Zertifizierungsstelle (ZS) fr ZfP-Personal

von TV Rheinland

Zertifizierungsantrag fr die Zertifizierung von ZfP-Personal

nach DIN EN ISO 9712

*** Bitte lesen Sie auch die Erluterungen zum Zertifizierungsantrag *** Weitere Informationen finden Sie auf unserer Internetseite *** ZA_ISO9712_06_2016.docStand: Juni 2016

A. Angaben zum Kandidaten / zu der zu zertifizierenden Person

Name .......................................................................... ........................................................................ Nachname, Vorname Titel

Anschrift .......................................................................... ........................................................................ Strae, Hausnummer Postleitzahl, Ort

Geburtsdatum, -ort ......................................................................... ........................................................................ E-Mail (geschftlich bzw. privat)

B. Angaben zum Arbeitgeber (gleichbedeutend Versand- und Rechnungsanschrift)

Firma .......................................................................... ....................................................................... Name Abteilung

Anschrift .......................................................................... ........................................................................ Strae, Hausnummer Postleitzahl, Ort

.......................................................................... ........................................................................ Telefon, Fax E-Mail * (Ansprechpartner fr Rckfragen) C. Bestellnummer / Abweichende Rechnungsanschrift / bei auslndischen Kunden: Steuernummer / Sonstiges . . . . D. Antrag auf Zertifizierung ** - Bitte lesen Sie unbedingt auch: Fristen bei der DIN EN ISO 9712 Zertifizierung Antragsarten sind:

Erstmalige Zertifizierung: Erstzertifizierung eines Verfahrens Erweiterung eines Verfahrens (um einen Level oder Sektor) Verlngerung der Zertifizierung: Erneuerung - nach ca. 5 Jahren Rezertifizierung - nach ca. 10 Jahren

Art der Zertifizierung (Erst, Erw., Neu, Rezert)

Verfahren/ Stufe

Sektoren (basierend auf Prfung

und Nachweis zfP-Ttigkeit)

bei Erstzertifizierung: Anzahl Monate

Ind. zfP-Erfahrung (s. Hinweise)

PED (Besttigung

auf sep. Blatt)

Zertifikatsnummer bei TV Rheinland

- falls vorhanden -

Folgende Nachweise sind dem vollstndig ausgefllten Antrag beizufgen bzw. mssen der ZS vorliegen: Erstmalige Zertifizierung: Verlngerung: - Teilnahmebescheinigung an ZfP-Schulungen - Nachweis fortl. Berufsttigkeit gem. Formblatt - Nachweise Qualifikationsprfungen - Aktuelles Bild per mail an ISO9712@de.tuv.com - Aktuelles Bild per mail an ISO9712@de.tuv.com zustzlich bei Rezertifizierung: - Nachweis Rezertifizierungsprfung

Bitte geben Sie an, in welcher Sprache Ihr Ausweis gedruckt werden soll ** Deutsch Englisch Kein Ausweis

Ausweis

* PFLICHTFELD (Ohne Angabe einer e-mail Adresse wird der Antrag nicht bearbeitet!) ** Zu den Kosten s.a. Hinweise zum Ausfllen des Zertantrages

EmailNotizOhne Angabe einer e-mail Adresse kann Ihr Antrag leider nicht bearbeitet werden.

HinweiseNotizHinweise zum Ausfllen des Antrages sowie die Fristen, die es zu beachten gilt, finden Sie in beigefgtem PDF "Erluterungen"

VerlngerungNotizFr die Erneuerung und Rezertifizierung gilt: Bitte unbedingt zustzliches Beiblatt "Nachweis zfP-Erfahrung" ausfllen und dem Antrag beilegen.

DruckgerterichtlinieNotizBitte unbedingt zustzliches Beiblatt "Nachweis zfP-Ttigkeit fr die Billigung gem. Druckgerterichtlinie" ausfllen und dem Antrag beilegen. Zu den Kosten s.a. Hinweise zum Ausfllen des Zertantrages

Ausweis_KostenNotizZu den Kosten s.a. Hinweise zum Ausfllen des Zertantrages

Zertifizierungsstelle (ZS) fr ZfP-Personal

von TV Rheinland

Zertifizierungsantrag fr die Zertifizierung von ZfP-Personal

nach DIN EN ISO 9712

*** Bitte lesen Sie auch die Erluterungen zum Zertifizierungsantrag *** Weitere Informationen finden Sie auf unserer Internetseite *** ZA_ISO9712_06_2016.docStand: Juni 2016

E. Vollmacht/Unterschriftenmuster: Die Unterschriftenvollmacht ist Bedingung fr das Ausstellen einer DIN EN ISO 9712 Ausweis-Karte. Mit meiner Unterschrift erteile ich der Zertifizierungsstelle des TV Rheinland die Erlaubnis, diese eingescannt und ausschlielich fr die DIN EN ISO 9712 Ausweiskarte zu verwenden. Bitte unterschreiben Sie in folgendem Feld:

F. Erklrung des Arbeitgebers, Vorgesetzten, Bevollmchtigten oder Selbstndigen

Ich besttige

dass ich Arbeitgeber, Vorgesetzter oder Bevollmchtigter des zu zertifizierenden Kandidaten bin

dass ich als Selbstndiger die gesamte Verantwortung bernehme, die dem Arbeitgeber gem. Pkt. 5.5.4 bzw.5.5.3 der DIN EN ISO 9712 zugeschrieben wird

die Richtigkeit der fr die Zertifizierung notwendigen und angegebenen industriellen zfP-Erfahrungszeiten (bei Erstzertifizierung) die Erfllung und Gltigkeit der Anforderungen an die Sehfhigkeit gem. DIN EN ISO 9712, Punkt 7.4 bzw. spezielle Forderungen die schriftliche Dokumentation der lckenlos nachgewiesenen Sehfhigkeit gem. DIN EN ISO 9712 fr mind. eine Zertifizierungsperiode Bitte geben Sie das Datum des letzten Sehtestes an (TT/MM/JJ): .

zustzlich bei Erneuerung bzw. Rezertifizierung die fortlaufende Berufsttigkeit ohne wesentliche Unterbrechung (s. Formblatt:, Nachweis zfP-Erfahrung) gem. Pkt. 10.1.b sowie 3.27 der DIN EN ISO 9712 Hiermit beauftrage ich die Zertifizierungsstelle, den o.g. Kandidaten zu zertifizieren und verpflichte mich, die dafr anfallenden Kosten, sofern sie nicht schon in Prfungsgebhren enthalten waren, zu bernehmen. Arbeitgeber/Vorgesetzter/ ............................................................. ................................................................................................ Bevollmchtigter oder Selbstndiger/ Ort, Datum Unterschrift, Firmenstempel Sonstiges (bitte entspr. durchstreichen/ggf. ergnzen) ............................................................................................... Name in Klarschrift G. Erklrung des Kandidaten / der zu zertifizierenden Person Ich versichere, dass alle von mir gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, die berufsethischen Regeln fr ZfP-Personal (s. Anlage 1), wie von der Zertifizierungsstelle (ZS) fr ZfP-Personal von TV Rheinland vorgegeben, einzuhalten.

Mir ist bekannt, dass - das Zertifikat nur mit der fortgesetzten Ttigkeit und krperlichen Eignung gltig bleibt; - wesentliche Ttigkeitsunterbrechungen, z.B. zusammenhngend >1 Jahr, zur Ungltigkeit des Zertifikates fhren; - falsche Angaben, ein Missbrauch des Zertifikates oder ein Versto gegen die berufsethischen Grundstze zum Entzug des

Zertifikates fhren knnen. - die ZS unverzglich zu informieren ist, wenn Angaben auf dem Zertifikat fehlerhaft sind, die Voraussetzungen fr die Zertifizierung

nicht mehr erfllt werden, sich zertifizierungsrelevante Angaben, wie z.B. Adresse bzw. Arbeitgeber ndern - das Zertifikat Eigentum der Zertifizierungsstelle bleibt und entzogen werden kann, wenn es irrefhrend zitiert oder missbruchlich

verwendet wird. - der TV Rheinland keine Haftung bernimmt fr Schden, die aus meiner Ttigkeit als zertifizierte Person entstehen knnen. Ich bin damit einverstanden, dass - die erteilte Zertifizierung in einer Liste verffentlicht wird; - Name, Geburtsort, Geburtstag und die Daten ber die erteilte Zertifizierung elektronisch gespeichert werden; - die Zertifizierungsstelle alle die Zertifizierung betreffenden Informationen einholt; - alle Beanstandungen, die gegen das ausgestellte Zertifikat erhoben werden, unverzglich der Zertifizierungsstelle mitgeteilt werden. Ich stelle die Zertifizierungsstelle von allen Ansprchen frei, die sich aus einer missbruchlichen oder unsachgemen Anwendung des Zertifikates ergeben knnen. Kandidat: ............................................................. ................................................................................................ Ort, Datum Name, Unterschrift Bitte senden Sie den Antrag mit allen notwendigen Nachweisen an: Fragen zur Zertifizierung beantwortet Ihnen gerne:

Zertifizierungsstelle fr ZfP-Personal Susanne Nolting TV Rheinland Werkstoffprfung GmbH Susanne Nolting Am Grauen Stein, D-51105 Kln : 0221 806 2470 oder per mail an ISO9712@de.tuv.com : susanne.nolting@de.tuv.com

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ErklrungNotizBitte machen Sie ENTWEDER bei Arbeitgeber ODER Selbstndiger ein Kreuz. NUR EIN Kreuz ist mglich.

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Zertifizierungsstelle (ZS) fr ZfP-Personal

von TV Rheinland Nachweis zfP-Erfahrung

A) industrielle ZfP-Erfahrung fr die Erstzertifizierung oder B) fortlaufende Berufsttigkeit fr die Erneuerung bzw. Rezertifizierung Eine ausreichende Vorerfahrungszeit ist Zulassungsvoraussetzung zur Prfung. Sie wird bei der Erstzertifizierung auf die gesamterforderliche Erfahrungszeit angerechnet.

*1 Selbstndige bentigen die Besttigung durch den jeweiligen Auftraggeber Nachweis_Erfa.doc Stand: Juni 2016

Name und Vorname des Kandidaten: ...................................................................................... Angestelt Selbstndig* 1: Bei A: Ort und Datum des Seminars: ...................................................................................... Ggf. Zertifikat-Nr : .....