Volumenersatz beim Polytrauma

- Fallbeispiel -

Dr. Peer G. Knacke - Eutin -

Einsatzdaten

 morgens, November

 Alarm RTH (Nachforderung von NEF)

 Kind angefahren

 7 Minuten bis Einsatzort

 

Einsatzort Ersteindruck

 9 jähriges Mädchen (Alter ??)

 G20, rosa, liegt

 Intubationsversuch 1. Notarzt misslingt

 GCS: öffnet Augen auf Schmerz (2) Verbal

inadäquat (3), gezielte Reaktion (5) = 10

 

Anamnese

 Das Mädchen habe versucht

Bundesstraße zu überqueren

 PKW sei auf Kind stehen geblieben,

Ersthelfer hätten diesen

weggehoben

 

 respiratorische Insuffizienz ?

 Volumenmangel ?

 spezielle Einzelverletzungen ?

  Soforttherapie

Vitalgefährdung ?

A temweg – B elüftung - C irkulation - D efizit - E rweitert

 Thorax stabil, bds. belüftet, SpO2?

 Blutdruck nicht messbar, HF 110/min

 Skalpierungsverletzung, li. Schulter,

Oberschenkelfraktur rechts, Pupillen

isokor, Abdomen o.B., Becken instabil

 

Erstbefund Strategien

  „Load an go�

  „Stay and play�

  „Load, go and treat�

  „Treat and go�

Der Notarzt 2010; 26: 209–215

"Schockspirale" Trauma Hypovolämie

HZV Arterieller Druck Barorezeptoren Sympathiko-adrenerge Stimulation Vasokonstriktion Stase

Interstitielles Ödem Permeabilitätsschaden Mediatoren Thrombozyten Erythrozyten Aggregation Granulozyten

Azidose Hypoxie

Beatmung

Narkose

Volumen

Sekundäres Multiorganversagen

Weiterer venöser Zugang?

Volumentherapie?

medikamentöse Therapie!

in Klinik bei OP erforderlich

Alternative: Intraossäre Kanülierung

Cook B.I.G. EZ-IO

Sichere Fixierung !

Innere Blutung: Permissive Hypotonie

Initiale Volumentherapie

Kristalloide + Kolloide

Orientierung: Verletzungsmuster + Kreislauf

Soforttherapie

 HWS - Immobilisation

 2. venöser Zugang Ellenbeuge (G14)

 Ringeracetat + Voluven®

 Narkosevorbereitung / Voranmeldung

 

Weitere Therapie

 Komplettes Monitoring, Absprache

 Sauerstoffgabe, Infusion „im Schuss�

 0,2 mg Fentanyl, 5 mg Midazolam,

 12 mg Etomidat

 Tubus ID 6,5

 

Imponierende Schädelverletzung Präklinische Notfallnarkose S3 Leitlinie Polytrauma 2011

Polytrauma mit Apnoe oder Schnappatmung (Atemfrequenz < 6): präklinisch Notfallnarkose, endotracheale Intubation und Beatmung

GoR A

Hypoxie (SpO2 < 90 %) trotz Sauerstoffgabe und nach Ausschluss eines Spannungspneumothorax schweres SHT (GCS < 9) traumaassoziierte hämodynamische Instabilität (RRsys< 90 mmHg) schweres Thoraxtrauma mit respiratorischer Insuffizienz (Atemfrequenz > 29)

GoR B

Präoxygenierung GoR A

Innerklinisch durch trainiertes, erfahrenes anästhesiologisches Personal

GoR A

Notärztliches Personal regelmäßig in Notfallnarkose, Intubation und alternativen Methoden zur Atemwegssicherung trainieren

GoR A

Traumapatient: mit schwierigen Atemweg gerechnet werden. GoR A

Bei Narkoseeinleitung alternative Methoden zur Atemwegssicherung vorhalten

GoR A

Nach mehr als 3 Intubationsversuchen alternative Methoden zur Beatmung bzw. Atemwegssicherung in Betracht ziehen

GoR A

Präklinische Notfallnarkose S3 Leitlinie Polytrauma 2011

Überwachung: EKG, Blutdruckmessung, SpO2 und Kapnographie GoR A

Eine Kapnometrie/-grafie soll prä- bzw. innerklinisch zur Tubuslagekontrolle, danach zur Dislokations- und Beatmungskontrolle

GoR A

Traumapatient: Normoventilation durchführen GoR A

Aufgrund Aspirationsrisikos Rapid Sequence Induction GoR A

Etomidat als Einleitungshypnotikum aufgrund Nebenwirkungen auf die Nebennierenfunktion vermeiden (Ketamin Alternative)

GoR B

Zur Intubation manuelle In-Line-Stabilisation unter temporärer Aufhebung der Immobilisation mittels HWS-Immobilisationsschiene

GoR B

Präklinische Notfallnarkose S3 Leitlinie Polytrauma 2011

Transport

Entfernung

Transportmittel Zielklinik

Voranmeldung

 Klinik mit Kinderchirurgie /

Neurochirurgie

 Polytrauma, 9 Jahre, instabil, intubiert

 Eintreffzeit

 

Verlauf

 Transportbeginn 20 min nach Landung,

15 min zur Zielklinik

 1000 ml Ringeracetat, 500 ml Voluven®

 gebessert (RR syst. 80 mmHg, Hf 100/

min, SpO2 100%, etCO2 34 mmHg)

 

Volumentherapie S3 Leitlinie Polytrauma

Schwer verletzte Patienten Volumentherapie einleiten bei unkontrollierbaren Blutungen in reduzierter Form, um Kreislauf auf niedrig-stabilem Niveau zu halten und Blutung nicht zu verstärken

GoR B

Hypotensive Patienten mit SHT Volumentherapie mit Ziel der Normotension

GoR B

Normotensive Patienten bedürfen keiner Volumentherapie, jedoch venöser Zugänge

GoR B

Zur Volumentherapie bei Traumapatienten Kristalloide einsetzen

GoR B

Nicht isotone Kochsalzlösung verwenden Ringer-Malat, Ringer-Acetat oder Ringer-Laktat bevorzugen

GoR B

Nicht Humanalbumin zur präklinischen Volumentherapie werden. GoR A

Werden bei hypotensiven Traumapatienten kolloidale Lösungen eingesetzt, HAES 130/0,4 bevorzugen

GoR B

Beim polytraumatisierten Patienten nach stumpfem Trauma mit hypotonen Kreislaufverhältnissen können hypertone Lösungen verwendet werden.

GoR 0

Penetrierendes Trauma : Hypertone Lösungen verwenden, sofern hier eine präklinische Volumentherapie durchgeführt wird

GoR B

Hypotone Patienten mit schwerem SHT: kann hypertone Lösung verwendet werden

GoR 0

Volumentherapie S3 Leitlinie Polytrauma

Klinischer Verlauf

 Thorax- / Bauchtrauma

 Oberschenkelfraktur

 SHT, Beckenfraktur

  Mehrfach Thorakotomien, Laparotomien in den ersten 24 Stunden 40 EK, 50 FFP + TK 3 Wochen Beatmung, voll rehabilitiert

Vielen Dank !