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Donnerstag, 4. März 2004 4. Vortrag
INFANTILE CEREBRALPARESE, MUSKELKRANKHEITEN UND
EPILEPSIESYNDROME IM KINDESALTER
Univ.-Prof. Dr. Günther BERNERT Gottfried von Preyer’sches Kinderspital Schrankenberggasse 31, 1100 Wien Tel.: 01/60113-1201, Fax: 01/60113-1209 E-Mail: [email protected]
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HÄUFIGKEIT VERSCHIEDENER DIAGNOSEN IN EINEM FRÜHDIAGNOSEZENTRUM
Diagnose Häufigkeit
Multiple Entwicklungsstörung 21%Geistige Behinderung 17%Störung der expressiven Sprache 15%Störung des Sozialverhaltens 15%Motorische Entwicklungsverzögerung 14%Angeborene ZNS - Erkrankung 11%Epilepsien 6%Syndrome 4%Systemerkrankungen des ZNS 2%Chromosomenanomalien 2%Hyperkinet isches Syndrom 2%Neuromuskuläre Erkrankungen 1%
Häufigkeitsverteilung nach ICD-10
Frühgeborene 14%Mikrocephalie 5%Zwillinge 4%Spastische Tetraparese 3%Entwicklungsverzögerung + Gedeihstörung 3%Hypotone Retardierung 3%Intrapartale Asphyxie 3%Spastische Diparese 3%Neugeborenendystrophie 2%Zentrale Sehstörung 2%
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DIAGNOSTIK ÄTIOLOGISCH UNKLARER ENTWICKLUNGSAUFFÄLLIGKEITEN
• Wunsch des Patienten, der Eltern, der Zuweiser ?• Profitiert der Patient ?• Wie lange dauert es, bis Ergebnisse vorliegen ?• Wie positiv sind negative Befunde ?• Welche Konsequenzen sind zu erwarten ?
– kausale Therapie ?– supportive Therapie ?– Management einer chronischen Krankheit ?
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DIAGNOSTIK ÄTIOLOGISCH UNKLARER MOTORISCHERENTWICKLUNGSAUFFÄLLIGKEITEN II
Ist die Symptomatik....
• akut oder chronisch ?• statisch oder progredient ?
– 1. Motoneuron– spinales Myelon– 2. Motoneuron involviert ?
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PARAPARESE - TETRAPARESE Anamnese: Beginn der Erkrankung Progression Schmerz ? Enuresis, Skoliose, Schwäche, Hypertonie
Klinische Untersuchung
MER ?
Paraparese oder Tetraparese
Spastizität vorwiegend UE Hypertonie-Hyperreflexie OE + UE Definiertes Niveau kein definiertes Niveau OE involviert, HN involviert Nackenschmerzen Beteiligung des PNS
Torticollis Ataxie Nystagmus, untere HN involviert WS - Röntgen
Spastische Diplegie - ICP spinales MRI Heredodegenerative Erkrankung Neurometabolische Erkrankung Läsion auf Höhe d. Foramen magnum MRI – Craniocervikaler Übergang Raumforderung Congenitale Anomalie keine Läsion
Spinaler TU Sakral Agenesie MS Empyem, Hämatom Tethered Cord Transverse Myelopathie
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INFANTILE CEREBRALPARESE (CP)
• „CP is a persistent disorder of movement and posture caused by nonprogressive defects or lesions of the immature brain.“
„...CP is a condition with multiple aetiologies...“...bei 217 von 487 CP – Fällen kein ätiologischer Faktor indentifiziert (Krägeloh-Mann 1995).
• antenatal:– z.B. cerebrale Fehlbildungen, iu.Läsionen, Infektionen (80%)
• intrapartal: – Asphyxie (10%)
• postpartal:– Intraventrik. Blutung, Meningitis, Trauma, Hydrozephalus (10%)
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CP - Inzidenz / Lebendgeborene
Geburtsgewicht Inzidenz / 1000 Lebendgeborene> 2500g 11500 - 2499g 10 bis 15< 1500g 50 bis 80gesamt 2,0 bis 2,5
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Erworbene Hirnschädigung beim Frühgeborenen
• Ehemalige Frühgeborene sind die größte homogene ätiologischeGruppe, verantwortlich für das Ansteigen der ICP – Inzidenz in den letzten Jahren.
• Art und Timing der zugrunde liegenden ZNS-Läsionen sind mit modernen bildgebenden Untersuchungen erfassbar.
• Der pathophysiologischeHintergrund für das Entstehen dieser Läsionen ist weitgehend geklärt.
• Erweiterung dieser Kenntnisse sind nur durch cerebrales Monitoring erreichbar.
• Präventive Ansätze werden diskutiert und experimentell erprobt.
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Formen der ICP• 70% spastisch
(Pyramidenbahn)– Hemiplegie,Diplegie,
Tetraplegie• 10% Hypotonisch-
ataktisch (cerebellär)• 10% Dyskinetisch
(extrapyramidal)• 10% gemischt
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Die Pathologie der Kontrakturen
• Spastizität• Verminderter muskulärer Bewegungsumfang• Veränderte neurologische Aktivität• Mm-Wachstum und Skelettentwicklung gestört• Bewegungseinschränkung d. Gelenke• Gelenksinstabiltiät und -verschiebung• Knorpeldefekte• Schmerzhafte Arthritis
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Management der Spastizität
SYSTEMISCH• reversibel: Baclofen oral / intrathekal• irreversibel: Selektive dorsale Rhizotomie
LOKAL• reversibel: Botulinum - Toxin• irreversibel: Operation
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Medizinische Anwendung von Botulinum - Toxin
• 1897 Van Ermengem: Botulismus >< Clostr. Botul.• 1949 Burgen: BTX blockiert neuromusk.
Übertragung • 1973 Scott: BTX-A Th. d. Strabismus bei Primaten• 1981 Scott: BTX-A Th. d. Strabismus beim
Menschen• 1986 Tsui: BTZX-A bei cervikaler Dystonie• 1987 Jankovic: BTX-A bei fokaler Dystonie• 1988 Brin: BTX-A bei spasmodischer Dysphonie• 1989 Blitzer: BTX-A bei oromandibularer Dystonie• 1990 BTX-A bei pädiatrischen Patienten mit CP
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Patientenselektion
Positive Faktoren• Fokale Zielsetzung• Dynamische Muskeltonuserhöhung
Negative Faktoren• Schwere fixierte Kontrakturen• Definitive Seklettdeformität• Koagulopathien• Zu viele Muskelgruppen >> Prioritäten setzen !
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Behandlungs - Timing
• Behandlung während der dynamischen Phase der motorischen Entwicklung
• Frühbehandlung ermöglicht spätere, technisch günstigere orthopädische OP
• Spätbehandlung in ausgewählten Fällen möglich
• UNTERE EXTREMITÄTEN optimal 1 - 5a• OBERE EXTREMITÄTEN optimal > 4a - ?
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BEDINGUNGEN FÜR DIE BTX-A THERAPIE
• Bereitschaft, die Physiotherapie zu intensivieren• Hilfsmittel sind gut angepaßt• Bewegungsanalyse• Dynamische Kontrakturen vorhanden• Funktionelle Behinderung steht beabsichtigter
Aufgabenlösung und der sozialen Partizipation im Weg
• Ergebnis der Sehnenverlängerung schwer vorhersagbar (Alter!)
• (Das Kind ist motiviert)
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Therapieevaluation
• Gelenkwinkelmessung• Ashworth Scale• Zielorientierte Skalierung• Videodokumentation• Gross Motor Funktion Measure• PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory)• QUEST (Quality of Upper Extremity Skills Test)
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Kombiniertes Vorgehen
Physio, Orthesen
BTXA allein
kurzfristige Gipse
Milde Kontraktur
längerdauerndeGipse
Fixierte Kontraktur
Operativ
Fixierte Kontrakturund Knochendeform.
BTX-A
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MuskellokalisationM. biceps brachii
M. brachialis
M. triceps brachii
FCR
FDS
FCU
FDP
PTPL BR
ECRB
ECRL
ECUEDM
ED
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EMG-gesteuerte Injektion
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Sonographische Steuerung der Injektion
FCRFDS PT
FDPFCU
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BTX-Therapie 1997 – 2003an der Universitätskinderklinik Wien
Patienten = 104Eingriffe = 400
9,62%18,27%
31,73%
37,50%
2,88% Dyskinet. CP
Hemiparese
Di/Tetra
Tetraparese
Sonstige
21
THERAPIE MIT BTX-A 1997 - 2003Resultate
gut49%
schlecht16%
"golden responder"
35%
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THERAPIE MIT BTX-A 1997 - 2003Alter bei Therapiebeginn: Hemip. vs Di/Tetraparese
Hemiparese Di/Tetraparese0
5
10
15Al
ter
/ Jah
re
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THERAPIE MIT BTX-A 1997 - 2003Outcome
Hemiparese Di/Tetraparese0
1
2
3HemipareseDi/Tetraparese
Out
com
e
19 34
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BTX und Verbesserung der Funktion der Oberen Extremität
• Corry et al (Dev Med Child Neurol 1997; 39:185-193):...study group had increased maximum active elbow and thumb extension and reduced tone at the wrist and elbow …
• Fehlings D et al ( Pediatrics 2000;137:331-7):...QUEST and PEDI (self care domain) demonstrated a significant improvement favouring the treatment group...
• Rousseaux M et al (J Neurol 2002;249:76-84):...BTX is efficient in improving hand use in patients with relatively preserved distal motricity, and in increasing comfort...
Offene Fragen• Kombinationstherapien • Evaluierung des Effektes mit fMRI
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Nebenwirkungen der BTXA - Therapie
• Schmerz an der Injektionsstelle• „Flu-like“ - Symptome• Inkontinenz• Muskelschwäche lokal• Dysphagie• Muskelschwäche generalisiert
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Neuromuskuläre Erkrankungen
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Gower‘s Zeichen
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CHRONISCHE SCHWÄCHE Anamnese: Beginn der Erkrankung Progression Schmerz ?
Klinische Untersuchung Schwäche vs. Ataxie vs. Schonung
Verteilung der Schwäche MER ?
Hypotonie Normaler Tonus Hypertonie MER : +/- Normale MER MER: ++++
CK Repititive Nervernstimulation GOT Endrophonium Test EMG Neuropathie Myopathie normal abnorm Sensibles Niveau Hemiparese Denervation CK : +++ Tetraparese Muskelbiopsie Myasthenia gravis Spinales MRI ZNS - Bildgebung Vorderhornzell- erkrankung
Periphere Neuropathie Myopathie / Muskeldystrophie
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NEUROMUSKULÄRE ERKRANKUNGEN
• Führende klinische Syndrome– “Floppy Infant”– Meilensteine verzögert– Klappmesserphänomen– Gangstörung(Gower´ Zeichen)– Muskelschwäche, Ermüdbarkeit
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DIAGNOSTIK BEI VERDACHT AUF NEUROMUSKULÄRE ERKRANKUNG
• Laborparameter (CK, GOT, GPT, Elyte, Laktat,
evt. Entzündungsparameter, AChR-Antikörper)
• Muskelsonographie
• Elektrophysiologie (NLG, EMG)
• Muskelbiopsie
• Molekulargenetik
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Nadel - Muskelbiopsie
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Spinale MuskelatrophieM. Werdnig-Hoffmann
• “Floppy Infant”
• Faszikulieren der Zunge
• Einziehungen
Prognose ernst (Exitus < 18 Mo (?) durch resp. Versagen)
• Degeneration der Vorderhornzellen
• autosomal rezessiv• Laborbefunde OB• Muskelsonographie
pathologisch• Diagnose aus
Lichtmikroskopie• Molekulargenetischer
Nachweis möglich
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SPINALE MUSKELATROPHIEN
• Schwere SMA (Werdnig-Hoffmann)
„...sitzt nicht...“
• Intermediäre SMA
„...geht nicht...“
• Leichte SMA (Kugelberg-Welander)
„...geht einige Jahre ...“
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M. Duchenne (DMD)
• Klinik– watschelnder Gang,
Stiegensteigen!– Ungeschicklichkeit– Lernprobleme– Skoliose
• Diagnose: 5-6 J. (CK)• Rollstuhl 10-14J.• Cardiomyopathie,
respirat. Versagen
Gower Zeichen!
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Mentale Entwicklung bei DMD
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DMD – Gower‘s Zeichen
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Duchenne Muskeldystrophie -Diagnostik
DMDnormal
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Normaler humaner Skelettmuskel: Dystrophin Immnunostaining
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DMD: Dystrophin Immnunostaining
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Dystrophin - Westernblot
Dystrophin
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Dystrophin-Glycoprotein-Komplex• Erkrankungen rund um den Dystrophin-Glycoprotein (DG)
- Komplex repräsentieren die häufigsten Muskeldystrophien.
• DG-Komplex für Membranstabilität verantwortlich• Defizienz eines Proteins beeinträchtigt Gesamtintegrität
aller anderen Proteine• Pathophysiologie: Reißen der Membran, Calciumeinstrom
in die Muskelfaser, schließlich Muskelfasernekrose. • Systematische Studien an der mdx-Maus demonstrieren
die kritische Rolle dieser Region des DGC: kleine strukturelle Veränderungen des Dystrophins gefährden die Stabilität des DGC und münden in den Phänotyp einer Muskeldystrophie.
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Duchenne Muskeldystrophie - Genetik
• Ungefähr 1/3 durch Neumutationen bedingt. • Dystrophin-Gen in Größe von 2.000 kb besteht aus 79
Exons, die für 14 kb Transkript kodieren. • Bei etwa 65% der Patienten findet man eine große Deletion
von mehreren kb, bei ungefähr 5% Duplikationen. • Die Deletionen folgen bestimmten Verteilungsmustern und
liegen zu 80% im Zentrum.• Im Gegensatz zur DMD bleibt bei den BMD-Patienten das
„reading frame“ erhalten und es wird eine semifunktionelles Protein produziert.
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Duchenne Muskeldystrophie
Vererbungsmodus• 60% der Mütter von DMD –
Patienten sind Überträgerinnen
• 25% Neumutationen
• 10% mütterliches Keimzellmosaik
Wiederholungsrisiko• 50% der Söhne erkrankt,
50% der Töchter Überträgerinnen
• entspricht gesunder Bevölkerung
• ?
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Duchenne Muskeldystrophie Klinische Symptome bei Carriern
MuskelsymptomeKeine Symptome: 76%Myalgien / Krämpfe: 5%Muskelschwäche: 19%
CardiomyopathieDilatative Cardiomyopathie: 8%Dilatation linker Ventrikel: 19%(Hoogerwaard et al, Lancet 1999; 353:2116-19)
Myoglobinurie
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„Management“ von Patienten mit DMD
• Aufklärung• genetische Beratung• Begleitung des Patienten und seiner Familie• Physiotherapie und Thoraxphysiotherapie• Orthopädische Versorgung • Atemmuskeltraining• Nicht-invasive (Heim)Beatmung• Therapie ??
– Steroide, andere Immunsuppressiva– Gentherapie– Stammzelltransfer
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Krampfanfälle im Kindesalter
1.Gelegenheitskrämpfe
2.Epilepsie
3.Nichtepileptische Anfälle
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1.Gelegenheitskrämpfe
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Fieberkrämpfe3% aller Kinder; Alter : 6 Monate- 6 Jahre
• Fieberanstieg• Anfallstyp: tonisch, tonisch-klonisch 1-2 Min.• Einfache / komplizierte Fieberkrämpfe• 1/3 Rezidiv, davon 1/3 mehrfach�Prognose: benign (<1% -----> Epilepsie)• Fam. Belastung 10-20%
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FieberkrampfBefunde u. Prophylaxe
• BB Diff., CRP; Elyte, BZ, Harnbefund,evtl. LP
• Merkblatt bzgl. Fiebersenkung
• Prophylaxe (Rp f. Diazepam rectal)
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Fieberkrampf-Therapie
• ABC• Diazepam rectal
– <10 kg: 5 mg; > 10kg 10 mg;. – IV. Zugang: Diazepam 0,25 - 0,5 mg/KG oder
Clonazepam 0,025-0,05 mg / KG
• Antipyretika
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Risiko einer Epilepsie nachFieberkrampf ?
• Vorbelastung– Fam. Epilepsie– Grunderkrankung
• Atyp.Alter / atyp.Anfall• (Intervall-) EEG abnorm• mehr als 3
Fieberkrämpfe
• Keine Indikation f. Dauertherapie
• Th. nur bei Beginn einer Epilepsie
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2.Epilepsie
• Definition: Chron.rezidivierende cerebrale Krampfanfälle
– als Folge einer genetischen Belastung (70-80%)(primäre E.) oder
– als Symptom einer Erkrankung des ZNS (sek. Epilepsie)
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Epilepsie
• Prävalenz:
– 1-1,5% (Österreich:70 000-105 000)– 5% aller Schulkinder (davon 10% schwer)– elterliche Belastung (Risiko 6% bzw.12%)
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Epilepsie• Klassifikation
– International Liga against Epilepsy 1989 -nicht befriedigend
• Generalisiert (“generalized epilepsies”)• Fokal besser: partielle (“partial seizures”)
• Definierte Epileptische Syndrome (“epilepsy syndromes”)
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Epilepsie- Generalisierte Anfälle
• Ohne Aura• Bewusstseinsverlust• Symmetrisch• EEG bilaterale
synchr.Entladungen
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Epilepsie- Generalisierte Anfälle
• Absencen (Petit Mal)
• Tonische A.• Tonisch-klonische
A. (Grand Mal)• Myoklonische A.• Atonische A.
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Generalisierte Anfälle-Beschreibung Grand Mal Anfall
– Tonische Phase• Sturz (evtl. Schrei)• Atemstillstand, Zyanose
– Klonische Phase• Speichelfluss• Zungenbiss• Secessus
– Postiktal• Bewusstlosigkeit• Schlaf
– Dauer Sekunden -Minuten
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Akute Therapie
• ABC• Diazepam rectal <10 kg: 5 mg; > 10kg 10 mg;. • IV. Zugang: Diazepam 0, 25-0, 5 mg/KG oder
C lonazepam 0,025-0,05 mg / KG • Weitere Medikamente: Phenytoin, Phenobarbital• Bei > 30 Minuten: Status epilepticus
Intensivstation
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Generalisierte Anfälle-Beschreibung Absencen (Petit Mal)
– “ins Narrenkastl schauen”– Flackern der Augenlider– abrupter Beginn und Ende– Dauer 10- 30sec
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Epilepsie - partielle (fokale)Anfälle
• Beginn in einer Hemisphäre
• AURA zeigt Lokalisation an
• mit/ohne Bewusstseinsstörung bzw. mot.Entladung
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Epilepsie - partielle (fokale)Anfälle
• Einfache – keine
Bewusstseinsstörung• Komplexe
– Dämmerzustand– Desorientiertheit
• Sek. generalisiert
Prognose: 60% anfallsfrei ohne, 30% mit Medikamenten
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Epilepsie - partielle (fokale)Anfälle
• Temporal– “komisches Gefühl”– Geschmack, Geruch– Déjà vu– Stereotypien
• Frontal– Jackson Marsch– evtl. postiktale Todd´sche
Parese
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Epilepsie - partielle (fokale)Anfälle
• Occipital– Sehstörungen
• Parietal– Kontralaterale
Dysästhesie– Vertigo– Körpergefühl
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Häufige Epilepsiesyndrome
• Partiell– Rolando Epilepsie
• Generalisiert– West Syndrom– Absencen (Petit mal)– Lennox-Gastaut
Syndrom– Juvenile
myoklonische Epilepsie (Impulsiv Petit Mal)
– Aufwach- Grand-Mal-Epilepsie
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Epilepsiesyndrome
West SynAbsencenLennox SynJuv.Myokl. EAufwach GMRolandiAndere
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Manifestationsalter
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17.31 aus Sitzmann
• EEG: Hypsarrhythmie• Dauer: Sekunden• DD: Erschrecken, Blähungen• Ursache: Hirnschädigung• Therapie: Topiramat , Valproat,
Vigabatrin, ACTH• Prognose: nur 5% normal
West Syndrom (Blitz-Nick-Salaam Krämpfe)
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Diagnostik
• Anamnese (evtl. Videoaufnahme)• EEG (Schlafentzug, 24h- EEG)• Bildgebung-MRI (< 5a, fokale A.)• Ausschluss sekundäre E.• Metabolische DU
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Antiepileptika• Generalisierte Anfälle
– Valproinsäure
• Partielle Anfälle– Carbamazepin
• Weitere:– Lamotrigine
(Lamictal)– Vigabatrin (Sabril)– ACTH Kur
•Nebenwirkungen•Blutspiegel-Ko•Compliance,
•schwere Behinderung
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Prozedere• Monotherapie
– Kombinationstherapie-ketogene Diät-Epilepsiechirurgie
• Lifestyle– (Vermeidung von Auslösern,
Aktivitäten,Information der Schule )– 2/3 Regelschule
• Psychologische Stützung• Absetzen nach 2a Anfallsfreiheit
– Rezidivrate 30%
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3.Nicht-epileptische Anfälle –“Funny Turns” (1)
• Affekträmpfe • Neurokardiogene Anfälle
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3.Nicht-epileptische Anfälle- “Funny Turns” (2)
• (orthostatische) Synkopen
• Kardial ( “QT Syndrom”)
• Tics
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3.Nicht-epileptische Anfälle“Funny Turns” (3)
MISSHANDLUNG
• Münchhausen by proxy Syndrom
• Jactatio capitis• (Psychogene) hysterische
Anfälle
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