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Wieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ? Fritz Widmer Münsterlingen, Schweiz

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Wieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?

Fritz Widmer

Münsterlingen, Schweiz

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Wieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?

• Macht das EKG heute noch Sinn ?

• Sensitivität – Spezifität ?

• AHF vs. chronische CHF ?

• Bei welcher Herzinsuffizienz-Diagnostik ?

• Was für EKG Veränderungen haben einen impact ?

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Wieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?

LVEF 40-45%NYHA I-II

Normales EKG

Lungenödem Pathologisches EKGAHF

ChronischeCHF

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Wieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?

• Macht das EKG heute noch Sinn ?

• Sensitivität – Spezifität ?

• AHF vs. chronische CHF ?

• Was für EKG Veränderungen haben einen impact ?

• Bei welcher Herzinsuffizienz-Diagnostik ?

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Wieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?

• Gepacter Rhythmus

• Verbreiterter QRS-Komplex

• Vorhofflimmern

• Sinusrhythmus

Prognostischer Impact (2-Jahre) des Notfall-EKG‘s(Mortalität und Re-Hospitalisationen)

EJHF 2016. J.A. Ezekowitz et al.

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Wieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?

• Macht das EKG heute noch Sinn ?

• Sensitivität – Spezifität ?

• AHF vs. chronische CHF ?

• Was für EKG Veränderungen haben einen impact ?

• Bei welcher Herzinsuffizienz-Diagnostik ?

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Ruhe EKG, Holter-EKG, Device-Speicher

SinusrhythmusVorhofflimmernChronotrope InkompetenzAVB LSBB und RSBB

MuskeldystrophieARVC HCM AmyloidoseDCMSarcoidose

CRT-Patienten• Biventriculäres pacing ?• LV capture, non-capture ? • Extrasystolie ? VT? NSVT ?

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Beispiele

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1 Herr B.H. - 1933

Seit einigen Wochen Atemnot, keine SynkopenUnklare hypertrophe Kardiopathie DD HCM, HHKLeichte valvuläre ASLVEF normal

Klinisch: basale Rasselgeräusche über basalen Lungenfeldern

Ruhe-EKG: SR, AVB III, Kammerersatzryhtmus 33/min.

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2 Frau S.B. - 1933

Seit Wochen Anstrengungsdyspnoe- Stillestehen alle 50m- Keine SynkopenStn. Bio-AKE 2013- Einwandfreie FunktionLVEF 65%

Ruhe-EKG: AVB II, 2:1 Überleitung, 40/min.

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Wieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?

• Höhergradige AV-Blöcke oft Symptome/Zeichen einer Herzinsuffizienz

• Einfache Diagnose mit Ruhe-EKG (selten Holter-EKG)

• Einfache und wirksame Therapie

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Wieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?

• Chronotrope Inkompetenz - Belastungs-EKG

evtl. Holter-EKG

• Belastungsinduzierte AV-Blöcke

• Sick Sinus Syndrom

• Medikamentös induzierte Bradykardie

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3 Frau A.D. - 1964

Dilatierende Cardiomypathie unklarer Genese (ED 2014) DD Adalimumab-assoziiert

- NYHA II, LVEF 25%- Ausschluss KHK

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2014: QRS 120msLVEF 25%

2016: 148msLVEF 45%

2018: 166msLVEF 30%

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2014: QRS 120msLVEF 25%

2016: 148msLVEF 45%

2018: 166msLVEF 30%

ProgressionCardiomyopathie

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4 Herr M.G. - 1954

Dilatative Cardiomypathie unklarer Genese- NYHA II, LVEF 25%, Dyssynchronie, LSBB (132ms)- NSVT, Triplets, Couplets- Ausschluss KHK

CRT-D mit Home Monitoring 01/2016

Kardiale Dekompensation 03/2017 mit- Sustained VT (3x) mit 3 adäquaten Schocks- LVEF 15%

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4 Herr M.G. - 1954

Dilatative Cardiomypathie unklarer Genese- NYHA II, LVEF 25%, Dyssynchronie, LSBB (132ms)- NSVT, Triplets, Couplets- Ausschluss KHK

CRT-D mit Home Monitoring 01/2016

Kardiale Dekompensation 03/2017 mit- Sustained VT (3x) mit 3 adäquaten Schocks- LVEF 15%

NEJM 2008;359:1009-17

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4 Herr M.G. - 1954

Dilatative Cardiomypathie unklarer Genese- NYHA II, LVEF 25%, Dyssynchronie, LSBB (132ms)- NSVT, Triplets, Couplets- Ausschluss KHK

CRT-D mit Home Monitoring 01/2016

Kardiale Dekompensation 03/2017 mit- Sustained VT (3x) mit 3 adäquaten Schocks- LVEF 15%

Entresto 50mg 1-0-2Cordarone 200mg 1-0-0Aldactone 25mg 1-0-0Bisoprolol 5mg 1-0-0Torem 10mg ½-0-0

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17 % VES

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4 Herr M.G. - 1954

Dilatative Cardiomypathie unklarer Genese- NYHA II, LVEF 25%, Dyssynchronie, LSBB (132ms)- NSVT, Triplets, Couplets- Ausschluss KHK

CRT-D mit Home Monitoring 01/2016

Kardiale Dekompensation 03/2017 mit- Sustained VT (3x) mit 3 adäquaten Schocks- LVEF 15%

Entresto 50mg 1-0-2Cordarone 200mg 1-0-0Aldactone 25mg 1-0-0Bisoprolol 5mg 1-0-0Torem 10mg ½-0-0

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VANISH trial

PRCT132 Patienten Ablation127 Patienten Eskalation

Alle KHK, ICD und VT‘strotz AAD‘s

Mittlere Dauer 27.9 Monate

Primärer Endpunkt:Tod, 3 oder mehr sust. VT oderadäquater Schock

Resultat:Signifikant: p= 0.04

HR 0.72NNT 10

NEJM 2016;375:111-21

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Subgruppen-Analyse

+ (signifikant prim. Endpunkt)

Amiodarone on boardLVEF <30%CRT/ICDVT rate > 162/min.Männer> 70 Jahre altKein VHFli

NEJM 2016;375:111-21

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Subgruppen-Analyse

+ (signifikant prim. Endpunkt)

Amiodarone on boardLVEF <30%CRT/ICDVT rate > 162/min.Männer> 70 Jahre altKein VHFli

NEJM 2016;375:111-21

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4 Herr M.G. - 1954

Dilatative Cardiomypathie unklarer Genese- NYHA II, LVEF 25%, Dyssynchronie, LSBB (132ms)- NSVT, Triplets, Couplets- Ausschluss KHK

CRT-D mit Home Monitoring 01/2016

Kardiale Dekompensation 03/2017 mit- Sustained VT (3x) mit 3 adäquaten Schocks- LVEF 15%

30. Juni 2017: Fokale Ablation im RVOT

Entresto 50mg 1-0-2Cordarone 200mg 1-0-0Aldactone 25mg 1-0-0Bisoprolol 5mg 1-0-0Torem 10mg ½-0-0

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Nach Ablation

LVEF 34%MitralinsuffizienzTrikuspidalinsuffizienz

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Wieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?

Bei Device-Patienten müssen alle Register gezogen werden

- Ruhe-EKG

- Auslesen des Speichers

- Home-Monitoring

- Bei speziellen Fragen Holter-EKG, Belastungs-EKG

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5 Frau K.H.G. - 1971

Hypertrophe CMP, familiär gehäuft. DD LVNC

- Schwer dilatierter LV, LVEF 30%, ICD.

- ICD upgrade auf CRT-D 05/2015

- NYHA II, stabiler Verlauf

- Hin und wieder kurze atriale Tachykardien. 1x Notfall (07/2016)

- Kardiale Dekompensation 09/2017- Herzinsuffizienz-Sprechstunde

Ruhe-EKG

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5 Frau K.H.G. - 1971

Hypertrophe CMP, familiär gehäuft. DD LVNC

- Schwer dilatierter LV, LVEF 30%

- ICD upgrade auf CRT-D 05/2015

- NYHA II, stabiler Verlauf

- Hin und wieder atriale Tachykardien. 1x Notfall (07/2016)

- Kardiale Dekompensation 09/2017- Vorhofflimmern, erfolgreiche EKV

- Erneut stabiler Verlauf (NYHA II)

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5 Frau K.H.G. - 1971

Hypertrophe CMP, familiär gehäuft. DD LVNC

- Schwer dilatierter LV, LVEF 30%

- ICD upgrade auf CRT-D 05/2015

- NYHA II, stabiler Verlauf

- Hin und wieder atriale Tachykardien. 1x Notfall (07/2016)

- Kardiale Dekompensation 09/2017- Vorhofflimmern, erfolgreiche EKV- Erneut stabiler Verlauf (NYHA II)

- Abnahme der Leistungsfähigkeit, NYHA II-III, Evaluation HTX (01/2018)- Holter-EKG: Episode mit brady-normokardem VHFlimmern bzw. atypischem VHFla

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CASTLE-AF trial

PRCT179 Patienten Ablation184 Patienten medikamentöse TherapieAlle symptomatisch, AAD IntoleranzAlle NYHA II-IV, LVEF <35% und ICD

37.8 Monate medianer follow-up

Primärer Endpunkt:- Jeglicher Tod oder Hospitalisation wegen CHF

Resultat:Signifikant: Tod/Hosp. p=0.006

HR 0.62NNT 6

NEJM 2018;378:417-27

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Subgruppen-Analyse

+ (signifikant)

Persistierendes VHVFliKein CRT-DPrim. ICDMännlich< 65 JahreLVEF > 25%Kein DMHypertonieKein AmiodaroneKein DigoxinBetablocker

NEJM 2018;378:417-27

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Subgruppen-Analyse

+ (signifikant für Tod/Hosp.)

Persistierendes VHVFliKein CRT-DPrim. ICDMännlich< 65 JahreNYHA IILVEF > 25%KHKKein DMHypertonieKein AmiodaroneKein DigoxinBetablocker

NEJM 2018;378:417-27

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5 Frau K.H.G. - 1971

- Pulmonalvenen-Isolation 03/2018- Weiterer Ausbau der medikamentösen Therapie

Verbesserung der Leistungsfähigkeit, NYHA II

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6 At last but not at leastCRT-Patienten

Biventrikuläres Capture JA oder NEIN ?

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Algorhythmus zur Identifikation von biventrikulärem Pacing bei CRT-Patienten

Sticherling Ch., Schaer B., Ammann P., Kühne M., Osswald St.. Swiss Medical Weekly 2008

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Algorhythmus zur Identifikation von biventrikulärem Pacing bei CRT-Patienten

Sticherling Ch., Schaer B., Ammann P., Kühne M., Osswald St.. Swiss Medical Weekly 2008

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THMWieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?

1. Das Ruhe-EKG ist unerlässlich beim Zeitpunkt der Diagnose und in der Herzinsuffizienz-Sprechstunde

2. Je nach Fragestellung Langzeit-EKG und/oder Belastungs-EKG

3. Bei Devices-Patienten (PM, ICD, CRT) Ruhe-EKG bei jeder Kontrolle

4. Bei Devices-Patienten (PM, ICD, CRT) Gerätespeicher auslesen und interpretieren

5. Bei CRT-Patienten: - Biventrikuläres Pacing JA oder Nein ?

- Biventrikuläres Pacing > 99%

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THMWieviel EKG braucht die Herzinsuffizienz-Diagnostik ?

Device-Kontrolle und klinische Kontrolle gehören zusammen !

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Danke für die Aufmerksamkeit

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Abnormalities such as left ventricular hypertrophy, evidence ofprevious myocardial infarction or arrhythmias may be seen on theelectrocardiogram. Guidelines suggest all patients with suspected heartfailure should have an electrocardiogram.16 An abnormal ECG has a relatively high sensitivity for a diagnosis of heart failure of 89% (95% CI 77–95%) but a moderate specificity of 56% (95% CI 46–66%) suggesting, that heart failure is quite unlikely in the presence of a normal ECG; however, abnormalities on ECG may be associated with a diagnosis other than heart failure. Patients may benefit from furthermanagement of abnormal ECG findings such as atrial fibrillation, whereanticoagulation to prevent thromboembolic events may be indicated.

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The resting electrocardiogram in the management of patients withcongestive heart failure: established applications and new insights.

• Abstract

• The resting electrocardiogram (ECG) furnishes essential information for the diagnosis, management, andprognostic evaluation of patients with congestive heart failure (CHF). Almost any ECG diagnostic entity mayturn out to be useful in the care of patients with CHF, revealing the non-specificity of the ECG in CHF. Nevertheless a number of CHF/ECG correlates have been proposed and found to be indispensable in clinicalpractice; they include, among others, the ECG diagnoses of myocardial ischemia and infarction, atrialfibrillation, left ventricular hypertrophy/dilatation, left bundle branch block and intraventricular conductiondelays, left atrial abnormality, and QT-interval prolongation. In addition to the above well-knownapplications of the ECG for patients with CHF, a recently described association of peripheral edema (PERED), sometimes even imperceptible by physical examination, with attenuated ECG potentials, could extendfurther the diagnostic range of the clinician. These ECG voltage attenuations are of extracardiac mechanism, and impact the amplitude of QRS complexes, P-waves, and T-waves, occasionally resulting also in shorteningof the QRS complex and QT interval duration. PERED alleviation, in response to therapy of CHF, reverses all above alterations. These fresh diagnostic insights have potential application in the follow-up of patients withCHF, and in their selection for implantation of cardioverter/defibrillator and/or cardiac resynchronizationsystems. If sought, PERED-induced ECG changes are abundantly present in the hospital and clinicenvironments; if their detection and monitoring are incorporated in the clinician's "routine," considerableimprovements in the care of patients with CHF may be realized.

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3 Frau A.D. - 1964

Dilatierende Cardiomypathie unklarer Genese (ED 2014) DD Adalimumab-assoziiert

- NYHA II, LVEF 25%- Ausschluss KHK

Verbesserung der LVEF unter Herzinsuffizienz-TherapieProgression der DCMAbnahme der LVEF, DyssnychronieKandidatin für CRT

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RUHE-EKG / 2 * 5s + Rhyth.

Patienten-Nr.: 790408125.04.201812:37:14 84J. (07.11.1933)

Systemauswertung:deutliche Sinusbradykardie mit AV-Block ersten Grades mit FusionsschlägeLinksachsen-AbweichungRechtsschenkelblockinferiorer Infarkt , Alter unbestimmtanteriorer Infarkt , Alter unbestimmtabnormales EKG

GE CardioSoft MAC55 010A.125mm/s 10mm/mV 20Hz 50Hz 241 HD

nicht befundetSeite 1Behand. Arzt:

Herzfrequenz 33/min

PQ Intervall 272ms

QRS Dauer 122ms

QT/QTc 564/417ms

P-QRS-T Winkel 96/-71/71°

P Dauer 58ms

RR/PP Intervall 1818/1815ms

I

II

III

AVR

AVL

AVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

II