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Workshop Kontrolle von Herzschrittmachern

mit praktischen Übungen

Chiemgauer Kardiologietage

25.09.2016

Dr. Florian Aigner

Ablauf des Workshops

1. HSM-Nachsorgeuntersuchung

2. Praktische Übungen

3. Fallbeispiele

© Dr. Florian Aigner – Kliniken Südostbayern AG – Kreisklinik Bad Reichenhall

Ablauf einer HSM-Nachsorgeuntersuchung

1. Anamnese und kurze körperliche Untersuchung

2. Batterie- und Elektrodenstatus (Impedanz)

3. Wahrnehmungstestung (Sensing), Überprüfung des Eigenrhythmus

4. Reizschwellentestung

5. Ggf. Erhebung weiterer Messwerte (retrograde Leitungszeit)

6. Abfrage des Diagnostikspeichers und der aufgezeichneten IEGM‘s(hohe atriale/ventrikuläre Frequenzen, Mode-Switch-Episoden)

7. Ggf. „bedarfsgerechte“ Umprogrammierung der HSM-Parameter


Zeitintervalle der HSM-Nachsorge

• Erstabfrage: unmittelbar nach Implantation

• 2. Abfrage: (4-)8 Wochen nach Implantation, wenn Sonden weitestgehend eingeheilt sind

• Weitere Nachsorgen in ½-jährlichen Abständen


Anamnese und körperliche Untersuchung

• Wie kommt Pat. mit der bisherigen HSM-Einstellung zurecht? Vorbestehende Beschwerden (Schwindel, Synkopen) behoben?

Alltagsbelastbarkeit? Adäquate Belastungstoleranz (v.a. bei SSS)?

Zwerchfellzucken oder ungewünschte Stimulation der Brustmuskulatur?

• Inspektion der HSM-Tasche

• Klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz?


Batteriestatus

• Aktuell meist in % angegeben, zusätzlich Angabe einer geschätzten Mindestlaufzeit• charakterisiert wird der Ladezustand der Batterie im wesentlichen durch einen Abfall

der Batteriespannung und Anstieg des Innenwiderstands im Laufe der Zeit

• Früher Messung der Hersteller-spezifischen Magnetfrequenz (z.B. Biotronik90/min), die im Laufe der Zeit zunehmend abfällt • Nachteil: fällt nicht kontinuierlich, sondern erst recht spät zum Ende der Laufzeit hin ab

• Standardisierte Begriffe: • BOL (Begin Of Life) – MOL (Mid Of Life) – EOL (End Of Life), EOS (End Of Service)

• ERI (Elective Replacement Indicator)

• ERT (Elective Replacement Time) automat. Umprogrammierung in „Notmodus“


Elektrodenstatus (Impedanz)

• Normal 300 – 1000 Ohm

• Werte > 1500 Ohm V.a. Sondendysfunktion, Elektrodenbruch, Dislokation

• Werte < 200 Ohm V.a. Sondenisolationsdefekt mit Ausbildung von Kriechströmen

• Elektrodenimpedanztrends


Wahrnehmungstestung (Sensing)

• V VVI-Modus, A AAI- oder DDD-Modus (30/min)

• Die Eigenfrequenz des Pat. muss höher liegen als die HSM-Frequenz und bei 2-Kammersystemen muss die spontane AV-Überleitung des Pat. kürzer sein als das programmierte AV-Intervall

• Ergebnis in mV (A >2mV, V >8mV)

• Programmierung der Empfindlichkeit: doppelte Sicherheitsmarge empfohlen, d.h. 50% der gemessenen Wahrnehmungsschwelle• Bei unipolaren Sonden im A nicht <1mV, im V nicht <4-5mV, um

Störanfälligkeit v.a. durch Muskelfehlwahrnehmungen zu verringern• Bipolare Sonden weniger störanfällig, daher empfindlicher programmierbar

(d.h. im A auch 0,5mV möglich bessere Detektion von parox. VHF –>MSW, im V nicht unempfindlicher (d.h. nicht größer) 3mV


Reizschwellentestung

• Jede Kammer einzeln (VVI, AAI), Basisfrequenz > Spontan-Hf• Bei höhergradigen AV-Blockierungen Vorhof im DDD-Modus testen, dann

mit langer AV-Zeit, damit die durch Stimulation induzierte P-Welle besser erkannt werden kann

• Im AAI-Modus zeigt bei normaler AV-Überleitung ein Kammerkomplex sehr präzise an, wielange A-Stimulation noch effektiv ist (insbesondere dann hilfreich, wenn P-Wellen nicht gut sichtbar sind)

• Programmierung der Stimulationsenergie • doppelte Sicherheitsmarge (d.h. zumindest 2xReizschwelle)• Impulsamplitude (V), Impulsdauer (ms), z.B. 3,0V/0,4ms

• Bei modernen Geräten automat. Reizschwellentestung (Autocapture)• HSM kontrolliert wiederholt (z.B. 1xtgl) selbständig die Reizschwelle und passt

Stimulationsenergie an


Basisprogrammierung

• Stimulationsmodus: AAI, VVI, DDD (VAT), ADI, VDD, DDI, R/CLS

• Grundfrequenz, Nachtfrequenz, Hysteresefrequenz, Obere Grenzfrequenz (Maximalfrequenz, UTR)

• AV-Intervalle

• Refraktärzeiten: atrial (PVARP, TARP), ventrikulär (VRP)

• Ausblendzeiten (Blanking): PVAB, PAVB

• Stimulations- und Wahrnehmungspolarität: uni/bipolar

• Impulsamplitude (V), Impulsbreite (ms)

• Empfindlichkeit (mV)


Hysteresefunktion

• Griechisch: „nachhinken“

• unterstützt die Eigenaktivität und reduziert SM-Stimulationen

• Erwartungsintervall in ms (EI): Dauer zwischen einem detektierten herzeigenen Signal und dem nächsten Stimulationsimpuls

• Stimulationsintervall in ms (SI): Zeitspanne zwischen 2 konsekutiven SM-Impulsen

• EI > SI, z.B. Stimulationsfrequenz=60/min (1000ms), Hysteresefrequenz=50/min (1200ms)

• Erfolgt nach Ablauf des EI kein Eigenimpuls, erfolgt eine Stimulation und ein SI wird gestartet.

• Suchhysterese: nach bestimmter Zeitspanne oder nach einer definierten Anzahl stimulierter Zyklen wird ein EI aktiviert, wird darin ein Eigenimpuls detektiert, verbleibt der SM im EI. Ist der Eigenrhythmus langsamer, erfolgt am Ende des EI Stimulation und der SM kehrt zum SI zurück.


Refraktär- und Blankingzeiten

• Verhindern die Antwort auf unerwünschte Signale, z.B. soll QRS-Komplex, aber die nachfolgende T-Welle nicht detektiert werden

• Ein Ereignis, das in die Refraktärzeit des Vohof- oder Ventrikelkanalsfällt, wird zwar vom SM wahrgenommen, aber für das Timing des Schrittmachers nicht genutzt, startet somit kein neues Stimulations-oder Erwartungsintervall.

• Blanking- oder Ausblendzeiten sind dagegen absolute Refraktärzeiten.

• Ereignisse darin, werden ignoriert und auch nicht wahrgenommen (keine Annotation)


Refraktär- und Blankingzeiten

• Atriale Refraktärperioden• PVARP: postventrikuläre atriale Refraktärperiode

• Wird von einem ventrikulären Ereignis gestartet• TARP: totale atriale Refraktärperiode, =AV-Zeit+PVARP

• Wird von einer atrialen Wahrnehmung oder Stimulation gestartet

• Ventrikuläre Refraktärperiode (VRP)• Wird bei Impulsabgabe oder Wahrnehmung in der Kammer gestartet

• Atriale Ausblendzeit (PVAB, postventrikuläres atriales Blanking)• Ventrikuläre Ausblendzeit (PAVB, postatriales ventrikuläres Blanking)

• Wird mit Abgabe eines atrialen Stimulus gestartet.• Nach Vorhofwahrnehmung keine PVAB, da P-Wellen-Amplitude (mV) wesentlich

kleiner ist als der atriale Stimulationsimpuls (V) und somit keine Gefahr der Fernfeldwahrnehmung besteht (cross talk)


Mode Switch

• Schrittmacher erkennt schnelle Vorhofarrhythmien und schaltet vom Tracking- in den Non-Tracking-Modus um (z.B. DDI)

• verhindert pathologische Kammerfrequenzen

• Detektion des Tachykardiebeginns, Desynchronisation zum geeigneten Ersatzmodus, Erkennung des Tachykardieendes, Resynchronisation

• Bei intakter AV-Leitung und somit fehlender Notwendigkeit eines atrialen Trackings (z.B. beim SSS) macht MS keinen Sinn


Frequenzadaption

• R-Funktion (Rate Response)

• Akzelerometer: Piezoelektrische Elemente erfassen Körperbewegungen

• Closed Loop Stimulation (CLS): lokale Impedanzänderungen infolge kontraktionsbedingter Volumenänderungen in der Umgebung der Sondenspitze (Blut- und Myokardanteil) in Ruhe und bei physischer als auch psychischer Belastung (autonomes Nervensystem, Sympathikotonus)


FALL 1

DDD, Grundfrequenz 70/min

Regelrechte Funktion, einzelne (Pseudo-)Fusionsschläge (Überlagerung von intrinsischen und SM-Aktionen)


FALL 2

VVI, Grundfrequenz 70/min

Problem: V-Undersensing

Lösung: V-Empfindlichkeit an gemessenes V-Sensing anpassen


FALL 3


Problem: Exit-Block im Ventrikel

Lösung: V-Impulsamplitude an gemessene V-Reizschwelle anpassen


FALL 4

VVI, Grundfrequenz 70/min

Problem: T-Wellen-Oversensing

Lösung: ventrikuläre Empfindlichkeit optimieren


FALL 5

DDD, Grundfrequenz 50/min, unipolares Sensing im Ventrikel

Problem: Wahrnehmung von Myopotentialen im ventrikulären Kanal

Lösung: V-Sensing auf bipolar umstellen, ventrikuläre Empfindlichkeit optimieren


FALL 6


Problem: ventrikulärer Exitblock bei intrinsischem 2:1-AV-Block/Wenckebach

Lösung: V-Impulsamplitude an die gemessene V-Reizschwelle anpassen


Fall 7


Fall 7

Problem: Ventrikuläres Oversensing aufgrund eines ventrikulären Sonden/Isolationsdefekts

Lösung: Neuanlage einer Ventrikelsonde


FALL 8

AAI, Grundfrequenz 60/min, Hysteresefrequenz 50/min

Problem: intermittierendes atriales Undersensing

Lösung: atriale Empfindlichkeit optimieren


FALL 9


Problem: Schrittmacher induzierte Tachykardie (PMT) aufgrund eines atrialen Exitblocks

Lösung: atriale Impulsamplitude an gemessene atriale Reizschwelle anpassen


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