Wundversorgung - bibliomed-pflege.de · siologie von Dekubitus, diabeti-schem Fußulcus, Ulcus...

Ausgewählte Fachartikel und Interviews aus den Jahren 2015, 2016 und 2017 inklusive

Literaturangaben zur weiterführenden Recherche.

Wundversorgung

Dossier

Aktualisierung Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“: Fachexpertise gestärkt Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege hat den Expertenstandard zur Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden aktualisiert. Die inhaltlichen Änderungen werden einen erheblichen Einfluss auf die pflegerische Praxis haben.Von Steve Strupeit und Gonda Bauernfeind (02/2016)

Prävention postoperativer Wundinfektionen: Was empfiehlt die WHO? Im November 2016 hat die Weltgesundheitsorganisation die ersten weltweit gültigen Empfehlungen zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen veröffentlicht. Sie bieten bewährte Maßnahmen, aber auch weniger bekannte und teilweise neue Empfehlungen.Von Dr. Reimund Hoheisel (12/2016)

Cochrane Review: Welche Wundauflagen wirken am besten bei Dekubitus?Dieser Review untersucht, welche Wundauflagen und auf der Haut angewendete Mittel – wie Salben, Cremes und Gele – am wirksamsten für die Heilung von Druckgeschwüren sind. Von Dr. Ralph Möhler und Dr. Astrid Stephan (10/2017)

Wundreinigung: „Sechs Arten des Debridements“ Ein sauberer Wundgrund ist Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie. Dazu kann ein Wunddebridement erforderlich werden. Der Artikel beschreibt die unterschiedlichen Möglichkeiten des Debridements und zeigt auf, was aus pflegerischer Sicht zu beachten ist.Von Kerstin Protz (05/2015)

Ernährung und Wundheilung: „Gut ernährt“ heilt besser Eine optimale Versorgung mit Nährstoffen ist entscheidend für die Wundheilung. Durch eine Wunde gehen Flüssigkeiten und wichtige Nährstoffe verloren, die ausgeglichen werden müssen. Wichtig ist darüber hinaus, eine Mangelernährung frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.Von Kerstin Protz (11/2015)

Larventherapie in der Wundversorgung: Tierische HelferFliegenlarven ernähren sich von abgestorbenem Gewebe. Dieser Effekt wird in der Wundtherapie als biochirurgisches Debridement genutzt. Die Larven entfernen im kontrollierten Einsatz fibrinöse Beläge und nekrotisches Gewebe. Damit schaffen sie gute Voraussetzungen für die Wundheilung.Von Kerstin Protz (12/2016)

Pflegetherapeut Wunde: Netzwerker für die WundversorgungHat ein Patient einen Dekubitus, ist nicht nur ein Körperteil, sondern der ganze Mensch betroffen. Für einen erfolgreichen Heilungsprozess müssen verschiedene Berufsfelder zusammenarbeiten und die Leistungen der einzelnen Akteure optimal aufeinander abgestimmt sein. Von Regine Uecker (06/2015)

Wundreinigung: Von außen nach innen oder von innen nach außen? Aseptische Wunden werden von innen nach außen gereinigt, septische Wunden von außen nach innen – so steht es in den Lehrbüchern. Doch in der Praxis verunsichert dieses Vorgehen oft.Von Marius Rebmann (05/2017)

Versorgung chronischer Wunden im ambulanten Setting: Richtig unterstützenDie Universität Witten/Herdecke hat untersucht, wie Menschen mit chronischen Wunden in ihrem häuslichen Umfeld zurechtkommen. Daraus lassen sich Rückschlüsse ziehen, wie ambulante Pflegedienste Betroffene optimal unterstützen können.Von Lisa Rust (10/2015)

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Inhaltsverzeichnis

24 Die Schwester Der Pfleger 55. Jahrg. 2|16

Pflegen + Unterstützen

FACHEXPERTISE GESTÄRKTAktualisierter Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“. Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege hat den Expertenstandard zur Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden aktualisiert. Die inhaltlichen Änderungen werden einen erheblichen Einfluss auf die pflegerische Praxis haben.

Von Prof. Dr. Steve Strupeit und Gonda Bauernfeind

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Die Bedeutung der Versor-gung von Menschen mit

chronischen Wunden wurde durchdie Entwicklung des Expertenstan-dards „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ des Deut-schen Netzwerks für Qualitätsent-wicklung in der Pflege (DNQP) be-reits im Jahr 2009 herausgestellt. Er wurde von 2006 bis 2009 entwickelt, verabschiedet und modellhaft einge-führt. Der Expertenstandard ist für alle stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen eine hand-lungsleitende Arbeitsgrundlage, um Menschen mit chronischen Wundennach aktuellen wissenschaftlichenErkenntnissen zu versorgen.

Der Expertenstandard ist in fünf Handlungsebenen aufgeteilt, die am Pflegeprozess orientiert sind. Diese beinhalten vor allem praktische As-pekte, die darauf abzielen, die Ver-sorgung von Menschen mit chroni-schen Wunden zu verbessern. Eineder fünf Handlungsebenen ist auf die Schulung, Beratung und Infor-mation ausgerichtet. Zielsetzung ist hier, die Selbstpflegekompetenz der Patienten zu stärken. Der pflegebe-dürftige Mensch soll befähigt wer-den, aktiv an seiner Versorgung teil-haben zu können. Der Experten-standard richtet seine Aufmerksam-keit somit nicht nur auf die Versor-gung der chronischen Wunde an

sich, sondern rückt die Bedürfnisseund die Lebensqualität des betroffe-nen Menschen in den Vordergrund.

Das DNQP sieht alle fünf Jahreeine Überarbeitung der existierendenExpertenstandards vor. Gründe da-für sind, dass die Haltbarkeit von Wissen begrenzt ist und dass sich dieRahmenbedingungen und Quali-tätsniveaus ändern können, bei-spielsweise die Sozialgesetzgebung oder Zuständigkeiten im Versor-gungssystem.

Im Dezember 2013 rief das DNQP Fachleute dazu auf, sich alsExperte für die Aktualisierung zu bewerben, da einige Mitglieder aus der ersten Expertenarbeitsgruppe nicht mehr für die Mitarbeit zur Verfügung standen. Im Frühjahr 2014 fand die erste Sitzung der Ex-pertenarbeitsgruppe unter der wis-senschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Eva-Maria Panfil statt. Hierbei wurde die neue Literatur gesichtet und ausgewertet. Die Ergebnisse wurden in einen ersten aktualisierten Standardentwurf eingearbeitet. Die-ser stand von Anfang Januar bis Mit-te Februar des vergangenen Jahresauf der Webseite des DNQP zur Verfügung. Das Fachpublikum hatteso die Möglichkeit, Rückmeldungenzur aktualisierten Vorversion zu ge-ben. Im September 2015 erfolgte dieabschließende Veröffentlichung des

Abb. 1Anerkannte Qualifikationen zur pflegerischen Fachexpertise

(in alphabetischer Sortierung nach Fachgesellschaften)

Organisation/ Fachgesellschaft

Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e. V. (AWMF-Fachgesellschaft)

Fachgesellschaft Stoma Kontinenz Wunde

Initiative chronische Wunde e. V.

ge Abschlüsse aus Österreich und Ebenfalls anerkannt sind Abschlüsse spezieller Studiengänge und einschlägigder Schweiz. Hierbei ist immer die Gleichwertigkeit zu klären.

Qualifikation

Wundassisstent – WAcert DGfW

Wundtherapeut – WTcert DGfW

Pflegeexperten Stoma, Kontinenz und Wunde

Wundexperte ICW

Pflegetherapeut Wunde ICW

Fachtherapeut Wunde ICW

Unterrichts- einheiten

84

236

720

unden Hospitation48 und 16 Stu

tunden Hospitation168 und 40 St

120

Weitere Informationen

www.dgfw-akademie.de

www.fgskw.org

www.icwunden.de

DieDieieee ScScScScSccSS hhwehwhwehhweestesstesteestesteeerr Dr Dr DDr Dr DDDr Dr er er eeer e PfPflflfPPflPflPfPflPflegeegegeegegeeeegegeegegeegegg 55r 55r 55r 5r 5rr 5r 5r 5rr 555555555555.5.5.5 JJ hahJahJahahJahJJahJahahJahJahahJahhrgrgrgrgrgrgrgrgrg.rg.rgrggggg 2|2|2|2|2||2|2|2|2|11616161616616 25


aktualisierten Expertenstandards „Pflege von Menschen mit chroni-schen Wunden“.

Was hat sich geändert?

In allen Handlungsebenen wurden zahlreiche redaktionelle und sprach-liche Anpassungen vorgenommen. Nachfolgend werden die Änderun-gen in den einzelnen Handlungsebe-nen aufgeführt und erläutert.

Handlungsebene 1 – Identifikationvon Menschen mit chronischen Wunden (Einschätzungsebene): Es wurden zahlreiche redaktionelle undsprachliche Anpassungen vorgenom-men. Neu ist die Forderung, dassEinrichtungen künftig über einenpflegerischen Fachexperten verfügen müssen, sobald ein Klient mit chro-nischer Wunde betreut wird. Pflege-rischer Fachexperte kann ein Mitar-beiter der Einrichtung sein, der über eine Zusatzqualifikation in der Wundbehandlung verfügt. Die aner-kannten und empfohlenen Weiter-bildungen zeigt Abbildung 1. Ein pflegerischer Fachexperte kann auch extern hinzugezogen werden. DieExpertenarbeitsgruppe betrachtet die alleinige Kooperation mit Sani-tätshäusern oder Home-Care-Un-ternehmen jedoch kritisch.

Es wurden weiterhin die aktuel-len Qualifikationen im Bereich der Wundbehandlung angepasst und in diesem Rahmen die entsprechenden Qualifikationsprofile ergänzt. Zu-dem wurden weitere validierte As-sessmentinstrumente in Bezug auf

die Lebensqualität aufgenommen und ergänzt. Hierbei sei der Hinweis erlaubt, dass dies nicht bedeutet, dass neue Assessmentinstrumente einge-setzt werden müssen.

Eine weitere Neuerung ist, dass das individuelle Krankheitsverständ-nis, das die Lebensqualität der Men-schen mit chronischen Wunden för-dert, erfasst werden soll. Wie Ein-richtungen dies tun, bleibt ihnenüberlassen. Sie können entsprechen-de standardisierte Erhebungsinstru-mente einsetzen, aber auch offene Fragebögen oder selbst gestaltete In-strumente verwenden. Es ist jedochratsam, ein getestetes Instrument zu nutzen. Der Würzburger Wundsco-re, ein Instrument zur Selbstein-schätzung, wird nicht mehr empfoh-len. Der Grund ist, dass es keine ak-tuellen Erkenntnisse gibt, die seine Verwendung unterstützen, und dass wesentliche Elemente des Würzbur-ger Wundscores in ein neues Instru-ment eingeflossen sind – in den Fra-gebogen zur Lebensqualität beichronischen Wunden (Wound-Qol). Dieser wurde ebenso wie der Frank-furter Aktivitätenkatalog der Selbst-pflege – Prävention DiabetischesFußsyndrom (FAS-PräDiFuß) neuaufgenommen (Panfil et al. 2015).

Die Expertenarbeitsgruppe spricht sich im novellierten Expertenstan-dard für die Übernahme der Nomen-klatur aus, die in der S3-Leitlinie „Lokaltherapie chronischer Wundenbei Patienten mit den Risiken peri-phere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronische venöseInsuffizienz“ der Arbeitsgemein-

schaft der Wissenschaftlichen Medi-zinischen Fachgesellschaften (AWMF)verwendet wird (Panfil et al. 2015). Dies ist für die Pflegepraxis von Be-deutung, da bestimmte Begriffe neu definiert wurden und es sich somit entsprechender Anpassungsbedarf an die Dokumentation ergibt. Die neuenBegrifflichkeiten sind in Abbildung 2übersichtlich dargestellt. Ebenfallswurde für die Einteilung des Dekubi-tus die Kategorieneinteilung der in-ternationalen Dekubitus-Leitlinieübernommen.

Der Fokus wurde insgesamt stär-ker auf das individuelle Krankheits-verständnis, Körperbildstörungen und mögliche Ängste mit Bezug zur chronischen Wunde gelegt. Dem-nach soll die Pflegefachkraft über das aktuelle Wissen zur Pathophy-siologie von Dekubitus, diabeti-schem Fußulcus, Ulcus cruris veno-sum, Ulcus cruris arteriosum, Ulcuscruris mixtum und den zugrunde liegenden Erkrankungen verfügen. Daraus resultierend sollen die mögli-chen Auswirkungen der Wundthera-pie auf die Bewältigung des indivi-duellen Alltags und das Erleben der Erkrankung einbezogen werden.

Handlungsebene 2 – Wissen zur Behandlung wundbedingter Ein-schränkungen (Planungsebene): Die gemeinsame Maßnahmenplanung soll zusammen mit Patienten undAngehörigen vorgenommen werden. Dies unterstreicht die Notwendig-keit, diese mit in den Versorgungs-prozess zu integrieren und das indi-viduelle Krankheitsverständnis zu berücksichtigen. Im aktualisierten Expertenstandard erfolgt eine Er-gänzung und Beschreibung verschie-dener Interventionen und Maßnah-men zur Wundbehandlung. Darüber hinaus wurden bestimmte Aussagen zu Interventionen teilweise gestri-chen, dafür Querverweise auf andereExpertenstandards eingefügt. Glei-ches gilt für entsprechende Querver-weise auf aktuelle Leitlinien der Ar-beitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), die entsprechende Behand-lungsleitlinien zu den Krankheitsbil-dern veröffentlicht hat. Eine wichti-ge Ergänzung ist, dass die Planung

Begriff

Wund-umgebung

Wundrand

Alte Definition

Die Wundumgebung ist die unmittelbare Umgebung des Wundrandes.

Wird als direkter Über-gangsbereich zwischen vor-handenem und fehlendem Epithel beschrieben.

Neue Definition

Wundumgebung ist die an denWundrand oder die Wundflächeangrenzende originalgeschichtete Haut.

Der Wundrand ist der reparativ-epithelisierte Bereich zwischen Wundfläche und angrenzenderoriginal geschichteter Haut sowie von Wundfläche umgebene reparativ-epithelisierte Bereiche („Epithel-Inseln“).

Abb. 2Neue Nomenklatur: Exemplarische Gegenüberstellung zentraler Begriffe

in verschiedenen Dokumenten hin-terlegt sein kann und nicht explizit Inhalt des „Pflegeplans“ sein muss. Dies verbessere die Möglichkeiten der Dokumentation für die Einrich-tungen (Panfil et al. 2015). Die Pfle-gefachkraft soll daher über fachliche Kompetenzen zur Förderung des ge-sundheitsbezogenen Selbstmanage-ments verfügen. Zielführende Maß-nahmen hierzu sind:n die Verbesserung der Mobilität, n die Vermeidung von Schmerzen, n druckentlastende und druckver-teilende Maßnahmen, n sach- und fachgerechte Anwen-dung der Kompressionsmaterialien, n die Bekämpfung von Wundge-ruch und Wundexsudat, n die Durchführung einer adä-quaten Hautpflege verbunden mit Hautschutz, n die Verbesserung der psychischen und sozialen Beeinträchtigungen (vgl. Panfil et al. 2015).

Handlungsebene 3 – Koordination der Maßnahmen, Netzwerkbildung (Durchführungsebene): Die Beto-nung einer unverzüglichen Bereit-stellung von Materialien für einen hygienischen Verbandwechsel wurde spezifiziert, da insbesondere ambu-lante Dienste und Langzeitpflege-einrichtungen bei einer ärztlichen Verordnung nicht immer sofort han-deln können. Unverzüglich bedeutet jedoch, dass die Einrichtung – bei-spielsweise mittels Kooperationen – entsprechende Schritte ohne Zeit-verlust einleitet, um die benötigten

Materialien zu erhalten und eine Versorgungslücke zu vermeiden.

Im Bereich der Spülung von Wunden mit Leitungswasser wurden keine Änderungen gegenüber der Aussagen von 2009 vorgenommen (Panfil et al. 2015).

Handlungsebene 4 – Informieren, beraten, schulen, anleiten (Bera-tungsebene): Hier wurden nur sprachliche Präzisierungen im Kon-text der Patientenedukation vorge-nommen. Die Kernaussagen des ers-ten Expertenstandards aus dem Jahr 2009 bleiben weitgehend unverändert.

Handlungsebene 5 – Ziel: Verbesse-rung der Lebensqualität (Beurtei-lungsebene): Hier wurde in der Pro-zessebene eine entsprechende Modi-fikation vorgenommen. Dort heißt es: „Die Pflegefachkraft überprüft unter Beteiligung eines pflegerischen Fach-experten spätestens alle vier Wochen die Wirksamkeit der gesamten Maß-nahmen und nimmt in Absprache mit der Patientin/Bewohnerin und mit allen an der Versorgung Beteilig-ten gegebenenfalls Änderungen daran vor“ (Panfil et al. 2015). Dies bedeu-tet, dass dem pflegerischen Fachex-perten eine noch größere Rolle im Rahmen des Versorgungsprozesses zugeschrieben wurde.

Prozesse werden sich ändern

Im Rahmen der Aktualisierung des Expertenstandards „Pflege von Menschen mit chronischen Wun-

den“ haben sich neben vielen sprach-lichen Anpassungen an einigen Stel-len weitreichende inhaltliche Ände-rungen ergeben. Die Änderungen werden einen erheblichen Einfluss auf die Prozesse in den Einrichtun-gen haben. Sie sollen zu einer weite-ren Verbesserung der Versorgungs -situation von Menschen mit chroni-schen Wunden beitragen sowie die Versorgungssituation und Lebens-qualität verbessern.

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Weiterbildung zur HygienefachkraftStaatlicher Abschluss in 12 Monaten

• Zeitliche/örtliche Unabhängigkeit

• Berufsbegleitende Weiterbildung

• Aktualität des Lerninhaltes

• Ständige Verfügbarkeit der Online-Vorlesungen

• Anerkennung in allen Bundesländern

BEGINN: 4. Juni 2016 Anmeldeschluss: 29. April 2016

Prof. Dr. Steve Strupeit ist Professor für Pflegewissenschaft an der Hochschule

München. Er ist Wundtherapeut – WTcert® DGfW (Pflege) und Mitglied der

DNQP-Expertenarbeitsgruppe „Erhaltung und Förderung der Mobilität“.

Mail: [email protected]

Gonda Bauernfeind ist Pflegedienstleiterin und Inhaberin eines Pflegedienstes in Hamm

(Sieg). Sie ist Wundtherapeutin – WTcert® DGfW (Pflege) und Mitglied der DNQP-

Expertenarbeitsgruppe „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“.


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LIGAMED® medical Produkte GmbH • Pfannenstielstr. 2 • 90556 Cadolzburg Tel. 09103 / 2046 • Fax 09103 / 2796 • E-Mail: [email protected] • Internet: www.ligasano.com

Wundbehandlung mit LIGASANO® bei Ulcus an der Achillesferse

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Abb. 1: 06.04.2016: Wundzustand vor Be-handlungsbeginn mit LIGASANO® weiß

Abb. 2: 20.04.2016: Wundgröße nun 11 x 5 x 0,5 cm, weniger Beläge, sonst unverändert

Abb. 3: Am 10.05.2016 sieht die Wunde deutlich besser aus, weitere Reduktion der Beläge

Abb. 4: 10.05.2016: Wundreinigung und Wundverband wie bisher, keine Änderung der Therapie

Abb. 5: Am 01.06.2016 ist die Wunde insgesamt flacher und weist mehrere Granu-lationsinseln auf

Abb. 6: 01.06.2016: Wundreinigung und Wundverband unverändert

Abb. 7: 22.06.2016: Die Wunde hat sich in Fläche und Tiefe weiterhin verkleinert und ist komplett granuliert

Abb. 8: 13.07.2016: Wundgröße beträgt jetzt 3 x 1 x 0,2 cm, wenig Exsudat, weitere lang-same Granulation und Epithelisierung, gute Hei-lung allgemein

Abb. 9: 15.11.2016: Wunde vollständig ab-geheilt

Patientendaten und Anamnese:71-jähriger Patient, Diabetiker Typ II seit 2013, insulinpflichtig seit 12/2014, diabetische Neuropathie, Apoplex 2014, Hemiparese rechts, ist auf Rollstuhl angewiesen; sehr gute häusliche Situation; wird von der Ehefrau betreut und gepflegt; sie verbindet auch die Wunde. Wund-beschreibung: Ulcus über der rechten Achillesferse seit 10/2015, wahrscheinlich am Rollstuhl gestoßen. Therapie von 10/2015 – 03/2016: Bis 11/2015: Hydrogel; Fettgaze (Lomatüll), 12/2015: mit medizinischem Honig angefangen, 12/2015: mit Silvercell angefangen, 01/2016: wieder Hydrogel von Hartmann, 02/2016: weiter mit Silvercell (Granulation am Wundrand), Anfang 03/2016: Umstellung auf Schaum mit Kleberand (Aquacel Foam)

Wundzustand am 06.04.2016: Wunde zerklüftet, entzündet, mit Fibrinbelägen, teilweise Granulation; wenig Wundgeruch; Wund- fläche: ca. 12 cm lang, 5 cm breit, 0,5 cm tief, Haut in der Wundumgebung trocken und schuppig, kaum Schmerzen, aber berührungs-empfindlich. Der Patient hat heute einen Termin in der Praxis Dr. Jecht, Umstellung auf LIGASANO®. Ulcus ist mit vorheriger Behandlung unverändert geblieben, Wundgröße und Entzündungszeichen haben eher noch zugenommen. Wundreinigung mit Prontosan-Wundspüllösung, Wundgrund Prontosan Woundgel X, Verbandmaterial: LIGASANO® weiß steril Stick 6 x 2,5 x 0,4 cm, LIGASANO® weiß steril Wundauflage 10 x 10 x 1 cm, LIGASANO® weiß Binde unsteril 300 x 10 x 0,3 cm.

Autoren: Astrid Kliem, Krankenschwester, Wundexpertin ICW, BerlinDr. med. Michael Hecht, Krankenhaus Havelhöhe, Berlin und Susanne Hagen, Fachkrankenschwester, Wundexpertin ICW

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SECHS ARTEN DES

DÉBRIDEMENTSWundreinigung. Ein sauberer Wundgrund ist Voraussetzung für eine gute Beurteilung des Wundzustandes und damit für eine erfolgreiche Therapie. Dazu kann ein Wunddébridement erforderlich werden. Im Folgenden werden die unterschiedlichen Möglichkeiten des Débridements beschrieben und aufgezeigt, was aus pflegerischer Sicht zu beachten ist.

Von Kerstin Protz

Biofilm, Beläge, Nekrosennnnnn, Fremdkörper, Abfallstotototoffffffffeeeee

und überschüssiges Wunndeexsxsxsudududududatat ––––– sie alle erschwerenn dididie e e BeBeBeBBeururururu tetetetteilililununuung g des Wundgrunundsds. . . DeDeDDeDeD r r rr tatatatatatattststststsäcächlhlh icicheheheheeh WuW ndndn umumumfafangngggng uuuundndndnddn -----zzzuzzuz sttananananaanndd d d d sisisisisisisis ndnddndndnnn nininiichchchc tt t bebbebeb ururru tetett iililillilbabababaaar,r,r,rr IIIIInnfnfnfekekekkttititiiononononneeeeeenee kön-nenen n sisichch ssomomommitititit uunnbbeoeoooooooobababababbabababaab hchchchchchhhchc tetetetettet t t t auaau bbsbsbillilill-----dden.

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DiDD e InIndidiidiikakakkakkatititititionnonono fffffffürürürürürürürrü ein Débridement orienttiiertt sssssicicicchhhhh an der Art des zu ent-ffefeefferrnrr enden Gewebes, zum BeispielNekrose, Fibrin, Schorf, sowwwieeiieiee dddddderer vovorhrhrhhhananaa dedededededennnennen n Feucucchthththhthtigigigigigigigkekekeekekekekeititititititit..

NeNeNNeNeNNekrkrkkrkrkrk ooooosoo enennnn bbbbbbesesesesesstetetetttt hhhhehheh n n auaus avittalemGeGewewewewewebebebebebebee, , dadad s die Wuunddheillununununng g gg bebebebe--hih nddert.t.t.t.tt Sie bieteteteten n BaBaBaaktktktktttttererereereere ieieiieieien einenNäNäNäNNäN hrhrrrbobobobobodedddden,nn,n, eeeee hrhhrhrhöhöhöhhhöhen sssomomomommititititi dddddasasasas IIn-feffefffff ktktkkktktioiooioionsnsnsnsn riririisisisisisisisikokokokok uuuu ddnddnd bbbbehehinindedern gglelelel iciciciich-h-hhhzezezezeititigg ddddddieieieeie GGrar nulationn. . DeDeeDer r r r WWuWWunddnd-grgrgrgrgrgrununuu dd d dd isssist t nicht t eieeinsnsehehbababbar,r,r, uuuundndn mmmmmmmögögögögögögögllililili-che UUnUnUnUnteeteteterminnnnieieieieieruruurungngngnggggennenenenen ssssssoooowie Infek-titititiionononono enenenenene iiiiinnnn nn dededeeeerrrrrr TiTiTiTi ffeffe sind nicht zu er-kkekekkennen ((AAbb. 1). Erst nach einem Débridement ist der tatsächlicheUmUUmfafangngngng dderer GGewewwweewebebbbsssssschc ädigung be-ururururteilbaar.r.r.rrr DDDDDieie BBeseschchhchhafafafaa fefef nhn eit vonNeNeNeNeNNeN krkrkrrrosossososenenenenen vvvvarraraa iiiiiii erert tt vovoonn trrtrrrooococken bis fefefef ucu hththtth , ,, dididiidieeee FäFäFäFFFäFäFäFärbrbrbrbrbrbuununununung von schwarz über braun, grünlich bis gelb.

Cave: Bei einer peripheren arteriel-len Durchblutungsstörung (pAVK)sind trockene Nekrosen erst im An-schluss an eine Revaskularisation zu behandeln (Abb. 2). Bis dahin sindnur trockene Verbandwechsel durch-zuführen, keine feuchte Wundhand-lung, kein Débridement!

Fibrinbeläge behindern ebenfallsdie Wundheilung (Abb. 3). IhreKonsistenz variiert von fest über zäh bis weich, die Farbe von hellgelb

WAWAWASS BEBEBBEBEEEDEDDEDEDEDEEUTUTUTU ETTT DDDDÉÉÉBRIRIRIRIDDEDEDDD MENT?Die Euuurororopopopopeaeaeane Wound Managnaggemeemeeennt n Associoo ation (EWMA 2013) definiertDébébbD ridridridridridideement „als Entfernernungungg vovovovon nekrottiischschschem em Material, festem und viskösem Schorff, sseröerör serser KrKrK uusususte, abgestestorborbrborbeneeneneenemmm und infiziertem Gewebe,Hyperkerae tose, Absbschicchilflfelferururunungen, Eiteter,r, Hämämmatom, m Fremdkörpern, Detritus, Knochenspn litterrn n uunndnd sososononstigenen WuWunndbbelelelägengengeng jejejegligg cher Art (…)“.

Das Débriridedemdemememententtt ((W(Wundtoitoilletette,e,te WuWuWuW ndndsndsd äubberrruer ng, frz. débridement„von ZZügeüg lnn bbefbefefefreireireieeenen“) unterststützzt t t ddie ie e e ReReReiRe niggungungggsphase einer chronischen Wunde dababd eei,ei NeNeeNeN kkrosen und Fd Fibrrib iinbnbbnbeeläe ge zuzu eneenentne fernen. Zudem mindert es GerGerGerG üchüchüchüchüchhe,e,e,e sensensesensenktkt kkt die Infektionsgsgggefaefaae hr,hhh reduzduzzierierrrrtttt Exsudat, fördert die Epithelisie-runrunru g uuuunddndndnd träträtrtr ggt so zu einer Stteeiggei rung dg dderer LLLeLebLL ensqualität des Patienten bei.

LauLaut At AAAWWMFW S-3 Leitlinieie e wwird WWWuundrererereirer nigung definiert als „die Abtragungvon avitatataalemml GeG webe, Neekekrossenen,n,n BBeBelägägägägägä en und/oder Entfernung von Fremd-körperererrn bn bn bn bis is anan intakte annatatomiomiiomischsc e Se Se Se SStrukturen heran unter Erhalt von Graanululnulu atiatiatiationsonsoo gewgewge ebe“ ( ((SS.S.S. 85)85)..

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Die Schwester Der Pfleger 54. Jahrg. 5|15 33


über gelb bis bräunlich. Fibrin ist meist ohne Geruch. Es gibt unter-schiedliche Methoden, Nekrosen und Fibrinbeläge abzutragen, wie chirurgisch, biochirurgisch, mecha-nisch, autolytisch, enzymatisch.

Chirurgisches Débridement

Laut AWMF S-3 Leitlinie handelt es sich hierbei um „die radikale Abtragung von avitalem Gewebe, Nekrosen, Belägen und/oder Entfer-nung von Fremdkörpern mit dem Skalpell und Pinzette, scharfem Löf-fel, Shaver, Ringkürette oder mittels Wasserstrahldruck bis in intakte anatomische Strukturen“ (Abb. 4 und 5).

Dies ist die schnellste und effek-tivste Art der Wundreinigung – jedoch invasiv und nicht gewebe-schonend. Hierbei werden mit In-strumenten avitale Strukturen abge-tragen und Wundtaschen eröffnet. Im Gegensatz hierzu sind alle ande-ren Débridement-Methoden lediglich oberflächlich. Anwendungshinweise:n Rechtzeitige Patientenaufklärung und Materialbereitstellung,n Ausreichende und rechtzeitige lokale und/oder systemische Analge-sie beziehungsweise Anästhesie; lo-kal beispielsweise mit Emla®-Creme (Achtung: Zulassung nur für Ulcus cruris!),n Einnahme von Gerinnungshem-mern und Gerinnungsstörungen be-achten,n Durchführung nur durch erfah-rene Ärzte,n Exakte Selektion des zu entfer-nenden Gewebes oft nur schwer möglich.

Enzymatisches Débridement

Diese Methode nutzt biosynthetisch hergestellte proteolytische Enzyme, zum Beispiel Chlostridiopeptidase, Streptokinase, Streptodornase. Diese bauen enzymatisch avitales Gewebe ab, um den Heilungsprozess durch Aktivierung körpereigener Reaktio-nen zu fördern. In Interaktion mit Proteinen verflüssigen sie Gewebe-trümmer und weiches nekrotisches Material. Enzympräparate, zum Bei-spiel Iruxol® N, Varidase® N, sind als

verschreibungspflichtige Arzneimit-tel zugelassen. Anwendungshinweise:n Selektives Aufweichen von Ge-webe durch proteolytische Enzyme,n Keine Wirkung bei trockenen Nekrosen,n Anwendung kann Schmerzen, Brennen und Hautreizungen aus -lösen,n Verbandwechsel ein- bis zweimal täglich (unwirtschaftlich/kostenin-tensiv).

Abb. 1 Feuchte Nekrose Abb. 2 Trockene Nekrose bei pAVK

Abb. 3 Fibrinbeläge Abb. 4 Chirurgisches Débridement mit einer Ringkürette

Abb. 5 Chirurgisches Débridement mit Skalpell und Pinzette

Abb. 6 Mechanisches Débridement

Mechanisches Débridement

Mit trockenen oder angefeuchteten Kompressen entfernt der Anwender Zelltrümmer, Verbandreste, ober-flächliche Beläge und Abfallstoffe von Wunde, Wundrand und -umge-bung (Abb. 6). Gegebenenfalls er-folgt dies unter Zuhilfenahme von Instrumenten wie Pinzetten oder auch speziellen Reinigungspads.


In Einzelfällen kann es je nach Druck-ausübung und Reibung zu Schmerzen sowie einer Traumatisierung des frischen Gewebes kommen. Unter-schiedliche Produkte können das mechanische Débridement unter-stützen (s. Kasten).

Biochirurgisches Débridement

Bei dieser Methode kommen steril gezüchtete Larven der Fliege Lucilia sericata zum Einsatz, um die Wunde von avitalem Gewebe zu reinigen. Die Larven sind einzeln als soge-nannte Freiläufer oder zur erleichter-ten Aufbringung in einem Polyester-netz eingeschlossen erhältlich (Abb. 7). Ihr Speichelsekret enthält ei-weißaufspaltende (proteolytische) Enzyme und löst durch extrakorpo-rale Verdauung avitales Gewebe, Ne-krosen, Beläge und Biofilm auf.

Anschließend nehmen die Lar-ven den entstandenen Nahrungsbrei wieder auf und verstoffwechseln die-sen. Ihre Ausscheidungen wirken an-

tibakteriell auf grampositive Bakte-rien (auch MRSA). Gegenüber gramnegativen Bakterien, zum Bei-spiel Pseudomonas aeruginosa, be-steht eine eingeschränkte Wirksam-keit. Letzterer kann die Larven schä-digen, sodass sie absterben.

Die Arbeit der Fliegenlarven kann beim Patienten Kribbeln, Juck-reiz oder Schmerzen auslösen. Bei Schmerzen ist ein entsprechender Analgetika-Einsatz erforderlich. Durch die Zersetzung des nekroti-schen Gewebes oder von Belägen kann es zu einer Vergrößerung der Wunde oder zu Blutungen kommen. Larven der Fliege Lucilia sericata sind in Deutschland als verschrei-bungspflichtiges Fertigarzneimittel zugelassen. Anwendungshinweise:n Dosierung pro cm² nekrotisch belegter Wundfläche: 5 bis 8 Larven,n Keine gleichzeitige Anwendung von Antiseptika oder Tensiden,n Anwendung in Kombination mit systemischen Antibiotika möglich,n Angst-/Ekelgefühl bei Patienten und Anwendern möglich,

n Verweildauer: je nach Wund -zustand 3 bis 4 Tage; mindestens täglicher Wechsel des Sekundärver-bandes.

Es gibt auch Kontraindikationen, die bedacht werden müssen:n Patient unter Antikoagulantien-therapie beziehungsweise Wunden mit Blutungsneigung,n Wunden, bei denen ein exten -sives chirurgisches Débridement oder eine chirurgische Operation erforderlich ist,n Wunden, die mit Körperhöhlen oder inneren Organen in Verbin-dung stehen,n Gewebe mit unzureichender Durchblutung,n Schnell fortschreitende Infekti-ons- oder Sepsis-Gefahr.

Ultraschall-Débridement

Bei der Ultraschall-assistierten Wundreinigung (UAW) handelt es sich um ein nicht-invasives Verfah-ren zur Wundreinigung, bei der nie-derfrequenter Leistungsultraschall (25 kHz) in Kombination mit einer Spüllösung angewendet wird. Der Anwender führt eine Sonde, aus der beständig (2–3 Tropfen/Sekunde) Spülflüssigkeit tropft, über den Wundgrund (Abb. 8).

Die vibrierende Sonde erzeugt Kavitationseffekte, die Fibrinbeläge, Biofilme, Zelltrümmer und Keime von der Wunde ablösen und gesun-des Gewebe nicht beeinträchtigen. Zudem werden Bakterienmembra-nen geschädigt. Durch den Ultra-schallimpuls dringt die Spüllösung tief in die Wunde und Gewebsspalten. Die UAW fördert die Granulation, regt die Proliferation der Fibroblas-ten an und stimuliert die Kollagen-synthese. Anwendungshinweise:n Bei Schmerzen vorab Analgeti-ka-Einsatz oder Lokalanästhesie mit Emla®-Creme einplanen,n Die Spüllösung tritt als feiner Feuchtnebel (Aerosol) aus dem Son-denkopf aus, durch Aerosolbildung besteht Keimverschleppungsgefahr. Deshalb: Schutzkleidung tragen (langer und langärmeliger Kittel, Einmalhandschuhe, Schutzbrille, ge-filterter Mund-/Nasenschutz, Hau-be), Spritzschutz für den Patienten;

Abb. 7 Larventherapie mit Biobag Abb. 8 Ultraschall-assistierte Wundreinigung

Abb. 9 Applikation eines Hydrogels

Abb. 10 Einsatz einer Wundauflage zur Nasstherapie – Tender® Wet (neuer Name HydroClean® plus)

Foto: Astrid Probst


Raum muss nach UAW komplett gereinigt und alle Flächen/Böden wischdesinfiziert werden.

Autolytisches Débridement

In allen Wunden findet auf natür -liche Weise ein autolytisches Débri-dement statt. Dieser körpereigeneSelbstreinigungsprozess weicht durch Feuchtigkeit Beläge auf undschwemmt Abfallstoffe und Fremd-körper aus. Dies ist ein schonender, langsamer Vorgang. Nachfolgende Produkte unterstützen das autoly -tische Débridement:

n Hydrogele: Diese sind als Tu-bengele oder Gelplatten erhältlich. Sie enthalten Gelbildner und ge -gebenenfalls Alginate sowie bis zu95 Prozent gebundenes Wasser, sindaber selber nicht in Wasser löslich. Nekrosen und Beläge verlieren durch die Zuführung von Feuchtigkeit ihreinnere Festigkeit und lösen sich vomWundgrund. Daher ist ein dickesAuftragen (0,3–0,5 cm) angeraten (Abb. 9).

Gesundes Gewebe bleibt erhal-ten. Neben dieser autolytischen Wir-kung können die Hydrogele, insbe-sondere in Plattenform, auch zur Feuchthaltung beziehungsweise Re-hydration trockener Wunden oder austrocknungsgefährdeter freiliegen-der Strukturen, zum Beispiel vonSehnen- oder Knochengewebe, zum Einsatz kommen. Anwendungshin-weise:– Bei Tubengelen ist eine Sekundär - abdeckung erforderlich, zum Bei - spiel sterile Transparentfolie zur Verstärkung der Autolyse bei eher trockenen Belägen; zur Aufnahme von Wundexsudat bei eher feuch - ten Belägen Abdeckung mit fein - porigem Schaumverband,– Unkonservierte Produkte, erkenn - bar am Zeichen , sind nach Anbruch zu verwerfen; konser -

vierte Produkte, zum Beispiel mit Poli hexanid oder Octenidin, kön - nen nach Anbruch weiterverwen - det werden (genaue Dauer s. Pa - ckungsbeilage),– Verweildauer: bis zu 3 Tage.Cave: Kein Einsatz bei stark nässen-den oder blutenden Wunden.

PRODUKTE, DIE DAS MECHANISCHE DÉBRIDEMENT UNTERSTÜTZEN SOLLENFaserverbund zur mechanischen Wundreinigung Debrisoft® (Lohmann & Rauscher): Dieses Produkt besteht aus Monofilament-Polyester-Fasern und hateine rückwärtige Polyacrylatbeschichtung. Vor An-wendung wird die weiche Faserseite des Produktes mit einer Wundspüllösung angefeuchtet. Beim an-schließenden Reiben über die Wundoberfläche drin-gen die Fasern in Vertiefungen ein und entfernen schmerzarm Abfallstoffe und Exsudat. Ergänzend kann die Umgebungshaut mit dem Produkt gerei-nigt werden. Im Anschluss erfolgt die weitere Stan-dardbehandlung. Dieses Produkt dient der mechani-schen Wundreinigung und ist kein Wundverband!

Getränktes Reinigungstuch UCS™ Débridement (medi GmbH & Co. KG): Dieses Viskosetuch ist bereits mit einer Reinigungslösunggetränkt, welche aus Aloe vera, Allantoin und Poloxamer besteht. Die Reinigungslösung soll wäh-rend dieses schmerzarmen, mechanischen Débride-ments zur Zerstörung des Biofilms beitragen, Haut-infektionen verhindern, Mikroben bekämpfen sowie ein erneutes Bakterienwachstum hemmen. Auch Wundrand und -umgebung können mit dem Pro-dukt gereinigt werden. Im Anschluss erfolgt die weitere Standardbehandlung. Dieses Produkt dient der mechanischen Wundreinigung und ist keinWundverband!

Offenporiger Schaum zur mechanischen WundreinigungLigasano® Wundputzer® (Ligamed® medical Produk-te GmbH): Dieser Schaum besteht aus einem elasti-schen, geschäumten, luft- und wasserdurchlässigen Polyurethan (PUR). Seine grobe Struktur und raueOberfläche bewirken einen durchblutungsfördern-den, mechanischen Reiz, der die Granulation stimu-liert. Durch die mechanische Reizung können Schmerzen auftreten. Auch Wundrand und -umge-bung können mit dem Produkt gereinigt werden. Im Anschluss erfolgt die weitere Standardbehandlung. Dieses Produkt dient der mechanischen Wund -reinigung und ist kein Wundverband!

Hydroreinigende PolyacrylatwundauflageUrgoClean® (Urgo GmbH): Diese Wundauflage ist alsKompresse mit mikroadhäsiver Lipidokolloid-Matrix(TLC) oder Tamponade mit steriler Applikationshilfe erhältlich. Sie ist ab der Reinigungsphase für fibrinöse, exsudierende Wunden geeignet. Die hydroreinigenden Polyacrylatfasern vergelen imKontakt mit dem Wundexsudat. Dieses Gel bindetund absorbiert Fibrinbeläge. Je nach Lokalisation und Exsudation erfolgt die Abdeckung mit einem Sekundärverband. Die Verweildauer beträgt je nach Wundexsudation ein bis zwei Tage.

Mechanisches Débridement mit Debrisoft®

Reinigung mit UCS™ Débridement Reinigungstuch

Ligasano® Wundputzer® zum mechanischen Débridement

Wundreinigung mit UrgoClean®


n Wundauflage zur Nasstherapie (neuer Name: HydroClean® plus, ehemals TenderWet®, Paul Hart-mann AG): Dies ist eine mehr-schichtige Wundauflage in Kissen-form. Sie besteht aus einem Saugkis-sen mit superabsorbierendem Poly-acrylat, das gebrauchsfertig mit Ringerlösung aktiviert ist (Abb. 10). Das Kissen enthält im inneren Kern Polihexanid (PHMB) zum Schutz vor Rekontamination. Die Wund-kontaktseite hat eine Silikonbe-schichtung, um vor einem Verkleben mit dem Wundgrund zu schützen.

Diese Wundauflage gibt in ei-nem Saug-Spül-Prozess kontinuier-lich Ringerlösung in die Wunde ab und weicht Nekrosen und Beläge auf. Toxine, keimbelastetes Wund-exsudat und Zelltrümmer werden durch das Saugkissen aufgenommen, dort gebunden und beim Verband-wechsel aus der Wunde entfernt. Anwendungshinweise:– Sekundärabdeckung erforderlich,– Verweildauer: bis zu drei Tage.

n Polymerer Membran-Verband (PMV) (PolyMem®, Mediset GmbH): Dieser mittelporige Schaumverband enthält Glycerin als Befeuchter, einen Superabsorber und ein Tensid (F-68) als Wundreiniger. Er ist mit und ohne Kleberand er-hältlich (Abb. 11 a und b). Anwen-dungshinweise:– Zu Beginn kann durch die reini - gende Wirkung viel Feuchtigkeit entstehen, sodass die Auflage eventuell häufiger gewechselt wer -

den muss; Wundrandschutz be - denken!– Je nach Produkt Sekundärab - deckung erforderlich,– Verweildauer: je nach Exsudation bis zu 7 Tage.

n Alginate: Alginate werden aus marinen Braunalgen hergestellt und sind als Kompressen und Tampona-den erhältlich. Sie geben bei Kontakt zum Wundexsudat Calcium-Ionen ab und nehmen gleichzeitig Na-trium-Ionen auf. Die Alginatfasern bilden ein hydrophiles Gel, das die Wunde ausfüllt und feucht hält. Die-ses Gel hat eine hohe Saugkapazität und schließt Exsudat, Zelltrümmer sowie sonstige Abfallstoffe ein („Staubsaugereffekt“). Alginate kön-nen bei ausreichend Feuchtigkeit gut zur Reinigung von feuchten Belägen eingesetzt werden (Abb. 12 a und b). Anwendungshinweise:– Locker in Wundtaschen tampo - nieren,– Nicht über den Wundrand hinaus applizieren (Mazerationsgefahr),– Auf rückstandsfreie Entfernung achten, bei Verbleib besteht In - fektionsgefahr,– Geruchsentwicklung durch einge - schlossene Abfallstoffe möglich,– Sekundärabdeckung erforderlich, – Verweildauer: je nach Wunde, Pro-dukt und Exsudation 3 bis 7 Tage.

n Hydrokolloidverbände: Diese Wundauflagen bestehen aus einer wasserabweisenden Polymermatrix, in der hydrophile Partikel zur Ab-sorption enthalten sind. Diese Parti-kel bestehen unter anderem aus Cel-lulosederivaten, Pektin und Gelatine.

Abb. 11 a Wundreinigung mit PolyMem® Abb. 11 b Wundreinigung nach PolyMem®

Foto: Carsten Hampel-Kalthoff, DortmundFoto: Carsten Hampel-Kalthoff, Dortmund

Abb. 12 a Erschöpftes Alginat Abb. 12 b Wunde nach Reinigung mit Alginat, Granulationsanteile sind deutlich sichtbar

Abb. 13 Erschöpfter Hydrokolloidverband

Die Schwester Der Pfleger 54. Jahrg. 5|15

Die äußere Trägerschicht ist eine Polyurethanfolie. Die Matrix besteht aus Elastomeren und Klebstoffen. Hydrokolloide bilden ein Gel unter Aufnahme von Wundexsudat. Dadurch können sie bei schmierig-feuchten Belägen im autolytischen Débridement eben-falls Verwendung finden (Abb. 13). Anwendungshin-weise:– Großflächig, mindestens 2 bis 3 cm den Wundrand überlappend, aufzukleben,– Verbandwechsel, wenn die sich bildende Blase an den Rand des Verbandes reicht,– Verweildauer: 1 bis 7 Tage.Cave: Kein Einsatz bei infizierten Wunden, da durch das erzeugte feucht-warme Milieu das Bakterien-wachstum begünstigt wird, was zu einer Sepsis führen kann.

Ursache der Wunde muss geklärt sein

Die Entscheidung für eine Débridement-Methode orientiert sich an verschiedenen Parametern. Schmerz -empfinden und Lebenssituation des Patienten sind hierbei genauso zu beachten wie Kenntnisse und Fähigkeiten des Anwenders sowie vorhandene Mate-rialien.

Basierend darauf und auf der Art und Ursache des vorhandenen Belags erfolgt eine Einschätzung des zu erwartenden Umfangs der anstehenden Wundreini-gung. Für jede beschriebene Methode gilt, dass vor Einsatz einer Wundreinigung immer die Ursache der Wunde geklärt sein muss. Voraussetzung ist immer die Aufklärung und darauf basierend das Einverständnis des Patienten.

Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e. V. (2012): Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronische venöse Insuffizienz; AWMF-Leitlinien-Register Nr. 091/001, Bearbeitungsstand 6/2012. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/091–001l_S3_Lokaltherapie_chronischer_Wunden_ 2012–06.pdfProtz K (2014): Moderne Wundversorgung, 7. Auflage, Elsevier Ver-lag, MünchenSellmer W, Bültemann A, Tigges W (2010): Wundfibel – Wunden versorgen behandeln heilen, Medizinisch Wissenschaftliche Verlags-gesellschaft, Berlin Standards Wundzentrum Hamburg e. V.: www.wundzentrum-hamburg.deStrohal R, Apelqvist J, Dissemond J et al. EWMA Document: Débride-ment. J Wound Care. 2013; 22 (Suppl. 1): S1–S52Vasel-Biergans A, Probst W (2010): Wundauflagen für die Kittel -tasche, 3. Aufl., Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stutt-gart

Kerstin Protz, Krankenschwester, Projektmanagerin Wundforschung im Comprehensive Wound Center (CWC) am Uniklinikum Hamburg-Eppendorf, Referentin für Wundversorgungskonzepte, Vorstandsmitglied Wundzentrum Hamburg e. [email protected]

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FACHZEITSCHRIFT FÜR INTENSIV-, ANÄSTHESIE- UND OP-PFLEGE 15. Jahrgang64206

ISSN 1612-8664

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ROBOTERCHIRURGIEERNÄHRUNGDas SysDas SyDas SysDas SyDassDas Das D tem DaVm DaVm DaVinci etabliertblisich in deutssscheenn OP-Sälenen

IntensiIntententent nttnten vpatiatitientienient ten proten proten rooofitierereeerefitiereereereennnnnnnnvon Nuton Non Nuton Nutn Nutn NNuttn Nutn uttritritritritition rirr SupportSupporrtrtrtrt TeamTeamTeameameamTeaa

BeatmungWas ändert sich

mit der neuen Leitlinie?


Von außen nach innen oder von innen nach außen?

Aseptische Wunden werden von innen nach außen gereinigt, septische Wunden von außen nach innen – so steht es in den Lehrbüchern. Doch bezüglich dieser Vorgehensweisen bestehen in der Praxis häufig Unsicherheiten.

Von Marius Rebmann

I n der Literatur sind unterschied-liche Einteilungen von Wunden

vorzufinden. Unter einer aseptischen Wunde wird von den meisten Auto-ren eine nahezu keimfreie Wunde verstanden, die keine Entzündungs-zeichen aufweist. Bei einer kontami-nierten Wunde liegen ebenfalls keine Infektionszeichen vor, sie ist jedoch mit sich nicht vermehrenden Kei-men und Bakterien besiedelt.

Liegt eine Kolonisation der Wunde vor, ist die Heilung der Wunde ebenfalls nicht gravierend manipuliert, obwohl vermehrungsfä-hige Bakterien vorhanden sind. Er-reicht die Kolonisation ein kritisches Stadium, gelten diese Wunden auf-grund der gesteigerten Besiedelung jedoch als infektgefährdet.

Bei infizierten Wunden liegt ein Zuwachs von Bakterien vor. Sie sind durch die typischen Infektionszei-chen gekennzeichnet (Protz 2016).

Häufig wird in der Literatur an-stelle infizierter Wunden auch von septischen Wunden gesprochen, wo-bei die zugrunde gelegten Definitio-nen zum Teil synonym verwendet werden. Kirschnick (2016) definiert beispielsweise keimbesiedelte Wun-den als septische Wunden. Wieder andere Autoren unterscheiden lokal infizierte Wunden von septischen Wunden (Thieme 2015).

Welche Wischrichtung ist korrekt?

Die Uneinheitlichkeit der Untertei-lungen von Wunden spiegelt sich in der Praxis wider, denn Unterschiede bei der Vorgehensweise sind mitun-ter auch in der Praxis zu beobachten.

Beim Verbandswechsel gilt das generelle Prinzip, jede Wunde asep-tisch zu behandeln. Das Einbringen weiterer Keime soll so unter allen Umständen vermieden werden (Menche 2014). Zudem soll so die Zahl von Keimen im Wundgebiet reduziert werden (Kirschnick 2016).

In der gängigen Literatur finden sich bezüglich des Vorgehens bei der Wundreinigung je nach vorliegender Wundsituation folgende Unterschei-dungen: Bei aseptischen Wunden er-folgt die Wundreinigung von innen nach außen, bei septischen Wunden von außen nach innen (Kirschnick 2016). Kontaminierte und koloni-sierte Wunden werden wie asepti-sche Wunden von innen nach außen gereinigt (Thieme 2015). Protz (2016) empfiehlt grundsätzlich die aseptische Reinigung aller Wunden, um keine zusätzlichen Hautkeime in die Wunde einzubringen. Eine Empfehlung zur Wischrichtung wird jedoch nicht gegeben.

In den letzten publizierten Richtlinien des Centers for Disease

Wundreinigung

Control (1999) und des Robert Koch-Instituts (2007) zum Thema Wundreinigung sind ebenfalls keine expliziten Vorgaben zur Einhaltung einer Wischrichtung enthalten (Hirschmann 2008). Auch in der ak-tuellen Publikation der Weltgesund-heitsorganisation (2016) zur Präven-tion postoperativer Wundinfektio-nen wird keine Vorgabe zur Einhal-tung einer Wischrichtung getätigt.

Evidenzbasierte Erkenntnisse fehlen

Es scheint logisch zu sein, dass die Wundreinigung bei aseptischen Wunden von innen nach außen er-folgt, um eine Keimverschleppung zu vermeiden (Menche 2014). Es stellt sich jedoch die Frage, weshalb sich bei einer infizierten Wunde die Wischrichtung ändern und von au-ßen nach innen gewischt werden soll. Findet damit nicht ebenfalls ei-ne aktive Keimeinbringung aus der Wundumgebung in die bereits beste-hende Wunde statt (Hirschmann 2008)? Zur Begründung der Wisch-technik von außen nach innen an-stelle der anderen Richtung wird die sonstige Kontamination der Wund-umgebung mit Keimen aus der Wunde angegeben (Thieme 2015).

Fakt ist jedoch auch, dass es hin-sichtlich der Wischrichtung bei der


Praxis

Wundreinigung keine evidenzbasier-ten Erkenntnisse gibt (Hirschmann 2008). Prions (2017) äußert sich in ähnlicher Weise. Dem Autor sei kei-ne Literatur bekannt, die „nachweis-lich belegt, dass eine septische Wun-de von innen nach außen oder um-gekehrt desinfiziert werden muss“. Die Wischrichtung sei demnach „eher als Ritual zu betrachten“, das „aus wissenschaftlicher Sicht ver-mutlich eher ein Mythos“ sei.

Eine weitere offene Frage ist fol-gende: Ist es bei Wunden im Milli-meterbereich überhaupt möglich, ei-ne exakte Wischrichtung einzuhalten – ohne dass Mikroorganismen aus der Wundumgebung in die Wunde eingebracht werden oder umgekehrt eine Umgebungskontamination pro-voziert wird? Eine bestimmte Wischrichtung bei der Wundreini-gung einzuhalten, ist ebenfalls außer-ordentlich schwierig, wenn Wund-spülungen erforderlich sind. Liegt ei-ne infizierte Wunde vor, bei der eine Wundspülung zur Reinigung vorge-nommen wird, ist es aus praktikabler

Sichtweise nahezu unmöglich, die Wundumgebung nicht mit entspre-chendem Wundsekret oder der ein-gebrachten abfließenden Wundspül-lösung zu belasten. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang die Trock-nung der Wundumgebung mit steri-len Kompressen per Wischvorgang, wobei je Wischvorgang eine neue Kompresse zur Anwendung kommt (Thieme 2015).

Fundierte Grundlage schaffen

Es ist wünschenswert, dass sich die Pflegewissenschaft dieser Frage an-nimmt und auf Basis evidenzbasier-ter Studien eine fundierte Grundlage für die Praxis und Lehre schafft.

Centers for Disease Control and Prevention (1999): Guideline for prevention of surgical si-te infection. In: MMWR, 48 (20), 247–278Hirschmann, Hans (2008): Wundreinigung und Wundantiseptik: Ist es notwendig, unter-schiedliche Wischrichtungen bei septischen und aseptischen Wunden zu fordern? In: Krh.-Hyg. + Inf.verh. 30 (3), 86–87

Kirschnick, O. (2016): Pflegetechniken von A-Z. 5. Auflage. Stuttgart: ThiemeMenche, N.(Hrsg.) (2014): Pflege heute. Mün-chen: ElsevierPrions, R. (2017): Desinfektionsrichtung bei infizierten Wunden. https://cne.thieme.de/cne-webapp/r/experts/archive/431fd4e6–3c0e-4137-bdda-876fa-fe19751/wundreinigung, Zugriff: 27.3.2017Protz, K. (2016): Moderne Wundversorgung. 8. Auflage. München: ElsevierRobert Koch-Institut (2007): Prävention post-operativer Infektionen im Operationsgebiet. Empfehlung der Kommission für Kranken-haushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut. In: Bundesgesundheits-blatt – Gesundheitsforschung – Gesundheits-schutz, 50 (3), 377–393Thieme (2015): I care Pflege. Stuttgart: Thie-meWeltgesundheitsorganisation (2016): Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. Genf: World Health Organization

Marius Rebmann, M.A., ist Lehrender an der Gesundheits- und Krankenpflegeschule der Hohenloher Krankenhaus gGmbH im

baden-württembergischen Künzelsau. Mail: [email protected]

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Aufgabe für die PflegewissenschaftEvidenzbasiertes Wissen zur Wundreinigung fehlt bislang


Was empfiehlt die WHO?Prävention postoperativer Wundinfektionen. Am 3. November 2016 hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die ersten weltweit gültigen Empfehlungen zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen veröffentlicht. Sie bieten einerseits bewährte Maßnahmen, andererseits jedoch auch weniger bekannte und teilweise neue Empfehlungen.

Von Dr. Reimund Hoheisel

P ostoperative Wundinfektionen (surgical site infections = SSI) zählen zu den häufigsten noso-

komialen Infektionen weltweit. Die Weltgesundheits- organisation (WHO) hat kürzlich in einer Veröffent- lichung Maßnahmen zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen hinsichtlich ihrer Effektivität und ihrem Evidenzgrad beurteilt. Diese „Global Guidelines on the prevention of surgical site infections“ enthalten 29 konkrete Empfehlungen, die von 20 weltweit führen-den Experten aus 26 aktuellen Studien zusammengestellt und auf ihre Evidenz hin geprüft wurden.

Die Maßnahmen im Überblick

Präoperative antiseptische Waschungen: Das oft disku-tierte Verfahren der präoperativen antiseptischen Wa-schungen ist die erste von der WHO bewertete Maßnah-me. Es sei gute klinische Praxis, dass sich Patienten vor ei-nem operativen Eingriff waschen oder duschen sollten. Dazu kann entweder übliche Seife oder solche mit antimi-krobiellen Wirkstoffen eingesetzt werden. Eine Empfeh-lung hinsichtlich des Einsatzes Chlorhexidin-haltiger Tü-cher zur präoperativen Waschung wird aufgrund nicht aus-reichender Evidenz vonseiten der WHO nicht gegeben.

Screening und Dekolonisation: Eine neue und interes-sante Empfehlung ist die Dekolonisation mit Mupirocin 2 %-Nasensalbe mit oder ohne Chlorhexidin-Waschun-gen bei bekannter nasaler Besiedelung mit Staphylo- coccus aureus. Die WHO spricht für diese Maßnahme bei Patienten vor kardiothorakalen oder orthopädischen Eingriffen eine starke Empfehlung aus, bei Patienten vor anderen Eingriffen wird diese Maßnahme lediglich zur Überlegung vorgeschlagen. Keine Empfehlung wird hin-gegen für oder gegen ein Screening auf ESBL-bildende Erreger sowie die daraus folgende Anpassung der peri-operativen Antibiotikaprophylaxe gegeben.

Antibiotikaprophylaxe: Hinsichtlich des optimalen Zeit-punktes der perioperativen Antibiotikaprophylaxe emp-fiehlt die WHO die Gabe der Präparate möglichst inner-halb von 120 Minuten vor dem Hautschnitt in Abhän-gigkeit der Halbwertszeit des eingesetzten Antibioti-kums. Bei Patienten vor kolorektalen Elektiv-Eingriffen schlägt die WHO die kombinierte Gabe oraler Antibio-tika mit mechanischer Darmentleerung vor.

Eine starke Empfehlung gegen die prolongierte Durchführung der perioperativen Antibiotikaprophylaxe über die Beendigung der OP hinaus findet sich ebenfalls in der neuen Veröffentlichung der WHO. Zudem wird vorgeschlagen, bei primär verschlossenen Wunden auf sogenanntes fortschrittliches zusätzliches Wundversor-gungsmaterial („advanced dressings“) zu verzichten.

Haarentfernung und Hautdesinfektion: Eine starke Empfehlung wird dafür ausgesprochen, auf eine präope-rative Haarentfernung komplett zu verzichten. Wenn diese doch unbedingt nötig ist, sollte eine Haarkürzung mittels Clipper erfolgen. Von einer scharfen Rasur wird hingegen dringend abgeraten. Eine ebenso starke Emp-fehlung wird für die Verwendung alkoholbasierter sowie Chlorhexidin-haltiger antiseptischer Lösungen zur prä-operativen Hautdesinfektion gegeben. Von der Verwen-dung antimikrobieller Präparate zur Hautversiegelung („Antimicrobial skin sealants“), die zusätzlich auf die Inzisionsstelle aufgetragen werden, wird abgeraten.

Chirurgische Händedesinfektion: Für die chirurgische Händedesinfektion vor dem Anziehen steriler OP-Handschuhe werden entweder antimikrobielle Seifen und Wasser oder die Verwendung eines alkoholbasierten Händedesinfektionsmittels empfohlen.

Nahrungsergänzungspräparate: Für untergewichtige Patienten, die sehr große operative Eingriffe vor sich

Die Schwester Der Pfleger/12/2016/Produktionsstrecke_Innenteil_12-16 - Seite 30 bp - 24.11.2016 10:04



1 Die perioperative Antibiotikaprophylaxe sollte rechtzeitig und einmalig erfolgen (single shot). Sie trägt nachweislich zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen bei

2 Eine Dekolonisation bei bekannter nasaler Besiedelung mit Staphylokokkus aureus sollte bei Patienten vor kardio thorakalen oder orthopädischen Eingriffen durchgeführt werden

3 Patienten sollten sich vor einem operativen Eingriff waschen oder duschen. Dazu kann übliche Seife oder solche mit antimikrobiellen Wirkstoffen eingesetzt werden

4 Bei Intubationsnarkose sollten die Patienten intraoperativ und möglichst zwei bis sechs Stunden postoperativ mit 80 Prozent Sauerstoff versorgt werden

5 Für den Einsatz doppelter chirurgischer Handschuhe wird keine Empfehlung gegeben; hier mangelt es an Evidenz

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haben, schlägt die WHO vor, den Einsatz oraler oder enteraler Nahrungsergänzungspräparate zu diskutieren. Ebenso sollte bei Patienten mit immunsuppressiven Medikamenten überlegt werden, diese aus Gründen der Vermeidung einer postoperativen Wundinfektion vor der OP nicht abzusetzen oder zu pausieren.

Oxygenierung: Werden Patienten in Intubationsnarkose operiert, empfiehlt die WHO, auf eine gute Oxygenie-rung zu achten und die Patienten intraoperativ und wennmöglich zwei bis sechs Stunden postoperativ mit 80 Pro-zent Sauerstoff (FiO2 0,8) zu versorgen. Außerdem wirdvorgeschlagen, Möglichkeiten zur Aufrechterhaltung einer perioperativen Normothermie des Patienten im OP-Saal vorzuhalten. Weitere Vorschläge zum perioperativenManagement betreffen das Monitoring der Blutglukose-Konzentration sowie die Aufrechterhaltung einer intra-operativen Normovolämie.

OP-Kleidung und -Abdeckung: Zur Abdeckung des Patienten wie auch hinsichtlich der OP-Kittel und -Klei-dung des OP-Personals schlägt die WHO vor, entweder sterile Einmal- oder aufbereitbare Materialien zu ver-wenden. Sie begründet diesen Vorschlag mit der fehlen-den Evidenz, um eine Empfehlung für das eine oder andere Verfahren abgeben zu können. Ebenso wird vor-geschlagen, auf die Verwendung sogenannter Inzisions-folien zum Zweck der Infektionsprävention zu verzich-ten. Bei sauber-kontaminierten, kontaminierten und infizierten abdominellen Eingriffen schlägt die WHOvor, den Einsatz spezifischer Wundschützer zum perio-perativen Schutz des Wundrandes („wound protector devices“) zu diskutieren.

Spülung der OP-Wunde: Die WHO äußert sich hin-sichtlich einer Empfehlung für oder gegen die Spülung der OP-Wunde insgesamt zurückhaltend. Bei sauberenund sauber-kontaminierten Wunden schlägt die WHOvor, den Hautschnitt vor Wundverschluss mit einer wäss-rigen PVP-Iod-Lösung zu spülen. Sie rät hingegen voneiner Spülung mit Antibiotika ab. Bei primär verschlos-senen Hochrisiko-Wunden wird der Einsatz einer prophylaktischen Unterdruck-Wundbehandlung vorge-schlagen.

Handschuhe und OP-Instrumente: Aufgrund unzurei-chender Evidenz gibt die WHO keine Empfehlung we-der zum Einsatz doppelter chirurgischer Handschuhe noch zum intraoperativen Wechsel oder zu einem bevor-zugten Material chirurgischer Handschuhe ab. Auch zu der Frage, ob ein Wechsel der verwendeten OP-Instru-mente während des Eingriffs vorgenommen werden sollte, fehlt zur Abgabe einer Empfehlung durch dieWHO die nötige Evidenz.

Nahtmaterial: Unabhängig davon, welche Operations-technik eingesetzt wird, schlägt die WHO in ihrer Ver- öffentlichung die Verwendung von Triclosan-beschichtetemNahtmaterial vor, um das Risiko einer postoperativenWundinfektion zu verringern.

Raumlufttechnik: Aus krankenhaushygienischer Sicht interessant sind zudem die Aussagen zur Raumlufttech-nik im Operationssaal. Hier schlägt die WHO vor, beiGelenkersatz-Operationen auf die sogenannte laminare Luftströmung zur Verringerung des Risikos einer post-operativen Wundinfektion zu verzichten. Ebenso fehlt jede Evidenz für eine Empfehlung für oder gegen den Einsatz von Ventilatoren, Kühlaggregaten oder für oder gegen die Bevorzugung von natürlicher oder mechanischer Belüftung des Operationssaals.

Wunddrainage: Weitere Vorschläge der WHO zur Prä-vention postoperativer Wundinfektionen betreffen denEinsatz sogenannter Wunddrainagen. Hier sollte die perioperative Antibiotikaprophylaxe nicht aufgrund desVorhandenseins einer solchen Drainage fortgesetzt wer-den. Die Drainage selbst sollte dann entfernt werden, wenn das klinisch möglich ist. Aufgrund fehlender Evi-denz gibt die WHO keine Empfehlung für den optima-len Zeitpunkt der Entfernung einer Wunddrainage ab.

Bewährte und neue Maßnahmen

Zusammenfassend finden sich aus krankenhaushygieni-scher Sicht in der neuen Veröffentlichung der WHO einerseits bewährte und gut bekannte Maßnahmen zur Prävention postoperativer Wundinfektionen, andererseits jedoch auch weniger bekannte oder gar neue Empfehlungenund Vorschläge. Besonders bemerkenswert ist die Tatsa-che, dass es sich bei dieser Veröffentlichung um die ersten international gültigen Empfehlungen zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen handelt. Diese solltenim klinischen Alltag Berücksichtigung finden.

TIPPDer Originaltext der WHO- Empfehlungen zur Vermeidung postoperativer Infektionen kann über folgenden Link bezogen werden:www.who.int/gpsc/ ssi-guidelines/en

Dr. med. Reimund Hoheisel ist Krankenhaus-hygieniker, Facharzt für Kinder- und Jugend- medizin sowie Neonatologe. Er ist Oberarzt amZentrum für Hygiene und Infektionsprävention.Mail: [email protected]


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Ernährung und Wundheilung. EEiine oooptptimimmalalee VeVersrsrsororo gugugungggngngmimimit tt NäNäNNährhrststoofffeen issi ttt eieinnn entsschheeeiideendndeerr FFFFFakakaka totor rrr füfüfüfürrr dididiee WWundheilununngg.g. Duurru cchc eeine WuWundndddn ee kkommmmt es zum VVVerererlululuussst von n FlFlüsüsüsssisigkkg eieitt unddddd wwiwicchchtitigegegenn NNäNährststofo feeeeennnnnn,nn dddddieieieieie bbbbeieiieie ddddiieesennnnPaP tiennttetennn aauausgsgeglichenn wwwwerererdeded nn mümüsssssennnn. WWiiWWiWWiWW chchchcchhttttit gg issistt dadarürübber hinaus,, eieinenee MMMaanangegeg lelelerrrnähhrungngngng frrüüühhzhzzzeiee tigggg zuzu erkennnnnnnenenenenenenennenenene uuuuundndndnnndnn zu bbebeehahahandndeleln.n

Von Kerstin ProtzFo

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Hervorstehende Knochen, Abnahme der Widerstands -

fähigkeit der Haut

Gewichtsverlust,Abnahme des subkutanen

Fettgewebes

Ödeme

Abnehmender Blutfluss im Gewebe

Schwäche

Abnehmende Mobilität, weniger Positions-

veränderungen


E ine ausgewogene, angepasste Ernährung unterstützt die

Wundheilung, stärkt die Immun-kompetenz und senkt das Infekti-onsrisiko. Um eine Mangelernäh-rung zu vermeiden, sollten Wundpa-tienten bei der Nahrungs- und Flüs-sigkeitsaufnahme individuell unter-stützt werden. Zudem sollte ein Er-nährungsberater hinzugezogen wer-den. Bei Patienten mit Diabetes mel-litus ist eine optimierte Einstellung des Blutzuckerspiegels notwendig.

Mangelernährung gefährdet Wundheilung

Eine Malnutrition, also eine Fehl- beziehungsweise Mangelernährung, kann bei normal-, über- und unter-gewichtigen Menschen auftreten. Lebenswichtige Nährstoffe wie Pro-teine, Fette und Mineralstoffe sind dann aus dem Gleichgewicht geraten und stehen dem Organismus nicht mehr in ausreichender Menge zur Verfügung.

Mit zunehmendem Alter nimmt die Häufigkeit von Malnutrition zu. Die körperliche Bewegung wird we-niger, und die Muskelmasse redu-ziert sich. Zudem verlangsamt sich die Stoffwechselleistung, und die Fettmasse nimmt zu. Der Energie-bedarf sinkt, aber Vitamin- und Mi-neralstoffbedarf bleiben gleich. Die Nahrung muss somit bei geringerer Energiedichte mehr Vitamine und Mineralstoffe enthalten.

Eine Mangelernährung kann physisch bedingt sein, zum Beispiel bei Schluckbeschwerden, Entzün-dungen in der Mundhöhle, Demenz, akuten oder chronischen Erkran-kungen oder erhöhtem Energie-, Nährstoff-, Flüssigkeitsbedarf, bei-spielsweise durch Wunden, Fieber, motorische Unruhe. Aber auch so-ziale und psychische Faktoren kön-nen ursächlich sein, zum Beispiel Einsamkeit, Isolation, fehlendes so-ziales Netzwerk, Verlust des Ehe-partners oder ungünstiges Ernäh-rungsverhalten, beispielsweise durch Armut, Unkenntnis, Suchtmittel.

Auch Medikamente können eine Mangelernährung begünstigen. Sie beeinträchtigen das Geschmacks-

empfinden, lösen Mundtrockenheit aus, stören den Antrieb, reduzieren die Stoffwechselleistungen, mindern die Nährstoffaufnahme und -aus-scheidung. Zudem können Medika-mente Übelkeiten auslösen und den Appetit beeinflussen.

Folgen von Mangelernährung sind oft Appetitlosigkeit und eine nachhaltige Störung des gesamten Essverhaltens. Die damit einherge-

hende Unterversorgung an essentiel-len Nährstoffen führt zum körperli-chen Abbau und zur Schwächung des gesamten Organismus.

Malnutrition hat darüber hinaus negative Folgen für die Wundhei-lung. Die Entzündungsphase wird verlängert, die Kollagensynthese ver-mindert und die Fibroblastenaktivi-tät sowie die Angiogenese reduziert. Dadurch verzögert sich die Epitheli-

WUNDPHASEN UND ERNÄHRUNGErste Phase der Wundheilung: In der Reinigungs- oder Exsudationsphase erfolgt eine Blutstillung durch Engstellung der Gefäße. Die Gerinnung wird aktiviert. Typisch ist eine er-höhte Exsudation als Zeichen der Reinigungs- und Abwehrleistung des Körpers. Es findet eine katabole Autolyse statt, das heißt, es wird Eiweiß abgebaut. Die Wunde reinigt sich durch Ausschwemmung und ermöglicht die Verteilung der Wundheilungsfaktoren. Ab-wehrzellen wandern ein, bauen Bakterien sowie Nekrosen ab und dienen der Infektabwehr.

Zweite Phase der Wundheilung: Die nun folgende anabole – also aufbauende – Stoff-wechselumstellung leitet die nächste Phase ein: die Proliferations- oder Granulationsphase. Neu entstehendes Gewebe füllt Substanzverluste auf. Fibroblasten wandern ein und bauen ein Gerüst für die Gewebeneubildung auf. Zudem produzieren sie Kollagen, das das neue Granulationsgewebe festigt. Es lagern sich Endothelzellen an und Kapillaren sprießen ein. Dadurch bildet sich gefäßreiches Granulationsgewebe aus. Die Wunde erscheint sauber, tiefrot, feucht glänzend, gut durchblutet und die Exsudation nimmt ab. Die Eiweißsynthese in den Körperzellen, speziell die Albuminsynthese in der Leber, intensiviert sich. Dieser anabole Eiweißeinbau verstärkt die Muskelkraft. Aus den Nährstoffen nimmt der Körper vermehrt Proteine auf, wodurch sich das Hungergefühl steigert. Die anabole Stoffwechsel-umstellung ist die Grundvoraussetzung für eine optimale Wundheilung. Damit diese stattfinden kann, benötigt der Organismus eine optimierte Nahrung. Dritte Phase der Wundheilung: Erst im Anschluss kann die letzte Phase, die Regenerations- oder Epithelisierungsphase, einsetzen. Die „gut ernährte“ Wunde beginnt langsam, sich vom Wundrand her zuzuziehen. Mit Abschluss der Epithelisierung endet die Wundheilung.

Mangelernährung und Dekubitusentstehung

Zunehmende Empfindlich- keit gegen Druck

Ischämie längere Druckeinwirkung

Dekubitus

Abb. 1


sierung. Dies bedeutet, die Wundheilung ist deutlich verlangsamt. Abbildung 1 zeigt die Zusammenhänge zwischen Mangelernährung und der Entstehung eines Dekubitus.

Das Risiko richtig einschätzen

Bei Verdacht auf Malnutrition erfolgt eine systematische Einschätzung durch das Pflegepersonal. Generelle Krite-rien zur Risikoerfassung von Mangelernährung laut dem DNQP-Expertenstandard sind Abbildung 2 zu entnehmen.

Es gibt diverse Assessment-Instrumente, die das Risiko einer Mangelernährung erfassen.

Pflegerische Erfassung von Mangelernährung und deren Ursachen (PEMU): Dies ist ein Instrument zur zweiphasigen Erfassung der Ernährungssituation in der stationären Langzeit-/Altenpflege. Es kann kostenfrei abgerufen werden unter www.dnqp.de (auf Experten-standards und Auditinstrumente und dann auf „Ernäh-rungsmanagement in der Pflege“ klicken).

Nutritional Risk Screening (NRS): Als Screening-In-strument für Krankenhäuser wird in den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN) das Nutritional Risk Screening empfohlen.

Mini Nutritional Assessment (MNA): Dieser Punkte-Score wird klassischerweise im geriatrischen Bereich ein-gesetzt. Der MNA umfasst zum einen Selbstauskünfte des Patienten bezüglich Appetit, Anzahl und Umfang der Mahlzeiten, Flüssigkeitszufuhr sowie Gewichtsverlauf in den letzten Monaten, aber auch objektive Messparameter wie Oberarm- und Wadenumfang.

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST): Zum Ernährungsassessment für ambulante Patienten emp-fiehlt die European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) das „Malnutrition Universal Screening Tool“ (MUST).Laboruntersuchung: Eine Laboruntersuchung ist die ge-naueste Art der Erfassung. Hierbei werden unter ande-rem Parameter wie Albumin (Gesamteiweiß), Präalbu-min, Kalium, Folsäure, Magnesium, Vitamin-B-Spiegel, Serumeisen, Serumzink, Cholesterin, Lymphozytenzahl, Elektrolyte, kleines Blutbild, Gerinnung und weitere Spu-renelemente erfasst.

Daneben gibt es noch weitere, eher unsichere Ins -trumente. Dazu gehören der Body Mass Index (BMI, Abb. 3), der Waden- und Oberarmumfang sowie die Bioelektrische Impedanz Analyse.

Wie hoch liegen der Energie- und Flüssigkeitsbedarf?

Energiebedarf: Bei einem gesunden Erwachsenen mitt-leren Alters wird ein täglicher Grundumsatz – das ist der Kalorienbedarf im Ruhezustand – mit 24 kcal/kg Kör-

GENERELLE KRITERIEN ZUR RISIKOERFASSUNG VON MANGELERNÄHRUNG

DNQP-Expertenstandard, 2010 „Ernährungsmanagement zur Sicher-stellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege“

Kriterien für Mangelernährung

Grobe Anzeichen für einen Nahrungs-/Flüssig-keitsmangel

Auffällig geringe Ess-/Trinkmenge

Anzeichen

n Unbeabsichtigter messbarer Gewichtsverlust: 5 Prozent in 1 bis 3 Monaten, 10 Prozent in 6 Monaten

n Subjektiver Eindruck des Ernährungszustandes, z. B. zu weit gewordene Kleidung, vorstehende Knochen, eingefallene Wangen, tief liegende Augen

n Zeichen, die mit einem Flüssigkeitsmangel in Verbindung gebracht werden könnten: konzen-trierter Urin, trockene Schleimhäute, plötzliche Verwirrtheit

n Beobachtung/Vermutung, dass angebotene Speisen/Getränke nicht oder nicht vollständig verzehrt werden, z. B. auffällige Essensreste, weniger als 1 000 ml/Tag über einige Tage

n Appetitmindernde schwere Erkrankungen/Behand lungen oder solche, die eine Nahrungskarenz erfordern, z. B. Operation, Medikamentennebenwirkung

Abb. 2

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pergewicht/Tag berechnet. Bei einer 70 Kilogramm schweren Frau würde der Kalorienbedarf in Ruhe also bei 1 680 Kalorien liegen. Der Grundumsatz ist abhängig vom Alter, Geschlecht, Klima sowie der Körperoberflä-che und unterliegt zudem Schwankungen. Durch Ein-flüsse wie Fieber, Schwangerschaft, Schilddrüsenüber-funktion oder Leistungssport wird der Grundumsatz ge-steigert.

Multipliziert man den Grundumsatz mit der körper-lichen Aktivität, ergibt dies den Energieumsatz. Die kör-perliche Aktivität – der sogenannte PAL für „physical activity level“ – ist dabei von der Arbeitsschwere und dem Freizeitverhalten abhängig. Bei einer ausschließlich sit-zende Tätigkeit mit wenig oder keiner anstrengenden Freizeitaktivität liegt der PAL mit 1,4–1,5 deutlich nied-riger als bei einer körperlich anstrengenden beruflichen Arbeit, zum Beispiel als Bauarbeiter (PAL = 2,0). Bei al-ten, gebrechlichen Menschen, zum Beispiel bettlägerigen Senioren, geht man von einem PAL von 1,2 aus.

Es gibt Krankheitsbilder und Symptome, die den Energiebedarf erhöhen. Bettlägerige Patienten haben zum Beispiel einen Energie bedarf von 25–30 kcal/kg Körper gewicht/Tag, Patienten mit Dekubitus sowie an-deren Wunden und Tumorpatienten 30–35 kcal/kg Kör-pergewicht/Tag und Patienten mit hochgradigen Ver-brennungen und Polytraumen um die 35–45 kcal/kg Körpergewicht/Tag. Diese Angaben sind als Pauschal-werte zu betrachten.

Neben der genannten Berechnungsmethode gibt es noch weitere Möglichkeiten, den Grund- und Energie-umsatz zu ermitteln. Aus Platzgründen wird hierauf nicht näher eingegangen.

Flüssigkeitsbedarf: Auch der Flüssigkeitsbedarf ist genau zu ermitteln: Ein herzgesunder Mensch ohne Flüssig-keitseinschränkung hat ausgehend vom Körpersollge-wicht einen Flüssigkeitsbedarf von 30–40 ml/kg Körper-gewicht/Tag. Bei einer 70 Kilogramm schweren Frau würde der Flüssigkeitsbedarf also zwischen 2,1 und 2,8 Liter liegen.

Diese Berechnung ermittelt den gesamten Tagesflüs-sigkeitsbedarf und gilt als Orientierung. Flüssigkeitsver-luste, zum Beispiel durch stark nässende Wunden oder Erbrechen, sind entsprechend auszugleichen. Harntrei-bende und abführende Medikamente steigern den Flüs-sigkeitsbedarf. Cave: Einige Krankheitsbilder, wie Nie-ren-, Herzinsuffizienz, Dialysetherapie, können aus the-rapeutischen Gründen Flüssigkeitsrestriktionen haben.

Eine gesunde Ernährung für Wundpatienten

Die Nahrung sollte sich ausgewogen aus den Makro-nährstoffen Kohlenhydrate, Fette und Proteine sowie den Mikronährstoffen – wie Mineralstoffe, Vitamine und Spurenelemente – zusammensetzen. Ein Ungleich-gewicht dieser Stoffe kann die Wundheilung negativ be-einflussen. Die folgenden Referenzwerte orientieren sich an den Wund-D-A-CH-Werten (2013):

n Kohlenhydrate sollten als wichtigste Energiequelle über 50 Prozent der täglichen Nahrung ausmachen. Ins-besondere die Zellproliferation in der Wundheilung ist ein sehr energieintensiver Vorgang. Polysaccharide – also Mehrfachzucker wie in Kartoffeln oder Vollkornbrot – sind dabei Monosacchariden (Einfachzucker) vorzuzie-hen. Da diese im Darm sofort resorbiert und ins Blut auf-genommen werden, erhöhen sie den Blutzuckerspiegel unmittelbar, aber nur kurzzeitig. Die Folge: Heißhunger.

LEBENSALTER UND IDEALER BODY MASS INDEX (BMI)

Alter

19–24

25–34

35–44

45–54

55–65

> 65

Quelle: National Research Council (NRC, USA), Diet and Health. Implications for Reducing Chronic Disease Risk (1989)

Idealer BMI

19–24

20–25

21–26

22–27

23–28

24–29

Abb. 3

GEMEINSCHAFTMIT GOTT UND DEN MENSCHEN

Informationen zur Ordensgemeinschaft und zu unseren Veranstaltungen gibt es auf www.franziskanerbrueder.de

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DIE NEUE AUSGABE STEHT

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INHALT

POLITIK 4 Nachrichten

FOKUS 6 Fachweiterbildung: Begehrte Mangelware10 Personalmanagement: Karriere als Köder

Vorbild USA

KAMMER16 Überblick: Kammer-Update

Die Weiterbildungsordnung kommt16 Neue Kammern: Wo stehen Schleswig-Holstein und Niedersachsen?

CAMPUS

6

1014IMPRESSUM

Bibliomed Medizinische Verlagsgesellschaft mbHStadtwaldpark 10, 34212 MelsungenTelefon: (0 56 61) 73 44-83

Herausgeber: Stefan DegesBibliomed Medizinische Verlagsgesellschaft mbH Stadtwaldpark 10, 34212 Melsungen

Brigitte Teigeler (Chefredakteurin), Stephan Lücke, Nadine Millich, Magdalena Jung

Hidajete GashiMarietta Tögel

ISSN: 2510-0653

Telefon: (0 56 61) 73 44-31Waltraud Zemke, Telefon: (0 56 61) 73 44-81

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1

2|17ISSN 2510-0653 | www.bibliomed.de

D E U T S C H E S P F L E G E B L A T TKammern: Was tut sich in den einzelnen Bundesländern?

Campus:

WARUM QUALIFIZIERUNG

IN DER PFLEGE HEUTE

SO WICHTIG IST


n Fette sollten als zweitwichtigster Energielieferant 30 Prozent der täg-lichen Nahrung ausmachen. Ein Mangel an Fett führt zum Abbau von Proteinen. Essentielle, das heißt lebensnotwendige Fettsäuren dienen unter anderem der Infektabwehr, Omega-3-Fettsäuren wirken bei-spielsweise gefäßerweiternd und ent-zündungshemmend. Eine Unterver-sorgung an essentiellen Fettsäuren kann zu Wachstumsstörungen, einer gestörten Wundheilung oder zu Hautveränderungen führen.

Zudem sind Fette Träger von Ge-schmacksstoffen sowie von essentiel-len Fettsäuren und fettlöslichen Vi-taminen (E, D, K, A), die für die Wundheilung benötigt werden. Un-gesättigte Fettsäuren, vor allem pflanzliche Fette wie Oliven- und Erdnussöl, haben eine positive Wir-kung auf die Blutfette. Sie sind den gesättigten Fettsäuren tierischer Fet-te, die das Risiko von Herzkreislauf-erkrankungen erhöhen, vorzuziehen. n Proteine sollten neun bis zehn Prozent der täglichen Energiezufuhr ausmachen. Sie sind Voraussetzung für viele körpereigene Prozesse, zum Beispiel den Aufbau von Muskulatur und Kollagengewebe. Schutzproteine wie Fibrinogen, Immunoglobuline und Thrombin spielen eine wichtige Rolle bei Blutgerinnung und Immun-abwehr. Arginin, eine essentielle Aminosäure, stimuliert die Synthese von T-Helferzellen und Lymphozy-ten und ist daher wichtig für das Im-munsystem, den Kollagenaufbau und die Produktion von Wachstumshor-monen. Je nach Exsudatmenge gehen pro Tag bis zu 50 g Eiweiß verloren. Es wird eine Eiweißaufnahme von 0,8 g Eiweiß/kg Körpergewicht/Tag empfohlen, das sind bei einer 70 Kilo-gramm schweren Person etwa 56 Gramm. Bei Menschen mit Wunden, hochgradigen Verbrennungen und ei-ner ausgeprägten Mangelernährung liegt der Proteinbedarf bei 1,0–1,5 g/kg Körpergewicht/Tag. n Vitamine sind essenzielle Nähr-stoffe mit unterschiedlichen Spei-cherzeiten. Sie sind daher regelmä-ßig mit der Nahrung zuzuführen. Sie sind Basis für viele Stoffwechselvor-gänge und fördern die Kollagenbil-dung, zum Beispiel Vitamin A und

C. Eine zu geringe Zufuhr birgt das Risiko von Mangelerscheinungen bis hin zu akuter Lebensbedrohung. Bei größeren Wunden kann es zu über-durchschnittlich hohen Verlusten über das Wundexsudat kommen. n Mineralstoffe sind essentielle Nährstoffe, die eine tragende Rolle in der Immunabwehr und Wundhei-lung spielen. Sie regulieren den Was-ser-/Säure- und Basenhaushalt, lie-fern Elektrolyte – zum Beispiel Kali-um, Natrium, Magnesium – und steuern so den osmotischen Druck in den Körperflüssigkeiten. Bestimmte Krankheitszustände wie Durchfall können zu akuten Verlusten führen.n Spurenelemente wie Jod, Man-gan, Selen und Zink werden zur op-timalen Aufnahme der Makronähr-stoffe Proteine, Fett sowie Kohlen-hydrate benötigt. Sie verbessern die Neubildung von Kapillaren, die post-operative Narbenbildung und sind in allen Wundheilungsphasen wichtig. Vor allem Zink spielt in der Eiweiß-synthese eine bedeutende Rolle.

Speisen und Getränke können mit gehaltvollen Nahrungsmitteln wie Sahne, Butter oder Öl angereichert werden. Gewohnte Speisen können durch Nährstoffkonzentrate aufge-wertet werden, zum Beispiel Mal-todextrin, Proteinpulver, Vitamin-präparate oder andere mit Mineral-stoffen, Spurenelementen, Vitami-nen sowie Kalorien angereicherte Nahrungsergänzungspulver. Zudem gibt es angereicherte Trinknahrungen. In Einzelfällen ist über Sondenkost oder eine parenterale Ernährung nachzudenken. Dosierung und Zu-sammensetzung der Präparate hängen vom Wundstatus und den Begleit- erkrankungen des Betroffenen ab.

Bei Patienten mit Schluckstö-rungen können Dickungsmittel eine Unterstützung sein. Lockere oder rutschende Prothesen sind mit Haft-creme/-pulver zu befestigen. Eine gute Unterstützung sind spezielle Ess- und Trinkhilfen, wie Bretter mit Nägeln oder Klemmen, Geschirr mit Tellerranderhöhung, gebogenes Besteck mit Griffverstärkung, Anti-rutschmatten, Nasenbecher sowie spezielle Becher mit Griffverstär-kung oder Mulden und verschließ-

barem Trinkhalm. Ein Einsatz von Schnabelbechern ist kritisch abzu-wägen, da sie das Schlucken erschwe-ren und Menge und Temperatur des Getränks nicht abschätzbar sind.

Ein wesentlicher Baustein der Wundversorgung

Ernährung ist ein wesentlicher un-terstützender Faktor bei der Versor-gung von Menschen mit chroni-schen Wunden. Sie kann – individu-ell auf die Situation des Patienten angepasst – Nährstoffdefizite aus-gleichen und therapiebedingte Ne-benwirkungen reduzieren. Das Er-gebnis ist eine Verbesserung der Le-bensqualität des Patienten.

Wenn die Grundursachen der Wundentstehung nicht mitbehan-delt werden, kann jedoch eine noch so gute Ernährung und optimale Wundversorgung keinen Heilungs-erfolg erzielen.

Committee on Diet and Health, National Re-search Council. Diet and Health. Implications for Reducing Chronic Disease Risk. Washing-ton, 1989. Deutsche Gesellschaft für Ernäh-rung (DGE) e.V., www.dge.deDeutsche Gesellschaft für Ernährung, Öster-reichische Gesellschaft für Ernährung, Schweizerische Gesellschaft für Ernährungs-forschung, Schweizerische Vereinigung für Ernährung (Hrsg.): Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. Neuer Umschau Buchverlag, Neustadt a. d. Weinstraße, 1. Auflage, 5., kor-rigierter Nachdruck (2013)DNQP Deutsches Netzwerk für Qualitätssi-cherung in der Pflege (Hrsg.). Expertenstan-dard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Osnabrück, 2009 DNQP Deutsches Netzwerk für Qualitätssi-cherung in der Pflege (Hrsg.). Expertenstan-dard Ernährungsmanagement zur Sicherstel-lung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege. Osnabrück, 2010Graue N, Körber A, Cesko E, Piel S, Jansen T, Dissemond J. Malnutrition in patients with leg ulcers. Results of a clinical trial. Hautarzt 2008; 59 (3): 212–219Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) (2014): Grundsatzstellungnahme Essen und Trinken im Alter, Ernährung und Flüssigkeitsversor-gung älterer Menschen, http://www.mds-ev.de/media/pdf/MDS_Grundsatzstellungnah-me_EssenTrinken_im_Alter_Mai_2014.pdfProtz K (2014): Moderne Wundversorgung, 7. Auflage, Elsevier Verlag, MünchenWild T, Rahbarnia A, Kellner M, Sobotka L, Eberlein T. Basics in nutrition and wound healing. Nutrition 2010; 26 (9): 862–866

Kerstin Protz, Krankenschwester, Projektma-nagerin Wundforschung im Comprehensive Wound Center (CWC) am Uniklinikum Hamburg-Eppendorf, Referentin für Wund-versorgungskonzepte und Vorstandsmitglied Wundzentrum Hamburg e. [email protected]

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Versorgung chronischer Wunden im ambulanten Setting. DiDieeeeee UnUnnUUUUnnivivivvverererersisisisisiitätätätätätätätätt WiWiW ttttenenen/H/H/Herererdededeckckcke e e hahahat tt unununnnteteteteteeeeeeeeeeeerrrrrrrsrsrsrsrsrrrrsrsrssuuucucucucuuucuucccuchhththththtt,,,,,, wiwiieeee MeMeMMM nsnsn chchhhhheneneeneene mmmmitititit cccchrhrhrhrrhrhrrononooono isischchenenn WWWununundededennn ininn iihrhrh eeemememememememmmmmmemememmmmmmmm hähähäususususu lililichchhenen UUUUUUmmmfmfmmfelelelelddd zuzuzuzuurererererererr chchc tktkomommememen.n.n DDDarararauauausss lalalaalalalalalalalalalallalaaalaalaaalassssssssssssssenenenenenennnnn ssssssiciciiciciicichhhhhhhhRüRüRüRückckckckkscscschlhlhh üsüsüüssssesesesesees zieieieeheheheh n,n,n,n, wwwwwwwieie aambmbulululananntetete PPPflflflegegegegegegegegegegegegegegegggegegegegegegeggeggeeedededededeeededdededdieieieieieieieiensnsnsnssstetetteeteeteeteeeeee BeBeBeetrtrtrtrofofofoo fefefefenenenee ooooooptptptptpp immmalalal uuuuntntntntttntteeeererere ststs ütützezenn kökööööönnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnneeeeeeneneneenennn..

Von L. Rust, R. Klaaßen-Mielke,

Prof. Dr. Chr. Kugler

METHODIK DER STUDIEIn einer Querschnittstudie des Departments Pflegewissen-schaft der Universität Witten/Herdecke wurden Daten von 146 ambulant versorgten Menschen mit chronischen Wun-den erhoben. Ziel derr BeBefragung war es, herauszufinden, wie sich das Selbstmanageemenme t, Schmerzen und die Lebensqua-lität dieser Menschen dadarstrstelle en und inwiefern soziodemogra-fische, klinische und versorgurgungsngsrelevante Faktoren dies be-einflussen. Die Datenerhebung g wurwurru de d anhand eines Fragebo-gens vorgenommemen, in dem die B BBetretrroffo enen diese Faktorenselselbstbstbst beb urteilenen konkonnten. Insgesammt nan hmen Teilnehmer aus 60 60 ververve schschchiedeneen a an mmmbulanten Pflegediedidieensten in Nordrhein-WeWesWesWestfatfat len (NRW) teteilil.

Die Einrichtungen wurden kontaktiertertt odo er konnten sich nach einem Aufruf zur Teilnahme an der r StuStuuddied melden. Ein-geschlossen wurden Menschen mit chrohroroninisiscchhec n Wunden

wie Ulcus cruriss,s, diadiabetbetiscischemhem Fußsyndrom und Dekubbituitus.s.Die chronische WWWunWunW de de musmusstet seit mindestens vier Wochechen n bestehen. Des WWWWWWWeiteitereeren mn mmussussuusstentete die Teilnehmer wohnhhaftaft ininnNRW sein und iinnnn ihihremremrem hähähäuslusluss ichic en Umfeld leben.

Der Fragebboboogogo en ene besbesbestantantand add us insgesamt viierer verv schschieddede-e-nen Einschätzuuunnnungsis nstnststrumrumrumrumententententen,enenen mit ddenen diee TeiTe lnenehmehm rzum Selbstmaaanagnagnagnn emeemement,nt,nt, zuzuzuz ScScSchmehmehmeh rzerzer n un und LeLebebensensquaqualittät befragt wurddeen.eee DeDeDes Ws Ws Weiteiteiteitereereeren wn wn wurdurdurdu enene sozsozziodioddememoemogragrag fisfischechheAngaben (Alttteeer, GeGeGeGeschschschsc lecleclecht,ht,ht,ht FaFaFamilmilmilienienienstastastaand)nd)nd), k, k, klininlinisciscischehe h AngAngga-aa-ben (Wundartrtrtt, D, D, D,, auer ddes es BesBestehtehensnsens dededer Wr Wr Wundunde,e, AnzAnzAnzahlahlaahl deded rWunden, Infektiktitiooonoo der WuWundende, w weiteitereere ErErE krakrankunkuk ngengeen)n)n) unundAngaben zur Versssoooro gungssituuatiationon (Du(Durchrchfühführunru g ddddeeses e Ver-bandswechsels, Inffffoormoormoooo ationssstastandd übeber dr ie Wunde,e,ede, Einbeziezie-hung in die Wundveeersorsosososoorr rgurguuurgurgg ng)g) deder Tr Teileilnehn mer erhobhobobben.en.e

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Jeder Dritte empfindet Schmerzen als belastend

Deshalb wurden in einer Querschnittstudie Daten von 146 Menschen mit chronischen Wunden erhoben, die zu Hause von ambulanten Pflegediensten versorgt wurden (siehe Kasten). Untersucht wurden die Aspekte Selbst-management, Schmerzen und Lebensqualität.

Die Studienergebnisse zeigen, dass die Betroffenen ihr Selbstmanagement – also ihre Fähigkeit, ihre Wunde so weit es geht selbst zu versorgen – insgesamt als gut einschätzten. Ein Großteil der Befragten, rund 78 Pro-zent (n = 90), beurteilte dies als mindestens zufrieden-stellend, knapp 22 Prozent (n = 25) als weniger zu -friedenstellend. Die größten Defizite zeigten sich im Wissen, das die Betroffenen über ihre Wunde haben. Diesbezüglich wiesen Menschen mit Ulcus cruris die ge-

Wundschmerzen sind das Hauptproblem der Betroffenen. Nur 6,2 Prozent der Befragten gaben an, schmerzfrei zu sein.

ringsten, die Gruppe mit diabetischem Fuß die größten Defizite auf. Allein lebende Männer und Menschen über 65 Jahre haben häufiger Probleme bei der Versorgung ihrer Wunde. Versorgten die Betroffenen ohne die Un-terstützung eines Wundexperten ihre Wunde, stieg das Risiko für ein eingeschränktes Selbstmanagement. Ver-fügten sie hingegen über ein adäquates krankheitsspezifi-sches Wissen, das ihnen der Wundexperte vermittelte, bedeutete das in der Regel ein gutes Selbstmanagement.

Wundschmerzen sind das Hauptproblem der Betrof-fenen. Insgesamt gaben lediglich 6,2 Prozent (n = 9) der Befragten an, zum aktuellen Zeitpunkt schmerzfrei zu sein. Etwa jeder Sechste (17,5 Prozent) bezeichnete die Intensität der Wundschmerzen als gering oder leicht, je-der Vierte (24,5 Prozent) als unangenehm, fast jeder Dritte (34 Prozent) als belastend. Für 13 Prozent waren die Schmerzen fürchterlich, für zwei Prozent qualvoll.

Die Betroffenen mit diabetischem Fuß wiesen am häufigsten Wundschmerzen im Vergleich zu den anderen Wundarten auf. 87 Prozent der Betroffenen mit diabeti-schem Fuß, 71,6 Prozent mit Ulcus cruris und 65,2 Pro-zent mit Dekubitus hatten zum Zeitpunkt der Datener-hebung Schmerzen, die mindestens unangenehm waren. Die Intensität der Schmerzerfahrung war bei Personen mit diabetischem Fuß am stärksten ausgeprägt. Betroffe-ne mit einer Wundinfektion gaben durchschnittlich stär-kere Schmerzen an als jene, bei denen keine Infektion der chronischen Wunde vorlag. Schmerzen erhöhten eben-falls das Risiko für ein eingeschränktes Selbstmanage-ment und wirkten sich negativ auf die Lebensqualität aus. Lagen andere Erkrankungen vor, die auch Leiden hervorriefen, erhöhte dies das Risiko, dass die Schmerzen als stärker empfunden wurden.

Insgesamt zeigte die Stichprobe eine deutlich schlechtere psychische und körperliche Lebensqualität verglichen mit Personen ohne chronische Wunden. Dabei wiesen Betroffene mit diabetischem Fuß eine schlechtere psychische und körperliche Lebensqualität auf als die Betroffenen mit Ulcus cruris und Dekubitus. Bestand eine Infektion der chronischen Wunde, wirkte sich das negativ auf die Lebensqualität aus und führte zu Problemen bei der Wundversorgung.

Defiziten aktiv entgegenwirken

Die ambulante Langzeitbetreuung von Menschen mit chronischen Wunden ermöglicht Pflegenden, Defiziten entgegenzuwirken und Betroffene aktiv im Umgang mit ihren Wunden zu stärken. Damit die Betroffenen ihre Wunde selbst gut versorgen können, ist die Unterstüt-zung von Pflegenden notwendig. Sie können Informati-onsdefizite innerhalb der täglichen Versorgung identifi-zieren und gezielte Hilfestellungen individuell geben, auch in Form von Broschüren.

Betroffene mit diabetischem Fußsyndrom zeigten im Selbstmanagement, im Erleben der Schmerzen und in der empfundenen Lebensqualität schlechtere Ergebnisse verglichen mit den anderen untersuchten Wundarten. Es

I n Deutschland leben rund vier Millionen Menschen mit einer chronischen Wunde (Statistisches Bundes-

amt 2011). Eine Wunde wird als chronisch bezeichnet, wenn sich innerhalb von vier bis zwölf Wochen nach Entstehung trotz fachgerechter Therapie keine Hei-lungstendenz zeigt (DNQP 2009). Am häufigsten werden Pflegende mit chronischen Wunden wie Ulcus cruris, diabetischem Fußsyndrom und Dekubitus konfrontiert (Schümmelfeder et al. 2009). Ältere Menschen ab 65 Jahre sind besonders gefährdet, an einer chronischen Wunde zu erkranken (Hopkins et al. 2006). Chronische Wunden beeinträchtigen die Lebensqualität (Herber et al. 2007) und das Selbstmanagement (Hopkins et al. 2006, Persoon et al. 2004) der Betroffenen. Schmerzen, die im Zusammenhang mit der Wunde bestehen, werden von den Betroffenen als Hauptproblem beschrieben (Briggs & Flemming 2007) und beeinträchtigen die Wundheilung (Moffatt et al. 2008).

Zunehmend erfolgt die Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden im häuslichen Setting über ambulante Pflegedienste (DNQP 2009). Mit der wach-senden Anzahl an über 65-Jährigen wird künftig auch die Zahl älterer Menschen, die an einer chronischen Wunde leiden, steigen (Statistisches Bundesamt 2009). Um die Situation der Betroffenen zu beschreiben sowie Ver -sorgungskonzepte zu entwickeln und zu überprüfen, ge-winnt die Sichtweise der Betroffenen zunehmend an Bedeutung (Marquis et al. 2006).


ist also eine besondere Unterstützung dieser Patienten-gruppe empfehlenswert.

Da sich Wundschmerzen als Hauptproblem der Be-troffenen zeigten, sollte dieser Aspekt in der Versorgung stärker berücksichtigt werden. Wenn die Behandlung von Wundschmerzen im Fokus der pflegerischen Versorgung der Betroffenen steht, können auch Selbstmanagement und Lebensqualität positiv beeinflusst werden.

Die Ergebnisse der Studie eignen sich dazu, Pflegen-de für die Thematik zu sensibilisieren. Sie können ihr Wissen hinsichtlich der untersuchten Faktoren überprü-fen und vorhandenes Wissen vertiefen. Indem Pflegende Betroffene in Behandlungs- und Therapieprozesse ein-beziehen, unterstützen sie diese, selbst Experten im Um-gang mit ihrer chronische Wunde zu werden.

Brettschneider, C.; Lühmann, D.; Raspe, H. (2011): Der Stellenwert von Patient-Reported Outcomes (PRO) im Kontext von Health Technology Assessment (HTA). Schriftenreihe Health Technology Assessment, Bd. 109, 1. Auflage, Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) (Hrsg.), Köln.Briggs, M.; Flemming, K. (2007): Living with leg ulceration: a synthesis of qualitative research. Journal of Advanced Nursing, 59 (4), 319–328. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (Hrsg.) (2009): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chroni-schen Wunden. Entwicklung – Konsentierung – Implementierung. Schriftenreihe des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege, Osnabrück.Herber, O. R.; Schnepp, W.; Rieger, M. A. (2007): A systematic review on the impact of leg ulceration on patients’ quality of life. Health and Quality of Life Outcomes. doi: 10.1186/1477–7525–5–44.Hopkins, A.; Dealey, C.; Bale, S.; Defloor, T.; Worboys, F. (2006): Patient stories of living with a pressure ulcer. Journal of Advanced Nursing, 56 (4), 345–353.Marquis, P.; Arnould, B.; Acquadro, C.; Roberts, W. M. (2006): Patient-reported outcomes and health-related quality of life in effectiveness studies: pros and cons. Drug Development Research, 67 (3), 193–201.Moffatt, C.; Vowden, K.; Price, P.; Vowden, P. (2008): Psychosoziale Faktoren und verzögerte Wundheilung. In: European Wound Manage-ment Association (EWMA) (Hrsg.). Positionsdokument: Schwer heilen-de Wunden: ein ganzheitlicher Ansatz. Medical Education Partnership (MEP Ltd.). London, 10–14.Persoon, A.; Heinen, M. M.; Van der Vleuten, C. J.; De Rooi, M. J.; Van de Kerkhof, P. C.; Van Achterberg, T. (2004): Leg ulcers: a review of their impact on daily life. Journal of Clinical Nursing, 13 (3), 341–354.Schümmelfeder, F.; Panfil, E.-M.; Großmann, K.; Neubert, T. R.; Oster-brink, B.; von Siebenthal, D.; Uschok, A. (2009): Literaturstudie. In: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (Hrsg.). Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wun-den. Osnabrück, 57–148. Statistisches Bundesamt (Hrsg.) (2009): Bevölkerung Deutschlands bis 2060. 12. Koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung. Wiesbaden.Statistisches Bundesamt (Hrsg.) (2011): Pflegestatistik 2009. Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung. 3. Bericht: Ländervergleich – ambu-lante Pflegedienste. Wiesbaden.

Prof. Dr. Christiane Kugler, Universität Witten/Herdecke, Fakultät für Gesundheit, Department für Pflegewissenschaft, Witten Renate Klaaßen-Mielke, Ruhr-Universität Bochum, Abteilung für Medi-zinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie, Bochum

Lisa Rust Gesundheits- und KrankenpflegerinPflegewissenschaftlerin (MSc)Universität Witten/Herdecke Stockumer Straße 1258453 Witten [email protected]

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Bibliomed Medizinische Verlagsgesellschaft mbH | Postfach 1150 | 34201 Melsungen | www.bibliomed.de | Herausgeber: Pflege e.V. | ISSN 2192–5488

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Cochrane Review Dieser Review uunntersuchcht,t, wwelelche Wundauflagen und auf der Haut angewendete Mitteell – wiwiee SaSaSallbbllbeenen, CrCrememeses uundnd GGelelee – amam wwirirksksamamststenen ffürür ddiie Heilung von DrDrucuckkgeschwüwüreren sindd.

fristigen KKrankheiten sowie Perso-nen mit RRückenmarksverletzunungegen. Im Jahr 2004 wurden die e jäjähhrlichenGesamtkokosten für ddieie Behandlung vovonn DrDruccucckgkgkgeseseschchchwüwüreren n in Großbri-tannieienn auuf 1,4 bis 2,1 Milliardenbrbritische Pffunu d geschätzt, was vier Prozent der GeG samtausgaben des staatlichen Gesunddheh itsdienstes ent-spricht.

Auf der Haut anngewendete Mit-tel wie Salben, Crremes und Geleewerden auf nicht veerheilte Druuckckge-schwüre aufgetrageen unundd belassen, um die Wunde zzu u bebehahandndelelnn. SSiie können auch mit t einer Wundauflageabgedeckt werdenn. . Manche dieser Mittel wurden in Stuudidien mmitit ieinanan-der verglichen, die Studien testetenüblicherweise jeweils zwei verschie-dene Mittel gegeneinander. Wir nutzten eine Methode namens Netz-werk-Metaanalyse, um alle Studien-ergebnisse zu den verschiedenen Mitteln zuverlässig zu vergleichen. Wir hofften, dass diese Methode, bbeieider alle Behandlungsoptionnenenn mmmmiitit iei-nandnderer vvererglglicichehen werddenen, uns hel-fen würde, herauuszszufufinden, welchedie e bebeststee BBehandlungg ffürür ddieie HH iei-llung von DDruckgeschwüren ist.

StStududiienmerkkm lale: Im Juli 2016 suchten wir nach randomisiertenkkontrollllierten Studien, die Wundauf-lagen und auf der Haut angewendete Mittel zur Behandlung eines Druck-geschwürs testeten und Ergebnisse bebezüzüglglicichh eieinenerr vovollllststänändidigeg n WuWundnd-heilung lieferten. Wir fanandeden 51 Stu-dien, die ininsgsgesesamt 2 947 Personeneinbezogen. 39 dieser Studien mit 2 127 Personen beinhalteten Ergebnis-se zu 21 verschiedenen Behandlun-gen, die wir in der Netzwerk-Meta -

ananalalyse zusammenbringen konkonnten. Die meisten Teilnehmer warearen ältereMenschen. Drei der 39 StStudien be-zogen Teilnehmer mimit Rücken-marksverletzungeg n mitmit ein.

Hauptergebnisse: DDiDie Studien, diewir gefunden hababen, hatten generellnicht viele TeTeililnlnehmer, und die Er-gebnissese wwarenen oft nicht eindeutig. DaDass Problem m übertrug sich auf dieNetzwerk-MMetaanalyse und führtedazu, dass deren Ergebnisse unklar waren.n. IInfnfofolgedessen war es unklar, ob ein auuf der Haut angewendetesMittel odder eine Wundauflage besser als eine aandere war. Einigge ErErgegebbnis-se vvonon eeiniinzelnenen VVerer lgleichen könntenetwas vee lrlässlicher sein. Protease-mo-dulierennde Wundauflagen, Schaum-Wundauuflagen oder Kollagenase-Sal-ben köönnten besser bezüglich der Heilungg sein als Gaze, aber sogar die-se Evividedeenz ist nicht sicher genug,g, uumm eieinne Emmmpfehlung für diesee BBehand-lulungngsopttionen abzuugegebeben.

Vertrauennswürdigkeit der Evividedenz:Wir bebeururtrteilten die Verttrarauenswür-digkeit derer Evididenenzz z alalala ss sehhr niedrig oder niedririg. DeDer nächste Schritt kökönnntte ddie DDDurchführung von mehr Forschung mmit besserer Qualität seseinin, umum zzuu sesehhhehenn, wwelelchchee WuWundndauauff-lagen oder auf ddder Haut angewende-ten Mittel DDruckckgeschwüre am bes-ten heheililen kköönnenn. Diese laienver-ststäändliche Zusammemenfassung ist auf dem Stand von Juli 20201016.6

Quelle: WWeste by MJ, Dumville JC,C, Soaress MO,M Stubbs N, Norman G. Dressings aand topicaal agents for r treating pressure ulcers. CCochranee Database SSyst Rev 2017; 6:CD011947

ÜbeÜbersetzung: J. Hirt

Druckgeschwüre, auchh bebe-kannt als wundgelegene

Stellen, Dekk bubit lal lulzera oodederr DrD uckschädigungen, sind Wunden, didie didiee HaHautut u dnd man hchmall didie dda-runtnterliegenden Gewebeschichten betrefeffef n. Druuckckgegescschhwüüre kkönnen schmmeer hzhzhafa t sein, sich entzünden uund die Lebebensqualität dderer bbetetroroffffe-nen Personen eeeininiinschränken. Perso-nen, die ggefefäährdet sindd, eeinin Druck-geschwürür zu entwickeln, sind Men-schen mmit eingeschränkter Mobilität,, zum BBeispiel ältere Menschen odederr solche mitit kurzzeitigen oder länger-

8989Die Schwester Der Pfleger 56. Jahrg. 10|17

Keine klare KKommentar: K Antwort mögliichhe kWestby und KollegenDer aktuelle Review von W d Ko

zen von bestimmten (2017) untersuchte den Nutz estimSalben oder Cremes zur Be-Wundauflagen sowie Salben o es zu

Dekubitus. Dies ist ein wichtiges handlung von Deku wicür die Pflege und daher hat diese Arbeit ei-Thema für die e Arb

hohe Relevanz. Allerdings sahen sich die Auto-ne hohe die ren mit einem besonderen Problem konfrontiert: Inren rontiroblem kder Regel werden in Studien zwei Therapien mitei-pienn zwei Tnander verglichen, zum Beispiel zwei verschiedenerschWundauflagen. Um jedoch herauszufinden, welcheen, wTherapie die beste ist, müssen alle Mittel miteinan-mitder verglichen werden. Allerdings sind solche Studi-lche g gen kaum durchführbar. Für solche Fragestellungenm durchführbar. Für solche Fragestellungengibt es die Methode der Netzwerk-Metaanalyse. etaanDieses statistische Verfahren hat das Ziel, die Daten, die aus allen Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit Sichaller verfügbaren Behandlungsoptionen zusammen-usamg pzufassen. Das bedeutet, dass auch Therapien bezie-en as bedeutet, dass auch Therapiehungsweise deren Effekte miteinander ins Verhält-ns Venis gesetzt werden, die nie direkt miteinander vergli-ndderer vvchen wurden.

Da die Studien methodisch nicht sehr hochwer-r hoctig waren, sind keine einddeutigen Empfehlungen be-züglich der Auswahl von Wundauflagen oder Haut-oder mitteln möglich. Die Autoren des Reviews empfeh-ws emlen daher die Auswahl des Materials auf Basis der f BaWundmerkmale, der klinischen Expertise, der Prä-e, de, p ,ferenzenn der Patienten und gegebenenfalls der Kos-ten zu treffen. Vergleichbare Empfehlungen werdengen wauch in aktuellen Leitlinien formuliert, zum Beispielum Bder aus Großbritannien (NICE 2014).

Die Schlussfolgerung des Reviews bedeutet je-edeug gdoch auch, dass eine Orientierung an wissenschaft-ssensh auch, dass eine Orientierunlichen Erkenntnissen derzeit nicht möglich ist. In-ich iE k d hformationen aus HeHerstellerbroschüren d auch sindkeine verlässliche Informaatitionsquelle, da diese in der dieseRegel nur die Produkte dess jjeweiligen HerstellersHersgbewerben und keine unabhängigigege ÜÜbersicht bieten. Auch Pflegende werden zunehmend zu e rr iintnte-eeinerdressanten Zielgruppe für die Hersteller von Wund-on Wmaterialien und beispielweise zu Kongressen oder se essenFortbildungen eingeladen. Wie in der Medizin kön-. Wie in edizinnen so auch Interessenkonflikte entstehen, die Pfle-konflikte ents n, diegende in der Auswahl der Materialien für diel der Matgend en fü

ndversorgung beeinflussen. sen. Wundvergungen von Wundexperten aus Deutsch-Befragunge De

h und der Schweiz sowie von Promo-land, Österreich und d on P

vvierenden der Pflegewissenschaft aus zwei Doktkto-rrandenkollegs in Deutschland zeigten, dass auch hPflegendPflegende zunehmend zum Ziel von Industriespon-soring und Wed Werbung werden. Die Teilnehmer der Studien hatten gegenüegenüber der Industrie beziehungs-weise deren Produkten und und Angeboten eine eher un-kritische Haltung. Das Themema Interessenkonfliktewurde häufig nicht oder nur unzurzureichend in Fort-und Weiterbildungen thematisiert. AuAuch in interna-tionalen Studien wurden vergleichbare re Ergebnisse beschrieben (Grundy et al. 2013, Nordhauausen et al. 2015, Panfil et al. 2014).

Daraus folgt, dass Pflegende in der tägliclichen Versorgung auf Basis ihrer klinischen Erfahrurung und Kompetenz sowie der individuellen Situatioon und Wünsche der Patienten die geeigneten Mate--rialien auswählen sollen. Darüber hinaus sind aber auch hochwertige Studien nötig, die verschiedeneMaterialien gegeneinander testen, um die Evidenz-grundlage für klinische Entscheidungen zu verbes-sern.

Q, Bero L, Malone R. Interactions between Non-Physici-Grundyan Clinicians and Industry: A Systematic Review. PloS Med an Clin2013; 10:e1001561National Institute of Health and Care Excellence (NICE). Pressure ulcers: prevention and management. Clinical guideline CG179, April 2014. Online verfügbar unter https://www.nice.org.uk/guidance/CG179Nordhausen T, Lins S, Panfil EM, Köpke S, Leino-Kilpi H, Langer G, Meyer G. Pflege und Industriekontakte: Eine Literaturüber-sicht und eine Befragung zu Interessenkonflikten. Z Evid FortbildQual Gesundhwes 2015; 109 (8): 621–631Panfil EM, Zima K, Lins S, Köpke S, Langer G, Meyer G. Interes-senkonflikte mit der Industrie – eine Befragung von Pflegendenim Bereich der Wundversorgung in Deutschland, Österreich und der Schweiz. Pflege 2014; 27 (3): 191–199

Sie finden diesen Review auch online unter http://onlinelibra ary.wiley.com. Geben Sie unter Suche einfach die DOI einn:10.1002/14651858.CD011947.pub2

Dr. rer. medic. Ralph Möhler ist wissssen-schaftlicher Mitarbeiter bei CochranneDeuDe tschland, Universitätsklinikumum Freiburg.Mail: [email protected]

Dr. Astrid Stephan, MScMSc, ist als wissen-schaftliche Mitarbeibeiterin am Institut für Gesundheits- un- und Pflegewissenschaft an der MarMartin-Luther-Universität Halle-Wittenittenberg tätig.

MMail: [email protected]

Forschung


Tierische HelferLarventherapie in der Wundversorgung. Fliegenlarven ernähren sich von abgestorbenem Gewebe. Dieser Effekt wird in der Wundtherapie als biochirurgisches Débridement genutzt. Die Larven entfernen im kontrollierten Einsatz fibrinöse Beläge und nekrotisches Gewebe. Damit schaffen sie gute Voraussetzungen für die Wundheilung.

Von Kerstin Protz

F liegenlarven werden schon seit Jahrhunderten zu therapeuti-

schen Zwecken in der Medizin ein-gesetzt. Vor rund 100 Jahren erkann-ten US-amerikanische Militärmedi-ziner, dass Fliegenlarven über eine besondere Resistenz gegenüber Kei-men verfügen müssen. In der Folge wurden in den 1930er- und 1940er-Jahren in den USA Fliegenlarven auf infizierten Wunden eingesetzt und die Erkenntnisse zahlreich publiziert. Durch die einsetzende Verbreitung von Penicillin zur antibakteriellen Therapie verlor die Larventherapie in den folgenden Jahrzehnten zu-nächst ihren Stellenwert.

Anfang der 1990er-Jahre kam die Larventherapie in den USA als Methode zum Abbau nekrotischen Gewebes wieder auf. Die biochirur-gische Débridement-Methode ver-breitete sich von dort aus über Groß-britannien auch in Deutschland und weiteren europäischen Ländern. Ins-

besondere die voranschreitende An-tibiotikaresistenz vieler Bakterien-stämme, bis hin zur Entwicklung von Multiresistenzen, führte dazu, dass die Larventherapie aktuell er-neut im Fokus der Wundversorgung steht.

Larven bewirken schonende Wundreinigung

Für das biochirurgische Débride-ment werden steril im Labor ge-züchtete Larven der Fliegenart Lu-cilia sericata verwendet. Ein Weib-chen dieser sogenannten Goldfliege legt in drei Wochen etwa 2 000 Eier auf Aas ab. Bereits nach einem Tag beginnen die Larven zu schlüpfen. Sie ernähren sich von umgebendem totem Gewebe. Nach elf Tagen sind die zunächst nur millimeterlangen Tiere zu ihrer maximalen Größe von einem Zentimeter angewachsen und beginnen mit der Verpuppung. Nach

weiteren zwei Wochen schlüpft eine neue Fliege.

Therapielarven zur Wundversor-gung werden unter aseptischen Be-dingungen auf Nährböden im Labor gezüchtet. Die Larven werden un-mittelbar nach dem Schlüpfen unter mikrobiologischer Kontrolle abge-zählt und für den Versand verpackt. Da sich die eingesetzten Tiere im An-fangsstadium ihrer Entwicklung be-finden, ist es nicht möglich, dass es in der Wunde zu Verpuppungen oder gar zum Schlüpfen der Fliegen kommt. Larven der Lucilia sericata sind in Deutschland als verschreibungspflich-tiges Fertigarzneimittel zugelassen.

Den Tieren werden verschiedene positive Effekte für die Wundhei-lung zugesprochen. Einer davon ist die schonende Wundreinigung. Das Débridement dient dazu, eine Wun-de zu reinigen sowie um Nekrosen, Beläge und weitere störende Fakto-ren zu entfernen. Verglichen mit

Fotos: K. Protz



dem chirurgischen Débridement schädigt das biochirurgische Débri-dement mit Therapielarven weniger vitales Gewebe. Therapielarven grei-fen unter Verschonung des intakten beziehungsweise granulierenden Ge-webes selektiv Beläge und nekroti-sche Gewebe an. Durch das Spei-chelsekret der Larven, das proteoly-tische Enzyme enthält, werden Belä-ge und Nekrosen verflüssigt. An-schließend nimmt die Larve die ent-standene Bouillon als Nahrungsbrei wieder auf. Diese extrakorporale Verdauung löst avitales Gewebe, Nekrosen, Wundbeläge und Biofilm auf. Eine Neukonstitution des Bio-

films wird durch diesen Vorgang zu-dem verhindert.

Eine Larve ist unter günstigen Bedingungen in der Lage, bis zu 0,03 Gramm nekrotisches Gewebe pro Tag abzutragen. Innerhalb weni-ger Tage können die Larven das Hundertfache ihres Körpergewichts zunehmen. Wichtig zu wissen ist, dass durch die Zersetzung des ne-krotischen Gewebes oder von Belä-gen es zu einer Vergrößerung der Wunde kommen kann.

Larven kommen bevorzugt dort zum Einsatz, wo Untergewebe für ein chirurgisches Débridement fehlt, etwa am Schienbein, am Fuß, an der

Hand und bei Wunden, bei denen der Übergang vom nekrotischen zum gesunden Gewebe nicht ein-deutig mit dem bloßen Auge auszu-machen ist.

Antimikrobielle Wirkung

Therapielarven haben eine antimi-krobielle Wirkung auf grampositive Bakterien. So können sie die Keim-reduzierung in der Wunde unterstüt-zen. Larven der Lucilia sericata wir-ken auch auf multiresistente Erreger wie MRSA und VRE, aber kaum auf gramnegative Keime, wie Pseudo-monas aeruginosa, Escherichia coli und Proteus.

Durch Verstoffwechselung ent-fernen sie auch Bakterien und Pilze. Die dabei entstehenden Ausschei-dungen greifen eine Vielzahl von Keimen an. So zeigte sich in Labor-versuchen, dass die Tiere auf einem


1 Freiläufer erreichen alle Regionen der Wunde und können nekrotisches Gewebe daher weiträumig abtragen

2 Therapielarven sind einzeln als sogenannte Freiläufer oder abgepackt im Beutel erhältlich, wie hier im Bild. Bezüglich des Débridements sind beide Applikationsarten gleich wirksam

3 Therapielarven haben unterschiedliche positive Auswirkungen auf die Wundheilung

2 3

1



Bakterienrasen, also einer künstlich erzeugten flächendeckenden Keim-kultur innerhalb einer Petrischale, eine keimfreie Spur hinterlassen. Durch Alkalisierung und Ausschei-dung antiseptischer, antibiotischer und immunologischer Wirkstoffegestalten Larven das mikrobiologi-sche Wundmilieu.

Es ist bislang ungeklärt, warum ihre Wirksamkeit gegenüber einigen Erregern, vor allem gegenüber gram-negativen Bakterien, eingeschränkt ist. Offensichtlich scheidet beispiels-weise Pseudomonas aeruginosa Stof-fe aus, die für die Larven giftig sind.

Ein weiterer positiver Effekt ist, dass Larvensekrete die Wanderung von Fibroblasten und Keratinozytenstimulieren sowie die Sekretion von Wachstumsfaktoren anregen. Damit wird die Ausbildung von Granula- tionsgewebe gefördert.

Zwei Möglichkeiten der Applikation

Therapielarven sind einzeln als soge-nannte Freiläufer oder abgepackt im Beutel erhältlich, dem sogenanntenBioBag®. Bezüglich des Débride-ments sind beide Applikationsartengleich wirksam. Allerdings erreichen Freiläufer alle Regionen der Wundeund können daher nekrotisches Gewebe weiträumiger abtragen.

Die Auswahl der Applikationsart orientiert sich unter anderem anWundgröße, Wundtiefe, Lage und Position der Wunde sowie bestehen-den oder zu erwartenden Schmer-zen. Auch die Akzeptanz – Stich-wort Ekelfaktor – von Betroffenenund Anwendern spielt eine Rolle.

Generell sind freilaufende Lar-ven für Wunden indiziert, bei denenein gleichmäßiger Kontakt eines

Übersicht: Grundlegende Anwendungshinweise im Umgang mit Therapielarven

Indikationen

n Débridement chronischer bzw. nicht heilender Wunden

n Reinigung von infizierten, kritisch kolonisierten und übel riechenden Wunden

n Reduktion von Wundinfektion bzw. Wundinfektionsrisiken

Komplikationen

n Wundschmerz � Analgetikaeinsatz erforderlichn Blutungen in der Wunden Kribbeln, Juckreiz, Hautreaktionen aufgrund der Aktivität der Larvenenzyme � Wundrand und -umgebung mit

Hautschutzpräparaten schützenn Angst-/Ekelgefühl bei Patienten und Anwendern, psychische Problemen Vereinzelt tritt unter Larventherapie, vermutlich durch die Zersetzung des nekrotischen Gewebes, unangenehmer Geruch aufn Bei Bakterien wie Pseudomonas aeruginosa, Proteus und Escherichia coli ist keine Wirksamkeit zu erwartenn Es ist nach Abschluss der Behandlung mit Freiläufern darauf zu achten, dass wirklich alle Tiere wieder aus der Wunde

entfernt werden. Larven, die aus dem Wundgebiet entkommen und in andere Körperregionen vordringen, können zur Keimverschleppung führen

Anwendungshinweise

n Dosierung: Je nach Wunddarstellung pro Quadratzentimeter nekrotischer Wundfläche fünf bis acht Larvenn Keine gleichzeitige Anwendung von: Antiseptika, Tensiden, topischen Antibiotika oder lokalen Anästhetika � mögliche

Schädigung der Larven; bei vorheriger Anwendung von Antiseptika oder Tensiden (z. B. konservierte Wundspüllösungen/Hydrogele) Wunde mehrmals gründlich mit 0,9-prozentiger Kochsalz- oder Ringerlösung spülen

n Larven dürfen nicht gequetscht/belastet werden (z. B. durch Auflagedruck); Vorsicht bei gleichzeitiger Kompressions-therapie, hier auf gutes Abpolstern achten

n Larven müssen feucht gehalten werden. Allerdings darf kein „Nässestau“ entstehen, sonst sterben sien Larven benötigen ausreichend Sauerstoff, sonst sterben sie. Daher nicht mit Folien abdecken

Kontraindikationen

n Patient unter Antikoagulantientherapie bzw. Wunden mit Blutungsneigungn Wunden, die sich in der Nähe von frei liegenden großen Blutgefäßen befindenn Wunden, bei denen ein extensives chirurgisches Débridement oder eine

chirurgische Operation erforderlich istn Wunden, die mit Körperhöhlen oder inneren Organen in Verbindung stehenn Auf Geweben mit unzureichender Durchblutungn Wundinfektionen mit gramnegativen Keimen wie Pseudomonas aeruginosa,

Proteus oder Escherichia coli sind vorab zu beseitigenn Schnell fortschreitende Infektion oder Sepsisgefahr

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BioBags® zum zu débridierenden Bereich nicht gewährleistet werden kann. Ihre Anwendung ist allerdings zeitintensiver und komplexer als der Umgang mit dem BioBag®. Bei unregelmäßig geformten Wunden, Taschenbildungen oder Untertun-nelungen sind Freiläufer jedoch ge-eigneter.

Larven sind nach Anlieferung schnell zu applizieren. Sie sind maxi-mal einen Tag im Kühlschrank gela-gert haltbar. Nach der Entnahme aus dem Kühlschrank sind die ansonstensehr flinken Tiere zunächst etwas träge und lassen sich so leichter auf die Wunde aufbringen. Je nach Wundzustand sind die Tiere nach maximal vier Tagen wieder von der Wunde zu entfernen.

Die notwendige Anzahl der ein-zelnen Anwendungen im Verlauf der Larventherapie hängt wesentlichvon der Größe und der Ausprägung der zu entfernenden Nekrosen und Beläge ab. Nach ein bis maximal drei

Kerstin Protz ist Projektmanagerin Wundforschung im Institut für Versorgungs-

forschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP) am Universitätsklinikum

Hamburg-Eppendorf. Sie ist zudem Referentin für Wundversorgungskonzepte

und Vorstandsmitglied Wundzentrum Hamburg e. V.


Zyklen sollte die Wunde gesäubert sein.

All Wales Tissue Viability Nurse Forum: LarvalDebridement Therapy. An economic, scienti-fic and clinical evaluation. London; Wounds UK 2013; 9 (4) Suppl.Blake FAS, Abromeit N, Bubenheim M, Lei L,Schmelzle R: The biosurgical wound debride-ment: Experimental investigation of efficiency and practicability. In: Wound Repair and Re-generation 2007; 15, 756–761Cazander G, Prtitchard DI, Nigam Y, Jung W,Nibbering PH: Multiple actions of Lucilia seri-cata larvae in hard-to-heal wounds. In: Bioes-says 2013; 35, 1–10Dumville JC, Worthy G, Bland M, Cullum N, Dowson C Iglesias C ET AL: Larval therapy for leg ulcers (VenUS II): Randomised controlledtrial. In: Br Med J 2009. DOI:10.1136/ bmj.b773Gilead L, Mumcuoglu KY, Ingber A: The use of maggot debridement therapy in the treatment of chronic wounds in hospitalised and ambu-latory patients. In: J Wound Care 2012; 21 (2);78–85Margolin L, Gianella P: Assessment of the an-timicrobial properties of maggots. In Interna-tional Wound Journal 2010; 7 (3), 202–204Mudge E, Price P, Neal W, Harding KG: A ran-domized controlled trial of larval therapy for the debridement of leg ulcers: Results of a multicenter, randomized, controlled, open,

observer blind, parallel group study. In:Wound Rep Regen 2013; DOI: 10.1111/ wrr.12127Protz K, Timm J: Moderne Wundversorgung, 8. Auflage 2016, München: ElsevierSherman RA: Mechanisms of maggot-indu-ced wound healing: what do we know, andwhere do we go from here? In: Evidence- Based Complementary and Alternative Medi-cine 2014; http://dx.doi.org/10.1155/2014/ 592419Strohal R, Dissemond J, O´Brien JJ, PiaggesiA, Rimdeika R, Young T, Apelquist J: EWMAdocument: Debridement. In J Wound Care2013; 22 (Suppl. 1), 1–52

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NETZWERKER FÜR DIE WUNDVERSORGUNGPflegetherapeuten Wunde. Wenn ein Patient an Dekubitus leidet, ist nicht nur ein Körperteil, sondern der ganze Mensch betroffen. Deshalb sind bei der Prophylaxe und Behandlung von chronischen Wunden verschiedene Berufsfelder involviert. Für einen erfolgreichen Heilungsprozess gilt es, die Leistungen der einzelnen Akteure optimal aufeinander abzustimmen. Pflegetherapeuten übernehmen hier die Schlüsselrolle.

Von Regine Uecker

M oderne Hilfsmittel und Therapien haben in den

letzten Jahren zu einer optimierten Behandlung von Druckgeschwüren geführt. Die Häufigkeit der in deut-schen Heimen und bei ambulanten Pflegediensten erfassten Dekubitus -patienten ist erfreulicherweise rück-

läufig – trotz steigender Anzahl von Pflegebedürftigen.

Trotzdem gibt es noch einiges zu tun: So stellte der Medizinische Dienst des GKV-Spitzenverbandes (MDS) Anfang 2015 in seinem 4. Pflege-Qualitätsbericht fest, dass noch bei jedem vierten Risikopatien-

ten in der stationären Pflege keine speziellen Maßnahmen zur Vermei-dung eines Druckgeschwürs durch-geführt wurden. Ebenso mangelte es bei jedem fünften Fall am aktuellen Wissensstand der Pflegenden, etwa zu Hygienestandards bei der Deku-bitusversorgung. Dabei kann ein

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Wundpatient(bzw. Angehörige/Familie)

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Pflegetherapeut

Ambulante/stationäre Einrichtung

Sozialer Dienst

Hausarzt

Klinik

Facharzt (z. B. Gefäßchirurgie)

Sozialer Dienst

Niedergelassener Facharzt(z. B. Diabetologe, Angiologe)

Palliativdienst Sanitätshaus/Home-Care-Unternehmen

Krankenkasse

Pflegeteam


professionelles Wund- und Quali-tätsmanagement die Lebensqualität der Betroffenen verbessern und Pfle-geeinrichtungen sowie Krankenhäu-ser vor unnötigen Behandlungskos-ten, Pflegefehlern oder gar Regress-forderungen bewahren.

Zusammenarbeit in der Wundversorgung

Bei der Prophylaxe und Versorgung von Druckgeschwüren können zahl-reiche Berufsfelder involviert sein – angefangen bei den Pflegenden und dem Hausarzt über die ambulante oder stationäre Wundbehandlung durch den Facharzt, das Sanitätshaus beziehungsweise Home-Care-Un-ternehmen, die Krankenkasse bis hin zum Sozial- oder Palliativdienst. Um die Leistungen aller beteilig-ten Akteure zu koordinieren und eine möglichst schnelle Wundheilung zu erreichen, setzen immer mehr Einrich-tungen auf speziell dafür aus-gebildete Pflegetherapeuten Wunde® ICW (Abb. 1).

So auch das St. Vincenz-Haus, Se-niorenwohnen am Rhein in Köln: Dort unterstützt Svenja Butzko ihre Kollegen und bei Bedarf auch die ex-ternen Fachbereiche bei der Versor-gung von Dekubituspatienten. Da-rüber hinaus kümmert sich die Pfle-getherapeutin gemeinsam mit der Hausleitung um die Implementie-rung eines Wundleitfadens. „Das Schnittstellenmanagement ist eine der größten Herausforderungen bei der Versorgung chronischer Wun-den“, sagt Svenja Butzko. „Jede Dis-ziplin setzt unterschiedliche Quali-tätsmaßstäbe an. Deshalb existieren oft unterschiedliche Ansichten darü-ber, wie ein Patient am besten be-handelt werden sollte. Hier ist es ganz wichtig, sich alle Meinungen anzuhören und gemeinsam nach ei-ner Lösung zu suchen.“

Nicht nur in Pflegeeinrichtun-gen, sondern auch innerhalb zentra-lisierter Strukturen eines Kranken-hauses ist die Dekubitusprophylaxe und -therapie eine ambitionierte

Aufgabe. Dort treten Druckge-schwüre insbesondere während des Aufenthaltes auf Intensivstationen oder in Akutbereichen auf. Um diese schon im Vorfeld zu vermeiden, hat die Zentralklinik Bad Berka in Thü-ringen ein umfassendes Wundma -nagement implementiert. Begleitet wird dieses von zwei Wundpflege-fachkräften, einer von ihnen Kran-kenpfleger und Pflegetherapeut Wunde® ICW Danny Schuchhardt. Neben der Anamnese, Beratung und Überleitung von Patienten kümmert er sich um die Versorgung chroni-scher Wunden und die Koordination der Prophylaxe- und Therapieein-heiten. „Wir haben intern verbind -liche Verfahrensregeln zur Wund -behandlung etabliert, die für das gesamte Pflegeteam, die Ärzte und die Therapeuten gelten“, erzählt Schuchhardt. Wenn in seiner Klinik ein Fall von Dekubitus auftritt, legen er und seine Kollegen im Idealfall die Therapie im Rahmen einer inter-disziplinären Visite gemeinsam fest.

Abb. 1 Der Pflegetherapeut Wunde® ICW als Netzwerker: Übersicht über die Akteure und mögliche Schnittstellen bei der Prophylaxe und Therapie von chronischen Wunden

Links: Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe werden gemeinsam besprochen

Rechts: Svenja Butzko unterstützt ihre Kollegen bei der Dekubitusprohylaxe


Einheitliche Vorgehensweise fördern

Die Pflegefachkräfte und idealerwei-se ein Wundexperte oder Pflegethe-rapeut sind diejenigen, die den De-kubituspatienten in regelmäßigen Abständen sehen und dessen Situa-tion am besten kennen. Neben den pflegerischen Maßnahmen wie Mo-bilisation, Druckentlastung und Ver-bandswechsel haben sie auch die Aufgabe, die Patienten und ihre An-gehörigen zur Kontaktaufnahme mit externen Fachbereichen zu motivie-ren. Aufgrund von Schichtdiensten, unterschiedlichem Wissensstand oder verschiedener Herangehens-weisen an die Versorgung können auch innerhalb eines Pflegeteams Verständigungsprobleme auftauchen. Der Pflegetherapeut fördert die Zu-sammenarbeit, indem er sich für eine lückenlose Dokumentation einsetzt, klare Handlungsanweisungen erstellt und regelmäßig Schulungen zur Wundversorgung anbietet.

jemanden aus den eigenen Reihen aktiv um Rat zu fragen – sei es aus Zeitmangel, aus fehlendem Be-wusstsein für die Wundsituation oder Misstrauen gegenüber der vorhandenen Kompetenz“, erzählt Svenja Butzko. Die gelernte Alten-pflegerin ist aus personellen Grün-den weiterhin in den normalen Pfle-gebetrieb eingebunden. Die Heim-leitung stärkt ihr den Rücken, indem sie intern über die vorhandene Wund -expertise informiert und der Pflege-therapeutin hierfür auch offiziell ei-ne Weisungsbefugnis einräumt.

Auch wenn Pflegeeinrichtungen aus finanziellen oder organisatori-schen Gründen nicht in der Lage sind, eine eigene Stelle für Wund-pflegefachkräfte wie den Pflegethera-peuten zu schaffen, so können sie deren Engagement unterstützen. Etwa in-dem sie modernes Material zur Ver-fügung stellen, die Verantwortlichen zeitweise vom regulären Pflegebe-trieb freistellen oder damit zusam-menhängende Überstunden vergüten.

Sichere Überleitung gewährleisten

Sobald ein Heimbewohner mit De-kubitus an ein Krankenhaus oder ei-ne chirurgische Ambulanz überwie-sen wird, schränkt sich der Aktions-radius des Wundexperten aus der Pflegeeinrichtung stark ein. Denn meist sind es die Angehörigen, die den Patienten dorthin begleiten. Nicht immer erfolgt die Informati-onsweitergabe so ausführlich wie in der Bad Berkaer Zentralklinik. Wenn ein Patient von einer Station zum OP oder zurück überführt wird, halten die Pflegetherapeuten ein te-lefonisches Konsil mit den verant-wortlichen Pflegefachkräften bezie-hungsweise Ärzten, um Informatio-nen zu dem Patienten und dessen Wundsituation auszutauschen.

Eine verbindliche Wunddoku-mentation und die Pflege- sowie ei-ne spezielle Wundanamnese sichern die lückenlose Versorgung. Um die Entstehung von Dekubitus zu ver-meiden, erarbeiten Pflegende und Physiotherapeuten in Abstimmung mit Intensivmedizinern ein (Früh-) Mobilisierungskonzept. Zudem stär-

ken die Pflegetherapeuten in Schu-lungen und Fallvorstellungen das Bewusstsein ihrer Kollegen zur Prä-vention. Durch diese Maßnahmen konnte das Zentrum für Anästhesie, Notfall- und Intensivmedizin an der Zentralklinik Bad Berka die dort auftretenden Fälle von Dekubitus deutlich reduzieren. Wenn ein Pa-tient schließlich das Krankenhaus verlässt, erfolgt wiederum eine aus-führliche Überleitung an externe Nachversorger wie Hausarzt, Pflege-einrichtung oder Angehörige.

Gut gewappnet für die Vermittlerrolle

Pflegetherapeuten erarbeiten nicht nur moderne und individuelle Ver-sorgungskonzepte, sondern überneh-men auch die zentrale Rolle des Ver-mittlers zwischen den beteiligten Berufsgruppen, den Patienten und deren Angehörigen. Das für diese in-terdisziplinäre Aufgabe erforderliche Fachwissen in der Wundpflege sowie das nötige Rüstzeug für die Schnitt-stellenkommunikation haben Svenja Butzko und Danny Schuchhardt im Rahmen einer berufsbegleitenden Weiterbildung an der TÜV Rhein-land Akademie erworben. Da sich die Netzwerker zunächst in der fach-gerechten Vorbeugung und Versor-gung von chronischen Wunden aus-kennen müssen, haben beide die er-forderliche Basisqualifizierung zum „Wundexperten® ICW“ absolviert. Danach erwarben sie in einem wei-teren Kursbaustein zum „Pflegethe-rapeut Wunde® ICW“ die im Ex-pertenstandard geforderten Kompe-tenzen des sogenannten „pflegeri-schen Fachexperten“ sowie Know-how in Prävention, Qualitätssiche-rung, Kommunikation und Projekt-management.

„Eine Weiterbildung alleine macht allerdings noch keinen Exper-ten. Wichtig ist die Verbindung des Gelernten mit den praktischen Er-fahrungen, die man über Jahre hin-weg sammelt“, betont Svenja Butzko.

Regine UeckerBusiness ManagerinTÜV Rheinland Akademie [email protected]/wundmanager

Pflegetherapeuten übernehmen die zentrale Rolle des

Vermittlers zwischen den beteiligten Berufsgruppen, den Patienten und deren

Angehörigen

Danny Schuchhardt und seine Kol-legen führen zudem eine Dekubitus-Statistik und geben die entsprechen-den Ergebnisse regelmäßig an die Teams weiter. „Dies kann anspor-nend und zugleich erfolgsfördernd wirken“, erklärt er. „Denn so werden Entwicklungen, Probleme oder Er-folge frühzeitig erkannt, und es er-folgt auch zeitnah eine Reaktion.“

Die Kommunikation zwischen dem Pflegetherapeuten Wunde® ICW und dem Pflegeteam verläuft ebenfalls nicht immer reibungslos. „Manch ein Kollege tut sich schwer,

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