteren OP-Zeitpunkt [5].

Ursache neuropathischer SchmerzenDer neuropathische Schmerz in der CP wird durch eine komplexe Anhäufung von pathologischen Veränderungen im peripheren und zentralen Nervensystem ver-ursacht. Die Therapie der CP sollte daher im gemeinsamen Schulter-schluss geführt werden, damit frühzeitig konservativ als auch chirurgisch interveniert werden kann, um vor allem den irreversib-len zentralen Schäden vorzubeu-gen.

Prof. Dr. med. Güralp Onur CeyhanChirurgische Klinik und Poliklinik, Klinikum Rechts der Isar, Technische Universität München

Literatur1 Ceyhan GO, Bergmann F, Kadihasa-

noglu M et al. Pancreatic neuropa-thy and neuropathic pain–a com-prehensive pathomorphological study of 546 cases. Gastroenterolo-gy 2009; 136: 177–186 e1

2 Demir IE, Wang K, Tieftrunk E et al. Neuronal plasticity in chronic pan-creatitis is mediated via the neur-turin/GFRalpha2 axis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012; 303: G1017–1028

3 Demir IE, Schorn S, Schremmer-Danninger E et al. Perineural mast cells are specifically enriched in pancreatic neuritis and neuropathic pain in pancreatic cancer and chro-nic pancreatitis. PLoS One 2013; 8: e60529

4 Frokjaer JB, Olesen SS, Gram M et al. Altered brain microstructure as-sessed by diffusion tensor imaging in patients with chronic pancreatitis. Gut 2011; 60: 1554–1562

5 Yang CJ, Bliss LA, Freedman SD et al. Surgery for chronic pancreatitis: the role of early surgery in pain manage-ment. Pancreas 2015; 44: 819–823



15:00–16:30 Uhr, Saal 4(15:26–15:42 Uhr: Wie entstehen Schmerzen bei der chronischen Pankreatitis?)

G. O. Ceyhan

Neue Leitlinien der DGVSHepatitis B

In Deutschland sind vermutlich 500 000 Personen mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV) infiziert, das heißt HBsAgpositiv. Risiken der Infektion sind die Entwicklung einer Leberzirrhose und/oder eines hepatozellulären Karzinoms (HCC). Effektive Therapien stehen zur Verfügung. Allerdings muss nicht jeder Patient mit einer chronischen HBVInfektion unmittelbar behandelt werden. Es gibt zum Beispiel sehr junge Patienten mit extrem hoher HBVReplikation aber ohne entzündliche Aktivität. Diese Phase der chronischen HBVInfektion wurde bislang als „immuntolerante Phase“ bezeichnet. Wie diese Phase jetzt in den aktualisierten Leitlinien

bezeichnet wird, und was es zudem Neues darin gibt, fasst Prof. Markus Cornberg, Hannover, zusammen.

In aktualisierten Leitlinien wird „immuntolerante Phase“ jetzt als hochrepli kative HBV-Infektion (nicht Hepatitis) bezeichnet, da HBV-spezifische Immunantwor-ten prinzipiell nachweisbar sein können. Hier besteht medizinisch aber weiterhin bislang keine Be-handlungsindikation, sofern die Patienten jünger als 30 Jahre sind und keine weiteren Risikofakto-ren für die Entstehung eines he-patozellulären Karzinoms (HCC) haben. Im Fall einer Schwanger-schaft muss aber an eine vertikale Transmission auf das Neugebo-rene gedacht werden. Eine Thera-pie mit zum Beispiel Tenofovir kann das Risiko bei hoher Virus-last verhindern. Hierzu gab es in den vergangenen Jahren zahlrei-

che Studien, sodass in aktuali-sierten Leitlinien die Empfehlung zur Therapie von Schwangeren mit HBV-DNA> 200 000 IU/ml jetzt auch mit hoher Evidenz un-terstützt wird.Vermutlich sind 50 % der Patienten inaktive Virusträger, das heißt die HBV-DNA ist niedrig (< 2000 IU/ml) und es gibt keinen Hinweis für eine entzündliche Aktivität (nor-male ALT). Allerdings kann sich das ändern, insbesondere wenn Patienten immunschwächende Medikamente erhalten. „Einmal HBV immer HBV“ ist ein ganz wichtiger Merksatz, der dazu ver-anlassen sollte, jeden Patienten vor Therapiebeginn mit Immun-suppressiva auf HBsAg und auch anti-HBc zu testen und bei ent-

sprechender Konstellation pro-phylaktisch zu behandeln. In der gerade aktualisierten deutschen Leitlinie wird es hier eine detail-liertere Empfehlung geben, die insbesondere das Risiko der Reak-tivierung je nach HBsAg/anti-HBc-Statuts und Immunsuppression berücksichtigt.

Die HBV-Infektion ist zurzeit noch nicht heilbarDie HBV-Infektion ist mit den der-zeitigen Therapien noch nicht heilbar, eine virologische Kontrolle der Virusreplikation ist mit Nukleos(t)idanaloga (NA) aber fast immer möglich. Dennoch bleibt ein HCC-Risiko, vor allem wenn schon eine Zirrhose besteht, so-dass Überwachungsintervalle (z. B. Sonografie alle 6 Monate) einge-halten werden sollen. Mit Zulas-sung des neuen NA Tenofovir-Ala-fenamid (TAF) wird es in der neuen deutschen Leitlinie auch Empfeh-lungen zum Einsatz von TAF ge-ben. TAF ist ein Prodrug des Wirk-stoffs Tenofovir und im Unter-schied zu Tenofovir-Disoproxil (TDF) ist TAF im Plasma stabiler und die intrazellulären Konzen-trationen steigen. Dadurch ist die eingesetzte Dosis geringer und die unerwünschten Wirkungen (Niere, Knochen) werden bei glei-cher Wirksamkeit vermindert. Da-

her kann TAF vor allem bei Patien-ten mit Osteopenie/Osteoporose sowie bei Niereninsuffizienz ge-genüber TDF bevorzugt werden.

Eine zeitlich limitierte Therapie ist möglichNeben der NA-Therapie kann auch eine Therapie mit pegyliertem Interferon-α (PEG-IFN) für 1 Jahr in Erwägung gezogen werden. Da-mit ist eine zeitlich limitierte The-rapie möglich, zudem ist bei eini-gen Patienten ein Verlust des HBsAg ein realistischer klinischer Endpunkt, was einer serologischen und auch klinischen Ausheilung entspricht. Aktuelle Projekte zur Verbesserung der HBsAg-Verlust-rate beinhalten die Kombination beider Therapiekonzepte (z. B. Add-on IFN) oder einer Unterbre-chung der NA-Therapie. Zur Kom-bination von PEG-IFN und NA reicht die Evidenz bislang nicht aus, um hier eine Empfehlung in der Leitlinie auszusprechen. Hoff-nungsvolle innovative Medika-mente zur Stimulation der Immu-nität oder auch Inhibitoren wichti-ger Replikationsschritte von HBV sind in frühen Phasen der klini-schen Entwicklung. Das neue The-rapieziel heißt „HBV-Cure“ bezie-hungsweise funktionale Heilung und wird in den nächsten Jahren intensiv beforscht. Die Botschaft

für die Praxis: Die Hepatitis B ist fast immer kontrollierbar, es lohnt sich danach zu suchen. Zum Ab-schluss sei noch erwähnt, dass bei HBsAg-positiven Patienten immer an eine Koinfektion mit dem Hepatitis-δ-Virus gedacht werden soll.

Prof. Dr. med. Markus CornbergKlinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hoch-schule Hannover

Literatur1 European Association for the Study

of the Liver; European Associati-on for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus in-fection. J Hepatol 2017; pii: S0168-8278(17)30185-X

2 Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM et al. AASLD guidelines for treat-ment of chronic hepatitis B. Hepato-logy 2016; 63: 261–283

3 Cornberg M et al. Prophylaxis, d iagnosis and therapy of hepatitis B virus (HBV) infection: the German guidelines for the management of HBV infection. [Update 2017 in pre-paration]

M. Cornberg


Neue Leitlinien der DGVS10:00–11:30, Saal 1(10:54–11:12 Uhr: Hepatitis B)


Endosonografie – die Zukunft ist (auch) therapeutischEUS und biliopankreatische Gangableitung

Die Endosonografie hat seit den Anfängen als rein diagnostische Methode ein enormes therapeutisches Potenzial entwickelt. In Deutschland haben unter anderem E. Burmester [1] und U. Will [2] Pionierar

beit auf dem Gebiet der Interventionen am Gallen und Pankreasgang geleistet und wesentlich zur Etablierung der Methoden beigetragen. Hier stellt Dr. Markus Dollhopf, München, aktuelle therapeutische Methoden zur biliopankreatischen Gangableitung vor.

GallenwegeVersagt die endoskopisch retro-grade Cholangiografie (ERC) zur

Ableitung gestauter Gallenwege, sind Alternativen notwendig: In hepatobiliären Interventionszent-ren hat die endosonografische Gal-lenwegsdrainage (EUS-CD) die perkutane transhepatische Chol-angiodrainage (PTCD) als primäre Alternative verdrängt. Hauptgrund ist die Erhaltung der körperlichen Integrität der Patienten durch das Fehlen einer externen Drainage. Dabei erfolgt die Auswahl der Zu-gangsroute und der technischen Versorgung nach individuellen An-forderungen. Zu unterscheiden sind benigne und maligne/pallia-tive Indikationen einerseits und Sondierungsversagen der Papille von nicht erreichbarer Papille oder Hepatikojejunostomie durch Tu-morstenosen. Bei fehlender Son-dierbarkeit kommt in erster Linie ein EUS-Rendezvousverfahren mit Fortführung in ERC-Technik in Be-tracht, bei Palliativsituationen kann eine sofortige definitive EUS-

Versorgung erfolgen (EUS: endos-kopischer Ultraschall). Diese er-folgt transbulbär zum Ductus he-patocholedochus (DHC) oder transgastral/transjejunal zur Le-ber.

Neue ToolsNeue Tools wie die LAMS („lumen-apposing metal stents“, z. B. Hot-Axios-Stent®, Boston Scientific) e rleichtern die Durchführung defi-nitiver EUS-Drainage beim dista-len malignen Verschlussikterus (Abb. 1a–c). Die technischen und klinischen Erfolgsraten sind mit 98,6 % (n = 48/49) beziehungsweise 97,6 % (n = 46/48) exzellent. Die Rate schwerwiegender Komplika-tionen ist mit 5,4 % (n = 5/49) ak-zeptabel und unter dem Niveau der PTCD.Eine Sondersituation stellen Pa-tienten mit „Afferent-loop“-Syn-drom nach onkologischer Pankre-askopf- oder distaler Gallengangs-

resektion dar: Hier führt eine lo-kale Peritonealkarzinose in der zuführenden Schlinge zu einem Aufstau mit Ikterus und Cholangi-tis. Auch diese Patienten können effektiv mit LAMS versorgt wer-den: Eine Gastroenterostomie zwischen zuführender Schlinge und Magen beseitigt den Aufstau und verhindert die Not zur exter-nen Ableitung [3].

PankreasIndikationen zur EUS-geführten Ableitung des Pankreasgangs (EUS-PD) sind im Vergleich zum biliären System seltener und die technische Durchführung noch an-spruchsvoller. Indikationen sind: chronisch-obstruktive Pankreati-tis, „Disconnected-duct“-Syndrom nach nekrotisierender Pankreatitis und Anastomosenstenosen nach chirurgischen Resektionen im Falle von Symptomen und Kompli-kationen, zum Beispiel rezidivie-renden Pankreatitiden. Versagt die retrograde Versorgung und be-steht im Falle der chronisch obs-truktiven Pankreatitis keine sinn-volle operative Option (z. B. Pfort-aderthrombose, Leberzirrhose, Ablehnung des Patienten), ist die EUS-PD oft die einzig sinnvolle Op-tion zur Ableitung des gestauten Gangs und Beherrschung der klini-schen Situation. Bei Obstruktion durch einen Gangstein kann ein Rendezvousversuch zur Steinpas-sage und nachfolgend ERP mit Drainageanlage erfolgen, alterna-tiv die intestinale Ableitung in Sel-dingertechnik via Kunststoff oder Metallstent zum Beispiel in den Magen.

ErfolgsratenDie Erfolgsraten für die EUS-ge-führte Drainageversorgung der chronisch obstruktiven Pankreati-tis liegen in der größten monozen-trischen Serie [2] mit 56,6 % (n = 47/83) unter denen der Gal-

lenwegsdrainagen. Allerdings lie-gen die klinischen Erfolgsraten bei 81,9 % (n = 68/83), da auch Patien-ten ohne erfolgreiche Drainage-platzierung durch Schaffung einer Fistel zu profierten scheinen. Ana-stomosenstenosen nach Pankrea-tikogastrostomie können durch EUS-PD effektiv behandelt wer-den. Ein Beispiel einer primär voll-ständig narbig okkludierten Pank-reatikogastrostomie nach PPPD („pylorus preserving pancreatico-duodenectomy“) bei schwerer chronischer Kopfpankreatitis zeigt Abbildung 2 a–c. Analog kann die Behandlung abgehängter Gangab-schnitte nach nekrotisierender Pankreatitis erfolgen.

Dr. med. Markus DollhopfKlinik für Gastroenterologie und Hepato-logie, Klinikum Neuperlach, München

Literatur1 Burmerster E, Niehaus J, Leinewe-

ber T et al. EUS-cholangio-drainge oft he bile duct: a report of 4 ca-ses. Gastrointest Endosc 2003; 57: 246–251

2 Will U, Reichel A, Fueldner F et al. Endoscopic ultrsonography-guided drainage for patients with sympto-matic obstruction and enlargement of the pancreatic duct. World J Gas-troenterol 2015; 21: 13140–1351

3 Dollhopf M, Hofer R, Schmitt W. EUS-geführte Gastroenterostomie-anlage mit Axiosstent zur palliativen Versorgung einer biliären Obstrukti-on bei Pankreaskarzinom. Endo heu-te 2013; 26-FV4Video

4 Kunda R, Pérez-Miranda M, Will U et al. EUS-guided choledochoduoden-ostomy for malignant distal biliary obstruction using a lumen-appo-sing fully covered metal stent after failed ERCP. Surg Endosc 2016; 30: 5002–5008


Endosonografie: Die Zukunft ist (auch) therapeutisch

13:30–15:00 Uhr, Saal 3(14:07–14:23 Uhr: EUS und biliopankreatische Gangableitung)

M. Dollhopf

Abb. 1 Links: Dilatierter DHC im EUS bei maligner distaler Stenose; Mitte: geöffnete distale Tulpe des LAMS im DHC; rechts: geöffnete proximale Tulpe des LAMS im Bulbus. Quelle: Dr. med. Markus Dollhopf, München

Abb. 2 Links: Bis 9 mm dilatierter Pankreasgang des Restpankreas im Bereich der stenosierten Anastomose nach PPPD; Mitte: Füllung der liegenden EUSPD mit ERP Sonde; rechts: endoskopischer Blick auf die liegende EUSPD. Quelle: Dr. med. Markus Dollhopf, München

Proktitis – einheitliches klinisches Bild aber viele potenzielle Ursachen

Wie komplex sich gastroenterolo-gische Krankheitsbilder darstellen können, machte Dr. Gerd W. Kol-bert, Hannover, während eines Se-minars der Falk Foundation e. V. am Beispiel der Proktitis deutlich. Definiert ist die Erkrankung als „Entzündung im unteren Rektum“, wobei die kolorektale Mukosa re-lativ uniform auf verschiedenste Noxen reagiert. Damit wird es schwierig, vom klinischen Bild auf die Ätiologie zu schließen. Auch die Symptomatik lässt einen sol-chen Rückschluss meist nicht zu. So klagen die Patienten vor allem über eine Erhöhung der Stuhlfre-quenz verbunden mit imperati-vem Stuhldrang, schleimig-bluti-gen Diarrhöen und Tenesmen. Die Diagnostik stützt sich im Wesent-lichen auf die Anamnese, die ne-

ben der Endoskopie und Mikro-biologie auch immer eine Sexual-anamnese umfassen muss. Zudem ist nach Vorerkrankungen, Voro-perationen, Strahlentherapie und Medikamenteneinnahme als po-tenzieller Ursache zu fragen. Zu denken ist auch an mechanische Auslöser und an eine infektiös be-dingte Störung.

Proktitis ulcerosa als häufigste FormOftmals tritt die Entzündung der Rektumschleimhaut als Begleitre-aktion bei chronisch entzündli-chen Darmerkrankungen auf. So ist die Proktitis ulcerosa die häu-figste Form der Proktitis. Sie wird im akuten Schub mit topischem Mesalazin (z. B. Salofalk® 1 g Sup-positorien, alternativ Schaum/

Klysma) gegebenenfalls kombi-niert mit oralem Mesalazin oder topischen Steroiden wie Budeso-nid behandelt. Zum Remissionser-halt sollte sich eine Therapie mit topischem Mesalazin in einer Do-sierung von mindestens 1 g Sup-positorien/Tag für mindestens 2 Jahre anschließen. Bei mangeln-der Wirksamkeit sind eine oral/rektale Kombination von Mesala-zin und gegebenenfalls eine Dosis-steigerung angezeigt. Alternativ kann mit Azathioprin, einen TNF-α-Antikörper und gegebenenfalls mit E. coli Nissle 1917 behandelt werden.

Noch unzureichende Datenlage bei der StrahlenproktitisBei der radiogen bedingten Prokti-tis bestehen keine zugelassenen

Therapieoptionen. Obwohl nicht zugelassen, kommt topisches M esalazin oder Sucralfat zum Ein-satz, eventuell kombiniert mit ei-nem topischen Steroid wie Bude-sonid. Bei Therapieresistenz ist zudem alternativ eine Formalin/Albothylapplikation, eine Argon-Plasma-Koagulation, eine Kryo-therapie oder Thalidomid gerecht-fertigt. Die Strategie kann aller-dings auch in einem „Wait-and-see“-Konzept bestehen. Insgesamt ist die Datenlage laut Kolbert bei dieser Form der Proktitis noch un-zureichend. Die mechanisch bedingte Proktitis kann durch Fremdkörper, Stuhlim-paktion, Prolaps oder Ulcus sim-plex recti verursacht sein. Es sollte zudem an die Anwendung von Sei-fen, Formalin, Alkohol und Mund-

wasser sowie an das Einbringen von heißem Wasser und/oder hei-ßem Kaffeesatz gedacht werden. „Solche Maßnahmen sind in der Naturheilkunde nicht unüblich“, betonte Kolbert. Therapeutisch ist zunächst die Beseitigung der me-chanischen Ursache anzustreben. Liegt eine Stuhlimpaktion vor sind stuhlregulierende Maßnahmen, zum Beispiel mit indischen Floh-samenschalen, angezeigt.

Quelle: IX. Lüneburger Gastroenterologisches Seminar der Falk Foundation e.V., 15.–17. Juni 2017 in Lüneburg

Forum der Industrie


Frühneoplasien und T1Karzinome im KolorektumDie schwierige Grenze zwischen endoskopischer und chirurgischer Therapie

Die Entfernung kolorektaler Polypen geschieht heutzutage in über 90 % der Fälle endoskopisch im Rahmen einer Koloskopie. In etwa 2–3 % der Gesamtheit der Kolonpolypen (alle Größen!) und bei circa 15 % der Polypen von über 3 cm Größe findet man histologisch ein Karzinom (sog. Polypenkarzinom). Die Polypektomie ist aber in dieser Situation nur dann kurativ, wenn die sogenannten „Lowrisk“Kriterien eines Frühkarzinoms (T1) erfüllt sind und die Neoplasie komplett entfernt ist (sog. R0Situation), berichtet Prof. Wolfgang Schmitt, München, und geht hier näher auf die schwierige Grenze zwischen endoskopischer und chirurgischer Therapie ein.

Pathohistologisch liegt nach den Kriterien der Weltgesundheitsor-ganisation (WHO) erst dann eine maligne (d. h. metastasierungsfä-hige) Neoplasie vor, wenn die Sub-mukosaschicht invadiert ist. Die Lamina muscularis mucosae (LMM) ist also die Trennschicht von benigner Neoplasie (Adenom) und maligner Neoplasie (Frühkar-zinom). Das Adenom mit hochgra-diger intraepithelialer Neoplasie

(HGIN) und die intramukosale Neoplasie (sog. Tis-Tumoren) sind im Kolorektum (noch!) „benigne“ Neoplasien, weil sie nicht metasta-sierungsfähig sind. Grundsätzliche Voraussetzung für eine lokale Therapie von Frühkar-zinomen ist ein niedriges Metasta-sierungspotenzial. Das sogenannte „Low-risk“-/„High-risk“-Konzept ist in Tabelle 1 dargestellt.

Ranking der PrognoseparameterIm „Ranking“ der Prognosepara-meter (Lymphangioinvasion, Gra-ding, Budding, Submukosa-Invasi-onstiefe) kommt in multivariaten Analysen der Lymphangioinvasion die größte Bedeutung zu. Ein L+-Status ist mit einer circa 20 %igen N+-Rate (Lymphknotenmetastasie-rung) vergesellschaftet [1]. Die N+-Rate ist eindeutig mit der Submu-

kosainvasionstiefe korreliert (s. Tab. 2) [2]. Die Tumorformel für das kolorektale „Low-risk“-Karzinom lautet also: pT1 (sm ≤ 1000 µm) L0 G1–2 sowie fehlende Budding-Intensität (B1 bzw. < B2).Die „Low-risk“-Gruppe hat eine N+-Rate von 0–2 %, die „High-risk“-Gruppe (je nach Konstella-tion) bis zu 20 % N+-Situation. Dies bedeutet, dass nur die „Low-risk“-Gruppe für ein lokal endoskopi-

sches Verfahren zugelassen ist. Alle „High-risk“-Fälle (sofern ope-rabel!) müssen einer onkologi-schen Resektion unterzogen wer-den! Dies gilt auch für jene „High-risk“-Fälle, die durch Polypekto-mie, endoskopische Mukosaresek-tion (EMR) oder endoskopische Submukosaresektion (ESD) als R0 (also im Gesunden!) abgetragen wurden, weil ein hohes N+-Risiko vorliegt. Das Prozedere und die

W. Schmitt

Tab. 1 „Lowrisk“/„highrisk“ kolorektales T1Karzinom.

Kriterium „Lowrisk“T1Karzinom „Highrisk“T1Karzinom

L-Klassifikation L0 L1

Grading G1, G2 G3, G4

sm-Invasionstiefe ≤ 1000 µm ≥ 1000 µm

Präinvasive Anteile (Adenom) nachweisbar nicht nachweisbar

Budding-Intensität B1 (≤ 4 Buddings) B2 (≥ 4 Buddings)

(G1 = gut differenziert, G2 = mäßig differenziert, G3 = schlecht differenziert, G4 = entdifferenziert, L = Lymphangioinvasion, sm = Submukosa, B = Budding)

Integration Praxis – KlinikDie therapeutische Koloskopie ist ein Modellfall

Die Koloskopie, ob therapeutisch oder präventiv, ist die Kernleistung ambulanter Gastroenterologen. Das kann nach Ansicht von Prof. Leopold Ludwig, Dornstadt, als Segen und als Fluch zugleich begriffen werden. Segensreich ist die unbestreitbare Kompetenz der niedergelassenen Gastroenterologen auf diesem Feld. Diese begründet sich durch die Zahl an ambulant durchgeführten Koloskopien ebenso wie durch die von freiberuflich tätigen Ärzten geschaffene höchst professionelle und effiziente Struktur der ambulanten Gastroenterologie. Als Fluch oder zumindest als Bürde könnte sich die damit verbundene Fokussierung der ambulanten Gastroenterolegie auf eine einzelne technische Leistung erweisen.

Der in § 39 des 5. Sozialgesetzbu-ches (SGB) formulierte Grundsatz „ambulant vor stationär“ konfron-tiert uns schon präinterventionell mit einem Problem. Bei einer Ko-loskopie lassen sich der therapeu-tische Rahmen und die damit po-tenziell verbundene Notwendig-keit einer postinterventionellen stationären Überwachung nicht antizipieren. Wird eine Koloskopie in einer gastroenterologischen Praxis durchgeführt, fällt die Ent-scheidung über Eingriff und post-interventionelle Überwachung möglicherweise anders aus als in einer Behandlungseinheit mit un-mittelbarem Anschluss an eine stationäre Abteilung. Da es für sol-che Einzelfälle keine allgemeingül-tigen Empfehlungen gibt, liegt die Handhabung einer entsprechen-den Situation im Ermessen des in-vasiv tätigen Gastroenterologen und beruht auf seiner Erfahrung.

Enge Verzahnung zwischen Sektoren gefordertUm bestmögliche Behandlung und reibungslosen Ablauf zu gewähr-leisten, sind wir gefordert, eine

enge und funktionierende Verzah-nung zwischen ambulantem und stationärem Sektor zu realisieren. Während in Ballungsräumen diese Organisation in der Regel wenige Probleme bereiten dürfte, stellt sie in dünn besiedelten Gegenden viel höhere Anforderungen. Eine stär-kere Vernetzung ambulant operie-render Fachärzte – möglicher-weise auch aus verschiedenen Dis-ziplinen – könnte die Schaffung entsprechender Behandlungs- be-ziehungsweise Überwachungsein-heiten erleichtern und flächende-ckend eine ambulante gastroente-rologische Behandlung auf zeitge-mäßem Niveau sicherstellen. Ge-rade dort, wo es in Zukunft immer weniger stationäre Kapazitäten geben wird, könnte sich eine durch niedergelassene Ärzte getragene postinterventionelle Überwa-chung als der einzig finanzierbare Weg erweisen. Ein jüngst vom Zentralinstitut für die kassenärzt-liche Versorgung (Zi) in Auftrag ge-gebenes Gutachten schlägt vor, in unterversorgten Gebieten Praxis-kliniken, also bettenführende P raxen, zu etablieren. Alternativ

könnte die Erweiterung des ASV-Katalogs um stationsersetzende Eingriffe versucht werden (ASV: ambulante spezialfachärztliche Versorgung) [1]. In beiden Model-len sollten Genehmigung und Fi-nanzierung nicht mehr 3-seitig sondern lediglich zwischen Ver-tragsärzten und Kostenträgern ausgehandelt werden.

Grundlagen für eine zeitgemäße ambulante KoloskopieVom Modellfall Koloskopie aus be-trachtet ergeben sich hier vor al-lem 2 wichtige Handlungsfelder: Die Etablierung solcher Strukturen kann nur gelingen, wenn eine ge-rechte Bezahlung der erbrachten Leistung gewährleistet ist. Bei der Abrechnung einer Koloskopie ist gegenwärtig kein Zuschlag für komplexe therapeutische Inter-ventionen vorgesehen. Dies kann angesichts der erforderlichen Zeit für derartige operationserset-zende Eingriffe nicht als Anreiz für die Abtragung großer Polypen un-ter ambulanten Bedingungen ver-standen werden. Gleiches gilt für die Zahl der im Rahmen einer Ko-loskopie entfernten Polypen. Wird bei der Vergütung zwischen der Abtragung eines einzelnen oder der Entfernung von beispielsweise 10 Polypen nicht differenziert, ist ein medizinisch nicht immer not-wendiges „therapeutisches Split-ting“ die logische Folge.Selbst bei Einigkeit der Vertrags-partner nehmen schon kleinere Veränderungen oder Reparaturen am höchst komplexen deutschen Abrechnungssystem enorme Zeit-räume in Anspruch. Selektive Ver-tragsmodelle zwischen aufge-

schlossenen zukunftsorientierten Partnern könnten zukünftig hier als Lösung in Betracht kommen.

Die Vermeidung stationärer Behandlung stellt hohe AnforderungenDas ambulante Operieren nach § 115b des SGB V mit dem Ziel, sta-tionäre Therapie möglichst zu ver-meiden, stellt aber gerade an die niedergelassenen Gastroenterolo-gen auch hohe Anforerungen: En-doskopische Submukosadissektio-nen unter abmulanten Bedingun-gen sind zwar theoretisch denkbar, aber derzeit vollkommen unrealis-tisch. Eine Resektion auch großer Polypen ist andererseits ohne qua-litative Einbußen auch klassisch mittels Polypektomieschlinge möglich [2]. Die Ausschöpfung der technischen Möglichkeiten ebenso wie die konsquente Umsetzung von Innovationen in der hochspe-zialisierten ambulanten Medizin ist für den Erhalt einer Disziplin unverzichtbar. Die Bereitschaft zu kontinuierlicher Weiterbildung und stetigem Training der endos-kopischen Fertigkeiten der ambu-lant operierenden Gastroenterolo-gen in Deutschland ist vorhanden und nicht zuletzt durch das ZI gut dokumentiert.

Verschiebung der Grenzen als selbstverständliches PhänomenEine Verschiebung der Grenzen zwischen ambulanter und statio-närer Behandlung als selbstver-ständliches Phänomen der moder-nen Medizin lässt sich am Modell-fall Koloskpie exzellent illustrie-ren. Wir müssen auf diesem Weg gemeinsam weitere Fortschritte

erzielen. Kooperationen zwischen ambulantem und stationärem Sektor sollten in Zukunft auch die Ausbildung mit im Blick haben. Nach meiner Überzeugung wird der Erfolg unserer Bemühungen für den Fortbestand der Gastroen-terologie insgesamt von großer Bedeutung sein.

Prof. Dr. med. Leopold LudwigGastroentereologische Schwerpunkt-praxis, Dornstadt

Literatur1 Nagel E, Neukirch B, Schmid A et

al. Wege zu einer effektiven und effizienten Zusammenarbeit in der ambulanten und stationären Ver-sorgung in Deutschland. Im Inter-net: https://tinyurl.com/ya4uqd84 (letzter Stand: 27.06.2017)

2 Bourke MJ, Neuhaus H. Colorectal endoscopic submucosal dissection: when and by whom? Endoscopy 2014; 46: 677–679

L. Ludwig


Standardisierung von Abläufen, Rationalisierung in der Endoskopie? Ein aktueller Einblick

17:00–18:30 Uhr, Saal 6(17:59–18:14 Uhr: Integration: Praxis – Klinik, auch am Beispiel der therapeutischen Koloskopie)

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Nachsorge nach endoskopischer Entfernung eines Polypenkarzi-noms sind in Tabelle 3 dargestellt.

Entfernung Polypenkarzinom im Rahmen einer PolypektomieIn der Regel geschieht die endos-kopische Entfernung des Polypen-karzinoms im Rahmen einer Polyp ektomie beziehungsweise fraktionierten EMR, ohne dass die histologische Diagnose vorher be-kannt war. Es handelt sich hierbei um durchweg „kleine“ Karzinome in einem größeren Polypen. Ein „Pinnen“ der Polypenteile ist des-

halb ratsam, um die histologische Beurteilung zu erleichtern. In ausgewählten Fällen kann man mit der endoskopischen Vollwand-resektion (FTRD) bei „Low-risk“-Tu-moren und inkompletter Resektion, eine kurative R0-Situation errei-chen, indem man die Abtragungs-stelle mit dem Device endoskopisch nachreseziert. Gegebenenfalls kann dieses Behandlungsverfahren auch primär eingesetzt werden.

Wann ist Vorsicht geboten?Vorsicht ist geboten, wenn präthe-rapeutisch bereits histologisch ein Karzinom diagnostiziert ist oder

wenn prätherapeutisch die Poly-penmorphologie auf ein invasives Wachstum hinweist (eingesenkte IIc-Areale, ulzerierter Polyp, „Non-lifting-sign“, fortgeschrittenes Pit-pattern-Muster etc.). In vielen Fäl-len liegt dann doch kein Submu-kosa-frühinvasiver Tumor mehr vor und ein chirurgisch-onkolo-gisches Vorgehen ist das beste Therapieverfahren. Diese Situation zeigen eindrücklich die Daten zur ESD und sie doku-mentieren ein Selektions- bezie-hungsweise Indikationsproblem: Auch in der jüngsten Publikation mussten über 50 % der T1-Karzi-nom-Fälle onkologisch nachrese-ziert werden, weil (insbes. durch Überschreiten des „Cut-off“-Limits von 1000 µm Submukosainfiltrati-onstiefe) keine „Low-risk“-Situa-tion vorlag [3]. Es ist nach wie vor nicht geklärt, welches Polypenkar-zinom „ex ante“ von der ESD profi-tiert. Die Technik ist zwar als onko-logisch beste „One-piece“-Behand-lungsmethode von kolorektalen Frühkarzinomen anzusehen, der-zeit aber nur für zu definierende Spezialfälle vorbehalten. Für die Entfernung von benignen Polypen jedweder Größe ist die ESD nicht notwendig. Die EMR bezie-hungsweise Polypektomie bleibt die therapeutische Standardmethode.

„Low-risk“/„High-risk“-Konzept ist essenziell Zusammenfassend lässt sich sa-gen, dass das „Low-risk“/„High-

risk“-Konzept essenziell für das therapeutische Vorgehen ist. „Low-risk“-Tumore, die endosko-pisch im Gesunden entfernt wur-den, bedürfen keiner chirurgi-schen onkologischen Nachresek-tion. Einschränkend ist aber fest-zuhalten, dass das Konzept aus-schließlich histologiebasiert ist. Die gastrointestinale Tumorpatho-histologie ist zwar in Deutschland auf hohem Qualitätsniveau, aber nicht perfekt. Auch Pathologen sind nur Menschen! In Problem-fällen ist eine „second opinion“ ratsam. Die in der Sitzung am 14.09.2017 vorzustellenden Kasuistiken zei-gen unter anderem, dass – obwohl vermeintlich alles richtig gemacht wurde – trotzdem onkologische Desaster im Verlauf auftreten kön-nen.

Prof. Dr. med. Wolfgang SchmittKlinik für Gastroenterologie und Hepato-logie, Klinikum München-Neuperlach

Literatur1 Suh JH, Han KS, Kim BC et al. Predic-

tors for lymph node metastasis in T1 colorectal cancer. Endoscopy 2012; 44 : 590–595

2 Okabe S, Shia J, Nash G et al. Lymph node metastasis in T1 adenocar-cinoma of the colon and rectum. J Gastrointest Surg 2004; 8 : 1032–1039

3 Probst A, Ebigbo A, Märkl B2 et al. Endoscopic submucosal dissection for early rectal neoplasia: experi-ence from a European center. Endo-scopy 2017; 49 : 222–232


Flache Adenome und T1Karzinome im Rektum: Die schwierige Grenze zwischen endoskopischer und chirurgischer Therapie

15:30–17:00 Uhr, Saal 5

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Low-riskHigh-risk(auch bei R0)

KompletteEntfernung?

Ja JaR0 bzgl. KarzinomRx bzgl. Adenom

Nein

Rx R1

lateralRx R0

basal vertikal

Endoskopischeoder chirurgischeEntfernung

OnkologischeResektion

Keine onkologischeResektionTK-Kontrolle in½ Jahr und nach 3 Jahren

TK-Kontrollein 3 Monaten

OnkologischeResektion

Abb. 1 Prozedere nach Polypektomie: Frühkarzinom „Polypenkarzinom“. Quelle: Prof. Dr. med. Wolfgang Schmitt, München

Tab. 2 LKMetastasierungsrate (N+) beim kolorektalen T1Karzinom (L0, G2).

smEinteilung* N+ Rate (%)

sm1

sm2

sm3

≤1 ≤ 23–9

sm-Invasionstiefe ≤ 1000 µm (sm1)sm-Invasionstiefe 1000–2000 µm (sm2)sm-Invasionstiefe ≤ 3000 µm (sm3)sm-Invasionstiefe > 3000–5000 µm (sm3)

0–123–65–9

sm = Submukosa, *= Messung nur am sessilen Polypen!

22

Erweiterte EndomikroskopieNeue (und tiefere?) Einsichten

Die konfokale Endomikroskopie ermöglicht erstmalig eine InvivoDarstellung zellulärer und subzellulärer Gewebsstrukturen während der laufenden endoskopischen Untersuchung. Die Anwendung der Endomikroskopie im Rahmen der endoskopischen molekularen Bildgebung strebt darüber hinaus eine Darstellung der molekularen Signatur des Gewebes zum Nachweis krank

heitsspezifischer Veränderungen an. Über den möglichen zukünftigen Einfluss endomikroskopischer Verfahren auf diagnostische und therapeutische Algorithmen luminaler Erkrankungen berichten Prof. Raja Atreya und Prof. Timo Rath, Erlangen.

Die 2004 erstmalig beschriebene konfokale Laser-Endomikroskopie (CLE) ermöglicht in Kombination mit dem Einsatz fluoreszierender Kontrastmittel eine hochauflö-sende In-vivo-Darstellung der mu-kosalen Gewebsarchitektur. Dieses Verfahren wurde bereits erfolg-reich zur Identifikation neoplasti-scher Läsionen sowie in der Sur-veillance von Patienten mit Bar-rett-Ösophagus oder chronisch entzündlichen Darmerkrankun-

gen (CED) eingesetzt. Mittels CLE konnten erstmalig auch Störungen der epithelialen Barrierefunktion im Darm von CED-Patienten mit unauffälliger Mukosa dargestellt werden, welche prädiktiv für ein kli nisches Rezidiv waren [1]. In ei-ner weiteren Studie konnte bei CED-Patienten mit mukosaler Ab-heilung der Schleimhaut und den-noch persistierender Beschwer-desymptomatik ebenfalls eine ge-störte Barrierefunktion dokumen-

tiert werden [2]. Die komplette Restitution der Barrierefunktion könnte daher ein zukünftiges the-rapeutisches Ziel bei CED-Patien-ten darstellen.

Verschiedene Anwendungen der EndomikroskopieKürzlich wurde die Endomikros-kopie bei Patienten mit Reizdarm-syndrom zur Diagnosestellung ei-ner Nahrungsmittelallergie ver-wendet. Nach lokaler Applikation verschiedener Nahrungsmittel im Darm konnte durch die Darstel-lung auftretender Barrierestörun-gen das entsprechende Allergen identifiziert werden. Es erfolgte nachfolgend eine erfolgreiche Therapie der Beschwerden durch eine Exklusionsdiät des identifi-zierten Nahrungsmittels [3].Die Endomikroskopie wurde zu-letzt auch zunehmend zur Identifi-kation molekularer Zielstrukturen im Rahmen der endoskopischen molekularen Bildgebung genutzt. Dabei muss die für die klinische Fragestellung relevante Zielstruk-tur des Gewebes identifiziert und durch systemische oder topische

Applikation von spezifischen mo-lekularen Sonden endomikrosko-pisch dargestellt werden. Dieses Verfahren wurde bereits erfolg-reich zum Nachweis von Gewebe-anomalien bei neoplastischen Er-krankungen verwendet. Prädiktion des therapeutischen AnsprechensDarüber hinaus wurde die moleku-lare Bildgebung auch zur Prädiktion des therapeutischen Ansprechens auf biologische Therapien bei CED-Patienten eingesetzt. Im Sinne des Patientenwohls ist es entscheidend, ein Nicht-Ansprechen auf die jewei-lige Therapie frühzeitig zu bestim-men und dem Patienten eine für ihn effektivere Behandlung anzu-bieten. Dadurch können auch die mit der wirkungslosen Therapie verbundenen unerwünschten Ne-benwirkungen und medizinökono-mische Kosten verringert werden. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde ein Good Manufactu-ring Practice (GMP)-konformer, flu-oreszenzmarkierter Anti-Tumorne-krosefaktor (TNF)-Antikörper lokal auf die Darmschleimhaut von Mor-bus-Crohn-Patienten appliziert, um anschließend mittels CLE eine De-tektion der membranständigen TNF (mTNF)-positiven Zellen in der Mukosa in vivo zu ermöglichen. Die nachfolgende Datenauswertung zeigte eine signifikante Korrelation zwischen der klinischen Effektivität der Anti-TNF-Therapie und der Anzahl der per CLE detektierter mTNF-positiver intestinaler Zellen [4]. In einer nachfolgenden Studie konnte mittels Ex-vivo-Darstellung der mukosalen α4β7-Integrin-Ex-pression eine Korrelation zu der therapeutischen Effektivität der ge-gen dieses Adhäsionsmolekül ge-richteten Therapie bei Patienten mit Morbus Crohn nachgewiesen werden [5].

Vorgehensweise könnte neuartige Behandlung ermöglichenDiese Daten weisen darauf hin, dass die molekulare Bildgebung mit einem markierten Antikörper als prädiktiver Biomarker für den klinischen Erfolg einer biologi-schen Therapie dienen kann. Diese Vorgehensweise könnte eine neu-artige, individualisierte Behand-lung ermöglichen.

Prof. Dr. med. Raja Atreya und Prof. Dr. med. Timo RathMedizinische Klinik 1, Friedrich-Alexan-der-Universität Erlangen-Nürnberg

Literatur1 Kiesslich R, Duckworth CA, Mous-

sata D et al. Local barrier dysfunc-tion identified by confocal laser endomicroscopy predicts relapse in inflammatory bowel disease. Gut. 2012; 61: 1146–1153

2 Chang J, Leong RW, Wasinger V et al. Impaired intestinal permeability contributes to ongoing bowel symp-toms in patients with inflammatory bowel disease and mucosal healing. Gastroenterology 2017; [Epub ahead of print]

3 Fritscher-Ravens A, Schuppan D, Ellrichmann M et al. Confocal endo-microscopy shows food-associated changes in the intestinal mucosa of patients with irritable bowel syndro-me. Gastroenterology 2014; 147: 1012–1020

4 Atreya R, Neumann H, Neufert C et al. In vivo imaging using fluorescent antibodies to tumor necrosis factor predicts therapeutic response in Crohn’s disease. Nat Med 2014; 20: 313–318

5 Rath T, Bojarski C, Neurath MF et al. Molecular imaging of mucosal α4β7 integrin expression with the fluore-scent anti-adhesion antibody vedo-lizumab in Crohn’s disease. Gastro-intest Endosc 2017; [Epub ahead of print]


Endoskopische Innovationen – diagnostisch: Optische Auflösung und Differenzierung von Strukturen

08:00–09:30 Uhr, Saal 1(08:39–08:56 Uhr: Erweiterte Endomikroskopie – neue [und tiefere?] Einsichten)

R. Atreya T. Rath

Abb. 1 Bei einem Colitis-ulcerosa-Patienten mit enzündungsfreier Schleimhaut in der Weißlicht-Endoskopie (links), zeigt sich endomikroskopisch eine mukosale Entzündungsaktivität mit deutlicher Barrierestörung, Fluoreszeinleakage sowie schwerer Kryptenarchitekturstörung (rechts). Quelle: Prof. Dr. med. Raja Atreya, Erlangen

Umbruch in der Hepatitis-C-Therapie: Pangenotypische Regime vereinfachen den Behandlungsalltag

Interview mit Prof. Stefan Zeuzem, Direktor der Medizinischen Klinik 1 am Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt

? Die modernen HCV-Therapien sind hochpotent und nahezu alle Patienten können geheilt werden. Welche medizinischen Herausfor-derungen bestehen dennoch?Prof. Zeuzem: Aus medizinischer Sicht besteht die Herausforderung darin, aus einer Fülle von Thera-pieoptionen, die derzeit zur Verfü-gung steht, für jeden Patienten das für ihn optimale Regime auszu-wählen. Bei einem Patienten, der keinerlei Begleiterkrankungen hat und keine Begleitmedikamente nimmt, der keine fortgeschrittene Fibrose hat und auch sonst keine Besonderheiten aufweist, ist das

noch relativ einfach. Weist der Pa-tient jedoch ein fortgeschrittenes Fibrosestadium, eine Nierenfunk-tionseinschränkung oder Resisten-zen auf, bestehen Komorbiditäten oder werden Begleitmedikamente eingenommen, kann die Behand-lung der chronischen Hepatitis C eine hohe Komplexität erreichen. Das stellt gerade Kollegen/innen, die nur selten HCV-Patienten be-treuen, vor Herausforderungen.

? Welche epidemiologischen Merk male weisen die heutigen HCV-Patienten auf, gibt es da vie-le komplexe Fälle?Bei der Einführung der DAA-The-rapien haben wir den Fokus vor allem auf die Therapie von Patien-ten mit fortgeschrittenen Krank-heitsbildern gelegt – also zum Bei-

spiel Patienten mit bereits beste-hender Leberzirrhose, nach Leber-transplantationen oder mit einer HIV-Koinfektion. Dazu gehörten aber auch Patienten, die Hepatitis-C- assoziierte Erkrankungen wie Niereninsuffizienz oder B-Zell-Lymphome aufwiesen. Das sind heute eher Einzelfälle. Der über-wiegende Teil unserer Patienten ist aktuell therapienaiv und ohne fortgeschrittene Lebererkrankung. Die Behandlung dieser einfachen Fälle muss nicht in einem Spezialzen trum erfolgen, sondern kann und sollte verstärkt von In-ternisten übernommen werden.

? Kürzlich ist die Zulassung von neuen pangenotypischen HCV-Therapieregimen erfolgt. Was leisten diese Medikamente?

Mit diesen Regimen sind Medika-mente auf den Markt gekommen, die pangenotypisch wirksam sind. Dadurch wird die Genotypisierung in Zukunft keine Rolle mehr spie-len. Außerdem müssen diese Medikamente nur ein Mal am Tag eingenommen werden und wir benötigen kein Ribavirin mehr. Da-rüber hinaus zeigen sich die neuen Medikamente teilweise als noch besser wirksam als die bisherigen. Mit Glecaprevir/Pibrentasvir (kurz G/P; Handelsname MAVIRET®) von AbbVie haben wir ein pangeno-typisches Regime, welches für alle therapienaiven Patienten ohne Zirrhose die Therapiedauer auf 8 Wochen verkürzt. Beim Einsatz von G/P ist also im Wesentlichen lediglich zu unterscheiden, ob es sich um einen therapienaiven,

nicht zirrhotischen Patienten oder um einen therapienaiven, zirrhoti-schen Patienten handelt – also 8- oder 12-wöchige Therapie. Auch mögliche Nierenfunktionsstörun-gen oder Resistenzen müssen nicht berücksichtigt werden.

Jahrestagung der DGVS 2017Satellitensymposium von AbbVie Deutschland zum Thema„Hepatitis C: Therapien, Patienten, Perspektiven“Freitag, 15.09.2017, 12:30–13:30 Uhr, Halle 1/Saal 3

Quelle: nach Informationen der AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Wiesbaden

Forum der IndustrieD

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Colitis ulcerosa und Morbus CrohnUnterschiede im therapeutischen Vorgehen

In den letzten Jahren haben sich durch ein besseres Verständnis der Ätiopathogenese der chronischentzündlichen Darmerkrankungen (CED) Morbus Crohn und Colitis ulcerosa wesentliche Änderungen im diagnostischen und therapeutischen Vorgehen der CED ergeben. Dies hat unter anderem dazu geführt, dass sich die Behandlungsziele in der Therapie chronischentzündlicher Darmerkrankungen von einer eher symptomorientierten Behandlung in Richtung einer patientenzentrierten Behandlung und einer Mukosaheilung verändert haben. Wir begnügen uns heute nicht mehr mit einer Reduktion der Stuhlfrequenz, Sistieren der peranalen Blutun

gen und Beseitigung von Bauchschmerzen, stellt Prof. Axel Dignaß, Frankfurt/Main, fest. Ziel ist vielmehr, eine normale Lebensqualität, uneingeschränkte Teilnahme am beruflichen und sozialen Leben und auch letztendlich eine Heilung der Schleimhaut zu erreichen.

Obwohl sich Morbus Crohn und Colitis ulcerosa in verschiedenen Aspekten der Therapie nicht we-sentlich unterscheiden, gibt es wichtige Unterschiede und Beson-derheiten in den therapeutischen Strategien von Colitis ulcerosa und Morbus Crohn zu beachten. Dies ist einerseits durch die unter-schiedliche Studienlage beider Er-krankungen begründet, anderer-seits durch grundsätzliche Unter-

schiede in der Ätiopathogenese und dem natürlichen Verlauf bei-der Erkrankungen.

Fehlen von prognostischen Parametern als wesentliches ProblemEin wesentliches Problem beider Erkrankungen stellt das Fehlen von prognostischen Parametern dar, die eine Stratifizierung der Pa-tienten anhand des zu erwarten-

den Erkrankungsverlaufs ermög-lichen würden. Zu beachten ist insbesondere die große Heteroge-nität der zu behandelnden Erkran-kungsverläufe: So kann ein Mor-bus Crohn den gesamten Gastro-intestinaltrakt befallen und kann sowohl einen eher entzündlichen, einen penetrierenden-stenosie-renden oder auch einen überwie-gend fistulierenden Verlauf haben. Die Colitis ulcerosa ist zunächst nur auf den Dickdarm beschränkt und ermöglicht zumindest grund-sätzlich durch eine Proktokolekto-mie eine potenzielle Heilung der Erkrankung, die wir nach derzeiti-gem Verständnis bei einem Mor-bus Crohn durch operative Inter-ventionen nicht erreichen können. Hier dienen die operativen Inter-ventionen eher der Beseitigung von Komplikationen, beziehungs-weuse zur Etablierung einer pas-sageren Symptombesserung.

Hinsichtlich der Therapiestrategien bestehen viele offene FragenAuch hinsichtlich der Therapie-strategien bestehen viele offene Fragen, so ist insbesondere bei der Colitis ulcerosa die Frage einer „Top-down“- oder einer „Step-up“-Therapie weniger gut untersucht als bei der Colitis ulcerosa. Auch die Problematik einer Kombi na-tionstherapie unterschiedlicher Therapieprinzipien ist beim Mor-bus Crohn deutlich umfangreicher untersucht. Ein wesentliches Prob-lem bei beiden Krankheitsentitä-ten stellen die Deeskalationsstra-

tegien dar, die bis heute weitestge-hend ungeklärt sind. In Tabelle 1 sind die wesentlichen Unter-schiede in der Therapie zwischen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn zusammengefasst.

Unterschiede in derTherapieDer Morbus Crohn wird allgemein als kompliziertere Erkrankung ein-geschätzt und eine immunsuppres-sive Therapie oder eine Therapie mit Biologika erfolgt beim Morbus Crohn früher und in höherem Pro-zentsatz. Weitere Unterschiede in der Therapie der Colitis ulcerosa und des Morbus Crohn ergeben sich teilweise auch durch den un-terschiedlichen Zulassungsstatus der zur Verfügung stehenden Medi-kamente. Bei den Anti-Tumornek-rosefaktor-Inhibitoren besitzt Goli-mumab nur eine Zulassung für die Colitis ulcerosa, während Certoli-zumab in der Schweiz und in den USA nur für die Behandlung des Morbus Crohn zugelassen sind. Der IL-12/IL-23-Inhibitor Ustekinumab besitzt derzeit nur eine Zulassung für die Therapie des Morbus Crohn, die in Kürze erwartete Zulassung für die erste orale Therapie mit dem Jak-Inhibitor Tofacitinib wird nur für die Colitis ulcerosa erfolgen. Auch das unterschiedliche Befalls-muster spielt hier eine wesentliche Rolle. Grundsätzlich macht es beim linksseitigen Befall einer Colitis ulcerosa Sinn, eine lokale Therapie mit Zäpfchen, Einläufen oder Schaumpräparaten durchzuführen. Hier spielen die Mesalazinpräpa-

rate sowohl in der Akuttherapie als auch in der Remissionserhaltung eine wesentliche Rolle. Auch topi-sche Steroidpräparate können hier eingesetzt werden.

Es gibt derzeit keine allgemeingültige TherapieSomit existiert eine generalisierte allgemeingültige Therapie für die chronisch-entzündlichen Darm-erkrankungen derzeit nicht. Die Erkrankungsentität und das damit verbundene Ausbreitungsmuster und die Erkrankungsaktivität spie-len für die therapeutische Strate-gie eine wesentliche Rolle. Durch die Neuzulassung zahlreicher wei-terer Medikamente in der Zukunft wird die Therapie der chronisch-entzündlichen Darmerkrankun-gen noch deutlicher komplexer und vielschichtiger werden und es werden zunehmend weitere Un-terschiede zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa berück-sichtigt werden müssen.

Prof. Dr. med. Axel DignaßMedizinische Klinik I, Agaplesion Markus Krankenhaus, Frankfurt/Main

A. Dignaß

Tab. 1 Wesentliche Unterschiede in der Behandlung der Colitis ulcerosa und des Morbus Crohn.

Unterschiede• Bei der Colitis ulcerosa bietet die Proktokolektomie eine sinnvolle chirurgische

Therapieoption bei therapierefraktären oder fulminanten Verlaufsformen.

• Mesalazin als nicht immunsuppressive und nicht biologische Therapieoption stellt den Goldstandard bei der leichten bis mittelschweren Colitis ulcerosa dar, während der Stellenwert beim Morbus Crohn nicht gesichert ist.

• Calcineurininhibitoren (Ciclosporin A, Tacrolimus) haben eine gesicherte Wirksam-keit bei der fulminanten und hochgradig aktiven Colitis ulcerosa, die Wirksamkeit bei Morbus Crohn ist nicht etabliert.

• Rektale Therapieoptionen (Mesalazin, Steroide) bieten sich für die distale Colitis ulcerosa an, ein Stellenwert dieser Therapieoptionen für den Morbus Crohn existiert nicht.


Colitis ulcerosa – leicht gemacht10:30–12:00 Uhr, Saal 3(11:15–11:30 Uhr: Unterschiede zwischen Colitis und Crohn im therapeu tischen Vorgehen)

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Haftungsgutachten für GastroenterologenWas Juristen wissen wollen und Ärzte schreiben

„Die gegen das Gutachten von Prof. Dr. L und Prof. Dr. W2 erhobenen Einwendungen greifen nicht durch. Insbesondere begründen die Ausführungen der Privatgutachter Dr. J und Prof. Dr. T2 keine Zweifel an der Richtigkeit der Aussage von Prof. Dr. L und Prof. Dr. W2, dass die Cholecystektomie aufgrund einer symptomatischen Cholecystolithiasis indiziert war“ (OLG Koblenz, Urteil vom 19.11.2014, 5 U 87/13). Sind dafür 6 Gutachter nötig? Zwei in erster Instanz, weitere zwei in zweiter Instanz und noch zwei Privatgutachter! Eine Gutachterschlacht im Arzthaftungsprozess ist vermeidbar, wenn Gericht und Gutachter einige Grundregeln beachten, die Karl Schreiner, Halle, hier vorstellt.

1. Persönliche VerantwortungDer Gutachter muss das Gutachten selbst erstatten.Der unterstützende Einsatz von Mitarbeitern ist erlaubt. In Ge-richtsgutachten Name und Aufgabe mitteilen. Der Gutachter muss ihre Tätigkeit leiten und verantworten.Kritisch: Unterzeichnung durch ärztliche Mitarbeiter mit Vermerk „Aufgrund eigener Beurteilung einverstanden“.

2. NeutralitätWissenschaftlich und objektiv. Per-sönliche Vorlieben für Behandlungs-methoden bleiben außer Betracht.

Ausschlussgrund: Enge persönliche oder wirtschaftliche Beziehungen zu Parteien des Verfahrens (z. B. gegen-seitige Zuweisung von Patienten). Gründe für mögliche Besorgnis der Befangenheit bei Gerichtsgut-achten ungefragt mitteilen. Bei-spiel: Wer in derselben Sache als Gutachter für eine Partei oder eine Schlichtungsstelle tätig war, kann nicht Gerichtsgutachter sein.

3. Richtiger SachverhaltDie vollständige Behandlungsdoku-mentation enthält den Sachverhalt. Bei Lücken gesetzliche Vermutung (§ 630h Abs. 3 BGB), dass eine do-

kumentationspflichtige aber nicht dokumentierte Maßnahme unter-blieben ist. Gerichtliche Beweisbeschlüsse enthalten nur streitige Tatsachen, keinen vollständigen Sachverhalt.Im Zweifel bestimmt der Auftrag-geber den Sachverhalt (Rückfragen sind zulässig und erwünscht).Sachverhaltsermittlungen/Be weis-erhebungen durch Gutachter sind nicht erlaubt. Auftraggeber sollte die Behand-lungsdokumentation zur Verfü-gung stellen.

4. Medizinischer StandardErkenntnisquellen angeben (Leitli-nien, Literatur, ärztlicher Konsens, Erfahrungswissen). Inhalt verständlich beschreiben. Was ist von einem gewissenhaften Arzt im konkreten Fall nach dem Stand der Medizin im Behand-lungszeitpunkt zu erwarten?Auf die persönlichen Fähigkeiten des Arztes kommt es nicht an. Es gilt ein objektiver Sorgfaltsmaßstab.Persönliche Vorlieben und Ansich-ten bleiben außer Acht (Falsch: „Ich hätte mir gewünscht“).

5. BewertungDie Behandlung wird mit der Messlatte Standard verglichen.Ergebnis beschreiben – Standard eingehalten oder nicht (= Behand-lungsfehler).Klare und eindeutige Aussagen mit verständlicher Begründung, nicht relativieren (Falsch: „Ein echter Behandlungsfehler kann nicht aus-geschlossen werden.“). Grober Behandlungsfehler ist eine Rechtsfigur. Es entscheidet der Richter mit Hilfe des Gutachters.

6. KausalitätNicht jeder Fehler verursacht ei-nen gesundheitlichen Schaden. Fragen: Hätte die standardgerechte Behandlung den Gesundheitsscha-den des Patienten ganz oder teil-weise vermieden? Kann man das mit einer für das prak tische Leben brauchbaren Sicherheit bejahen? Ist die Wahrscheinlichkeit so groß, dass Zweifel nicht angebracht sind?Der Gutachter muss einen hypo-thetischen Sachverhalt und einen hypothetischen Verlauf beschrei-ben (Nicht: „Hätte unter Umstän-den möglicherweise vermieden werden können.“).

Wissenschaftliche Gewissheit be-ziehungsweise an Sicherheit gren-zende Wahrscheinlichkeit sind für den Beweis nicht nötig.7. DarstellungKlare und laienverständlicher Sprache.Erläuterung von Fachbegriffen und Abkürzungen soweit möglich (z. B. ERCP). Das Gutachten darf keine Wider-sprüche enthalten.Alle Fragen des Auftrags müssen nachvollziehbar beantwortet wer-den.

Karl Schreiner, Halle (Saale)Präsident des Landgerichts a. D.; Gutachterstelle der Sächsischen Landes-ärztekammer


Eine Krähe hackt der anderen kein Auge aus – Dos and Don‘ts bei Haftungsgutachten

17:00–18:30 Uhr, Gartensaal(17:36–17:54 Uhr: Juristische Anforderungen)

K. Schreiner

Viszeralmedizin 2017 Current congress · 2020. 8. 4. · 2 Current congress | Wissenschaftliches...

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