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17.05.2017 1 Waschen ohne Wasser Dekontamination mit Octenidin Dr. med. Thomas Holzmann Institut für Klinische Mikrobiologie und Hygiene Universitätsklinikum Regensburg 19. Deggendorfer Hygienetag 9. Mai 2017 Waschen als Wunderlösung Kein Isolieren mehr Kein Screening mehr Keine Hygienemaßnahmen mehr Keine Katheterinfektionen mehr Keine postoperativen Wundinfektionen mehr Keine multiresistenten Erreger mehr Keine nosokomialen Infektionen mehr Weltfrieden...

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Waschen ohne WasserDekontamination mit Octenidin

Dr. med. Thomas HolzmannInstitut für Klinische Mikrobiologie und Hygiene

Universitätsklinikum Regensburg

19. Deggendorfer Hygienetag

9. Mai 2017

Waschen als Wunderlösung

• Kein Isolieren mehr• Kein Screening mehr• Keine Hygienemaßnahmen mehr• Keine Katheterinfektionen mehr• Keine postoperativen Wundinfektionen mehr• Keine multiresistenten Erreger mehr• Keine nosokomialen Infektionen mehr• Weltfrieden...

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Fragen

• Warum ohne Wasser waschen?• Welche Bedeutung haben CHD-Waschungen bei

verschiedenen Indikationen?• Wie gut ist die Evidenz?• Welche Daten gibt es zu Octenidin• Eigene Erfahrungen?

Studiendesign:

7727 Patienten auf 9 ITS/KMT in 6 Krankenhäusern über 1 Jahr

Methodik:6 Monate lang Waschungen mit Chlorhexidin Waschschwämmen6 Monate lang Waschungen mit „normalen“ Waschschwämmen

Ergebnis:Erwerb von MRE deutliche verringertDeutlich weniger BlutstrominfektionenKeine UAW durch Chlorhexidin

Climo et al., NEJM, 2013

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Was bringt das genau?

Intervention Kontrolle pMRE ErwerbInzidenzdichte

5,1 6,6 0,03

VRE ErwerbInzidenzdichte

3,21 4,28 0,05

MRSA ErwerbInzidenzdichte

1,89 2,32 0,29

Nosoko. BSIInzidenzdichte

4,78 6,60 0,007

Climo et al., NEJM, 2013

Hoffnung: Kein Screening, keine Isolation.... Nur noch waschen

Aber...

Studie DeutschlandMRSA-Prävalenz 13,8 % 1,19 pro 100 PatientenVRE-Prävalenz 16,3 %ZVK-assoziierte BSI 3,30 /1000 Kathetertage 0,62/1000 Kathetertage

Methodische Unklarheiten in der Studie:Vermischung von Kolonisation und InfektionStudiengruppen ungleich verteilt

Wirkung bei BSI nur für Koagulase negative Staphylokokken signifikant

Für gramnegative Keime keinerlei Wirkung gezeigtClimo et al., NEJM, 2013

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Wie gut ist die Evidenz?

• Cochrane Review aus 2015• Auswirkungen auf postoperative Wundinfektionen• 7 Studien mit 10.157 Patienten• Vergleiche Chlorhexidin vs Placebo, Chlorhexidin vs Seife• Keine klare Evidenz, dass präoperatives Waschen mit Chlorhexidin anderen

Waschprodukten überlegen ist bei der Reduktion postoperativer Wundinfektionen

Webster, 2015

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Afonso et al., Eurosurveillance 2015

• 4 randomisierte Crossover-Studie mit 22.850 Patienten auf 25 Intensivstationen• Nosokomiale Blutstrominfektionen reduziert OR 0,74 (95% CI 0,60-0,90: p=0,002)• Effekt vor allem für ZVK Infektionen (OR 0,5; 95% CI: 0,35-0.71; p<0,001)• Effekt vor allem bei grampositiven Erregern

Afonso et al., Eurosurveillance 2015

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Afonso et al., Eurosurveillance 2015

Chlorhexidin-Waschungen und nosokomiale Infektionen

Frost et al., Critical Care 2016

• Metaanalyse mit 17 Studien (7 Cluster-randomisierte Crossover-Studien, Rest Vorher-Nachher-Studien)

• Chlorhexidin-Waschung reduziert Infektionen auf Intensivstationen• ZVK-Infektionen werden um 56% reduziert (IRR 0,44)• MRSA-Kolonisation wird um 41% reduziert (IRR 0,59)• Bakteriämie wird um 36% reduziert (IRR 0,64)

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Frost et al., Critical Care 2016

Chlorhexidin-Waschungen und nosokomiale Infektionen

Langzeitauswirkungen von Chlorhexidin-Waschungen

• 9-jährige Studie auf einer SZT-Station• Auswirkungen von Chlorhexidin-Waschungen (2% CHX) auf VRE-Kolonisation und –Infektion, mdr

gramnegative Erreger• Interrupted time series analysis• VRE-Kolonisationsraten und –Infektionsraten signifikant reduziert nach Intervention (p=0,001)• Anstieg der MRGN-Raten • Anstieg der MHKs für Chlorhexidin bei VRE • Ausbruch mit Pseudomonas aeruginosa Klon

Mendes et al., Medicine 2016

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Langzeitauswirkungen von Chlorhexidin-Waschungen

Mendes et al., Medicine 2016

Chlorhexidin und Resistenz – Zeit für „Antiseptic Stewardship“?

• Bakterienstämme von K. pneumoniae können sich an Chlorhxidin adaptieren• Parallel entwickelt sich zur CHD-Resistenz auch eine Colistin-Resistenz

Wand, 2017

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• Kontaktisolationsmaßnahmen für VRE und MRSA durch Chlorhexidin-Waschungen ersetzt• MRSA: positive Kulturrate 0,40 vs 0,32 Kulturen/100 Aufnahmen• VRE: positive Kulturrate 0,48 vs 0,40 Kulturen/ 100 Aufnahmen• Kostenersparnis $643.776• Kein Anstieg der Infektionen

Martin et al., Infect Control Hosp Epidemiol 2016

Aber ein paar kleine Haken...

Martin et al., Infect Control Hosp Epidemiol 2016

• Nur Auswertung von Labordaten• „Underreporting“ von MRE?• Sehr hohe MRSA- und VRE-Raten

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nach: Crnich CJ et al., Respiratory Care 2005; 50: 813

Anteil von MRE-Patienten, die durch Nachweis im

klinischen Material auffällig werden:

Der „Eisberg-Effekt“

Überwachung von klinischen Materialien...

Wie ist das mit dem Octenidin?

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Was ist eigentlich Octenidin?

• Octinidindihydrochlorid als Desinfektionsmittel• Chemische Gruppe der Bispyridine• kationische, oberflächenaktive Substanz• Wirkung durch Wechselwirkungen des Kations mit den

negativen Ladungen von Zellwand- und Zellmembranbestandteilen

• Bakterizid, fungizid und viruzid bei lipophilen Viren• Bisher keine Resistenzen beschrieben...

N-Octyl-1-[10-(4-octyliminopyridin-1-yl)decyl]pyridin-4-imin

Chlorhexidin...

• Chlorhexidindigluconat als Desinfektionsmittel• Chemische Gruppe der Biguanide• Wirkung durch Wechselwirkungen des Kations mit den negativen Ladungen von

Zellwand- und Zellmembranbestandteilen• Dosisabhängiger Effekt: bakteriostatisch – bakterizid • Bakterizid, fungizid und viruzid bei lipophilen Viren• Vereinzelt Toleranz von Erregern beschrieben

1,1ʹ-Hexamethylenbis[5-(4-chlorphenyl)biguanid]

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Vergleich verschiedener Hautantiseptika

Koburger et al., J Antimicrob Chemother 2010 Hübner et al., Skin Pharmacol Physiol 2010

• Octenidin am wirksamsten bezogen auf die Konzentration• Chlorhexidin mit deutlicher Dosisabhängigkeit• Octenidin auch mit Wirksamkeit bei gramnegativen Keimen

Dermatologische Verträglichkeit...

Lachapelle, 2014

• Allergenes Potential von Chlorhexidin gut dokumentiert• Chlorhexidin ist schwaches Allergen, allerdings sind seltene Reaktionen bis hin

zur Anaphylaxie dokumentiert• Octenidin wird i.dR. als sicher eingestuft

• Unter Octenidin Nekrosen und chronische Entzündungen nach Spülung penetrierender Handwunden beschrieben

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Resistenz gegen Octenidin?

J Antimicrob Chemother 2007

• Adaptierte Stämme können entstehen• Allerdings keine stabile Persistenz der Resistenz

• Keine Adaptation bei S. aureus gegenüber Chlorhexidin und Octenidin• Nach 100 Tagen Exposition geringe Zunahme der nötigen Konzentration von Octenidin

Skin Pharmacol Physiol 2012

• Resistenz gegen Octenidin prinzipiell möglich• Resistenzentstehung gegen Chlorhexidin wohl einfacher• Bisher keine ausreichenden Daten über Mechanismen • Zu wenig Daten zu unterschiedlichen Erregern

Octenidin auf Intensivstationen...

• Umstellung von 17 ITS auf Octenidin-Waschung und –Nasengel• 29.532 Patienten (16.677 chirurgisch und 12.855 internistisch)• Baseline:

• Inzidenzdichte BSI 5,1 pro 1.000 Patiententage• ITS-erworbene MRSA-Rate 0,97 pro 1.000 Patiententag

• kein Effekt auf chirurgischen ITS• auf internistischen ITS

• Reduktion BSI: IRR 0,78; 95% CI 0,65-0,94• Reduktion MRSA: IRR 0,58; 95% CI 0,41-0,82

• kein Effekt auf VRE oder MRGN

Gastmeier et al., J Antimicrob Chemother 2016

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Gastmeier et al., J Antimicrob Chemother 2016

Octenidin auf Intensivstationen...

Eventuell doch eine Wirkung auf postoperative Wundinfektionen mit Octenidin

• Effekt von präoperativer Dekolonisation mit Octenidin (Nasensalbe und Duschgel)• Patienten mit isolierter elektiver ACB-OP (Kontrollgruppe n= 475, Interventionsgruppe

n=428)• Ergebnisse:

• Kein Unterschied in der Gesamtwundinfektionsrate• Signifikant niedrigere Wundinfektionsrate an der Entnahmestelle (2,5% vs 0,5%,

p=0,01)• Signifikant niedrigere Sternum-Wundinfektionsrate (1,9% vs 0,3%, p=0,04)

Reiser et al., J Hosp Infect 2017

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Was hat die Einführung von Octenidin-Waschungen am UKR gebracht...

• Auf allen Intensivstationen des UKR eingeführt

• Hohe Zufriedenheit der Mitarbeiter

• Weniger logistischer Aufwand

• Keine Probleme mit der Aufbereitung von Waschschüsseln

• Reduktion von MRE-Übertragungen oder nosokomialen Infektionen bisher noch nicht messbar

Der Haken

• Bisher zu wenig Daten zu Octenidin• Keine direkte Vergleichbarkeit von Chlorhexidin und Octenidin• Weitere Studien zu unterschiedlichen Präventionszielen erforderlich• Studien für Settings mit niedrigen Raten nosokomialer Infektionen erforderlich• Methodisch bessere Studien notwendig• Waschungen sind nicht isoliert zu betrachten

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EFFECT-Studie

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FAZIT

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Schlussfolgerungen für die Praxis

• “Waschungen“ mit Chlorhexidin oder Octenidin bieten Vorteile• Keine Aufbereitung von Waschschüsseln (Übertragungsrisiko!)• Kein Risiko durch wasserassoziierte Krankheitserreger• Verbesserung der Logistik• Zeitersparnis für die Pflege• Standardisierbarer Prozess

• Nosokomiale Infektionen können eventuell reduziert werden • Übertragung multiresistenter Erreger kann eventuell reduziert werden• „Waschungen“ sind kein alleiniges Allheilmittel• „Waschungen“ ersetzen weder Basishygiene noch Screening• Dringend weitere Studien notwendig...