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zertifizierte Fortbildung für Ärzte Schmerz und Depression Schmerz und Depression – Diagnostik und Therapie Kompetenznetz Depression, Suizidalität Copyright © beim Autor / bei den Autoren 2008 Einführung Depressive Störungen und Schmerzsyndrome weisen eine hohe Komorbidität auf und stellen wegen ihrer Tendenz zur Chronifizierung für jeden Thera- peuten eine Herausforderung dar. Forschungsergebnisse deuten auf eine komplexe Pathophysiologie bei depressiven Patienten hin. Pathophysiologi- sches Korrelat ist u.a. eine Hemmung des deszendierenden schmerzhemmen- den Systems. Eine umfangreiche Diagnostik ermöglicht eine gezielte und früh- zeitige Therapie. Insbesondere Antidepressiva, die sowohl am Serotonin- als auch am Noradrenalinsystem ansetzen, sind selektiv wirkenden Antidepressiva überlegen. Die Therapie schließt ebenso nicht-medikamentöse Interventionen ein und hat letztlich eine Verbesserung der Lebensqualität zum Ziel. Schlüsselwörter Schmerz, Depression, Antidepressiva, Analgetika Lernziele Grundkenntnisse über die Zusammenhänge von Schmerz und Depression, Epidemiologie, Symptomatik, diagnostische Herangehensweise und Therapiekonzepte Fortbildungsträger: Kompetenznetz Depression, Suizidalität Klinik und Poliklinik für Psychiatrie Universitätsklinikum Leipzig Semmelweisstraße 10 D – 04103 Leipzig Netzwerksprecher: Prof. Dr. Ulrich Hegerl www.kompetenznetz-depression.de Fortbildungs- und Beratungsportal: www.psychiatriekonsil.de [email protected] In Kooperation mit der Bayerischen Landesärztekammer (BLÄK) Inhalt Schlüsselwörter...................................... 1 Einleitung ............................................... 2 Schmerz – Definition und Klassifikation. 2 Epidemiologie ........................................ 3 Ätiologie und Pathophysiologie zum Zusammenhang von Schmerz und Depression ............................................. 3 Symptomatik .......................................... 5 Anamnese und Diagnostik ..................... 6 Therapie ................................................. 9 Verlauf.................................................. 13 Literatur ................................................ 14
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    Schmerz und Depression Schmerz und Depression Diagnostik und Therapie

    Kompetenznetz Depression, Suizidalitt Copyright beim Autor / bei den Autoren 2008

    Einfhrung

    Depressive Strungen und Schmerzsyndrome weisen eine hohe Komorbiditt auf und stellen wegen ihrer Tendenz zur Chronifizierung fr jeden Thera-peuten eine Herausforderung dar. Forschungsergebnisse deuten auf eine komplexe Pathophysiologie bei depressiven Patienten hin. Pathophysiologi-sches Korrelat ist u.a. eine Hemmung des deszendierenden schmerzhemmen-den Systems. Eine umfangreiche Diagnostik ermglicht eine gezielte und frh-zeitige Therapie. Insbesondere Antidepressiva, die sowohl am Serotonin- als auch am Noradrenalinsystem ansetzen, sind selektiv wirkenden Antidepressiva berlegen. Die Therapie schliet ebenso nicht-medikamentse Interventionen ein und hat letztlich eine Verbesserung der Lebensqualitt zum Ziel.

    Schlsselwrter Schmerz, Depression, Antidepressiva, Analgetika

    Lernziele

    Grundkenntnisse ber die Zusammenhnge von Schmerz und Depression, Epidemiologie, Symptomatik, diagnostische Herangehensweise und Therapiekonzepte

    Fortbildungstrger: Kompetenznetz Depression, Suizidalitt Klinik und Poliklinik fr Psychiatrie Universittsklinikum Leipzig Semmelweisstrae 10 D 04103 Leipzig Netzwerksprecher: Prof. Dr. Ulrich Hegerl

    www.kompetenznetz-depression.de Fortbildungs- und Beratungsportal: www.psychiatriekonsil.de [email protected]

    In Kooperation mit der Bayerischen Landesrztekammer (BLK)

    Inhalt Schlsselwrter...................................... 1 Einleitung ............................................... 2 Schmerz Definition und Klassifikation.2 Epidemiologie ........................................ 3 tiologie und Pathophysiologie zum Zusammenhang von Schmerz und Depression............................................. 3 Symptomatik .......................................... 5 Anamnese und Diagnostik ..................... 6 Therapie................................................. 9 Verlauf.................................................. 13 Literatur................................................ 14

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    Schmerz und Depression Schmerz und Depression Diagnostik und Therapie

    2 15 Kompetenznetz Depression, Suizidalitt Copyright beim Autor / bei den Autoren 2008

    Unterschiedliche Schmerz-kategorien

    Einleitung

    Schmerzen sind ein hufiges Begleitsymptom einer depressiven Strung. Trotzdem werden bis zur Hlfte aller Patienten mit aktiver Depression u.U. nicht diagnostiziert, da sie scheinbar krperliche Symptome angeben, statt klassische Depressionssymptome aufzuzeigen. Dabei haben gerade depressive Patienten mit komorbider Schmerzsymptomatik eine schlechte Prognose. Umgekehrt werden bei Schmerzpatienten psychische Probleme oder auch Komorbiditten oft inadquat behandelt, z.T. weil die Patienten psychische Anteile der Erkrankung nicht akzeptieren bzw. Angst vor Stigmatisierung haben. Nicht nur auf das persnliche Schicksal eines jeden Patienten, auch auf die gesamte Wirtschaft haben sowohl depressive Strungen als auch chroni-sche Schmerzsyndrome groe Auswirkungen.

    Schmerz Definition und Klassifikation

    Gem der IASP (International Association for the Study of Pain) wird Schmerz folgendermaen definiert: Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefhlserlebnis, das mit einer echten oder potenziellen Gewebs-schdigung einhergeht oder mit den Worten einer solchen beschriebenen wird. Schmerz ist immer subjektiv. Dabei ist der akute Schmerz Ausdruck einer Krperschdigung bzw. Symptom einer Erkrankung und fungiert als Warn-signal, das entsprechende Schutzreaktionen des Organismus hervorruft, z.B. die Ruhigstellung einer Extremitt zur Frderung der Wundheilung. Akuter Schmerz kann unbehandelt zum chronischen Schmerz fhren, der diese ursprngliche Schmerzfunktion verloren hat er stellt oft ein eigenstndiges Krankheitsbild ohne Schutz- oder Heilfunktion dar und berdauert die zu erwartende Heilungszeit. Der Zusammenhang mit der ursprnglichen Noxe ist verloren und psychosoziale Aspekte (z.B. geringe Akzeptanz der Umgebung) treten vermehrt in den Vordergrund.

    Der nozizeptive Schmerz entsteht als Folge mechanischer, chemischer, thermischer oder elektrischer Gewebsschdigung, wobei es zur Freisetzung verschiedener Mediatoren (Neurotransmitter, Kinine, Prostaglandine etc.) kommt, die zu einer Sensibilisierung von Nozizeptoren im Gewebe fhren. Der neuropathische Schmerz entsteht dagegen als direkte Folge einer Sch-digung des Nervensystems, z.B. in Form von Neuralgien oder Polyneuropa-thien. Hufig treten verschiedene Schmerzarten bzw. -pathomechanismen kombiniert auf. Eine wichtige Rolle hinsichtlich komorbider depressiver St-rungen spielt die zentrale Schmerzverarbeitung, die auch kognitive und af-fektive Aspekte tangiert (s.u.).

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    Epidemiologie

    Nach dem aktuellen Stand der Forschung besteht ein deutlicher Zusammen-hang zwischen schmerzhaften krperlichen Symptomen und depressiven Strungen3. Bis zu 40-75% aller depressiven Patienten leiden unter Schmerz-symptomen10, 8. Die Prvalenzrate fr depressive Strungen bei Schmerz-patienten betrgt dagegen ca. 40-50%9. Fr depressive Strungen bei chroni-schem Rckenschmerz wurde eine Prvalenz von 23-45% bzw. eine Lebens-zeitprvalenz von 64% ermittelt. Migrne-Patienten weisen eine Lebens-zeitprvalenz von ca. 20-30% fr eine Depression auf. Dabei konnte gezeigt werden, dass Migrne nicht nur zur Depression fhren kann (relatives Risiko: 4,8), sondern auch Depression zur Migrne (relatives Risiko: 3,8). Einige Studien berichten ein Auftreten des Schmerzes vor der Depression, whrend andere den umgekehrten Zusammenhang darstellen. Patienten mit chronischen Schmerzen haben ein ca. dreifach erhhtes Risiko, an einer Depression zu erkranken, Patienten mit Depression das doppelte Risiko, ein Schmerz-syndrom zu erleiden, als die Normalbevlkerung. In Deutschland geht man von ca. 5 bis 8 Mio. Menschen mit behandlungsbedrftigen chronischen Schmerzen aus, von denen ca. 1,4 Mio. unter starken Schmerzen leiden. Die hufigsten chronischen schmerzhaften Beschwerden der deutschen Bevlkerung sind Kopfschmerzen, Rckenschmerzen und Nackenschmerzen. Daneben leiden ca. 5-13% der Bevlkerung an depressiven Strungen, von denen ein Drittel als chronisch bezeichnet werden kann.

    tiologie und Pathophysiologie zum Zusammenhang von Schmerz und Depression

    Es konnten signifikante Zusammenhnge fr die Beziehung zwischen Affizie-rung des Schmerzsystems (Dauer, Schweregrad, Hufigkeit der Schmerzen und Anzahl der Schmerzlokalisationen) und der Ausprgung der Depression identifiziert werden. Man nimmt eine bi-direktionale Querverbindung zwischen Schmerzsyndromen und depressiven Strungen an, wobei einerseits der Schmerz die Ursache fr die Depression darstellen knnte, was fr chronische Schmerzen nachgewiesen werden konnte. Andererseits knnen depressive Strungen den Umgang mit Schmerzen verndern und insofern einen Vulnerabilittsfaktor fr Schmerz darstellen. Drittfaktoren, wie z.B. genetische oder frhe Umweltfaktoren, erhhen zudem das Risiko fr das gemeinsame Auftreten von Schmerz und Depression.

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    Schmerz und Depression Schmerz und Depression Diagnostik und Therapie

    4 15 Kompetenznetz Depression, Suizidalitt Copyright beim Autor / bei den Autoren 2008

    Eine Reihe von pathophysiologischen Gemeinsamkeiten von Schmerz und Depression konnte nachgewiesen werden. So finden nozizeptive Prozesse in Gehirnstrukturen statt, die auch an der Entstehung von Emotionen wie Stress, Angst oder Trauer beteiligt sind, wie z.B. Amygdala, Striatum, prfrontaler Kortex, anteriorer cingulrer Kortex, Hypothalamus und Thalamus. Auf neurochemischer Ebene ist eine Dysregulation verschiedener Neurotransmitter (Noradrenalin, Serotonin, Substanz P u.a.) beteiligt.

    Die Bedeutung des deszendierenden Schmerz-hemmenden Systems:

    Eine wesentliche urschliche Rolle fr die Zunahme der klinischen Schmerz-symptomatik bei gleichzeitig erhhten Schmerzschwellen (i.S.e. Hypalgesie) bei der Depression spielt eine gestrte Schmerzwahrnehmung auf dem Boden einer insuffizienten Aktivierung des deszendierenden Schmerz-hemmenden Systems1, 7. Im physiologischen Zustand kann das deszendierende Schmerz-hemmende System durch akute Schmerzreize ausgehend von dem periaqu-duktalen Grau ber endogene Opioide aktiviert werden, was sich evolutions-biologisch im Sinne der Schmerzregulation bewhrt hat. Eine Aktivierung der deszendierenden Schmerzbahnen induziert in Neuronen im Bereich der Formatio reticularis eine Ausschttung der beiden Neurotransmitter Noradrenalin und Serotonin, die synergistisch inhibierend auf die Hinterhorn-zelle wirken, wodurch die krpereigene Schmerzwahrnehmung unterdrckt wird. Daneben stehen monoaminerge Neurone im Bereich der Formatio reticu-laris ber Glukokortikoidrezeptoren mit der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA-Achse) in Verbindung. Entsprechend kann es bei der Depression oder bei chronischem Stress (z.B. infolge chronischer Schmerzen) aufgrund eines erhhten Glukokortikoidplasmaspiegels zu einer Funktionsminderung der inhibitorischen deszendierenden Bahnen kommen.

    Psychosoziale Variablen:

    Whrend psychosoziale Faktoren sicher nicht alleine chronische Schmerzen bedingen, so spielen sie eine wichtige Rolle in der Entstehung und Aufrecht-erhaltung von chronischem Schmerz. So knnen verschiedene psychosoziale Faktoren (z.B. Partnerschaftskonflikte, Arbeitsplatzverlust) sowie Neigungen zu Angst und depressiven