W.S. Werkstoff Service GmbH Physical Verification

Katernberger St. 107

45327 Essen Bescheinigung über die Sehfähigkeit Seite/Page 1 - 1

EDITION REVISION 1 (07/2009) REVISION 2 (11/2012) REVISION 3 (01/2015)

Sehtest 14.08.2007 15.11.2012 15.01.2015

FB52-09_Sehtest

Name: Vorname: Geb.: Oben genannte Person wurde zum Nachweis ausreichender Nahsehschärfe gemäß ISO 9712 (alt: DIN EN 473), DIN 54161 und SNT TC 1A untersucht, um festzustellen, ob sie in der Lage ist, im Abstand von nicht weniger als 30 cm die J1 Buchstaben auf einer genormten Jäger-Test-Tafel für das Nahsehen – oder gleichwertige Testzeichen für den Nahvisus 1,0 zu lesen. Zusätzlich wurde mit Hilfe einer Farbsinnprüftafel nach Ishihara (24 Tafeln) – oder gleichwertige – die Farbtüchtigkeit und / oder das Erkennen von Graustufenunterschieden überprüft. Mindestanforderungen:

- Nahvisus: 1,0 auf mindestens einem Auge - Fernvisus: 0,8 auf mindestens einem Auge

Weitergehende Forderungen:

- Ausreichender Farbsinn (bei Mängeln Nachprüfung am Anomalskop, zulässig ist ein Anomaliekoeffizient von 1,4 > AQ > 0,7)

- Räumliches Sehvermögen (keine Einschränkung des normalen Gesichtsfeldes bei orientierender Prüfung ohne Gerät)

Bescheinigung des untersuchenden Arztes, Optikers oder sonstige medizinisch anerkannte Person Aufgrund der in der ISO 9712 / DIN EN 473, DIN 54161 (weitere Quelle: DGZfP-Richtlinie „Sehfähigkeit des Prüfpersonals für zerstörungsfreie Prüfungen“ Teil 1 und 2, September 2008) und SNT TC 1A aufgestellten Forderungen hat obengenannte Person ein Sehvermögen wie angekreuzt:

mit Sehhilfe ohne Sehhilfe mit Sehhilfe ohne Sehhilfe Nahvisus 1,0 (J1) (near vision acuity) (identical with Jäger J1) Farbunterscheidungsvermögen (color vision) Graustufenerkennung (contrast between shades of grey)

Rechtes Auge

ja / nein

ja / nein

ja / nein

Linkes Auge

ja / nein

ja / nein

ja / nein

Fernvisus 0,8 (distance vision acuity) Räumliches Sehvermögen

Rechtes Auge

ja / nein

ja / nein

Linkes Auge

ja / nein

Bemerkungen: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ______________________________ _________________________________________________ (Tag der Untersuchung) (Stempel und Unterschrift des Arztes, Optikers oder sonstige med. anerkannte Person) Ohne erneute Untersuchung 1 Jahr (12 Monate) gültig