XXII. Symposium Reise-und Impfmedizin · Dr. med. Christian Schönfeld, Institut für Tropenmedizin...

Dr. med. Christian Schönfeld, Institut für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit, Charité - Universitätsmedizin Berlin

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Impfungen in der Reisemedizin

Update 2016/17

Dr. med. Christian SchönfeldInstitut für Tropenmedizin und

Internationale Gesundheit

B E R L I N , 3 1. 0 3. 2 0 1 7 ( S T A N D 0 1. 0 6. 2 0 1 7)

XXII. Symposium Reise- und Impfmedizin


Standard- und Indikationsimpfungen (für alle Reisenden) Tetanus, Diphtherie, Pertussis, MMR, … Poliomyelitis (fehlende Impfungen nachholen, sonst nur bei Reisen nach Afrika und Asien)

Influenza (für alle Fernreisenden)

Gesetzlich vorgeschrieben (in bestimmten Ländern) Gelbfieber, Meningokokken-Meningitis

Reiseimpfungen „südlich der Alpen, östlich der Oder“ Hepatitis A, Hepatitis B

Reiseimpfungen für bestimmte Länder und Personen Typhus, FSME, Cholera, Tollwut, Japanische Enzephalitis

Impfungen in der Reisemedizinfür Kinder, Jugendliche und Erwachsene


STIKO-Empfehlungen 2016/2017 (Stand: August 2016)


Schutzimpfungs-Richtlinie(Stand 20.05.2017)


Standard- und Indikationsimpfungen (für alle Reisenden) Tetanus, Diphtherie, Pertussis, MMR, … Poliomyelitis (fehlende Impfungen nachholen, sonst nur für Afrika- und Asien-Reisende)







Empfehlungen zu Nachholimpfungenbei Erwachsenen mit unvollständigem oder

unbekanntem Impfstatus (STIKO, Tab. 7)


Laut STIKO 2016 … sind die Kombinationsimpfstoffe mit Pertussis-Komponente

Tdap: Boostrix®, Covaxis®, TdaP-Immun®,Tdap-IPV: Boostrix-Polio®, Repevax®

primär nur zur Auffrischimpfung vorgesehen, jedenfalls nicht für die Grundimmunisierung von Säuglingen,

aber …

Tdap- bzw. Tdap-IPV-ImpfungGrundimmunisierung?

Grundimmunisierung von Säuglingen


… das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) hat - in seiner Funktion als Zulassungsbehörde für Impfstoffe - festgestellt, dass die … ap-haltigen Impfstoffe zur Erstimmunisierung von älteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit unbekannten Impfstatus bzw. ohne bisherige Impfung gegen Tdap-(IPV) verwendet werden können!

Tdap: TdaP-Immun®: ≥ 4 JahreTdap: Boostrix®, Covaxis®: ≥ 12 Jahre Tdap-IPV: Boostrix-Polio®, Repevax®: ≥ 12 Jahre

Tdap- bzw. Tdap-IPV-ImpfungErstimmunisierung!


Gegen Poliomyelitis sollen geimpft werden:

alle Personen bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung

alle Personen ohne einmalige Auffrischimpfung

Poliomyelitis-ImpfungSTIKO-Empfehlungen seit 7/2009


Poliomyelitis-Risiko auf ReisenImpfindikation auch für Erwachsene!

Two children with polio, Democratic Republic of Congo (DRC), Kisangani (Source: World Health Organization)


Poliomyelitis-Elimination1988 - 2012


Polio Public Health EmergencyTemporary Recommendations to Reduce

International Spread of PoliovirusAls Polio-infiziert und exportierend gelten: • Pakistan

Als Polio-infiziert ohne Export gelten:• Afghanistan• Laos• Nigeria

Den Status: „States no longer infected by wild poliovirus but which remainvulnerable to international spread” haben folgende Länder erreicht:• Äquatorialguinea• Guinea • Kamerun• Madagaskar• Myanmar • Niger• Somalia• Tschad• Ukraine

(Quelle: WHO, Stand 13.02.2017: http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2017/poliovirus-twelfth-ec/en/)

bei Aufenthalt > 4 Wo.: mind. 1 bis max. 12 Monate alte IVP-Impfung dringend empfohlen!

IVP-Impfung empfohlen, falls letzte Polio-Impfung länger als 10 Jahre zurückliegt!

bei Aufenthalt > 4 Wo.: mind. 1 bis max. 12 Monate alteIVP-Impfung vorgeschrieben!


Der Impfstoff für die Herbst/Wintersaison der Nordhemisphäre2017/2018 wird folgende Stämme enthalten:

A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09-like virus neu!A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-like virus unverändert!B/Brisbane/60/2008-like virus unverändert! (Victoria-Linie)

„It is recommended that quadrivalent vaccines containing two influenza B viruses contain the above three viruses and a B/Phuket/3073/2013-like virus”. unverändert! (Yamagata-Linie)

Influenza – SchutzimpfungSaison 2017/2018

http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2017_18_north/en/

Dies entspricht exakt dem Impfstoff für die Südhemisphäre 2017


Konzept der quadrivalenten Impfstoffe


Influenza in Deutschland 2001-2012


DTG empfiehlt seit 2014 tetra-valente Influenza-Impfstoffe

nach Möglichkeit tetravalente Impfstoffe bevorzugen

bessere Abdeckung gegen Influenza B


Influenzavirus-Subtypen-VerteilungSeptember 2016 – Februar 2017

http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/201703 recommendation.pdf?ua=1


Influenza-ImpfungWas gibt es sonst Neues?


• Gelbfieber• Hepatitis A+B• Typhus• Meningokokken• FSME• Cholera• Tollwut• Jap. Enzephalitis

Reiseimpfungen


GelbfieberIst die Boosterimpfung erforderlich?

Das WHO-Weltgesundheitsversammlung hat im Mai 2014 die Anlage 7 der Internationalen Gesundheitsvorschriften aus 2005 (IHR) geändert.

Die Schutzdauer der Gelbfieberimpfung und damit die Gültigkeitsdauer des Gelbfieber-Impfzertifikats wurde von 10 Jahre auf lebenslang verlängert.

Diese Änderung trat am 11. Juli 2016* in Kraft. An einigen Grenzen wird weiterhin der Nachweis der Gelbfieber-Impfung oder ein Booster von Reisenden verlangt, deren Gelbfieber-Impfzertifikat älter als 10 Jahre ist.

* http://www.who.int/ith/updates/20140605/en/


RKI – STIKO 2016 – Epi. Bull. 34/2016

GelbfieberWer kann von einer Boosterimpfung

profitieren?Folgende Personengruppen können eventuell von einer Auffrischimpfung profitieren, da bei ihnen die Immunantwort abgeschwächt sein kann und deshalb nach einmaliger Impfung möglicherweise kein lebenslanger Schutz besteht: (1) Kinder, die im Alter von < 2 Jahren erstmals geimpft

wurden, insbesondere solche, die gleichzeitig zur Gelbfieber-Impfung eine MMR-Impfung erhalten hatten,


Koadministration: Gelbfieber + MMR simultanAbschwächung der Immunantwort bei Kindern

im Alter von 12-23 Monaten

Gelbfieber + MMR simultan

GelbfieberMumps Röteln

Empfehlung: Gabe im Abstand von 4 Wochen

SAGE Working Group, Background Paper on Yellow Fever Vaccine; Version: 19 March 2013; S. 33Nascimento Silva J.R. et al., Vaccine 2011; 29: 6327-34


RKI – STIKO 2016 – Epi. Bull. 34/2016

GelbfieberWer kann von einer Boosterimpfung

profitieren?Folgende Personengruppen können eventuell von einer Auffrischimpfung profitieren, da bei ihnen die Immunantwort abgeschwächt sein kann und deshalb nach einmaliger Impfung möglicherweise kein lebenslanger Schutz besteht: (1) Kinder, die im Alter von < 2 Jahren erstmals geimpft

wurden, insbesondere solche, die gleichzeitig zur Gelbfieber-Impfung eine MMR-Impfung erhalten hatten,

(2) Frauen, die in der Schwangerschaft geimpft wurden,(3) HIV-Infizierte.


http://www.who.int/csr/disease/epidemic-focus/yellow-fever/en/

Gelbfieberausbruch in Angola


http://ww

w2.paho.org/hq/index.php?option=com

_docman&task=doc_dow

nload&Itemid=270&gid=38672&lang=en

Gelbfieber-ausbruch

in Brasilien(Situation am 31.01.2017)

Gelbfieber-ausbruch

in Brasilien(Situation am 13.03.2017)


Gelbfieberausbruch in BrasilienÄnderungen der GF-Einreisebestimmungen



Reiseimpfungen


Hepatitis A

Van Damme P., Banatvala J., Fay O.et al. The Lancet 2003; 362: 1065-1071

Auch imMittelmeerraum!

Etwa die Hälfte der importierten Fälle aus

Mittelmeerländern


Epid. Bull. 34/2013


STIKO-Empfehlungen seit 2013Hepatitis B


Neue STIKO-Empfehlungen 2013Hepatitis B


Hepatitis B-RisikoMittelmeerraum und Osteuropa

Land HBsAg Prävalenz Infektionsrisiko (nach WHO)

S. Pröll et al., Hepatitis A und B: Souvenirs, die keiner haben will. MMW 20, 2004

Deutschland 0,5 %Ägypten 18,5 % hochTürkei 1,3 bis 9,1 % mittelTunesien 7 % mittelBulgarien 2,9 % mittelGriechenland 2,6 % mittel Süd-Italien 2 bis 8 % mittelMarokko 7 % mittel Rumänien 8 % mittel


Hepatitis BÜbertragungswege

Menschenbiß Stornello, Italien, Lancet, 1991, 338, 1024-25 MacQuarie et al., JAMA, 1974, 230, 723-24 Cancio-Bello et al., J. Infect. Dis., 1982, 146 ,652-54

bei Friseuren Watt, UK, J. Soc. Occup. Med., 1987, 37, 124-25

bei Metzgern (Bagatellverletzung beim Fleischzerlegen) Mevorach et al., Israel, Ann. intern. Med. 1992, 116, 428

Kinder in Kindertagesstätten (Biss, Speichel, Sekrete) McIntosh et al., Australien, Austr. New Zealand J. Publ. Health, 1997, 21, 791-92 Oleske et al., J.Pediatr., 1980, 97, 770

Familiäre Infektion über adoptierte Kinder Friede et al., USA, AJPH, 1988, 78, 26-29 Christenson, Scand. J. Infect. Dis., 1986, 18, 105-09

Rasierklingen bei gemeinsamer Nutzung (Türkei) Erogly et al., Hepatitis Monthly 2010,(10)1,22-25

PD Dr. Roland Starke


Indikation: Gleichzeitig bestehende Hep. A+B-Indikation

Impfstoff: tot (20 µg rekombinantes HBs-Ag+720 EU HAV-Protein)

Anwendung: 3 x 1,0 ml i.m. (< 16. Lebensjahr: 0,5 ml)

Grundimmuni.: Monat 0, 1 und 6

Verträglichkeit: gut

Wirksamkeit: gut

Impfabstände: keine volle Dosis Hep. B halbe Dosis Hep. A

Hepatitis A+B-Kombinationsimpfungfür Jugendliche ≥ 16 Jahre und Erwachsene

Cave: Schicken Sie niemanden mit nur einer einzigenHep. A+B-Kombinationsimpfung auf Reisen!


weiblich20 Jahre

1. Vorstellung: 31.03.2017

Kenia / Sega ‐ Nähe Victoriaseeab 14.04.2017 für 8 WochenBesonderheiten: Praktikum in einer Missionsstation u. a. auch auf einer Krankenstation

Vorhandene Impfungen

Tetanus 2005Diphtherie 2005Keuchhusten 2005Polio 2005

Masern 1Mumps 1Röteln 1Windpocken A

Hepatitis A ‐Hepatitis B 1997 (3x)

anti‐HBs: ?

Influenza ‐

1x Hep. B-Impfung1x Hep. A-Impfung1x Hep. B-Impfung

(Getrennt! Keine A+B-Kombi-Impfung!)



Reiseimpfungen


• Typherix® (ab 2 Jahren)

• Typhim Vi® (ab 2 Jahren)

• Typhoral L® (ab 5 Jahren)

• Hepatyrix® (ab 15 Jahren)

• ViATIM® (ab 16 Jahren)

Typhusimpfstoffe



Reiseimpfungen


Meningokokken-ErkrankungenDramatischer Verlauf

Innerhalb von 24 Stunden können Meningokokken bei einem vollkommen gesunden Menschen zu schwersten Erkrankungen führen.

Die Letalität beträgt: bei Meningokokken-Meningitis1-4% bei Sepsis 5-25% beim Waterhouse-Friderichsen-

Syndrom bis zu 95%


Erkrankungsgipfel: Kleinkinder und JugendlicheRKI: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch 2015, 01.03.2016


53

► Men C-Konjugat-Impfstoff (Standardimpfung gemäß STIKO)

► Men ACWY-Konjugat-Impfstoff (Indikations- und Reiseimpfung gemäß STIKO)

► Men B-Multikomponenten-Impfstoff (Indikationsimpfung gemäß STIKO)

Meningitis-Impfstoffe


Übermittelte Meningokokken-Erkrankungen in Deutschland nach Serogruppen in 2015

RKI: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch 2015, 01.03.2016

ca. 28 %


55


42%58%


Standard- und Indikationsimpfungen (für alle Reisenden) Tetanus, Diphtherie, Pertussis, MMR, …, Pneumokokken Poliomyelitis (fehlende Impfungen nachholen, sonst nur für Afrika- und Asien-Reisende)







60


Gültigkeit der ACWY-Konjugatimpfstoffe: … nach 10 Tagen für …… 8 Jahre (Menveo® oder Nimenrix®)Gültigkeit der alten ACWY-PS-Impfstoffe: … nach 10 Tagen für …… 3 Jahre (Mencevax® (nicht mehr in D verfügbar))



Reiseimpfungen


FSME in Europa


FSME (aktuelle Daten)

Im Jahr 2016 wurden insgesamt 348 FSME-Erkrankungen übermittelt (2015: 219 Fälle; +59%)

RKI, EpiBul 17/2017


RKI, EpiBul 17/2017


FSME - Risiko im europäischen Ausland

t

t


FSME - Risiko in Osteuropa höher

Dobler et al. Wien Med Wochenschr (2012) 162:230–238.


Studien zeigen, dass auch bei der FSME "jede dokumentierte Impfung zählt".

FSME-Impfung“Neues“ von der STIKO?

http://www.rki.de/SharedDocs/FAQ/FSME/FSME-Impfung/FSME-Impfung.html?nn=2375548 (Stand 28.11.2012)



Reiseimpfungen


Eine Cholera-Impfung wird Reisenden mit besonderem Infektionsrisiko empfohlen, die sich in Cholera-Infektionsgebieten, speziell unter mangelhaften Hygienebedingungen bei aktuellen Ausbrüchen, z. B. in Flüchtlingslagern oder bei Naturkatastrophen, aufhalten.

STIKO-Empfehlungen seit 2010Indikation der Cholera-Impfung


Einsatz (”off-label-use”) kann in Betracht kommen bei ...

Prädisposition: Fehlende Magensäurebarriere (z. B. langfristige PPI-Einnahme) Immunsupprimierte Besondere Neigung zu Reisediarrhoe

Gefahr schwerer Verläufe: CED (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) Chronische Erkrankungen mit erhöhtem Komplikations

-risiko durch Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen (z. B. chron. Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Diuretika-Einnahme, Diabetes mellitus); Kleinkinder

Cholera-ImpfungETEC-Wirksamkeit < 30 %

DTG 2016; DMW 2006; 131: 1660-4



Reiseimpfungen


TollwutHauptüberträger in der 3. Welt


TollwutÜberträger

http://www.ages.at/fileadmin/AGES2015/Themen/Krankheitserreger_Dateien/Tollwut/Tollwutbroschuere-2014_DinA5_ebook.pdf


Welche Rolle spielen Affen? GeoSentinel-Patienten (2003-2012)


Die 5-häufigsten Tollwut-Expositionsländer bei GeoSentinel-Patienten von 1997-2012

(n=2.697)

Top Land Anzahl %

1 Thailand 534 20

2 Indonesien 314 12

3 Nepal 295 10

4 China 241 9

5 Indien 185 7


Reisende mit PEP nach Affenbiss Typische Expositionsorte in Thailand


Reisende mit PEP nach Affenbiss Typische Expositionsorte in Indonesien


Inzidenz von Tierbissen: 2-4% pro JahrBernard KW et al. Vaccine 1991;9:833-6Hatz CF et al. Vaccine 1995;13:811-5

Riskofaktoren: männlich > weiblich Kinder > Erwachsene Zweirad > Vierrad Low budget > LuxusWilde H et al. Clin Infect Dis 2003;37:96-100

Tollwutrisiko bei Touristen?


Wie kann eine Tollwuterkrankung verhindert werden?


Präexpositionelles Tollwut-ImpfschemaImpfstoffe: Rabipur®, Tollwut-Impfstoff (HDC) inaktiviert

Impfalter: keine Altersbegrenzung!

Impfschema: 1. 2. 3. Impfung

0. 7. 21. (oder 28.) Tag

Zielgruppen: 1) Personen mit beruflichem oder sonstigem engen Kontakt zu Fledermäusen

2) Laborpersonal mit Expositionsrisiko gegenüber Tollwutviren

3) Reisende in Regionen mit hoher Tollwutgefährdung (z. B. durch streunende Hunde) (STIKO 2016/2017)


WHO-Empfehlung seit 2007Tollwut-Auffrischimpfung?

Die WHO empfiehlt seit 2007 für Normalreisende nach vollständiger Grundimmunisierung keineroutinemäßigen Auffrischimpfungen.

Nach tollwutverdächtiger Exposition (z. B. Bissverletzung)

adäquate Wundreinigung und zwei Impfstoffdosen an den Tagen 0 + 3 nach Exposition; hierbei kein Immunglobulin!

http://www.who.int/rabies/human/WHO_strategy_prepost_exposure/en/World Health Organization (WHO). Rabies vaccines: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record 2010;85:309-20.


TollwutVorteile einer präexpositionellen Impfung für Reisende

Die Gabe von Tollwut-Immunglobulin entfällt

Die Anzahl der notwendigen Impfdosen ver-ringert sich auf zwei (je eine am Tag 0 und 3)

Es ist völlig unwahrscheinlich, dass ein präexpositionell Geimpfter an Tollwut erkrankt!


Die präexpositionelle TollwutimpfungSchnellimmunisierung mit Rabipur® an den Tagen 0,3,7


Die präexpositionelle TollwutimpfungSchnellimmunisierung mit Rabipur® an den Tagen 0,3,7

Was muss dabei beachtet werden:

Off-label-use !

Auffrischimpfung erforderlich (Mindestabstand 2 Wo., ansonsten 6-12 Monate bzw. vor der nächsten Reise)!

Bei tollwutverdächtigem Tierkontakt sofortige Wundversorgung und Booster am Tag 0 und 3

Kein Tollwut-Hyperimmunglobulin !



Reiseimpfungen


Impfstoff: Totimpfstoff

Anwendung: ab 3. Lj: 2 x 0,5 ml i.m. (Abstand 28 Tage)ab 2 Mo.-3 J.: 2 x 0,25 ml i.m. (Abstand 28 Tage)18-65 Jahre: 2 x 0,5 ml i.m. (Abstand 7 Tage)

Auffrischimpfung: nach 12 (- 24) Monaten empfohlen

Schutzrate/-dauer: sehr gut / 10 Jahre (bei Jugendlichen und Erwachsenen)

Verträglichkeit: sehr gut

Impfabstände: keine

Indikationen: 1) Längerfristiger Aufenthalt im Endemiegebiet2) Reisen mit erhöhtem Expositionsrisiko

Japanische EnzephalitisImpfung

Mai 2016


Japanische Enzephalitis-ImpfungSchnellimmunisierung mit Ixiaro® an den Tagen 0 + 7

Schema: Tag 0 + 7


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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