VL Schizophrenie - Psychologie

Klinik und Hochschulambulanz für Psychiatrie und PsychiatrieCharité-Campus Benjamin Franklin (CBF)

Hindenburgdamm 30, 12203 Berlin

Berlin, 21. November 2017

Dr. Felicitas Ehlen / Dr. Eric Hahn

Gliederung

Was ist Schizophrenie ?

ein Fallbeispiel

Geschichte und Symptome

Wie entstehen schizophrene Störungen ?

Früherkennung

Risikofaktoren

Wie ist der Verlauf ?

Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es ?

Pharmakotherapie

Psychotherapie

Epidemiologische Kennzahlen

• Lebenszeitprävalenz weltweit in (fast) allen Kulturen ca. 1%

• Inzidenz: in Deutschland jährlich ca. 10 Neuerkrankungen pro 100.000

• In Deutschland (ca. 82 Mio Einwohner) jährlich ca. 8.200

• In Berlin (ca. 3,5 Mio Einwohner) jährlich ca. 350

• Erkrankungsgipfel ca. 20-25 Jahre

• Geschlechtsunterschiede:

• Männer früher erkrankt, ca. 15. - 25. LJ

• Frauen später erkrankt, ca. 20. - 30. LJ

• Bei Frauen zweiter Erkrankungsgipfel 45. - 50. LJ

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

Alter unter 40 40-44 45-49 50-54 55-59

Männer Frauen

Schizophrenie ist die bedeutendste einzelne Ursache für Verrentungen unter 40 - Jährigen!

Schnabel, Clouth 2002

Fallbeispiel aus der Klinik

• Ein 24 jähriger Student der Elektrotechnik wird im Nachtdienst in Begleitung der Eltern vorgestellt. Er habe sich in den letzten Monaten zunehmend zurückgezogen und seit einem Semester die Universität nicht mehr besucht.

• Am Abend habe er die Eltern beschimpft, sie seien vom Teufel geschickt und würden ihn vergiften wollen. Als sie ihn beruhigen und in die Klinik bringen wollten, sei er laut und aggressiv geworden, habe sich nach drei Stunden jedoch bereit erklärt zum Krankenhaus mit zu kommen.

• In der Exploration berichtet der Student von Ängsten, Verfolgungserleben, seit vier Wochen dialogische und kommentierende Stimmen sowie reduzierterLeistungsfähigkeit im Studium.

• Er könne seit Wochen nicht mehr schlafen und habe aus Angst vor Vergiftung 10 kg abgenommen.

Fallbeispiel aus der Klinik

• Mit Freunden würde er seit dem Abitur gelegentlich Cannabis rauchen, habe jedoch vor etwa 6 Monaten damit aufgehört, da er die Freunde weniger treffe.

• Ein Onkel sei an einer Psychose erkrankt.

• Er würde in der Klinik bleiben um „vor denen“ sicher zu sein.

• Der Patient wird zunächst stationär aufgenommen, verweigert jedoch jegliche Medikation.

• Am Folgetag zeigt sich vermehrtes Misstrauen gegenüber Personal und Mitpatienten, nach einem Streit im Fernsehraum („Ihr steckt doch alle unter einer Decke“; „Ich durchschaue euer dreckiges Spiel“; „Ihr seid doch alle Schauspieler und gehört auch zu denen“).

Gliederung

Was ist Schizophrenie ?

ein Fallbeispiel

Geschichte und Symptome

Wie entstehen schizophrene Störungen ?

Früherkennung

Risikofaktoren

Wie ist der Verlauf ?

Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es ?

Pharmakotherapie

Psychotherapie

Historische Entwicklung

Eugen Bleuler 1857-1939

1750 1800 1850 1900 1950 2000

Emil Kraepelin 1856-1926

„Dementia praecox“

Organischer Krankheitsvorgang

Persönlichkeit, Lebenssituation und

soziale Beziehungen als

Faktoren, die den Verlauf der Erkrankung beeinflussen

können

Philippe Pinel 1745-1826

Behandlung ohne Zwangsbehandlung

„Befreiung der Kranken von ihren

Ketten“

Therapieversuche u.a. mit Drehstuhl, kaltem Wasser und

Hunger

„Gruppe der Schizophrenien“

Grundsymptome:• Affektstörung• Assoziationslockerung• Autismus• AmbivalenzAkzessorische Symptome:• Wahn • Halluzinationen• formale Denkstörungen • Bewegungsstörungen

Kurt Schneider1887–1967

Erstrangsymptome:• Wahnwahrnehmung• Dialogisierende und

kommentierende Stimmen• Gedankeneingebung, -entzug,

Leibliches Beeinflussungserleben• Gefühl des „Gemachten“

Zweitrangsymptome:• Sonstige Halluzinationen• Gefühlsverarmung• Wahneinfälle• Ratlosigkeit

Akustische Halluzinationen Wahn (Verfolgung, Beobachtung)

„Positivsymptome“ – alles was dazu kommt

• Motivationslosigkeit

• Willensschwäche

• Sozialer Rückzug

• Vermindertes erwartetes Belohnungsgefühl

für angenehme Aktivitäten (z.B. soziale

Interaktionen)

• Verarmung der Sprache

• Verminderter emotionaler Ausdruck

• Verminderte Resonanzfähigkeit

„Negativsymptome“ – alles was wegfällt

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Kernsymptome

POSITIVSYMPTOMATIK„Übersteigerungen und Fehlinterpretationen des normalen

Erlebens“

Wahn, Halluzinationen

NEGATIVSYMPTOMATIK„Einschränkungen des normalen Erlebens.“

Alogie, Affektverflachung, Antriebslosigkeit, Anhedonie

ICH-STÖRUNGEN„Störungen von Einheitserleben, Identität und Ich-Umwelt-

Grenzen“

Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug,

Gedankenausbreitung

KOGNITIVE STÖRUNGEN„Störungen von kognitiven Funktionen“

Formale Denkstörungen

Reduzierte kognitive Leistungsfähigkeit

KATATONE SYMPTOME„Körperliche Symptome der Schizophrenie“

Stupor oder Mutismus, Erregung, Haltungsstereotypien,

Negativismus, Kataleptische Starre, Wächserne Biegsamkeit,

Befehlsautomatismus

Assoziierte Symptome

VERHALTENSSTÖRUNGEN„Veränderungen des Verhaltens

aufgrund schizophrener Symptome“

Erregung, Feindseligkeit, aggressives

Verhalten, sozialer Rückzug,

mangelnde Einsichtsfähigkeit,

Unkooperativität, Sozialangst

AFFEKTIVE STÖRUNGEN„Veränderungen des Affektes im

Rahmen schizophrener Erkrankungen“

Depression, Angst, Suizidalität

STÖRUNGEN DURCH

KOMORBIDE PSYCHISCHE

ERKRANKUNGEN„Symptome / Verhaltensauffälligkeiten,

welche durch komorbide Störungen

bedingt sind“

Mangelnde Impulskontrolle,

selbstverletzendes Verhalten,

Zwangssymptome

Zusammenstellung Prof. M. Lambert, UK Hamburg

Symptomgruppe 1

• Gedankeneingebung, -entzug, -ausbreitung

• Verfolgungs-, Beeinflussungswahn, „Gefühl

des Gemachten“, Wahnwahrnehmung

• Kommentierende oder dialogisierende

Stimmen

• anhaltender, kulturell unangemessener

oder völlig unrealistischer Wahn

• Mindestens 1 Symptom aus Gruppe 1 oder 2 Symptome aus Gruppe 2

• Halluzinationen und/oder Wahn steht im Vordergrund

• Keine Substanzen und medizinische Krankheitsfaktoren

• Zeitkriterium: ≥ 1 Monat exklusive Prodrom

Schizophrenie nach ICD-10

Symptomgruppe 2

• anhaltende sonstige

Halluzinationen

• Zerfahrenheit durch Gedanken-

abreißen oder –einschiebung

• Katatone Symptome

• Negativsymptome

• Es sind zwei Regeln zu beachten:

(I) Man darf immer nur eine Scheibe umlegen.

(II) Man darf eine größere nicht auf eine kleinere Scheibe legen.

• Der Turm steht zu Beginn auf Platz 1 und soll auf Platz 2 neu aufgebaut. Platz 3 =

Lager

1 2 3

Kognitive Symptome - Exekutivfunktionen (Turm von Hanoi)

Nach Kühl, KP, Klinik für Psychiatrie, Charité, CBF

Gliederung

Was ist Schizophrenie ?

ein Fallbeispiel

Geschichte und Symptome

Wie entstehen schizophrene Störungen ?

Früherkennung

Risikofaktoren

Wie ist der Verlauf ?

Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es ?

Pharmakotherapie

Psychotherapie

• Genetik

• Entwicklungsfaktoren, z.B. pränatale Exposition, Geburtsmonat, Geschlecht

• Umwelteinflüsse

Multifaktorielle Genese

Genetik: familiäres Erkrankungsrisiko

Gottesman & Erlenmeyer-Kimling, Schizophr Res 2001

Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium, Nature, 2014

Genetik - GWAS – Genome-wide association studies

Verschiedene genetische und Umweltfaktoren in sensiblen Phasen der Hirnentwicklung führen zur Manifestation der Erkrankung

Millan et al., Nature Review Drug Discoveries; 2016

Zukunftsziel: Beeinflussung des Verlaufs schon im Frühstadium vor psychotischer Erstmanifestation

Frühwarnzeichen sind wichtig aber unspezifisch

• Ruhelosigkeit (72 %)

• Schlafstörungen (64 %)

• Nervosität, Gespanntheit (62 %)

• Schwierigkeiten bei der Arbeit (60 %)

• die anderen verstehen mich nicht (56 %)

• sich überfordert fühlen (54 %)

• weniger Freude empfinden (52 %)

• weniger Kontakt mit Freunden (52 %)

• sehr aufgeregt sein (48 %)

• die anderen reden über mich/lachen mich aus (40 %)

• weniger aktiv sein als gewöhnlich (40 %)

• Angst vor der Zukunft (38 %

• Konzentrationsschwierigkeiten (38 %)

Gliederung

Was ist Schizophrenie ?

ein Fallbeispiel

Geschichte und Symptome

Wie entstehen schizophrene Störungen ?

Früherkennung

Risikofaktoren

Wie ist der Verlauf ?

Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es ?

Pharmakotherapie

Psychotherapie

Verlauf und Prognose

Shepherd et al., Psychol Med Monogr Suppl 1989

Progression der Schizophrenie

Yasui-Furukori, Drug Design, Development and Therapy 2012:6

Gliederung

Was ist Schizophrenie ?

ein Fallbeispiel

Geschichte und Symptome

Wie entstehen schizophrene Störungen ?

Früherkennung

Risikofaktoren

Wie ist der Verlauf ?

Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es ?

Pharmakotherapie

Psychotherapie

Die „3 Säulen“ des Gesamtbehandlungsplan

Biologische Therapien

• Pharmakotherapie

• EKT

Psychosoziale Maßnahmen

• Sozialpsychiatrischer

Ansatz

• Soziotherapie

• Ergotherapie

• Rehabilitation und

Integration

• Selbsthilfe

Psychotherapie &

Psychoedukation

• Spezialisierte Ansätze

Hypoaktivität (D1-Rezeptor) in mesocorticalen Bahnen bedingt negative, kognitive und affektive Symptome

Mesokortikale dopaminerge Hypoaktivität = Negative, Affektive und Kognitive Symptome

der Schizophrenie

Kognitive Symptome

Negativ-Symptome

Affektive Symptome

D2

Stahl’s Essential Psychopharmacology, 4th edition. 2013.

Hyperaktivität (D2-Rezeptor) in mesolimbischen Bahnen erklärt Positivsymptome der Schizophrenie

Stahl’s Essential Psychopharmacology, 4th edition. 2013.

mesolimbische dopaminerge Hyperaktivität

Positivsymptome

D2

mod. nach Hiemke, 2013

D1

D2

D3

D4

5-HT1A-Pag.

5-HT1D

5-HT2A

5-HT2C

5-HT6

5-HT7

Alpha1

Alpha2

H1

M1

M3

DAT

NAT

SERT

Hal Ris ZipAmi Ari Cpz Clo Ola Que

Rezeptorbindungsprofile

• Schnelle Symptomkontrolle

Akute Phase Stabilisierungsphase Erhaltungstherapie

• Aufbau einer tragfähigenBeziehung

• Förderung einermedikamentösenBehandlungsmotivation

• Rückfall-Prävention

• Adhärenz

• Funktionelle Recovery

• Erreichen einertherapeutisch wirksamenDosis

• Verzicht auf Titration nachVerträglichkeit

• Kombination mitBenzodiazepinen

• GeringesInteraktionspotential

• Wirksamkeit and Sicherheit

• Patientenpräferenz

• Ermittelung einer möglichstniedrig dosierten effektivenDosis

• Depot, add-on

• Psychotherapie

Behandlung nach Krankheitsphasen

Gliederung

Was ist Schizophrenie ?

ein Fallbeispiel

Geschichte und Symptome

Wie entstehen schizophrene Störungen ?

Früherkennung

Risikofaktoren

Wie ist der Verlauf ?

Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es ?

Pharmakotherapie

Psychotherapie

• Psychoedukation– z. B. Aufklärung über die Erkrankung und über die Behandlung

– Aufbau eines funktionalen Krankheitskonzeptes (?)

– Förderung eines selbstverantwortlichen Umgangs mit der Erkrankung

– Förderung der Compliance

– Verbesserung der Krankheitsbewältigung

– cave: Suizidalität (!)

Psychotherapie: Psychoedukation

• Psychoedukation

• Selbstsicherheitstraining– selbstsicher Wünsche äußern

– Wünsche und deren Durchsetzung verhandeln

Psychotherapie: Selbstsicherheitstraining

• Psychoedukation

• Selbstsicherheitstraining

• VT bei chronisch produktiver Symptomatik– z. B. Identifizierung etwaiger “Funktionen” produktiver Symptome

– Erarbeitung eines subjektiven Krankheitskonzeptes

– Coping-Strategien

Psychotherapie: chronische Symptome

Stress: kritische Lebensereignisse, soziale Belastung, zu wenig Schlaf, Drogen….

Vulnerabilitäts-Stress-Modell

Motivationshindernisse zur Aufnahme einer KVT

• Angst, psychotische Symptome zu fokussieren

• Beeinträchtigte kognitive Funktionen

• Mangelnde „Krankheitseinsicht“

• Misstrauischer, feindseliger Begegnungsstil

• Vorschnelles, konfrontatives Vorgehen des Therapeuten

• Die Erfahrung, dass das reden über Symptome zu einer Medikamentenerhöhung führt

• Beeinträchtigung durch Vermeidungsverhalten

Interventionsbezogene Strategien zur Etablierung einer Beziehung

• Transparenter Ablauf der Therapie

• Exploration und Verständnis des subjektiven Erklärungsmodells des Patienten

• Fortschritt in kleinen Schritten

• Flexible Gestaltung des Settings

• Normalisierung durch Psychoedukation

Exploration der Problementwicklung

• Gemeinsame Erarbeitung des bisherigen Verlaufes zur Ableitung: Frühe Ereignisse und Prägungen und daraus abgeleitet belastende

Konzepte in Bezug auf sich und andere

Auslösende Bedingungen

Aufrechterhaltung durch Sicherheitsverhalten

Psychologisches Erkrlärungsmodell

Auslöser

Stress, Belastungen

Körperliche Erschöpfung,

negative Emotionen

(Angst, Depression)

Ungewöhnliche

(akustische, somatische

oder visuelle)

Erfahrungen unklarer

Ursache

Frühe Ursachen

Persönlichkeitszüge und

Kompetenzen (Veranlagung),

Erfahrungen, Modelle

Ungünstige Konzepte im Bezug

auf selbst und andere (kognitive

Vulnerabilität)

Tendenz zu voreiligen Schlussfolgerungen

und falscher Quellenattribution

Dysfunktionale Verarbeitung

Angst, Misstrauen, Gefühl, auf der Hut sein

zu müssen

Vermeidung und Sicherheitsmaßnahmen:

Fehlen korrigierender Erfahrungen für

paranoide Annahmen

Selektive

Aufmerksamkeit:

„Confirmation Bias“

Negative Reaktionen durch

andere Personen und Rückzug:

Fehlen positiver, korrigierender

Erfahrungen mit anderen

Menschen

Interventionen bei Wahn

Auslöser(z.B. mit anderen Personen an

der Bushaltestelle warten)

Beobachtungserleben(„Warum starren die mich so an“)

Stimmung und

körperliche Reaktionen•Misstrauen

•Angst

•Vermehrte Muskelanspannung

Verhalten•Hypervigilanz

•Meidung sozialer Situationen

•Versuche, Gedanken zu kontrollieren

•Andere durch Anstarren überwachen

•Direkten Augenkontakt meiden

Kognition•„Die reden über mich“

•„Die wissen, was ich denke“

•„Die wollen mich schlagen“

Interventionen bei Wahn

Kognitive Umstrukturierung

• Erarbeiten alternativer Erklärungen

• Selbstbeobachtungaufgaben

• Sammeln von belegenden und widerlegenden Erfahrungen

• Aufdecken von Widersprüchen

• Verhaltensexperimente/Rollenspiel

• Identifikation zugrunde liegender Schemata

Interventionen bei Halluzinationen

Äußere Belastungen und

Stressoren

Beispiel: Soziale Stressoren,

Cannabisgebrauch, Lärm

Katastrophisierende Bewertung:

„Geht das schon wieder los“

Anspannung/Körperliche ErregungAuftreten von akustischen

Halluzinationen

Interventionen bei Halluzinationen

Umstrukturierung dysfunktionaler Bewertungen

• Omnipotenzüberzeugung: die Stimme ist übermächtig und unausweichlich. Patienten fühlen sich der Macht der Stimme ausgeliefert.

• Omniscienceüberzeugung: Annahme, dass die Stimme alles über Überzeugungen, Einstellungen, Verhaltensweisen, Ängsten etc. weiß

Interventionen bei Halluzinationen

Copingstrategien

Kognitive Strategien: gedankliche Ablenkung, Aufmerksamkeitslenkung, Selbstinstruktionen

Verhaltensstrategien: Aufsuchen von sozialen Situationen, Rückzug von sozialen Interaktionen, Aktivitäten, Ablenkung

Sensorische Stimulation: Musik über Kopfhörer, Fernsehen, Radio, Natur

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit