Volkskrankheit Asthma bronchiale - uni-wuerzburg.de · 2019. 5. 13. · 6 Monate 9 Monate 12 Monate...

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Und es geht doch! Effektivitätsstudie pneumologischer Rehabilitation bei Asthma bronchiale - Die EPRA-RCT EPRA-RCT: E ffektivität p neumologischer R ehabilitation bei A sthma bronchiale Konrad Schultz 1 , Michael Schuler 4 1 2 3 4 Finanzierung Reha-Seminar der Uni Würzburg, 4. Juli 2018 - Weitergabe nur zum persönlichen Gebrauch Reha-Seminar der Uni Würzburg, 4. Juli 2018 - Weitergabe nur zum persönlichen Gebrauch Volkskrankheit Asthma bronchiale Ca. 4,5 Mio Erkrankte in D. [1] Leitsymptome: AHA Trotz sehr guter medikamentöser Therapiemöglichkeiten sind auch in Deutschland fast 50% der Asthmatiker „nicht kontrolliert“ [2] [1] Pritzkuleit R et al. Erkrankungszahlen in der Pneumologie, Pneumologie 2010; 64: 535–540 [2] Braido F et al. LIAISON Study Group. Determinants and impact of suboptimal asthma control in Europe: The INTERNATIONAL CROSS-SECTIONAL AND LONGITUDINAL ASSESSMENT ON ASTHMA CONTROL (LIAISON) study. Respir Res. 2016 May 14;17(1):51.

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  • Und es geht doch!

    Effektivitätsstudie pneumologischer Rehabilitation bei

    Asthm

    a bronchiale -Die EPRA

    -RCT EPRA-RCT: Effektivität pneum

    ologischer Rehabilitation bei Asthma bronchiale

    Konrad Schultz1, M

    ichael Schuler 4

    12

    34

    Finanzierung

    Reha-Sem

    inar der Uni W

    ürzburg, 4. Juli 2018 - Weitergabe nur zum

    persönlichen Gebrauch

    Reha-Sem

    inar der Uni W

    ürzburg, 4. Juli 2018 - Weitergabe nur zum

    persönlichen Gebrauch

    Volkskrankheit Asthma bronchiale

    •Ca. 4,5 M

    ioErkrankte in D

    . [1]

    •Leitsym

    ptome: AH

    A•

    Trotz sehr guter m

    edikamentöser

    Therapiemöglichkeiten sind

    auch in Deutschland fast 50%

    der Asthm

    atiker „nicht kontrolliert“ [2]

    [1] Pritzkuleit R et al. Erkrankungszahlen in der Pneumologie, Pneum

    ologie 2010; 64: 535–540[2] Braido F et al. LIAISO

    N Study G

    roup. Determ

    inants and impact of suboptim

    al asthma control in Europe: The IN

    TERNATIO

    NAL

    CROSS-SECTIO

    NAL AN

    D LO

    NG

    ITUD

    INAL ASSESSM

    ENT O

    N ASTH

    MA CO

    NTRO

    L (LIAISON

    ) study. Respir Res. 2016 May 14;17(1):51.

  • Indikation zur Reha bei Asthma

    Nationale Versorgungsleitlinie Asthm

    a 2. Auflage 2009

    •Bei der kom

    plexen Therapiemaßnahm

    e Rehabilitation ist von einer synergistischen Effektivität der therapeutischen Einzelkom

    ponenten auszugehen, deren Wirksam

    keit z.T. sehr gut belegt sind.

    Ist Asthma-Reha evidenzbasiert?

    Nationale Versorgungsleitlinie

    Asthma , 2. Auflage 2009

  • Ist also Asthma-Reha evidenzbasiert?

    Nationale Versorgungsleitlinie Asthm

    a 2. Auflage 2009

    ProKaR-Studie Prospektive Katam

    nesestudie Asthma in der Rehabilitation

    LingnerH,ErnstS,G

    rohennig

    A,DjahangiriN

    ,ScheubD,W

    ittmann

    M,Schultz

    K.Asthma

    ControlandH

    ealthrelated

    Quality

    ofLife

    oneyearafterinpatient

    pulmonary

    rehabilitation:theProKAR

    Study.JAsthma.2015

    Jan13:1-8.[Epub

    aheadofprint]

  • Gebesserte A

    sthmakontrolle im

    Jahr nach der Reha

    LingnerH

    ,ErnstS,G

    rohennig

    A,DjahangiriN

    ,ScheubD,W

    ittmann

    M,Schultz

    K.Asthma

    ControlandH

    ealthrelated

    Quality

    ofLife

    oneyearafterinpatient

    pulmonary

    rehabilitation:theProKAR

    Study.JAsthma.2015

    Jan13:1-8.[Epub

    aheadofprint]

    Keine RC

    T: Keine Kausalaussage möglich

    Bisher (weltw

    eit) keine RCT „Reha

    keine Reha“ = keine Evidenz

  • EPRA-Studie Effektivität Pneum

    ologischer Rehabilitation bei Asthma bronchiale

    •RCT, Follow

    up über 1 Jahr (per Fragebögen und Telefon)•

    412 Asthmatiker (ACT < 20, d.h. „unkontrolliert“)

    –IG

    : Standard-Reha(n= 202)

    –KG

    : Wartegruppe

    (n= 210)

    •D

    ie intensiveReha in der KBR

    ist für IG+KG

    identisch.

    Reha

    Reha

    3 Monate nach Reha

    t0t2

    t3t6

    t16 M

    onate9 M

    onate12 M

    onatet4

    t5

    t83 M

    onate vor Rehat0

    t2R

    t3t1

    t4t5

    t6t7

    3 Monate

    6 Monate

    9 Monate

    12 Monate

    Reha3 M

    onate nach Rehattttttttttttttttttttttttttttt00000000000000000000000000000

    t22ttttttttt33

    t1

    3 Monate vor Reha

    ttttttttttttttttttttt00000000000000000000000000000000000000000000000t2

    tttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt33t1

    IG

    KG

    Schultz K et al. Effectiveness of pulmonary rehabilitation for patients w

    ith asthma: study protocol of a random

    ized controlled trial (EPRA). Submitted 1/2017

    1/2018

    2/2019

    Was w

    ird wann gem

    essen?T0

    Reha-Beginn

    Reha-Ende

    T2 3 M

    T3 6M

    T49 MT4 12M

    Asthmakontrolle: ACT

    XX

    XX

    XX

    XInhalative

    Medikam

    ente (Wissen und Anw

    endung)X

    XX

    Spiro/Body/PIm

    ax. / BGA

    (Lungenfunktion)X

    XX

    NO

    / Eosinophile im BB (Asthm

    atische Entzündung)X

    XX

    6MW

    D/Sit-to-Stand-Test(Leistungsfähigkeit)

    XX

    XN

    RS(Atem

    not/Husten/Auswurf/Schm

    erz)X

    XX

    XX

    XX

    SGRQ

    /AQLQ

    /EQ-5D

    (LQ)

    XX

    XX

    XX

    XN

    Q (Dysfunktionelle

    Atemm

    uster)X

    XX

    XX

    XX

    GRO

    C (Gesamteffekt)

    XX

    XX

    XPH

    Q-9/G

    AD 7 (Angst-und Depression)

    XX

    XX

    XX

    XRauchverhalten

    XX

    XX

    XX

    XG

    esundheitsverhalten,-einstellungen (z.B. Sport)X

    XX

    XX

    XX

    AU-Tage,KH

    -Tage, Notfallbehandlungen

    XX

    XX

    Anzahl der Berentungenim

    Jahr nach der Reha X

    XX

    XKosten-N

    utzenrechnungX

    XX

    X

    Schultz K et al. Effectiveness of pulmonary rehabilitation for patients w

    ith asthma: study protocol of a random

    ized controlled trial (EPRA). Submitted 1/2017

  • Asthmakontrolle

    Was ist das Ziel der

    Asthmatherapie?

    2018

    5 –25 Punkte

    5 –19:

    fehlende Asthm

    akontrolle20 –25: Asthm

    akontrolle

    Nathan R

    A et al. Developm

    ent of the asthm

    a control test: a survey for assessing asthm

    a control. JAllergy

    Clin

    Imm

    unol2004;113:59–65.

    AC

    T -Asthm

    akontrolltest

  • Patientenkollektiv

    -IG + KG

    ( n = 202 + 210 = 412 )

    -mittleres Alter 51,2 ±

    8,8 Jahre

    -42,5%

    57,5%

    -prä-BSLSR

    tot 1,5 kPa*s (138,2% pred.)

    -post-BSL SR

    tot 1,0 kPa*s (100,0% pred.)

    75% (309/412) d. Studienteilnehm

    er waren

    1,8±1,2M

    al i. d. letzten 3 M

    onaten bei einem Pneum

    ologen. Knapp 50% w

    aren im D

    MP.

    m:57,5 und w

    :42,5% = Lehbertzahlen

    Exazerbation: Ja -Nein

    IG(202)

    KG

    (210)alle (412)

    Exazerbation174

    187361

    Keine Exazerbation28

    2351

    %86,1%

    89,1%51

    87,6%W

    ie oft?IG

    KGalle

    Mittelw

    ert4,7

    4,64,6

    87,6% d. Patienten hatten m

    ind. 1 Exazerbation/Jahr 4,6/Jahr (1 bis 50)

    ?

  • Steroidstoß: Ja -Nein

    IG(202)

    KG

    (210)alle (412)

    Ja77

    70147

    %38,1%

    33,3%147

    35,9%W

    ie oft?IG

    KGalle

    Mittelw

    ert2,5

    2,62,6

    35,9% d. Patienten hatten im

    letzten ¼ Jahr m

    ind. 1 Steroidstoß 2,6/Jahr (1 bis 16)

    Asthmakontrolle

    Primärer O

    utcomeparam

    eter

  • 13,0

    21,1

    13,1

    15,2

    5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

    +8.1+2,1

    IGKGn = 209

    n = 198

    ACT t0t2

    = Reha-Ende IG

    Analyse der nicht bereinigten Rohdaten (jew

    eils komplette D

    atenpaare)

    Ende Reha

    21 23 2525252555555555555555555

    IGn = 198

    MCID

    = 3

    2 Monate

    T0T2

    T0T2

    aten(jew

    eilskom

    pletteD

    aten

    T0TTTTT22

    P

  • ACT M

    ittelwert + 95%

    Konfidenzintervall

    AMD

    =4.71 p

  • IGKGn = 208

    n = 167 ACT t0t2,t3,t4 = Reha-Ende der KG

    Analyse der nicht bereinigten Rohdaten (jew

    eils komplette D

    atenquartette, Stand 28-6-2018)

    n = 167

    KGn = 208

    Ende Rehan 6M

    nach Rehavor Reha

    T0T0

    3M n Reha

    IGn=16

    n = 233, gepoolte Daten

    ACT Reha-Beginn1 Jahr nach Reha

    Analyse der nicht bereinigten Rohdaten, Stand 28-6-2018 (jew

    eils komplette D

    aten bis 1 Jahr )

    16,0

    21,320,5

    20,019,7

    19,4

    5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

    R-Beginn R-Ende 3 6 9 12 M

    23 25

  • Lebensqualität

    4,1

    5,65,5

    3,94,2

    4,4

    1 2 3 4 5 6 7

    Krankheitsspezifische LQ [AQ

    LQ]

    Analyse der nicht bereinigten Rohdaten (jew

    eils komplette D

    atentrios)

    1 2 6

    +0,5

    +1,4

    htb

    ii

    tR

    hdt

    (j

    P

  • AQLQ

    M

    ittelwert + 95%

    Konfidenzintervall

    3,94,2

    4,44,1

    5,65,5

    1,0

    2,0

    3,0

    4,0

    5,0

    6,0

    7,0

    T0T2

    T3

    KGIG

    AMD

    =0.973 p

  • Generische LQ

    [EQ-5D

    VAS]

    Analyse der nicht bereinigten Rohdaten (jew

    eils komplette D

    atentrios)

    IGKG

    T0 T2 T3 T0 T2 T3

  • Psychische Komorbiditäten bei 412

    konsekutiven Asthma-Rehabilitanden (2015-2017)

    Psychische Belastung

    Angst & D

    epression

    Generalized A

    nxiety Disorder

    GAD

    7: 412 konsekutive Asthmatiker (Reha-Beginn: IG

    + KG)

    7 Fragen mit je 4

    Antwortm

    öglichkeiten.

    0 = Überhaupt nicht

    1 = An einzelnen Tagen

    2 = An mehr als die H

    älfte der Tage

    3 = Beinahe jeden Tag

    Der Skalensum

    menw

    ert D

    er Skalensumm

    enwert

    entspricht der Summ

    e der entspricht der Sum

    me der

    Punktwerte und liegt zw

    ischen Punktw

    erte 0 und 21.

    Vorläufige Daten der EPRA-Studie

  • Generalized A

    nxiety Disorder

    GAD

    7: 412 konsekutive Asthmatiker (Reha-Beginn: IG

    + KG)

    0-4M

    inimale Angstsym

    ptomatik

    5-9M

    ild ausgeprägte Angstsymptom

    atik

    10-14M

    ittelgradige Angstsymptom

    atik

    15-21Schw

    ere Angstsymptom

    atik

    20%

    9%

    Bei 29% der Asthm

    a-Rehabilitanden fanden sich zu Reha-Beginn Kriterien einer relevanten Angstsym

    ptomatik

    AMD

    =2.18p

  • 29,2%31,3%

    26,8%28,9%

    10,1%12,8%

    0%

    10%

    20%

    30%

    40%

    50%

    T0T2

    T3

    GAD

    -KGIG

    % %-Anteil Patienten m

    it Kriterien e. mittelschw

    eren oder schw

    eren „Generalized

    AnxietyD

    isorderT0, T2, T3

    Asthma und D

    epression: PHQ

    9

    0-4M

    inimale depressive Sym

    ptomatik

    5-9M

    ilde depressive Symptom

    atik

    10-14M

    ittelgradige depressive Symptom

    atik

    15-27Schw

    ere depressive Symptom

    atik

    Cut-off-

    Der Skalensum

    menw

    ert „Depressivität“ kann unter

    Verwendung der 9 Item

    s des PHQ

    -9 berechnet werden.

    0 = Überhaupt nicht

    1 = An einzelnen Tagen

    2 = An mehr als die H

    älfte der Tage

    3 = Beinahe jeden Tag

    Der Skalenpunktw

    ert „Depressivität“ entspricht der Sum

    me d.

    Punktwerte (0 –

    27).

    Vorläufige Daten der EPRA-Studie

  • Depression

    PHQ

    9 -Dim

    ensionale Auswertung: 264 konsekutive Asthm

    atiker (Reha-Beginn)

    22%

    14%

    0-4M

    inimale depressive Sym

    ptomatik

    5-9M

    ilde depressive Symptom

    atik

    10-14M

    ittelgradige depressive Symptom

    atik

    15-27Schw

    ere depressive Symptom

    atik

    Der Skalensum

    menw

    ert „D

    epressivität“ kann unter Verw

    endung der 9 Items des

    PHQ

    -9 berechnet werden.

    0 = Überhaupt nicht

    1 = An einzelnen Tagen

    2 = An mehr als die H

    älfte der Tage

    3 = Beinahe jeden Tag

    Der Skalenpunktw

    ert „D

    epressivität“ entspricht der Sum

    me d. Punktw

    erte (0 –27).

    Bei 36% der Asthm

    a-Rehabilitanden fanden sich zu Reha-Beginn Kriterien einer relevanten D

    epressivität

    Mittelw

    ert PHQ

    -9-Summ

    enscore T0,T2,T3

    AMD

    =2.35p

  • %-Anteil Patienten m

    it Kriterien e. mittelschw

    eren oder schw

    eren depressiven Symptom

    atik T0, T2, T3

    Atemnot -H

    usten -Schmerz

    Klinische Leitsymptom

    e

  • Belastungsdyspnoe

    6,6

    3,73,6

    7,16,7

    6,4

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    T0T2

    T3T0

    T2T3

    Analyse der nicht bereinigten Rohwerte (kom

    plette Trios)

    IGKG

    9 100 1 2

    3s)

    Belastungsdyspnoe

  • 7,16,7

    6,4

    6,7

    3,83,6

    0,01,02,03,04,05,06,07,08,09,0

    10,0

    T0T2

    T3

    KGIG

    Beeinträchtigung Belastungsatemnot

    Mittelw

    ert + 95% Konfidenzintervall

    AMD

    =2.55p

  • Husten

    Schmerz –

    NRS

    Mittelw

    ert + 95% Konfidenzintervall

    Mittelw

    ert + 95% Konfidenzintervall

    Schmerzen

    AMD

    =1.51 p

  • Fazit

    •Pneum

    ologische Reha bei Asthma bessert

    –Asthm

    akontrolle (primärer O

    utcome)

    –Lebensqualität

    –Angst und D

    epression–

    Symptom

    e

    •Effekte auch 1/4 Jahr nach Reha erfreulich stabil

    RC

    Ts sind auch in der Deutschen R

    eha möglich

    Limitationen

    •D

    aten beruhen vorwiegend auf subjektiven

    Angaben–

    Asthmakontrolle, Sym

    ptome und Lebensqualität sind

    aber anders nicht erfassbar–

    Sozialmedizinischer O

    utcome folgt

    •D

    aten wurden zum

    Teil postalisch erhoben–

    Antworten und häuslichen Bedingungen

    •M

    onozentrische Studie

  • Ausblick

    •Ü

    bertragbarkeit?•

    Pneumologische Reha bei CO

    PD?

    –Evidenz beruht aus D

    aten mit anderen Reha-System

    en–

    GO

    LD: Effektive Reha dauert m

    indestens 6 Wochen

    •Analoge RTC auch bei nicht-pneum

    ologischen Indikationen?

    RC

    Ts in der Deutschen R

    eha sind möglich

    Pneumologische R

    eha ist….

    -facettenreich und spanned,

    -effektiv,

    -evidenzbasiert,

    -betrifft Volkskrankheiten w

    ie C

    OPD

    und Asthma.

    -W

    ird aber zu selten genutzt.-

    < 3% der R

    eha-Leistungen der D

    RV

    Wenn Sie m

    ehr wissen w

    ollen D

    -A-CH

    -Kongress 9.-10.11.2018

  • Vielen Dank für die A

    ufmerksam

    keit !

    Vielen Dank für die finanzielle Förderung durch die