Zentrum für Psychosoziale Medizin 1 Vorlesung Medizin-Soziologie Sozialstrukturelle Determinanten...
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1 Zentrum für Psychosoziale Medizin Vorlesung Medizin-Soziologie Vorlesung Medizin-Soziologie Sozialstrukturelle Sozialstrukturelle Determinanten des Determinanten des Lebenslaufs/ Lebenslaufs/ Soziologische Modelle der Soziologische Modelle der Krankheitsentstehung Krankheitsentstehung Prof. Dr. Olaf v.d. Knesebeck Prof. Dr. Olaf v.d. Knesebeck November 2008 November 2008
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Vorlesung Medizin-SoziologieVorlesung Medizin-Soziologie
Sozialstrukturelle Determinanten Sozialstrukturelle Determinanten des Lebenslaufs/des Lebenslaufs/
Soziologische Modelle der Soziologische Modelle der Krankheitsentstehung Krankheitsentstehung
Prof. Dr. Olaf v.d. KnesebeckProf. Dr. Olaf v.d. Knesebeck
November 2008November 2008
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„Wenn Du arm bist, musst Du früher sterben.“
Gilt das auch heute noch?
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1. Was ist soziale Ungleichheit?
2. Soziale Ungleichheit und Gesundheit
GliederungGliederung
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durch “naturgegebene” Merkmale (z.B. aufgrund der genetischen Ausstattung)
oder individuell erworbene Merkmale (z.B. bestimmte Fertigkeiten).
Soziale Ungleichheit bedeutet, dass Menschen aufgrund ihrer Stellung im gesellschaftlichen
Beziehungsgefüge von begehrten materiellen und/oder immateriellen Gütern regelmäßig mehr oder weniger erhalten als andere.
1. Was ist soziale Ungleichheit?
Der Begriff der ‘individuellen Ungleichheit’ hingegen bezieht sich auf Differenzierungen
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Konzepte sozialer Differenzierung:
Stände
Klassen
Schichten
1. Was ist soziale Ungleichheit?
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Stände gesellschaftliche Stellung
wurde in vorindustriellen Gesellschaften durch familiäre Herkunft festgelegt
zentral: Zuweisung von Rechten, Pflichten, Lebensweisen durch Recht, Gesetz, nicht hinterfragbare Tradition
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Klassen allgemein: gesellschaftliche Gruppe, deren Angehörige sich durch
ein Statusmerkmal von Angehörigen einer anderen Gruppe unterscheiden (dichotomer Gesellschaftsaufbau)
bei Karl Marx: in industrialisierten Gesellschaften entscheidet die Verfügungsgewalt über Produktionsmittel über
- Klassenzugehörigkeit, - Position im politischen
Herrschaftsgefüge,- objektive Lebens-
bedingungen - und subjektives
Bewusstsein („das Sein bestimmt das Bewusstsein“).
zentral: ökonomisch orientiert, Bezug zu Herrschaft
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Soziale Schichten:Bevölkerungsgruppen, deren Angehörige sich hinsichtlich prägnanter sozio-ökonomischer Merkmale
in einer vergleichbaren Lage befinden, die auf einem Kontinuum von „oben“ und „unten“
(vertikal) innerhalb des Gesellschaftsaufbaus verortet werden kann,
und die ähnliche Lebenschancen und -risiken aufweisen(hier vor allem Gesundheitschancen und Krankheitsrisiken).
Abgrenzung zu den Konzepten ‚Stand‘ und ‚Klasse‘: Stand: Normierung der Standeszugehörigkeit und der damit
verbundenen Lebensweise (nicht der Fall bei Schicht) Klasse nach Marx: eindimensional (Verfügungsgewalt über
Produktionsmittel), Fokus auf Erklärung von Herrschaftsverhältnissen und gesellschaftlichen Konflikten (nicht der Fall bei Schicht: eher deskriptive Ausrichtung)
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Moderne westliche Gesellschaften: keine Standesgesellschaften; Klassenkonzept von Karl Marx nicht sinnvoll anwendbar
(Herrschaftsverhältnisse sind zu einem großen Teil unabhängig von der Verfügungsgewalt über Produktionsmittel)
Soziale Schichten als wesentliches Konzept der Analyse sozialer Ungleichheit
1. Was ist soziale Ungleichheit?
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Zentrale Statusmerkmale in modernen westlichen Gesellschaften nach Auffassung der Schichtungs-forschung:
• Bildung,
• Berufliche Stellung, Berufsprestige,
• Einkommen, Vermögen, Besitz
(‚meritokratische Triade‘)
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Klassenzugehörigkeit und Mortalität auf der Titanic (%)
3
20
67
49
63
87
0
20
40
60
80
100
Frauen Kinder Männer
1. Klasse3. Klasse
2. Soziale Ungleichheit und Gesundheit2. Soziale Ungleichheit und Gesundheit
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Lebenserwartung nach monatlichem Lebenserwartung nach monatlichem Bruttoeinkommen (Euro) in DeutschlandBruttoeinkommen (Euro) in Deutschland
71,1
75,576,5
77,880
78,4
83,585
8687,2
70
75
80
85
90
<1500 1500-2500 2500-3500 3500-4500 >4500
Männer Frauen
IGKE 2006
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4
6
8
10
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alle Ursachen KHK
Leitende Dienste Gehobene Einfache Un- / Angelernte
10-Jahres-Mortalität (%) nach 10-Jahres-Mortalität (%) nach beruflicher Stellung (Whitehall I-beruflicher Stellung (Whitehall I-
Studie), N=17.000Studie), N=17.000
Marmot et al. 1984
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Schulbildung und Lebenserwartung Schulbildung und Lebenserwartung in Westdeutschland (1984-1993)in Westdeutschland (1984-1993)
Ohne Abitur 57,0 61,6
Mit Abitur 60,3 65,5
Männer Frauen
Klein 1996
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Verhältnis der Sterberaten zwischen Verhältnis der Sterberaten zwischen manuellen und nicht-manuellen (= 1.0) manuellen und nicht-manuellen (= 1.0) Berufsgruppen (Männer 30-59 Jahre), in Berufsgruppen (Männer 30-59 Jahre), in
drei Perioden (rate ratio)drei Perioden (rate ratio)
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
Finnland
Schweden
Norwegen
Engl./Wales
Turin
1980-1984
1985-1989
1990-1994
Mackenbach & Bakker 2002
Dänemark
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Soziale Ungleichheit und MorbiditätSoziale Ungleichheit und Morbidität
Höhere Risiken in den unteren sozialen Schichten zeigen sich bei den meisten Erkrankungen, z.B.:• Herz-Kreislauferkrankungen• Diabetes• Lungenkrebs• Depression
Ausnahmen (höhere Erkrankungsrisiken in höherensozialen Schichten):• Allergien• Brustkrebs
Knesebeck 2007
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Schematische Darstellung des sozialen Schematische Darstellung des sozialen Gradienten von Morbidität und MortalitätGradienten von Morbidität und Mortalität
hoch niedrig
Morbidität &Mortalität
Sozioökonomischer Status
hoch
niedrig
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Erklärungen für den Zusammenhang zwischen Erklärungen für den Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheitsozialer Ungleichheit und Gesundheit
Drift Hypothese („Krankheit macht arm.“)
Hypothese der sozialen Verursachung („ArmutMacht krank“)1. Versorgungssystem
(Zugang, Inanspruchnahme, Qualität)2. Gesundheitsschädigende Verhaltensweisen3. Materielle und psychosoziale Faktoren
(familiäre und berufliche Belastungen)
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Ratio GKV/PKV Werktage
Allergietest 1,4 17,6
Augenuntersuchung 2,9 17,0
MRT des Knies 16,8 9,5
Gastroskopie 4,9 24,8
Hörtest 2,1 4,6
Wartezeit für Facharztbehandlung in Wartezeit für Facharztbehandlung in Abhängigkeit von der KrankenversicherungAbhängigkeit von der Krankenversicherung
Lüngen et al. 2008
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Soziale Schicht und Teilnahme an Soziale Schicht und Teilnahme an Krebsfrüherkennungsuntersuchungen: NRW Krebsfrüherkennungsuntersuchungen: NRW (Odds Ratios* und 95% Konfidenzintervalle)(Odds Ratios* und 95% Konfidenzintervalle)
MännerMänner FrauenFrauen
Oberschicht 1,00 1,00
Mittelschicht 0,93 (0,59-1,47) 0,71 (0,49-1,03)
Unterschicht 0,37 (0,20-0,72) 0,41 (0,27-0,63)
* Kontrolliert für Alter
Richter et al. 2002
24
Zen
trum
für
Psy
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ale
Med
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
obere Schichtmittlere Schichtuntere Schicht
Tetanus Kinder-lähmung
Hepatitis A
Hepatitis B
Impfungen in den letzten 10 Jahren (%) Bayrische Bevölkerung
Röckl-Wiedmann et al. 2002
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Nicht-Teilnahme an U1- bis U8-Nicht-Teilnahme an U1- bis U8-Untersuchungen nach Status der Eltern (%)Untersuchungen nach Status der Eltern (%)
0
3
6
9
12
15niedriger sozialerStatus
hoher sozialer Status
Schubert 1996
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Erklärungen für den Zusammenhang zwischen Erklärungen für den Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheitsozialer Ungleichheit und Gesundheit
1. Drift Hypothese („Krankheit macht arm.“)
2. Versorgungssystem (Zugang, Inanspruchnahme, Qualität)
3. Gesundheitsschädigende Verhaltensweisen4. Materielle und psychosoziale Faktoren
(familiäre und berufliche Belastungen)
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Weitverbreitete gesundheitsschädigende Verhaltensweisen
• Fehlernährung
• Bewegungsmangel
• Rauchen
• (starker) Alkoholkonsum
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Anteil der Raucher nach Schultyp Anteil der Raucher nach Schultyp 2.979 Schüler (12-13 Jahre) Süddeutschland2.979 Schüler (12-13 Jahre) Süddeutschland
0
24
6
8
1012
14
16
1-2mal/ Woche
täglich <=5
täglich 6-10
täglich 10+
%
Scholz & Kaltenbach 1995
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Schichtspezifische Verteilung von GesundheitsverhaltenSchichtspezifische Verteilung von Gesundheitsverhaltenbei 2561 bei 2561 Kindern; Kiel Obesity Prevention StudyKindern; Kiel Obesity Prevention Study
Langnäse et al. (2002)Langnäse et al. (2002)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
niedrig hoch
Sozialschicht bei Geburt
01020
3040506070
8090
100
niedrig hoch
0
5
10
15
20
25
30
35
40
niedrig hoch
Aktiv im Sportverein % Minuten TV/Tag Ungünstige Ernährung %
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14
15
16
17
18
niedrig mittel hoch
Soziale Schicht
beide Elternteile
ein Elternteil
kein Elternteil
Übergewicht der Eltern
BMI bei 5- bis 7-jährigen Kindern nach sozialer Schicht und Gewichtsstatus der Eltern
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in Obere
SchichtMittlere Schicht
Untere Schicht
Zigaretten-rauchen
24,1 27,4 35,0
Starkes Übergewicht
8,8 15,8 29,1
Keine sportliche Tätigkeit
33,8 46,5 66,9
Soziale Schicht und kardiovaskuläre Risikofaktoren: Prävalenzrate (%) bei erwachsenen
Frauen in Deutschland
Maschewsky-Schneider 1997
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Männer Frauen
Zigarettenrauchen 2,05 1,61
Übergewicht 1,87 3,80
Bluthochdruck 1,26 2,41
Soziale Schicht und kardiovaskuläre Risikofaktoren (Erwachsene, Deutschland,
untere vs. obere Schicht: Odds Ratios)
Helmert et al. 1995
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Hohes Einkommen
Mittleres Einkommen
Niedriges Einkommen
Alte BL
Salat
Vollkornbrot
1,00
1,00
1,01
1,41
1,82
2,03
Neue BL
Salat
Vollkornbrot
1,00
1,00
2,01
1,51
2,47
2,07
Einkommen und seltener Konsum ausgewählterNahrungsmittel bei Frauen: Odds Ratios
Helmert et al. 1997
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Männer Frauen
Gesamter Alkoholkonsum (>=40g)
1,92 3,45
Wein, Sekt (>=40g) 6,67 4,35
Bier 0,45
(>=40g)
1,33
(ja)
Alkoholkonsum pro Tag bei Erwachsenen Alkoholkonsum pro Tag bei Erwachsenen (obere vs. untere Schicht)(obere vs. untere Schicht)
Mielck 2000
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Erklärungen für den Zusammenhang zwischen Erklärungen für den Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheitsozialer Ungleichheit und Gesundheit
1. Drift Hypothese („Krankheit macht arm.“)
2. Versorgungssystem (Zugang, Inanspruchnahme, Qualität)
3. Gesundheitsschädigende Verhaltensweisen4. Materielle und psychosoziale Faktoren
(familiäre und berufliche Belastungen)
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Soziale Verteilung der Soziale Verteilung der Luftschadstoffbelastung in der AußenluftLuftschadstoffbelastung in der Außenluft
Quelle: Bolte, Kohlhuber 2006
Sozialstatus
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
sehr hoch hoch mitte l niedrig
hohes Verkehrsaufkommen (≥ 50 Autos/ Minute)
Regelmäßig Stau in der WohnstrasseExponierte Personen in %
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Sozialschicht der Eltern und Anteil der Sozialschicht der Eltern und Anteil der Kinder mit niedrigem Geburtsgewicht (< Kinder mit niedrigem Geburtsgewicht (<
2500g), GB und Wales2500g), GB und Wales1986-1992 1986-1992
4
5
6
7
8
9
% n
ied
rig
es
Geb
urt
sgew
ich
t
I II IIInm IIIm IV V
Sozialschicht bei Geburt
Pattenden et al. 1999
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Sozialschicht der Eltern und Sozialschicht der Eltern und durchschnittliche Größe im Alter von 7 durchschnittliche Größe im Alter von 7
Jahren; Jahren; Jungen der 1958 Kohortenstudie, GBJungen der 1958 Kohortenstudie, GB
120
121
122
123
124
125
Grö
ße
(cm
)
I&II IIInm lllm IV&V
Sozialschicht bei Geburt
Power & Matthews, 1997
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Anforderungs-Kontroll-ModellAnforderungs-Kontroll-Modell
(R. Karasek)(R. Karasek)
gering hoch
quantitative Anforderungen
Entscheidungs-Spielraum/Kontrolle
hoc
hg
erin
g
passiv
aktiv
NiedrigerDistress
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Veraus-gabung
Belohnung
- Anforderungen
- Verpflichtungen- Lohn, Gehalt
- Wertschätzung
- Aufstiegsmöglichkeiten,Arbeitsplatzsicherheit
Erwartung(‘übersteigerte
Verausgabungsbereitschaft‘)
Erwartung(‘übersteigerte
Verausgabungsbereitschaft‘)
Modell beruflicher GratifikationskrisenModell beruflicher Gratifikationskrisen(J. Siegrist)(J. Siegrist)
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Mortalitätsrisiko (Herz-Kreislauf-Krankheiten) in Mortalitätsrisiko (Herz-Kreislauf-Krankheiten) in Abhängigkeit von psychosozialen Abhängigkeit von psychosozialen
ArbeitsbelastungenArbeitsbelastungen N Nmaxmax=812 (73 Todesfälle); Zeitraum: 25,6 Jahre=812 (73 Todesfälle); Zeitraum: 25,6 Jahre
0,5
1
1,5
2
2,5
1 2 3 1 2 3Anforderungs-Kontroll-
Modell
Terzile (Belastung):
1 = keine; 2 = mittlere; 3 = hohe
Kivimäki et al. 2002
Modell beruflicher Gratifikationskrisen
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Soziale Ungleichheit
Gesundheitliche Ungleichheit
Unterschiede in gesundheitlichen Belastungen(z.B. physische/psychische Belastungen amArbeitsplatz)
Unterschiede in denBewältigungs-möglichkeiten(z.B. soziale Unterstützung)
Unterschiede in der gesundheitlichen Versorgung (z.B. Zahnersatz, Arzt-Patienten-Kommunikation)
Unterschiede im Gesundheitsverhalten(z.B. Ernährung, Rauchen, Compliance)
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Zusammenfassung Zusammenfassung
Die wichtigsten Erklärungsfaktoren für den sozialen Gradienten von Gesundheit sind:• schichtspezifische Belastungen vor allem in Familie und Beruf,• schichtspezifische Verteilungen gesundheits- schädigender Verhaltensweisen.
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ZusammenfassungZusammenfassung
Da der Einfluss sozialer Ungleichheit primär durch verhaltensbezogene, materielle und psychosoziale Faktoren und weniger durch Merkmale der Kranken-versorgung im engeren Sinn vermittelt wird, ergeben sich praktische Konsequenzen vor allem im Bereich der Prävention und Gesundheitsförderung.
