Vorlesung Neurologie SS 2006 Metabolische Syndrome

Vorlesung NeurologieSS 2006Metabolische Syndrome

G. ArendtNeurologische Klinik des UKD

Übersicht über die metabolischen Syndrome• Hepatische Enzephalopathie• Urämische Enzephalopathie• Dysequilibrium-Syndrom• Funikuläre Myelose• Akute, intermittierende Porphyrie• Endokrine Erkrankungen• Leukodystrophien

Mitochondriale Erkrankungen

• MELAS-Syndrom

• MERFF-Syndrom

• Leber´sche hereditäre Opticusneuropathie

Hepatoportale Enzephalopathie • Pathophysiologie:

Bildung von Kollateralkreisläufen mit intra- und extrahepatischen Anastomosen toxische Substanzen (NH3) aus dem Darm erreichen das Gehirn; NH3 ist direkt toxisch, aber führt auch über eine gesteigerte Glutaminproduktion zu einem Mangel an -Ketoglutarsäure im Zitratzyklus und somit zu einer Beeinträchtigung der aeroben Glykolyse. Auch toxische Spaltprodukte aus dem Aminosäurestoffwechsel führen zur Hemmung der Decarboxylierung wichtiger Aminosäuren.

Chronische hepatische Enzephalopathie

• Pathophysiologie:Akkumulation von Mangan in den Basalganglien

Hepatoportale / chronische hepatische Enzephalopathie (1)• Symptome:• Psychische Veränderungen

– Müdigkeit, emotionale Labilität, depressive Verstimmung, Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus, Antriebsverlust

– Manie– Stupor

• Asterixis und• Rigor, extrapyramidale Hyperkinesien,

Sprechstörung, Enthemmung von Muskeleigen- und Greifreflexen, zittrige Handschrift

• EEG-Verlangsamung mit triphasischen Potentialen

Hepatoportale / chronische hepatische Enzephalopathie (2)

• Laborveränderungen:– Erhöhtes Bilirubin, erhöhte Transaminasen in

Spätstadien, erniedrigte Cholinesterase, pathologische Gerinnungszeiten und erhöhter Serum-Ammoniak Spiegel (> 200 g/dl)

• cMRT:– Echoanhebungen in den Basalganglien in den T1-

Wichtungen infolge der Manganablagerung


Therapie:• Reduktion der Eiweißzufuhr aber

gleichzeitig Aminosäurensubstitution, besonders der verzweigtkettigen AS

• Gabe von Laktulose

• Schwer resorbierbare Antibiotika zur Darmsterilisierung (z.B. Neomycin)


Urämische Enzephalopathie

• Symptome bei akutem Nierenversagen:

• Delirante Psychose• Epileptische Anfälle• Transiente Hemiparesen• Asterixis• Koma

• Symptome bei chronischem Nierenversagen:

• Kopfschmerzen• Stimmungsschwankungen• Reizbarkeit• Merkfähigkeitsstörungen• Ein- und Durchschlafstörungen• Epileptische Anfälle• Sensomotorische Polyneuropathie

(Urämietoxine und Pyruvatdecarboxylasehemmung)

Urämische Enzephalopathie

Dysequilibriumsyndrom

• Pathophysiologie:• Verschiebung des osmotischen Drucks des

Plasmas führt zu Einstrom von Flüssigkeit in das Hirngewebe und die Zellen

• Symptome:• Übelkeit + Erbrechen, Kopfschmerzen,

Benommenheit, Unruhe, Muskelkrämpfe

Funikuläre Myelose (1)• Definition und Ätiologie:

• Mangel an Vitamin B12 (extrinsic factor)führt zur Entmarkung spinaler Bahnsysteme; es besteht meist eine Kombination mit einer perniziösen Anämie, wobei intrinsic factor infolge von Autoantikörpern gegen Parietalzellen, die ihn bilden, fehlt. Andere häufige Ursachen sind Gastrektomie, Magen-Karzinom, alkohol-toxische Gastritis, selten Dünndarmresorptionsstörungen, Schwangerschaftsperniziosa, Syndrom der blinden Schlinge und Medikamente (Antiepileptika, Cytostatika, Antibiotika, Lachgas u.a.)

• Symptome:• Mißempfindungen in den Händen und Füßen• Spastische Paraparese der unteren

Extremitäten mit sensibler Ataxie• Blasenentleerungsstörungen

– selten:• Hirnorganisches Psychosyndrom • Paranoide Psychose

Funikuläre Myelose (2)

• Diagnostik:• Somato-sensibel evozierte Potentiale (SSEP)• Labor:• Makrozytäre, hyperchrome Anämie;

hypersegmentierte neutrophile Granulozyten; Vitamin-B12-Spiegel im Blut, ggf. Mitbestimmung von Homocystein, Methylmalonsäure in Blut und Urin, Parietalzell-Antikörper und Schillingtest


• Therapie:• Vitamin B12 Substitution:

– eine Woche täglich 1000 g parenteral– sechs Monate 1x wöchentlich 1000 g parenteral

• Anschliessend– 1000 g Vitamin B12 alle 1-3 Monate


Akute, intermittierende Porphyrie (1)

• Epidemiologie und Ätiologie:– Prävalenz: 1:50.000-1:100.000 – Dominante Vererbung, Frauen sind

häufiger betroffen, Prädilektionsalter: 3. Lebensjahrzehnt; neurologische Symptome in 50% der Fälle; ursächlich ist ein Defekt der Uroporphyrinogensynthetase; im „akuten Anfall“ Nachweis erhöhter Konzentrationen von -Aminolävulinsäure und Phosphobilinogen im Urin

• Pathogenese der neurologischen Symptome:

• Mangel an Phosphobilinogen-Desaminase axonale Schädigung:

• im zentralen und peripheren sympathischen Nervensystem

• in den peripheren Nerven• im Großhirn• in den Vorderhornzellen


• Symptome:• Psychische Auffälligkeiten im Vorfeld• Muskelschmerzen• Periphere Lähmungen (Radialisparese)

• Das typische neurologischen Syndrom bei Porphyrie umfasst:

• Vegetative Symptome:– Singultus, Obstipation, Koliken, Übelkeit, Erbrechen,

Tachycardie, Schweißausbrüche, Oligurie, Amaurosis, Blutdruckkrisen, leichtes Fieber, Leukozytose

• Peripher-nervöse Symptome:– Mononeuritis multiplex

• Cerebrale Symptome:– Fokale + generalisierte epileptische Anfälle, Hemiparesen


• Bekannte Auslöser:– Barbiturate– Sulfonamide– Sulfonylharnstoffe (Antidiabetika)– Pyrazolonderivate– Pethidin– Meprobamat– Chlordiazepam– Antikoagulantien– Hydantoine (Phenytoin)– Steroidhormone– Procain– Chloroform– Quecksilber-, Blei-, Zink-, Phosphor- und

Arsenverbindungen


• Diagnostik:• Labor: BSG-Beschleunigung, dunkler Urin,

Schwartz-Watson-Test positiv (Porphobilinogen), -Aminolävulinsäure, Uro- und Koproporphyrine im Urin, Uroporphyrinogen-1-Synthetase in den Erythrozyten (Genträger !)

• Therapie:• Auslöservermeidung• Alkoholverzicht


Endokrine Erkrankungen• Koma diabeticum

• DD: Insult + Massenblutung• Hypoglykämisches Koma• Addison Krise• Thyreotoxische Krise

• Psychosen + Myopathien

Leukodystrophien

• Definition: seltene Entmarkungserkrankung des zentralen und peripheren Nervensystems, familiäre Häufung

• Ätiologie und Pathogenese: fortschreitende, diffuse, symmetrische Entmarkung, insbes. in den Groß- und Kleinhirnhemisphären, meist Beteiligung des Nervus opticus

Metachromatische Leukodystrophie• Pathophysiologie:

• Genetisch bedingter Mangel an Arylsulfatase A Speicherung von Cerebrosidsulfat in den Markscheiden des zentralen + peripheren Nervensystems sowie in den Nierentubuli

• Symptome:• Spastische Lähmungen, bds. Optikusatrophie, Demenz,

Polyneuropathien, ggf. Nystagmus, Taubheit, Ataxie, Hyperkinesen, Epilepsie

• Diagnostik:• Elektrophys. US, cMRT, Liquor, Bestimmung der

Arylsulfatase A im Urin und in den Leukozyten• Therapie: Keine ! (evtl. Stammzellen)

Metachromatische Leukodystrophie

• Ätiologie:• Defekt in der -Oxidationskette der Peroxisomen;

dadurch Abbaustörung der langkettigen Fettsäuren und Ablagerung im Gewebe; genetischer Defekt im ABCD1-Gen (ATP-binding-cassette Genfamilie D)

– Erbgang:• X-chromosomal rezessiv (Position: Xq28)

• Symptome:• Beginn im 8. Lebensjahr• Verhaltensauffälligkeiten, Gedächtnisschwäche +

Demenz, kortikale Blindheit, Optikusatrophie, Gangstörung, Pyramidenbahnzeichen, Dysarthrie, Dysphagie, Taubheit, epileptische Anfälle + NNR-Insuffizienz

– Später• Fatigue, intermittierendes Erbrechen,

Hautpigmentierung

Adrenoleukodystrophie

• Diagnostik:• cMRT: Marklagerveränderungen• Liquor: Proteinerhöhung• Neurographie: demyelin. PNP

(Adrenomyeloneuropathie)• Labor: ACTH-Test pathologisch, C22-26-

Fettsäuren im Plasma und in den Hautfibroblasten erhöht

• Therapie:• Oleinsäuren, diätetische Restriktion

langkettiger Fettsäuren


Mitochondriale Erkrankungen (1)• Epidemiologie und Ätiologie:

• Prävalenz: 12/100.000• Die mitochondriale DNA ist 10x mehr von

stabilen Mutationen betroffen als die nukleäre; Mitochondriopathien manifestieren sich in der Jugend oder im frühen Erwachsenenalter

• Symptome:• Myopathie, Muskelhypotonie, psycho-

motorische Entwicklungsverzögerung oder Verlangsamung, Sehstörungen, Gedeihstörung, Diabetes mellitus, Hepatopathien, renale Tubulopathien, Anämie, Panzytopenie, Kardiomyopathie

• Diagnostik:• Labor: CPK, LDH, Laktat (in Ruhe und

Belastung)• Muskelbiopsie: histologische +

immunzytochemische Aufarbeitung, biochemische Analyse von: Komplex I, II-IV; Zitratsynthase, Coenzym Q10)

• Molekulargenetik: Nachweis der häufigsten mtDNA-Mutationen

• Bildgebung: cMRT: ischämische Läsionen, Entmarkung im Hirnstamm, Thalamus und in den Stammganglien

Mitochondriale Erkrankungen (2)

• Therapie:• Keine kausale bekannt

– Symptomatische Therapie:• Hochkalorische, kohlenhydratreiche

Mahlzeiten• Körperliches Training unterhalb (!) der

Leistungsgrenze• Rasche Fiebersenkung bei Infekten

(Paracetamol)• Kardiale Kontrolluntersuchungen (rechtzeitige

Schrittmacherimplantation bei Reizleitungstörungen)

Mitochondriale Erkrankungen (3)

MELAS-SyndromMitochondrial myopathy,

encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes

• Ätiologie:• Bei mehr als 80% der Betroffenen

Punktmutationen an mtDNA 3243

• Symptome:• Belastungsabhängige und schmerzhafte

Muskelschwächen• Tonisch-klonische Anfälle• Rezidivierende Insulte• Progrediente Demenz

– Seltener• Periodisches Erbrechen• Hypakusis, Makuladegeneration

• Diagnostik:• Labor: Laktatazidose• Muskelbiopsie: Coenzym Q-Mangel• cMRT: Verkalkung der Basalganglien, parieto-occ.

Marklagerveränderungen

MELAS-Syndrom

MERRF-Syndrom• Myoclonus epilepsy with ragged red

fibres• Ätiologie: bei ca. 80%

Punktmutationen an mtDNA 8344• Symptome:

• Myoklonien; tonisch-klonische Krampfanfälle, cerebelläre Ataxie, progrediente Demenz

– Seltener• Spastik, Optikusatrophie, Schwerhörigkeit,

Polyneuropathien

• Diagnostik:• Muskelbiopsie:

ragged red fibres

• DD: Ramsay-Hunt-Syndrom; Symptome wie bei MERRF, aber keine Demenz

MERRF-Syndrom

Leber´sche Opticusatrophie• Epidemiologie:

• Überwigend junge Männer im frühen Erwachsenenalter betroffen; neben einer maternalen Vererbung auch häufig sporadische Fälle

• Symptome:• Erst uni- dann bilaterale progrediente,

schmerzlose und das zentrale Gesichtsfeld betreffende Visusminderung + cardiale Reizleitungsstörungen

– Selten:• Ataxie und Dystonie

Die Vorlesung finden Sie als PDF-File unter:

www.neuro-hiv.de

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