Workshop IV Birger Goos, Nia Vinzenz, Verena Favre © 1 4. Symposium Medizin & Ethik - Psychosomatik...

Workshop IVBirger Goos, Nia Vinzenz, Verena Favre © 1

4. Symposium Medizin & Ethik - Psychosomatik 18. Juni 2003, Kongresszentrum Davos

Workshop IV: • Umgang mit psychosomatischen Patienten• Die Gestaltung therapeutischer Beziehungen

» die Unterlagen können über» www.medizin-ethik.ch

heruntergeladen werden.


Die berühmt - berüchtigte therapeutische Beziehung

• Die therapeutische Beziehung gilt als der meist abgesicherte Aspekt der Psychotherapie.

• Heute ist bekannt, dass dies sowohl beim Arzt/Patienten- als auch Pflege/Patient- Beziehung eine wichtige Rolle spielt.


Der Einfachheit halber haben wir die männliche Form gewählt und möchten damit selbstverständlich auch die weiblichen Personen ansprechen.

• Wir haben für die verschiedenen Berufsgruppen wie Ärzte/Therapeuten/Pflegepersonal die allgemeine Bezeichnung „Behandler“ eingeführt. Wir bitten um Verständnis für den etwas ungewohnten Terminus.


Ambivalenz + Konfrontation= Widerstand

„Ja, aber..!“

Das sehe ich aber anders

Patient:Ich will-nicht bzw.ich kann nicht

Therapeut: wie kann man so blind sein

Ein klarer Fall von Verleugnung (Hysterie)

Typisch Psychosomatiker!


„Ich bin ein wertvoller Mensch“

Ich bin einwenig anders

Die anderen sind nicht fehlerfrei

Ich bin nicht abnormal

Mir geht es gut Eine Therapie

ist eine Zumutung

Informationen zur Psychosomatik sind interessant


Psychosomatik, was ist das?Dr. Erich Schröder, Gründer des Bundesverbandes der niedergelassenen psychosomatisch tätigen Ärzte....

• Schätzungen beziffern, dass 80 Prozent aller körperlichen Beschwerden keinen organischen Ursprung haben.

• Auslöser ist ein seelisches Problem. Die Psyche nutzt den Körper als Sprachrohr.

• Millionen Menschen leiden unter psychosomatischen Störungen, etwa 20 Prozent im verstärkten Ausmass.

• Die Betroffenen wissen das oft gar nicht. Und wenn sie es erfahren – ist Entrüstung die Folge: "Ich bin doch nicht verrückt!„


Irrtümer

• Irrtümlicherweise verbinden viele das Wort „Psycho“ mit dem Makel, eine Meise/Vogel zu haben.

Psyche ist die Seele, Soma der Körper.

• Bei psychosomatischen Erkrankungen wandelt sich seelischer Schmerz in körperliche Symptome.

• Sie sind Botschafter chronisch gewordener Konflikte oder Defizite.

Klingt plausibel, setzt jedoch oft genug einen Teufelskreis in Gang.


Alltägliche Praxis

• In der alltäglichen Praxis werden Symptome therapiert, seelische Komponenten häufig ignoriert.

• Selbst wenn ein Arzt/Therapeut/Bezugsperson Spurensuche betreiben will, stößt er zunächst auf Widerstand, da Menschen gewohnt sind, ihren Körper technisch zu betrachten.

• Der Defekt soll repariert werden, schnell und wirksam.

Über psycho-soziale Hintergründe spricht man nicht gern - kann sich auch schwer vorstellen, was die damit zu tun haben könnten.

• Wenn der therapeutische Blick sich andererseits nur aufs Organische heftet, durchschaut er wenig.


Wo setzt die psychosomatische Behandlung an?

• Idealerweise koordiniert sie ein spezialisierter Allgemeinmediziner (andere Wege sind durchaus üblich und gangbar). Dieser Weg jedoch spart Zeit, Kosten, vermeidet oftmals unnötig verordnete Medikamente und Operationen.

• Er kann unter Umständen lebensrettend sein: "Von den rund 12‘000 Suizid-Toten würden viele noch leben, wenn mehr Ärzte psychosomatisch behandeln würden", so Dr. Erich Schröder, Gründer des Bundesverbandes der niedergelassenen psychosomatisch tätigen Ärzte. (die richtige Diagnose erfolgt oft erst sieben Jahre später).


„Typische Psychosomatik-Patienten“

• Was braucht der „typische“ Psychosomatik-Patient?

• Wie unterscheidet er sich vom „normalen“ Patient?

• Was braucht dieser Patient?

• Wie kann ich als Arzt/Pfleger/Therapeut ihm dies vermitteln.


Erste Betrachtung der (Therapeut)-Behandler-Patient-Beziehung

• Was für Gefühle und Eindrücke löst der Patient bei mir aus?

• Wozu will er mich bringen?

• Was will er bei mir erreichen?

• Was für Handlungstendenzen spüre ich in mir ihm gegenüber?

• Welches Bild von sich versucht er mir gegenüber zu vermitteln?

• Welches Verhalten meinerseits würde ihm gut tun bzw. gar nicht in die Situation passen, würde mir schwer fallen, versucht er zu verhindern?


Therapeuten-Regeln zusammengestellt von

Lindenmeyer

• Motivation kommt nicht von selbst; „Profis“ haben Einfluss• Umwege führen leichter nach Rom

• Widerstand ist erlaubt; Verständnis statt Konfrontation• Bloß keine Blößen

• Fragen sind niemals harmlos• Klarheit/Transparenz ist Trumpf

• Redundanz ist hilfreich• Spaß ist ein emotionales Schmiermittel

• Experte-Sein will gelernt sein• Der Therapeut als Vorbild/Beispiel


Merkmale einer professionellen Hilfe (Kanfer & Goldstein,1997)

1. Einseitig:

klar definierte Rollen von Patient und (Therapeut) Behandler

2. Systemisch:

zielgerichtet, geplant

3. Formal:

zu definierten Zeiten, an definierten Orten

4. Zeitlich begrenzt:

Beendigung bei Zielerreichung oder Misserfolg.


Wie ist die therapeutische Beziehung zu verstehen?

• Die therapeutische Beziehung gilt als eine grundsätzliche Voraussetzung für die Durchführung einer erfolgreichen (Psycho-)Therapie.

• Die therapeutische Beziehung ist kein statischer Zustand, sondern ein beeinflussbares Interaktionsgeschehen (ein Prozess)

• Die Beziehungsaspekte sind nicht als „unspezifische“ Faktoren zu verstehen, sondern geben Therapeuten vielerlei Handlungsregeln vor


Forschungsergebnisse zum Thema therapeutische Beziehung

• Kompetenz und Verständnis werden von Patienten als wichtigste Merkmale eines guten Therapeuten genannt.

• Die Stimmung des Therapeuten korreliert hoch mit Therapieerfolg (r=.70)

• Aus standardisierten/manualisierten Therapien werden positive therapeutische Beziehungen gemeldet.

• Aktives Bemühen des Therapeuten um eine vertrauensvolle Beziehung kann einen direkten Einfluss auf positive Therapieergebnisse bewirken, nicht aber das Bemühen um die Herbeiführung bestimmter Veränderungsziele.


Merkmale eines/r erfolgreichen Therapeuten/in

(nach Schulte)

• Freundlich, wenig kritisierend oder kontrollierend

• offen wenig abgrenzend, berichtet relativ häufig von sich persönlich

• Erfahrene Therapeuten führen nicht unbedingt bessere Therapien durch!

• Gute Therapien werden von guten Therapeuten, nicht von Therapieschulen durchgeführt!


Die therapeutische BeziehungGesetz der Reziprozität (Leary, 1957)

2 Hauptmerkmale bestimmen menschliche Interaktion:

Affekt Status

Liebe---------Hass

identische Reziprozität

Liebe ist auf Liebe/

Hass auf Hass ausgerichtet

Dominanz-----Submission

Umgekehrte Reziprozität

Dominanz ist darauf ausgerichtet,

Submission hervorzurufen/ submissives

Verhalten stimuliert dominantes

Verhalten


Vier grundlegende Interaktionsmuster in der (Therapie) Behandlung

(DeVoge & Beck, 1978)

Freundliche Submission Freundliche Gefühle Gepaart mit Schwäche Hilfe, Zuneigung und Führung

sind erwünscht

Freundliche Dominanz Unterstützung, Führung, Bestätigung von Gefühlen des

Selbstvertrauens Anerkennung von Stärken und

Kompetenzen

Feindselige Dominanz Hass, Stärke, Stolz.

Sarkasmus, überzogeneUnabhängigkeit

Vermittlung von Gefühl derÜberlegenheit

Feindselige Submission Selbstzweifel, Selbstkritik,

Zynismus, Selbsthass,fehlendes Selbstvertrauen

kriecherische Hilflosigkeitexzessive Verbitterung


Empfehlung zum Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung

• Vermeiden von allem, was interaktionell stark in den Bereich von „Status“ oder „Affekt“ fällt

• Interesse signalisieren durch aktives Zuhören, körperliche Zugewandtheit, Reflektieren etc.

• Komplementäre Beziehungsgestaltung (den Tat. interaktionell dort abholen, wo er steht!)

• Klärung der angestrebten Interaktionstile des Patienten

• Sanfte Lenkung in der Interaktion

• Klärung der Änderungsmotivation


Die empfindliche Ausgangssituation bei Therapiebeginn• Bis die Patienten sich in die Behandlung begeben, dauert es oft Jahre

• Patienten kommen zu Behandlung, erst wenn sie „ am Ende mit ihrem Latein“ sind

• Psychische Störungen sind Lösungsversuche

• Gestörte Person-Umwelt-Beziehung

• Mangelnder Realitätsbezug durch Veränderung des eigenen Wertesystems

• Ambivalenz in der internal-externalen“ Attribution der Verantwortung für die eigene Befindlichkeit

• Geringe Frustrationstoleranz, zu hohe Erwartungen


Ungünstige Ausgangslage bei der Psychosomatikbehandlung

• Psychotherapie allgemein ruft eher negative Assoziationen hervor!

• Das Bild der Psychosomatikpatienten, -therapeuten und -therapie ist generell negativ!

• Die Erklärungen der Therapeuten für die Störung, sind für Patienten unattraktiv!


Wann ändern Menschen ein gewohntes Verhalten?

• Das Verhalten wird für einen selbst und andere unerträglich (großer Leidensdruck)

• Ein alternatives Verhalten erscheint sinnvoller bzw.erfolgsversprechender zu sein

• Eine Mischung aus Unerträglichkeit des aktuellen Verhaltens und dem Sinn des beabsichtigten Handelns

• Zwang (Arbeits- oder Partnerverlust etc.)


... Und immer der Widerstand

• Widerstand ist ein Zeichen dafür, dass die Intervention des Therapeuten nicht zur derzeitigen Motivationslage des Patienten passt

• der Widerstand des Patienten ist ein Problem des Therapeuten

• Ein konfrontativer Therapeutenstil ruft Widerstand hervor, „sogar alle 10 min.“!


Der „unmotivierte motivierte“ Patient

Der „motivierte“ Patient

• beseitig alle Hürden

• nimmt alles in Kauf

• stimmt ohne wenn und aber zu,

• sieht sich zweifelsohne als Psychosomatiker

Der „unmotivierte“ Patient

• ist skeptisch

• hat eigene Sichtweisen

• äußert sich kritisch

• sieht sich nicht unbedingt als Psychosomatiker!


Motivational Interviewing (miller & rollnick)

Fünf Grundprinzipien der Gesprächsführung um die therapeutische

Haltung zu stützen:

1. Empathie ausdrücken, Verständnis äußern

2. Diskrepanz entwickeln zwischen Selbst- und Fremdwahrnehmung, Zielen und Substanzkonsum

3. Beweisführung und Konfrontation vermeiden

4. Widerstand als normalen Bestandteil der Störung hinnehmen

5. Stärkung der Selbstwirksamkeit


Motivationsfördernde Grundbedingungen

(nach Kanfer et al., 1996)

• Maximierung des Ausmaßes an persönlicher Selbstkontrolle

• Selbstgesetze Ziele

• Steigerung der Selbstwirksamkeit

• Selbststeuerung und Selbstmotivation

• Maximale Transparenz

• Prinzip der Freiwilligkeit

• Reduktion von Resignation und Demoralisierung


Behandlungsmotivation Motivationsbehandlung

• Motivation= Teil der Behandlung, keine Voraussetzung

• Motivation= ein Behandlungsprozess, der Zeit braucht

• Motivation= Erleichterung zur Aufnahme und Durchführung der Behandlung

Erfolgreiche Therapieergebnisse korrelieren oft positiv mit hohen Verleugnungstendenzen zu Behandlungsbeginn (O‘ Leary et al.‘77) oder mit einer mangelnden Akzeptanz der Diagnose „ Psychosomatik“ (O‘ ford,‘73)


Anbahnung einer vertrauensvollen Beziehung

„Dein neuer Patient ist Dein wichtigster Patient“

Die 1. Begegnung ist eine wertvolle Chance, die nicht verspielt werden darf!

Das wichtigste Ziel des Erstkontakts:

• „Was kann ich als Therapeut tun, damit dieser Patient das nächste Mal gerne zu mir kommt, bzw. sich wertgeschätzt fühlt und Vertrauen haben kann“.


Zwischenziele im Therapieprozess (nach Kanfer)

1. Erkennen der Notwenigkeit einer Änderung der gegenwärtigen Situation(„So geht es nicht mehr weiter“)

2. Anerkennen der Hilfsbedürftigkeit („Ich schaffe es alleine nicht mehr“)

3. Akzeptieren der angebotenen Hilfe („Ich lasse mir helfen“)

4. Anerkennen der Psychosomatik Anteile („ ich bin bereit mich mit den psychosomatischen Anteilen zu befassen“)

5. Aufstellen positiver Ziele bzw.Vertragsarbeit („ich bin bereit die psychosomatische Ebene anzugehen, weil ich etwas Gutes für mich erreichen möchte“)

6. Anerkennung der Notwendigkeit eines allgemeinen Verhaltenswandels, der zu einem neuen Lebensstil führt.


Der Erstkontakt - mögliche einfache Fragetechnik

• Was kann ich für Sie tun? • Was führt Sie zu mir?• Was genau ist das Problem?• Worin bestehen Ihre

Schwierigkeiten?• Womit hängen diese

Schwierigkeiten zusammen? Weshalb konnten Sie sie selbst nicht bewältigen?

• Wer weiß noch von diesen Schwierigkeiten?

• Was haben Sie bislang dagegen unternommen?

• Was war der direkte Anlass, weshalb Sie gerade jetzt kommen?

• Haben Sie Erfahrung mit Psychotherapie?

• Sind Sie jemand, der leicht Hilfe annehmen kann?

• Wie schlimm wäre es, wenn wir die Behandlung z.B. in einem halben Jahr anstatt jetzt durchführen würden?

• Wie würde es Ihnen in fünf Jahren ergehen wenn Sie keine Behandlung in Anspruch nehmen würden?


Prozessorientierung

• Prozessvertrag

• in die Fremde gehen

• Intuition, zufallen lassen

(Intuition ist das Eintauchen in den Lebensfluss)

• Hypothesenbildung

• Überprüfung

• Landkarte entwickeln

• mit der Landkarte gehen

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