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Wieviel Laborbraucht die

Zentralen Notaufnahme ?

Harald Dormann

Alkohol-, Drogen- und Toxikologie-Tests Allergie-Tests /

Nahrungsmittelunverträglichkeit Blutgase, Elektrolyte, Oximetrie

Blutgruppen Diabetes-Tests

Gastroenterologie-Tests Gerinnung / Hämostase

Wieviel Labor braucht die ZNA?

Gerinnung / Hämostase Hämatologie

Infektionsserologie / Virologie Kardiale Marker

Klinische Chemie Mikrobiologie (Bakteriologie,

Parasitologie) Schwangerschaft und Fertilität

Tumor Marker Urindiagnostik

PD Dr. H. Dormann ©

Wie viel Labor-Diagnostik darf es denn sein ?Wie viel Labor-Diagnostik darf es denn sein ?

Parameter zum sicheren Parameter zum eindeutigen


Parameter mit Therapierelevanz

bei vitaler Bedrohung des Patienten

Parameter zum sicheren

Auschluß einer zeitkritischen

Erkrankung

Parameter zum eindeutigen

Nachweis einer zeitkritischen oder

schweren Erkrankung

Valide Parameter mit einer guten

MesspräzisionParameter der kosteneffektiv ist

Labor-Diagnostik: Surrogat & EvidenzLabor-Diagnostik: Surrogat & Evidenz

Evidenz ?

Testresultat rasch

verfügbarTAT

2.Verbesserung der

Patienten-versorgung MorbiditätMortalität

3.LOSTTAT

„workflow“Testresultat

korrekt/präzise

1.

Labor

Stu

fe


Erwartungen an eine NotaufnahmeErwartungen an eine Notaufnahme

Werte

Zeilenbeschriftungen Fälle Mittelwert von Dauer_Std. Mittelwert von Dauer_Minuten

Mo 581 0,099 143

Di 515 0,100 144

Mi 536 0,099 142

Do 446 0,099 142

Fr 558 0,100 145

Sa 410 0,119 172

So 428 0,116 167

Gesamtergebnis 3.474 0,104 149

Erwartungen an das LaborErwartungen an das Labor

> 7> 70 %> 7> 70 %

Ad hoc VerfügbarkeitAd hoc Verfügbarkeit

1. *Adjusted for age, sex, race, Emergency Severity Index score, month, and site.

2. TTAT = troponin turnaround time; occupancy = census/number of beds; boarder occupancy = number of

boarders/number of beds.

ED Crowding Patient Volume Predictors (per Unit Increase)

TTAT Parameter Estimates, minutes (95% CI)

p-value

Occupancy

Emergency Department Patient Volume andTroponin Laboratory Turn Around Time

10th percentile of TTAT 8.88 (6.47–11.29) <0.0001




90th percentile of TTAT 15.42 (6.07–24.76) 0.001

Boarder occupancy






Volume 17 , Issue 5 pages 501–507 , May 2010

107 Minuten + X

LeistungsspektrumLeistungsspektrum


Erwartungen an eine NotaufnahmeErwartungen an eine Notaufnahme

Dormann, Harald ; Diesch, Katharina; Ganslandt, Thomas; Hahn, Eckhart G.

Kennzahlen und Qualitätsindikatoren einer medizinis chen NotaufnahmeDtsch Arztebl Int 2010; 107(15): 261-7; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0261

Infektiöse Endokarditis

Diagnostik und Therapie von Synkopen

Troponin ist diagnostischer Bestandteil von Leitlini en

Diagnostik und Therapie von Synkopen

Akutes Koronarsyndrom mit persistierender ST-Hebung

BNP ist diagnostischer Bestandteil von Leitlinien

D-Dimer ist diagnostischer Bestandteil von Leitlini en

E`lyte sind diagnostischer Bestandteil von Leitlinie n

In der S3 Leitlinie zu

In der S2K Leitlinie zu

Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Se psis

Der frühzeitige Nachweis von Procalcitonin (PCT) im Serum zum Ausschluss einer schweren Sepsis bzw. zur Sicherung der Diagnose wird empfohlen.→ Empfehlung Grad C ('Evidenz'grad IIb für 13)

PCT ist diagnostischer Bestandteil von Leitlinien

In der S3 Leitlinie zu

Patienten mit ambulant erworbenen tiefen Atemwegsin fektionen sowie ambulant erworbener Pneumonie

wird gleich an mehreren Stellen sehr positiv auf die PCT-Diagnostik hingewiesen und der Stellenwert von PCT zur Antibiotikasteuerung mehrfach betont.

Die Bedeutung von PCT wird vor allem bei COPD und CAP hervorgehoben und hier zur Diagnosesicherung , zur Schweregradbeurteilung und insbesondere zur Therapiesteuerung empfohlen.

Fallstricke

POC-Diagnostik und Treffsicherheit


Vergleichbarkeit – Analytische SensitivitätVergleichbarkeit – Analytische Sensitivität

Troponin I ≠Troponin ITroponin I ≠Troponin ITroponin T ≠ Troponin T

Grenzwertnahe Befunde


Grenzwertnahe Befunde

Cutt off:500 µg/L

DVT Negativer Voraussagewert

Spezifität

Distal 0,88 0,71

Proximal 0,99 0,71

„Das 95. Perzentile sowohl der Vollblut- als auch der Plasmaproben wurde

auf 583 µg/L für Personen unter 50 Jahren und auf 654 µg/L für Personen über 50 Jahren festgesetzt.

Diese Werte dienen nur als Anhaltspunkt. Jedes Labor soll seine eigenen Referenzbereiche bestimmen.“

Zitat aus einem POC Handbuch


Grenzwertnahe BefundeGrenzwertnahe Befunde

Aortenaneurysma: D-Dimere, ECHO, SONO, CT, Pulsooxymetrie

-> D-Dimere < 0,1µg/ml (100 %) Cave cutt off 0,5 µg/ml (98 %)

Lungenembolie: D-Dimere, BNP, ECHO, SONO, CT

Klinische Wahrscheinlichkeit

Grenzwertnahe BefundeGrenzwertnahe Befunde

Grenzwertnahe Befunde -VortestwahrscheinlichkeitGrenzwertnahe Befunde -

Vortestwahrscheinlichkeit


Differentialdiagnose hsTnDifferentialdiagnose hsTn

Herzinsuffizienz ECHO, BNPAortendissektion , Aortenklappenerkrankung, CT, ECHO, D-DimerePeri-/Myokarditis ECHO Contusio Cordis ECHOKardiomyopathie, Tako-Tsubo-/Hypertrophie ECHOBrady- Tachyarrhytmien EKGKardioversion, Ablation, AICD Stimulation Anamnese/Rec.Ist die Ausschlussdiagnose Kardioversion, Ablation, AICD Stimulation Anamnese/Rec.Endomyokardbiopsie, kardiale OP AnamneseHypertensive Krise/Dringlichkeit RR

Toxisch, z.B. Adriamycn, 5-FU, Herceptin, Carboplatin AnamneseAmyloidose, Hämochromatose, Sarkoidose, Sklerodermie Anamnese ??Hypothyreose TSH

Verbrennungen > 30 % KO, Rhabdomyolse Klinik

Cerebrale Ischämie, Cerebrale Blutung CCT, cMRT

Lungenembolie SONO , ECHO, CT, D-Dimere

Niereninsuffizienz Kreatinin, Cystatin C

Ist die Ausschlussdiagnose Akutes Koronarsyndrom

grob fahrlässig ?

Blutgasanalyse: pH, pCO2, pO2, Cl, Na, K, Ca, Glukose, Lactat, COHb, MetHb

Urinteststreifen: Glucose, Eiweiß, pH, Nitrit, Keton, Urobilinogen, Bilirubin, Blut, Leukozyten

Schwangerschaftstest Urin: Beta-HCG, HCG

Kardiale Marker: Troponin, BNP, CK

Laborparameter – Standard ZNA Klinikum Fürth

POCTDrogentest Urin: 12 fach Testung

Atemalkoholbestimmung

Blutbild mit Gerinnungsparameter: BB, Quick, aPTT, D-Dimere

Medikamentenspiegel, Acetaminophen

Nierenretentionsparameter: Kreatinin, Harnstoff

Abdominelle Notfallparameter: Lipase, ALT/AST, Bilirubin

ZentrallaborInfluenza A Schnelltest

Rota/Norovirus Nachweis

MRSA Schnelltest

Clostridien Toxintest

FazitFazit

Sinnvolle Laborparameter in der Notaufnahme:

1. Sind abhängig vom Leistungsauftrag einer Notaufnahme (Distribution,

Erstversorger, Schokraummanagement)

2. Sollten Symptom spezifisch definiert sein -

setzt Leitlinienwissen voraus

3. Sollten Therapierelevanz besitzen – Turn Around Time

setzt Befundfreigabe während der Behandlungszeit in der ZNA voraus!

4. Laborwerte sind so gut wie ihre Interpretation -

Grenzwertnahe Befunde und „gleiche Parameter“ müssen im klinischen

Kontext gesehen werden – Vortestwahrscheinlichkeit!

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