Zerebrale Thrombektomie und begleitende Carotisstenosen · Circulus Willisii Probleme Passage mit...

Zerebrale Thrombektomie

und begleitende Carotisstenosen

J. BerkefeldInstitut für Neuroradiologie

Rhein-Main-Gefäßtage 2017

Keine Interessenkonflikte

2


Tandemläsionen beim akuten Schlaganfallextrakranielle ACI-Stenose/Verschluss + nachgeschaltete Embolie

▪ Patienten mit Tandemläsionen sind nicht selten!

▪ Bis zu 20 % der Thrombektomie-Fälle

▪ Ursachen:

instabile Plaques mit lokaler Thrombenbildung/Dissektion

▪ meist lokaler Verschluss, Lumen dahinter kollabiert

▪ Nachgeschaltet:

distaler ACI, Carotis-T oder M1-/M2-Verschluss


Diagnostik: CCT + CT-Angiographie

Aortenbogen-

abgänge

Extrakranielle

StenoseIntrakranieller

Karotis-T-Verschluss


CAS + Thrombektomie

Precise 8 – 30 Aperio 4 – 40 Stentretriever

Ballonführungskatheter Cello 8 F


Medikamentöse Begleittherapie: Thrombozytenaggregationshemmer

▪ i. v.-Lyse, wenn keine Kontraindikationen (?)

▪ ITN, Magensonde

▪ ASS i. v. 250 mg

▪ Clopidogrel 600 mg per MS (Wirkungseintritt: 4 h)

▪ Ticagrelor 180 mg per MS (Wirkungseintritt: 1 h) bewährte Stents gehen darunter nicht zu

▪ alternativ: Überbrückung mit Tirofiban + Heparin


Bevorzugtes technisches Vorgehen:

Thrombektomie zuerstVorteile

▪ schnellere

Rekanalisation

intrakraniell

▪ Versorgung über

Circulus Willisii

Probleme

▪ Passage mit

Aspirationskatheter

▪ Thrombusentfernung

nicht immer vollständig

▪ Embolierisiko beim

Stenting

Variante: Stenting über

Stent-Retriever-Draht


Fallbeispiel:

50 J. unbekanntes Zeitfenster, Hemiparese rechts


Fallbeispiel: Stent zuerst70 J. Rechtshemisphärensyndrom, ACI-Verschluss

▪ Z. n. i. v.-Lyse, ASS, 600 mg Clopidogrel

▪ Stenting extrakraniell

▪ 3 x Thrombektomie intrakraniell


Akutes Stenting: Studienlageseit 2015 Evidenz-basierte Therapie

CAS bei TandemläsionenMetaanalyse, n = 237

Rekanalisation 81 %

Gutes Outcome 44 %

Mortalität 13 %

Sympt. Blutung 7 %

Sivan-Hoffmann et al.

Eur Radiol 2017;27:247-254

HERMES, gepoolte Daten aus Thrombektomie-Studien n = 1287

Goyal et al., Lancet 2016


Time = Brain!Ergebnisse abhängig vom Zeitfenster/rettbarem Hirn

9:15 MRT: kein Infarkt 10:00 Leistenpunktion 11:50 Rekanalisation

CT nach 48 h

19:00 Symptombeginn 22:30 CT + CTA 0:50 Leistenpunktion, 1:30 Rekanalisation

CT nach 48 h


Komplikationen: symptomatische Blutungen

13

▪ eig. Krankengut: 6 von 60 Fällen

▪ meist Stammganglienblutungen

Risikofaktoren:

▪ schlecht kontrollierte Hypertonie

▪ Ticagrelor?


Risikofaktoren für sympt. Blutungenn = 170, Behme et al. AJNR 2015;36:2340-45

▪ keine signifikanten Risikofaktoren

▪ Art der antithrombotischen Therapie: n. s.


Komplikationen: Stent-Thrombose

Notfall-CAS, n = 47:

Dual/Single Layer Stent-Verschlüsse: 45 % vs. 3,7 % p = 0,001

▪ eig. Erfahrungen: eher seltene Einzelfälle (4 von 60).

▪ klinisch häufig asymptomatisch, wenn Kollateralen vorhanden.

▪ neue Stents und antithrombotische Therapie: Studien erforderlich.

15

Yilmaz et al. Stroke, 2017


Ballonangioplastie statt Stenting?

▪ Z. n. PTA sollte nicht belassen werden: CEA im Intervall!


Stenting beim akuten Schlaganfall

▪ Inzwischen etablierte Therapie mit Nutzen > Risiken

▪ Ergebnisse abhängig vom Zeitfenster/rettbarem

Parenchym/Kollateralen

▪ Fallserien und Subgruppenanalysen von RCTs

▪ Weitere Studien zur Optimierung der Technik und der

antithrombotischen Behandlung erforderlich

▪ Standardisierung der Abläufe: + 10 – 15 Minuten

Zerebrale Thrombektomie und begleitende Carotisstenosen · Circulus Willisii Probleme Passage mit...

Documents

Transcript of Zerebrale Thrombektomie und begleitende Carotisstenosen · Circulus Willisii Probleme Passage mit...