AortenklappenstenoseZusammenfassung über Prävalenz, Leitlinien,neue Behandlungsoptionenund aktuelle Daten

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2

Aortenklappenerkrankungen tretenhäufig bei älteren Patienten auf

Neue Optionen für den Aortenklappenersatz

Prävalenz von Herzklappenerkrankungen nach Alter 1

Epidemiologische Studien zeigen, dass jeder achte Patient über 75 Jahre untereiner mittel- oder hochgradigen Aortenklappenstenose (AS) leidet.1 Eine Studie kam jedoch zu dem Ergebnis, dass viele Patienten mit schwerer AS nicht zur weiteren Abklärung eines Aortenklappenersatzes (AKE) an ein Herzteam über-wiesen werden.2 Der chirurgische Aortenklappenersatz ist der Goldstandard für die Behandlung einer schweren AS. Mit der Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) steht nun Hochrisikopatienten eine Behandlungsoption zur Verfügung. Und so können Sie helfen.

“Valvular heart diseases represent an underappreciated yet serious and growing public health problem that should be addressed.” –V.T. Nkomo, Mayo Clinic Rochester, USA

1

Wie die Grafik zeigt, ist die Aortenklappenerkrankung eine häufig auftretende Erkrankung, deren Prävalenz mit dem Alter zunimmt. Bei den über 75-jährigen Patienten liegt die Prävalenz einer Aortenklappenstenose bei 3%. Mehr als jeder achte Patient dieser Altersgruppe leidet unter

einer mittleren oder hochgradigen Aortenklappenerkrankung.1 Mit steigender Lebenserwartung wird diese Erkrankung zu einer zunehmenden Belastung für das Gesundheitssystem.1

PR

ÄV

AL

EN

Z M

ITT

EL

SC

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EN

ALTER (JAHRE)

0 <45 45-54 55-64 65-74 ≥75

Alle Herzklappenerkrankungen

Mitralklappenerkrankung

Aortenklappenerkrankung

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

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Verlauf der Aortenklappenstenose 4

Die Aortenklappenstenose ist lebensbedrohlich

Die Aortenklappenstenose ist eine progressive und lebensbedrohliche Erkrankung. Wird ein Patient nach Auftreten von ersten Symptomen nicht behandelt, verschlechtert sich seine

Prognose rapide. Die Symptome verschlimmern sich und führen letztlich zum Tod. Sind bereits Symptome aufgetreten, beträgt die mittlere Überlebensrate nach zwei Jahren 50 % und

nach fünf Jahren nur noch 20 %.4

“Unless investigation and surgery can be performed very quickly, death, whether sudden or not, is still unacceptably common in severe aortic stenosis.” –J. Chambers & P. Das, Guy’s and St. Thomas’ Hospitals, London 3

0

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

40 80

Auftreten der ersten Symptome

ÜB

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LE

BE

NS

RA

TE

ALTER (JAHRE)

Latenzperiode(Zunehmende Verkalkung,Myokardüberlastung)

BRUSTENGESYNKOPE HERZVERSAGEN

Mittlere Überlebenszeit (JAHRE)

0 2 4 6

60

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Leitlinien zur Behandlung vonAortenklappenstenose

ESC/EACTS-Lei t l in ien zur Behandlung von Aortenklappenstenose6

“Surgical intervention should be performed promptly once even minor symptoms occur.” – C.M. Otto, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington5

Die ESC/EACTS-Leitlinien aus dem Jahr 2012 zur Behandlung von AS empfehlen einen Herzklappenersatz für Patienten in der Klassifikation I, d.h. Patienten mit hochgradiger AS und Symptomen.6 Eine TAVI ist angezeigt bei Patienten, die an einer hochgradigen symp-tomatischen Aortenklappenstenose leiden und von einem Herzteam als nicht operabel eingestuft wurden. Zudem kommen für diese Behandlungsmethode auch Hochrisikopa-tienten in Frage, die zwar operiert werden können, bei denen jedoch TAVI aufgrund des individuellen Risikoprofils die bevorzugte Option des Herzteams ist.6, 7

Gemäß ESC/EACTS-Leitlinien charakterisiert sich eine hochgradige AS wie folgt:6

• Aortenklappenöffnungsfläche: < 1cm2

• Flussgeschwindigkeit: > 4,0m/sek• Mittlerer transvalvulärer Druckgradient: > 40mmHg• Klappenöffnungsflächenindex < 0.6 cm²/m² • Geschwindigkeitsquotient: < 0.25

4

Symptome

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Ja

Ja

Ja

Ja Nein Ja

Ja

Ja

Ja

LVEF < 50%

Körperlich aktiver Patient

Belastungstest

HohesOperationsrisiko

GeringeLebenserwartung

Symptome oderBlutdruckabfall

Kontraindikationfür AKE

Risikofaktoren vorhanden undniedriges/mittleres Operationsrisiko

Hochgradige Aortenstenose

Wiedervorstellung in 6 Monaten

AKE AKE oder TAVI TAVI Med Rx

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Die Behandlung ist dringend undder Aortenklappenersatz wirksam

Über lebensraten der Pat ienten8

Aortenklappenersatz, asymptomatisch

Aortenklappenersatz, symptomatisch

Ohne Aortenklappenersatz, asymptomatischOhne Aortenklappenersatz, symptomatisch

Üb

erl

eb

en

sra

te i

n %

Jahre

Es gibt keine medikamentöse Therapie der symptomatischen Aortenklappenstenose um die Progression der Aortenstenose rückgängig zu machen oder zu verlangsamen. Aufgrund des Risikos eines plötzlichen Herztodes wird empfohlen, den Aortenklappenersatz zeitnah nach dem Auftreten erster Symptome durchzuführen.7 Wird die Aortenklappe nicht rechtzeitig ersetzt, ist die Sterblichkeitsrate bei Patienten mit hochgradiger AS und Symptomen hoch. Bereits kurz nach dem Auftreten der ersten Symptome beträgt die Mortalität 3-4% und bei Patienten auf der Warteliste für einen Aortenklappenersatz schon 7%. Im Gegensatz dazu ist die Mortalität von Nicht-Hochrisikopatienten bei 1-2% nach AKE.9

In den vergangenen Jahrzehnten hat der chirurgische Aortenklappenersatz hervorragende Ergebnisse erzielt und die Lebenserwartung sowie –qualität der Patienten verbessert.6,10,11 Auch bei Patienten über 80 Jahren waren die Ergebnisse ausgezeichnet.11 Die Überlebensrate zeigt, dass 60-65%10,12 der Patienten selbst fünf Jahre nach dem Eingriff noch am Leben sind und von einer verbesserten Lebensqualität profitieren.6 Durch den Aortenklappenersatz sind die Patienten nicht mehr auf eine Vollzeitbetreuung sowie eine sitzende Lebens-weise angewiesen, sondern erlangen ihre Selbständigkeit wieder zurück.

5

100

90

80

70

60

50

40

30

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10

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

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Zahlreiche Patienten mit Aortenklappenstenosewerden nicht behandelt

0 Bouma13 1999

Iung14

2005Pellikka15

2005Charlson16

2006Bach17

2007

41 33 43 60 48

59 67 57 40 52

Keine Operation

Operation

Operation vs. keine Operation bei AS-Patienten

Gründe für unter lassene Zuweisung zum chi rurg ischen Aortenklappenersatz18

Weshalb viele AS-Patienten nicht diebenötigte Behandlung erhalten

Die aktuellen Leitlinien werden nicht konsequent umgesetzt. In der Praxis wird mehr als ein Drittel der Patienten, bei denen ein Aortenklappenersatz in Frage kommt, nicht zur weiterenAbklärung überwiesen. Wie die Grafik zeigt, wurden in fünf unabhängigen Studien zwischen 33% und 60% der Patienten nicht an einen Spezialisten zur weiteren Untersuchung überwiesen. Zudem ging aus dem “Euro Heart Survey” hervor, dass von 5000 Patienten aus 92 Zentren in 25 europäischen Ländern, 32,3% der über 75-jährigen für einen chirurgischen Eingriff abgelehnt wurden.²

Die Entscheidung über dieangemessene Behandlung älterer Patienten mit hochgradiger AS ist aufgrund häufig vorkom-mender Begleiterkrankungen sehr schwierig. Ihr operatives Risiko ist höher und ihreLebenserwartung kürzer. Zudem erhöht sich das operative Risiko für diese Patienten durch Komorbiditäten, wie koronare Herzerkrankungen, und andere in dieser Altersgruppe verbreitete Erkrankungen.6

6

Hohes Risiko34%

Andere 19%

Leichte Symptome

19%

Keine schwere Stenose

14%

Patientenwunsch 9%

Weitere Abklärung

nötig 5%

“Analysis of patients with severe valve diseases showed that symptomatic patientswere frequently denied surgery.”—B. Iung, Bichat Hospital, Paris 2

20%

40%

60%

80%

100%

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Es besteht ein Bedarf fürdie Transkatheter-Aortenklappenimplantation

Transkatheter-Aortenklappenimplantation

“Today, TAVI allows patients who are at very high surgical risk or with contraindica-tions to surgical AVR to benefit from an effective treatment of AS.”—D. Himbert, Bichat Hospital, Paris 19

Patienten mit hochgradiger AS, für die ein chirurgischer Aortenklappenersatz mit einem hohen Risiko verbunden ist, steht mit der Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) nun eine bewährte Behandlungsoption zur Verfügung. Dabei wird die Klappe über einen transfemoralen, transapikalen oder transaortalen Zugang eingeführt, wodurch sich eine Operation am offenen Herzen vermeiden lässt. Die Edwards SAPIEN Transkatheter-Herzklappeverfügt seit 2007 über die CE-Kennzeichnung.

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Transaortale

HerzklappenimplantationTransapikale

HerzklappenimplantationTransfemorale

Herzklappenimplantation

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Porzellanaorta 15%

CAD 71%

Gebrechlich 23%

Die PARTNER-Studie

KOHORTE B PATIENTENPROFIL

Durchschnittsalter 83 J

NYHA Stadium III-IV 93%

COPD, sauerstoffabhängig 23%

PVD 28%

Ja

Ja

TransfemoralStandard-therapieVS

Kohorte An = 694

BEURTEILUNGOperationsfähigkeit

Nein

1:1 Randomisierung

Symptomatische hochgradige Aortenklappenstenose

Das Protokol l zur PARTNER-Studie20

Die PARTNER-Studie (Placement of AoRtic TraNscathetER Valve) geht mit einem Paradig-menwechsel im Bereich der klinischen Untersuchungen und deren Durchführung einher. Sie ist die weltweit erste prospektive randomisierte Kontrollstudie über Transkatheter-Herzklappen. Sie setzt neue Maßstäbe in der Wahl eines Herzzentrums, in der Fallbeurteilung und im Untersuchungsablauf, was zu einer bereichsübergreifenden Zusammenarbeit und Nachsorge des Patienten führt.20

Die PARTNER-Studie besteht aus zwei unabhängigen Patienten-Kohorten.

• In der Kohorte A wurde die Sicherheit und die Wirksamkeit der Edwards SAPIENTranskatheter-Herzklappe mit einem chirurgischen Aortenklappenersatz beiHochrisikopatienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose verglichen.21

• In der Kohorte B wurde die Sicherheit und die Wirksamkeit der Edwards SAPIEN Transkatheter-Herzklappe bei inoperablen Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose mit einer optimierten medikamentösen Behandlung (Standardtherapie) verglichen. Zur Auswahl der Patienten wurden jeweils mindestens zwei Herzchirurgen und ein interventioneller Kardiologe benötigt, um zu gewährleisten, dass sich die Patienten nicht für ein operatives Verfahren eigneten.20

CAD: Erkrankung der Herzkranzgefäße (coronary artery disease); COPD: Chronisch obstruktive Lungenerkrankung(chronic obstructive pulmonary disease); NYHA: New York Heart Association; PVD: periphere arterielle Verschlusskrankheit (peripheral vascular disease); BAV: Ballon-Aorten-Valvuloplastie

8

Nein

Kohorte Bn = 358

BEURTEILUNGTransfemoraler Zugang

Nichteingeschlossen

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Sc

ore

we

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Monate

Deutliche Verbesserung derÜberlebensrate mit Edwards SAPIEN

Zusammengesetzter Endpunkt:Gesamtmorta l i tät

20

Deutliche Verbesserung von Symptomen und der Lebensqualität der Patienten mit Edwards SAPIEN

Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) Scorewert in Bezug auf Zeit

22

*Die Pat ienten in der Kontro l lgruppe erh ie l ten d ie beste ver fügbare mediz in ische Behandlung. Diese beinhal tete bei 78,2% der Pat ienten e ine Bal lonvalvu loplast ie der Aortenklappe.

“On the basis of a rate of death from any cause at 1 year that was 20 percentage points lower with TAVI than with standard therapy, balloon-expandable TAVI should be the new standard of care for patients with aortic stenosis who are not suitable candidates for surgery.” —The PARTNER Trial Investigators 20

Die Verbesserung der Lebensqualität mit TAVI ist annähernd vergleichbar mit einer Reduktion des Patientenalters um 10 Jahre.

22

9

Edwards THV Kontrollgruppe *

Ge

sam

tmo

rta

litä

t, %

Monate

100

80

60

40

20

00 6 12 18 24

P < 0,001∆ bei 1 Jahr = 20,0%NNT = 5,0 Punkte

Standard Therapy*

Edwards THV

30.7%

50.7%

Nach einem Jahr zeigte sich bei inoperablen Patienten mit schwerer AS eine Verbesserung der Lebensqualität um 25 Punkte nach dem KCCQ-Wert.

22

Minimal clinically important difference = 5 points

70

60

50

40

30

20

10

0

∆ = 13.3P < .0001

∆ = 20.8P < .0001

∆ = 26.0P < .0001

0 2 4 6 8 10 12

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Überweisen Sie symptomatische Patienten mit Aortenklappenstenose an ein Herzzentrum

Herzteam-Beurte i lung

Immer mehr Herzzentren bieten alle verfügbaren AS-Behandlungsoptionen an. Mit der Überweisung Ihrer Patienten an diese Zentren ermöglichen Sie ihnen die bestmöglichste Therapie. Damit jeder Patient eine optimale Behandlungsoption erhält, ist eine bereichsübergreifende Zusammenarbeit wichtig. Das Team wird gemeinsam beurteilen, ob ein chirurgischer Aortenklappenersatz, eine Ballon-Valvuloplastie, eine TAVI oder eine optimierte medikamentöse Behandlung für den Patienten in Frage kommt.

10

Der Patient wird an ein Herzteam überwiesen

Niedriges Risiko

ChirurgischerAortenklappenersatz

Hohes Risiko

Transkatheter-Herzklappenimplantation

Ballon-Valvuloplastie

MedikamentöseBehandlung

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Auswirkungen der TAVI auf Zuweisungen 23

Neue Behandlungsmethoden führenzu mehr Zuweisungen, größerem Bewusstsein und optimaler Therapie

Eine retrospektive Studie stellte fest, dass mit Einführung der TAVI eine Zunahme von Überweisungen für einen Aortenklappenersatz und eine Abnahme der nicht operierten AS einherging. Dieser positive Effekt ist auf die Steigerung beider Behandlungsmöglichkeiten von TAVI und AKE zurückzuführen. Die Steigerung ist nicht mit dem schlechteren Überleben der Patienten zu assoziieren.23

“A significant population of patients with AS are still treated medically.” – SC Malaisrie, Bluhm Cardiovascular Institute, Northwestern University Memorial Hospital, Chicago, Illinois 23

11

2006 (N=179)

Prä-TAVI Post-TAVI

2007 (N=183) 2008 (N=214) 2009 (N=265)

JAHR

(A) Nicht operierte AS (Prä-TAVI vs. Post-TAVI, p=0,002)

(B) Überweisung an Chirurgie (Prä-TAVI vs. Post-TAVI, p=0,003)

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0

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Edwards Produkte, die in Europa in Verkehr gebracht werden und die Grundlegenden Anforderungen nach Artikel 3 derMedizinprodukte-Richtlinie 93/42/EWG erfüllen, sind mit dem CE-Zeichen versehen.

Alle in dieser Broschüre aufgeführten Zitate stammen aus unabhängigen Drittpublikationen und sollen in keiner Weise den Eindruck erwecken,dass deren Autoren Produkte von Edwards Lifesciences getestet oder beworben haben.

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