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www.kinder-undjugendarzt.de

HANSISCHES VERLAGSKONTOR GmbH · LÜBECK

Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V.

Heft 4/09 · 40. (58.) Jahr · A 4834 E

Forum:Quo vadisGesundheitswesen?

Fortbildung:Masern – Ein Update

Berufsfragen:Lohnt diePrivatpraxis?

Magazin:Psychosomatikund Infekt-anfälligkeit

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KINDER- UND JUGENDARZT 40. Jg. (2009) Nr. 4

Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V.Herausgeber: Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V.in Zusammenarbeit mit weiteren pädiatrischen Verbänden

213 Quo Vadis Gesundheits -wesen in Deutschland?Wolfram Hartmann

213 Der Kinder- und Jugend-arzt im InternetRegine Hauch

214 Vermischtes216 Vermischtes217 Internationale Pädiatrie

Stephan Heinrich Nolte221 Mein Tag222 Vermischtes224 Tagung des BVKJ für

leitende Klinikärzte in AltöttingUlrike Gitmans

226 Vermischtes229 Hilfe für Kinder, für die

Sterben und Tod einThema istGisela Wittner

231 Vermischtes

Forum Fortbildung Berufsfragen Magazin232 Editorial: Exanthematische

KinderkrankheitenHelmut Helwig

234 Masern – Eliminationsziel2010 verpasst?Helmut Helwig,Hansjörg Cremer

241 Mutationen im Gen desspannungsgesteuerten Na-triumkanals von Kopfläu-sen bei Kindern mit klini-scher Permethrinresistenzin NorddeutschlandRalf Bialek

244 ImpfforumUlrich Heininger

247 Welche Diagnose wird gestellt?Franziska Rülicke,Peter Müller

250 Consilium Infectiorum:Fortschreitende Arthritisbei Kind mit V.a. Lyme-Ar-thritis trotz antibiotischerTherapie – was tun?Hans-Iko Huppertz

252 Review aus englisch -sprachigen Zeitschriften

256 Interview mit PKV-Ver-bandsdirektor Dr. VolkerLeienbachWolfgang Gempp

257 Ist der Ausstieg aus demSystem zwangsläufig?Christoph Kupferschmid

258 Pilotabschluss zum ADHS-Vertrag der KBV-Vertrags-werkstatt

258 Wahlaufruf Landes -verband Westfalen-Lippe

259 Formulierung in Paragraf73b wird nicht von Dauersein

259 Wahlaufruf Landes -verband Rheinland-Pfalz

260 LeasingJürgen Stephan

261 Psychosomatische Aspekteder „Infektanfälligkeit“Stephan Heinrich Nolte

266 Tagungen266 Praxistafel267 Die Welt der Kinder im

Blick der MalerPeter Scharfe

268 Fortbildungstermine desBVKJ

269 Buchtipp270 Danke Katharina!

Bernhard Ulrich271 Laudationes272 Nachrufe275 Personalia277 Nachrichten der Industrie282 Wichtige Telefon- und

Telefax-Nummern

Beilagenhinweis:

Dieser Ausgabe liegt in vollerAuflage eine Beilage der FirmaStada GmbH, Bad Vilbel, bei.

Wir bitten um freundliche Be-achtung und rege Nutzung.

Inhalt 4 I 09 Redakteure: Prof. Dr. Hans-Jürgen Christen, Hannover, Prof. Dr. Frank Riedel,Hamburg, Dr. Wolfgang Gempp, Konstanz, Regine Hauch, Düsseldorf

PsychosomatischeAspekte der„Infektanfälligkeit“ Seite 261©

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Achtung Klinikärzte!Seite 224

Fortbildung


232

Exantheme sind im Kindesalter häufig im Rahmenvon akuten Infektionen auftretende Hauterscheinungen,bestehend aus sehr verschiedenen Effloreszenzen undVerteilungen.

Aussehen und Erscheinungsbild der Hautverände-rungen können bei einzelnen Krankheiten den entschei-denden Hinweis auf die Ätiologie der Krankheit geben,so dass in der Regel keine weiteren Informationen nötigsind (z.B. Masern, Erythema migrans, Varicellen); bei an-deren können sie jedoch nur mehr oder weniger unsi-chere Hinweise auf die zugrunde liegende Krankheit (in-fektiöse Mononukleose, Röteln, Ringelröteln etc.) lie-fern.

Obwohl die meisten exanthematischen Erkrankun-gen im Kindesalter gutartig verlaufen, ist die Differenti-aldiagnose bedeutsam, da sich z.B. auch bei septischenAllgemeininfektionen im Frühstadium häufig Hautver-änderungen finden.

Zu Beginn des 20. Jahrhunderts wurden die makulo-papulösen Kinderkrankheiten entsprechend ihrer Häu-figkeit mit laufenden Nummern bedacht:

1. und 2. Scharlach und Masern. Dabei ist nicht mehrzu klären, wem die Ehre der Nr. 1 zusteht. Als 3. Krank-heit wurden die Röteln bezeichnet,

DUKE bezeichnete mit 4. eine Krankheit mit den cha-rakteristischen Zeichen von Röteln und Scharlach (mög-licherweise eine Doppelinfektionen von Röteln undScharlach oder milder Scharlach ??).

Während die Bezeichnungen 1-4 schon lange nichtmehr gebräuchlich sind, haben sich die Bezeichnungen 5.(Ringelröteln) und 6. Krankheit (Exanthema subitum) bisauf den heutigen Tag besonders im englischsprachigenSchrifttum gehalten.

Diagnosestellung und DiagnosesicherungErfahrene Kinderärzte sind sich ihrer (Blick-)Diag-

nose bei der Beurteilung eines Exanthems im Allgemei-nen (zu) sicher. Weniger erfahrene (Allgemein-)Ärztefühlen sich häufig außer Stande, eine Exanthem-Diag-nose zu stellen. Andere bezeichnen das erste makulopa-pulöse Exanthem im Kindesalter als „Exanthema sub-itum“, den ersten Bläschen-Ausschlag als Windpocken,ohne naheliegendere Möglichkeiten in Erwägung zu ziehen.

Die Differentialdiagnose erfordert jedoch, sowohlnicht-infektiöse als auch verschiedene infektiöse Ursa-chen in Betracht zu ziehen.

Eine vorausgegangene Exposition liefert die wich-tigste diagnoseweisende Information bei Krankheitenmit einem hohen Manifestations-Index (z.B.Masern),

kann aber bei geringer Haut-Manifestation (z.B. Adeno-und Enteroviren) leicht übersehen werden.

Das jahreszeitliche Auftreten kann weitere wichtigeHinweise liefern, ebenso wie die Dauer der Inkubations-zeit und die Angabe über schon durchgemachte Exan-theme.

Eine spezifische Diagnosesicherung durch Erreger-oder Antikörper-Nachweis kann in Sonderfällen wertvollsein, in anderen unnötig oder unangebracht.

ÄtiologieViren und Bakterien(-Toxine) sind bei weitem die

häufigsten Exanthemursachen bei Kindern. Der Phäno-typ eines Exanthems kann in Morphe und Verteilunggroße Unterschiede aufweisen, obwohl es für den Patho-mechanismus nur wenige Möglichkeiten gibt.

Morphologie der HautveränderungenMakulöse Exantheme

Fleckförmige Erytheme sind als alleinige Erschei-nungsform selten.

Die richtige Interpretation eines frühen makulärenRash bei bedrohlichen Allgemeininfektionen kann fürden Patienten u.U. lebenswichtig sein.

So kann ein makulöser Rash bei 12 bestimmten Ente-rovirus-Infektionen insbesondere bei Neugeborenenauftreten, aber auch bei Typhus, Dengue-, Lassa- undMarburg-Fieber vor den spezifischen Hautmanifestatio-nen. Das Exanthem bei Erythema infectiosum oder Schar-lach kann gelegentlich rein makulös erscheinen.

Makulo-papulöse Exantheme Das makulo-papulöse Erythem ist die häufigste Haut-

manifestation bei systemischen Infektionen, aber auchbei allergischen Zuständen.

Infektiös bedingte Exantheme werden sehr viel häufi-ger fälschlich einer allergischen Ursache zugeschriebenals umgekehrt.

Viren sind die häufigste Ursache makulo-papulöserExantheme.

Wichtigstes Unterscheidungsmerkmal ist die Tatsa-che, ob die Effloreszenzen einzeln stehend sind (scarlati-niform/rubeoliform) oder konfluieren (morbilliform).

Adenoviren sind eine häufige Ursache rubeoliformer,gelegentlich auch konfluierender Exantheme, mit einemabsteigenden Verlauf vom Kopf über den Rumpf bis zuden Extremitäten.

Enteroviren (> 36) sind die häufigsten Verursachermakulo-papulöser Exantheme. Am häufigsten findensich Infektionen mit Coxsackie A 9 und B 5, sowie Echo-virus 4, 9 und 16.

Schwerpunkt

Exanthematische Kinderkrankheiten

Editorial

Prof. Dr. med.Helmut Helwig


Rubeoliforme Exantheme bei Infektionen mit respiratorischenViren (Rhinoviren, Influenza A und B, RS-Virus, Parainfluenza-Viren 1-4) sind vermutlich wesentlich häufiger als sie diagnosti-ziert werden, da die Kinder meist Antibiotika erhalten und einauftretendes Exanthem oft fälschlich als allergisch gedeutet wird.

Ein makulo-papulöser Rash findet sich nicht selten im Initial-stadium einer Meningokokken-Sepsis vor Auftreten von Petechienund Hautblutungen.

Vesikuläre Exantheme Bläschenförmige Effloreszenzen können einzeln und lokali-

siert auftreten bei Herpes simplex bzw. Herpes zoster, oder genera-lisiert, mit der größten Dichte an Kopf und Rumpf bei Varicellen,sowie generalisiert mit der größten Dichte im Bereich der Extre-mitäten.

Enterovirusinfektionen haben eine kürzere Inkubationsdauer(5 Tage), finden sich dichter in der Peripherie und heilen ohneVerschorfung ab, z.B. Hand-Mund-Fuß-Syndrom durch Coxsa-ckie A 16 (aber auch A 5, AA 9, A10, B1 und B 3) sowie Enterovi-rus 71.

Petechien und PurpuraPetechien und Purpura können durch direkten (Meningo-

kokken-Sepsis) oder indirekten (immunologischen) lokalen Ef-fekt des Erregers oder durch Thrombozytopenie (Röteln, In-fektiöse Mononukleose) zustande kommen.

Hautblutungen kommen in erster Linie bei der Meningokok-ken-Sepsis und anderen bakteriellen Sepsis-Erregern (Strepto-kokken, Pneumokokken, Hämophilus influenzae Typ B, Barto-nellen, Borrelien, Treponema pallidum, Rickettsien, Yersinia pes-tis, congenitaler Toxoplasmose) vor, aber auch bei Virusinfektio-nen: Hämorrhagische Varicellen, Masern, congenitale Rötelnund Zytomegalie.

Urticarielle Exantheme Das Auftreten urticarieller Erscheinungen weckt zu häufig

den Verdacht auf eine allergische oder dermatologische Ursache.Es konnte jedoch nachgewiesen werden, dass eine Urticaria in

Zusammenhang mit einer akuten fieberhaften Krankheit eine di-rekte Reaktion der Haut auf den Erreger ist und keiner allergi-schen Genese bedarf .

Urticarielle Exantheme werden auch im Sommer nicht nurdurch Insektenstiche, sondern auch durch Coxsackie-A-Virenund andere Enteroviren hervorgerufen.

Auch im Frühstadium der Meningokokken-Sepsis kann dasExanthem urticariell sein.

Literatur beim Verfasser

Professor Dr. med. Helmut HelwigAlemannenstr. 2079117 Freiburge-mail: [email protected] Red.: Christen

In loser Folge werden die wichtigsten exanthematischen Kin-derkrankheiten (s.o.) in Kurzbeiträgen mit typischen Exan-them-Bildern als Fortbildungsbeiträge im Kinder- und Ju-gendarzt erscheinen. Ein Beitrag über die „Ringelröteln“ er-schien bereits in Heft 6/08, S. 404–408, dieser Zeitschrift.

Fortbildung


234

Erreger 1,4,5,7,13

Einzelsträngiges ausschließlich humanpathogenes, li-pid-umhülltes RNA Virus mit einem Serotyp, klassifi-ziert als Genus Morbillivirus (MV) der ParamyxoviridaeFamilie.

Von den 6 hauptsächlichen Struktur-Proteinen desMV sind das Haemagglutinin-Protein (H) und das Fusi-ons-Protein (F) für die Immunitäts-Induktion am wich-tigsten. Neutralisierende Antikörper gegen H und Anti-körper gegen F limitieren die Virusproliferation währendder Infektion.

Kleine Variationen der genetischen Zusammenset-zung konnten identifiziert werden und stellen moleku-lare Marker zur Unterscheidung zwischen verschiedenenVirustypen dar.

Die WHO fordert für wenigstens 80% gemeldeter Masernfälle einen Bestätigungstest durch eine Labor -untersuchung. Bei Nachweis von MV im Untersuchungs-material besteht die Möglichkeit einer genetischen Cha-rakterisierung. Als einheimisch gelten die Genotypen C2,D6 und D7.

Serie: Exanthematische Kinderkrankheiten

MASERNEliminationsziel 2010 verpasst?

Helmut Helwigund Hansjörg

Cremer

Masern sind eine hochinfektiöse Virusinfektion mit typischem Exanthem und Krankheitsver-lauf, vornehmlich im Kindesalter (Kontagionsindex annähernd 100 %). Vor Einführung derMasern-Lebendimpfung (1965) waren Masern eine praktisch unvermeidbare Erkrankung imKindesalter. Durch die verbreitete Lebend-Impfung (s.u.) mit einem Durchimpfungsgrad> 95 % kann die endemische Übertragung unterbrochen werden (Finnland8, USA1,7). Das Zielder WHO für die WHO-Region Europa ist die Elimination bis 20109.

In Deutschland waren nach Untersuchungen des Nationalen Referenzzentrums Masern-Mumps-Röteln (NRZ MMR) des Robert-Koch-Instituts (RKI) Masern bis 2002 endemisch(Genotypen C2, D6 und D7). 2003–2004 gab es einen Abbruch der endemischen Masern -virus (MV)-Zirkulation. Seit 2005 Ausbrüche durch importierte MV (Herkunft durch Geno -typisierung ermittelt: Rumänien, Ukraine, Sub-Sahara-Region, Südasien)2,6,9,10,14,15.

In anderen Regionen der Welt stellen Masern-Erkrankungen auch heute noch eine ernsteBedrohung der Kinder dar.

Abb. 1: Impor-tierte Masern -viren 200810 –

mit freundlicherGenehmigung

des RKI, aktuali-siert mit Stand

August 2008

Nützlich sind die Genotypen zur Un-terscheidung endemischer Ausbreitun-gen.

EpidemiologieBei dem hohen Kontagionsindex der

Masern ist die Prävalenz abhängig vonder Bevölkerungsdichte und seit 1965 vonder Höhe des Durchimpfungsgrades. VorEinführung der Lebendimpfung machten> 90 % der Kinder eine Masern-Erkran-kung bis zum Alter von 15 Jahren durch.In Abständen von 2–5 Jahren kam es zugrößeren Masern-Ausbrüchen, vor-nehmlich im späten Winter und Frühjahr.

Durchgemachte Masern hinterlasseneine lebenslange Immunität.

In Regionen mit hohem Durchimp-fungsgrad kann die Ausbreitung impor-tierter Krankheitsfälle durch Untersu-chung des Genotypus auf seine Herkunftuntersucht werden.

So wurde bei einem Masernausbruch 2005 in Hessen9

ausschließlich der Genotyp D4 nachgewiesen, der ausRumänien eingeschleppt worden war. Bei einem Aus-bruch in Bayern2 im gleichen Jahr, fand sich der GenotypD6, der möglicherweise aus den Ländern der ehemaligenSowjetunion oder der Türkei eingeschleppt wurde, da erdort verbreitet war.

Die typische afrikanische Variante B3 wurde bei ei-nem Ausbruch in der Region Stuttgart-Esslingen 2006aufgefunden. Als Ursache des großen Ausbruchs inNRW6 im gleichen Jahr entdeckte man eine D6-Variante,die mit der in Hessen gefundenen nicht identisch ist, undmöglicherweise auf eine Epidemie in der Ukraine zu-rückzuführen ist (nicht nachgewiesen).

Die Ausbrüche in der Schweiz10,11,12 seit 2006 bis 2008 – 3.200 Fälle gemeldet bis August 2008 – und in Baden-Württemberg – >240 Krankheitsfälle – sowie in Passau2007 und Österreich, sind durch eine D5-Variante be-dingt, vermutlich aus Japan, bzw.Thailand oder Kambo-dscha eingeschleppt (Abb. 1).

In der Schweiz10,12 ist der Ausbruch inzwischen weit -gehend unter Kontrolle. Betroffen sind überwiegend un-geimpfte oder unzureichend geimpfte Schulkinder im

Alter von 5–14 Jahren. Die Schweiz hatte 2007 mit 169 Er-krankungen pro 1 Mio Einwohner die höchste Inzidenzin Europa.

In der BRD besteht nach § 6 Infektionsschutz-Gesetznamentliche Meldepflicht bei Verdacht, Erkrankung undTod.

Übertragung

Die Übertragung findet durch Tröpfchen oder Aero-solbildung von Atemwegssekret statt, in denen das MVsuspendiert ist, selten durch Luftzug über größere Ent-fernungen („fliegende Infektion“) oder bis zu 1 Std.nachdem die Infektionsquelle einen Raum verlassen hat(beim Arzt, im Krankenhaus – mit Notwendigkeit des„Lüftens“ nach Verlassen des Krankenzimmers eines in-fektiösen Patienten?).

Höchstes Ansteckungsrisiko im späten Prodromalsta-dium mit Husten und Konjunctivitis. Das MV tritt in dieAtemwegsschleimhaut oder die Konjunctivalschleim-haut ein und vermehrt sich lokal, um anschließend überdie Lymphbahnen den Blutkreislauf zu erreichen.

Inkubationszeit und Infektiosität

8–12 Tage vom Tag der Exposition bis zum Symptom-beginn (der Prodromi).

Infizierte sind 3–5 Tage vor Exanthemausbruch bis4 Tage nach Exanthembeginn als infektiös zu betrachten.

Isolierung2 Tage vor bis 4 Tage nach Exanthem-Ausbruch, bei

Immunschwäche bis zum Krankheitsende.

PathologieDie Masern-Infektion führt zu einer Nekrose des Epi-

thels im Respirationstrakt mit begleitender lymphozytä-rer Infiltration. In der Haut und der Mundschleimhautkommt es zu einer Vaskulitis der kleinen Gefäße. Die His-tologie des Exanthems zeigt ein intrazelluläres Odemund eine Dyskeratose, mit der Bildung von epidermalenRiesenzellen, in denen Virus-Partikel nachgewiesen wer-den können. Durch infizierte Zellen entstehen patho-

Fortbildung


236

Abb. 2: Koplik-

Flecken aufder Wangen-schleimhaut

Abb. 3: Typisches Exanthem,im Gesicht beginnend

Abb. 4: Typisches Exanthemim Gesicht

Abb. 5: Typisches Exanthem amThorax

gnomonische vielkernige – bis 100 Nuclei – Warthin-Fin-keldey Riesenzellen.

KrankheitsbildInkubationsstadium

Migration des Virus in die regionalen Lymphknotenund Ausbildung einer primären Virämie mit Dissemina-tion des Virus ins retikuloendotheliale System. Eine se-kundäre Virämie bringt das Virus an die Körperober -fläche.

ProdromalstadiumBeginn mit Fieber, Halsschmerzen, Heiserkeit, Husten

Schnupfen, Konjunktivitis. Beginn der Virusausschei-dung.

Am 2.–3. Krankheitstag Enanthem mit Koplik-Fle-cken auf der Wangenschleimhaut (Abb. 2), Fieberabfall.

Exanthemstadium (Abb. 3–8)Am 3.–4. Tag unter erneutem Fieberanstieg grob -

fleckig, unregelmäßig begrenztes Exanthem: maculo-pa-pulös, konfluierend; hinter den Ohren beginnend, Aus-breitung über das Gesicht und Rumpf mit Extremitätendistalwärts.

ErholungRückbildung in 4–5 Tagen in der gleichen Reihenfolge

bei Fieberabfall.Mitigierte Masern können bei jungen Säuglingen auf-

treten, die noch maternale AK besitzen und nach Im-munglobulingabe.

Atypische Masern wurden vor Einführung der Le-bendimpfung verbreitet bei Personen beobachtet, die mitdem Masern-Totimpfstoff geimpft waren (Abb. 9 + 10).

DifferentialdiagnoseEine ganze Reihe von Erkrankungen können Masern-

ähnliche Exantheme verursachen, sind jedoch durchAnamnese, klinische Befunde und Verlauf in aller Regelleicht abgrenzbar.

Ampicillin-Exanthem (Anamnese, afebril), (infekt-)allergisches Exanthem, Kawasaki-Krankheit, Röteln,Exantheme bei Adeno- und Enterovirus-Erkrankungen,Erythema infectiosum, Mycoplasma pneumoniae, A-Streptokokken, Exanthema subitum, EBV-Infektion.

Bei hohen Durchimpfungsraten und Masern-Elimi-nation wurden in Finnland vermehrt andere Exanthem-Ursachen fälschlich als Masern gemeldet8.

Diagnostik

In der Regel klinisch.Nur in Sonderfällen – Einzelerkrankung, Erkrankung

trotz Impfung – indiziert:Virus-Nachweis aus Blut oder Rachensekret im aku-

ten Stadium;Serologisch IgM- und IgG-Nachweis während des

Exanthems und Maximum nach 4 Wochen. Anschlie-ßend langsamer Titer-Abfall;

IgG-AK lebenslänglich nachweisbar, Wiederanstiegnach Re-Exposition.

Fortbildung


237

Abb. 6: Exanthem-Beginn Abb. 7: Exanthem-Verlauf amStamm und Gesicht

Abb. 9: Atypisches Masern-Exanthem im Gesicht

Abb. 10: Atypisches Masern-Exan-them im Verlauf nach 2 Tagen

Abb. 8: Exanthem im Verlauf

TherapieIn der Regel symptomatisch.Bei Risiko-Patienten (Masern-Komplikationen, Im-

munschwäche, Resorptionsstörungen etc.) reduzierenVitamin-A-Gaben Morbidität und Mortalität:

100.000 I.E. p.o. für Kinder 6/12–1 Jahr,200.000 I.E. p.o. für Kinder > 1 Jahr, an 2 aufeinander-

folgenden Tagen.

Komplikationen 1,4,5,7,13

Die MV-Infektion bewirkt eine vorübergehende Im-munschwäche von 6 Wochen und länger13. Dadurch er-klären sich u.a. der falsch negative Ausfall eines Tuberku-lin-Haut-Tests und bakterielle Superinfektionen.� Croup, Tracheitis und Bronchiolitis, sowie akuteOtitis media, vornehmlich bei Säuglingen und Kleinkin-dern, sind heute eher selten. � Bronchopneumonie 4,7 (Abb. 11) als virale Riesenzell-Pneumonie oder als Superinfektion mit S.pneumoniae,H.influenzae oder S.aureus ist die häufigste Todesursa-che durch Masern, insbesondere in Drittewelt-Ländern.� Durchfälle und Erbrechen können bei jungen Kin-dern zu Dehydratation führen.� Fieberkrämpfe werden bei etwa 3 % der Masern -erkrankungen beobachtet.� Eine postinfektiöse, eher immunologisch als direktvirusbedingte Enzephalitis wird mit einer Häufigkeit

von 1–3:1000 beobachtet, häufiger bei Jugendlichen undErwachsenen als bei Kindern. Die Enzephalitis beginntwährend des Exanthems mit Krampfanfällen, Lethargie,Koma und Reizbarkeit. Im Liquor finden sich eine lym-phozytäre Pleocytose und eine Proteinerhöhung. Etwa15 % der Patienten sterben, 20–40 % überleben mitschweren Dauerschäden. � Eine subakute Enzephalitis durch direkte Virus-Schädigung des Gehirns tritt bei abwehrgeschwächtenPatienten – insbesondere bei AIDS, lymphoretikulärenMalignomen und Immunsuppression – 1–10 Monatenach der Masern-Erkrankung auf und verläuft praktischimmer tödlich.� Haemorrhagische oder schwarze Masern, die häufigtödlich verlaufen, werden heute kaum noch beobachtet(Abb. 12 + 13).

Die subakute sklerosierende Panenzephalitis(SSPE)3,4,7 tritt als seltene chronische Komplikation miteiner Verzögerung von 7–10 (–13) Jahren auf und ver-läuft in der Regel tödlich. Sie wird durch eine persistie-rende Infektion mit einem veränderten MV verursacht,das über Jahre intrazellulär im ZNS überlebt und durchWiederaufleben der Virulenz die Gehirn-Zellen angreift.Die Diagnose4,7 wird gestellt auf Grund des klinischenVerlaufes und wenigstens eines der folgenden Befunde: 1. Masern-AK im Liquor bei normaler Zellzahl, IgG und

IgM Antikörper > 1:8,2. charakteristische EEG-Muster, sog. Radermecker-

Komplexe, bestehend aus rhythmischen kurzen Kom-plexen steiler und langsamer Wellen (periodic sharpand slow wave-complex), die in Intervallen von 3.5–12Sekunden wiederkehren17,

3. typische histologische Veränderungen im Hirngewebeund/oder Nachweis von Virus oder Virus-Antigen imHirngewebe. Die Masernimpfung schützt mit großer Sicherheit vor

der SSPE .

Krankenhaus-Einweisung

Immunschwäche, Pneumonie,Enzephalitis-Verdacht

Fortbildung


238

Abb. 13: Hämorrhagisches Exanthem im Gesicht

Abb. 11: Masern-Pneumonie (Rö-Bild)

Abb. 12: Hämorrhagisches Exanthem

Fortbildung


240

Prophylaxe

Zweimalige aktive Immunisierung mit attenuiertemLebendimpfstoff1,4,5,7,13,14 – auf Hühnerfibroblasten ge-züchtete Viren – vornehmlich als Kombinationsimpf-stoff MMR.

Beginnend mit der 1. Impfdosis zwischen dem 11. und14. Lebensmonat und Abschluss mit 2. Impfdosis vorEnde des 2. Lebensjahres, frühestens 1 Monat nach der 1.Dosis. Es gibt keine Altersbegrenzung, auch seronegativeErwachsene können geimpft werden. Die Dauer desImpfschutzes ist nicht sicher, hält aber auch vermutlichlebenslang. Der Durchimpfungsgrad für die zweimaligeLebendimpfung ist aktuell für Deutschland nicht be-kannt.

Vor Aufnahme in eine Gemeinschaftseinrichtungkann die 1. Impfung bereits ab dem 9. Lebensmonat er-folgen, die 2. Impfung dann im 2. Lebensjahr16.

Die Wiederimpfung – frühestens 4 Wochen nach 1.MMR-Impfung – soll spätestens vor dem 2. Geburtstagerfolgen und dient der Erfassung primärer und sekundä-rer Impfversager und bisher nicht geimpfter Kinder.

Bei hoher Durchimpfung über mehr als eine Genera-tion ist auch zu beachten, dass Neugeborene und Säug-linge keinen plazentar übertragenen Nestschutz von derMutter mehr erwerben und bereits im 1. Lebenshalbjahrerkranken können.

Der Deutsche Ärztetag hat bereits 2006 einen Ent-schluss verabschiedet, die Masern-Impfung verpflich-tend einzuführen16.

Mutwillig oder weltanschaulich ausgelassene Imp-fungen sollten die Kinder generell von einer Aufnahme ineine vorschulische Gemeinschaftseinrichtung ausschlie-ßen.

Nur bei einer > 95%igen Durchimpfung aller Jahr-gänge ist eine Elimination der Masern zu erreichen. DieWHO hatte sich dieses Ziel für die Region Europa zu-nächst für 2000 und zuletzt für 2010 gestellt. In denUSA und Finnland konnte dieses Ziel erreicht werden,nicht jedoch in den übrigen westlichen Ländern undschon gar nicht in den osteuropäischen Ländern undden Entwicklungsländern9,10,14.

Als nachhaltig werden Ausbrüche durch importierteMasern mit mehr als 100 Fällen und Andauern der Über-tragungsketten über mehrere Wochen bezeichnet. Siesind mit dem Eliminationsziel der WHO für die RegionEuropa nicht vereinbar, gefährden vielmehr das Elimina-tionsziel auch für die Nachbarländer9,10,11,12,14.

Umgebungsprophylaxe:Inkubationsimpfung bis zum 3. Inkubationstag

schützt immunkompetente Kinder wirksam vor der Masernerkrankung.

Humanes Immunglobulin – 0,25-0,5 ml/kgKGWStandard-Ig i.m. oder 1–2 ml/kg KG eines i.v. zu verab-reichendes Immunglobulin für abwehrgeschwächte undchronisch kranke Kinder innerhalb von 2–3 Tagen nachKontakt schützt ebenfalls weitgehend, bei späterer Gabebis zum 6. Tag nach Kontakt ist noch eine Mitigierung desKrankheitsverlaufes möglich.

Notwendigkeit des Impfschutzes:Absolut, wegen hoher Kontagiosität und absoluter

Zahl der Komplikationen in ungeimpften Populationen

Prognose

Bis vor 100 Jahren betrug die Mortalität durch Masernetwa 10/1000 Erkrankungsfälle. Durch den allgemeinenmedizinischen Fortschritt, Antimikrobiotika, verbes-serte Lebens- und Ernährungsbedingungen wurde dieMasern-Letalität schon vor Einführung der Lebendimp-fung auf etwa 1/1000 reduziert.

Literatur bei den Verfassern

Korrespondenzanschrift für den Text:

Prof. Dr. med. Helmut HelwigAlemannenstr. 20, 79117 Freiburge-mail: [email protected]

Korrespondenzanschrift für die Abbildungen:

Prof. Dr. med. Hansjörg CremerDittmarstr. 54, 74074 Heilbronne-mail: [email protected] e.V. (www.hautnet.de) Red.: Christen

EinleitungIn Tausenden von Jahren haben sich Ektoparasiten auf

das Leben am Menschen angepasst (Leo & Barker, 2005).Die Kopflaus findet im Bereich des behaarten Kopfes ihroptimales Mikroklima, das ihre Fortpflanzung und Ent-wicklung garantiert. Obwohl Kopfläuse keine Krankhei-ten übertragen und nur etwa 20% der Befallenen Juckreizverspüren, verursacht die Pediculosis capitis Ekel, Un-ruhe, nicht selten Hysterie und das Gefühl mangelnderHygiene. Entsprechend groß ist der Wunsch, den Befallaugenblicklich zu eradizieren. Kopfläuse werden im We-sentlichen durch engen Haarkontakt übertragen, ver-mutlich deshalb findet sich die höchste Inzidenz beiMädchen im Alter von 8–10 Jahren (Feldmeier 2006).Wird in einer Gemeinschaftseinrichtung Kopflausbefallfestgestellt, so ist nach Infektionsschutzgesetz die Leitungder Einrichtung zur Meldung an das Gesundheitsamtverpflichtet (RKI Ratgeber Kopflausbefall, 2007). ZurVorbeugung der Übertragung werden Befallene vom Be-such der Gemeinschaftseinrichtung ausgeschlossen biseine Transmission nicht mehr zu erwarten ist. Üblicher-weise ist das der Fall nach der Behandlung mit einemwirksamen Präparat. Vorsorglich empfiehlt das RobertKoch-Institut eine Wiederholung der Behandlung 8 bis10 Tage später, um die aus unzureichend behandelten Ei-ern geschlüpften Insekten zu töten, die sonst heranreifen

und die Infektion unterhalten könnten. Nachdem Lin-dan aufgrund seiner potenziellen Neurotoxizität inEuropa nicht mehr am Menschen angewandt werdendarf, sind derzeit nur noch Pyrethroide und Pyrethrum-extrakte als Arzneimittel für eine Therapie in Deutsch-land verfügbar. Nach Aussage der Kassenärztlichen Ver-einigung Schleswig Holstein sind sie verordnungs- understattungsfähig für Kinder bis 12 Jahre – im Gegensatzzu den ebenfalls wirksamen Dimeticon-haltigen Produk-ten, die Medizinprodukte mit einem physikalischenWirkprinzip darstellen.

Pyrethrum wird aus Chrysanthemen extrahiert undbesteht aus mehreren wirksamen Substanzen, deren Zu-sammensetzung je nach Charge variiert. Pyrethroide, wiePermethrin, sind synthetische Substanzen, die in defi-nierter und konstanter Menge in den jeweiligen Arznei-mitteln vorhanden sind. Durch Bindung im spannungs-gesteuerten Natriumkanal der Nervenzellen der Läuseverhindern sie das Schließen des Kanals, so dass es zu ei-ner anhaltenden Erregung kommt, die für die Insektenletal ist (O’Reilly et al., 2006). Für die Effektivität ist eineausreichend hohe Konzentration über einen gebührendlangen Zeitraum erforderlich, da die Substanzen durchEsterasen der Insekten abgebaut werden können. BereitsAnfang der 1990er Jahre wurden Mutationen im Gen die-ses Natriumkanals bei Mücken beschrieben, die mit einer

Fortbildung


241

Mutationen im Gen des spannungsgesteuertenNatriumkanals von Kopfläusen bei Kindernmit klinischer Permethrinresistenzin Norddeutschland

Ralf Bialek1,2

1 Kindermedizi-nisches Versor-gungszentrumHamburg amWilhelmstift

2 MVZ LaborDr. Krause &Kollegen, Kiel

3 Kinder- und Ju-gendarztpraxisKiel

Jens Commentz1

Robert Hoppe3

Ulrike E. Zelck2

Das RobertKoch-Institutempfiehlt gene-rell eine Wie-derholung derBehandlung8 bis 10 Tagenach der erstenAnwendung

Bei sechs Kindern mit Pediculosis capitis aus vier Familien in Hamburg und Kiel ließ sich trotzwiederholter, z.T. überwachter Anwendung von Permethrin keine anhaltende Eradikation derKopfläuse erzielen. In Anbetracht berichteter Resistenzen gegen Permethrin in Nachbarlän-dern wurden Eier, Larven und adulte Läuse abgesammelt. Die DNA von 20 Insekten (1-4/Pa-tient) in verschiedenen Entwicklungsstadien wurde in einer neuent wickelten PCR mit Ziel -region im Gen des spannungsgesteuerten Natriumkanals der Läuse eingesetzt. Die etwa 500bp langen Amplifikate wurden sequenziert und mit Daten in Genbanken verglichen. Alle 20Sequenzen wiesen die Doppelmutation auf, die zum Ersatz von Threonin durch Isoleucin inPosition 929 (T929I) und von Leucin durch Phenylalanin in Position 932 (L932F) führt. Publi-zierte Studien zeigen, dass diese Doppelmutation bei Kopfläusen mit der in vitro und ex vivoResistenz gegen Permethrin korreliert. Bei allen Kopfläusen unserer sechs Patienten konntedieses so genannte knockdown-resistance-like (kdr-like) Gen molekularbiologisch, und damiterstmalig auch in Deutschland, nachgewiesen werden. Im Gegensatz zu früheren Studienmuss daher bei Therapieversagen zumindest in Norddeutschland nicht nur ein Anwendungs-fehler, sondern auch eine Permethrinresistenz der Kopfläuse als Ursache erwogen werden.

Resistenz gegen Permethrin und DDT einhergehen(Ranson et al., 2000). Dieses mutierte Gen wird als„knockdown-resistance“ Gen bezeichnet, da die sonstbeobachtete sofortige insektizide Wirkung der Pyreth-roide ausbleibt. Die Mutation an zwei Positionen führt zueiner veränderten Aminosäurensequenz, die einem Mo-dell zufolge mit einer fehlenden Bindungsmöglichkeitder Pyrethroide und des Pyrethrums einhergeht, so dassder Natriumkanal trotz Anwesenheit der Substanzen ge-schlossen werden kann (O’Reilly et al., 2006).

Während vor einigen Jahren in einer Wirksamkeits-studie zum Permethrin keine klinische Resistenz nachge-wiesen werden konnte (Bialek 2005) und zwischenzeit-lich eine unzureichende Wirksamkeit auf eine fehlerhafteAnwendung zurückgeführt wurde, publizierten franzö-sische, englische und dänische Arbeitsgruppen Perme-thrinresistenzraten bei Kopfläusen von 65–95% (Durandet al., 2007; Hill et al., 2005; Kristensen et al., 2006).In der dänischen Studie korrelierte der molekularbiolo-gische Nachweis der o.a. Doppelmutation bei Kopfläusenmit einer ex vivo nachweisbaren Resistenz gegen Perme-thrin.

Eigene Beobachtungen von persistierendem Kopf-lausbefall führten trotz eigenhändiger oder unter Beob-achtung durchgeführter Therapie mit Permethrin zumweitgehenden Ausschluss von Anwendungsfehlern undzur Entwicklung einer eigenen Nachweismethode dero.a. Mutationen.

Material und Methoden

Lauseier, Nymphen, Larven und adulte Läuse wurdenvon den Köpfen von sechs Mädchen mit deren Einver-ständnis und dem der anwesenden Erziehungsberechtig-ten abgesammelt. Die in verschließbaren Plastikgefäßenkonservierten Insekten wurden innerhalb von 2 Stundenbei –20°C bis zur weiteren Untersuchung eingefroren.Für die DNA-Extraktion wurden die Läuse aufgetaut,unter Lupenvergrößerung mit einem sterilen Skalpellzerteilt oder die Lauseier eröffnet und in 200 µl sterilesWasser suspendiert. Anschließend wurde die DNA nachdem Herstellerprotokoll (Qiagen Mini Kit, Hilden) ex-trahiert. Von den insgesamt 70 µl DNA-Extrakt jederProbe wurden 10 µl in einer PCR mit Zielsequenz im Gendes spannungsgesteuerten Natriumkanals eingesetzt.Das Gesamtvolumen jeder Reaktion betrug 50 µl. Es wur-den übliche Konzentrationen von Desoxynukleosidtri-phosphaten (100 µM), Primern (jeweils 1 µM), Taq-Po-lymerase (1,5 U) und Magnesiumchlorid (2,5 mM) ver-wendet. Die Primer PcResF2 und PcResR begrenzen eineetwa 500 Basenpaar lange Teilsequenz des Gens, das fürdie �-Untereinheit des spannungsgesteuerten Natrium-kanals kodiert (Genbank accession number: AF542064).In diesem Abschnitt liegen die beiden Nukleotidpositio-nen, in denen der jeweilige Ersatz der Nukleobase Cyto-sin durch Thymin zur Veränderung der Aminosäurense-quenz führt.

Als Kontrollen und zum Ausschluss von Kreuzkonta-minationen wurde steriles Wasser verwendet, das alle Ex-traktionsschritte durchlaufen hatte sowie der PCR-Mix

ohne Insekten-DNA und eine Probe mit humaner DNA.Als Positivkontrolle wurde die DNA von Kopfläusen ei-nes erfolgreich mit Permethrin behandelten Patientenverwendet. Zum Nachweis der erfolgreichen DNA-Ex-traktion wurden 10 µl von jedem Extrakt zusätzlich in ei-ner zweiten PCR mit Zielsequenz in der 18S ribosomalenDNA von Insekten verwendet – als Kontrollen dientenerneut die Vorgenannten. Die dafür verwendeten PrimerPc16SF und Pc16SR umspannen ein 302 Basen langesFragment der 18S ribosomalen DNA von Pediculus hu-manus capitis (GenBank acession number: AY139928).Beide PCRs wurden parallel mit dem identischen Pro-gramm mit 40 Zyklen und einer Annealing-Temperaturvon 55°C durchgeführt. Die in den Leitlinien zur Diag-nostik von Mikroorganismen mittels Nukleinsäurenam-plifikationstests (NAT) der Deutschen Gesellschaft fürMikrobiologie und Hygiene geforderten Standards wur-den ausreichend berücksichtigt. Die Amplifikate wurdenmittels Ethidiumbromid gefärbter Agarosegelelektro-phorese dargestellt. Die Produkte der Natriumkanal-Gen-PCR wurden mit einem kommerziellen Kit(peqGOLD Cycle-pure Kit, peqlab BiotechnologieGmbH, Erlangen) aufgereinigt und von einem kommer-ziellen Anbieter sequenziert (GATC Biotech AG, Kon-stanz). Die erhaltenen Daten wurden mit den in Gen-Bank (NCBI, NIH, Washington) gespeicherten Sequen-zen verglichen.

Ergebnisse

Die Amplifikate früher gesammelter und bis dato ein-geforener Läuse von einem erfolgreich mit Permethrintherapierten Patienten wiesen alle die Wildtyp-Sequenzauf (entsprechend Genbank accession number:AF542064). Im Gegensatz dazu hatten alle 20 Sequenzender Kopfläuse der hier untersuchten sechs Mädchen je-weils Thymin anstelle des Cytosins an den zwei Positio-nen des Gens, die zu Veränderungen der Aminosäuren-sequenz an den Positionen 929 und 932 des spannungs-gesteuerten Natriumkanals führen, die mit Permethrin-resistenz einhergehen (entsprechend GenBank accessionnumber DQ062568). Die mitgeführten Kontrollen zeig-ten die erwarteten Ergebnisse, so dass einerseits Konta-minationen ausgeschlossen und andererseits die erfolg-reiche Extraktion anhand des Nachweises der 18S rDNA-Teilsequenz in allen Proben mit Insekten bewiesen wer-den konnte.

Diskussion

Ein Anwendungsfehler bei der Therapie mit Perme-thrin konnte bei den sechs hier untersuchten Kindernweitgehend ausgeschlossen werden, da alle mindestenseinen Therapiezyklus komplett unter ärztlicher Kon-trolle resp. durch den Arzt selbst erhielten. Die klinischeResistenz wird daher auf die Anwesenheit des kdr-likeGens, also die Doppelmutation im Gen des spannungs-gesteuerten Natriumkanals, zurückgeführt. Die Pediku-lose konnte bei allen Kindern durch den Einsatz Dimeti-con-haltiger Präparate eradiziert werden.

Fortbildung


242

Der Austauschvon Cytosin

durch Thyminan nur zwei Posi-

tionen im Genführt zu einerÄnderung der

Aminosäuren -sequenz, die eine

Bindung von Pyrethroiden

und Pyrethrumim Natrium -

kanal vermutlichbehindert

Die erfolgloseKopflauseradi-

kation kannnicht nur durch

Anwendungs-fehler, sondern

auch durch eineResistenz der

Läuse gegen Pyrethrum ver-

ursacht sein

Die Verbreitungdes „Resistenz-gens“ (kdr-likeGen) bei Kopf-

läusen inDeutschland

sollte bundes-weit untersucht

werden

Der Nachweis der mit Resistenz gegen Pyrethroideund Pyrethrum einhergehenden Mutationen wirft meh-rere Fragen auf. In Anbetracht der hohen Resistenzratenin Dänemark und der engen Kontakte der Bevölkerungzu der des Nachbarlandes, insbesondere in den Sommer-monaten, ist der Nachweis resistenter Kopfläuse in Nord-deutschland nicht unerwartet. Allerdings stammen diesechs Mädchen aus sozial schwierigen Familien, die sichUrlaubsreisen nach Dänemark bisher nicht leisten konn-ten. Es bleibt zu klären, wie hoch der Anteil der Kopfläusemit möglicher genetischer Permethrinresistenz im ge-samten Bundesgebiet ist. Es werden Studien erforderlich,um die klinische Effektivität bisher zugelassener Pyre-thrum- oder Pyrethroid-haltiger Antiparasitika neu zuevaluieren. Die Anwesenheit des kdr-like Gens mussnicht zwangsläufig mit Therapieversagen verbundensein. Da aber eine Wiederzulassung zur Gemeinschafts-einrichtung nach einmaliger Anwendung eines effekti-ven Läusemittels möglich ist, muss die Wirksamkeit dergenannten Substanzen in klinischen Studien überprüftwerden. Aber auch die Effektivität von alternativen Pro-dukten, wie Dimeticon-haltigen Präparaten, bleibt in kli-nischen Studien zu untersuchen. Es fehlen bisher Studi-endaten in Deutschland, die eine ausreichende Wirkungnach einmaliger Anwendung von Dimeticon belegen.Zudem muss berücksichtigt werden, dass „Dimeticon“nicht nur in unterschiedlicher Konzentration verwendetwird, sondern auch, dass es aus verschiedenen Substan-zen bestehen kann, so dass die Effektivität eines Präpara-tes nicht automatisch auf andere Produkte übertragenwerden kann.

Die erfolgreiche Eradikation der Kopfläuse und dieProphylaxe vor Reinfektion setzt eine erfolgreiche Thera-pie aller befallenen Familienmitglieder voraus. Zwar istder Befall keine Frage der Hygiene, aber die erfolgreicheBehandlung in sozial schwachen Familien scheiterte inder Vergangenheit nicht selten an der fehlenden Finan-zierung der Behandlung für alle Betroffenen. Zwar wer-den die Therapiekosten für die Kinder bis 12 Jahre vonden gesetzlichen Krankenkassen übernommen, aber fürÄltere müssen die Kosten selbst getragen werden, was inmanchen Familien nicht möglich oder nicht gewollt ist.Wenn aber die bei möglicher weitverbreiteter Resistenzeinzigen alternativen Behandlungsmethoden komplettvon den Familien finanziert werden müssen, könnte dasKopflausproblem zunehmen. Die damit verbundenemögliche Ausbreitung der Kopfläuse geht mit Arbeits-ausfällen einher, da befallene Kinder zu Hause betreutwerden müssen. Wir benötigen daher so schnell wiemöglich bezahlbare, in klinischen Studien als effektiv er-probte Therapieformen.

Schlussfolgerungen

Der Nachweis der Doppelmutation im Gen des span-nungsgesteuerten Natriumkanals von Kopfläusen beiKindern in Norddeutschland zeigt, dass eine Persistenzvon Kopfläusen nach Therapie mit Pyrethrum oder Py-rethroiden nicht in jedem Fall auf einen Behandlungs-fehler zurückgeführt werden kann. Die mit dieser Dop-

pelmutation einhergehende Änderung der Aminosäu-rensequenz führt zu einer verminderten Bindung vonPyrethrum/Permethrin an den Wirkort. Es bleibt zu un-tersuchen, wie weit diese Mutationen in Deutschland be-reits verbreitet sind und wie effektiv eine Therapie mitden bisher zugelassenen Antiparasitika noch ist.

Laut Gemeinsamen Bundesausschuss sind Dimeticon-haltige Läusemittel seit dem 1. Juli 2008 auf Kassen -rezept verordnungs- und erstattungsfähig. Dennochfehlen Studien zur Bestimmung der Effektivität dieserMedizinprodukte nach ein- oder mehrmaliger Anwen-dung bei Kindern in Deutschland.

Addendum

Seit Fertigstellung des Manuskriptes sind mehr als 12Monate vergangen, in denen wichtige ergänzende Er-kenntnisse gewonnen wurden. Aufgrund einer mögli-chen Relevanz für die derzeitigen Therapieempfehlun-gen hat die Firma InfectoPharm nach Kenntnis unsererUntersuchungen eine in unserem Labor durchgeführteStudie zur Inzidenz des kdr-Gens bei Kopfläusen inDeutschland unterstützt. Die bei 100 untersuchtenLäusen gefundene hohe Prävalenz veranlasste Infecto-Pharm umgehend eine Anwendungsbeobachtung zumPermethrin-Präparat Infectopedicul® bei niedergelas-senen Kinderärzten zu organisieren und die abgesam-melten Kopfläuse in unserem Labor auf das Vorliegendes kdr-Gens untersuchen zu lassen. Die erhobenenDaten werden in Kürze detailliert publiziert. Ohne die-ser Publikation vorzugreifen, müssen drei wichtige Er-gebnisse zur Aktualiserung der abgedruckten Fortbil-dung mitgeteilt werden: 1. Permethrin ist auch bei Vor-liegen des kdr-Gens klinisch wirksam, 2. die Wirksam-keit ist in einer Studie bei über 100 Kindern unverän-dert zu früher erhobenen Daten, sodass keine Ände-rung der Therapieempfehlungen erforderlich ist, aber3. es bleibt zu untersuchen, welche Faktoren des Parasi-ten und/oder des Wirtes dazu führen, dass es in Einzel-fällen, wie von uns beobachtet, zur Persistenz der Kopf-läuse kommen kann.

Ralf Bialek, Kiel im März 2009

Interessenkonflikte: Ralf Bialek erhielt Vortragshonorare von derFirma Infectopharm, Heppenheim. Die anderen Autoren erklärenkeinen Interessenkonflikt.

Literatur beim Verfasser.

Korrespondierender Autor:

Prof. Dr. med. Ralf BialekMVZ Labor Dr. Krause und KollegenSteenbeker Weg 2524106 KielTel.: 0431-388 6590Email: [email protected] Red.: Riedel

Fortbildung


243

Studien zur Ef-fektivität einereinmaligen The-rapie mit Dime-ticonhaltigenPräparaten sinddringend erfor-derlich

Fortbildung


Die anhaltende Masernepi-demie in der Schweiz (wiedermehr als 2200 gemeldete Fälleim Jahr 2008 und bereits 200weitere Fälle in den ersten bei-den Monaten des Jahres 2009)hat auch Auswirkungen auf dieNachbarländer wie Deutsch-land, weil es immer wieder zu„Exporten“ der Krankheitkommt. Am 29.1.09 war imKantonsspital in Genf der ersteTodesfall zu beklagen, ein 12-jähriges Mädchen mit Masern -enzephalitis.

Masernimpfpflicht?Auch in Deutschland kann

sich die letzte große Epidemie(2006 in Nordrhein-Westfa-len) jederzeit wiederholen,und Stimmen werden laut, eineImpfpflicht in Deutschlandeinzuführen.

Die Grundlage dafür wäregegeben. Der Berufsverbandder Kinder- und Jugendärztehat beim 35. Kinder- und Ju-gendärztetag in Berlin im Juni2005 die Bundesländer aufge-fordert, die Aufnahme vonKindern in Gemeinschaftsein-richtungen von einem kom-pletten nach STIKO-Empfeh-lungen durchgeführten Impf-schutz abhängig zu machen.Später, 2006, wurde diese For-derung vom Deutschen Ärzte-tag übernommen. Bislang sind

bei Bund und Ländern leidernoch keine Initiativen zu er-kennen, diese Forderungenumzusetzen.

Nach § 20 (6) IfSG kann beibedrohlichen Krankheiteneine Impfpflicht eingeführtwerden. Die BundesrepublikDeutschland hat zudem dieUNO-Konvention zum Schutzder Kinder sowie das Zusatz-protokoll der Sondertagungder UNO aus dem Jahre 2002ratifiziert. In Artikel 24 wirddas Recht des Kindes auf daserreichbare Höchstmaß an Ge-sundheit anerkannt mit derVerpflichtung, sich zu bemü-hen „dass alle Kinder die not-wendige ärztliche Hilfe undGesundheitsfürsorge erhal-ten“. Im Zusatzprotokoll wirdden Kindern „das Recht aufImpfung gegen verhütbareKrankheiten“ und die Durch-führung der Routine-Impfun-gen konkret zuerkannt, „umdas Recht der Kinder auf Ge-sundheit“ zu gewährleisten.

Die Kommission für Infek-tionskrankheiten und Impf -fragen der DAKJ hat kürzlichzum Handeln aufgerufen(www.dakj.de) und fordert un-ter anderem

1. die Bundesregierung auf,das Infektionsschutzgesetzdahingehend weiter zu ent-

wickeln, dass der Besuch ei-ner Gemeinschaftseinrich-tung nur dann zulässig ist,wenn Kinder und Jugendli-che über einen altersgemäßvollständigen Impfschutzzumindest gegen die unmit-telbar von Mensch zuMensch übertragbaren In-fektionskrankheiten (Diph-therie, Pertussis, Haemo-philus influenzae Typ B, Hepatitis B, Poliomyelitis,Pneumokokken, Meningo-kokken Gruppe C, Masern,Mumps, Röteln und Varizel-len) nach den Empfehlun-gen der STIKO verfügen, so-fern keine Kontraindikatio-nen bestehen,

2. die Länder auf, zur Verbes-serung des Impfschutzeseinheitliche Regelungen zurverbindlichen ärztlichenÜberprüfung des Impfsta-tus zu treffen und auf Kom-plettierung des Impfschut-zes mit entsprechender Do-kumentation vor Aufnahmein den Einrichtungen hin-zuwirken,

3. die Länder auf, die Aufklä-rung der Eltern über Infek-tionskrankheiten und al-tersgerechten Impfschutznach § 34 Infektionsschutz-gesetz flächendeckend undkontinuierlich umzusetzen,Eltern auf ihre Verantwor-tung hinzuweisen, die siedurch die Impfung des Kin-des für ihr Kind und das Ge-meinwohl übernehmen undauf eine konsequenteDurchführung der Stan-dardimpfungen hinzuwir-ken,

4. die Landesärztekammernauf, den Beschluss des 109.Deutschen Ärztetages 2006umzusetzen und rechtlicheSchritte gegen Ärztinnenund Ärzte einzuleiten, diemit ihrem Verhalten gegendas Gebot der ärztlichenSorgfalts- und Qualitätssi-cherungspflicht verstoßen,

5. die Eltern auf, das Recht derelterlichen Sorge zum Wohl

des Kindes auszuüben undihr Kind durch Impfungenvor vermeidbaren schwerenInfektionskrankheiten zurschützen. Insbesondere Punkt 4

scheint mir in Anbetracht derteilweise haarsträubenden „Ar-gumente“ gegen die Masern(MMR)-Impfung dringend er-forderlich zu sein. In diesemZusammenhang eine Litera-turempfehlung:

Autismus ist keine MMR-Impffolge

In einem aktuellen Über-sichtsartikel fassen Jeffrey Ger-ber und Paul Offit aus den USAden aktuellen Stand des Wis-sens zusammen (Clin InfectDis 2009; 48: 456-461). Mehrals 20 umfangreiche epidemio-logische Studien beweisen,dass zwischen MMR-Impfungund dem Auftreten von Autis-mus kein ursächlicher Zusam-menhang besteht. Dies war vondem britischen Gastroentero-logen Andrew Wakefield undMitarbeitern postuliert wor-den (Lancet 1998; 351: 637-641). In der Zwischenzeit ha-ben sich die meisten seiner Ko-Autoren von dieser Arbeit dis-tanziert, nachdem zahlreichemethodische Fehler und gra-vierende finanzielle Interes-senkonflikte aufgedeckt wur-den: Ärzte und Wissenschaft-ler, die sich gegen die MMR-Impfung aussprachen, erhiel-ten insgesamt fast dreieinhalbMillionen britische Pfund (ca.5,3 Millionen Euro) für Bera-tertätigkeiten, Gutachten oderForschungsaufträge (DtschArztebl 2007; 104(4): A-166).Trotzdem wird aus impfkriti-schen Kreisen unvermindertbehauptet, die MMR-Impfungkönne zu Autismus führen.

Prof. Dr. Ulrich Heininger,Basel

Red.: Christen

Masern – ein „Dauerbrenner“

Impfforum

244

zum Sammeln

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Anamnese

Die bisherige Entwicklung verlief bis auf eine sekun-däre Enuresis (bis zum 6. Lj.) unauffällig. Familienan-amnestisch sind bei dem Vater und der Großmutter müt-terlicherseits ein Asthma bronchiale bekannt, sowie einerheumatische Erkrankung bei der Mutter und ein Herz-klappenfehler bei dem 10-jährigen Geschwisterkind.

Seit 4 Wochen klagte das 8-jährige Schulkind über zu-nehmende Bauchschmerzen, von der rechten Leiste inden Oberbauch ziehend, unabhängig von der Nahrungs-aufnahme mit drückendem Schmerzcharakter. DieSchmerzen traten anfangs sporadisch, jetzt täglich auf.Der Stuhlgang sowie die Nahrungsaufnahme waren un-auffällig.

Untersuchungsbefund

8 4/12 Jahre altes, fieberfreies Schulkind mit perium-bilikalen Bauchschmerzen, Abdomen weich, keine Resis-tenzen palpabel, kein Druckschmerz, rege Peristaltik.Rektale Untersuchung: leere Ampulle, kein Blut, keineRaumforderung palpabel.

Labordiagnostik: LDH, ALAT, ASAT, �-GT, Lipase,Kreatinin, Protein, Elektrophorese, CrP im Norm -bereich, Diff.BB, Urinstreifentest unauffällig, Stuhl -abstrich: Oxyuriasis. Tumormarker: �-HCG: <0,6 IU/l,�-1-Fetoprotein: 2,2 µg/l (im Normbereich).

Bildgebende Diagnostik: Sonografie Abdomen:Raumforderung retrovesikal 7 x 7 cm mit hypo- und hy-perechogenen Anteilen (Abb. 1). Koloskopie: Impressionvon ventral im Bereich der Ampulle, sonst unauffällig.

Fortbildung


247

Welche Diagnose wird gestellt?Franziska Rülicke und Peter Müller

Abb. 1: Raumforderung retrovesikal 7 x 7 cm mit hypo- und hyperechogenen Anteilen

Röntgen kleines Becken: RF im kleinen Becken mit Nach-weis kalkhaltiger Strukturen. MRT Unterbauch/kleinesBecken: expansiver teils solider, teils zystischer Tumor,ausgehend vom rechten Ovar mit fettisointensen Antei-len und Verkalkungsstrukturen.

Wie lautet die Diagnose?

Ausschreibung „Preis Jugendmedizin“Der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V. vergibt in Zusammenarbeit mit der Firma Johnson & Johnson für hervor -ragende Leistungen auf dem Gebiet der Betreuung von Jugendlichen den „Preis Jugendmedizin“ für das Jahr 2010. Er ist mit5.000,00 € dotiert und wird an Gruppen, Institutionen und Persönlichkeiten verliehen.Der Preis soll Personen, Arbeitsgruppen oder nicht staatlichen Institutionen, Initiativen oder Vereinen zuerkannt werden, die sichum die Betreuung Jugendlicher verdient gemacht haben. Da – dem ganzheitlichen Ansatz des BVKJ e.V. entsprechend – eine Zusam-menarbeit der Kinder- und Jugendärzte mit anderen, sich um die Belange der Jugendlichen bemühenden Instanzen, nicht nur sinn-voll, sondern unbedingt notwendig ist, sollte der Preis möglichst an nicht medizinische Institutionen und Initiativen vergeben wer-den. Dies soll das große Interesse an einer solchen Zusammenarbeit dokumentieren.

Vorschläge für diesen Preis sind bis zum 15.11.2009 zu richten an den:Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V.– Kennwort „Preis Jugendmedizin“ –Mielenforster Str. 2, 51069 Köln

Keimzelltumoren leiten sich von pluripotenten Keimzellen ab.Es besteht ein Altersgipfel im 1. Lebensjahr mit starker Abnahmebis zum Alter von 4 Jahren sowie ein flacherer zweiter Altersgipfelzwischen dem 8. und 14. Lebensjahr. Das Geschlechterverhältnisaller Keimzelltumoren liegt bei 1 (Mädchen)zu 0,8 (Jungen), miteiner deutlichen Mädchenwendigkeit (4:1) bei Steißbeintumorenund einer Knabenwendigkeit (2:1) bei Lokalisationen im ZNS (1).

Teratome werden eingeteilt in immature, mature, monoder-male und hochspezialisierte Teratome. Meist liegen sie in einer ge-kapselten Form vor, die verschiedene differenzierte Gewebeartenenthält, beispielsweise Haut, Haare, Zähne, Nerven- und Muskel-gewebe.

Reife Teratome sind benigne Tumoren, die meist aus Derivatenvon 2 oder 3 Keimblättern bestehen. Unreife Teratome hingegenenthalten wenig differenziertes epitheliales oder mesenchymalesGewebe und sind meist maligne. Klinisch können ovarielle Tumo-ren durch Zunahme des Bauchumfangs, unklare oder akute abdo-minelle Beschwerden oder durch eine vorzeitige oder ausblei-bende Menstruation auffallen (2, 3).

Diagnostik

Laborchemisch sollte die Bestimmung von LDH sowie der Tumormarker �-HCG und �-1-Fetoprotein im Serum (bei ZNS-Tumoren auch im Liquor) erfolgen. Die bildgebende Diagnostikerfolgt entsprechend des Ursprungsortes zunächst mittels Sono-grafie. Gegebenenfalls kann eine Röntgenaufnahme sowie dieDurchführung eines MRT notwendig werden.

Nach der Resektion bei lokal begrenzten Tumoren oder Biop-sieentnahme erfolgt die histologische Beurteilung.

Differentialdiagnosen

Differentialdiagnostisch handelt es sich bei Bauchschmerzenin Begleitung mit Erbrechen und Diarrhoe meistens um eine gas-trointestinale Infektion. Außerdem kommen akute Krankheits-

bilder mit krampfartigen Beschwerden wie akute Appendizitis,Urolithiasis, Cholelithiasis, Invagination, Volvulus oder eine in-karzerierte Inguinalhernie in Frage. Chronische Bauschmerzenwerden z.B. durch Nahrungsmittelunverträglichkeiten, wie Lak-tosemalabsorption oder glutensensitive Enteropathie verursacht.Auch eine basale Pneumonie kann Bauchschmerzen verursachen.Gynäkologische Erkrankungen wie Dysmenorrhoe, Ovarialzys-ten, ggf. mit Ruptur oder Torsion können ebenfalls ursächlichsein. Häufig handelt es sich auch um Bauchschmerzen bei Obsti-pation. Eine weitere häufige Diagnose sind psychosomatische Be-schwerden.

Therapie und Verlauf in unserem FallEs erfolgte die komplikationslose laparoskopische Tumorent-

fernung und der Einschluss in die MAKAI-Therapiestudie. Am6. postoperativen Tag konnte das Mädchen in gutem Allgemein-zustand nach Hause entlassen werden mit der Empfehlung, dieOxyuriasistherapie ambulant fortzuführen. Sonografische Kon-trollen sowie die Bestimmung von �-1-Fetoprotein und �-HCGsollen zunächst alle 3 Monate erfolgen.

Literatur:

1. Schneider DT, Calaminus G, Koch S, Teske C, Schmidt P, Haas RJ, Harms D,Göbel U. Epidemiological Analysis of 1442 Children and Adolescents Regis-tered in the German Germ Cell Tumor Protocols. Pediatr Blood Cancer 42:169-175, 2004.

2. Schneider DT, Schuster AE, Fritsch MK, Calaminus G, Harms D, Göbel U,Perlman EJ. Genetic Analysis of Childhood Germ Cell Tumors with Com-parative Genomic Hybridization. Klin Pädiatr 213: 204-211, 2001.

3.Göbel U, Schneider DT, Calaminus G, Haas RJ, Schmidt P, Harms D. Germcell tumors in childhood and adolescence. Ann Oncol 11: 263-271, 2000.

Korrespondenzadresse:

PD Dr. med. P. MüllerHELIOS Krankenhaus LeisnigColditzer Str. 48, 04703 Leisnig Red.: Höger

Fortbildung


248

Diagnose: reifes (matures) Teratom

Fortbildung


250

Fall:

Bei einer 14-jährigen Patientin trat akut eine Arthritisdes rechten Kniegelenks mit Schmerzen und nächtlichenFieberschüben auf. Zusätzlich auch Schmerzen in denHandgelenken. Das CRP war leicht erhöht, serologischfanden sich positive ELISA für IgG- und IgM-Antikörpergegen Borrelia burgdorferi, die beide im Immunoblot desbeauftragten Labors bestätigt wurden, wobei keine Ban-den angegeben wurden. Unter der Diagnose einer Lyme-Arthritis wurde mit Doxycyclin 200 mg behandelt, Dauerunklar. Da danach ein Erguss im linken Kniegelenk undein Resterguss im rechten Kniegelenk vorhanden waren,wurde erneut antibiotisch, diesmal mit Ceftriaxon i. v.über 14 Tage behandelt.

Bei der vor der zweiten antibiotischen Therapiedurchgeführten serologischen Kontrolle fand sich einähnliches Ergebnis, mit einer Vielzahl von Banden imIgG-Immunoblot, was die Diagnose Lyme-Arthritis be-stätigt.

Bewertung:

Bei einer neu aufgetretenen Arthritis und positivemIgG-ELISA für Antikörper gegen Borrelia burgdorferi, derim Immunoblot bestätigt wird, darf man zunächst dieDiagnose einer Lyme-Arthritis stellen. Entsprechend istes korrekt, eine antibiotische Therapie durchzuführen.

Einige weitere Daten lassen jedoch Zweifel an der Diagnose Lyme-Borreliose aufkommen:

Nächtliche Fieberschübe sind nur sehr selten bei einerBorreliose beschrieben worden, bei einem bereits 14Jahre alten Mädchen wäre dies sehr ungewöhnlich. Dienachträglich aufgetretene Schwellung des kontralatera-len Knies nach Durchführung der antibiotischen Thera-pie mit Ceftriaxon ist ungewöhnlich. Die Beschreibung,das Kind habe starke Schmerzen gehabt, diese Schmerzenhätten auch nach der antibiotischen Therapie angehal-ten, passen ebenfalls nicht gut zur Diagnose einer Lyme-Arthritis, da diese häufig trotz starker Schwellung er-staunlich schmerzarm beschrieben wird.

Da die Arthritis nach der zweiten antibiotischen The-rapie fortbestand, erfolgte die weitere Therapie antirheu-

matisch mit nichtsteroidalen Antirheumatika und in-traartikulären Steroiden.

Der im vorliegenden Brief vermerkte Hinweis, wegendes Körperbaus seien zunächst keine nichtsteroidalenAntirheumatika und intraartikulären Steroiden gegebenund stattdessen mit Metamizol behandelt worden, istschwer nachvollziehbar. Metamizol hat neben der anal-getischen Wirkung keine entzündungshemmende Wir-kung, sodass es zur Behandlung der Arthritis ungeeignetist.

Im Allgemeinen sollte die Therapie der Lyme-Arthri-tis bei Fortbestehen der Arthritis mit einem zweiten An-tibiotikum durchgeführt werden. Im vorliegenden Fallist die Dauer der ersten Behandlung mit Doxycyclin 200mg pro Tag unklar. Die orale Therapie mit Doxycyclinsollte vier Wochen durchgeführt werden, eine kürzereTherapiedauer gilt nicht als ausreichend.

Etwa 10–15 % der Fälle von Lyme-Arthritis verlaufenAntibiotika-refraktär, d. h. trotz Durchführung von zweiantibiotischen Therapien besteht die Arthritis fort. Wieim vorliegenden Fall sollte dann mit nichtsteroidalen An-tirheumatika und intraartikulären Steroiden behandeltwerden. Intraartikuläre Steroide dürfen nur nach anti-biotischer Therapie gegeben werden, da sonst die Lyme-Arthritis Antibiotika-refraktär werden können. WeitereRisikofaktoren für einen Antibiotika-refraktären Verlaufsind Alter über 10 Jahre und weibliches Geschlecht.

Aufgrund der o. a. Zweifel an der Diagnose einerLyme-Arthritis könnte bei Fortbestehen der Arthritisdifferenzialdiagnostisch auch eine juvenile idiopathischeArthritis oder andere Ursachen einer chronischen Ar-thritis erwogen werden. Dies hat jedoch keinen Einflussauf die Therapie. Allerdings heilt die Lyme-Arthritis amEnde immer aus, während die juvenile idiopathische Ar-thritis je nach Verlaufsform dies nur in über der Hälfteder Fälle tut.

Literatur bei InfectoPharm

Prof. Dr. med. Hans-Iko HuppertzKlinikum Bremen-Mitte, Professor-Hess-KinderklinikSt.-Jürgen-Str. 1, 28205 Bremen

Fortschreitende Arthritis bei Kind mitV.a. Lyme-Arthritis trotz antibiotischerTherapie – was tun?

Prof. Dr. med.Hans-Iko Huppertz

CONSILIUMINFECTIORUM

Das „CONSILIUM INFECTIORUM“ ist ein Service im „KINDER- UND JUGENDARZT“, unterstützt vonINFECTO PHARM. Kinder- und Jugendärzte sind eingeladen, Fragen aus allen Gebieten der Infektiologie an die Firma InfectoPharm, z. Hd. Herrn Dr. Andreas Rauschenbach, Von-Humboldt-Str. 1, 64646 Heppenheim, zu richten. AlleAnfragen werden von namhaften Experten beantwortet. Für die Auswahl von Fragen zur Publikation sind die Schrift-leiter Prof. Dr. Hans-Jürgen Christen, Hannover, und Prof. Dr. Frank Riedel, Hamburg, redaktionell verantwortlich.Alle Fragen, auch die hier nicht veröffentlichten, werden umgehend per Post beantwortet. Die Anonymität des Fragersbleibt gegenüber dem zugezogenen Experten und bei einer Veröffentlichung gewahrt.

Jedes Jahr erkranken in Deutschland 1.800 Kinder und Jugend-liche unter 15 Jahren neu an Krebs; darunter ist die akute lympho-blastische Leukämie (ALL) am häufigsten. Heute können etwa 80Prozent der Kinder mit ALL geheilt werden. Der Preis für dasÜberleben ist jedoch oft hoch. Die kleinen Patienten müssenmeist eine sehr aggressive Therapie über sich ergehen lassen undmit Spätschäden auch noch Jahre nach der Behandlung rechnen(v.a. hormonelle Störungen, Herzschäden und selten Hirntumo-ren). Die so genannte ALL-BFM 95-Therapiestudie (Rekrutie-rungszeit 1995-2000) hat jetzt gezeigt, dass die Intensität der The-rapie in vielen Fällen reduziert werden kann, ohne die Überle-benschancen der Patienten zu verringern. Dazu wurden die er-krankten Kinder in drei Gruppen mit unterschiedlich hohem „Ri-sikofaktor“ eingeteilt: niedriges, mittleres und hohes Rückfallri-siko. Die Einteilung erfolgte auf der Basis von klinischen und bio-logischen Faktoren. Ein wichtiges Ziel der Studie war, die Behand-lung in den Gruppen mit niedrigem Rückfallrisiko zu reduzieren,sie jedoch bei Patienten mit hohem Rückfallrisiko zu intensivie-ren. Bei der Patientengruppe mit einer Überlebenswahrschein-lichkeit von 90 Prozent – also niedrigem Rückfallrisiko – konntedie sehr intensive Chemotherapie in der Anfangsphase der Be-handlung – mit der größten Gefahr an Langzeitschäden – deutlichreduziert werden. Auch in der Gruppe mit mittlerem Risiko, derdie meisten Patienten angehören, konnte die Therapie-Intensitätverringert werden, ohne die Heilungschancen von 80 Prozent zuverschlechtern. Dabei wurde bei dem größten Teil der Kinder auf

Die Arbeitsgruppe von Frau Anita Rauch aus Erlangen hat beieiner bestimmten pränatal beginnenden Kleinwuchsform mitMikrozephalie (MOPDII) durch linkage-Studien ein verantwort-liches Gen identifiziert mit den Namen Pericentrin. Das Klein-wuchssyndrom wird als Typ II des mikrozephalen osteodysplasti-schen Kleinwuchses (MOPD Typ II) bezeichnet und ist durch eineEndgröße von ca. 100 cm, eine erhebliche Mikrozephalie bei nor-maler Intelligenz, Zahn- und Pigmentierungsanomalien, Adipo-sitas und Anomalien der Hirngefäße mit erhöhtem Schlaganfall-risiko charakterisiert. Das Pericentrin-Gen liegt im langen Armvon Chromosom 21 und besteht aus 47 exons. Nach Identifikationdes Gens wurden 25 Patienten mit MOPDII auf Mutationen indem Gen untersucht. Bei allen waren sogenannte null-Mutatio-nen (homozygot oder compound-heterozygot) nachweisbar, diezum Funktionsverlust des Gens führen und damit die Symptoma-tik erklären. Das Genprodukt spielt eine wichtige Rolle bei der Bil-dung des Spindelapparates in der Mitose. Die Reduktion der Ge-samtzellzyklen durch die Mutationen erklärt das geringe Geburts-gewicht, die Mikrozephalie und die persistierende Wachstumsre-tardierung.

Fortbildung


Risk-Adjusted Therapy of Acute Lym-phoblastic Leukemia Can DecreaseTreatment Burden and Improve Survi-val: Treatment Results of 2169 Unse-lected Pediatric and Adolescent Pa-tients Enrolled in the Trial ALL-BFM 95A. Möricke, A. Reiter, M. Schrappe et al: Blood, 111: 4477-4489,September 2008

252

Review aus englischsprachigen Zeitschriften

Mutations in the Pericentrin (PCNT)Gene Cause Primordial DwarfismAnita Rauch et al., Science, 319:816-819, Februar 2008

Weniger ist mehr: Risikoangepasste Behandlungverringert Langzeitschäden bei Kindern mit Krebs!

die Bestrahlung des Schädels verzichtet. So wird das Risiko vonHirntumoren vermieden. In der kleinen Hochrisiko-Gruppe, inder bisher nur ein Drittel der Patienten überlebten, ging es vorran-gig um die Verbesserung der Heilungschancen. Durch eine ge-zielte und individuelle Intensivierung der Chemotherapie unterEinschluss der Stammzelltransplantation überlebt fast jederzweite Patient aus dieser Gruppe. Obwohl dies das bisher bestepublizierte Ergebnis der ALL-BFM-Studien ist, sind weitere An-strengungen erforderlich, bis auch für diese schwierige Risiko-gruppe die Mehrzahl der betroffenen Kinder geheilt wird.

Kommentar: Kinder mit einer ALL werden in Deutschland, Österreich und

der Schweiz seit mehr als 30 Jahren nach einheitlichen Therapie-konzepten auf höchstem wissenschaftlichem Standard in so ge-nannten Therapieoptimierungsstudien behandelt. Diesen Stu-dien unter Leitung von ehemals Professor Riehm und jetzt Profes-sor Schrappe, Kiel, ist es zu verdanken, dass heute etwa 80 Prozentunserer Patienten wieder gesund werden. Da der oben genannte,initiale Risikofaktor u.a. mit der Ausdehnung und der Zeitdauerder unbehandelten Leukämie zusammenhängt, kommt dem pri-mär betreuenden Kinderarzt die wichtige Aufgabe zu, frühzeitigdie Verdachtsdiagnose zu stellen und das Kind einem pädiatrisch-onkologischen Zentrum zur weiteren Diagnostik zuzuweisen. Sokann die überwiegende Mehrzahl der Kinder ausreichend inten-siv behandelt werden, ohne sie unnötigen Risiken und Nebenwir-kungen auszusetzen. (Stefan Eber, München)

Mutationen im Pericentrin-Gen verursachen pränatalen Kleinwuchs

Fortbildung


254

Kommentar:Viele Kollegen haben entweder im Studium oder in der Berufs-

ausbildung noch das Krankheitsbild Seckel-Syndrom als eine En-tität kennengelernt. Gelegentlich ist in diesem Zusammenhangauch noch der obsolete Begriff „Vogelkopfzwergwuchs“ zu ver-nehmen. Neue Erkenntnisse lassen daran zweifeln, dass es ein Se-ckel-Sydrom gibt, und eher die Vermutung aufkommen, dass esverschiedene genetische Veränderungen gibt, die ein Seckel-Syn-drom-ähnliches Krankheitsbild hervorrufen, das nunmehr alsmikrozephaler osteodysplastischer Kleinwuchs (MOPD = micro-cephalic osteodysplastic primordial dwarfism) bezeichnet wird.Dabei gibt es verschiedene Untergruppen. Bei einer dieser Unter-gruppen, dem Typ II, sind jetzt Mutationen in einem bis dahinnicht bekannten Gen (genannt Pericentrin) nachgewiesen wor-den.

Wie andere Gene, die bei ähnlichen Erkrankungen, z.B. primä-rem Mikrozephalus, als ursächlich nachgewiesen worden waren,spielt auch das Pericentrin-Gen bei der Vorbereitung der Mitoseeine Rolle. Vermutlich werden in naher Zukunft noch weitereGene kloniert werden, die für klinisch ähnliche Syndrome verant-wortlich sind. Für die Betreuung des Patienten hat der Nachweisder spezifischen Genveränderung u.U. den Vorteil, dass auf be-kannte Komplikationen der Erkrankung geachtet werden kann.Natürlich können mit Nachweis der genetischen Veränderungauch der Erbgang und das Wiederholungsrisiko benannt werdenund pränatale Diagnostik angeboten werden.

Interessanterweise waren in der Studie von Frau Rauch auchdie heterozygoten Eltern durchschnittlich kleiner, sodass diese Er-krankung ein weiteres Beispiel dafür sein könnte, dass die Begriffeautosomal rezessiv und autosomal dominant zerfliessen. Auch he-terozygote Anlageträger von autosomal rezessiven Erkrankungenkönnen symptomatisch sein. Gelegentlich könnte dann der Phä-notyp auf die Heterozygotie hinweisen.

(Stephanie Spranger, Bremen)

Abwartende Therapie der Otitis media

Comparison of Two Approaches toObservation Therapy for Acute OtitisMedia in the Emergency DepartmentChao JH et al., Pediatrics 121:e1352-1356, Mai 2008

Die akute Otitis media (AOM) ist die häufigste Erkrankung,bei der im Kindesalter Antibiotika verschrieben werden. Diespontane Selbstheilungsrate der AOM ohne Medikamente beträgtbis zu 80%. Aus diesem Grund wird bei unkomplizierter AOM imKindesalter (> 2 Jahre) häufig eine zunächst (48–72 Stunden) „ab-wartende“ rein symptomatische Therapie („observation therapy“,OT) anstelle einer primären empirischen antibiotischen Therapieempfohlen.

In einer prospektiven, randomisierten Studie untersuchtendiesbezüglich Chao und Mitarbeiter 206 Kinder im Alter von 2–12Jahren, die wegen einer AOM in einer pädiatrischen Notfallambu-

Effektivität der Pneumokokken-Impfung

Effect of Pneumococcal ConjugateVaccine on Pneumococcal MeningitisHS Hsu, KA Shutt, MR Moore, et al., N Engl J Med 360: 244-56,Januar 2008

Die Autorengruppe untersuchte in verschiedenen Regionenvon 8 Staaten der USA mit einer geschätzten Bevölkerung von an-nähernd 18.5 Millionen Personen die Häufigkeit der Pneumokok-ken-Meningitis im Zeitraum von 1998-2005 auf dem Boden akti-ver, Bevölkerungs-basierter Kontrollen. Die Isolate wurden unterteilt in • PCV-Serotypen (4, 6B, 9V, 14, 18 C, 19F, 23F) – mit der konju-

gierten heptavalenten Pneumokokken-Vakzine (Prevenar®) ab-gedeckt,

• PCV7-verwandte – sog. kreuzreagierende – Serotypen (6A, 9A,9L, 9N, 18A, 18B, 18E, 18F, 19B, 19C, 23A, 23B) und

• Nicht-PCV Serotypen (alle anderen, u.a. 1, 3, 19A, 22 F). Die Pneumokoken-Meningitis-Inzidenz von 1998 bis1999 –

vor Einführung der heptavalenten Pneumokokken-Konjugat-Vakzine für Säuglinge im Jahr 2000 – wurde mit den Jahren 2004bis 2005 verglichen.

Insgesamt wurden 1379 Pneumokokken-Meningitiden erfasst,369 bei Kindern und Jugendlichen, 1010 bei Erwachsenen.

lanz (Städtisches Krankenhaus im Stadteil Bronx, New York) vor-gestellt wurden. 106 Kinder wurden in einen Therapiearm einge-teilt, in dem eine zunächst rein symptomatische Therapie (Anti-pyretikum, Analgetikum) vorgesehen war; die Eltern erhielten al-lerdings bei der ersten Vorstellung ein Rezept für ein Antibioti-kum mit der Maßgabe, dieses bei der Apotheke einzulösen, soferndie klinischen Beschwerden sich nicht innerhalb von 2–3 Tagenbesserten (= OT [observation therapy] +P [prescription]-Gruppe). Die an-dere Gruppe (100 Kinder) wurden ähnlich behandelt, allerdingswurde hier den Eltern primär kein Rezept für ein Antibiotikumausgestellt (= OT- Gruppe). In der OT-Gruppe erhielten 87% derKinder während der 3-tägigen Beobachtungszeit kein Antibioti-kum, während in der OT+P-Gruppe nur 62% der Kinder kein An-tibiotikum erhielten (p < .01). Während der anschließenden7–10-tägigen Follow-up-Periode erhielten 81% der OT- bzw. 53%der OT+P-Gruppe kein Antibiotikum (p < .01). Hinsichtlich desklinischen Verlaufs und der Zufriedenheit der Eltern bzgl. der Ver-sorgung fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischenden beiden Gruppen.

Kommentar:Eine primäre OT-Therapie (ohne Mitgabe eines Rezepts für

ein Antibiotikum) bei der unkomplizierten AOM verbessert so-mit die Adhärenz (= Therapietreue bei „symmetrischem“ Arzt-Patienten-Verhältnis, Einhaltung der gemeinsam von Patient undArzt gesetzten Therapieziele) und kann den Einsatz von Antibio-tika reduzieren.

(Volker Schuster, Leipzig)


Die Inzidenz sank zwischen1998–1999 und 2004–2005 von 1.13auf 0.79 Fälle/100.000 Personen, ent-sprechend einem Rückgang um 31 %(P<0.001).

Bei Kindern < 2 Jahren und Er-wachsenen > 65 Jahren kam es zu ei-nem Rückgang der Inzidenz um 64resp. 54 % (P<0.001 für beide Grup-pen).

Die Meningitis-Häufigkeit durchPCV 7-Serotypen sank signifikantvon 0.66 auf 0.18 Fälle, ein Rückgangum 73.3 % (P < 0.001) für alle Alters-gruppen.

Die Inzidenz der Meningitis-Er-krankungen durch PCV-verwandtenSerotypen sank um 32.1 % (P =0.08).

Die Inzidenz durch Nicht-PCV 7-Serotypen dagegen stieg um 60,5 %,von 0.32 auf 0.51 (P < 0.001). Pro-zentual stiegen besonders die Er-krankungen durch die Nicht-PCV7-Serotypen 19A, 22F und 35B signifi-kant an.

27,8 % der Fälle waren Penicillin-resistent, 5,7 % Chloramphenicol-resistent, 16,6% Meronem-resistentund 11,8% Cefotaxim-resistent. DieHäufigkeit Penicillin-resistenterStämme sank im Zeitraum von 1998bis 2003 von 32% auf 19,4% (P =0.01), stieg aber von 2003 bis 2005wieder an auf 30,1% (P 0.03).

Kommentar:

Mit ihrer umfangreichen Bevöl-kerungs-basierten Feldstudie konn-ten die Autoren einen signifikantenRückgang der Pneumokokken-Me-ningitis-Häufigkeit 4–6 Jahre nachEinführung der generellen heptava-lenten konjugierten Pneumokok-ken-Impfung für Säuglinge nach-weisen. Durch die Aufteilung der Er-reger in PCV 7-Typen, PCV 7-ver-wandte Serotypen und „Nicht-PCV7-Typen“ konnten sie gleichzeitigeine signifikante Zunahme derNicht-PCV-Serotypen 19A, 22F und35B bei Kindern < 2 Jahren – derImpf-Population – nachweisen.

Der Rückgang der Penicillin-re-sistenten Stämme in den Jahren1998-2003 sowie der Wiederanstiegim Zeitraum 2003-2005 wird mögli-cherweise durch die vermehrt aufge-

tretenen Nicht-PCV-Stämme er-klärt.

Die hier publizierten Ergebnissenbelegen einmal mehr die Effiktivitätdes heptavalenten konjugiertenPneumokokken-Impfstoffes (imHandel als Prevenar®).

Sie belegen aber auch deutlich dieSchwächen dieses Impfstoffes mitder Selektion von Nicht-PCV 7-Se-rotypen. Der baldige Ersatz durch ei-nen 10-valenten – schließt zusätzlichzu PCV 7 die Serotypen 1, 5 und 7Fein – oder noch besser des 13-valen-ten-Impfstoff – schließt zusätzlich zuPCV 10 die Serotypen 3, 6A und 19 Aein - ist daher nur eine Frage des Zu-lassungstermins. Beide Impfstoffebefinden sich derzeit in klinischenPrüfungen. Ein 10-valenter konju-gierter Impfstoff hätte von den hiererfassten Meningitis-Fällen der Jahre2004–2005 weitere 27.4 %, der 13-valente 50 % erfasst. Inwieweit dieSelektion der Stämme zwischen denUSA und Europa variiert, mussdurch entsprechende Studien inEuropa belegt werden.

Pneumokokken-Infektionenwerden durch eine große Zahl ver-schiedener Serotypen verursacht.Zwangsläufig kommt es nach unter-schiedlich langer Zeit zu einer Ver-schiebung zu nicht durch einenImpfstoff erfassten Stämme. Einesorgfältige Erfassung aller Pneumo-kokken-Serotypen bei invasiven Er-krankungen ist daher nach Einfüh-rung einer Impfung von eminenterBedeutung. Ein Vergleich mit derHib-Impfung ist nicht möglich, da essich hier praktisch nur um den einenHaemophilus influenzae Typ b handelt, der als Meningitis-Erregerin Frage kommt und der durcheine vollständige Säuglingsimpfungweitgehend zum Verschwinden ge-bracht werden konnte – ein Glücks-fall, der von der Bevölkerung auchdurch eine nahezu vollständige,große Impfbereitschaft honoriertwurde.

Die Antibiotika-Resistenz, insbe-sondere die Penicillin-Resistenz derPneumokokken spielt in Deutsch-land bisher noch eine untergeord-nete Rolle.

(Helmut Helwig, Freiburg)

KinderneurologischerUntersuchungskursdes Neugeborenen und Säuglings

nach Vojta

Inhalt:� Posturale Ontogenese� Spontanmotorik � Beurteilung� Lagereaktionen

� ideale und abnormale Gestaltung� Primärreflexe � ihre Bedeutung in der

Ontogenese und abnormalen Entwicklung�Differentialdiagnostik

� Pathologische Motorik� Frühdiagnostik � Bedeutung für die

Festlegung der Therapieindikation� Erfahrungsaustausch

Methodik: Insgesamt 40 Unterrichtsstunden,

ca. 25 Stunden praktische Arbeit mit Patienten

� Videodemonstration und viele praktische

Untersuchungsgänge mit Patienten

Ziel: Umfassende kinesiologische Analyse der

Patienten mit Prüfung der Lagereaktionen und

des Reflexstatus zur Beurteilung des weiteren

diagnostischen und therapeutischen Vorgehens

Zielgruppe: PädiaterInnen, Orthopädlnnen,

Allgemeinärztlnnen

Termine:

Berlin: 12.06. � 16.06.2009

München: 22.06. � 26.06.2009

Bochum: 06.11. � 10.11.2009

Frankfurt / Main: 27.11. � 01.12.2009

Teilnehmergebühr: 520,� EUR

(AiP 50%, nach Rücksprache)

Hinweise für die Teilnehmer: Für diese

Kurse werden Punkte für das Fortbildungs-

zertifikat der jeweiligen Landesärztekammern

beantragt.

Weitere Infos und Anmeldung unter:

www.vojta.com

Internationale Vojta Gesellschaft e.V.

Wellersbergstraße 60 · 57072 Siegen

Telefon: 0271 / 30 38 39 - 99

Fax: 0271 / 30 38 39 - 98

E-Mail: [email protected]

Berufsfragen


256

Angesichts des zunehmend deso-laten Zustandes unseres GKV-Sys-tems versuchen viele Ärzte, auchKinder- und Jugendärzte, ihr Glückin einer Privatpraxis: losgelöst vonden Zwängen des KV-Vertragssys-tems und den Unwägbarkeiten derGesundheitspolitik. Wird es in Zukunft mehr Privatpraxen geben?Wie sehen Sie diese Entwicklung?

Die Zahl der Privatpraxen wird steigen. Es liegt aber auf derHand, dass ab einer gewissen Dichte von reinen Privatpraxen –derzeit sind dies circa drei Prozent – ein Arzt damit auf Dauer sei-nen Lebensunterhalt nicht wird bestreiten können. Schließlichbefindet er sich in Konkurrenz zu der großen Zahl der Vertrags-ärzte, die von 15–16 % (Allgemeinärzte und Pädiater) bis zu 35oder gar 37 % (Radiologen bzw. Dermatologen) ihres Umsatzesüber die Versorgung von Privatpatienten erzielen.

Nun geht es auch in der Privatpraxis nicht ganz ohne ökono-mische Zwänge. Auch hier müssen die Einnahmen stimmen. Dawird teilweise an Räumen und Personal gespart, da wird beson-ders im hausärztlichen Bereich ohne weitere technische Ausstat-tung diagnostiziert und behandelt. Wer ist in einer Privatpraxisfür die medizinischen Standards zum Beispiel der technischenAusstattung eines Ultraschallgerätes zuständig? Wie gewähr-leisten die Mitglieder der PKV die Qualität der Versorgung ihrerMitglieder?

Die Versorgungsqualität definiert sich nicht aus dem Vorhan-densein von Maschinen. Wenn in einer Privatpraxis Maschinenvorgehalten werden, so haben diese nach Medizinproduktegesetzund ärztlichem Berufsrecht dem Standard zu entsprechen. DerArzt darf also weder bei privat noch bei gesetzlich Versichertenbeispielsweise ein Ultraschallgerät verwenden, dessen Betriebser-laubnis erloschen ist. Darüber zu wachen, ist gesetzlich definierteAufgabe unter anderem der Ärztekammern und der Gewerbeauf-sicht. Die Unternehmen der privaten Krankenversicherung habenkeine eigenen Kontrollrechte und dürfen keine Forderungen andie Praxisausstattung festlegen. Wenn aber einem Arzt wegen Ein-satzes eines ungeeigneten oder veralteten Gerätes Fehler oderFehldiagnosen unterlaufen, dann nimmt ihn der private Kranken-versicherer im Rahmen der Arzthaftung in Regress. Im Alltag er-geben sich solche Probleme bislang sehr selten, weil Ärzte, die einePrivatpraxis betreiben, sich schon allein aus Werbegründen mitmodernen Geräten auszustatten pflegen.

Man hört von einigen hausärztlichen Praxen, dass ein we-sentlicher Teil der Patientenkontakte in Form von Hausbesu-chen stattfindet. Vorsorgeuntersuchungen werden im Wohnzim-

mer und Entwicklungsdiagnostik wird im Kinderzimmer durch-geführt. Das sind sicherlich Ausnahmen, die meisten Ärzte inden Privatpraxen werden korrekt arbeiten. Trotzdem stellt sichdie Frage der Abrechnungsehrlichkeit. Gibt es Abrechnungsprüf-systeme ähnlich dem sehr ausgeklügelten System der KV?

Ja, wobei wie in der gesetzlichen Krankenversicherung auch,von Unternehmen zu Unternehmen verschiedene Kontrollver-fahren zur Anwendung kommen können. Wenn „unplausible Po-sitionen“ in Arztrechnungen auftauchen, heißt das nicht zwangs-läufig, dass ein Betrugsversuch vorliegt. Häufig handelt es sich beifehlerhaften Rechnungen schlicht um Formfehler oder es werdenLeistungen in Rechnung gestellt, die nicht Bestandteil des Versi-cherungsvertrages sind. Es gibt allerdings auch immer wieder –und viel zu oft – Einzelfälle mit Abrechnungs-Exzessen. Eine häu-fige Fehlerquelle für Abrechnungen liegt zudem in einer völligveralteten Gebührenordnung für Ärzte. Viele moderne medizini-sche Verfahren lassen sich nicht mehr mit den Ziffern der GOÄ ab-bilden. Selbst die Analogbewertung, mit der sich die Ärzte behel-fen, stößt inzwischen an ihre Grenzen. Die Folge sind immer häu-figer Unstimmigkeiten zwischen Ärzten und Versicherungsunter-nehmen. Der PKV-Verband fordert daher schon seit langem eineNovellierung der Gebührenordnung.

Der Referentenentwurf zur Gebührenordnung der Zahnärzte(GOZ-Novelle) sieht eine Öffnungsklausel vor, die es den Ver -sicherungen erlaubt, mit Zahnärzten unabhängig von derGOZ Einzelverträge abzuschließen. Die PKV begrüßte die Öffnungsklausel. Welche Vorteile verspricht sich die PKV, fallsdiese Öffnungsklausel auch im Bereich der GOÄ eingeführtwird?

Die Öffnungsklausel würde den Unternehmen der privatenKrankenversicherung erlauben, von den Vorgaben der GOZ be-ziehungsweise GOÄ abweichende Vereinbarungen mit Gruppenvon Ärzten zu schließen. Unser Ziel ist es, in fairer Partnerschaftmit Ärzten und anderen Leistungserbringern stärker Einfluss aufQualität, Preise und Mengen zu nehmen als wir dies heute tun. DiePKV wäre schlecht beraten, dabei zuzuschauen, wie ihre Vorzüge(ich nenne nur den unkündbaren Leistungskatalog, den ungehin-derten Zugang zu Ärzten und Krankenhäusern sowie die demo-grafiefeste Finanzierung) durch einen ständigen Anstieg der Ver-gütungen der Leistungserbringer konterkariert werden. Qualitätund Preis, Leistung und Vergütung müssen in angemessenem Ver-hältnis stehen. Das ist im wohlverstandenen Interesse aller Betei-ligten.

Die Fragen stellte Dr. Wolfgang Gempp

Interview mit PKV-Verbandsdirektor Dr. Volker Leienbach

Berufsfragen


257

Beim 15. Kongress für Jugendme-dizin in Weimar 2009 bezeichneteHartmann die Verträge als eine völ-lige Umwälzung des bisherigen KV-Systems. Im Extremfall würden ihm40–55% der Gesamtvergütung ent-zogen. Der Sicherstellungsauftragmüsste konsequenter Weise zurück-gegeben werden. KassenärztlicheVereinigungen und der EBM würdenaufhören zu existieren. Die Ärztewürden direkt mit den Versichertennach GOÄ Basistarif abrechnen.

Dieses Szenario, das den Einstiegin ein transparentes, demokratischesund kontrollierbares Gesundheits-wesen in Deutschland bedeutenwürde, ist viel zu schön, als dass eswahr werden könnte. Zumal imWahljahr. Jedenfalls nicht ohne ganzmassiven Druck von Seiten der Ärzteund der Versicherten auf die Par-teien.

Zunächst wird mit den Hausarzt-verträgen der bewährte Zugang zurambulanten fachärztlichen Versor-gung zerschlagen. Ein Primärarztsys-tem wird eingeführt. Kinder und Ju-gendliche werden von Fachärztenbetreut, die nie Kinder- und Jugend-medizin gelernt haben. Und dies ge-nau in einer Zeit, in der Kinder- undJugendliche mehr Hilfen denn je be-nötigen, weil sie am meisten unterArmut und Arbeitslosigkeit der El-tern leiden. Dr. Wolfram Hartmannmoniert eindringlich, dass die sozialSchwachen nicht nur eine optimalepädagogische Förderung benötigen,sondern auch eine optimale medizi-nische Versorgung.

Berufspolitik beim 15. Kongress für Jugendmedizin,6.–8. März 2009 in Weimar

Ist der Ausstieg aus dem System zwangsläufig?

„Der BVKJ plant nicht, aus dem System auszusteigen. Wenn aber die KV nicht mehr genugGeld hat, die Sicherstellung zu finanzieren, ist der Ausstieg zwangsläufig“. Nach Meinungdes BVKJ-Präsidenten, Wolfram Hartmann, haben die Politiker die Folgen der gesetzlichvorgeschriebenen „Hausarztverträge“ nicht genügend bedacht.

Primärarzt ist zweite Wahl

Das Primärarztsystem rechnetsich nicht. „Untersuchungen in euro-päischen Nachbarländern ohne pri-märe Versorgung durch Kinder- undJugendärzte zeigen, dass Hausärzteohne entsprechende Weiterbildungin der Kinder- und Jugendmedizinmehr Medikamente ohne Zulassungfür Kinder verordnen, die medika-mentöse Behandlung insgesamt teu-rer ist, Diagnosen teilweise verzögertgestellt und somit Therapien nichtrechtzeitig eingeleitet werden. Auchdie Einweisungsquote ins Kranken-haus liegt höher,“ er innert Hart-mann.

Die Patienten haben selbst bislangkeinerlei Vorteile, wenn sie sich oderihre Kinder bei Allgemeinmedizi-nern in einen Hausarzt-Vertrag derAOK einschreiben. Vorteile haben al-lein die Ärzte, die deswegen Elternmit beinahe nötigenden Methodenunter Druck setzen, damit diese ihreKinder bei ihnen einschreiben.

Eltern wünschen sich jedoch imRegelfall eine Versorgung ihrer Kin-der durch Kinder- und Jugendärzte.Über 250.000 haben dies in Umfra-gen betont. Sie sind dafür auch be-reit, weitere Wege in Kauf zu neh-men. „Wenn eine Verschiebung derVersorgung von Kindern und Ju-gendlichen hin zu einem lediglichallgemeinmedizinisch weitergebil-deten Primärarzt politisch beab -sichtigt ist, soll man das den Bürgernvor der Wahl offen sagen“, forderteder BVKJ-Präsident. Angehende

Pressekonferenz anlässlich des 15. Kongressesfür Jugendmedizin

Ärztinnen und Ärzte können sichdann darauf einstellen und rechtzei-tig entscheiden, ob sie sich im FachKinder- und Jugendmedizin weiter-bilden oder lieber andere Fächerwählen.

Die Eltern und wir Kinder- undJugendärzte erwarten von der Bun-desregierung eine klare Aussage zurzukünftigen ambulanten und statio-nären Versorgung von Kindern undJugendlichen in Deutschland.

Dr. Christoph KupferschmidOlgastraße 8789073 Ulm Red.: ge

Mit diesem Pilotabschluss ist ein wich-tiger Schritt zur Sicherung der Versorgungvon Kindern und Jugendlichen mit ADHSgetan. In qualitativer Hinsicht ist dies ge-lungen, neben anderen qualitätssichern-den Elementen, die Orientierung an denLeitlinien und, erstmals im Konsens derbeteiligten Berufsverbände, die interdis-ziplinäre Kooperation verbindlich zu ma-chen. Versorgungsrealitäten wurden dabeiberücksichtigt.

Was wir schon lange gefordert haben,ist endlich umgesetzt: die sehr zeit- und ar-beitsaufwendigen Leistungen von Pädia-tern bei der Versorgung von Kindern und

Berufsfragen


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Pilotabschluss zum ADHS-Vertragder KBV-Vertragswerkstatt

Anfang März 2009 hat der BKK Landesverband Baden-Württemberg als erster Krankenkassenverband denADHS-Vertrag mit der KBV und der KV Baden-Württemberg als Vertragspartner abgeschlossen. Ab1.4.2008 soll dieser Vertrag in Baden-Württemberg in den Praxen der teilnehmenden Fachgruppen – Kin-der- und Jugendärzte, Kinder- und Jugendpsychiater, Psychotherapeuten – umgesetzt werden können.

Die Verhandlungen in der KBV-Vertragswerkstatt zur inhaltlichen Ausgestaltung des Vertrages und zu denVertragsbedingungen, bei denen die AG ADHS und der BVKJ mitgewirkt haben, waren langwierig undmühsam. Aber es hat sich gelohnt.

Jugendlichen mit ADHS werden besser ho-noriert. Dies sollte dazu beitragen, dassauch künftig genügend Kinder- und Ju-gendärzte dazu bereit sind, diese Patientenund ihre Eltern leitliniengerecht zu be-treuen.

Über den Pilotabschluss wurde bereitsauf dem kinder- und jugendpsychiatri-schen Kongress der DGKJPP in Hamburgam 5.3.2009 und auf dem Kongress Ju-gendmedizin des BVKJ in Weimar am7.3.2009 informiert. KBV sowie die KVund der BKK-Landesverband in Baden-Württemberg werden unter Beteiligungder Berufsverbände über den Vertrag in-

formieren. Die Elternverbände begrüßenden Vertrag. Wir hoffen und erwarten, dassnun auch weitere Krankenkassen in vielenRegionen diesem Vertrag beitreten.

Der Vertragstext und ein Foliensatz mit„Hilfen zur Umsetzung in den Praxen“werden auf der Internetseite der AG ADHSim Mitgliederteil sowie in unser Internet-forum PädInform unter BVKJ-Mitteilun-gen eingestellt.

PD Dr. Dr. Klaus-Peter Grosse,Dr. Klaus Skrodzki

Vorstand der AG ADHS der Kinder- und Jugendärzte

Dr. Wolfram HartmannPräsident des BVKJ

Red.: ge

Mitglieder-

Info!

Wahlaufruffür den Landesverband Westfalen-Lippe

Gemäß der Wahlordnung des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V. findet vom 27.04.–18.05.2009 die Nach-wahl des/r Landesverbandsvorsitzenden, seiner Stellvertreter/innen, der Delegierten, der Beisitzer/innen sowie des/rSchatzmeisters/in statt.

Die Geschäftsstelle organisiert die Briefwahl, die bis zum 18.05.2009 abgeschlossen sein muss (Eingang in der Geschäfts-stelle).

Ich bitte alle Mitglieder im Landesverband Westfalen-Lippe, sich an der Wahl zu beteiligen und von ihrem StimmrechtGebrauch zu machen.

Dr. Wolfram HartmannPräsident

Berufsfragen


259

„Es ist keine Frage, dass diese Formulie-rung nur ein Zwischenergebnis sein kannund auf Dauer nicht im Gesetz stehen blei-ben kann“, sagte Knieps auf dem 4. Kon-gress für Gesundheitsnetzwerker in Berlin.Nach der Bundestagswahl werde es eineDiskussion darüber geben, wie man inner-halb des Kollektivvertragssystems undzwischen Kollektiv- und Selektivvertrags-system sinnvoll Wettbewerb organisierenkönne.

„Da kann man nicht hingehen und sa-gen, eine Organisation, die nicht mehr istals ein e.V., hat ein Verhandlungs- undDurchsetzungsmonopol im Bereich derhausärztlichen Versorgung“, so Knieps.Wer das wolle, müsse die Struktur der Kas-senärztlichen Vereinigungen insgesamt inFrage stellen.

Auch in den Vertragsbeziehungen zwi-schen Kassen und Kliniken erwartet

Knieps eine Liberalisierung: „Es wird zuSelektivverträgen im Krankenhausbereichkommen“, sagte er. Im vergangenen Jahrwar Bundesgesundheitsministerin UllaSchmidt mit entsprechenden Plänen ge-scheitert. Knieps zufolge war dies jedochnur ein letztes „Abwehrgefecht“.

Darüber hinaus rechnet er langfristigmit weit reichenden Änderungen in derKrankenhausfinanzierung. So passten dasFallpauschalen-System und die Bettenpla-nung der Länder nicht zusammen. Kniepssprach sich für den Übergang von der dua-listischen (Kassen zahlen die Betriebskos-ten, Länder die Investitionsmittel) auf einemonistische Finanzierung der Kliniken(Kassen zahlen die Betriebs- und Investiti-onsmittel) aus.

In der fachärztlichen Spezialversorgungerwartet Knieps langfristig eine Konsoli-dierung der Angebote von Kliniken und

Niedergelassenen: Schon heute hättenviele Fachärzte zunehmend Schwierigkei-ten, für große Einzelinvestitionen von ih-rer Hausbank die nötigen Mittel zu erhal-ten. „Deshalb wird es einen Strukturwan-del in der fachärztlichen Versorgung ge-ben.“ Die spezialisierte Medizin des 21.Jahrhunderts lasse nicht in den Strukturendes 19. Jahrhunderts betreiben.

Insgesamt gehe es bei dieser Frage nichtdarum, die spezialisierten Fachärzte „zuruinieren“ und stattdessen etwa „DDR-Polikliniken“ zu etablieren, sondernmenschliche und ökonomische Ressour-cen zu konzentrieren, um weiter eine flä-chendeckende Versorgung der Patientenerhalten zu können, betonte der frühereAOK-Mann Knieps.

Ärzte Zeitung / ge

Formulierung in Paragraf 73b wird nicht von Dauer sein

Nach einem Bericht der Ärzte Zeitung vom 17. 3. 2009 rechnet der Abteilungsleiter Krankenversicherungim Bundesgesundheitsministerium, Franz Knieps, mit einer Abschaffung des in Paragraf 73b SGB V veran-kerten Quasi-Verhandlungsmonopols des Deutschen Hausärzteverbands in der hausarztzentrierten Ver-sorgung.

Mitglieder-

Info!

Wahlaufruffür den Landesverband Rheinland-Pfalz

Gemäß der Wahlordnung des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V. findet im Juni 2009 die Nachwahl des/rLandesverbandsvorsitzenden, seiner Stellvertreter/innen, der Delegierten, der Ersatz-Delegierten, der Beisitzer/innen so-wie des/r Schatzmeisters/in statt.

Die Wahl wird durchgeführt am

Samstag, 27. Juni 2009, 9.30 Uhr, in der Fachhochschule Worms, Erenburgerstr. 19, 67549 Worms

auf der Mitgliederversammlung des Landesverbandes im Rahmen der Veranstaltung „Pädiatrie zum Anfassen“, zu der zugegebener Zeit schriftlich eingeladen wird.

Ich bitte alle Mitglieder im Landesverband Rheinland-Pfalz, sich an der Wahl zu beteiligen und von ihrem StimmrechtGebrauch zu machen.

Dr. Lothar MaurerKommissarischer Landesverbandsvorsitzender

Berufsfragen


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Wenn man den vollmundigenVersprechungen der Leasingbrancheglauben würde, dann ist das Leasingvon Investitionsgütern eine echte Al-ternative zum Kauf. Vergleichsrech-nungen sollen belegen, dass Leasingebenso teuer wie oder sogar günsti-ger als eine Finanzierung mit Eigen-oder Fremdkapital sein soll. Die steteWerbung kommt an, die Brancheboomt und verzeichnet von Jahr zuJahr erhebliche Steigerungen.

Doch Vorsicht: der nicht mit denGepflogenheiten der Leasinggesell-schaften vertraute Laie unterliegthäufig zwei entscheidenden Irrtü-mern.

Irrtum Nr. 1:

Geleaste Gegenstände kann ichleicht austauschen

Selbstverständlich kann man eingeleastes Gerät – genauso wie ein ge-kauftes oder über die Bank finan-ziertes – vor Ablauf der ursprünglichgeplanten Finanzierungslaufzeitvorzeitig zurückgeben oder austau-schen, wenn es etwa technisch über-altert ist. Wenn man länger finan-ziert und abgeschrieben hat als dietatsächliche Nutzungsdauer beträgt,entsteht hierbei in aller Regel einVerlust. Falls man das Gerät gekauftund finanziert hat, muss man sichmit dem Problem einer Verwertung

und der Schadensbegrenzung selbstauseinandersetzen. Die Leasingge-sellschaft denkt dagegen nicht daran,auf einem Verlust sitzenzubleiben.Sie wird einer vorzeitigen Auflösungnur zustimmen, wenn der volleKaufpreis amortisiert ist, und wirddeshalb eine Abstandszahlung (evtl.abzüglich eines Verwertungserlöses)verlangen. Dies fällt oft nur deshalbnicht auf, weil dieser Betrag in einenNeu- oder Anschlussvertrag einkal-kuliert wird.

Irrtum Nr. 2:

Mir bleibt der so genannte Restwert

Gleichgültig ob es sich um einenVoll- oder Teilamortisationsvertraghandelt, die Leasinggesellschaft ist injedem Fall Eigentümer und kannüber den jeweiligen Gegenstandnach Belieben verfügen. Sie hat näm-lich nur eine Verpflichtung: sie musswährend der vereinbarten Vertrags-laufzeit dem jeweiligen Mieter dieNutzung des Gerätes gestatten. Auchbei Vollamortisationsverträgen kannsie nach Ablauf des Vertrages dieRückgabe verlangen, obwohl dervolle Kaufpreis sowie die Zinsen unddie Verwaltungskosten plus Gewinn-aufschlag der Leasinggesellschaft be-reits bezahlt worden sind. So kannsie bei der Verwertung des Gerätesnoch ein hübsches Sümmchen ver-

dienen. Alternativ kann sie dem Lea-singnehmer das Wirtschaftsgut zueinem frei kalkulierten Preis zumKauf anbieten. Der einzige Unter-schied bei Teilamortisationsverträ-gen besteht darin, dass während derVertragsdauer keine volle Amortisa-tion stattgefunden hat, d.h. ein vor-her definierter Prozentsatz, z.B. zehnProzent der Anschaffungskosten, istbei Vertragsende vom Kunden mitden Leasingraten noch nicht bezahltworden. Deshalb sichert sich die Lea-singgesellschaft ein so genanntes An-dienungsrecht, d.h. der Kunde ver-pflichtet sich einseitig, das Gerät amEnde der Laufzeit des Vertrages zudem bei Vertragsabschluss verein-barten Betrag zu übernehmen. Anden Eigentumsverhältnissen an demjeweiligen Gegenstand ändert sichdadurch nichts. Die Leasinggesell-schaft ist also auch in diesem Fallenicht verpflichtet, dem Kunden dasGerät zum Restwert anzubieten odergar zu verkaufen. Sie kann auch indiesem Fall, wenn keine Einigungbezüglich einer Übernahme erzieltwerden kann, die Rückgabe des Ge-rätes – und zwar auf Kosten des Kun-den – verlangen, um eine für siegünstigere Verwertung durchzufüh-ren.

Jürgen Stephan Red: ReH

Leasing – eine Finanzierungs-alternative mit Fußangelnund Fallstricken!

Raus aus den Schulden – oder besser erst gar nicht rein.

In loser Folge gibt ab dieser Ausgabe Jürgen Stephan, der als Unternehmensberater Arzt-praxen berät, Tipps für ein erfolgreiches Praxismanagement.

Jürgen Stephan

Serie:

Praxis undWirtschaft

� Recht aktuell

Absolviert ein Auszubildender vor dem Beginn seinerAusbildung ein Praktikum, so ist diese Zeit nicht auf eineanschließende Probezeit anzurechnen. Die Vertragsver-hältnisse während eines Praktikums und einer Berufs-

ausbildung haben unterschiedliche Inhalte, so dass eineAnrechnung der Zeit ausscheidet. (ArbG Duisburg 1 Ca 3082/08)Quelle: ARAG Red: ReH

Probezeit wird nicht durch Praktikum verkürzt

Der Arzt-Patientenkontakt:

Warum wird das Kind geradejetzt vorgestellt, sollte man sich fra-gen, vor allem dann, wenn es sichschon um wochen- oder monate-lange Beschwerden handelt. Fragenwir uns nach dem „Auftraggeber“:Wer macht wem „Druck“, jetzt zumArzt zu gehen? Vielleicht ein ge-trennt lebender Ehemann, oder dieSchwiegermutter......? Oder geht esnur um die „Krankschreibung“?Was bringt „das Fass zum Über -laufen“? Montags: hat der Vorstel-lungsgrund mit dem Wochenendezu tun? Vielleicht war das Kind amWochenende beim Vater und nun istes wieder krank – geht es hier viel-leicht um das „Punktesammeln“ in

einem Sorgerechtsstreit? Hier istWachsamkeit und Neutralität stattParteinahme angezeigt – vorausge-setzt, der Arzt merkt überhaupt, wo-rum es in Wirklichkeit geht: Liegtüberhaupt eine „Infektanfälligkeit“vor? Was unterscheidet eine Infekt-häufung von einer Infektanfällig-keit?

Physiologische Infekt -häufung

Mit einer Infekthäufung habenwir es zu bestimmten biographi-schen Zeitpunkten fast regelhaft zutun, in Abhängigkeit vom bisherigenZustand des Immunsystemes undden Kontaktmöglichkeiten beson-ders bei Kindergartenbeginn, der

dann auch noch mit dem Beginn derkalten Jahreszeit zusammenfällt. Ge-rade wenn das Kind „bisher immergesund gewesen“ ist, aber auch we-nig Kontaktmöglichkeiten gehabthat, ist das für die Familien oft sehrbelastend. Eine Infekthäufung findetsich auch oder gerade in psychoso-zialen Belastungssituationen, da indieser Situation die Kinder uns sel-ten den Gefallen tun, gesund sein zuwollen, wenn sie an etwas „kranken“,wie schon die Umgangssprache sagt:das Spektrum reicht von vorder-gründig leicht zu erfassenden Ereig-nissen wie Geschwistergeburt überden Beginn der Berufstätigkeit derMutter bis hin zur Arbeitslosigkeitdes Vaters.


„Infektanfälligkeit“ ist schlecht zu definieren: ob eine normale oder erhöhte Infektanfällig-keit vorliegt, ist je nach Alter und Schwere der Erkrankungen sehr unterschiedlich zu beurtei-len. Charakteristische Phasen von Infekthäufungen sind alterstypisch und sozialisationsbe-dingt. Aus psychosomatischer Sicht stellen sich die Fragen: Ist das Kind überhaupt infekt -anfällig, wird es „krank gemacht“ und wem dient die Infektanfälligkeit.

Dr. StephanHeinrich Nolte

Psycho-somatische

Aspekte der„Infekt -

anfälligkeit“

Bild: Helene Schjerfbeck,Die Genesende, 1888

© Kunstmuseum Ateneum, Helsinki, Nationalarchiv für

bildende Kunst/Hannu Aaltonen

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Infektanfälligkeit impsychosozialen Kontext

Faktisch kommt dem „crowding“,das heißt viele Kinder auf engemRaum, eine größere Bedeutung zu alsselbst der Exposition gegenüber Zi-garettenrauch als bedeutendsterUmweltnoxe. Durch die heutigenForderungen nach frühzeitiger Un-terbringung der Kinder haben wir esmit einem Teufelskreis zu tun, derdaraus besteht, dass das Kind wegenBerufstätigkeit der Mutter in eineGemeinschaftseinrichtung muss,aber daran und darin erkrankt. Dadie Mutter aber nur ein gewissesKontingent an Tagen, die ihr für diePflege des erkrankten Kindes zurVerfügung hat, und ein weiteres so-ziales Netz häufig nicht mehr exis-tiert, muss auch das noch nicht gene-sene Kind wieder in die Einrichtung.Das heißt das „Infektnest“ verstärktsich und andere Kinder werden wie-derum angesteckt.

Ein Kind für infektanfällig zu er-klären, beruht oft auf mangelhafterBerücksichtigung dieser Faktorenund kann für das Kind gravierendeFolgen wie unnötige Operationenhaben. Die Stellung in der Geschwis-terfolge ist von wesentlicher Bedeu-tung: das jüngere Geschwisterkind

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eines frisch in eine Gemeinschafts-einrichtung aufgenommenen Kin-des wird ebenfalls häufig mit erkran-ken, so dass das Familiensystem anden Rand der Kompensation geratenkann. In der heutigen Zeit, in derdem beruflichen Wiedereinstieg derMütter eine so große Bedeutung beigemessen wird, unterläuft die„Infektanfälligkeit“ das Lebenskon-zept.

Anamnese und Diagnostikbeim infektanfälligen Kind

Wie eingangs festgestellt, solltedem „Setting“, dem situativen Kon-text der Vorstellung, ein besonderesAugenmerk zukommen. Eine aus-führliche Anamnese muss folgen, diewegen des Charakters einer Fremda-namnese bei Kindern die „Brille“desjenigen, der die Informationenliefert, berücksichtigen muss. DieAnamnese hat eine so große Bedeu-tung, dass sie im Sinne eines Klä-rungsaspekts häufig schon alleinwirksamer Bestandteil der Therapieist. Eine ausführliche Untersuchungund Befunderhebung schließt sichan, bei einer Akuterkrankung abernur, wenn unmittelbare therapeuti-sche Konsequenzen zu erwartensind.

Der erste Schritt der Behandlung: „Was ist das zuBehandelnde“

Diese Frage ist nur vordergründigeinfach zu beantworten. Aus derWertung der Anamnese werden sichAnhaltspunkte ergeben, an was dasKind „krankt“. Was stört den Patien-ten, oder (nur?) die Eltern: hustet dasnoch im Elternbett schlafende Drei-jährige den Eltern nachts in die Oh-ren, während es selbst friedlichschläft? Oder leidet das Kind selbst?Wie ist die Naturgeschichte der Be-schwerden, angefangen von der phy-siologischen Infekthäufung bei Kin-dergartenbeginn bis hin zur über-spannten Erwartung der Eltern andie Dauer des Verlaufes einer banalenErkrankung? In vielen Fällen ist ne-ben dem Klärungsaspekt, bei demuns schon die Anamnese hilft, das„Reassurement“, das sich „versi-chern“, ausreichend. Die Erwartung,dass der Arzt nun etwas Heilendesverschreibt, liegt oft mehr in denKöpfen der Ärzte selbst als in der Er-wartung der Patienten, denn vielePatienten sind sehr zufrieden, wennman ihnen die Situation hinreichendauseinanderlegt und sie sind beru-higt, dass es „nichts Ernstes“ ist.

Als nächstes müssen wir uns fra-gen: wem dient die Krankheit, wer istder Krankheitsgewinner? Ist es derVater, der ohnehin meinte, dass dieMutter lieber daheim bei Kind undHaushalt bleiben sollte, oder dieSchwiegermutter, der man es dochnicht recht machen kann? Natürlichsind wir hier in der Beurteilung sehrabhängig davon, wer den Patientenvorstellt; eines der wichtigsten zu do-kumentierenden Fakten! So solltenwir uns die Frage stellen, wer willwem „eins auswischen?“ oder „Werwill was?“ – geht es um eine Kur?Sind familienentlastende Maßnah-men notwenig? Gerade instabile Fa-milienbeziehungen profitieren häu-fig vom kranken Kind als Symptom-träger – es fokussiert und lenkt dieAktivitäten, schafft Sinngebung,wenn die Beziehung sonst leer ist.Wie sind die sozialen Beziehungen?Kindergarten, Schule? Trennungs-probleme? Auswärtsübernachtun-gen? Kummer? Nach diesen nicht

spontan geäußerten, da schambe-setzten Themen muss behutsam ge-fragt werden.

Heilungshindernisse:Ambivalenz, Familien -geheimnisse, Krankheits -gewinn

Ein anderes wichtiges Thema istdie Ambivalenz: sie ist immer einschlechter Ratgeber und führt zuDoppelbotschaften bis hin zur Schi-zophrenogenität! Die Mütter sindoft zwischen Kindern und Beruf hin-und hergerissen, sodass auf der einenSeite das Kind gesund sein soll, aufder anderen Seite aber nicht gesundsein darf. Jedes der beiden Funkti-onszustände hat einen eigenen Wertund wird so je nach Bedarf verstärkt:„das Kind muss funktionieren“ – dasKind muss aber auch krank sein dür-fen. Derartige Heilungshindernissegibt es häufig, sie müssen verbalisiertund damit thematisiert werden:Paarkonflikte, Patch-work-Fami-lien, dann Familiengeheimnisse, diewie eine Nebel oder eine dunkleWolke über dem Kind und seiner Fa-milie schweben: der Vater ist nichtder Vater, oder die Mutter wollte dieSchwangerschaft nicht und gab dasKind zunächst weg, oder andere Be-lastungen, die sich erst im Einzelge-spräch oder oft erst nach Jahrendurch den Verlauf klären. Auch dieAngst ist ein Heilungshindernis: daist die letztlich nie auszuräumendeAngst, es könne doch eine schlimme,noch unentdeckte Krankheit vorlie-gen, die sich hinter der Infektanfäl-ligkeit verbirgt.

Diagnostischer Wettlaufals Beruhigungspille

Oft schüren wir diese Angstselbst, indem wir immer „Schlupflö-cher“ anbieten: Untersuchungen, dienoch nicht gemacht sind, Krankhei-ten, an die wir noch denken müssen,aber das ist ein Fass ohne Boden! Im-mer weiter gehende Diagnostik wirdirgendwann Normvarianten, kon-trollbedürftige oder gar wirklich pa-thologische Befunde finden: IgGSubklassendefekte oder heterozygo-ter alpha-1-Antitrypsinmangel oderFaktor V-Leiden-Mutation oder der-gleichen mehr. Nun ist das Kind

wirklich krank gemacht, ganz imSinne einer „Defensivmedizin“, dieaus der Angst, sich gegen Unterlas-sungsvorwürfe schon im Vorfeld zuwehren, aus Sicherheitsgründenmehr macht, als die Vernunft eigent-lich gebieten würde. Den Druck machen wir Ärzte uns oft selbst, ergeht nicht unbedingt vom Patientenaus.

Problem Notdienst

Was ist ein Notfall? Häufig hörenwir in den Anamnesen: „dann muss-ten wir zum Notdienst, dann muss-ten wir in die Klinik....“ Hier gilt es,das „mussten?“ zu klären und zu hin-terfragen. Ich korrigiere die Elterndahingehend, dass ich sage „ unddann sind Sie zum Notdienst oder indie Klinik gegangen“. Wer bestimmtedas „Müssen“? Notfallambulanzenhaben etwas tückisches: Im Notfallwird eben „notfallmäßig“ entschie-den: das heißt, man weiß nicht, woder Patient herkommt, wohin ergeht, und so wird das „Sicherheits-denken“ noch mehr auf die Spitzegetrieben. Häufig fehlt es an Diag-nostik und Fachwissen, sodass es oftnicht leicht fällt, Befunde und Indi-kationen nachzuvollziehen. Im Ein-zelfall wäre das nicht so schlimm,führt aber dazu, dass bei wiederhol-ten Erkrankungen häufig invasivereDiagnostik nötig ist, wie zum Bei-spiel Miktions-Zysturethrografienbei rezidivierenden Harnwegsinfek-tionen, invasive Therapien wie Pau-kenröhrchen bei wiederholten Otiti-den oder Bronchoskopien oderLangzeitbehandlung mit inhalativenSteroiden bei Lungenentzündungen.Losgelöst vom akuten Druck desNotfalles ist oft erst nachträglich einesicherere Bewertung möglich, aberhäufig ist der Weg durch die bereitsgestellten Diagnosen irreversibelvorgezeichnet.

Schlussfolgerung

Es ist zu unterscheiden zwischenInfekthäufung und Infektanfällig-keit. In der Anamnese sind der Auf-traggeber und der Krankheitsgewin-ner zu klären. In der Regel sind me-dikamentöse Behandlungen kontra-produktiv und unnötig. Wir sollten

uns auf unsere Kernaufgabe eines„Reassurement“ und des „down-tal-king“ konzentrieren, um für dasKind schädliche Eskalationen zu ver-hindern. In der Behandlung sowohlin der Praxis als vor allem daheim istfestzuhalten, dass es am häufigstenan Ruhe, Zeit und Zuwendung, auchdes Arztes, fehlt! Den Behandlungs-druck machen wir Ärzte uns vielfachselbst. Heute scheint die wichtigsteAufgabe des Kassenarztes zu sein,seine Patienten zu chronisch Kran-ken zu machen. Wir wollen aberkeine Krankheiten verwalten(Disease Management), sondernkranken Menschen helfen und ihnenHinweise und Hilfen zur Gesundungzu geben. Wir Ärzte sollen uns be-mühen, durch unsere Behandlungdie Selbstheilungskraft zu stärken,nicht zu schwächen, und störendeFaktoren körperlicher, seelischeroder sozialer Art zu erkennen und zumildern. Voreilig und unbedacht ge-gebene Medikamente sind ebensoabzulehnen wie unüberlegte chirur-gische Maßnahmen, da vermeintlichrasche Problemlösungen noch keineHeilung darstellen. Ärzte sollen un-abhängige Ratgeber und „Anwalt desKindes“ sein und Kinder schützen:vor Krankheit, vor Gewalt, vor kin-derfeindlichen Lebensbedingungen,aber auch vor unnötigen medizini-schen Maßnahmen und vor denwachsenden Ansprüchen einer all-umfassenden „Medikalisierung“.

Dr. Stephan Heinrich NolteKinder- und JugendarztAlter Kirchhainer Weg 535039 MarburgTel. 06421 / 162266E-Mail: [email protected] Red.: ge

Dieser Artikel ist die gekürzte Fas-sung von Nolte SH: Infektanfällig-keit im psychosozialen Kontext.Erfahrungsheilkunde 58 (2009)1-7

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� Tagungen

27.–28. Juni 2009, Salzburg12. Interdisziplinäres Symposium zur entwicklungs-fördernden und individuellen Betreuung von Früh-geborenen und ihren ElternInfo: www.stillen.de

3.–6. September 2009, Mannheim105. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft fürKinder- und Jugendmedizin e.V.Info: www.dgkj2009.de

18.–19. September 2009, FreiburgSystemische Entwicklungspädiatrie(vier Wochenendkurse)Info: Dr. Barbara Lütticke,E-Mail: [email protected]

5.–7. November 2009, Norderstedt7. Deutscher Still- und LaktationskongressInfo: www.stillen.de

November 2009

September 2009

23.–25. April 2009, Lübeck-TravemündeNOSTRA – 7. Notfallsymposium der Arbeitsgemein-schaft in Norddeutschland tätiger NotärzteInfo: www.agnn.com

15. Mai 2009, Wolfsburg58. Jahrestagung der Norddeutschen Gesellschaftfür Kinder- und JugendmedizinInfo: www.ndgkj-wolfsburg-2009.de

15.–17. Mai 2009, Karlsruhe58. Jahrestagung der Süddeutschen Gesellschaft fürKinder- und Jugendmedizin e.V. (SGKJ)Info: [email protected]

25.–29. Mai 2009, Insel Amrum6. SUMMER SCHOOL Pädiatrische PneumologieInfo: www.sattelduene.de

17.–20. Juni 2009, LübeckEUNOS – 9th Meeting of the European Neuro-Ophthalmology SocietyInfo: www.eunos2009.org

April 2009

Mai 2009

Juni 2009

� Praxistafel

Anzeigenaufträge werden grundsätzlich nur zu den Geschäftsbedingungen des Verlages abgedruckt,

die wir auf Anforderung gerne zusenden.

Kinder- und Jugendarztpraxis im Raum Nürnbergsucht „Fachärztin/-arzt für Pädiatrie“ in Teilzeit.

Zuschriften unter Chiffe 1793 KJA 4/09 an den Verlag er-beten.

Gut eingeführte Praxis für Kinder- und Jugendmedizin inder Nähe von Augsburg als Einzelpraxis ab Jan. 2010 ab-zugeben. (Guter Privatanteil)

Zuschriften unter Chiffe 1724 KJA 4/09 an den Verlag er-beten.

Kinder- und Jugendarzt/ärztin gesuchtZusatzbezeichnung von Vorteil, zunächst zur Anstellung,Partnerschaft in der Gemeinschaftspraxis ist vorgesehen.

Dr. Erwin Schlaudt, Dr. Michael Hahlbrock,Andreas Schlaudt, Dr. Birgit Kohout

Bahnhofstr. 37, 56068 Koblenz, [email protected]

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Die Welt der Kinder im Blick der Maler

Wer sich mit der europäischenKunst der vergangenen Jahr-hunderte (darunter mit Kin-

derbildnissen) beschäftigt, kommt nichtumhin, seine Studien auf die Neue Weltauszudehnen, da seit der zweiten Hälftedes 19. Jahrhunderts zahlreiche Spitzen-werke dieser Kunst über den Ozean gelangtsind, u.a. nach New York, Washington,Boston, Los Angeles, San Francisco, To-ronto, Montreal. Charakteristisch für denamerikanischen Kunstbetrieb ist der hoheAnteil von privaten Stiftungen. Als Beispielsei die Entstehungsgeschichte der Kunst-galerie von Washington erwähnt: A.W.Millon, ein vermögender amerikanischerBankier, begann seine Kunstsammlung inden zwanziger Jahren des 20. Jahrhundertsmit der Absicht, eine Nationalgalerie auf-zubauen. Außerdem stellte er das Kapitalfür den Museumsbau zur Verfügung. 1941konnte das vollendete Gebäude mit seinerSammlung dem amerikanischen Präsiden-ten übergeben werden. Die Hoffnung, wei-tere Spender zu Schenkungen zu animie-ren, erfüllte sich in hohem Maße. Wennheute hochrangige Kunstwerke veräußertwerden, haben europäische Museen meistdas Nachsehen gegenüber Käufern ausÜbersee.

Tizian zeigt uns den zwölfjährigen Ra-nuccio Farnese, der von seinem Großvater,Papst Paul III. nach Venedig geschicktwurde, um dort Prior des Johanniterkon-vents zu werden. Dieser Angehörige dermächtigen Aristokratenfamilie Farnesedurchlief eine unglaubliche kirchlicheKarriere. Mit 14 Jahren war er Erzbischofvon Neapel, später Bischof von Bologna,Erzbischof von Mailand und Ravenna,schließlich Kardinal. Allerdings wurde ernur 31 Jahre alt. Der Großvater war einhochbegabter, aber rücksichtsloser, leiden-schaftlicher Kirchenfürst, der 1542 zurWiedergewinnung der päpstlichen Autori-tät das Inquisitionstribunal gründen ließ.Auch von ihm schuf Tizian 1543 ein Bild-nis, von dem behauptet wird, die Leutehätten es gegrüßt, als Tizian es zum Trock-nen auf die Terrasse gestellt hatte, weil sieglaubten, den Papst selber vor sich zu se-hen.

Man sagt, Ranuccio habe sich bei seinenZeitgenossen wegen seines edlen Charak-ters großer Beliebtheit erfreut. Auf unse-

rem Bild sehen wir einen klugen, diszipli-nierten, willensstarken Jungen, der sichbemüht, seinen Aufgaben gerecht zu wer-den. Tizian stellt ihn nicht als einen Über-flieger dar, sondern den Knaben in derRolle eines Erwachsenen. Der Mantel, dener seiner neuen Würde entsprechend trägt,ist zu groß und zu schwer für den Jungen,er droht, von den schmalen Schultern hinunterzugleiten

Das Bildnis zeichnet sich durch seinebrillante Technik aus. Die Farbpalette istauf Schwarz, Weiß und Rosa beschränkt.Tizian belebt die Oberfläche durch seineLichtführung. Ein matter Schimmerstreicht über die Ärmel des Samtmantels,ein unregelmäßiges Flimmern erhellt dasrotgolden glänzende Satinwams, Lichtre-flexe lassen das Malteserkreuz und den De-gengriff aufleuchten. Wichtig für die Cha-rakterisierung des Jungen ist auch der

Handschuh in der rechten, entblößtenHand. Dieser Knabe ist bereit, die Last desLebens unerschrocken, vielleicht auch un-geschützt, in die Hand zu nehmen.

Tizian war zu dieser Zeit bereits ein sehrgefragter Porträtmaler, der Aufträge vonPäpsten, Kardinälen, Herzögen erhielt.Seit 1530 arbeitete er auch für Kaiser KarlV., der ihn überaus schätzte und zu dem erständig Zutritt hatte. Das Porträt des jun-gen Ranuccio Farnese in der Spannungzwischen Kindsein und Verantwortlichkeitin einer hierarchischen Welt, zeugt von derhohen Charakterisierungskunst des gro-ßen Renaissancemalers.

Dr. Peter ScharfeRauensteinstr. 801237 DresdenTel. (0351) 2561822 Red.: ge

Tizian, Ranuccio Farnese, 1542 © Web Gallery of Art

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Fortbildungstermine des BVKJ

Auskunft: Berufsverband der Kinder-und Jugendärzte, Mielenforster Str. 2,51069 Köln, Tel. 0221 / 6 89 09 15/16,Fax: 0221/6 89 09 78 ([email protected]) �

27. Juni 2009

22. Fortbildungsveranstaltung mit prak-tischen Übungen der LV Rheinland-Pfalzund Saarland im BVKJ e.V.

in Worms

Prof. Dr. Heino Skopnik, KinderklinikStadtkrankenhaus GmbH, Gabriel-von-Seidl-Str. 81, 67550 Worms, Tel.06241/501 3600, Fax: 06241/501 3699 �

22. August 2009

Jahrestagung des LV Sachsen

in Dresden

Dr. med. K. Hofmann, PF 948, 09009Chemnitz, Tel. 0371/33324130, Fax0371/33324102 �

12.–13. September 2009

Praxisabgabeseminar des BVKJ e.V.

in Friedewald

Auskunft: BVKJ, Tel. 0221 / 6 89 09 10,Fax: 0221/6 32 04


13. Pädiatrie zum Anfassen

des bvkj e.V., LV Schleswig-Holstein, Ham-burg, Bremen und Niedersachsen, in Lü-beck

Auskunft: Dethleff Banthien, Tel.04531/434763; Dr. Stefan Renz, Tel.040/43093690; Dr. Stefan Trapp, Tel.0421/570000 �

August 2009

September 2009


12. Seminartagung des LV Hessen

des bvkj e.V., Bad Nauheim

Auskunft: Dr. Josef Geisz, Bahnhofstr. 24,35576 Wetzlar, Tel. 06441/42051, Fax:06441/42949 �

11.–16. Oktober 2009

37. Herbst-Seminar-KongressSchwerpunkt Pädiatrie:Das chronisch kranke Kind

des bvkj e.V., Bad Orb


31.10.–01. November 2009

Praxiseinführungsseminar des BVKJ e.V.

in Friedewald

Auskunft: Berufsverband der Kinder-und Jugendärzte, Frau Pohle, Mielen -forster Str. 2, 51069 Köln, Tel. 0221 /6 89 09-11, Fax: 0221/683204 ([email protected])

13.–15. November 2009

Pädiatrie zum Anfassen / 20. ESAP 2009(European Society of Ambulatory Paediatrics)

des bvkj e.V., Berlin

Auskunft: Dr. Burkhard Ruppert, Zabel-Krüger-Damm 35-39, 13469 Berlin, Tel.030 / 4024922, Fax: 030/40397254(Industrie �, Teilnehmer �)

21.–22. November 2009

7. Pädiatrie zum Anfassen

des bvkj e.V., LV Bayern, Bamberg

Auskunft: Dr. H. Reininger, Prof. Dr. C. P.Bauer, Prof. Dr. K. H. Deeg, Cosimastr. 133,81925 München �

Oktober 2009

November 2009

� CCJ GmbH, Tel. 0381-8003980 / Fax: 0381-8003988

� Schmidt-Römhild-Kongressgesellschaft, Lübeck,Tel. 0451-7031-202, Fax: 0451-7031-214

� DI-TEXT, Tel. 04736-102534 / Fax: 04736-102536,[email protected]

� Med For Med, Rostock, Tel. 0381-20749709, Fax 0381-7953337

� Carmen Hell Kongressbüro, Tel. 09321-922100, Fax 09321-922-120

18. April 2009

Pädiatreff 2009 und 1. Kongress PRAXIS-fieber-regio für medizinische Fachange-stellte in Kinder- und Jugendarztpraxen

des bvkj e.V., LV Nordrhein, Köln

Auskunft: Dr. Thomas Fischbach, 42719Solingen, Fax 0212/315364; Dr. AntonioPizzulli, 50679 Köln, Fax 0221/818089;Dr. Herbert Schade, Mechernich, Fax02443/171403 �

23.–26. April 2009

6. Assistentenkongress

des bvkj e.V., Nürnberg

Auskunft: Berufsverband der Kinder- undJugendärzte, Mielenforster Str. 2, 51069Köln, Tel. 0221 / 6 89 09 15/16, Fax: 0221/6 89 09 78 ([email protected]) �

16.–17. Mai 2009

Pädiatrie zum Anfassen

des bvkj e.V., LV Thüringen, Erfurt

Auskunft: Dr. med. Annette Kriechling, Inder Trift 2, 99102 Erfurt-Niedernissa, Tel.0361/5626303, Fax 0361/4233827 �

13.–14. Juni 2009

Pädiatrie zum Anfassen

des bvkj e.V., LV Baden, Freiburg

Auskunft: Dr. Barbara Lütticke, Elsa-Brandström-Str. 4, 79111 Freiburg, Tel.0761/43771, Fax: 0761/472154 �

19.–21. Juni 2009

Kinder- und Jugendärztetag 2009

39. Jahrestagung des bvkj e.V., Berlin

Neue diagnostische Verfahren in der Kinder-und Jugendmedizin – vom Labor zur Bild -gebung


20.–21. Juni 2009

4. Praxisfieber Live Kongress für MFA inKinder- und Jugendarztpraxen

in Berlin

Mai 2009

April 2009

Juni 2009

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� Buchtipp

Terje Neraal undMatthias Wildermuth (Hrsg.):

„ADHS:Symptome verstehen –Beziehungen verändern“

Psycho -sozial- Verlag, Gießen2008, 294Seiten,24,80 €

Handelt es sich bei den konzen-trationsgestörten, motorisch un-ruhigen und impulsiven Kindernum die Folgen von Stoffwechsel-störungen des Gehirns? Oderbringen die Symptome „sprach-lose Innerlichkeit“ zum Aus-druck? Besteht die „richtige“Therapie in der Gabe von Psy-chostimulantien, evt. ergänztdurch verhaltensmodifizierendeTrainingsprogramme? Oder soll-ten Psychostimulantien nur inAusnahmefällen verordnet wer-den, und stattdessen die Suchenach der Bedeutung der Symp-tome in einer Psychotherapieaufgenommen werden, die aufdie jeweiligen Bedürfnissen deseinzelnen Kindes und seiner Fa-milie eingeht? Diesen Fragenwidmet sich das vorliegendeBuch und behandelt damit einsehr aktuelles und in Fachkreisenkontrovers diskutiertes Thema:Zentral beim letzteren Vorgehenist das Verständnis der sog.„Symptomsprache“. Menschendrücken innere Befindlichkeit,also Gefühle, Wünsche undÄngste nur zu einem geringenTeil über Worte aus. Vielmehrzeigt sich Befindlichkeit in derMimik, der Köperhaltung, durchKleidung und Styling, – und

durch psychosomatische Störun-gen und Verhaltensauffälligkei-ten. So sind die unter der Diag-nose ADHS zusammengefasstenSymptome auch Signale an dieUmgebung: „Mir geht es nichtgut. Ich bin innerlich in Aufruhr,meine Aufmerksamkeit ist abge-lenkt, meine inneren Spannun-gen entladen sich in Hyperaktivi-tät und Impulsivität“.

Die Empfänger dieser Signalesind vor allem die Familie desKindes, aber auch Erzieherinnenund Lehrer, die außerfamiliär ander Erziehung der Kinder betei-ligt sind. Da die Kinder „störend“auf sich aufmerksam machen, lö-sen sie oft Unsicherheit, Hilflosig-keit, mitunter auch Ablehnungund Wut in ihrer Umgebung aus.Der empathische Zugang zu derInnenwelt der Kinder wird durchsolche Gefühle verstellt. Nichtanders geht es auch den Be-handlern: Ärzte, Sozialarbeiterund auch Psychotherapeuten ge-hen oft innerlich zu den Kindernund ihren Eltern auf Distanz, be-gnügen sich mit der Verschrei-bung von Psychostimulanzienoder der Empfehlung von Verhal-tensveränderungen.

Die Autoren des Buches sindFachärzte für Kinder- und Ju-gendpsychiatrie und -psychothe-rapie, klinische Psychologenoder Kinder- und Jugendlichen-psychotherapeuten, die in 5-jäh-riger Zusammenarbeit der Fragenachgegangen sind: Was steckthinter den ADHS-Symptomen?Können psychotherapeutischeHilfen für die Kinder und ihre Fa-milien einen Verzicht auf Medika-mente möglich machen? Wiekann die Therapie in Koopera-tion mit Kindergarten, Schule,Kinder- und Jugendarzt undeventuell involvierten Behördenkoordiniert werden?

Nach einer theoretischen Grund-lage für das Verständnis der Ver-haltensstörungen bei ADHS wirdan Hand von 10 Behandlungsbe-richten aufgezeigt, wie durch diePsychotherapie und die damitverbundene zunehmende Verba-lisierung der Wünsche, Ängsteund Konflikte die Kinder nachund nach auf störendes Verhal-ten verzichten können. Dies wirdeindrucksvoll durch eine seiner-zeit preisgekrönte Katamnese-studie belegt: Von 93 Kindern mitADHS, die in mindestens 10 Sit-zungen psychotherapeutisch be-handelt worden waren, konntenalle auf die Einnahme von Psy-chostimulantien verzichten, – nurein Kind benötigte nach der The-rapie vorübergehend währendeiner familiären Krise solche Me-dikamente.

Das Buch schließt mit der Be-schreibung von konzeptuellenEmpfehlungen für die Behand-lung, die sowohl das Kind, die Fa-milie wie auch berührte Mitarbei-ter im Schul- und Helfersystemmit einbezieht.

Das Buch wendet sich in einergut verständlichen Sprache so-wohl an Psychotherapeuten, Kin-der- und Jugendärzte wie auchan Lehrer, Erzieher und Sozialbei-ter, – und nicht zuletzt an Eltern,die auf der Suche nach Alternati-ven zu einer Pharmakotherapiesind. Es bietet und belegt eineerfrischende therapeutische Al-ternative in unserer medikalisier-ten Zeit, in der eine biologischorientierte Medizin vermeintli-che organische Störungen mitumstrittenen Arzneien zu be-kämpfen sucht und so ganze Be-völkerungsgruppen zu chroni-schen Patienten macht.

Dr. Stephan Heinrich NolteAlter Kirchhainer Weg 535039 Marburg Red.: ge

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270

Danke Katharina!

Vor gut einem Jahr erzählte mir Katha-rina, dass einer ihrer größten Wünsche sei,einmal ein Cello-Solokonzert zu spielen.Eigentlich, für eine neunzehnjährige, be-gabte Celloschülerin nicht ganz unge-wöhnlich, aber Katharina hat das Down-Syndrom und besucht die Heilpädagogi-sche Waldorfschule in Bildstock.

Trotzdem habe ich ihr zugeredet, das zuversuchen und mich mit Prof. Rivinius,Cellist an der Musikhochschule des Saar-landes, besprochen, wie so etwas gehenkönnte. Auch er sah die Möglichkeitdurchaus und gab manchen sehr hilfrei-

chen Rat. Schließlich konnte das Deutsch-Französische-Instrumentalensemble un-ter der Leitung von Götz Hartmann fürdieses Konzert gewonnen werden, habensie doch in ihrer Satzung die Förderungjunger Talente ausdrücklich als einen ihrerArbeitsschwerpunkt aufgenommen.

Und so konnte Katharina mit ihrer en-gagierten Cellolehrerin üben für diesesProjekt. Sehr zuverlässig und konzentrierthat Katharina sich auf das Konzert vorbe-reitet, ist später zu den manchmal am spä-ten Abend stattfindenden Proben mit demOrchester gekommen, immer mit ihrerCellolehrerin, die über manche Klippehalf, z.B. wenn die Takte nummeriert wa-ren, hier aber Katharina nicht immer sat-telfest war (und deswegen die Zahlendurch Buchstaben ersetzt wurden).

Auch für das Orchester, das sonst mitganz professionellen Solisten spielt, wardie Erfahrung einzigartig. Kommentar ei-nes Musikers: „Wir haben zuhören gelernt,uns als Orchester und der Solistin, mehr alsmit jedem anderen Musiker“.

Die Vorbereitungen, Plakate usw. über-nahm die Selbsthilfegruppe Saar-21, eineInitiative der Down-Menschen im Saar-land, und schließlich, am 17.01.2009 war esso weit: In der voll besetzten Johanniskir-che Saarbrücken saß Katharina wegen ih-

rer geringen Körpergröße auf einem klei-nen Podest, umringt von dem Orchester.Im Moment, als von ihrem halben Cellodie kraftvollen Eröffnungsakkorde des ers-ten Satzes der für Orchester besetzen Cel-losonate von Preval erklangen, war verges-sen, dass dort ein Mensch mit einer „Be-hinderung“ saß, hier war eine junge, musi-kalisch begabte Cellistin zu hören, behut-sam begleitet vom Orchester. Für diesenMoment wurde wahr, was Frau Olbrich,Vorsitzende von Saar 21 sagte; „hier ist einMensch ganz integriert, mal nicht von den„Normalen“ behindert“.

Vielen Dank Katharina, dass Du denMut, die Durchhaltekraft hast, Deine Be-gabung zu zeigen! Dank Deines Traumeshaben viele Menschen zusammen gelerntund Erfahrungen gemacht und Du hastanderen Menschen in Deiner Situation vielMut gemacht!

Ob Dein Wunsch, Musik zu studierenwohl zu verwirklichen ist? Vielleicht soll-ten wir noch mal mit Prof. Rivinius spre-chen...

Bernhard UlrichFacharzt Kinderheilkunde und Jugendmedizin,Facharzt AnästhesiologieFeldmannstr. 7066119 Saarbrücken Red.: ReH

Zentraler Vertreternachweis des Berufsverbandesder Kinder- und Jugendärzte e.V.

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dann wenden Sie sich bitte an die

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271

Verleihung des Preises Jugendmedizin an dieMamre-Patmos-Schule, Bielefeld

Die Mamre-Patmos-Schule, eine Ein-richtung der v.-Bodelschwinghschen An-stalten Bethel, wird von 240 Schülerinnenund Schülern mit unterschiedlichen son-derpädagogischen Förderschwerpunkten(chronische Krankheit, geistige Entwick-lung, motorische Entwicklung) besucht.

Klaus-Hermann Bunte, Sportlehrerund Konrektor, setzte vor mehr als fünfJahren – vermittelt von Dr. Lutz Worms,Leiter des Bewegungs- und Sportthera-peutischen Dienstes der v.-Bodel-schwinghschen Anstalten – das Projekt„Golfsport für Menschen mit geistiger Be-hinderung“ um, das durch eine Koopera-tion mit dem Bielefelder Golfverein zu-stande kam.

Seit Jahren gelingt es Herrn Bunte, inAbsprache mit Schule, Eltern und anderen,dieses Angebot zu beleben. Etwa 10 Schü-ler beteiligen sich stets an dieser Arbeitsge-meinschaft.

Die Erfolge der über 5 Jahre andauern-den Arbeit sind viele sportliche Trophäen

bis zu den Medaillen bei den Special Olym-pics und die ersten Ansätze von berufli-chen Qualitäten dieser Jugendlichen – Be-

triebspraktika als Landschaftsgärtner aufdem Golfplatz und Beginn eines Ausbil-dungsverhältnisses. Red.: ge

Übergabe des Preises durch den Präsidenten an Klaus-Hermann Bunte inAnwesenheit von Heike Becker, Firma Johnson & Johnson GmbH

Muskeldystrophie Duchenne:Wissenstransfer an Betroffene gewürdigt

Dr. rer. nat. Günter Scheuerbrandt,Breitnau, gab nach Chemiestudium inFreiburg und Weiterbildung an Harvardund Stanford seine Position in der Phar-maindustrie auf, um einen Screening-Testfür Muskeldystrophie Duchenne (DMD)aufzubauen. Der Kontakt mit betroffenenFamilien führte dazu, sich mit hohem Ein-satz auch der Weitergabe wissenschaftli-cher Information zur DMD zu widmen.Seine regelmäßigen Forschungsberichtewerden seit Jahren in vielen Sprachen undLändern weitergegeben.

Herr Dr. Scheuerbrandt wurde für seinEngagement am 5.2.2009 mit dem Bun-desverdienstkreuz am Bande ausgezeich-net.

Wir gratulieren!

Prof. Bernd Reitter, Mainz

Staatssekretär Gundolf Fleischervom Finanzministerium Baden-Württemberg überreicht das Bun-desverdienstkreuz Herrn Dr. rer.nat. Günther Scheuerbrandt

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Nachruf zum Tode von Dr. Helmut Moll

Welche Diagnose wird gestellt? Unterdieser Überschrift hat Dr. Helmut Moll unsmehr als einhundert Mal zwischen 1991und 1998 aufgefordert, über pädiatrischeFälle differenzialdiagnostisch nachzuden-ken. Fast ausschließlich handelte es sichum Papenburger Kinder, die er währendseiner 27-jährigen Tätigkeit von 1964 bis1991 als Chefarzt der pädiatrischen Abtei-lung am Marienhospital selbst behandelte.

Nach früher Kindheit in Duisburg,Schulbesuch in Bad Godesberg und Abituram Beethoven-Gymnasium in Bonn sowieStudium in Mainz, Heidelberg, Bern undDüsseldorf, begann Helmut Moll seine kli-nische Weiterbildung in Düsseldorf. Seinepädiatrische Laufbahn – zunächst an derDuisburger Kinderklinik noch als Pflicht-assistent begonnen – setzte er in Wupper-tal unter der Leitung von Dr. Joseph Gehrtfort, der später auch sein Schwiegervaterwurde. Als Oberarzt in Wuppertal war diepädiatrische Radiologie Schwerpunkt sei-ner wissenschaftlichen Arbeit, sein ge-meinsam mit Prof. F. Schmid veröffent-

lichter Atlas der normalen und pathologi-schen Handskelettentwicklung hat bisheute grundlegende Bedeutung.

Im Jahr 1964, nach Übernahme der ers-ten im Emsland geschaffenen pädiatri-schen Chefarztposition, erlangten Dr.Molls prägnante Fallberichte zu „pädiatri-schen Blickdiagnosen“ überregionale Be-

deutung. Sie wurden auf sieben Symposieneinem großen Fachpublikum vorgestelltund in mehreren Büchern und Sprachen(u.a. auch auf Italienisch, Spanisch und Ja-panisch) publiziert.

Neben den fachlichen Aktivitäten wardie Familie, seine Frau und kinderärztlicheKollegin Hildegard, seine vier Kinder undvier Enkelkinder, Mittelpunkt seines Le-bens. Entspannung fand er aktiv und pas-siv bei klassischer Musik, die er über allesliebte. Bis kurz vor seinem Tod nahm er(meist radelnderweise) aktiv am sozialenLeben seiner Heimatstadt Papenburg teil,wo er nicht nur unter uns Kollegen, son-dern nach wie vor in der gesamten Bevöl-kerung hohes Ansehen genoss.

Mit seiner Familie trauern wir Kinder-und Jugendärzte um einen liebenswertenMenschen und großen Pädiater. Wir selbstsind dankbar für die Freundschaft, die unsüber viele Jahre verband.

Dr. Ulrike und Dr. Ralf Gitmans,Rhauderfehn / Papenburg Red.: ge

Nachruf zum Tode vonDr. Maria-Veronika Dobbelsteinursprünglich geplant als Laudatio zum 100. Geburtstag

Geb. 5.4.1909 in Biberach/Riss, aufge-wachsen in Bensheim/Bergstraße, stu-dierte Frau Dr. Dobbelstein Medizin inHeidelberg, Freiburg, Rom und legte dasStaatsexamen in München ab. Bereits 1947hat sie als eine der ersten die Kassenzulas-sung erhalten und nach dem frühen Todihres Mannes (mit drei Kindern) ihre Kin-derarztpraxis unter den damals schwieri-gen Verhältnissen in München aufgebaut.Ihre ganze Kraft setzte sie für die Betreu-ung ihrer Patienten ein, für die sie zu jederTages- und Nachtzeit einschließlich Haus-besuchen ansprechbar war. Trotz schwererPolyarthritis arbeitete sie unermüdlich biszum 80. Lebensjahr. Geradezu berühmt ist

ihr unermüdlicher Fortbildungwille bisins hohe Alter. Ihr Wunsch zum 100. Ge-burtstag, der Besuch der 3 Kinder, 6 Enkelund 12 Urenkel, ging leider nicht mehr inErfüllung. Frau Dr. Dobbelstein verstarbam 11.3.2009. Ihre geplante Laudatio hatsie dennoch vor dem Tod schmunzelndmitbekommen. Meine Familie und ichdanken ihr für die liebevolle und kompe-tente Rundumbetreuung während derKinder- und Jugendzeit.

Prof. Dr. med. Stefan EberKinder- und Jugendarzt – NeonatologePädiatrische Hämatologie-Onkologie-HämostaseologieWaldfriedhofstr. 73, 81377 MünchenTel: 089-7140975 Red.: ge

Magazin275


Wir gratulieren zum Geburtstagim Mai 2009

65. GeburtstagHerrn Dr. med. Horst Schallner, Bielefeld,am 03.05.Frau Dr. med. Karin-Ursula Zlanabitnig,Berlin, am 03.05.Herrn Thomas Schreyer, Buchholz,am 05.05.Herrn Dr. med. Martin Edlich, Winnenden, am 07.05.Frau Dr. med. Marita Dieminger, Gera,am 08.05.Frau Dr. med. Monika Babendererde, Joachimsthal, am 09.05.Herrn Gert-F. Lieber, Bad Lauterberg,am 09.05.Frau Dr. med. Gisela Masius, Puchheim,am 09.05.Herrn Christoph Schneider-Manzell, Rosenheim, am 09.05.Frau Dr. med. Dietgund Fink-Ziedek,Walldürn, am 13.05.Herrn Dr. med. Michael Walther-Richters,Meitingen, am 14.05.Herrn Dr. med. Hans-Joachim Juretko,Münster, am 15.05.Herrn Dr. med. Hans Krahe, Mülheim,am 16.05.Frau Dipl. Med. Heike Hulewicz, Braunschweig, am 17.05.Frau Dr. med. Elisabeth Anna Borgmeyer,Oberaudorf, am 18.05.Frau Dr. med. Heidemarie Martin, Dresden, am 18.05.Herrn Dr. sc. med. Amadeus Hartwig,Berlin, am 20.05.Frau Elke Grzonka, Stendal, am 21.05.Herrn Dr. med. Ernst Romberg, Geseke,am 23.05.Frau Birgit Körner, Frankfurt/Main,am 24.05.Frau Martha Knossalla, Darmstadt,am 25.05.Frau Dr. med. Gunhild Kreibig, Homburg,am 26.05.Frau Dr. med. Winne Schönherr, Radebeul, am 27.05.

70. GeburtstagHerrn Dr. med. Wassilios Amanatidis,Bietigheim-Bissingen, am 01.05.Frau Dr. med. Marlis Freisen-Nawara,Plattling, am 02.05.Frau SR Karla Pankonin, Berlin, am 03.05.Herrn Dr. med. Bernd Degenhardt,Hünxe, am 06.05.Frau Dr. med. Elisabeth Haes, Unkel,am 06.05.

Herrn Dr. med. Jens-Peter Roth, Berlin,am 06.05.Frau Dipl.-Med. Ingeborg Medam, Neuenhagen, am 09.05.Herrn Dr. med. Klaus Tomaschek,Bad Urach, am 10.05.Frau Dr. med. Edda Weintz, Nürnberg,am 14.05.Frau Dr. med. Anna Anemüller,Bad Sassendorf, am 15.05.Herrn Dr. med. Dietrich Apel, Braunschweig, am 15.05.Herrn Dr. med. Franz-Josef Schuy, Bergisch Gladbach, am 16.05.Herrn Prof. Dr. med. Matthias Brandis,Freiburg, am 18.05.Frau Sigrun Matheus, Forst, am 18.05.Frau Dr. med. Erika Kauth, Leipzig,am 24.05.Herrn Dr. med. Günther Wegler, Garbsen,am 24.05.Herrn Prof. Dr. med. Gerhard F. Wündisch, Bayreuth, am 27.05.Herrn Dr. med. Peter Porsch, Soest,am 29.05.Frau Dr. med. Hannelore Zöbelein, Bamberg, am 29.05.

75. Geburtstag

Herrn Dr. med. Paul Wirtz, Meerbusch,am 03.05.Herrn Dr. med. Youssef Toulimat, Asendorf, am 05.05.Herrn SR Dr. med. Hans-R. Böhm, Eisenach, am 08.05.Herrn Dr. med. Suat Savran, Eltville,am 10.05.Frau Dr. med. Ingrid Schlaud, Ulm,am 11.05.Herrn Prof. Dr. med. Werner Blunck,Hamburg, am 24.05.Herrn Dr. med. Franz Liedgens, Köln,am 25.05.Herrn Dr. med. Hans Kühnen, Bühl,am 26.05.Frau Dr. med. Jutta Kaestner-Köhler, Walluf, am 29.05.

80. Geburtstag

Frau Dr. med. Lotte Waltz, Hagen,am 02.05.Herrn OMR Dr. med. Klaus Schröter,Chemnitz, am 16.05.

81. Geburtstag

Frau Dr. med. Grete Lüssem, Düsseldorf,am 01.05.Herrn Dr. med. Hansjörg Neumann,Bonn, am 08.05.

Herrn Dr. med. Karl-Heinz Völkel, Köln,am 12.05.Frau Dr. med. Ingrid Guckeisen, Losheim,am 17.05.Herrn Dr. med. Werner Schmidt, Regensburg, am 28.05.

82. Geburtstag

Frau Dr. med. Rita Rozen-Simenauer,Mannheim, am 08.05.Herrn Dr. med. Franz Hack, Andernach,am 12.05.

83. Geburtstag

Frau SR Dr. med. Fiera Mölder, Dessau,am 02.05.Frau Dr. med. Ingrid Corsepius,Bad Homburg, am 12.05.Frau Dr. med. Lore Nahnsen, Bremen,am 21.05.

85. Geburtstag

Frau Dr. med. Gisela Royemann, Hamm,am 13.05.Frau Dr. med. Rita Spony, Mettlach,am 19.05.Herrn Dr. med. Achmed Kabir, Berlin,am 25.05.

86. Geburtstag

Frau Dr. med. Ursula Galandiuk, Hannover, am 07.05.Frau Dr. med. Erika Kramer, Andernach,am 28.05.

87. Geburtstag

Frau Dr. med. Gertrud Piel, Memmingen,am 11.05.Frau Dr. med. Ghamar Redmann-Ghamkhar, Berlin, am 19.05.Frau Dr. med. Marianne Waniek, Ratingen, am 24.05.Herrn Dr. med. Klaus Hedrich, Fürth,am 30.05.Frau SR Dr. med. Ingeborg Stephan,Greiz, am 31.05.

88. Geburtstag

Frau Dr. med. Elisabeth von Laer, Bielefeld, am 11.05.Frau Dr. med. Hildegard Bock, Frankfurt,am 16.05.Frau Dr. med. Inghild Westermann,Porta Westfalica, am 18.05.Herrn Dr. med. Siegfried Strambach,Roth, am 21.05.Herrn Prof. Dr. Rudolf Meinert, Bielefeld,am 22.05.Frau Dr. med. Marianne Groll, Frankfurt,am 29.05.

Magazin276


Als neue Mitglieder begrüßen wir

Landesverband Baden-WürttembergFrau Eva CreutzigFrau Katharina BihlmaierHerrn Florian LouisFrau Karin BudichFrau Viola JacobHerrn Dr. med. Jean-Luc WagnerFrau Annette Walther

Landesverband BayernFrau Stefanie DollingerFrau Dr. med. Sonja GärtnerFrau Elisabeth WalterFrau Kathrin MüllerFrau Dr. med. Silke KimpelFrau Dr. med. Nilgün AkbasFrau Dr. med. Monika LepsFrau Anja BaumanFrau Nicole HolzgartnerFrau Julia Schmitz-DrägerFrau Dr. med. Sonja Regina KappFrau Dr. med. Sabine SchneiderbangerHerrn Dr. med. Benedikt WeißHerrn Dr. med. Univ. Oliver ViethenFrau Rebecca Merklinger

Landesverband BerlinFrau Dr. med. Jana SchönbachHerrn Jobst RöhmelFrau Michaela RöblitzFrau Dr. med. Nadine ZaghowFrau Sabine ReinersHerrn Dr. med. Boris JäckelFrau Dr. med. Uta Zegenhagen

Frau Dr. med. Annekathrin LauschkeHerrn Dr. med. Heiko BrandesFrau Claudia SchröterFrau Dr. med. Sohela Seyyedi

Landesverband BrandenburgFrau Dipl.-Med. Marianne Scholz

Landesverband BremenFrau Birgit GrunertHerrn Dr. med. Soumya Phillip Datta

Landesverband HamburgFrau Dr. med. Frauke WittkugelFrau Dr. med. Johanna SchomannFrau Anja Fröhlich

Landesverband HessenFrau Anja BennewizFrau Nadine FeldmannFrau Dr. med. Corinna ThielmannFrau Annette ScheppFrau Lena DörnerFrau Dr. med. Hanna SeifertFrau Sabine ScholzFrau Dr. med. Monika Helbig

LandesverbandMecklenburg-VorpommernHerrn Ralph RösnerFrau Steffi Humberdros

Landesverband NiedersachsenFrau Dr. med. Stefanie BeilFrau Olga Gkika

Herrn Dr. med. Günter Birke, Wolfsburg,am 30.05.

89. Geburtstag

Herrn Dr. med. Helmut Ries, Westerholz,am 04.05.Frau Dr. med. Marianne Wehrheim, Witzenhausen, am 05.05.Herrn Dr. med. Rolf-Joachim Candler,Wildeshausen, am 06.05.Frau Dr. med. Gisela Kleeberg, Neunkirchen, am 14.05.Herrn Prof. Dr. med. Erich Zapp, Saarlouis, am 26.05.Herrn Dr. med. Heinrich Wiggermannsen., Dortmund, am 28.05.

Wir trauern um:

Herrn Prof. Dr. med. Walther Burmeister, Bonn

Frau Dr. med. Adelheid Cibelius-Tschaikner, Hannover

Frau Dr. med. George Göhring, Berlin

Herrn Kay Werthenbach, Leverkusen

Frau Dr. med. Alev Tulun

Herrn Dr. med. Johannes Düngelhoef

Frau Giannoula Gialeli

Frau Frederike Adler

Frau Imke Bergheim

Landesverband Nordrhein

Frau Jana Fischer

Frau Dr. med. Kirsten Kubini

Frau Maren Faulstich

Frau Bianca Brengelmann

Herrn Andreas Koch

Frau Nadja Beyer

Frau Christina Matyssek

Frau Viktoria Schneider

Frau Andrea Nickel

LandesverbandRheinland-Pfalz

Frau Hanna Weiner-Makowski

Frau Kathrin Schulze

Frau Barbara Goldinger

Frau Dr. med. Gülcan Sahin

Landesverband Sachsen

Frau Nicole Römer

Frau Anne Kastner

Frau Kristin Reimann

LandesverbandSachsen-Anhalt

Frau C. Mandy Schulz

Frau Daniela Aryus

Frau Dr. med. Gerlinde Sälzer

Herrn Dr. med. Thomas Gerd Müller

Frau Juliane Barleben

LandesverbandSchleswig-Holstein

Frau Dr. med. Bettina Altmann

Frau Andrea Gilhaus

Frau Dr. med. Juliane Spiegler

Frau Anya Neumann

Frau Iris Schäfer

Herrn Dr. med. Ingo Menrath

Frau Dr. med. Mareike Rieger

Landesverband Thüringen

Frau Dr. med. Cathrin Suck

LandesverbandWestfalen-Lippe

Frau Chantal Yvonne Kastner

Frau Dr. med. Ulrike Meyerhoff

Frau Eva Hennel

95. Geburtstag

Herrn Dr. med. Hans-Joachim Ehlers,Schopfheim, am 23.05.

Nachrichten der Industrie277


Pädindex

Praxiseinrichtungen Sehtest

Eine Impfung gegen leichte bis mäßigstarke Schmerzen und Fieber wurde bisjetzt nicht erfunden, es sei denn man ver-steht darunter einen gesunden Lebens-wandel. Die leidige Erfahrung zeigt: BeideSymptome begleiten mit unerwünschterRegelmäßigkeit unser Alltagsleben. DasGleichgewicht gegenüber den äußerenEinflüssen zu finden und bei Bedarf denSymptomen angemessen zu begegnen un-terstützt die bene-Arzneimittelforschungmit dem neuen Konzept des ben-u-ron-Gesundheitsratgebers.

Bei der Entwicklung des Ratgebers hatdie bene-Arzneimittelforschung völligneue Wege eingeschlagen: Sie kombiniertauf 16 Seiten erstmals das ABC zum Um-gang mit Schmerzen und Fieber mit Tippsvon Experten aus Pharmazie, Pädiatrie

und Physiotherapie zu einer ganzheitli-chen Strategie für den Alltag. Sehr prak-tisch ist eine Karte zum Heraustrennen mitsechs wirksamen Entspannungsübungenfür das Portemonnaie. Die Mindmap, eineSkala mit beschreibenden Worten für denempfundenen Schmerz, unterstützt dasGespräch mit dem Arzt.

Als besonderer Service kann der ben-u-ron-Gesundheitsratgeber „Schmerzenund Fieber sanft behandeln“ sehr gut anPatienten abgegeben und beispielsweisebei Kindern wie Erwachsenen therapiebe-gleitend eingesetzt werden.

Ein Praxissatz zu je 30 Exemplarenkann kostenfrei bei bene-Arzneimittel un-ter [email protected] bestelltwerden.

„Schmerzen und Fieber sanft behandeln“ heißt der ben-u-ron-Gesundheitsrat-geber, den die bene-Arzneimittel-Forschung gemeinsam mit namhaften Exper-ten erarbeitet hat.

So einfach ist Gesundheit

Neuer Ratgeber von bene-Arzneimittelals kostenloser Praxisservice

Nach Informationen von bene-ArzneimittelGmbH, München

Nachrichten der Industrie


278

„Wir müssen die Laus vielmehr an ihrer„Achillesferse“ packen“, forderte Prof.Feldmeier. Ein wesentlicher Schwach-punkt der Laus ist ihr simpel aufgebautesTracheensystem, über das sie einerseitsSauerstoff aufnimmt und andererseitsWasserdampf abgibt. Hier setzt das neuar-tige 2-Stufen-Dimeticon NYDA® an. „DasDimeticonpräparat bekämpft den Kopf-lausbefall durch das physikalische Wirk-prinzip des Erstickens“, erklärte PD Dr.Wolfgang Böckeler vom Zoologischen In-stitut der Universität Kiel und Entdeckerdes Wirkmechanismus von NYDA®.2 Daserste Pedikulozid auf Basis von Dimeticonenthält zwei Silikonöle unterschiedlicherViskosität und Flüchtigkeit: Das niedrigviskose, leicht flüchtige Dimeticon verleihtdem Läusemittel eine sehr geringe Ober-flächenspannung und damit besondershohe Kriech- und Spreiteigenschaften, umtief in das Tracheensystem der Läuse undAeropylen der Eier einzudringen und dortdie Luft zu verdrängen. Dann verdampftdas flüchtigere Dimeticon – NYDA® ver-dickt und verschließt u.a. mit dem visköse-rem Dimeticon das Atemsystem. Die Läuseund Nissen ersticken.

Überlegene pedikulozide Wir-kung dokumentiert

Die Wirksamkeit von NYDA® wurde inmehreren Studien bestätigt. Prof. Dr. JörgHeukelbach von der Universität vonCeará, Brasilien, erläuterte die Ergebnisseeiner aktuellen in-vitro-Untersuchung, diedie überlegenen pedikuloziden Effekte vonNYDA® gegenüber anderen Kopflauspro-dukten eindrucksvoll belegt.4 Vergleichs-substanzen waren 0,5% Permethrin (alko-holische Lösung), 4% Dimeticon, Soja-Kokosnussöl und 0,3% Pyrethrumextrakt.In jeder Gruppe wurden 50 aktive, vitaleLäuse in dem jeweiligen Produkt inkubiert

und zu definierten Zeitpunkten über einenZeitraum von 24 Stunden mikroskopischuntersucht. Bereits nach fünf Minuten undzu allen weiteren Untersuchungszeitpunk-ten zeigten alle mit NYDA® behandeltenLäuse (100%) keine wesentlichen Lebens-zeichen mehr. Dieses gute Ergebnis wurdevon keiner der Vergleichssubstanzen er-reicht.

Die Daten decken sich mit den Ergeb-nissen einer randomisierten kontrolliertenStudie bei 145 Kindern im Alter von 5–15Jahren, in der die Wirksamkeit und Ver-träglichkeit von NYDA® mit einem Refe-renzprodukt (1% wässrige Permethrin-Lotion) verglichen worden war.1 Mit einerHeilungsrate von 97,2% – im Vergleich zu67,6% unter 1% Permethrin schnittNYDA® auch hier deutlich überlegen ab.

Ovizide Wirkung: Das A und Ofür Therapieerfolg

„Nur ein Wirkstoff, der zuverlässig alleEntwicklungsstadien der Laus abtötet,kann einen raschen und umfassendenTherapieerfolg garantieren“, betonte Prof.Heukelbach und verwies in diesem Zu-sammenhang auf die Ergebnisse einer ak-tuellen Vergleichsstudie, in der die ovizideWirksamkeit von NYDA® gegen vier wei-tere in Deutschland erhältliche Präparate(0,5% Permethrin (alkoholische Lösung),4% Dimeticon, Soja-Kokosnussöl und0,3% Pyrethrumextrakt) geprüft wordenwar.5 Die Schlüpfrate nach Inkubation inNYDA® betrug 3,9% bei Eiern mit sichtba-ren Embryonalstrukturen und 0% bei jun-gen Eiern. Die Schlupfraten nach Behand-lung mit den Vergleichspräparaten warensignifikant geringer und lagen bei mindes-tens 30%.

Damit ist NYDA® ein sehr wirksamesKopflausmittel und eine exzellente Optionfür alle, die keine Pedikulozide mit neuro-

toxischem Potenzial einsetzen möchten,resümierte Prof. Heukelbach. Seit dem 1.Juli 2008 ist NYDA® zudem für Kinder bis12 Jahren und für Jugendliche mit Ent-wicklungsstörungen bis zu 18 Jahren er-stattungsfähig bei allen Krankenkassenund kann bereits bei Kleinkindern ab zweiJahren angewendet werden.

NYDA® gegen Läuse und Nissen. Me-dizinprodukt. Inhaltsstoffe: Hoch- undniedrigviskoses Dimeticon, mittelkettigeTriglyceride, Jojobawachs, Duftstoffe.NYDA® zur physikalischen Behandlungdes Kopfhaares bei Befall mit Kopfläusen.Bei bestimmungsgemäßer Anwendungvon NYDA® werden auch die Larven derLäuse und die Nissen bekämpft. Nicht beibekannter Überempfindlichkeit gegen-über einem der Bestandteile, bei Kindernunter 2 J. und während Schwangerschaftund Stillzeit anwenden.

Literatur:

(1) Heukelbach J et al. (2008): A highly efficaciouspediculicide based on dimeticone: randomizedobserver blinded comparative trial. BMC Infect.Dis. 8(115); doi: 10.1186/1471-2334-8-115.

(2) Kristensen M. et al. (2006): Survey of perme-thrin and malathion resistance in human headlice populations in denmark. J. Med. Entomol.43 (3), 533-538.

(3) Richling I., Böckeler W. (2008): Lethal effects oftreatment with a special dimeticone formula oninsects (Orthoptera, Ensifera: Acheta domesticaand Anoplura, Phthiraptera: Pediculus huma-nus) – Insights into physical mechanisms. Arz-neimittelforschung 58 (5): 248-254.

(4) Oliveira FAS et al. (2008): In vitro-Wirksamkeitvon fünf gängigen Kopflausprodukten. Mo-natschr. Kinderheilkd., Band 156, suppl.1, S.82

(5) Sonnberg S et al. (2008): Ovizide Wirksamkeitvon over-the-counter Kopflausprodukten. Mo-natsschr. Kinderheilkd. Band 156, supl.1, S. 82 -83.

Nach Informationen von Pohl-BoskampGmbH, Hohenlockstedt

Kopfläuse sind auf dem Vormarsch. Gleichzeitig sind Eltern von dem Konzept einer Kopflausbehandlung mit neurotoxischenPedikuloziden immer weniger überzeugt, wie Prof. Dr. med. Prof. h. c. Hermann Feldmeier von der Charité Berlin anlässlichdes Satelliten-Symposiums „Paradigmenwechsel in der Kopflaustherapie“ im Rahmen der 104. Jahrestagung der DeutschenGesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin in München erklärte.

Kopflausbefall:

NYDA® – das intelligente Wirkprinzipgegen alle Entwicklungsstadien

„Streptococcus pneumoniae ist ein be-kapselter Keim, der bei bis zu 60 Prozentaller Kinder den Nasopharynx besiedelt“,so Privatdozent Dr. med. Markus Rose ausFrankfurt. Virale Luftwegsinfekte könnendann rasch zu Pneumokokken-Erkran-kungen führen. Studien belegen eine Re-duktion der nasopharyngealen Besiedlungum 50 Prozent nach Impfung mit dem 7-valenten Pneumokokken-Konjugatimpf-stoff (PCV-7, Prevenar®). Die Verminde-rung der Keimträger dämmt die Pneumo-kokken-Übertragung ein und ist somitGrundlage für Herden-Immunitäts-Ef-fekte, wovon auch Ungeimpfte und Er-wachsene profitieren.

Erfolgreich – Die Impfung gegensieben Pneumokokken-Serotypen

Wie der Experte weiter ausführte, hatsich der seit 2001 in Europa erhältliche 7-valente Pneumokokken-Konjugatimpf-stoff (Serotypen 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F,23F) in Europa als gut wirksam erwiesen.Seit der allgemeinen Impfempfehlung imJuni 2006 ging die Zahl invasiver Pneumo-kokken-Erkrankungen ausgelöst durchdie im Impfstoff enthaltenen Serotypen inder Altergruppe der unter Zweijährigenum 50 Prozent zurück. Eine Studie aus denUSA belegt die Effekte der Impfung auchauf nicht invasive Erkrankungen wie akuteOtitis media (AOM). Dort gingen diedurch Pneumokokken verursachten Fällevon AOM seit Einführung der Impfungdeutlich zurück, was sich unter andereman einer Senkung des Behandlungsbedarfswegen AOM um 20 Prozent widerspiegelt.Die Verschreibung von Antibiotika redu-zierte sich um rund 42 Prozent.

Blick in die Zukunft –Der 13-valente Pneumokokken-Konjugatimpfstoff

Zukünftige Trends und die Entwick-lung von Problemkeimen müssen im Augebehalten werden, forderte Rose. Trotz dererfreulichen Erfolge des 7-valenten Pneu-mokokken-Konjugatimpfstoffs wird wei-terhin an der Entwicklung neuer Impf-stoffe gearbeitet. Einer der Gründe hierfürist die Tatsache, dass weltweit zunehmendErkrankungsfälle durch Pneumokokken-Serotypen beobachtet werden, die nicht inPCV-7 enthalten sind, erklärte der Refe-rent. Dies betrifft insbesondere den Sero-typ 19A, der in den USA und in Europa,hier vor allem in Spanien und Frankreich,vermehrt auftritt. Der Serotyp 19A ist einewichtige Ursache für eine ernsthafte Pneu-mokokken-Erkrankung und weist häufigeine multiple Antibiotikaresistenz auf.Auch weitere, bisher nicht im PCV-7 ent-haltene Serotypen, werden weltweit im-mer wieder im Zusammenhang mitschweren Pneumokokken-Erkrankungengesehen. Hierzu gehören unter anderemdie Serotypen 1, 5, 7F, sowie 3 und 6A.Diese Serotypen werden in dem 13-valen-ten-Pneumokokken-Konjugatimpfstoffenthalten sein. Durch die sechs zusätzli-chen Serotypen wird für die Altersgruppeder unter Zweijährigen in Deutschlandeine Abdeckrate von ca. 90 Prozent für in-vasive Pneumokokken-Erkrankungen er-wartet. Den Zulassungsantrag für den 13-valenten Pneumokokken-Konjugatimpf-stoff hat Wyeth am 1. Dezember 2008 beider europäischen Zulassungsbehörde ein-gereicht.

Problemloser Wechsel von PCV-7auf PCV-13

Nach den Empfehlungen der StändigenImpfkommission (STIKO) soll die Imp-fung mit dem Pneumokokken-Konjugat -impfstoff zum frühest möglichen Zeit-punkt erfolgen, in der Regel simultan mitder 6-fach Impfung ab dem vollendetenzweiten Lebensmonat, erinnerte Dr. med.Andreas Busse vom Tegernsee. Sobald der13-valente Pneumokokken-Konjugat -impfstoff erhältlich ist, ersetzt er den 7-va-lenten Impfstoff. Für den impfenden Pä-diater gestaltet sich der Wechsel einfach.Eine mit PCV-7 begonnene Impfseriekann problemlos mit dem 13-valentenImpfstoff fortgeführt werden. Der Grund:Sowohl der 7-valente als auch der 13-va-lente Impfstoff enthalten beide das Träger-protein CRM197. Die Umstellung vonPCV-7 auf PCV-13 ist an jedem Punkt desImpfschemas möglich. Das heißt eine mitPCV-7 begonnene Impfserie kann nachder ersten, zweiten oder dritten Impfungproblemlos mit PCV-13 weitergeführtwerden, erklärte Busse. Ein Wechsel zwi-schen Konjugatimpfstoffen mit unter-schiedlichen Trägerproteinen ist nichtmöglich, es sei denn, dies ist in der Fachin-formation aufgeführt.

Nach Informationen von Wyeth PharmaGmbH, Münster


Seitdem der 7-valente Pneumokokken-Konjugatimpfstoff Prevenar® zum Standardimpfprogramm für Säuglinge und Kleinkin-der gehört, ist die Zahl der invasiven Pneumokokken-Erkrankungen in dieser Altersgruppe um die Hälfte zurückgegangen.Trotz des Erfolgs der Impfung verursachen Serotypen, die in der Vakzine nicht enthalten sind, weiterhin schwere Pneumokok-ken-Infektionen. Aus diesem Grund entwickelt das forschende Arzneimittelunternehmen Wyeth einen Impfstoff mit erweiter-ter Serotypen-Abdeckung. Der 13-valente Impfstoff enthält zusätzlich zu den sieben in Prevenar® enthaltenen Serotypen 4,6B, 9V, 14, 18C, 19F und 23F die sechs weiteren Serotypen 1, 3, 5, 6A, 7F sowie 19A. Beide Impfstoffe enthalten das Träger-protein CRM197, so dass eine mit Prevenar® begonnene Impfserie an jedem Punkt des Impfschemas mit dem 13-valentenImpfstoff fortgeführt werden kann. Über diesen praktischen Aspekt und neue klinische Daten der Pneumokokken-Schutz-impfung informierten Experten im Rahmen eines von Wyeth Pharma unterstützten Journalisten-Workshops.


Problemloser Wechsel vom 7-valenten zum 13-valenten Impfstoff

Prevenar® wirksam und sicher – 13-valenterPneumokokken-Konjugatimpfstoff in Sicht

Nachrichten der Industrie


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Im Editorial wies Frau Dr. Andrea Engl,Direktorin Medizinische Wissenschaftender GABA GmbH, auf die besondere Be-deutung einer frühen Kariesprävention abdem ersten Milchzahn hin. Wie eine aktu-elle repräsentative Emros-Umfrage imAuftrag der Initiative proDente belegt,glauben mehr als 80% der Deutschen, dassdie Zahnpflege bei Kleinkindern erst nachdem zweiten Lebensjahr beginnen sollte.Umso wichtiger ist es, Kinderärzte in diezahnmedizinische Thematik mit einzube-ziehen, um frühkindliche Karies gar nichterst entstehen zu lassen.

Frau Professor Dr. Almut Makuch, Kin-derzahnärztin, Universität Leipzig, betonte

Im Oktober 2008 versendete die GABA GmbH – Spezialist für orale Prävention, den ersten elmex® Kinder Newsletter an allein Deutschland tätigen Kinderärzte und Zahnärzte des öffentlichen Gesundheitsdienstes. Zusammen mit dem Newsletter er-hielten die angeschriebenen Pädiater ein Exemplar der elmex® Lernzahnbürste sowie je 12 Elternbroschüren „GesundeZähne von Anfang an – Zahnpflege für Ihr Kind“ und Probepackungen der elmex® Kinder-Zahnpasta mit Aminfluorid zur Abgabe an die Eltern.

Akzeptanz des ersten elmex® Kinder Newsletterbei Pädiatern und Zahnärzten

in ihrem Artikel „Die richtige Mund- undZahnpflege von Anfang an“ die Rolle derEltern und gab praktische Empfehlungenund Tipps.

Frau Dr. Vanêssa de Moura Sieber, Kin-derärztin und Wissenschaftliche Projekt-managerin der GABA GmbH, ging in Ih-rem Artikel „Die Rolle der Kinderärzte“ aufden noch erheblichen Aufklärungs- undHandlungsbedarf im Bereich Mundhy-giene bei Kleinkindern ein.

Per Faxantwort konnten die ange-schriebenen Kinderärzte weitere Musterder Elternbroschüre und elmex® Kinder-Zahnpasta bestellen. Dieses Angebotwurde überaus rege in Anspruch genom-men, 1074 Kinderärzte forderten weitereMaterialien für Ihre Praxis an.

822 Kinderärzte haben den elmex® Kin-der Newsletter auf einer Schulnotenskalavon 1 bis 6 evaluiert. Als sehr gut oder gutbewerteten 75% der Befragten den elmex®Kinder Newsletter.

Die befragten Kinderärzte signalisier-ten zudem großes Interesse an weiteren As-pekten zur Förderung eines gesundenMilchgebisses. In absteigender Reihen-folge waren das die Themen „Kieferortho-pädische Prävention im Kleinkindalter“,„Empfehlungen zu Fluoridierungsmaß-nahmen“, „Kariesprophylaxe bei Kindernvon 3 bis 6 Jahren“, und „Zahngesunde Er-nährung im Kleinkindalter“.

Aufgrund des großen Erfolges der ers-ten Ausgabe des elmex® Kinder Newslet-ters wird die GABA GmbH – Spezialist fürorale Prävention, diesen nun in regelmäßi-

gen Abständen an alle deutschen Kinder-ärzte und Zahnärzte des öffentlichen Ge-sundheitsdienstes versenden. Themen-schwerpunkt des im Mai 2009 erscheinen-den zweiten Newsletters wird die „Kiefer-orthopädische Prävention im Kleinkind -alter“ sein. Zu diesem Thema konnte FrauDr. Henriette Dörschug, Fachzahnärztinfür Kieferorthopädie, als Autorin gewon-nen werden. Des Weiteren werden dieFluoridierungsmaßnahmen bei Kindern,die sich in kieferorthopädischer Behand-lung befinden, kurz dargestellt.

Nach Informationen von GABA GmbH,Lörrach

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Daten aus einer aktuellen Ver-gleichsstudie – Encepur® Kinderist hoch immunogen2

� Encepur® Kinder ist hoch immunogenund erzielt signifikant höhere GMTsa alsnach Impfung mit einem Vergleichsimpf-stoff (FSME-IMMUN® Junior, Baxter).b

Höhere Antikörpertiter vermitteln einenhöheren Schutz vor der Infektion.� Das „konventionelle Impfschema“ (anden Tagen 0, 28 und 300) ist dem beschleu-nigten überlegen, da eine bessere Immun-antwort erzielt wird. � Eine begonnene Grundimmunisie-rung mit FSME-IMMUN® Junior kannproblemlos mit Encepur® Kinder abge-schlossen werden: nach Gabe der drittenImpfdosis (alle Studienteilnehmer erhiel-ten Encepur® Kinder) kam es bei allen Pro-banden zu einem signifikanten Anstieg derAntikörpertiter – auch bei den Kindern diezuvor mit dem Vergleichsimpfstoffgeimpft wurden.

1 Wittermann et al. Long term of TBE antibodies inchildren 5 years after booster vaccination withEncepur(r) Children, Poster was submitted onESPID 2008 and accepted.

2 Wittermann et al. Paediatric tick-borne encepha-litis (TBE) vaccines: Schedules to optimise pro-tection. Int. J. Med. Microbiol., in press (2008)

a GMTs: Geometric Mean Titer; geometrische Mit-telwerte der Antikörpertiter, bestimmt mittelsNeutralisationstest (NT); Schutz wird definiertbei einem NT ≥ 10

b unabhängig vom gewählten Impfschema (entwe-der wurde an den Tagen 0, 28 und 300 oder an denTagen 0, 14 und 300 geimpft)


Encepur® Kinder ist der einzige FSME-Impfstoff für Kinder, bei dem nach der ersten Auffrischimpfung ein Immunisierungsab-stand von fünf Jahren ausreicht. Diese Verlängerung der Intervalle ist auf neue Daten einer klinischen Studie mit 190 Kindernbegründet. Diese zeigen, dass bei Kindern fünf Jahre nach abgeschlossener Grundimmunisierung und erster Auf -frischung mit dem FSME-Impfstoff Encepur® Kinder noch ein hoher Antikörpertiter vorliegt. Alle 190 Kinder wiesen schüt-zende Antikörper gegen FSME auf (NT ≥ 10 im Virusneutralisationstest). Basierend auf den Ergebnissen dieser Studie wur-den aktuell die empfohlenen Booster-Intervalle (nach erfolgter Grundimmunisierung und erster Auffrischung) bei Kindernvon bisher drei Jahren auf fünf Jahre verlängert.


Neue Studien zum FSME-ImpfstoffEncepur® KinderVerlängerung der Booster-Intervalle bei Kindern von 3 auf 5 Jahre1

Daten und Fakten zur Studie2

Ziel der Studie war es, die Immunoge-nität der beiden in Deutschland erhältli-chen FSME-Kinder-Impfstoffe zu ver-gleichen. Zudem wurde untersucht, obdie Impfstoffe während der Grundim-munisierung ausgetauscht werden kön-nen. Dazu wurden 334 Kinder im Altervon einem bis zehn Jahren per Randomi-sierung ausgewählt und entweder nachdem konventionellen oder einem be-schleunigten Impfschema mit Encepur®Kinder oder mit FSME-IMMUN® 0,25ml Junior geimpft. Beim konventionel-len Impfschema wurde an den Tagen 0,28 und 300 geimpft, beim beschleunig-

ten Impfschema an den Tagen 0, 14 und300. Für die ersten beiden Impfdosenwurde entweder mit Encepur® Kinderoder dem Vergleichsimpfstoff geimpft.Um zu ermitteln, ob bei begonnener Im-munisierung mit FSME-IMMUN® Ju-nior auf Encepur®Kinder umgestelltwerden kann, wurde als dritte Impf -dosis bei allen Probanden mit Encepur®Kinder geimpft. Zur Überprüfung derImmunogenität nach Impfung wurdebei allen Kindern die FSME-Antikörper-titer an den Tagen 0, 42, 300 und 321 be-stimmt. Die Studie wurde in elf deut-schen Zentren unter Leitung von Dr.Christoph Wittermann durchgeführt.

Nach Informationen von Novartis Deutschland GmbH, Nürnberg

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Wichtige Telefon- und Telefax-NummernGeschäftsstelle des BVKJ e.V. E-Mail: [email protected]

Mitgliederverwaltung Tel.: (02 21) 6 89 09-0Tfx.: (02 21) 68 32 04

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Präsident Tel.: (0 27 32) 76 29 00Dr. med. Wolfram Hartmann Tfx.: (0 27 32) 8 66 85

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Pressesprecher des BVKJ e.V. Tel.: (0 30) 3 62 60 41Dr. med. Ulrich Fegeler E-Mail: [email protected]

Redakteure „KINDER- UND JUGENDARZT“Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Christen Tfx.: (05 11) 81 15-3325Prof. Dr. med. Peter H. Höger Tfx.: (0 40) 6 73 77-380Prof. Dr. med. Frank Riedel Tfx.: (0 40) 8 89 08-204Dr. med. Wolfgang Gempp E-Mail: [email protected] Hauch E-Mail: [email protected]

Honorarausschuss Tfx.: (0 91 23) 97 70 45Dr. med. Roland Ulmer PädInform: Ulmer_Lauf

E-Mail: [email protected](Betreff bitte BVKJ)

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Richtlinien für Autoren abzufordern unter: Tel.: (02 01) 81 30-104

Elektronisches Archiv „Kinder- und Jugendarzt“: PädInform/Archiv

Kinder- und Jugendarzt im Internet: www.kinder-undjugendarzt.de

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Zeitschrift des Berufsverbandes der Kinder- und Ju-gendärzte e.V.Begründet als „der kinderarzt“ von Prof. Dr. Dr. h.c.Theodor Hellbrügge (Schrift leiter 1970 – 1992).

Herausgeber: Berufsverband der Kinder- und Ju-gendärzte e.V. in Zusammenarbeit mit weiteren pä-diatrischen Verbänden.

Geschäftsstelle des BVKJ e.V.: Hauptgeschäfts -führer: Dipl.-Kfm. Stephan Eßer, Chausseestr.128/129, 10115 Berlin, Tel. (030) 28047510, Fax(0221) 683204, [email protected]; Ge-schäftsführerin: Christel Schierbaum, MielenforsterStr. 2, 51069 Köln, Tel. (0221) 68909-14, Fax (0221)6890978, [email protected].

Verantw. Redakteure für „Fortbildung“: Prof. Dr.Hans-Jürgen Christen, Kinderkrankenhaus auf derBult, Janusz-Korczak-Allee 12, 30173 Hannover,Tel. (0511) 8115-3320, Fax (0511) 8115-3325, E-Mail: [email protected]; Prof. Dr. Frank Riedel, Altonaer Kinderkrankenhaus, Bleicken allee 38,22763 Hamburg, Tel. (040) 88908-201, Fax (040)88908-204, E-Mail: [email protected]ür „Welche Diagnose wird gestellt?“: Prof. Dr. Pe-ter H. Höger, Kath. Kinderkrankenhaus Wilhelm-

stift, Liliencronstr. 130, 22149 Hamburg, Tel. (040)67377-202, Fax -380, E-Mail: [email protected]

Verantw. Redakteure für „Forum“, „Magazin“und „Berufsfragen“: Regine Hauch, Salierstr. 9,40545 Düsseldorf, Tel. (0211) 5560838, E-Mail: [email protected]; Dr. Wolfgang Gempp, Sonnenrain 4, 78464 Konstanz, Tel. (07531)56027, Fax (07531) 690785, E-Mail: [email protected]

Die abgedruckten Aufsätze geben nicht unbedingtdie Meinung des Berufsverbandes der Kinder- undJugendärzte e.V. wieder. –

Die „Nachrichten aus der Industrie“ sowie die „In-dustrie- und Tagungsreporte“ erscheinen außerhalbdes Verantwortungsbereichs des Herausgebers undder Redaktion des „Kinder- und Jugendarztes“.

Druckauflage 12.667

lt. IVW III/2008

Mitglied der ArbeitsgemeinschaftKommunikationsforschung imGesundheitswesen

Redaktionsausschuss: Prof. Dr. Hans-Jürgen Chris-ten, Hannover, Prof. Dr. Frank Riedel, Hamburg, Dr.Wolfgang Gempp, Konstanz, Regine Hauch, Düssel-dorf, Dr. Wolfram Hartmann, Kreuztal, StephanEßer, Köln, Christel Schierbaum, Köln, und zweiweitere Bei sitzer.

Verlag: Hansisches Verlagskontor GmbH, Meng -str. 16, 23552 Lübeck, Tel. (04 51) 70 31-01 – Anzeigen: Verlag Schmidt-Römhild, 23547 Lübeck,Chris tiane Kermel, Fax (0451) 7031-280 –Redaktionsassis tenz: Christiane Daub-Gaskow,Tel. (0201) 8130-104, Fax (02 01) 8130-105, E-Mail:[email protected] – Druck: Schmidt- Römhild, 23547 Lübeck – „KINDER- UND JUGENDARZT“ erscheint 12mal jährlich (am 15. je-den Monats) – Redaktionsschluss für jedes Heft 8Wochen vorher, Anzeigenschluss am 15. des Vor-monats.

Anzeigenpreisliste: Nr. 42 vom 1. Oktober 2008

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