Wie behandelt man Lungenhochdruck? - Leitliniengerechte ... · 3. Expertenforum Lungenhochdruck 27....

3. Expertenforum Lungenhochdruck27. November 2012 München

Wie behandelt man Lungenhochdruck?

- Leitliniengerechte Therapie -Leitliniengerechte Therapie

Claus Neurohr

Medizinische Klinik und Poliklinik VMedizinische Klinik und Poliklinik V Klinikum der Universität München – Campus Großhadern

PH-Dana Point

• Klasse 1: Pulmonal arterielle

Klassifikation 2008

Klasse 1: Pulmonal arterielle Hypertonie

• Klasse 2: Pulmonale Hypertonie infolge Linksherzerkrankungen

• Klasse 3: Pulmonale Hypertonie infolge einer Lungenerkrankung

• Klasse 4: Chronisch thrombembolische pulmonalethrombembolische pulmonale Hypertonie

• Klasse 5: Pulmonale Hypertonie bei unbekanntem Mechanismus

Galié N et al., 2009

Klasse 2: Pulmonale Hypertonie i f l Li k h k kinfolge Linksherzerkrankungen

• Alter > 65 Jahre• Hoher Blutdruck

Ü• Übergewicht• Koronare Herzerkrankung• Diabetes mellitus• Diabetes mellitus• Vorhofflimmern

Therapie:• „klassische“ Herzinsuffizienz-Medikation:

• ACE-Hemmer• Diuretika

B t Bl kBuck et al. DGK Clin Res Cardiol 2009Galie et al. ERJ 2009,

• Beta-Blocker u.a.• Gewichtsreduktion

Klasse 3: Pulmonale Hypertonie

L h

infolge Lungenerkrankung

L fibLungenemphysem Lungenfibrose

Klasse 3: Pulmonale Hypertonie

L h / COPD

infolge Lungenerkrankung

Lungenemphysem/ COPD

Klasse 3: PH beiLungenemphysem/ COPD

I: Leicht II: Mittelgradig III: Schwer IV: Sehr schwerFEV1/FVC <70%

FEV1 >80%

FEV1/FVC <70%

50%≤ FEV1 <80%

FEV1/FVC <70%

30%< FEV1 <50%

FEV1/FVC <70%

FEV1 ≤ 30%

Mit oder ohne Symptome Mit oder ohne Symptome Mit oder ohne Symptome oder chronischerespiratorische Insuffizienzoder Rechtsherzbelastung

id Ri ik f kt G i h t i fRehabilitationvermeiden von Risikofaktoren; Grippeschutzimpfung

zusätzlich kurzwirksame Bronchodilatatoren bei Bedarf

zusätzlich regelmäßige Gabe von einem oder mehreren langwirksamenBronchodilatoren, Rehabilitation

Rehabilitation

Sauerstoff-Langzeittherapieo c od ato e , e ab tat o

zusätzlich inhalative Kortikosteroide bei häufigenExazerbationen Roflumilast

zusätzlich Langzeit-Nicht-invasive Beatmung

sauerstofftherapie beichronischer respira-torischer Insuffizienz

erwägen Chirurgische

Lungen-Volumen-Reduktionerwägen Chirurgische Behandlung

Lungen-Transplantation

Klasse 4: Chronisch thromb-embolische pulmonale Hypertonie

= rezidivierende Lungenembolien (CTEPH)= rezidivierende Lungenembolien (CTEPH)

Ventilations-/Perfusions-Computertomographie der Lunge Ventilations /PerfusionsSzintigraphie

Computertomographie der Lunge mit Pulmonalisangiographie


= rezidivierende Lungenembolien (CTEPH)= rezidivierende Lungenembolien (CTEPH)

CTEPH: interdisziplinäre Diskussion mit Chirurgie

Pulmonale Thrombendarterektomie möglich ?


Pulmonale Thrombendarterektomie - Ergebnisse

Heilung durch Operation !Freed et al. Eur J Cardiothoracic Surg 2008

Heilung durch Operation !

PH-Dana Point

Klasse 1:

Klassifikation 2008


Galié N et al., 2009


Hoeper et al. Kardiologe 2010


= Training unter Aufsicht/ Anleitung

Grüning et al. ERJ 2012


• Blutgasanalyse:

S t ff ti ld k O [ H ]• Sauerstoffpartialdruck: pO2 [mmHg]

• in Ruhe: pO2 < 60 mmHg ?

• unter Belastung: g

• Spiroergometrie

6 Mi t G ht t• 6-Minuten-Gehtest

• weiterer pO2-Abfall ?

• weitere Abfall der O2-Sättigung


Spezifische Therapie der PAH – LungenhochdruckSpezifische Therapie der PAH Lungenhochdruck- Medikamente -

Ca-Antagonisten

(Nifedipin,

ET-Rezeptor-Antagonisten (Bosentan = Tracleer®,

Amlodipin = Norvasc®) Ambrisentan = Volibris®)

Prostanoide

(Iloprost = Venatvis®

PDE-5 Inhibitoren (Sildenafil = Revatio®(Iloprost = Venatvis®,

Eprostenol, Treprostinil

(Sildenafil Revatio®,

Tadalafil = Adcirca®)

= Remodulin®)


Medikamentöse Therapie der PAH LungenhochdruckMedikamentöse Therapie der PAH - Lungenhochdruck

Ca-Antagonisten

(Nifedipin, Amlodipin = Norvasc®)( p , p )

Wi hti ! Wichtig!

=> nur für Patienten mit

„positiver Vasoresponse“ in der

Rechtsherzkatheteruntersuchung sinnvoll!g


Medikamentöse Therapie der PAH Lungenhochdruck

ET-Rezeptor-Antagonisten

Medikamentöse Therapie der PAH - Lungenhochdruck

ET Rezeptor Antagonisten

(Bosentan = Tracleer®,

Ambrisentan = Volibris®)

Wichtig:g

Leberwerte kontrollieren

Si h K t ti ! Sichere Kontrazeption !

Vorsicht Ödeme



PDE-5 Inhibitoren


PDE 5 Inhibitoren (Sildenafil = Revatio®,

T d l fil Ad i ®)Tadalafil = Adcirca®)

Wichtig:

Vorsicht bei koronarer

HerzerkrankungHerzerkrankung

Keine Kombination mit

Nitropräparaten


Medikamentöse Therapie der PAH Lungenhochdruck

Prostanoide


(Iloprost = Venatvis®,

Treprostinil = Remodulin®)Treprostinil = Remodulin®)

Wichtig:

Anwendung inhalativ,

subcutan, intravenössubcutan, intravenös

Vorsicht: Infektionen

Diarrhoe, Flush, Schmerzen


Verlaufskontrolle:Verlaufskontrolle:• Verbesserung der Belastbarkeit im Alltag

B l t t t• Belastungstest:• 6-Minuten-Gehstrecke, Spiroergometrie

• Blutgasanalyse (pO2, pCO2)• Lungenfunktion: Diffusionskapazität (DLCO)• Herzultraschall• Blutwerte: BNP, proBNP, Leber, Niere, Blutsalze: Kalium, p , , ,• Rechtsherzkatheter

• Herzzeitvolumen Sauerstoffsättigung• Herzzeitvolumen, Sauerstoffsättigung


Vorgehen bei Verschlechterung - Kombinationstherapie

Überleben mit PAH heute:Wer fällt durchs Raster ?

Schlechte Prognose bei:

• WHO-FC III – IV • 6-MWD < 165 m• WHO-FC III – IV

• APAH-CTD (Kollagenosen)

• HF>92/min RRsys <110 mmHg

6 MWD < 165 m

• DLCO ≤ 32% pred.

• Perikarderguss

Benza et al. Circulation 2010

HF 92/min, RRsys 110 mmHg

• BNP > 180 pg/ml

g

• PVR>32 WE, RAmean>20 mmHg

Lungtransplantation und PHLungtransplantation und PH

LTX Th i ti fü L k k i E d t diLTX – Therapieoption für Lungenerkrankung im Endstadium

ISHLT Registry JHLT 2010

ZusammenfassungZusammenfassung

V Th i b i i k l tt Di tik fü• Vor Therapiebeginn immer kompletten Diagnostik für

Lungenhochdruck durchlaufen

• Es gibt wirksame Medikamenteg

• Regelmäßige Verlaufskontrolle ist wichtig• Regelmäßige Verlaufskontrolle ist wichtig

• Sauerstofftherapie, Rehabilitation und Training sind wichtig

• Lungentransplantation bei sehr schlechtem Verlauf

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

PD Dr. Claus Neurohr

Medizinische Klinik und Poliklinik V – Campus GroßhadernMedizinische Klinik und Poliklinik V Campus Großhadern

[email protected]

Tel 089 7095 3071 Fax 089 7095 8877Tel. 089-7095-3071, Fax. 089-7095-8877

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