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Wirksamkeit einer ressourcen-orientierten Patientenberatung bei
anhaltenden Tumorschmerzen
Dr. P. Jahn 1,2, M. Kitzmantel 3, P. Renz, G. Blättermann 2, S. Rohringer 3 , PD Dr. O. Kuß4, A. Thoke-Colberg 3, S. Krasemann 2, Prof. Dr. M. Landenberger 1
•Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft, MLU Halle-Wittenberg 1•Universitätsklinikum Halle (Saale) 2•Klinikum rechts der Isar, TU München3
•Institut für Medizinische Epidemiologie, Biometrie und Informatik4
2. Fachtagung OnkologieBamberger Akademie für Gesundheitsberufe
28.09.2011 - Bamberg
Evidence-basierte Entscheidungsfindung in der Pflege
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Ihre Expertise
Ergebnisse der Forschung
Ziele, Vorstellungen und Handlungen des
Patienten
Umgebungs-bedingungen
Anreize
Pflegerische Entscheidung
(Behrens & Langer 2006)
Allgemeine Projektdaten
BMBF-T3 Alltagsautonomieförderung für onkologische Schmerz-Patienten durch einrichtungsübergreifende pflegerisch-
interdisziplinäre Betreuung: eine cluster-randomisierte Multicenterstudie (NCT00779597)
Förderer: Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) (FKZ: 01GT0601) Laufzeit: Februar 2007 – Dezember 2011Leitungsteam:- Margarete Landenberger, Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft- Ingrid Horn, Pflegedirektorin Universitätsklinikum Halle (Saale) (bis 02.2010)- Susanne Krasemann, Pflegedirektorin Universitätsklinikum Halle (Saale) (ab 03.2010)- Anette Thoke-Colberg, Pflegedirektorin Klinikum rechts der Isar,
Technische Universität München
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Hintergrund Prävalenz von Schmerzen nach Tumorart
(AVP 2004, n=1665)
Pharynx ���������� ~ 75%
Zervix ���������� ~ 73%
Prostata ���������� ~ 70%
Kolon ���������� ~ 55%
Mamma ���������� ~ 50%
Leukämie ���������� ~ 40%
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Hintergrund Effektivität der Schmerzbehandlung
����������Über 80% der Patienten können die Schmerzen hinreichend
reduziert werden, wenn sie eine den Leitlinien konforme Behandlung erhalten
(WHO, 1996; Meuser et al., 2001; Bennett, 2008; Mishra et al., 2009)
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Hintergrund Barrieren für eine Schmerzbehandlung
• Institutionelle Barrierenbspw. Versorgungsbrüche, unklare Verantwortlichkeiten
• Personelle Barrieren bspw. fehlendes Fachwissen, unzureichendes Schmerzassessment
• Patientenbezogene Barrieren bspw. kognitiv, affektiv oder sensorisch
(Coleman, 2003; Stiel et al., 2009; Cornish et al., 2005; Jacobsen, 2009;Pargeon, 1999; Redmond, 1997; Schug, 2006)
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Patientenbezogene Barrieren (kognitiv) für eine Schmerzbehandlung
1. Körperliche Auswirkungen der Schmerzmedikation
Vorurteil: Morphinhaltige Schmerzmittel machen süchtig
Antwort: Es stimmt nicht, dass diese Medikamente süchtig machen. So wie ein Diabetiker von Insulin abhängig, aber nicht danach süchtig ist, ist auchein Mensch mit Schmerzen von Schmerzmitteln abhängig, aber nicht danach süchtig.
(Grond & Schug, 2002; Jacobsen, 2009)
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Patientenbezogene Barrieren (kognitiv) für eine Schmerzbehandlung
1. Körperliche Auswirkungen der Schmerzmedikation
Vorurteil: Schmerzmedikamente verlieren ihre Wirkung über die Zeit, deshalb mit der Einnahme auf wirklich starke Schmerzen warten
Antwort: Schmerzmittel können ohne Wirkungsverlust über lange Zeiträume eingenommen werden. Ein frühzeitiger Beginn der Schmerzbehandlung auch bei geringen Schmerzen wird empfohlen, da Schmerzen anhaltende Veränderungen am nozizeptiven System verursachen können (Übererregbarkeit); à hat sich dieser Effekt eingestellt werden hohe Dosen benötig um ähnliche Schmerzlinderung zu erreichen.
(Grond & Schug, 2002; Jacobsen, 2009)
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Hintergrund Ressourcen für das Selbstmanagement der Schmerzen
Grundlage: PRECEDE-Modell nach Green (1991) modifiziert nach Yates (2004)
Ress
ourc
enAktivierende Faktoren
Wissen
Handlung
Prädisponierende Faktoren
Einstellungen & Überzeugungen- Physische Auswirkungen von
Schmerzmed. (z.B. Suchtgefahr)- Fatalistische Einstellung- Eingeschränke Kommunikation
(z.B. nicht jammern zu wollen)- Schädigung durch Medikamente
- Schmerz, Assessment & Management- Nebenwirkungen- Kommunikationsstrategien
- Einname der Schmerzmedikation- Anwendung des Tagebuchs- Bewältigungsstrategien- Unterstützung einfordern
Schmerzintensität(Sensorische Dimension)
Auswirkungen des Schmerzes(Reaktive Dimension)
Kognitive Bewältigung des Schmerzes
Lebensqualität
Patienten Ergebnisse
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Zielstellung
Lassen sich bei onkologischen Patienten durch eine ressourcenorientierte
überleitende Pflegeintervention die kognitiven Einstellungsbarrieren zur
Schmerzbehandlungreduzieren?
Teilnehmende Stationen N=18
Stationen, die Teil-nahme ablehnten N=0
Methode Auswahl Studienteilnehmer (Cluster-Randomisierung)
Patienten: n=120incl. 20% Drop out
Kalkulierte Stichproben-
größe
Randomisierte Zuteilung
Kontroll-station N=9
Patienten: n=120incl. 20% Drop out
Interventions-station N=9
Klinikübliche PflegeRessourcenorientierte
überleitende Pflegeintervention
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Einschlusskriterien:- Patienten mit Tumorerkrankung (ICD-10 Kategorie C: Bösartige Neubildung) - anhaltender Schmerz für mehr als drei Tage- durchschnittlicher Schmerz 3 von 10 auf NRS- Alter: 18-80 Jahre- mindestens einen geplanten Nachsorgetermin - Deutsch in Wort und Schrift - Patientenzustimmung (informed consent)
Ausschlusskriterien:- innerhalb einer Zeitspanne von 3 Tagen nach einer Operation (Akutschmerz)- bettlägerig und völlig Pflegebedürftig (ECOG 4) - auffälliger Drogen-, Medikamenten-, Alkoholabusus- bei Desorientierung zu Person, Ort, Zeit und Situation
Methode Auswahl der Studienteilnehmer (Individualebene)
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Methode Studienintervention
InterventionsmodulPharmakologisches
Schmerzmanagement
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Interventionsmodul Pharmakologisches Schmerzmanagement
Medikamentöse Schmerzeinstellung, incl. Schmerzassessment
Individuelle Schulung/Beratung zu: Schmerzmedikationu.a. Allgemeine Informationen zu Schmerz, Ursachen des Schmerzes, Schmerzformen, Patientenbezogene Barrieren „Opiatmythen“
Nebenwirkungsmanagement u.a. Einnahmeschema verordneter Medikamente, Alarmzeichen
Kommunikation/Dokumentation u.a. Schmerzmessung, Schmerztagebuch & Anwendung, Kommunikation mit Arzt und Pflegekraft
:
Basisberatung Study Nurse – dann Auffrischung durch Pflegekraft
Informationsbroschüre, Patiententagebuch, Handbuch
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Methode Studienintervention
InterventionsmodulPharmakologisches
Schmerzmanagement
Interventionsmodul Non-pharmakologisches
Schmerzmanagement
Interventionsmodul Non-pharmakologisches Schmerzmanagement
Anwendung von Progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson (CD) *
Individuelle Schulung/Beratung zu
- Grundprinzipien von Entspannungstechniken insbesondere PMR
- Zusammenhang der Erfahrung der Wirksamkeit der Handlung & Ursachen für Nichtwirksamkeit
:
Basisberatung Study Nurse – dann Auffrischung durch Pflegekraft
Informationsbroschüre, CD + Abspielgerät, Handbuch
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(*Horlemann & Kleine-Voßbeck 2007; Kwekkeboom et al.,2010)
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Methode Studienintervention
InterventionsmodulPharmakologisches
Schmerzmanagement
Interventionsmodul Non-pharmakologisches
Schmerzmanagement
InterventionsmodulNachstationäres
Schmerzmanagement
Interventionsmodul Nachstationäres Schmerzmanagement
- Anwendung von Checkliste zur Entlassungsplanung- Telefoninterview 48 – 72h nach Entlassung (Leitfaden*)
Individuelle Schulung/Beratung zu - Beschaffung von Schmerzmedikamenten- Unterstützung durch Angehörige- Kontaktaufnahme zu Arzt bei Alarmzeichen
:
Basisberatung Study Nurse – dann Auffrischung durch Pflegekraft Überprüfung Entlassungsplanung Study Nurse
Informationsbroschüre, Checkliste, Handbuch, Leitfaden Telefongespräch
*(CCO, 2004)
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Interventionsmodul Nachstationäres Schmerzmanagement
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Alarmzeichenà Probleme bei der Beschaffung von Schmerzmittelnà Problem bei der Einnahme von Schmerzmittelnà Schmerzstärke ab 5/10 Punkten auf der Schmerzskalaà Luftnotà Veränderung des Schmerzempfindens (ungewöhnlicher Verlauf, Ort)à Problem bei Übelkeit/ Erbrechen mit Unterbrechung der
Nahrungsaufnahme für 1 Tagà Problem mit Stuhlgang, kein Stuhlgang in den letzten 3 Tagenà Starke Müdigkeit, Schwierigkeiten aufzuwachen aus dem Schlaf tagsüber à Schlaflosigkeit
(NCCN, 2007)
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Studienziele
Ziele Messinstrument
Veränderte Einstellung zur Schmerzmedikation
Barriers Questionnaire II (BQ-II) (dt. Version)(Gunnarsdotier 2002)
Verminderung des mittleren & maximalen Schmerzes
NRS im Brief Pain Inventory (BPI) (Radbruch et al. 1999)
Verbesserte Alltagsaktivität EORTC QLQ C 30 (Version 3.0) Functional Scales (Aaronson, Ahmedzai et al. 1993)
Verbesserte Gesundheits-bezogene Lebensqualität
EORTC QLQ C 30 (Version 3.0) Item 29 & 30 (Aaronson, Ahmedzai et al. 1993)
Verbesserte Schmerzbewältigung Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV-BW) (Geissner 2001)
Verbesserte Einnahmetreue Schmerzmedikation (Adherence)
MORISKY Adherence Score (MAS) (Morisky 1986)
Methode Messzeitpunkte
1. Messung
Stationäre Aufnahme
2. Messung
Tag vor Entlassung
3. Haupt-messung
7. Tag nach
Entlass-ung
4. Messung
14. Tag nach
Entlass-ung
5. Messung
28. Tag nach
Entlass-ung
Klinik
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Ergebnisse
UmsetzungszeitraumOktober 2008 bis Dezember 2009
483 Patientenwurden zur Teilnahme angesprochen
263 Patientenwurden in die Studie eingeschlossen
207 Patientenhaben die Studie abgeschlossen
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102 Patienten in der Interventionsgruppe
105 Patienten in der Kontrollgruppe
� �GleichAlter
GeschlechtSchmerzdauer
SchmerzintensitätKognitive Einstellungsbarrieren
Ungleich (p<0,1)schlechterer körperlicher Leistungsstatus (ECOG)
höhere Werte Angst & Depression (HADS)unterschiedliche Diagnosen
schlechteres Schmerzmanagement (CPMI) geringere Adhärenz
Ergebnisse Patientencharakteristik
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Fazit
Nachweis der eigenständige Beitrag von pflegerischer Beratung für die Verbesserung der Schmerzbehandlung erstmalig für den deutschsprachigen Raum
Kognitive Einstellung im Zusammenhang mit Wissen und Handlung sind wichtige Ressourcen für die Schmerzbehandlung
Intervention führte zu einer nachhaltigen Verbesserung des Selbstmanagements über die stationäre Behandlung hinaus
Die „Verordnung“ von Beratung ist bei Tumorschmerzpatienten die Opiodanalgetika erhalten wirksamer als die Verordnung von zusätzlichen Schmerzmitteln ohne Beratung*
(Bennett et al., 2009; Stockler et al., 2004).
* Zusätzliche Gabe von Acetaminophen (Paracetamol) reduziert Schmerz um0,4 Pkt. (95% CI, 0,1 bis 0,8; p=0,03)
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