Zur Wirksamkeit psychodynamischer Therapie:

Evidenz und aktuelle Kontroversen

Prof. Dr. Falk Leichsenring

Clinic of Psychosomatics and Psychotherapy University of Giessen

Evidence-based Medicine

� Evidence-based Medicine Working Group (Sacket, 1989; Cook et al., 1995; Guyatt et al., 1995)

� Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (1979, 2004)

� Cochrane Collaboration (Clark & Oxman, 2003)

� American Psychological Association (APA, Chambless & Hollon, 1998)

� Nathan & Gorman (2002)

� Roth & Fonagy (2005)

� WBP: „Methodenpapier“

Psychotherapie

Randomisierte Kontrollierte Studie (RCT)

� Gold Standard: Randomisierte Kontrollierte Studie (RCT)

� Pat. werden per Zufall auf die Behandlungsbedingungen verteilt

� Vergleich mit einer Kontroll-/Vergleichsgruppe

� interne Validität ist hoch

� externe Validität ?

� Kritische Diskussion von RCTs

Stärken und Schwächen von RCTs

� kontrollierte experimentelle Bedingungen

� interne Validität ist üblicherweise hoch

� externe Validität kann eingeschränkt sein (Repräsentativität für die klinische Praxis)

Naturalistische Studien(observational studies)

� Observational studies: Bedingungen der klinischen Praxis

� externe Validität ist üblicherweise hoch

� interne Validität kann eingeschränkt sein:

nicht alle Einflussfaktoren zu kontrollieren

Sind RCTs „schlecht“ und naturalistische Studien “gut“ ?

� RCTs sind nicht “schlecht“

� Beobachtungsstudien sind nicht “gut“

� Untersuchen unterschiedliche Fragestellungen

� RCTs: ist eine Therapie unter kontrollierten

experimentellen Bedingungen wirksam ?

� Beobachtungsstudien: ist eine Therapie unter den

Bedingungen der klinischen Praxis wirksam ?

Übersicht über die Evidenz für Psychodynamische Therapie

� Kriterien APA (Chambless & Hollon, 1998)

� Randomized Controlled Trials (RCTs)

� Behandlungs-Manuale

� Spezifische psychische Störung behandelt (z.B. PTSD oder Panik-Störung)

Aktuelle Kontroversen

Verschiedene Meta-Analysen:

� Mayo-Wilson et al. (2014)

� Marcus et al. (2014)

Methode

� Computerized Search (MEDLINE, PsycINFO)

� Key words: psychodynamic, psychoanalytic,

(psycho-) therapy, empirical study

� Textbooks, Journal Articles

� Period: 1960 – Februar 2016

Ergebnisse

� Große Zahl von Zeitschriften Artikeln „screenen“

� “Gold suchen“

� „Nuggets“: RCTs, die die Einschlusskriterien erfüllen

Depressive Störungen (MDD)

� RCTs: STPP vs. Cognitive-Behavioral Therapy (CBT)

� STPP = CBT � Thompson et al. (1987; Gallagher-Thompson et al., 1990)

� Gallagher et al. (1994)

� Shapiro et al. (1994; 1995)

� Barkham et al. (1996)

� Cooper et al (2003)

� Driessen et al (2013): STPP: N=177 CBT: N=164

Depressive Störungen (MDD)

� Salminen et al (2008): STPP= Pharmacotherapy (Fluoxetine)

� Barber et al (2011): STPP = Pharmacotherapy = Pill Placebo

Depressive Störungen

� Meta-Analysen

Leichsenring (2001): STPP=CBT

Cuipers et al (2009): STPP=CBT=IPT

Driessen et al (2009):

STPP (Einzel-) = andere (Einzel-) Therapie

Angst-Störungen

� Milrod et al. (2007): Panik Störung� STPP > Applied Relaxation (Öst)

� Crits-Christoph et al. (2005): GAD� STPP > Supportive Therapy (remission rates)

� Leichsenring et al (2009): GAD� STPP = CBT; STPP < CBT

Angst-Störungen

� Knijnik et al. (2004): Soziale Phobie� STPP > Placebo

� Bögels et al. (2014): Sozial Phobie� STPP = CBT

� Leichsenring et al (2013, 2014): Soziale Phobie� STPP > WL� Post: STPP= CBT (response), PDT<CBT (remission)� 6-, 12-, 24-FU: CBT=STPP

Meta-Analyse zu Angststörungen

Keefe, McCarthy, Dinger, Zilcha-Mano, Barber (2014)

� STPP > Controls (WL, Supportive Therapie): g=0.64

� STPP = andere Therapien � Post: g = 0.02� ≤ 1-YFU: g = -0.11

� > 1Y FU: g = -0.26

Somatoforme Störungen

� Guthrie al. (1991): Reizdarm� STPP > TAU

� Creed et al. (2003): Reizdarm� STPP > TAU

� Hamilton et al. (2000): chron. functionelle Dyspepsie� STPP > Supportive Therapie

� Monsen & Monsen (2000): somatof. Schmerz-Störung � STPP > control (no treatment or TAU)

� Sattel et al (2011): (multiple) somatoforme Störung� STPP > Enhanced Medical Care

Somatoform Disorders

Meta-Analysis (Abbass, Kisley, Kroenke, 2009)

� Somatic Disorders

� STPP > Controls

� effects stable in follow-up

� improvements in physical and psychological symptoms,

social functioning

Ergebnis (Chambless & Hollon, 1998): 2 Studien: wirksam ** 1 Studie: mögl. wirksam *

Evidenz für psychodynamische Therapie bei:

� Depressive Störungen **� Angst-Störungen (SAD**, GAD*, PD *)� PTSD *� Somatoforme Störungen **� Ess-Störungen (AN: **, Bulimie: */ ?)� Persönlichkeitsstörungen: BPD:** � Substanz-bezogene Störungen*

Publikation

� Leichsenring, Leweke, Klein, Steinert (2015). The

empirical status of psychodynamic therapy: an update

– Bambi´s alive and kicking. Psychotherapy and

Psychosomatics, 84, 129-148

Publikation

� Leichsenring, Luyten, Hilsenroth, Abbass,

Barber, Keefe, Leweke, Rabung, Steinert (2015).

Psychodynamic therapy meets evidence-based

medicine: a systematic review using updated

criteria. The Lancet Psychiatry, 2, 648-660

Cochrane Report (2014) Abbass, Kisley, Town, Leichsenring, Driessen, deMaat,

Gerber, Dekker, Rabung, Rusalovska, Crowe

� STPP vs. Controls

� Common mental disorders (dep, anx, personality etc.)

� Depressive symptoms� anxiety symptoms� somatic symptoms� general psychiatric symptoms

Cochrane Report (2014) Abbass, Kisley, Town, Leichsenring, Driessen, deMaat,

Gerber, Dekker, Rabung, Rusalovska, Crowe

STPP > Controls

� short-term ≤ 3-MFU

� medium-term 3-6-MFU

� long-term: effect sizes tended to increase (n.s.)

Meta-Analysis: Children and Adolescents

Abbass, Rabung, Leichsenring, Refseth, Midgeley (2013):

� 11 studies STPP (40 or fewer sessions)

� large-pre-post effect sizes (overall: 1.07)

� Increased at follow-up by 0.24

� no differences between STPP and other treatments

Meta-Analysis: STPP*

� Rigorous inclusion criteria (e.g. RCTs, Manuals)

Post FU� Target Problems 1.39 1.57� General Symptoms 0.90 0.95� Sociale Functioning 0.80 1.19

� STPP > TAU, Wait List� STPP = other forms of psychotherapy

* Leichsenring, F, Rabung, S & Leibing, E (2004). The efficacy of short-term psycho-dynamic therapy in specific psychiatric disorders: a meta-analysis. Archives of General Psychiatry.

Meta-Analysis: LTPP*

� LTPP (at least 50 sessions or 1 year)

� Complex Mental Disorders: chronic, multimorbid, personality disorders

� overall outcome, target problems, general symptoms, personality functioning, and social functioning

� Large effect sizes for LTPP

� stable in FU; increased significantly during FU

� LTPP > shorter forms of treatment (8 studies)

* Leichsenring, F & Rabung, S, E (2008). Effectiveness of long-term psychodynamic therapy: a meta-analysis JAMA, 300, 1551-1564.

Meta-Analysis: LTPP*

� LTPP (at least 50 sessions or 1 year)� Complex Mental Disorders � 10 controlled studies� LTPP > shorter forms of treatment� Between-group effect sizes

� Overall 0.54� Target problems 0.49� General psychiatric problems 0.44� Personality functioning 0.68� Social functioning 0.62

* Leichsenring, F Rabung, S (2011). Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 199, 15-22.

Aktuelle Kontroversen

Verschiedene Meta-Analysen:

CBT > STPP (Marcus et al, 2014)

STPP = Placebo (Mayo-Wilson et al., 2014)

Aktuelle Kontroversen

Marcus et al, 2014: CBT > STPP

3 (!) Studien zu STPP

� Watzke et al (2010): naturalistische Studie, kein Manual

� Barkham et al (1999): 2+1 Sitzung bei subklin. Depress.

� Giesen-Bloo et al (2007): TFP < Schema-Therapie (BPD)

fraglich wie TFP realisiert wurde (Yeomans, 2007)

Aktuelle Kontroversen

Marcus et al (2014):

� Keine der 3 Studien ist repräsentativ für bona fide

PDT !

� 24 RCTs CBT vs STPP nicht eingeschlossen

Aktuelle Kontroversen

Marcus et al (2014, p. 528):

„However, compared to CBT, psychodynamic therapy has not fared

especially well in either the current meta-analysis or in Tolin (2010),

which may not encourage additional research focused on these

treatments.“

Aktuelle Kontroversen

Marcus et al (2014, p. 528):

Das sind die Sätze, die man dann von

Gutachtern der DFG oder des BMBF hört

zur Begründung der Ablehnung des

Antrags.

Aktuelle Kontroversen

Mayo-Wilson et al. (2014):

“Netzwerk Meta-Analysis“ zu Psychotherapie der sozialen Phobie

STPP > WL

STPP = Placebo

STPP < CBT

Aktuelle Kontroversen

Mayo-Wilson, ..., Clark et al. (2014):

Wirksamte Therapie überhaupt: Clark

auch anderen Methoden der CBT überlegen

Aktuelle Kontroversen

Mayo-Wilson et al. (2014): 3 (!) Studien zur STPP

� Studie 1 erfüllt die Einschlusskriterien nicht (Emmelkamp)

� Studie 2: Knijnik et al : STPP > Placebo

Mayo-Wilson: STPP= Placebo (?!)

� Studie 3: Leichenring et al (2014): STPP=CBT

� Bögels et al (2014): STPP=CBT

Aktuelle Kontroversen

Auffällig:

� Bei Mayo-W. sind Unterschiede zwischen den

Therapien größer als in allen einzelnen Studien

(Keefe et al.)

� wie ist das möglich ?

Aktuelle Kontroversen

Mayo-Wilson et al. (2014): “Netzwerk Meta-Analysis“

� Nutzt alle vorhandenen Informationen

� Vergleich auch nicht direkt verglichene Therapien, z.B.

� CBT > X

� X > Y

� Schluss: CBT > Y:

CBT > X > Y

Ohne dass z.B. CBT jemals direkt mit Y verglichen worden wäre

Aktuelle Kontroversen

Mayo-Wilson et al. (2014): “Netzwerk Meta-Analyse“

� Voraussetzung: Transitivität und Ähnlichkeit:

Vergleichbarkeit der Studien

� RCTs garantieren die Vergleichbarkeit

� Standard Meta-Analysen von RCTs kontrollieren die

Vergleichbarkeit

Aktuelle Kontroversen

Mayo-Wilson et al. (2014): “Netzwerk Meta-Analyse“

� Voraussetzung: Vergleichbarkeit der Studien

� Mayo-Wilson haben dies nicht geprüft: eventuell Äpfel und

Birnen vergleichen

� Tendenz zu falsch Positiven, v.a. bei wenig Studien (STPP)

� Frage: Investigator allegiance effect: Luborsky: “wild card“

(Joker) in psychotherapy research

Schlussfolgerungen

� Die Ergebnisse dieser “3-Studien-Meta-Analysen“ sind nicht haltbar

� Es gibt Evidenz für PDT für die meisten Störungen

� Weitere Forschung ist notwendig, wo es nur 1 RCT (*) oder kein RCT (OCD !) gibt

� Nicht genug equivalence trials (ausreichend Power um kleine Unterschiede zu finden)