Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung Zweiter Tag

Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

Zweiter Tag 106 Aufgaben

davon

46 Einzelaufgaben und

60 Aufgaben in 4 Fallstudien

Zu den Prüfungsunterlagen des heutigen Prüfungstages gehören

• Aufgabenheft • Bildbeilage • Laborparameter-Tabellen mit Referenzbereichen • Antwortbeleg

Referenzbereiche für Laborparameter sind von methodischen und probandenbedingten Ein-flussfaktoren abhängig und werden daher in der Fachliteratur häufig unterschiedlich ange-geben. In dieser Prüfung stellen die beigefügten Laborparameter-Tabellen die maß-gebende Grundlage für Laborwert-Beurteilungen dar. Achten Sie zur Vermeidung von Nachteilen bitte auf eindeutige Markierungen auf Ihrem Antwortbeleg! Die in diesem Prüfungsheft vorgelegten fallbezogenen Prüfungsaufgaben und Fallstudien können au-thentischen Erkrankungsfällen nachgebildet sein, erlauben infolge Anonymisierung aber keine Rück-schlüsse auf die Krankengeschichten konkreter Personen. © Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen, Mainz

Dieses Aufgabenheft einschließlich der Anlagen ist Eigentum des IMPP. Es wird ausschließlich zur persönlichen Information des Prüflings bzw. zum dienstlichen Gebrauch überlassen. Eine Weitergabe an Dritte ist nicht zulässig.

Die Prüfungsaufgaben sind urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte bleiben vorbehalten. Jegliche Nutzung, insbesondere die Vervielfältigung, Verbreitung, Bearbeitung sowie Umgestaltung – auch auszugsweise – ist nur mit ausdrücklicher schriftlicher Genehmigung des IMPP zulässig.

Ein Service von Via medici online2. Ärztliche Prüfung Herbst 2008

Copyright © 2008 Georg Thieme Verlag KG

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Einzelaufgaben

1 Die 35-jährige Frau K. kommt zu Ihnen in die gynäkologische Sprechstunde. Sie er-zählt, dass sie vor etwa 2 Wochen eine Bandscheibenoperation gehabt habe und seither ständig einen vaginalen Juckreiz verspüre. Sie könne sich nicht erinnern, schon jemals so ein Symptom gehabt zu haben. Ihre Anamnese ergibt, dass die Pati-entin außerdem kurz vor der Operation an einem Racheninfekt litt, der mit Antibio-tika behandelt worden ist. Aufgrund der Vorgeschichte vermuten Sie als Ursache der aktuellen Beschwerden eine Vaginalmykose bei Frau K., was durch die mikrobiologi-sche Diagnostik bestätigt wird.

Welche der Aussagen trifft am ehesten zu?

(A) Typisch für die vaginale Infektion von Frau K. ist ein übler (Amin-)Geruch des Vaginalsekretes.

(B) Am wahrscheinlichsten ist bei Frau K. mit der Anzucht von Candida krusei zu rechnen.

(C) Jeder Candida-Nachweis im Urogenitaltrakt muss behandelt werden.

(D) Die Behandlung der Vaginalmykose kann hier durch lokale Applikation eines ge-eigneten Antimykotikums erfolgen.

(E) Bevor der Patientin ein Antimykotikum verschrieben wird, sollte ihr noch Blut für eine serologische Untersuchung auf Candida-Antikörper abgenommen wer-den.

2. ÄP Herbst 2008 - Tag 2



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2 Eine mit zweifelhaftem Erfolg gegen Röteln geimpfte und nach zwei vorausgegan-

genen Geburten schon zweimal wiedergeimpfte Schwangere hat nach mehrfachem Test folgende Röteln-Antikörper: im HAH Titer von 1 : 8 bis 1 : 16 (im Grenzbe-reich), im ELISA (IgG) 8 - 10 IU/mL (im Grenzbereich). Im Hämolysis-im-Gel-Test ist sie negativ.

Ein flüchtiges Exanthem wenige Tage nach der ärztlichen Bestätigung der Früh-schwangerschaft beachtet sie kaum. Am Termin kommt ein Kind mit den typischen Zeichen einer Röteln-Embryopathie zur Welt. Zum Zeitpunkt der Geburt hat sie ei-nen Röteln-Antikörpertiter von 1 : 256 im HAH. Das Neugeborene ist hoch positiv im Röteln-IgG- und -IgM-Test und scheidet Rötelnvirus im Urin aus. Der Vater und die beiden Brüder des kranken Kindes sind zwar nicht gegen Röteln geimpft, haben aber bei einer Kontrolle Titer von 1 : 64 bis 1 : 256 im Röteln-HAH. Recherchen ergeben, dass unter Rekruten der Bundeswehr, die von dem Familienvater ausgebildet wer-den, ein halbes bis dreiviertel Jahr zuvor eine Rötelnepidemie ausgebrochen war.

Welche wäre/n die sinnvollste/n Maßnahme/n gewesen, um in diesem Fall das De-saster der Röteln-Embryopathie am ehesten zu verhindern?

(A) nochmalige aktive Rötelnimmunisierung der Mutter unmittelbar nach Feststel-lung der Schwangerschaft

(B) Befolgung der STIKO-Empfehlung bei allen in der Falldarstellung erwähnten Personen

(C) simultane aktive und passive Immunisierung der Mutter gegen Röteln nach der ärztlichen Diagnose der Schwangerschaft

(D) hoch dosierte Röteln-Immunglobulingabe nach Auftreten des Exanthems in der Frühschwangerschaft

(E) niedrig dosierte Ribavirin-Prophylaxe über die gesamte Schwangerschaft




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3 Eine 24-jährige Studentin sucht Sie wegen einer sehr unangenehmen Bindehautent-

zündung auf, die zusammen mit Allgemeinbeschwerden („wie bei einem leichten grippalen Infekt“) begonnen habe. Sie berichtet, dass sich am linken Auge seit ca. einer Woche eine zunächst juckende und mit Fremdkörpergefühl einhergehende Entzündung der Bindehaut entwickelt habe und dass seit gestern das rechte Auge ebenfalls betroffen sei. Es zeigen sich ein Lidödem mit intakter Hautoberfläche und eine glasige Schwellung der Bindehaut mit wässriger Sekretion am linken Auge; rechts findet sich ein etwas schwächer ausgeprägter gleichartiger Befund. Die Bin-dehaut des linken Auges weist punktförmige Unterblutungen auf. Bei der Spaltlam-penuntersuchung sieht man am linken Auge feine punktförmige korneale Epithellä-sionen, am rechten Auge ist die Hornhaut glatt. Die präaurikulären Lymphknoten sind tastbar geschwollen. Auf Befragen berichtet die Patientin, dass sie vor etwa 14 Tagen auf einer Festveranstaltung eine Freundin getroffen habe, die an ähnlichen Symptomen gelitten habe. Die Patientin ist emmetrop. Vor der aktuellen Erkran-kung waren ihre Augen beschwerdefrei. Sie hat Allergien gegen verschiedene Tier-haare.

Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?

(A) Primärinfektion durch Herpes-simplex-Viren mit Blepharokonjunktivitis

(B) Adenovirus-bedingte Keratoconjunctivitis epidemica

(C) Chlamydienkonjunktivitis (Einschlusskörperchen-Konjunktivitis)

(D) mykotische Keratokonjunktivitis

(E) akute allergische Konjunktivitis nach akzidentellem Tierhaarkontakt

4 Ein 26-jähriger Diabetiker klagt über schwankendes Sehen. Er habe inzwischen

schon die dritte Brille innerhalb von 3 Monaten anfertigen lassen. Stets sehe er mit der neuen Verordnung nur wenige Tage scharf. Momentan komme er mit der ersten Brille besser zurecht als mit der dritten. Seit einem halben Jahr werde versucht, ihn auf ein synthetisches Insulin umzustellen. Die Blutzuckerkonzentrationen variierten zwischen 80 und 480 mg/dL. Sie vermuten einen Zusammenhang zwischen den Blut-zuckerschwankungen und den Sehstörungen.

Ein solcher Zusammenhang beruht im Rahmen des Folgenden am ehesten darauf, dass

(A) eine erhöhte Glukosekonzentration des Tränenfilms irregulären Hornhautastig-matismus verursacht

(B) starke Blutzuckerschwankungen zu Akkommodationsspasmen führen

(C) starke Blutzuckerschwankungen den Quellungszustand der Linse beeinflussen

(D) hohe Blutzuckerspiegel die Kammerwassersekretion erhöhen und so der Augen-innendruck ansteigt

(E) Hypoglykämien den Brechungsindex des Glaskörpers verstärken




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5 Der männliche Zwilling eines in der 35. Woche geborenen zweieiigen Zwillingspaa-

res zeigt kurz nach der Geburt eine beidseitige Hornhauttrübung. Der Hornhaut-durchmesser beträgt links 12 mm, rechts 11,5 mm. Die Tränensekretion der Augen ist etwas vermehrt. Die Augen sind aktuell nicht verklebt; nach Angabe der Mutter ist das auch morgens in der Regel nicht der Fall. Sonstige Erkrankungen oder Fehlbildungen sind bei dem Säugling nicht bekannt.

Welche der folgenden Verdachtsdiagnosen ist am ehesten zu stellen?

(A) konnatale Dakryostenose (bzw. Tränenwegsverschluss)

(B) Fuchs-Endotheldystrophie der Hornhaut

(C) bandförmige Hornhautdegeneration (Bandkeratopathie)

(D) Keratokonus mit akuter Wassereinlagerung in die Hornhaut

(E) primäres kongenitales Glaukom

6 Ein 66-jähriger Mann hat an seinem rechten Auge eine Abdunklung des Gesichtsfel-

des von oben bemerkt. Die Erscheinung ist ihm schon seit Monaten bekannt. Der Schatten reiche jetzt bis zum Zentrum des Bildes. Ein Augenarzt habe dem Patien-ten kürzlich erklärt, dass man nichts machen könne. Dieser erbittet nun eine „zwei-te Meinung“, auch weil das linke Auge schielamblyop sei und er auf das bisher „gu-te“ rechte Auge angewiesen sei.

Sie sehen das auf Abbildung Nr. 4 der Bildbeilage dargestellte Bild der Fluoreszein-Angiographie vom rechten hinteren Augenpol (arteriovenöse Phase).

Welche der folgenden Diagnosen trifft für das rechte Auge am ehesten zu?

(A) Rezidiv einer konnatalen Toxoplasmose-Retinochorioiditis

(B) Netzhautablösung von oben

(C) retinaler ischämischer Venenverschluss

(D) retinaler Zentralarterienverschluss

(E) altersbezogene Makuladegeneration




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7 Der auf Abbildung Nr. 1 der Bildbeilage dargestellte Operationssitus gehört zu einer

67-jährigen Frau, die in der Vorgeschichte das Sehen von „Blitzen“ und dunklen Schwebeteilchen („Flocken“) mit diesem Auge bemerkte; anschließend kam es zu einer Gesichtsfeldeinschränkung des betroffenen Auges von unten, besonders in der zweiten Tageshälfte.

Die zugrunde liegende Erkrankung ist am ehesten

(A) eine Zentralvenenthrombose

(B) ein Zentralarterienverschluss

(C) eine Riesenzellarteriitis (arteriitische anteriore ischämische Optikusneuro-pathie)

(D) eine rhegmatogene Netzhautablösung

(E) eine exsudative (feuchte) altersabhängige Makuladegeneration

8 Ein 27-jähriger Patient berichtet: „Ich habe heute gefrühstückt, Spätstück, ein

Brötchen, also ein kleines Brot. Der Bäcker backt. Käse, Wurst, Kaffee, Milch. Der Bäcker hat was gegen mich, ein Verbräcker ist das. Soll die Heiligkunst bei mir aus-treiben.“

Welcher der folgenden Befunde stellt eine Störung des formalen Denkens dar und findet sich in der Schilderung des Patienten?

(A) Paramnesie

(B) Beeinträchtigungswahn

(C) Zoenästhesie

(D) Konfabulation

(E) Neologismus




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9 Eine 55-jährige vorher gesunde Frau entwickelt seit 3 Monaten eine zunehmende

Gangunsicherheit und Sprechstörung.

Der klinisch-neurologische Befund zeigt folgende Auffälligkeiten: laute, abgehackte Sprechweise, ataktischer Gang (Gehfähigkeit noch erhalten), grobschlägiger hori-zontaler und vertikaler Blickrichtungsnystagmus, aufgehobene Fixationssuppression des vestibulookulären Reflexes, dysmetrische Zeigeversuche aller Extremitäten. Der übrige Befund inkl. grobe Kraft, Muskeleigenreflexe, sensible Qualitäten, Kognition und vegetative Funktionen ist ohne Auffälligkeit, ebenso das mitgebrachte Schädel-CT.

Welche der folgenden Bezeichnungen trifft am besten das oben beschriebene neu-rologische Syndrom?

(A) choreatisches Syndrom

(B) vestibuläres Syndrom

(C) funikulopathisches Syndrom

(D) zerebelläres Syndrom

(E) diffus-enzephalopathisches Syndrom

10 Ein 69-jähriger Patient kommt nach einem Sturz unklarer Genese zur stationären

Aufnahme. Zur Vorgeschichte berichtet die Ehefrau, dass sich ihr Mann seit einigen Wochen verändert habe. Er habe sich zurückgezogen, sei seinen Hobbys nicht mehr nachgegangen und sei auch vermehrt reizbar gewesen. An vaskulären Risikofaktoren bestehen ein arterieller Hypertonus und eine Hypercholesterinämie, die medika-mentös mit einem ACE-Hemmer und Simvastatin behandelt werden. Der Patient gibt einen täglichen Alkoholkonsum von 2 Gläsern Wein an. Kopfschmerzen werden auf gezieltes Befragen negiert.

Bei der neurologischen Untersuchung zeigt sich eine leichtgradige Hemiparese links, das Babinski-Zeichen ist links positiv. Der Patient wirkt verlangsamt und zeigt leich-te Orientierungs- und Merkfähigkeitsstörungen.

Welche der genannten Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

(A) Enzephalitis

(B) Demenz vom Alzheimer-Typ

(C) Hirntumor

(D) Hirninfarkt bei zerebralem Gefäßprozess

(E) hepatische Enzephalopathie




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11 Eine 61-jährige Patientin stellt sich wegen einer seit höchstens 2 Jahren progredien-

ten Gangunsicherheit vor. Es ist auch bereits zu Stürzen ohne Bewusstseinsverlust gekommen.

Bei Ihrer Untersuchung finden Sie ein kleinschrittiges, verlangsamtes Gangbild (bei leicht vornübergebeugter Körperhaltung), einen Rigor an beiden Armen sowie des Nackens. Beim Gehen droht die Patientin nach hinten umzufallen. Alle sensiblen Qualitäten sind intakt. Sie nimmt keine Medikamente.

Welcher der folgenden weiteren Untersuchungsbefunde spräche − falls vorhanden − bei dieser Patientin am stärksten für das Vorliegen einer Multisystematrophie (MSA)?

(A) testpsychologischer Nachweis einer Demenz

(B) gutes Ansprechen auf L-DOPA-Testdosis (200-400 mg oral)

(C) lebhafte visuelle Halluzinationen

(D) Abfall des systolischen Blutdrucks im Stehen um 40 mmHg

(E) ideomotorische Apraxie

12 Eine 23-jährige Patientin stellt sich wegen einer Armschwäche links vor. Sie hat am

Wochenende mit einigen Freunden eine Kanuwildwasserfahrt unternommen. Beim Aussteigen aus dem Kanu ist dieses abgetrieben, wobei sie sich am Ufergebüsch festhielt − es kam zu einer Schulterluxation links. Notfallmäßig erfolgte die Reposi-tion der Schulter in dem regionalen Unfallkrankenhaus. Die Vorstellung bei Ihnen erfolgt jetzt 3 Tage später wegen der von der Patientin bemerkten Armlähmung.

Bei der neurologisch-klinischen Untersuchung zeigt sich eine etwa handtellergroße Sensibilitätsstörung an der proximalen Oberarmaußenseite. Es besteht eine deutli-che Parese der Armabduktion. Sämtliche sonstigen Armfunktionen sind erhalten. Ei-ne Abschwächung von Muskeleigenreflexen im Bereich der oberen Extremitäten lässt sich nicht nachweisen.

Bei dem beschriebenen Krankheitsbild ist in erster Linie eine Läsion des folgenden Nervs zu vermuten:

(A) N. musculocutaneus

(B) N. subscapularis

(C) N. axillaris

(D) N. radialis

(E) N. thoracicus longus




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13 Ein 40-jähriger Patient kommt in Ihre Praxis und berichtet, dass es ihm seit einigen

Stunden schlecht gehe. Er könne nicht zur Toilette, habe Bauchschmerzen und der Mund sei trocken. Er bemerke, dass er beim Trinken Schluckstörungen habe, er sehe doppelt und das Sprechen falle ihm schwer, man verstehe ihn kaum noch. Später habe die Kraft im Bereich der Arme und Beine abgenommen.

Bei der neurologischen Untersuchung imponieren eine beidseitige Abduzensparese, eine beidseitige Fazialisparese, eine Dysarthrie und eine leichte Parese entspre-chend Kraftgrad 4-5 gleichermaßen im Bereich der oberen und unteren Extremitä-ten. Die Speichelsekretion ist deutlich reduziert. Die Muskeleigenreflexe sind nicht auslösbar, Sensibilitätsstörungen sind nicht fassbar.

Für welche Diagnose spricht diese Symptomkonstellation am ehesten?

(A) Botulismus

(B) Miller-Fisher-Syndrom

(C) Guillain-Barré-Syndrom

(D) Myasthenia gravis

(E) Polymyositis

14 Ein 53-jähriger, allein lebender Patient, bei dem eine langjährige Alkoholabhängig-

keit (mit mehreren stationären Entgiftungs- und Entwöhnungsbehandlungen) vor-liegt, ersucht nach einem missglückten Suizidversuch um stationäre Aufnahme. Bei der Exploration berichtet Ihnen der bewusstseinsklare und voll orientierte Patient, bei dem Sie bei der orientierend durchgeführten körperlichen Untersuchung keine vegetativen Störungen feststellen konnten, dass ihn Stimmen aufgefordert hätten, mit seinem Leben endlich Schluss zu machen, da er ja „zu nichts mehr tauge“. Nach der letzten Entwöhnungsbehandlung vor einem halben Jahr sei er sofort wieder rückfällig geworden, trinke täglich eine Flasche Wein und mehrere Schnäpse. In der letzten Zeit höre er häufig Stimmen, die schlecht über ihn sprächen, ihn verhöhnten und ständig Vorwürfe machten. Er sei hierbei immer verzweifelter und ängstlicher geworden, habe sich nicht mehr aufraffen können, seiner Tätigkeit als Hilfsarbeiter nachzukommen und habe sich wegen seines bekannten LWS-Syndroms krankschrei-ben lassen. Schließlich sei der „Spuk“ für ihn so unerträglich geworden, dass er in einem Akt der Verzweiflung versucht habe, sich mit einem Gürtel an der Heizung zu erhängen, was jedoch misslungen sei. Um zu verhindern, dass er noch einmal einen solchen Schritt mache, habe er sich jetzt an die Klinik gewandt, insbesondere auch in der Hoffnung, dass endlich dieses „Stimmentribunal“ aufhört.

Es handelt sich am wahrscheinlichsten um folgende der genannten Erkrankun-gen/Störungen:

(A) Alkoholentzugssyndrom mit Delir

(B) Zieve-Syndrom

(C) sog. pathologischer Rausch

(D) Alkoholhalluzinose

(E) Wernicke-Enzephalopathie




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15 Eine 25-jährige Filialleiterin berichtet Ihnen, dass sie seit längerer Zeit unter

Druckgefühlen auf der Brust mit Schwierigkeiten durchzuatmen, Herzklopfen mit Schweißausbrüchen und Schwindelgefühl leide. Aus Angst, dass sie an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung leide, sei sie auch bei einem Internisten vorstellig gewesen, wobei die klinische, laborchemische und apparative Diagnostik keinerlei auffällige Befunde ergeben hätten, was sie zwar beruhigt, ihre Befindlichkeit aber nicht ver-bessert habe. Bei der weiteren Befragung der Patientin berichtet diese, dass ihre Muskeln am ganzen Körper verspannt seien, dass sie innerlich wie auf Hochtouren laufe und sich kaum entspannen könne. Bereits auf kleinere Anforderungen des All-tags, insbesondere wenn diese neuer Natur seien, reagiere sie mit Nervosität und sorge sich, etwas nicht perfekt gemacht zu haben, was sie dann auch schlecht ein-schlafen lasse. Auch die Aufforderung ihres Freundes „alles doch etwas lockerer an-zugehen“, helfe ihr wenig, sondern mache sie eher aggressiv. Sie sei auch ständig besorgt, dass ihrer Mutter oder ihrer Schwester etwas zustoßen könnte. Dieser Zu-stand habe vor ca. einem Jahr begonnen, als sie eine verantwortungsvollere Positi-on übernommen habe, habe an Intensität in den letzten Monaten noch zugenommen und halte nun mehr oder weniger den ganzen Tag über an. Die einzige Zeit, in der sie sich richtig entspannen könne, seien die Urlaubswochen, in denen sie mit ihrem Freund entweder zum Skifahren oder zum Surfen an die oberitalienischen Seen fah-re.

Nach ICD-10 ist diagnostisch am ehesten auszugehen von einer:

(A) Agoraphobie mit Panikstörung

(B) Zyklothymia

(C) hypochondrischen Störung

(D) generalisierten Angststörung

(E) emotional instabilen Persönlichkeitsstörung




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16 Ein 64-jähriger Schreinermeister stellt sich wegen Schluckschwierigkeiten und einer

heiseren Stimme vor. Er bekomme vor allem feste Speisen nicht mehr so gut herun-ter. Bei der Arbeit habe er in letzter Zeit auch etwas Schwierigkeiten mit dem lin-ken Arm − es komme zu ziehenden Schulterschmerzen, wenn er längere Zeit tätig sei.

Aus der früheren Vorgeschichte ist eine Eradikationstherapie bei Helicobacter-positiver Gastritis vor 3 Jahren zu erwähnen. Ein Basaliom an der Kopfhaut wurde vor 2 Jahren operativ entfernt. Eine Hypercholesterinämie wird seit 3 Jahren mit einem Statin behandelt. Erhöhte Blutdruckwerte seien gelegentlich gemessen wor-den − bislang erfolgt jedoch keine Dauertherapie. Es besteht ein Nikotinabusus von 10-20 Zigaretten täglich.

Bei der neurologisch-klinischen Untersuchung verzieht sich das Gaumensegel bei Phonation nach rechts mit positivem Kulissenphänomen. Es fällt eine Schwäche des M. trapezius und des M. sternocleidomastoideus links auf. Fraglich zeigen sich hier auch Atrophien. Die Muskeleigenreflexe laufen seitengleich mittellebhaft ab. Die sonstige dezidierte Kraftprüfung zeigt keine Paresen. Bei der Inspektion finden sich keine sicheren Faszikulationen. Sowohl die Oberflächensensibilität als auch die Tie-fensensibilität sind intakt. Regelrechter psychischer Befund.

Wo ist die zugrunde liegende Läsion bei diesem Patienten am ehesten zu lokalisie-ren?

(A) Medulla oblongata

(B) Pons

(C) Foramen occipitale magnum

(D) Felsenbein

(E) Foramen jugulare




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17 Ein 76-jähriger Patient wird aus der Urologischen Klinik verlegt, nachdem 3 Tage

nach einer Prostata-Operation ein akuter Verwirrtheitszustand aufgetreten ist. Die urologischen Kollegen berichten, dass bei der morgendlichen Visite der Patient an der rechts von seinem Bett befindlichen Wand Tiere und Menschen gesehen habe, die sich bewegt hätten. Er habe nicht mehr richtig lesen können und Probleme mit der Körperpflege gehabt.

Bei dem Patienten war vor 3 Jahren bei koronarer 1-Gefäß-Erkrankung eine Stent-PTA erfolgt. Nach 6-wöchiger kombinierter Behandlung mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel war eine Dauerbehandlung mit ASS in die Wege geleitet worden. Diese war 1 Woche vor der geplanten Prostata-OP abgesetzt worden. Die Therapie einer arteriellen Hypertonie mit einem ACE-Hemmer sowie einer Hypercholesterinämie mit Simvastatin war unverändert fortgeführt worden. Es besteht ein Nikotinabusus von 15 Zigaretten täglich; an alkoholischen Getränken werden regelmäßig 1 Flasche Bier oder 1 Glas Wein abends getrunken.

Bei der neurologisch-klinischen Untersuchung zeigen sich keine Paresen oder Sensi-bilitätsstörungen. Die Muskeleigenreflexe laufen seitengleich mittellebhaft ab. Kei-ne sog. Pyramidenbahnzeichen. Die fingerperimetrische Untersuchung ergibt Hin-weise auf einen homonymen Gesichtsfeldausfall nach rechts. Der Patient schildert, dass er auf der rechten Seite sich bewegende Farbkreise sehe. Insbesondere, wenn er auf helle Flächen schaue, sehe er auch eine Landschaft mit sich bewegenden Gestalten. Zu akustischen Wahrnehmungen komme es nicht. Der Patient wirkt et-was irritiert wegen der Sehwahrnehmungen, ist ansonsten aber geordnet ohne rele-vante kognitive Einbußen bei regelrechter affektiver Schwingungsfähigkeit.

Welche Verdachtsdiagnose ist im vorliegenden Fall in erster Linie zu stellen?

(A) Halluzinationen bei Wernicke-Korsakow-Syndrom

(B) sog. postoperatives Durchgangssyndrom nach Prostata-Operation

(C) posteriore Leukenzephalopathie

(D) A.-cerebri-posterior-Infarkt links mit Pseudohalluzinationen

(E) Sinusvenenthrombose mit fokaler Epilepsie




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18 Ein 36-jähriger Sachbearbeiter einer Versicherungsfirma stellt sich wegen zuneh-

mender Sehstörungen vor. Bei der Arbeit am Computer habe er bereits seit mehre-ren Monaten immer wieder Probleme, den Bildschirm richtig zu erkennen, weil es zu einem unwillkürlichen Blinzeln komme. Zwischenzeitlich trete die Problematik auch in anderen Situationen auf, sodass er Schwierigkeiten beim Lesen habe. Auch das abendliche Fernsehen sei eingeschränkt. Seiner Ehefrau seien auch Zuckungen im Bereich des Mundes aufgefallen. Da die Symptomatik begonnen hatte in einer für ihn besonders belastenden beruflichen Phase − er habe wegen Umstrukturierungs-maßnahmen die Arbeit von zwei ausscheidenden Mitarbeitern zusätzlich überneh-men müssen −, war ihm zunächst ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer verordnet worden, der jedoch zu keiner Besserung geführt habe. Auch eine über 3 Monate durchgeführte Gesprächs- und Verhaltenstherapie habe die Beschwerden nicht verbessert, es sei vielmehr zu einer Verschlechterung gekommen.

Die frühere Vorgeschichte ist vollkommen unauffällig. In der Kindheit Appendekto-mie und Operation einer Leistenhernie rechts. Gelegentlich Konsum von 1-2 Gläsern Bier am Abend. Kein Nikotinabusus. Keine regelmäßige Medikation.

In der klinischen Untersuchungssituation fällt auf, dass der Patient rezidivierend die Augen zusammenkneift. Dabei kommt es auch zu unwillkürlichen krampfartigen Be-wegungen der perioralen Muskulatur. Der Reflexstatus ist vollkommen regelrecht. Die Gesichtsfeldaußengrenzen sind fingerperimetrisch frei, der Visus beträgt 1,0 beidseits, eine Farbsinnstörung liegt nicht vor.

Welche Diagnose ist im vorliegenden Fall in erster Linie zu stellen?

(A) chronifizierte Tic-Erkrankung

(B) somatoforme Bewegungsstörung bei beruflicher Belastungssituation

(C) Spasmus hemifacialis

(D) Tolosa-Hunt-Syndrom

(E) Meige-Syndrom




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19 Ein 62-jähriger Mann mit einem medikamentös behandelten Bluthochdruck entwi-

ckelt seit mindestens einem Jahr auffällige Gedächtnisstörungen und eine psycho-motorische Antriebsminderung. Testpsychologisch bestätigen Sie Ihren Verdacht auf ein demenzielles Syndrom (u.a. 22 von 30 möglichen Punkten im Mini-Mental-Status-Test). Außer Antihypertensiva (Betablocker, ACE-Hemmer) nimmt der Patient keine Medikamente ein.

Welche(r) der folgenden weiteren Untersuchungsbefunde/Befundkonstellationen spräche − falls vorhanden − bei diesem Patienten am stärksten für das Vorliegen ei-ner sogenannten Pseudodemenz?

(A) visuelle Halluzinationen, Hypokinese und Rigor

(B) Riechstörung und äußere Hirnatrophie mit temporaler und parietaler Betonung in der Bildgebung

(C) unsicheres, breitbasiges Gangbild und Blaseninkontinenz

(D) schwere Depression

(E) beidseits positives Babinski-Zeichen

20 Eine 25-jährige Patientin wird Ihnen zur diagnostischen Abklärung ihrer Beschwer-

den zugewiesen, die sie wie folgt schildert: Sie leide tagsüber zunehmend unter Einschlafattacken, gegen die sie sich nicht wehren könne, wobei diese Episoden ca. fünf Minuten anhielten. Sie träten bei den verschiedensten Gelegenheiten auf, u.a. auch bei gesellschaftlichen Anlässen, was für sie oft peinlich sei.

Weiterhin habe sie bemerkt, dass sie bei Gefühlsregungen wie Freude, Angst oder Wut akut erschlaffe; so sinke der Kopf nach vorne und sie habe das Gefühl, als ob die Beine nachgäben. Diese Zustände, die nur sehr kurz anhielten, erlebe sie bei vollem Bewusstsein.

Welche Untersuchung ist zur Abklärung der von der Patientin beklagten Beschwer-den am ehesten geeignet?

(A) Schilddrüsenfunktionsdiagnostik

(B) kraniale Computertomographie

(C) multipler Einschlaf-Latenztest

(D) EEG nach Schlafentzug

(E) Elektromyographie der unteren Extremitätenmuskulatur




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21 Eine 19-jährige Patientin klagt einem niedergelassenen Allgemeinmediziner über

einen hartnäckigen Husten. Bevor sie sich entschloss, wegen dieser Beschwerden einen Hausarzt aufzusuchen, habe sie versucht mit ACC und Paracetamol sich selbst zu helfen. Viel genützt habe es aber nicht und nach 3 Wochen habe sie nun immer noch den quälenden Husten.

An weiteren Medikamenten nimmt sie seit ihrem 16. Lebensjahr täglich ein orales Kontrazeptivum. Die Frage nach bekannten chronischen Erkrankungen wird von ihr verneint. Alkohol nehme sie nur wenig zu sich, allerdings rauche sie seit ihrem 14. Lebensjahr ca. 10 bis 20 Zigaretten pro Tag. In den vergangenen drei Wochen habe sie ihren Tabakkonsum wegen des Hustens jedoch deutlich eingeschränkt und sie erwäge, ganz darauf zu verzichten.

Die Lungenfunktion zeigt folgende Werte: Vitalkapazität (VC) 95 %, forciertes exspi-ratorisches Volumen in 1 Sek. (FEV1) 60 % der jeweiligen altersentsprechenden Re-ferenzwerte. Nach Inhalation eines Betasympathomimetikums normalisiert sich der Wert für FEV1.

Welche der Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

(A) Asthma bronchiale

(B) Lungenembolie

(C) Hausstauballergie

(D) Lungenemphysem

(E) Rekurrensparese

22 Ein 64-jähriger Mann ist wegen arthrotischer Veränderungen an den großen Gelen-

ken und der Wirbelsäule, die gelegentlich vermehrt Beschwerden verursachen, in Ihrer hausärztlichen Betreuung. Mit einer Bedarfsmedikation eines NSAR kam er bis-lang gut zurecht. Im Mittel beträgt sein diesbezüglicher Medikamentenbedarf 10 Tabletten Diclofenac (à 25 mg) pro Monat. Vor fünf Jahren wurde bei ihm aufgrund einer persistierenden Sinusbradykardie (Sick-Sinus-Syndrom) ein Herzschrittmacher implantiert. Jetzt sucht er Ihre Praxis auf, da ihm öfter schwindelig sei, besonders nach dem Aufstehen aus dem Sessel. Außerdem habe er ein unangenehmes Kribbel-gefühl im rechten Arm, besonders wenn er ihn hochrecke. Er müsse sich dann still hinsetzen, dann sei alles wieder in Ordnung. Ihre Fragen nach neu aufgetretenen Ohrgeräuschen oder einer Schwerhörigkeit werden verneint. Den Blutdruck des sit-zenden Patienten messen Sie mit 110/80 mmHg; sein Puls beträgt 45/min.

Welche der Ursachen ist am ehesten in Betracht zu ziehen?

(A) neurovaskuläres Kompressionssyndrom des Armes (Thoracic-outlet-Syndrom, TOS)

(B) Dislokation der Schrittmacherelektrode

(C) zervikale Blockierung

(D) gastrointestinale Blutung

(E) Karpaltunnelsyndrom




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23 Sie werden zu einer 26-jährigen Studentin gerufen, die akut sehr starke Kopf-

schmerzen bekommen hat. Die Frage nach einem eventuellen Trauma wird von der Patientin verneint, sie habe über ihren Büchern gesessen und für ein bevorstehen-des Examen gelernt, als diese Schmerzen „plötzlich über sie gekommen“ seien. Die Schmerzen hätten den gesamten Kopf erfasst und sich über den Nacken bis in den oberen Rücken ausgebreitet. Außerdem verspüre sie Übelkeit und habe kurz vor Ih-rem Eintreffen auch bereits einmal erbrochen.

Chronische Erkrankungen sind bei der Patientin nicht bekannt. Die Patientin weist Sie jedoch darauf hin, dass sie zusätzlich zum bevorstehenden Examen durch eine kürzlich erfolgte Trennung von ihrem Lebenspartner einer erheblichen Belastung ausgesetzt sei.

Bei der Untersuchung finden Sie am linken Auge eine weite reaktionslose Pupille. Der Blutdruck beträgt 145/95 mmHg; der Puls liegt bei 88/min.

Welche der Diagnosen kommt vorrangig in Betracht?

(A) Arteriitis temporalis

(B) hysterischer Anfall

(C) intrakraniale Blutung bei Aneurysma

(D) Enzephalitis

(E) zerebrale Embolie

24 Ein 40-jähriger Patient berichtet über gelegentliche Schwindelanfälle vor allem bei

körperlicher Betätigung. Vom Hausarzt wird ein Bluthochdruck am linken Arm bei normalem Blutdruck am rechten Arm festgestellt. Die rechte Hand ist kühler als die linke. Der Patient ist Rechtshänder.

Welche der Diagnosen kommt am ehesten in Betracht?

(A) Multiple Sklerose

(B) Raynaud-Syndrom

(C) Phäochromozytom

(D) Subklavia-Anzapf-Syndrom (Subclavian-steal-Syndrom)

(E) Karotis-Sinus-Syndrom




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25 Ein 50-jähriger Mann klagt über seit etlichen Monaten bestehendes nächtliches Sod-

brennen, z.T. mit Regurgitation, insbesondere in Rechtsseitenlage. Er ist mit einem BMI von 32 kg/m2 deutlich übergewichtig. An Medikamenten nimmt er seit etwa 2 Jahren ein Diuretikum wegen mäßig ausgeprägter arterieller Hypertonie. Er ist Nichtraucher und kardial unauffällig. Zur weiteren Diagnostik wird er von seinem Hausarzt zum Gastroenterologen überwiesen. Endoskopisch stellt dieser eine Re-fluxösophagitis (GERD) Grad II bei kleiner axialer Gleithernie fest.

Welche der therapeutischen Maßnahmen ist − neben der Empfehlung einer Ge-wichtsreduktion und des Verzichts auf bestimmte Nahrungs- und Genussmittel − dem Patienten in Hinblick auf den gastroösophagealen Reflux vorrangig anzuraten?

(A) laparoskopische Fundoplikation (nach Nissen)

(B) H2-Blocker-Gabe

(C) präventive Einnahme von Metoclopramid vor dem Schlafengehen

(D) Gabe eines Protonenpumpeninhibitors (PPI)

(E) Umstellung der antihypertensiven Therapie auf einen Kalziumantagonisten

26 Ein 23-jähriger Student klagt über akut aufgetretene Durchfälle mit Erbrechen und

Bauchkrämpfen. Die Symptomatik begann ca. 2 bis 3 Stunden nach dem Verzehr von Pudding, der noch vom Vortag übrig geblieben war. In Anbetracht der Kürze der Zeitspanne zwischen Verzehr und Einsetzen der Klinik vermuten Sie eine Lebensmit-telintoxikation.

Welcher der Erreger ist hierfür am ehesten verantwortlich?

(A) Salmonellen

(B) Clostridien

(C) Campylobacter jejuni

(D) enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC)

(E) Staphylokokken




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27 Ein 32-jähriger Mann hat seit etwa 2 Stunden starke Schmerzen im rechten Unter-

bauch mit Ausstrahlung in die rechte Flanke und in die rechte Leiste. Die Schmerzen sind schlagartig aufgetreten; vorher fühlte sich der Patient völlig gesund. Weder im Sitzen noch im Liegen findet er eine Körperhaltung, die ihm eine Schmerzlinderung verschafft, und er geht unruhig im Zimmer umher. Bei der körperlichen Untersu-chung finden sich keine Abwehrspannung und keine Druckschmerzhaftigkeit im Be-reich des Abdomens; die Darmgeräusche sind spärlich, jedoch nicht hochgestellt.


(A) akute Appendizitis

(B) Harnleiterkolik

(C) akute Pyelonephritis

(D) inkarzerierte Hernie

(E) Aneurysma dissecans

28 Ein 76-jähriger Mann sucht am Montag seinen Hausarzt auf und berichtet, ihm sei

am Sonntag etwas Eigenartiges passiert:

„Als ich am Sonntagmorgen frühstückte, wollte ich meine Frau bitten, mir die But-ter zu reichen. Ich konnte aber plötzlich nichts sagen! Kein Wort bekam ich heraus, nur einzelne Töne und Brummen. Meine Frau sagte, dabei hätte ich auch so merk-würdig ausgesehen und so ein schiefes Gesicht gehabt. Ich bin dann aufgestanden und ganz unsicher ins Wohnzimmer gegangen, fast schwankend, als ob ich getrun-ken hätte. Dort habe ich mich dann in den Sessel gesetzt. Nach ein paar Minuten war alles wieder normal und ich konnte wieder reden. Das war richtig unheimlich für mich und jetzt will ich mich doch einmal lieber von Ihnen untersuchen lassen.“

Der Hausarzt hat die starke Vermutung, dass der Patient eine transitorische ischä-mische Attacke (TIA) hatte. Außer degenerativen Gelenkerkrankungen und einer mäßig ausgeprägten Fettstoffwechselstörung sind bei dem Patienten keine chroni-schen Erkrankungen bekannt.

Welche der diagnostischen Maßnahmen ist nun vorrangig angezeigt?

(A) sonographische Untersuchung des Herzens und der hirnversorgenden Gefäße

(B) Elektroenzephalographie

(C) Hirnszintigraphie

(D) digitale Subtraktionsangiographie der intrakraniellen Gefäße

(E) Rechtsherzkatheteruntersuchung




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29 Ein 10 Monate alter männlicher Säugling entwickelt BNS-Krämpfe. Im MRT des Ge-

hirns zeigen sich mehrere kleine Verkalkungsherde. Bei der Abklärung eines Herzge-räusches wird in der Ultraschalluntersuchung der Verdacht auf ein funktionell nicht relevantes Rhabdomyom geäußert. Am Stamm und rechten Oberschenkel finden sich insgesamt 5 unterschiedlich große, depigmentierte Naevi. Ferner fallen im Gesicht perinasal gelegene, symmetrische, stecknadelkopfgroße gelblich/bräunliche Haut-effloreszenzen auf.

Welche der genannten Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

(A) Neurofibromatose Typ I (v. Recklinghausen)

(B) Neurofibromatose Typ II

(C) tuberöse Sklerose

(D) Ataxia teleangiectatica

(E) Xeroderma pigmentosum

30 In einer Familie haben mehrere Personen in drei aufeinander folgenden Generatio-

nen im Alter zwischen 35 und 45 Jahren eine schwere koronare Herzkrankheit ent-wickelt. Es wurde bei ihnen eine ausgeprägte Hypercholesterinämie festgestellt. Die genetische Untersuchung führt zum Nachweis einer pathogenen Mutation im LDL-Rezeptor-Gen. Ein 25-jähriger Mutationsträger aus der Familie ist in Sorge, seine Partnerin, mit der er nicht verwandt ist, könnte ebenfalls Mutationsträgerin sein, sodass die gemeinsamen Kinder homozygot sein könnten.

Etwa jede 500. Person der Allgemeinbevölkerung trägt eine Mutation im LDL-Rezeptor-Gen.

Aus diesen Angaben lässt sich das Risiko für Homozygotie bzw. Compound-Heterozygotie eines Kindes des Paares am ehesten schätzen auf

(A) 1 : 1 000

(B) 1 : 2 000

(C) 1 : 10 000

(D) 1 : 20 000

(E) 1 : 1 000 000




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31 Ein gesunder 25-jähriger Mann hat zwei Brüder, die von dem seltenen

X-chromosomal-rezessiv erblichen Norrie-Syndrom betroffen sind. Die beiden er-krankten Brüder sind blind, geistig stark behindert und leiden rezidivierend unter psychotischen Symptomen. Die Diagnose ist bei ihnen durch den Nachweis einer De-letion des NDP–Gens gesichert. Der 25-jährige Ratsuchende und seine Frau, die sich in der 10. Schwangerschaftswoche befindet, sind wegen des Risikos für ein Norrie-Syndrom bei dem heranwachsenden Kind besorgt. Bei der Familie der Frau ist die Anamnese unauffällig.

Das Paar will eine pränatale Diagnostik durchführen lassen.

Welche der genannten Untersuchungen ist am ehesten unter Berücksichtigung des Risikos für ein Norrie-Syndrom und des Eingriffsrisikos indiziert, um dem Paar die Sorge, dass ihr eigenes Kind an einem Norrie-Syndrom leiden wird, nehmen zu kön-nen?

(A) Chorionzottenbiopsie und anschließende molekulargenetische Untersuchung auf Deletion im NDP-Gen

(B) Amniozentese und anschließende molekulargenetische Untersuchung auf Dele-tion im NDP-Gen

(C) molekulargenetische Untersuchung der Schwangeren auf Deletion im NDP-Gen

(D) molekulargenetische Untersuchung beider Ehepartner auf Deletion im NDP-Gen

(E) keine, da aufgrund des Erbgangs das Risiko für das Kind, an einem Norrie-Syndrom zu leiden, praktisch nicht erhöht ist

32 Ein 3,5 Wochen altes, zuvor gesundes Neugeborenes mit den klinischen Zeichen ei-

ner akuten bakteriellen Meningitis hat im Liquorpunktat massenhaft Leukozyten und gram-negative Stäbchen.

Welcher Mikroorganismus kommt in diesem Fall am ehesten in Betracht?

(A) Borrelia burgdorferi

(B) Escherichia coli

(C) Listeria monocytogenes

(D) Pseudomonas aeruginosa

(E) Salmonella enteritidis




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33 Sie werden für einen 10-jährigen Schüler wegen einer akut fieberhaften Erkrankung

zu einem Hausbesuch gebeten. Seine axillär gemessene Körpertemperatur beträgt 38,8 °C. Bei der körperlichen Untersuchung finden Sie eine generalisierte Lymph-knotenschwellung, eine Tonsillitis mit weißlichgelblichen Belägen, ein makulopapu-löses Exanthem und eine Splenomegalie.


(A) Diphtherie

(B) infektiöse Mononukleose

(C) Scharlach

(D) Mumps

(E) Masern

34 Sie versehen als niedergelassener Allgemeinmediziner in der Silvesternacht den

hausärztlichen Notdienst und werden zu einem 2 Jahre alten Mädchen gerufen, da es unter Atemnot leide. Die Eltern berichten Ihnen, dass das Kind am Tag zuvor noch völlig gesund gewesen sei. Erst im Verlauf der letzten 24 Stunden habe es ei-nen zunehmend kränklichen Eindruck gemacht. Bei der Untersuchung des stark un-ruhigen Kindes bemerken Sie neben der Dyspnoe einen inspiratorischen Stridor, Hus-ten, Schnupfen und eine heisere Stimme. Die sublingual gemessene Körpertempera-tur beträgt 38,2 °C.

Welche der Diagnosen erfasst Symptomatik und Befunde am besten?

(A) akute Epiglottitis

(B) subglottische Laryngitis

(C) akute Pharyngitis

(D) Asthma bronchiale

(E) Tonsillitis




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35 14 Tage nach einem Racheninfekt fühlt sich ein 8-jähriger Junge erneut unwohl. Er

entwickelt Fieber bis 38,5 °C und klagt über Kopfschmerzen. Im weiteren Verlauf stellen sich Lidödeme und Makrohämaturie ein. In Hinblick auf die vermutlich be-stehende Erkrankung wird zur weiteren Diagnostik der C3-Komplementspiegel be-stimmt. Er erweist sich als erniedrigt.

Welche der Diagnosen ist am wahrscheinlichsten zutreffend?

(A) Minimal-change-Nephritis

(B) Nephrolithiasis

(C) IgA-Glomerulonephritis

(D) Glomerulonephritis bei Purpura Schoenlein-Henoch

(E) Poststreptokokkenglomerulonephritis

36 Bei einem Kleinkind, das sich mit seiner Familie im Sommerurlaub am Chiemsee

befindet, entwickeln sich seit 2 Tagen zunehmend um den Mund herum leicht plat-zende Blasen, die sich zu honiggelben Krusten umwandeln.


(A) Herpes labialis

(B) Impetigo contagiosa

(C) Herpes zoster

(D) Epidermolysis bullosa

(E) Pemphigus vulgaris




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37 Die Mutter eines 15-jährigen Mädchens berichtet, dass ihr Kind seit dem 10. Lebens-

jahr zunehmende Schwierigkeiten beim Treppensteigen habe.

Bei der körperlichen Untersuchung finden sich eine Muskelschwäche der Beine trotz Vorhandenseins einer deutlichen Kontur der Wadenmuskulatur, eine Schwäche der Nackenmuskulatur und der Glutealmuskulatur und eine Hyperlordose der LWS. Die Aktivität der Kreatinkinase im Serum ist deutlich erhöht.

Die Untersuchung eines Muskelbiopsates zeigt eine Verminderung der Protease Cal-pain 3.


(A) autosomal-rezessive Muskelatrophie Typ Werdnig-Hoffmann

(B) X-chromosomal-rezessive Duchenne-Muskeldystrophie

(C) autosomal-rezessive Gliedergürtel-Muskeldystrophie (LGMD2)

(D) familiäre infantile Myasthenia gravis

(E) autosomal-dominante myotone Dystrophie Typ 1

38 Die Eltern eines 2 ½ Jahre alten Kleinkindes suchen mit ihrem Kind den niedergelas-

senen Pädiater auf, da es nur auf den Zehenspitzen geht. Nach Vorerkrankungen befragt, berichten die Eltern, dass ihr Kind ein Frühgeborenes der 34. Gestations-woche war und im 8. Lebensmonat wegen Keuchhustens einige Tage zur Überwa-chung in stationäre Behandlung musste. Ansonsten habe das Kind nur einige banale respiratorische Infekte gehabt. Bei der körperlichen Untersuchung werden gestei-gerte Eigenreflexe und ein positives Babinski-Phänomen gefunden.

Es handelt sich am ehesten um:

(A) spinale Muskelatrophie (Typ 2)

(B) Tic

(C) Angewohnheit ohne Krankheitswert

(D) spastische Zerebralparese

(E) angeborener Sichelfuß




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39 Ein 16-jähriger Junge kommt auf Drängen seiner Mutter zu Ihnen in die Sprechstun-

de. Bei seiner Mutter war vor einigen Wochen ein Knoten entfernt worden, der auf die linke Nierenarterie gedrückt und dadurch bei ihr zu einer sekundären arteriellen Hypertonie geführt hatte. Die Mutter befürchtet nun, dass ähnliche intraabdominel-le bzw. retroperitoneale Wucherungen auch bei ihrem Sohn bestehen könnten, denn an der Haut habe er ebenso wie sie „schon immer“ zahlreiche derbe, schmerzlose Knoten (siehe Abbildung Nr. 5 der Bildbeilage). Sie seien beim Sohn über die Jahre etwas größer geworden.


(A) multiple Rhabdomyome

(B) tuberöse Sklerose

(C) Histiozytose

(D) Neurofibromatose Typ I

(E) Neurofibromatose Typ II

40 Ein 7-jähriges Mädchen erkrankt mit Rückenschmerzen und einer akut einsetzenden

Schwäche beider Beine. Damit einher gehen symmetrische, strumpfförmige Sensibi-litätsstörungen. Die Muskeleigenreflexe sind erloschen, die motorische Nervenleit-geschwindigkeit ist verlangsamt und im Liquor findet sich eine ausgeprägte Eiweiß-erhöhung bei normaler Zellzahl.

Welche der Diagnosen ist vorrangig zu vermuten?

(A) Meningitis

(B) Enzephalitis

(C) Polyradikuloneuritis (Guillain-Barré-Syndrom)

(D) Poliomyelitis

(E) Borreliose




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41 In die Notfallambulanz des Krankenhauses wird ein 12 Monate altes Mädchen ge-

bracht, das nach Auskunft der besorgten Eltern plötzlich bewusstlos zusammenge-sackt sei und sich dabei den Kopf an einem Heizkörper angeschlagen habe. Die Be-wusstlosigkeit habe nur wenige Sekunden gedauert.

Das Kind wirkt apathisch. An beiden Oberarmen sind frische Hämatome vorhanden. Am Schädel ist parietal links ein Hämatom palpabel. Sie finden frische Blutungen am Augenhintergrund. Das CT des Schädels zeigt ein subdurales Hämatom. Eine Schädelfraktur besteht nicht.


(A) Hämophilie

(B) Thrombozytopenie

(C) Purpura Schoenlein-Henoch

(D) Misshandlung

(E) Vitamin-K-Mangel

42 Eine 51-jährige Frau erwacht in der Nacht mit einem starken Drehschwindelgefühl

und muss mehrmals erbrechen. Hörminderung und Tinnitus treten nicht auf. Da die Beschwerden auch noch am nächsten Morgen fortbestehen, sucht sie ihren Hausarzt auf, der sie zum HNO-Arzt überweist. Bei der fachärztlichen Untersuchung zeigt sich ein ausgeprägter Spontannystagmus nach rechts mit rotatorischer Komponente. Das Tonschwellenaudiogramm weist eine Normakusis auf.

Die erweiterte Anamnese ist bis auf eine medikamentös behandelte arterielle Hy-pertonie leer.

Wie lautet die wahrscheinlichste Diagnose?

(A) akuter peripherer Vestibularisausfall rechts

(B) akuter peripherer Vestibularisausfall links

(C) benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel rechts

(D) Wallenberg-Syndrom

(E) M. Menière




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43 Ein 4-jähriges geistig retardiertes Mädchen kommt im Spätsommer mit seiner Mutter

in die Sprechstunde.

Die Mutter berichtet, dass ihre Tochter seit dem Frühjahr unter einem eitrigen Aus-fluss aus dem rechten Nasenloch leide. Der Ausfluss sei die ganze Zeit in mehr oder weniger starkem Ausmaße vorhanden, manchmal zeige er einen üblen Geruch.

Ursache dafür ist am wahrscheinlichsten:

(A) Sinusitis maxillaris et frontalis chronica

(B) odontogene Sinusitis maxillaris

(C) Nasenfremdkörper

(D) allergische Rhinopathie

(E) Nasentumor

44 Eine sich ansonsten gesund fühlende 38-jährige Frau stellt sich mit der in Abbildung

Nr. 3 der Bildbeilage gezeigten Zungenveränderung vor.

Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?

(A) Entzündung des Foramen caecum linguae

(B) Glossitis rhombica mediana

(C) Lichen ruber der Zunge

(D) Lingua geographica

(E) Lingua plicata

45 Eine 16-jährige Schülerin stellt sich in Begleitung ihrer Mutter in Ihrer Praxis wegen

akut aufgetretener Halsschmerzen und erhöhter Körpertemperatur vor. Bei der kör-perlichen Untersuchung sehen Sie gerötete, geschwollene und mit gelblichen Stipp-chen versehene Gaumenmandeln und stellen die Diagnose einer Angina lacunaris. In Anbetracht der Tatsache, dass diese Erkrankung meist auf einer Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken beruht, empfehlen Sie eine Therapie mit einem An-tibiotikum. Die Mutter informiert Sie darüber, dass bei ihrer Tochter vermutlich ei-ne Allergie gegen Penicillin besteht.

Welches der genannten Antibiotika ist in dieser Situation am ehesten zu verordnen?

(A) Amoxicillin

(B) Ciprofloxacin

(C) Roxithromycin

(D) Streptomycin

(E) Vancomycin




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46 Einem 56-jährigen Friseur ist vor etwa 4 Wochen die auf Abbildung Nr. 2 der Bild-

beilage gezeigte Veränderung aufgefallen. Auf Befragen gibt er an, seit dem 15. Le-bensjahr etwa eine Schachtel Zigaretten pro Tag zu rauchen.

Welche Diagnose ist aufgrund des Befundes am Mundboden am wahrscheinlichsten?

(A) Agranulozytose

(B) Karzinom

(C) Primäraffekt

(D) Ranula

(E) Soor




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Fallstudien




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Fallstudie Nr. I Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 47 bis 61. Frau Fatma G., eine 62-jährige Türkin, stellt sich mit einer seit ca. eineinhalb Jah-ren bestehenden Hautveränderung vor (sie-he Abbildung Nr. 7 der Bildbeilage, Bildzen-trum). Seit 2 Monaten habe dieser „Knoten“ deutlich an Größe zugenommen. Daraufhin wird eine Probeexzision durchgeführt.

Die histopathologische Untersuchung zeigt eine durch das gesamte Korium reichende Durchsetzung mit dicht gepackten Epithe-loidzellgranulomen mit etlichen Riesenzel-len vom Langhans-Typ. Im Zentrum ist eine einzelne angedeutete verkäsende Nekrose zu erkennen. Um die Granulome finden sich reichlich lymphozytäre Infiltrate.

In der angelegten Kultur wird Mycobacteri-um tuberculosis nachgewiesen. Eine an-schließende Sensibilitätstestung ergibt kei-ne Resistenzen gegenüber den üblichen Antituberkulotika. Anamnestisch ist eine Hepatitis B bekannt.

Körperliche Untersuchung:

62-jährige Patientin in mäßigem Allgemein-zustand und normalem Ernährungszustand (158 cm, 60 kg). Lunge auskultatorisch frei, Herztöne rein. Pulsfrequenz 76/min, RR 125/80 mmHg. Bauchdecken weich, Leber und Milz nicht tastbar. Wirbelsäule und Nierenlager nicht klopfschmerzhaft. Fuß-pulse beidseits tastbar. Intertriginöse Haut-veränderungen inguinal. Schuppende ekze-matöse Hautveränderungen am behaarten Kopf.

Labor:

CRP 15 mg/L Kalium 5,1 mmol/L Hb 110 g/L MCV 75 fL MCH 24 pg Leukozyten 7 600/µL Thrombozyten 346/nL ALT (GPT) 14 U/L AST (GOT) 18 U/L γ-GT 11 U/L Harnsäure 8,0 mg/dL Kreatinin 0,7 mg/dL alkalische Phosphatase: 144 U/L

Glukose: 99 mg/dL Beta-2-Mikroglobulin 2,7 mg/L (Ref.-Wert: bis 2,4 mg/L) anti-HAV (Gesamt-Ig): positiv anti-HAV (IgM): negativ anti-HBs: negativ HBs-Ag: positiv anti-HBc (Gesamt-Ig): positiv anti-HBc (IgM): negativ anti-HCV: negativ HIV-AG/AK-Screening: negativ TSH basal 0,54 U/L fT3 4,9 pg/mL fT4 13 ng/L

Die mittels PCR festgestellte HBV-Viruslast ist gering.

Ansonsten unauffälliges Labor, inklusive Schilddrüsen-Autoantikörper.

Im Urin werden keine säurefesten Stäbchen nachgewiesen.

Die Sputumkontrollen sind allesamt unauf-fällig.

EKG:

Sinusrhythmus 92/min. Keine Zeichen der Rechtsherz- oder Linksherzbelastung, keine Erregungsausbreitungs- oder Erregungs-rückbildungsstörungen.

Diagnose: Hauttuberkulose

Vor Einleitung einer antituberkulotischen Therapie wird eine eingehende Durchunter-suchung vorgenommen, um eine Beteiligung innerer Organe auszuschließen.

Röntgenuntersuchung des Thorax:

Kein Hinweis auf eine Lungentuberkulose.

CT des Thorax:

Auffällige Lymphknotenvergrößerungen mediastinal und insbesondere axillär rechts (Durchmesser zweier axillärer Referenzlä-sionen 2,3 bzw. 2,2 cm). Hier ist ein tuber-kulotischer Befall aufgrund der Anamnese wahrscheinlich. Auffällig ist auch eine Wandverdickung des Ösophagus, insbeson-dere im distalen Anteil. Im Knochenfenster




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thorakal keine umschriebenen Auffälligkei-ten. Verdichtungsstruktur in der rechten Mamma mit umgebender scholliger Verkal-kung sowie auch ventral in der linken Mamma. Keine pulmonalen Herdbefunde.

CT des Abdomens:

Keine relevanten Auffälligkeiten. Lediglich eine Raumforderung am medialen Schenkel der linken Nebenniere, die aufgrund des Dichteverhaltens am ehesten als ein Ade-nom anzusehen ist.

Konsil der Augenklinik:

Keine Punktblutung, keine diabetische Ver-änderung, insgesamt ohne pathologischen Befund.

Sonographie der Lymphknoten:

Am Hals und in den Leisten keine suspekten Lymphknoten nachweisbar.

Sonographie der Schilddrüse:

Inhomogene Binnenstruktur, Kontrolle emp-fohlen.

Da bei Frau G. eine chronische Hepatitis B bekannt ist, wird die Patientin bei einem Hepatologen vorgestellt.

Hepatologisches Konsil:

Eine Kontraindikation für die teilweise le-bertoxische antituberkulotische Therapie besteht bei normalen Leberwerten und nur geringer Viruslast nicht. Regelmäßige Kon-trollen der Transaminasen werden empfoh-len. Bei Anstieg der Leberwerte ist eine erneute Kontrolle der Viruslast zum Aus-schluss einer Reaktivierung der Hepatitis B zu empfehlen. Ansonsten ist bezüglich der Hepatitis B keine Therapie indiziert.

Die antituberkulotische Therapie wird mit Pyrazinamid 2000 mg 1 × tgl., Isoniazid 300 mg 1 × tgl., Rifampicin 600 mg 1 × tgl. und Ethambutol 1500 mg 1 × tgl. eingelei-tet. Zusätzlich wird Vitamin B6 verabreicht. Anfänglich reagiert Frau G. mit Übelkeit und Erbrechen, was sich schließlich unter antiemetischer Medikation mit Meto-clopramid bessert.

Die zusätzlich vorhandene anogenitale und inguinale Intertrigo wird mit Eosin-Lösung, Clotrimazol-Creme und Zinkpaste behan-delt. Zusätzlich kommen Phenol-Methanal-Harnstoff-haltige Sitzbäder zum Einsatz. Das außerdem vorhandene seborrhoische Kopfhautekzem wird mit Ketoconazol-Lösung und Pyrithion-Zink-haltigem Sham-poo behandelt.

Nach 20 Tagen wird Frau G. aus der statio-nären dermatologischen Behandlung nach Hause entlassen.

Weitere Empfehlungen:

Fortführung der Vierfachkombination der antituberkulotischen Medikation mit beglei-tender antiemetischer Therapie. Ambulante Wiedervorstellung nach 4 Monaten.

Regelmäßige Kontrollen der Transaminasen und ggf. der Viruslast für den Fall eines Transaminasenanstiegs.

Fortführung der Therapie bezüglich des seborrhoischen Kopfhautekzems und der Intertrigo.

Gastroskopische Untersuchung der be-schriebenen Ösophaguswandverdickung.

Abklärung der inhomogenen Struktur der Schilddrüse.

Regelmäßige augenärztliche Kontrollen.




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47 Frau G. erhält eine antituberkulotische Vierfachkombination. Diese Mehrfach-kombination ist der Therapie mit einem einzelnen Antituberkulotikum vorzuzie-hen, insbesondere weil

(A) durch die Mehrfachkombination die Dosis der Einzelkomponenten verringert werden kann und es dadurch seltener zum Auftreten von schwerwiegenden Ne-benwirkungen kommt

(B) durch die Zugabe von Ethambutol die Toxizität von Isoniazid vermindert wird

(C) durch die Zugabe von Ethambutol die Toxizität von Rifampicin vermindert wird

(D) durch die Zugabe von Pyrazinamid die Wirkdauer von Ethambutol und Rifampicin verlängert wird

(E) durch die Mehrfachkombination der Entwicklung von Resistenzen entgegenge-wirkt wird

48 Bei Frau G. werden augenärztliche Kontrolluntersuchungen durchgeführt, weil eines der eingesetzten Medikamente eine Optikus-Neuritis mit Sehstörungen hervorrufen kann.

Welches dieser Medikamente kann am ehesten Sehstörungen auslösen?

(A) Isoniazid

(B) Rifampicin

(C) Pyrazinamid

(D) Ethambutol

(E) Metoclopramid




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49 Bei Frau G. wurde die Gabe der antituberkulotischen Vierfachkombination über einen Zeitraum von 4 Monaten empfohlen.

Generell kann bei der antituberkulotischen Therapie, nach Gabe der Vierfach-kombination über mehrere Monate, auf eine Zweifachkombination (in der Stabi-lisierungsphase) umgestellt werden.

Welche beiden Medikamente kommen dabei bevorzugt zum Einsatz?

(A) Isoniazid + Rifampicin

(B) Isoniazid + Pyrazinamid

(C) Rifampicin + Pyrazinamid

(D) Rifampicin + Ethambutol

(E) Pyrazinamid + Ethambutol

50 Frau G. erhält Rifampicin.

Das Antituberkulotikum Rifampicin ist bekannt für seine mannigfaltigen Wech-selwirkungen mit anderen Medikamenten.

Dazu gehört am ehesten:

(A) eine Verstärkung der Wirkung von Betarezeptorenblockern

(B) eine Abschwächung der Wirkung von Protonenpumpenhemmern

(C) eine Verstärkung der Wirkung von Antikoagulanzien

(D) eine Abschwächung der Wirkung von oralen Kontrazeptiva

(E) eine Verstärkung der Wirkung von Kalziumantagonisten




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51 Generell kann es bei einer Tuberkulose zu einer hämatogenen Streuung von Er-regern (im Sinne einer Miliartuberkulose) kommen. Bei Frau G. ist diese Kompli-kation nicht aufgetreten.

In welcher der folgenden Lokalisationen ist die Manifestation bei der hämatoge-nen Streuung einer Tuberkulose am ehesten typisch?

(A) B-Zellen des Pankreas

(B) Choroidea der Augen

(C) Basalganglien des Gehirns

(D) C-Zellen der Schilddrüse

(E) Erregungsleitungssystem des Herzens

52 Ein weiterer Bestandteil der antituberkulotischen Medikation von Frau G. ist Pyrazinamid.

Welche der folgenden Nebenwirkungen hat Pyrazinamid am ehesten?

(A) Hypokaliämie

(B) Hypothyreose

(C) Hyperglykämie

(D) Hyperkalzämie

(E) Hyperurikämie

53 Wie ist die Infektiosität von Frau G. bezüglich einer Hepatitis am zutreffendsten einzuschätzen?

(A) keine Infektiosität für Hepatitis A und keine Infektiosität für Hepatitis B

(B) geringe Infektiosität für Hepatitis A und keine Infektiosität für Hepatitis B

(C) keine Infektiosität für Hepatitis A und geringe Infektiosität für Hepatitis B

(D) hohe Infektiosität für Hepatitis A und geringe Infektiosität für Hepatitis B

(E) hohe Infektiosität für Hepatitis A und hohe Infektiosität für Hepatitis B




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54 Das makroskopische Bild der Hautveränderung von Frau G. (siehe Abbildung Nr. 7 der Bildbeilage) lässt sich am ehesten wie folgt beschreiben:

(A) Tuberculosis cutis verrucosa

(B) Erythema induratum

(C) Tuberculosis cutis miliaris disseminata

(D) Lupus vulgaris

(E) Skrophuloderm

55 Der Tuberkulin-Hauttest (nach Mendel-Mantoux) ist oft ein brauchbares Mittel zur Tuberkulosediagnostik. Er kann in bestimmten Fällen jedoch auch trotz einer Tuberkuloseinfektion negativ ausfallen.

In welcher Situation ist ein negativer (bzw. abgeschwächter) Hauttest trotz Tbc-Infektion am wenigsten wahrscheinlich?

(A) AIDS

(B) Infektion, die 12 Wochen zurückliegt

(C) Miliartuberkulose

(D) tuberkulöse Meningitis

(E) vorausgegangene Nierentransplantation

56 Bei Frau G. liegt zusätzlich ein seborrhoisches Ekzem vor.

Für ein seborrhoisches Ekzem ist am wenigsten charakteristisch:

(A) Assoziation mit androgenem Effluvium

(B) Lokalisation in der Nasolabialfalte

(C) gehäuftes Auftreten bei M. Parkinson

(D) Besiedlung mit Malassezia furfur (Pityrosporon ovale)

(E) Atopie in der Anamnese




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57 Weiterhin besteht bei Frau G. eine Intertrigo. Häufig ist die Intertrigo mit Can-dida albicans besiedelt.

Für die Candida-Intertrigo ist im Allgemeinen am ehesten charakteristisch:

(A) rote Fluoreszenz im UV-A-Licht

(B) satellitenartige Herde in der Umgebung

(C) Besserung durch rückfettende Salben

(D) Auslösbarkeit des sog. Kerzenfleck-Phänomens

(E) bräunliche Verfärbung der Herde

58 Als Spätkomplikation einer Tuberkulose ist eine reaktive Amyloidose möglich.

Bei den Amyloidosen unterscheidet man generell zwischen Leichtkettenamyloi-dosen (Amyloid L) und reaktiven Amyloidosen (Amyloid A).

Welches Organ ist bei einer Amyloid-A-Amyloidose am wenigsten betroffen?

(A) Niere

(B) Darm

(C) Herz

(D) Leber

(E) Milz




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59 Wie ist die bei Frau G. diagnostizierte Tuberkulose bezüglich der Meldepflicht an das Gesundheitsamt zu beurteilen?

(A) Die bei Frau G. diagnostizierte Tuberkulose ist meldepflichtig; die Meldung er-folgt anonym.

(B) Die bei Frau G. diagnostizierte Tuberkulose ist meldepflichtig; die Meldung er-folgt namentlich.

(C) Die bei Frau G. diagnostizierte Tuberkulose ist (derzeit) nicht meldepflichtig, da eine Beteiligung der Lungen ausgeschlossen wurde.

(D) Die bei Frau G. diagnostizierte Tuberkulose ist nicht meldepflichtig, da eine Meldung nur im Todesfall erfolgen muss.

(E) Die bei Frau G. diagnostizierte Tuberkulose ist nicht meldepflichtig, da es zu keinem Therapieabbruch gekommen ist.

60 Die histopathologischen Befunde von Tuberkulose und Sarkoidose weisen Ähn-lichkeiten auf.

Welches der folgenden bei Frau G. vorliegenden Merkmale ist jedoch für die Tuberkulose besonders charakteristisch und tritt bei der Sarkoidose nicht auf?

(A) das Vorliegen multipler Granulome

(B) das Vorhandensein von Epitheloidzellen

(C) die Riesenzellen vom Langhans-Typ

(D) die Nekrose im Zentrum

(E) die lymphozytären Infiltrate

61 Frau G. wird mit Isoniazid behandelt.

In welchem der folgenden Bereiche sind Zellen bezüglich der unerwünschten Wirkungen von Isoniazid am ehesten betroffen?

(A) Tubuluszellen der Niere

(B) Zona glomerulosa der Nebenniere

(C) Myokard

(D) Haut und Hautanhangsgebilde

(E) Nervensystem




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Fallstudie Nr. II Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 62 bis 76. Eine 41-jährige Verwaltungsangestellte, Frau J., sucht gegen Ende ihrer 2. Schwan-gerschaft besorgt einen Dermatologen auf: Seit dem Ende des 6. Schwangerschaftsmo-nats hat sich bei ihr eine Hauterkrankung entwickelt, durch die sie sich insbesondere wegen massiven Juckreizes stark beein-trächtigt fühlt. Dabei sei das Hautjucken dem Ausschlag vorausgegangen. Dieser ha-be am Bauchnabel begonnen und sich dann über den Rumpf bis auf die Extremitäten ausgebreitet. Ein repräsentativer Ausschnitt des Hautbefundes ist auf Abbildung Nr. 6 der Bildbeilage wiedergegeben. Gesicht und Schleimhäute sind frei von Hautverände-rungen. Der Hautarzt erkennt einen Herpes gestationis. Auf Befragen erinnert sich Frau J. an einen geringer ausgeprägten, jucken-den Hautausschlag auch am Ende ihrer ers-ten Gravidität, die ansonsten komplikati-onslos verlief. Eine systemische Behandlung der Hautkrankheit wird von der Patientin trotz ihrer Beschwerden strikt abgelehnt, da sie ohnehin auch während ihrer Schwan-gerschaften häufiger Tabletten einnehmen müsse, um mit einer seit vielen Jahren be-stehenden (teils rechts-, teils linksseitigen) Migräne zurechtzukommen. Einer Lokalthe-rapie der Dermatose stimmt die Patientin zu. Bei einer Kontrollvorstellung ist eine mäßige Besserung des Krankheitsbildes zu verzeichnen.

Im Laufe der 36. Schwangerschaftswoche p.m. wird Frau J. in einer Tagesklinik nach einer relativ schweren Geburt vaginal von einem 2 700 g schweren männlichen Säug-ling ohne erkennbare Fehlbildungen oder Erkrankungen entbunden. Der Junge erhält den Namen Paul.

Im Wochenbett entwickeln sich bei Frau J. heftige rechtsseitige Schmerzen über der Schläfe, präaurikulär und am Hals, die ihr hinsichtlich der Lokalisation und Intensität für die bekannte Migräne ungewöhnlich erscheinen. Am 4. postpartalen Tag konsul-tiert sie deshalb einen niedergelassenen Neurologen: Dieser erhebt die Anamnese einer klassischen seitenwechselnden Migrä-ne mit relativ leichten, aber häufigen Atta-

cken ohne Aura. Sonstige Vorerkrankungen sind bei der Patientin nicht bekannt; sie hat nie geraucht. Bei der aktuellen klinischen Untersuchung stellt der Arzt eine angedeu-tete rechtsseitige Ptosis fest. Die rechte Pupille ist geringfügig enger als die linke; Licht- und Konvergenzreaktion sind erhal-ten. Die Patientin ist bewusstseinsklar; sonstige neurologische Störungen werden nicht nachgewiesen. Der Neurologe führt eine Doppler-Sonographie der Karotiden durch; dabei zeigen sich rechtsseitig auffällige Strö-mungsverhältnisse, die auf eine Strömungs-behinderung im mittleren bis distalen Ab-schnitt der A. carotis interna schließen las-sen. Die Patientin wird daraufhin notfall-mäßig in die sog. Stroke-Unit einer nahe gelegenen Klinik aufgenommen.

Bei der dortigen klinisch-neurologischen Untersuchung bestätigt sich der bereits erhobene Augenbefund. Außerdem zeigt sich ein Abweichen der Zunge nach rechts bei dem Versuch, sie gerade herauszustre-cken. Die Patientin klagt weiterhin über starke rechtsseitige Dauerschmerzen an Kopf und Hals; sonstige Schmerzen werden auf Befragen verneint. Bei der allgemeinen körperlichen Untersu-chung finden sich fortbestehende Hauter-scheinungen des Herpes gestationis. Der arterielle Blutdruck wird an beiden Armen mit 120/60 mmHg gemessen, die Herzfre-quenz mit 88/min. Die Auskultation von Herz und Lungen ergibt keinen pathologi-schen Befund. Arme und Beine sind be-schwerdefrei funktionsfähig. Die oral ge-messene Körpertemperatur beträgt 37,2 °C. Der Fundus uteri der Patientin steht 4 „fin-gerbreit“ unterhalb des Nabels; Druckdo-lenz des Uterus besteht nicht. Der Wochen-fluss ist nach Angabe von Frau J. blutig. Die Mammae sind groß und prall gefüllt mit deutlicher Venenzeichnung, im Ganzen et-was druckempfindlich ohne umschriebene Verhärtung, Rötung oder Überwärmung. Frau J. weist erregt darauf hin, dass sie unbedingt weiter stillen möchte.




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Eine Blutuntersuchung ergibt u.a. folgende Befunde: Leukozyten 11 850/µL Thrombozyten 382/nL Erythrozyten 3,8/pL Hämoglobin 95 g/L Fibrinogen 4 g/L CRP 3 mg/L Eisen 21 µg/dL Ferritin 5 µg/L Transferrin 450 mg/dL BSG n.W. 28 mm nach 1h ALT (GPT) 23 U/L AST (GOT) 18 U/L γ−GT 12 U/L AP 120 U/L Bilirubin (gesamt) 0,8 mg/dL Kreatinin 0,6 mg/dL

Bei der erneut durchgeführten Doppler-Sonographie und einer Duplexsonographie finden sich Zeichen eines Verschlusses der rechten A. carotis interna, eine linksseitige − wohl kompensatorische − Flusssteigerung sowie ein sog. Cross-flow von der linken A. carotis interna nach rechts über die A. communicans anterior. Die kontrastmittel-unterstützte Magnetresonanz-Angiographie zeigt eine längerstreckige hoch- bis höchstgradige Stenose der A. carotis inter-na rechts mit kaum fassbarem Flusssignal im Siphonbereich. Magnetresonanzto-mographisch wird die Verdachtsdiagnose einer Karotisdissektion bestätigt. Zum Wo-chenbettverlauf wird eine konsiliarische Stellungnahme vonseiten der geburtshilfli-chen Klinikabteilung eingeholt. Die Patien-tin will wegen ihres Neugeborenen keines-falls länger in der Klinik bleiben. Es wird eine der Gesamtsituation angemessene Be-handlung eingeleitet, die die Gabe von nie-dermolekularem Heparin in therapeutischer Dosierung umfasst. Bei leicht rückläufiger

Schmerzsymptomatik verlässt Frau J. am nächsten Tag das Krankenhaus.

Drei Tage später ruft die Patientin in der neurologischen Praxis an: Sie berichtet dem Arzt, dass bei ihr vor etwa 45 Minuten − im Anschluss an ein heißes Duschbad mit Mas-sage durch ihren Ehemann − eine flüchtige rechtsseitige Sehstörung aufgetreten sei; auf Nachfrage beschreibt Frau J. diese Seh-störung als Erblindung des rechten Auges, die plötzlich − ähnlich dem „Fallen eines Vorhangs“ − eingetreten sei und schät-zungsweise einige Minuten angehalten ha-be. Zudem sei ihr eine vorübergehende „Taubheit“ des linken Arms aufgefallen, die sich für sie vor allem als gestörte Kontrolle über die Hand- und Fingerbewegungen dar-gestellt habe; die Kraft im linken Arm habe sie dabei als leicht vermindert empfunden. Inzwischen sei der ganze „Spuk“ schon wie-der verschwunden. Der Neurologe kann die Patientin trotzdem von der Notwendigkeit einer umgehenden Wiedervorstellung in der Stroke-Unit überzeugen.

Klinisch-neurologisch lässt sich dort keine Veränderung gegenüber der Entlassungsun-tersuchung feststellen. Doppler-Sonogra-phisch und magnetresonanzangiographisch zeigen sich die Zeichen einer weiterhin kaum perfundierten A. carotis interna rechts sowie eine neue, etwa 80%ige Steno-se der A. carotis interna links. Eine Magnet-resonanztomographie des Gehirns liefert unauffällige Aufnahmen. Bei einer kontrol-lierenden Blutuntersuchung wird u.a. eine Thrombozytenzahl von 376/nL festgestellt.

Auch jetzt besteht die Patientin darauf, weiter zu stillen. Nachdem ihr ein „Roo-ming-in“ des Stillkindes angeboten worden ist, entschließt sie sich auf dringenden ärztlichen Rat zur stationären Überwachung und Weiterbehandlung.




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62 Welcher der folgenden Arzneistoffe kommt bei Frau J. zum Einsatz gegen ihre Kopfschmerzattacken kurz vor der Entbindung − im Hinblick auf Risiken speziell für die Perinatalperiode des Kindes − am ehesten in Betracht?

(A) Acetylsalicylsäure

(B) Diclofenac

(C) Ergotamin(tartrat)

(D) Morphinsulfat

(E) Paracetamol

63 Die vom Dermatologen diagnostizierte Hautkrankheit der Patientin (siehe Abbil-dung Nr. 6 der Bildbeilage) ähnelt immunpathologisch in erster Linie der/dem klassischen

(A) Dermatitis herpetiformis Duhring

(B) bullösen Pemphigoid

(C) Pemphigus vulgaris

(D) Herpes (simplex) genitalis

(E) Herpes zoster

64 Kurz vor der Geburt ihres 2. Kindes spricht Frau J. auch ihren Frauenarzt auf die Hautkrankheit an, unter der sie sehr leidet.

Welche der folgenden Auskünfte wäre diesbezüglich am wenigsten treffend?

(A) „Jegliche Schädigung des Kindes in ursächlichem Zusammenhang mit Ihrer Haut-krankheit ist ausgeschlossen.“

(B) „Ein Aufflammen Ihrer Hautveränderungen kurz nach der Entbindung wäre nicht ungewöhnlich.“

(C) „Eine spontane Abheilung Ihrer Hautveränderungen innerhalb einiger Wochen bis Monate nach der Entbindung ist die Regel.“

(D) „Sie sollten in Zukunft keine hormonalen Kontrazeptiva einnehmen.“

(E) „In einer weiteren Schwangerschaft bestünde, jedenfalls bei gleicher Vater-schaft, ein hohes Risiko des Wiederauftretens Ihrer Hautkrankheit.“




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65 Nach der ersten Vorstellung von Frau J. beim niedergelassenen Neurologen spricht dieser mit einem Famulanten über die zu vermutende Gefäßerkrankung der Patientin und fragt ihn nach bestimmten hereditären Bindegewebserkran-kungen, die prinzipiell Karotis- und Aortendissektionen begünstigen.

Zu diesen prädisponierenden Krankheiten zählt unter den folgenden Optionen generell am ehesten die/das

(A) diffuse systemische Sklerose (Sklerodermie)

(B) CREST-Syndrom

(C) eosinophile Fasziitis

(D) Thrombangiitis (Endangiitis) obliterans

(E) Marfan-Syndrom

66 Welche(r) der folgenden Umstände dürfte(n) in diesem Fall am ehesten zum Eintreten der Karotisdissektion(en) beitragen?

(A) die anamnestisch beschriebene Migräne

(B) die vorliegende Schwangerschaftsdermatose

(C) (bagatell-)traumatische Einwirkungen

(D) die Stillaktivität

(E) die bestehenden pathologischen Veränderungen des Blutbilds

67 Für welche der folgenden, ebenfalls typischerweise mit einer Kopfschmerzsym-ptomatik einhergehenden Krankheiten gilt am ehesten, dass sie sich gehäuft im Wochenbett entwickelt?

(A) Glaukomanfall (primäres akutes Winkelblockglaukom)

(B) Cluster-Kopfschmerz

(C) Arteriitis temporalis (Horton)

(D) aseptische Sinus(venen)thrombose

(E) subdurales Hämatom




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68 Der bei der ersten neurologischen Untersuchung von Frau J. festgestellte und in der Klinik bestätigte Augenbefund ist am wahrscheinlichsten bedingt durch einen Funktionsausfall von Anteilen des rechtsseitigen

(A) Ganglion ciliare

(B) N. oculomotorius

(C) N. facialis

(D) N. vagus

(E) Sympathikus

69 Der bei Frau J. an der Zunge erhobene neurologische Befund spricht am ehesten für eine Lähmung des

(A) rechten N. glossopharyngeus

(B) linken N. glossopharyngeus

(C) linken N. vagus

(D) rechten N. hypoglossus

(E) linken N. hypoglossus

70 Bei der ersten Aufnahme von Frau J. in die Stroke-Unit werden auch nicht-neurologische Untersuchungen (einschließlich einer Labordiagnostik) durchge-führt.

Welche der folgenden Interpretationen der beschriebenen Untersuchungsbefun-de trifft am ehesten zu?

(A) Die Befunde sind vereinbar mit einem gynäkologisch regelrechten Wochenbett-verlauf bei Vorliegen einer Anämie mit Eisenmangel.

(B) Die Befunde sprechen für eine perniziöse Anämie durch Vitamin-B12-Mangel.

(C) Die Befunde sind hochgradig verdächtig auf eine beginnende beidseitige Mastitis puerperalis.

(D) Die Befunde sind hochgradig verdächtig auf eine beginnende Endomyometritis.

(E) Die Befunde sind verdächtig auf eine fortgeschrittene Verbrauchskoagulopathie infolge einer unbemerkt abgelaufenen Fruchtwasserembolie.




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71 Während ihres ersten kurzen Aufenthalts in der Stroke-Unit wird der Patientin ein Antikoagulans verordnet.

Für die Kontrolle der therapeutischen Wirkung dieser Behandlung gilt am ehes-ten welche der folgenden Angaben?

(A) Regelmäßige Bestimmungen der Blutungszeit sind zur Therapiekontrolle geeig-net.

(B) Therapiekontrollen sind durch Faktor-Xa-Tests (Bestimmungen der Anti-FXa-Aktivität) möglich.

(C) Tägliche Bestimmungen der partiellen Thromboplastinzeit (PTT bzw. APTT) sind zur Therapiekontrolle obligat.

(D) Engmaschige Bestimmungen der Thromboplastinzeit (TPZ, „Quick“-Wert) sind zur Therapiekontrolle obligat.

(E) Engmaschige Aktivitätsbestimmungen von Protein C und Protein S sind zur The-rapiekontrolle obligat.

72 Die im Fallbericht beschriebene Antikoagulationsbehandlung ist am ehesten fol-gendermaßen zu applizieren:

(A) (2 - )3 × täglich p.o.

(B) (1 - )2 × täglich i.m.

(C) 1 × jeden 2. Tag i.m.

(D) 1 × jeden 2. Tag i.v.

(E) (1 - )2 × täglich s.c.




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73 Welche der folgenden Ursachen kommt für die bei Frau J. im Anschluss an das erwähnte Duschbad aufgetretene Sehstörung am ehesten in Betracht, sofern die Störung von der Patientin korrekt lokalisiert wird?

(A) akute, kompensationsfähige linksseitige Durchblutungsstörung der Radiatio opti-ca (Gratiolet-Sehstrahlung)

(B) akute, kompensationsfähige linksseitige Durchblutungsstörung des Tractus opti-cus

(C) akute rechtsbetonte Stauungspapille durch passagere ödembedingte Hirndruck-erhöhung

(D) passagere Durchblutungsstörung im Versorgungsgebiet der rechten A. ophthalmi-ca

(E) ischämisch bedingte intravitreale Glaskörperblutung mit nachfolgendem Absin-ken des Blutes aus der optischen Achse

74 Die bei Frau J. im Anschluss an das erwähnte Duschbad aufgetretene Gliedma-ßensymptomatik beruht auf zerebralen Funktionsstörungen, die am ehesten An-teile welcher der folgenden Hirnregionen betreffen?

(A) sog. Mantelkante links

(B) sog. Mediastromgebiet links

(C) sog. Mediastromgebiet rechts

(D) rechter Okzipitalpol

(E) rechte Kleinhirnhemisphäre

75 Die von Frau J. im Anschluss an das Duschbad beobachteten neurologischen Stö-rungen entsprechen nach der vorliegenden Beschreibung am ehesten einem/ einer

(A) Versivanfall (Adversivanfall)

(B) Uhthoff-Phänomen

(C) transitorischen ischämischen Attacke (TIA)

(D) (Morgagni-)Adams-Stokes-Anfall

(E) progredienten Insult („progressive stroke“)




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76 Unmittelbar nach der zweiten Aufnahme der Patientin in die Stroke-Unit werden die weiteren Behandlungsmöglichkeiten erörtert.

Welche der folgenden Angaben trifft diesbezüglich am ehesten zu?

(A) Eine systemische Fibrinolyse mit rt-PA (Alteplase) innerhalb der nächsten 24 h ist die Therapie der 1. Wahl.

(B) Eine längerfristige hochdosierte Thrombozytenaggregationshemmung mit Ticlo-pidin ist als Therapie der 1. Wahl sofort zu beginnen.

(C) Die Antikoagulationsbehandlung ist sofort auf ein Hirudin (z.B. Lepirudin) umzu-stellen.

(D) Bei Behandlung der Patientin mit Phenprocoumon sollte das gestillte Neugebo-rene prophylaktisch Vitamin K1 erhalten.

(E) Eine endovaskuläre Intervention scheidet bei dieser Patientin als Behandlungs-option für den weiteren Krankheitsverlauf aus.




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Fallstudie Nr. III Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 77 bis 91. Ein 42-jähriger hagerer, etwas ungepflegter Mann, Herr Z., wird eines Morgens wegen starker Oberbauchschmerzen notfallmäßig in eine internistische Klinik eingewiesen. Dem aufnehmenden Arzt berichtet er, dass er schon seit Jahren unter häufig wieder-kehrenden Bauchschmerzen leide, die in den Rücken ausstrahlten und nach Nah-rungszufuhr zunähmen. Solche Schmerz-schübe dauerten meist drei bis vier Tage (und Nächte), die Beschwerden verschwän-den aber dazwischen auch nicht ganz. Au-ßerdem klagt Herr Z. über häufige Übelkeit und Blähungen. In den letzten vier Jahren habe er über 10 kg an Gewicht verloren. Sein Hausarzt habe die Schübe bisher vor allem mit Schmerzmitteln behandelt. Am besten habe Herrn Z. dabei ein (ihm na-mentlich nicht mehr erinnerliches) Medi-kament geholfen, das auch gut krampflö-send wirke; der Hausarzt habe es aber nur im Notfall verschrieben, da es mit einem besonderen Risiko gefährlicher allergischer Veränderungen des Blutbilds behaftet sei. Er selbst könne die Schmerzen meist durch Wärmeanwendungen, z.B. Auflegen eines Heizkissens auf die Magengegend, etwas lindern. Diesmal sei aber alles schlimmer als sonst, sodass er in der letzten Nacht von den Beschwerden geweckt worden sei und die bekannten Mittel kaum noch geholfen hätten; deshalb habe er sich zur Einweisung ins Krankenhaus überreden lassen. Er wisse aber gar nicht, was jetzt auf ihn zukomme, da er noch nie zuvor in einer Klinik gewesen sei. Auch sei er früher nie ernsthaft krank gewesen. Er habe in einem Autozulieferbe-trieb gearbeitet; seit zwei Jahren sei er arbeitslos. Auf eingehende Befragung nach dem Konsum von Genussmitteln gibt er an, er trinke täglich etwa vier bis fünf Flaschen Bier (à 0,5 L), oft auch zusätzlich einen „Klaren“; außerdem rauche er eine Schach-tel filterlose Zigaretten pro Tag. Zur Fami-lienanamnese erklärt Herr Z., sein Vater sei mit 60 Jahren an einem Herzinfarkt ver-storben. Seine Mutter lebe noch; sie habe Gallensteine und sei der Überzeugung, dass auch die Gesundheitsprobleme ihres Sohnes „von der Galle kämen“. Krebserkrankungen

in seinem engeren Familienkreis seien ihm nicht bekannt.

Bei der körperlichen Untersuchung des Pa-tienten wird ein Gewicht von 62 kg bei ei-ner Körpergröße von 180 cm festgestellt (BMI 19,1). Linker Zeige- und Mittelfinger zeigen eine Nikotinverfärbung. Ventral am unteren Thorax und am Oberbauch finden sich die auf Abbildung Nr. 8 der Bildbeilage dargestellten Verfärbungen im Hautniveau, die dem Patienten keine Beschwerden ma-chen; die übrige Haut ist unauffällig. Der Zahnstatus ist desolat mit zahlreichen Lü-cken und kariösen Restzähnen. Der arteriel-le Blutdruck des Patienten wird mit 130/85 mmHg gemessen; die Pulsfrequenz beträgt 82/min bei regelmäßigem Schlagrhythmus. Die Atemfrequenz wird mit 14/min be-stimmt; über der Lunge sind beidseits bron-chitische Rasselgeräusche auskultierbar. Das Abdomen zeigt sich bei der Palpation etwas gespannt, bei tiefer Palpation wer-den vom Patienten Schmerzen angegeben. Die Darmgeräusche werden als „noch nor-mal“ registriert; zusätzliche Geräuschphä-nomene sind nicht auskultierbar. Eine rek-tale Untersuchung ergibt keinen pathologi-schen Befund. Es finden sich keine Lymph-knotenschwellungen. Der Puls der A. tibialis posterior ist beidseits nicht tastbar, die übrigen Arterienpulse sind regelrecht.

Bei einer Blutuntersuchung finden sich fol-gende Werte (Ref. = Referenzbereich): Hb 146 g/L, Hkt 0,42 Erythrozyten 4,3/pL MCH 34 pg, MCV 105 fL Thrombozyten 204/nL Leukozyten 9800/µL

Thromboplastinzeit („Quick“) 90 % PTT 36 s Fibrinogen 3,1 g/L

Glukose 98 mg/dL CRP 20 mg/L ALT (GPT) 42 U/L, AST (GOT) 36 U/L γ-GT 98 U/L AP 195 U/L Bilirubin (gesamt) 25 μmol/L Cholinesterase 8,2 kU/L (Ref. 4,0 − 13,0 kU/L)




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LDH 178 U/L Lipase 240 U/L Kreatinin 0,9 mg/dL Harnstoff 45 mg/dL Harnsäure 6,8 mg/dL Natrium 141 mmol/L Kalium 3,8 mmol/L Kalzium (gesamt) 2,20 mmol/L Triglyzeride 145 mg/dL Cholesterin (gesamt) 172 mg/dL Ferritin 128 µg/L TSH (basal) 2,1 mU/L Protein (gesamt) 68 g/L Serumprotein-Elektrophorese im Referenz-bereich

Der Urinstatus ist unauffällig.

Zu den in diesem Fall durchgeführten bild-gebenden Untersuchungen gehört eine Computertomographie des Abdomens, die das auf Abbildung Nr. 9 der Bildbeilage ge-zeigte Bild ergibt. Weitere pathologische Befunde stellen sich computerto-mographisch nicht dar.

Die Zusammenschau der erhobenen Befun-de bestätigt die Verdachtsdiagnose eines akuten Schubes einer chronischen alkohol-induzierten Pankreatitis.

Es wird eine adäquate Behandlung des Pati-enten eingeleitet, die eine intravenöse

Flüssigkeitszufuhr wegen anhaltenden Erbrechens und eine suffiziente Schmerz-therapie beinhaltet. Ein beginnendes Alko-holentzugssyndrom äußert sich bei Herrn Z. durch einen feinschlägigen Tremor, Schreckhaftigkeit, starkes Schwitzen, Schlaflosigkeit und Tachykardie (bei niedrig normalem arteriellem Blutdruck). Die Ent-zugssymptomatik kann therapeutisch relativ schnell abgefangen werden, wobei auf den Einsatz von Clomethiazol in Anbetracht der Gesamtsituation verzichtet wird. Unter der stationären Behandlung kommt es zu einem Rückgang der durch die Pankreatitis be-dingten Laborwert-Veränderungen. Den-noch führt der mehrmalige Versuch eines Kostaufbaus bei Herrn Z. weiterhin zu rezi-divierendem Erbrechen. Daraufhin wird eine Ösophagogastroduodenoskopie durch-geführt; bei der Untersuchung zeigt sich eine deutliche Einengung des extrabulbären Duodenums.

Nach weiterer zielgerichteter Diagnostik und umfassender Aufklärung des Patienten über die Untersuchungsergebnisse ent-scheidet sich Herr Z. für den ihm vorge-schlagenen operativen Eingriff. Dement-sprechend wird er zur Fortsetzung der Be-handlung in die chirurgische Klinikabteilung verlegt.




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77 Die von Herrn Z. besonders geschätzte Schmerzmedikation des Hausarztes ent-hält am wahrscheinlichsten welchen der folgenden Wirkstoffe?

(A) Acetylsalicylsäure

(B) Celecoxib

(C) Ibuprofen

(D) Metamizol

(E) Paracetamol

78 Für die bei der Mutter des Patienten bestehende Krankheit, die von dieser auch mit den Beschwerden ihres Sohnes in Zusammenhang gebracht wird, gilt gene-rell am ehesten welche der folgenden Angaben?

(A) Hereditäre Faktoren spielen für ihre Entstehung keine Rolle.

(B) Sie kommt bei Personen unter 50 Jahren praktisch nicht vor.

(C) Sie kommt bei Personen mit normaler Anatomie des Gastrointestinaltrakts nicht als Ursache einer Pankreatitis in Betracht.

(D) Sie gehört zu den Hauptursachen der akuten Pankreatitis.

(E) Sie ist die statistisch häufigste Ursache der chronischen Pankreatitis.

79 Welche der folgenden Erkrankungen lässt sich als Ursache der aktuell zur Klinik-einweisung führenden Beschwerden bei Herrn Z. vor dem Hintergrund der Anamnese, aber ohne Kenntnis der Untersuchungsbefunde differenzialdiagnos-tisch am ehesten ausschließen?

(A) Herz(hinterwand)infarkt

(B) peptisches Ulkus

(C) Pankreaskarzinom

(D) mesenteriale Ischämie

(E) Reizdarmsyndrom (Colon irritabile)




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80 Bei den auf Abbildung Nr. 8 der Bildbeilage dargestellten, etwa zwischen den Medioklavikularlinien gelegenen Hautveränderungen an Thorax und Oberbauch des Patienten handelt es sich am wahrscheinlichsten um (ein/einen)

(A) Erythema necroticans migrans

(B) Erythema ab igne (e calore)

(C) sog. Caput medusae

(D) Spider naevi (Naevi aranei)

(E) Naevus flammeus

81 Bei stärkerer Ausprägung der in diesem Fall zur Klinikeinweisung führenden Krankheit (ohne zusätzliche Komplikationen) wäre am ehesten welcher der fol-genden abdominellen Untersuchungsbefunde zu erwarten?

(A) weicher Bauch mit verstärkten, laut gurgelnden Darmgeräuschen

(B) mäßige prall-elastische Bauchdeckenspannung (sog. Gummibauch) mit spärlichen Darmgeräuschen

(C) brettharter Bauch mit atemabhängigen Reibegeräuschen im Epigastrium

(D) gespannter Bauch mit Darmsteifungen und verstärkten, metallisch klingenden („hochgestellten”) Darmgeräuschen

(E) Strömungsgeräusche im Epigastrium beim Eindrücken des Stethoskops in die wei-chen Bauchdecken

82 Der zu welchem der folgenden Laborparameter im Serum von Herrn Z. festge-stellte Wert ist am ehesten aussagekräftig zur Diagnose einer Pankreaserkran-kung?

(A) alkalische Phosphatase (AP)

(B) Aspartat-Aminotransferase (AST, GOT)

(C) Bilirubin

(D) γ-Glutamyl-Transferase (γ-GT)

(E) Lipase




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83 Aus den bei Herrn Z. erhobenen Laborbefunden ist am ehesten auf welche der folgenden zusätzlichen Erkrankungen bzw. Störungen zu schließen?

(A) Cholestase

(B) chronisch aktive Hepatitis B

(C) Plummer-Vinson-Syndrom

(D) Zieve-Syndrom

(E) fortgeschrittene alkoholtoxische Leberzirrhose

84 Auf dem in Abbildung Nr. 9 der Bildbeilage dargestellten axialen CT-Bild des Abdomens in Höhe der oberen LWS zeigt/zeigen sich am wenigsten wahrschein-lich welche(r) der folgenden Befunde?

(A) Luft und Kontrastmittel im Kolon

(B) entzündlicher Pankreaskopftumor mit Verkalkungen

(C) ausgeprägte hypodense Auftreibung des Pankreasschwanzes

(D) Wandverkalkungen der Aorta abdominalis

(E) kleiner zystischer Hohlraum im Nierenparenchym

85 Welche der folgenden (bildgebenden) Untersuchungen ist bei diesem Patienten im Laufe des beschriebenen stationären Aufenthalts − vor, anstelle oder nach der Computertomographie − am wenigsten in Erwägung zu ziehen?

(A) transabdominale Abdomensonographie (Oberbauchsonographie)

(B) Endosonographie des Pankreas

(C) Somatostatinrezeptorszintigraphie

(D) Magnetresonanztomographie (MRT) des Oberbauches mit Cholangiopankreatiko-graphie (MRCP)

(E) endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)




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86 Zur Pharmakotherapie der beschriebenen Entzugssymptomatik eignet sich bei Herrn Z. von den folgenden Optionen am ehesten (ein)

(A) Acamprosat

(B) Benzodiazepin

(C) Bupropion

(D) Disulfiram

(E) Naltrexon

87 Welches der folgenden Operationsverfahren ist zur chirurgischen Behandlung der bei diesem Patienten als Ursache von Schmerzen und anhaltendem Erbrechen nachgewiesenen Veränderungen vorrangig indiziert, sofern sich prä- und intra-operativ kein zusätzlicher pathologischer Befund (wie z.B. ein Malignom) findet?

(A) Magenteilresektion mit Gastroduodenostomie nach Billroth I

(B) Magenteilresektion mit Gastroenterostomie nach Billroth II

(C) longitudinale Pankreatikojejunostomie (nach Puestow) in Roux-Y-Technik

(D) duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion mit Roux-Y-Anastomose

(E) Pankreaslinksresektion mit distaler Pankreatikojejunostomie in Roux-Y-Technik

88 Zur Funktionsdiagnostik im Hinblick auf eine exokrine Organinsuffizienz würde sich welche der folgenden Untersuchungen in diesem Fall am wenigsten eignen?

(A) Konzentrationsbestimmung von Elastase 1 im Stuhl

(B) Aktivitätsbestimmung von Chymotrypsin im Stuhl

(C) Bestimmung der Stuhlfettausscheidung

(D) Sekretin-Cholezystokinin-Test (Sekretin-Caerulein-Test)

(E) 13C-Harnstoff-Atemtest




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89 Die bei Herrn Z. nachgewiesene chronische Entzündung kann durch zunehmen-den Funktionsverlust des betroffenen Organs zu einer fortschreitenden Maldi-gestion führen.

Zur Behandlung dieser Störung bzw. ihrer Folgen kommt welche der folgenden Maßnahmen (bei Fehlen einer Stauungssymptomatik) am wenigsten in Betracht?

(A) Verteilung der Nahrungszufuhr auf häufige kleine Mahlzeiten

(B) Gabe von Triglyzeriden mit mittelkettigen Fettsäuren (MCT) zur Nahrungsergän-zung

(C) orale Zufuhr von Gallensäurepräparaten

(D) orale Gabe eines lipasereichen Enzympräparates

(E) parenterale Zufuhr der Vitamine A, D, E und K

90 Falls sich als Komplikation der geschilderten Krankheit bei diesem Patienten ein Diabetes mellitus entwickelt, so ist dieser am wahrscheinlichsten gekennzeich-net durch

(A) Hypoglykämie-Neigung bei strenger Einstellung

(B) eine Indikation zur Monotherapie mit Metformin

(C) langdauernde gute Einstellbarkeit mit einem Sulfonylharnstoff (z.B. Glibencla-mid)

(D) langdauernde gute Einstellbarkeit mit einem Glinid (z.B. Repaglinid)

(E) geringe Insulinempfindlichkeit mit durchweg hohem Insulinbedarf

91 Im weiteren klinischen Verlauf ist bei Herrn Z. welche der folgenden zusätzli-chen Erkrankungen bzw. pathologischen Veränderungen am wenigsten zu erwar-ten?

(A) Autoimmunhepatitis

(B) Milzvenenthrombose

(C) Aszites

(D) gastrointestinale Blutung

(E) Pankreaskarzinom




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Fallstudie Nr. IV Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 92 bis 106. Herr Johann K. wird vom Hausarzt in das Zentrum für Pneumologie und Thoraxchi-rurgie eines Krankenhauses der Maximalver-sorgung eingewiesen. Die Aufnahme des 76-jährigen Patienten erfolgt wegen eines progredienten linksseitigen Pleuraergusses unklarer Genese und zur Abklärung zuneh-mender Luftnot.

Anamnesenerhebung bei der Patienten-aufnahme

Frühere Erkrankungen: „Loch in der rechten Lunge“ ca. 1950; Leistenhernie rechts mit Operation ca. 1975; Myokardinfarkt 1989.

Jetzige Anamnese: vor etwa 3 Monaten Ein-setzen hartnäckiger Thoraxschmerzen links-seitig; seit ca. 3 Wochen trockener Husten; einmalig Nachtschweiß; ungewollter leich-ter Gewichtsverlust möglich, aber nicht gemessen. Vom Hausarzt ist ein Pleuraer-guss sonographisch festgestellt worden.

Berufsanamnese: Der Patient hat vom Jahre 1956 bis 1990 auf einer Werft an der Küste gearbeitet und war von 1969 bis 1976 in der dortigen Tischlerei tätig, wo seine Aufgabe darin bestand, Asbestplatten zuzuschnei-den. Von 1976 bis 1989 transportierte er fertig bearbeitete Asbestmöbel von der Tischlereiwerkstatt zum Schiff. Somit hatte er beruflich langjährigen Kontakt mit As-beststaub. Die ärztliche Anzeige des hier begründeten Verdachts auf das Vorliegen einer Berufskrankheit ist erfolgt.

Soziale Anamnese: Herr J. K. hat kurz nach Beginn seiner Berufstätigkeit geheiratet. Die Eheleute wohnen bis heute in einem kleinen Dorf etwa 20 km südwestlich von der Werft entfernt; die Asbestbelastung in dem ländlichen Wohngebiet entspricht seit jeher der Exposition unter allgemeinen Umweltbedingungen. Die zwei Kinder der Eheleute leben seit Langem in Süddeutsch-land; nach Angabe des Patienten sind die beiden gesund.

Zu Beginn des stationären Aufenthalts er-folgen dann bei Herrn J. K. die nachstehen-den Aufnahmeuntersuchungen.

Körperliche Untersuchung

Patient (1,73 m; 68 kg) in ausreichendem Ernährungszustand und eingeschränktem Allgemeinzustand, Belastungsdyspnoe; ori-entierende Untersuchung des Hals-Nasen-Ohren-Bereichs ohne pathologischen Be-fund, keine zervikalen Lymphknotenschwel-lungen, keine Struma; Lunge: basale Klopf-schalldämpfung linksseitig, auskultatorisch abgeschwächtes Atemgeräusch links, an-sonsten Vesikuläratmen; reine, regelmäßige Herztöne; arterieller Blutdruck 160/80 mmHg; Abdomen unauffällig; orien-tierende neurologische Untersuchung ohne pathologischen Befund.

Röntgenuntersuchung

Röntgen-Thoraxübersichtsaufnahmen in zwei Ebenen (siehe Abbildungen Nr. 10 und Nr. 11 der Bildbeilage): Als Hauptbefund zeigt sich ein deutlicher linksseitiger Pleu-raerguss.

Abdomensonographie

Unauffälliger abdomineller Befund.

EKG

Linkstyp; Sinusrhythmus, Herzfrequenz 88/min; keine Erregungsleitungsstörung, keine Erregungsrückbildungsstörung.

Aufnahme-Labor

Unter anderem werden folgende Laborpa-rameter bestimmt:

CRP (S) 85,2 mg/L alkalische Phosphatase (S) 140 U/L

Hämatologie: Leukozyten 13 500/µL Thrombozyten 500/nL Hämoglobin 130 g/L Hämatokrit 0,38 Erythrozyten 3,9/pL MCV 97 fL MCH 33 pg

Das weitere Prozedere in der Klinik be-inhaltet die im Folgenden aufgeführten diagnostischen Schritte.




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Lungenfunktionsprüfung

Die Lungenfunktionsdiagnostik erfolgt bei guter Mitarbeit des Patienten; es zeigt sich eine restriktive Ventilationsstörung.

Echokardiographie

Linker Ventrikel in der Größennorm, visuell mäßig reduzierte Ruhepumpfunktion bei Verdacht auf apikale Wandbewegungsstö-rung; keine sicheren Zeichen einer Rechts-herzbelastung; kein Vitium; kein Perikard-erguss.

Diagnostische Pleuraergusspunktion links und Punktatuntersuchung

Makroskopischer Aspekt: blutig-trübe Flüs-sigkeit.

Mikrobiologische Diagnostik aus dem Punk-tat: mikroskopisch und kulturell kein Nach-weis von Bakterien, insbesondere säurefes-ten Stäbchen.

PCR-Befund aus dem Pleuraerguss (wie auch aus dem später gewonnenen Pleurabi-optat): kein Nachweis von Mykobakterien.

Hämatologie/Klinische Chemie vom Punk-tat: blutiger Pleuraerguss; Ergussflüssigkeit erfüllt diagnostische Kriterien des Exsudats.

Zytopathologie aus dem Pleuraerguss: Bei der Ergusszytologie ist unter anderem der Mesotheliommarker Calretinin positiv.

Diagnostische Thorakoskopie links und pathologisch-histologische Diagnostik

Diffuse hämorrhagisch tingierte Fibrinbelä-ge der Pleurablätter links und hämorrhagi-scher Erguss; es werden zahlreiche Biopsien vorgenommen; postthorakoskopische Tho-raxdrainage.

Histopathologie des Gewebematerials von 8 Einzelbiopsien aus der Pleura parietalis: Ungewöhnliche, schwartenartige Mesothel-zellproliferation bei chronisch-fibrinös fort-dauernder Pleuritis; unter Einsatz immun-histochemischer Reaktionen ergibt sich dia-gnostisch ein malignes Pleuramesotheliom; ein entscheidender Befund dabei ist, dass kleinere Herde von atypischen epithelialen

Zellformationen und sarkomatösen Struktu-ren in allen Schichten der Gewebeproben vorhanden sind.

Kontroll-Röntgen-Thorax nach Thorako-skopie

Hauptbefunde: linksseitige Thoraxdrainage in situ; basaler Pneumothorax links; Pleu-raerguss gegenüber dem Vorbefund verrin-gert.

Computertomographie des Thorax

Hauptbefunde: Pleuraerguss links mit Lun-genkompression.

Ganzkörperskelettszintigraphie

Kein Anhalt für ossäre Metastasen.

Karnofsky-Index

Dieser wird mit 70 angegeben.

Nach Abschluss der notwendigen Diagnostik wird Herr J. K. in einem behutsamen, offe-nen Gespräch über die Tumordiagnose und im Grundsatz über die Therapiemöglichkei-ten aufgeklärt. Auf Wunsch des Patienten findet dieses erste Aufklärungsgespräch im Beisein seiner Ehefrau statt.

Diagnose

Aktuell führende Diagnose: diffuses malig-nes Pleuramesotheliom („Sicheres Mesothe-liom“) mit hämorrhagischem Pleuraerguss nach beruflicher Asbestexposition.

Therapie

Die Therapieentscheidung wird in einem interdisziplinären Tumorkonsil vorbereitet. Danach wird der Patient ausführlich über die Chancen und dann über die Risiken der unterschiedlichen therapeutischen Optio-nen sowie schließlich über die Prognose der zutreffend diagnostizierten Erkrankung auf-geklärt.

Die gemeinsame Entscheidung von Patient und behandelndem Arzt fällt zugunsten einer Cisplatin-haltigen Kombinations-Chemotherapie.




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92 Der Hausarzt, ein ultraschalldiagnostisch versierter Internist, hat den bei Herrn J. K. vorhandenen Pleuraerguss mittels Sonographie festgestellt. Weil es sich dabei um einen exsudativen Erguss handelte, stellte sich die Ergussflüssigkeit im Ultraschallbild nicht als echofreie Zone dar, sondern wies Binnenechos auf.

Da der Hausarzt bei seinen anfänglichen differenzialdiagnostischen Erwägungen auch mit nur geringer pathologischer Flüssigkeitsansammlung in der linken Pleu-rahöhle zu rechnen hatte, wählte er zu Beginn der Ultraschalluntersuchung eine Patientenposition, die für den Nachweis kleiner Flüssigkeitsmengen im Pleu-raspalt im Allgemeinen besonders günstig ist.

Welche der folgenden Aussagen zum Untersuchungsgang trifft somit am ehesten zu?

Die systematische sonographische Untersuchung bei Verdacht auf linksseitigen Pleuraerguss begann im vorliegenden Fall am

(A) sitzenden Patienten

(B) Patienten in Bauchlage

(C) Patienten in Rückenlage

(D) Patienten in Linksseitenlage

(E) Patienten in Rechtsseitenlage

93 Das maligne Pleuramesotheliom gilt als „Signaltumor“ der Asbestexposition. Als führender ätiologischer Faktor der Tumorentstehung werden inhalierte Asbestfa-sern angesehen. Auch Herr J. K. ist gegen Asbestfaserstaub − hier berufsbedingt − exponiert gewesen.

Die gesundheitsgefährdende Wirkung von Asbestfasern wird generell mit ver-schiedenen Eigenschaften dieser Fasern ursächlich in Verbindung gebracht.

Welche unter den folgenden Eigenschaften ist damit am ehesten gemeint?

(A) Anthrazen-Freisetzung durch Faser-Querbrüche im Weißasbest

(B) hoher Anteil von mikrokristallinem Graphit an der Faserzusammensetzung

(C) überwiegender Anteil von freier kristalliner Kieselsäure an der alveolengängigen Asbeststaub-Fraktion

(D) Fasergeometrie

(E) geringe Biobeständigkeit des Krokydoliths




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94 Die körperliche Untersuchung, die bei Herrn J. K.s Klinikaufnahme erfolgt ist, ergab als wesentliche pathologische Befunde die auf den Pleuraerguss hinwei-sende linksthorakale Klopfschalldämpfung und Abschwächung des Atemge-räuschs. Auch die Anstrengungsdyspnoe des Patienten ist mit dem Mesotheliom-bedingten Pleuraerguss zu erklären. Anamnestisch hat der Patient unter ande-rem Thoraxschmerzen und Husten als typische Symptome angegeben.

Beim malignen Pleuramesotheliom generell ist angesichts der Vielgestaltigkeit von möglicher Tumorausdehnung und Tumorlokalisation mit weiteren Krank-heitserscheinungen zu rechnen, besonders in fortgeschrittenen Erkrankungsfäl-len.

Was jedoch ist im Rahmen des Krankheitsbildes charakteristischerweise nicht zu erwarten?

(A) extralobäre Lungensequestration

(B) Horner-Syndrom

(C) Dysphagie

(D) Stimmbandlähmung (Stimmlippenparese)

(E) obere Einflussstauung




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95 Die bei Herrn J. K. im Rahmen der Aufnahmeuntersuchungen im Klinikum er-stellte röntgenologische Thoraxübersicht (p.-a. Aufnahme, siehe Abbildung Nr. 10 der Bildbeilage; rechtes Seitenbild, siehe Abbildung Nr. 11 der Bildbeila-ge) hat einen großen Pleuraerguss im linken Hemithorax gezeigt.

Auf der Aufnahme im p.-a. Strahlengang findet sich dabei eine größere flächen-hafte Verschattung vorwiegend im Bereich der linken unteren Thoraxhälfte. Daneben sind auf dieser Aufnahme weitere röntgenologische Zeichen eines Pleu-raergusses zu erkennen.

Welches der Röntgenzeichen von Pleuraergüssen liegt auf der wiedergegebenen p.-a. Thoraxaufnahme linksseitig jedoch nicht vor?

Am ehesten:

(A) sog. meniskusartiger Anstieg der oberen Begrenzung der flächenhaften Verschat-tung nach lateral

(B) weitgehende Homogenität der flächenhaften Verschattung

(C) Anstieg der oberen Begrenzung der flächenhaften Transparenzminderung über die Hilum-Ebene

(D) mangelnde Erkennbarkeit der Zwerchfellkontur

(E) scheinbarer Zwerchfellhochstand mit pseudodiaphragmatischer Kontur durch subpulmonale Flüssigkeitsansammlung




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96 Die bei Herrn J. K. durchgeführte Lungenfunktionsprüfung hat eine restriktive Ventilationsstörung gezeigt.

Folgende Spirometrie-Parameter waren beispielsweise vermindert:

― totale Lungenkapazität (TLC) ― inspiratorische Vitalkapazität (IVC) ― forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Sekunde (FEV1) ― forcierte exspiratorische Vitalkapazität (FVC)

Welche weitere Aussage zur Lungenfunktionsdiagnostik trifft am ehesten zu?

Der Tiffeneau-Index (Tiffeneau-Wert) für den Patienten errechnet sich (aus den in Litern angegebenen aktuellen Lungenfunktionsparametern) nach der Formel

(A) (FEV1 : IVC) × 100 %

(B) (FVC : TLC) × 100 %

(C) (FVC : IVC) × 100 %

(D) (FEV1 : TLC) × 100 %

(E) (IVC : TLC) × 100 %

97 Die bei Herrn J. K. entnommene Pleuraergussflüssigkeit ist makroskopisch blu-tig-trübe gewesen.

Bei der labormedizinischen Untersuchung hat sich das Pleurapunktat dann er-wartungsgemäß nicht als Transsudat, sondern als Exsudat erwiesen. Dazu wur-den verschiedene Parameter bestimmt, unter anderem das spezifische Gewicht der Ergussflüssigkeit; je nach Erfordernis wurde native Pleuraflüssigkeit, EDTA-Pleuraerguss oder sonstiges Untersuchungsmaterial verwendet.

Eines der Untersuchungsergebnisse, auf die sich die diagnostische Einstufung als Exsudat dabei vorrangig stützt, ist im Folgenden aufgeführt.

Um welches handelt es sich am ehesten?

(A) Gesamteiweiß-Konzentration im Punktat 15 g/L

(B) Gesamteiweiß-Punktat : Gesamteiweiß-Serum = 0,25 (Quotient der Protein-Kon-zentrationen)

(C) LDH-Aktivität im Punktat 0,5 U/L (bei Serum-LDH im Referenzbereich)

(D) LDH-Punktat : LDH-Serum = 2,9 (Quotient der LDH-Aktivitäten)

(E) Gesamtzellzahl im Pleuraerguss 200/µL




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98 Bei Herrn J. K. sind thorakoskopische Gewebeentnahmen aus makroskopisch suspekten Pleuraarealen erfolgt. Die Biopsiematerialien wurden immunhisto-chemisch untersucht.

Die Immunhistochemie ist bei Verdacht auf diffuses malignes Pleuramesotheliom generell von großer Bedeutung, denn die immunhistochemischen Verfahren kön-nen die schwierige Differenzialdiagnostik dieses pleuralen Mesothelioms vielfach beträchtlich erleichtern.

Auf welche der folgenden differenzialdiagnostischen Problemstellungen zielt die Immunhistochemie dabei in erster Linie?

Auf die Unterscheidung zwischen diffusem malignem Pleuramesotheliom und

(A) Sarkoidose

(B) Adenokarzinom

(C) Pleuritis tuberculosa caseosa

(D) Bronchuskarzinoid

(E) verhornendem Plattenepithelkarzinom

99 Bei Herrn J. K. ist repräsentatives Tumorgewebematerial aus den Pleurabiopsien mittels immunhistologischer Färbungen untersucht worden.

Zum immunhistochemischen Befundmuster des hier vorliegenden, diffusen ma-lignen Pleuramesothelioms gehörten positive Reaktionen auf Vimentin.

Welcher weitere immunhistochemische Befund hat sich am wahrscheinlichsten ergeben?

(A) intensive Expression des streng spezifischen Mesothelmarkers S100-Protein

(B) positive Darstellbarkeit der mesenchymalen Stroma-Kollagenfasern mit Myelo-peroxidase-Antikörpern

(C) sehr hohe Immunoreaktivität für Karzinoembryonales Antigen (CEA)

(D) stark positive Reaktion auf Thyreoidalen Transkriptionsfaktor 1 (TTF-1)

(E) Zytokeratin-positive Tumorzellen




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100 Bei Herrn J. K. sind eine Ergusspunktion unter anderem zur zytologischen Unter-suchung des Pleuraexsudats und gezielte Pleurabiopsien mittels Thorakoskopie zur bioptischen Klärung durchgeführt worden.

Generell ist die diagnostische Maßnahme der Pleuraergusspunktion oder thora-koskopischen Pleurabiopsie bei diffusem malignem Pleuramesotheliom mit einem Risiko behaftet, das gerade für dieses Malignom besonders typisch ist und dem mit Präventionsmaßnahmen entgegengewirkt werden kann.

Um welches der folgenden Risiken handelt es sich dabei am ehesten?

(A) iatrogen-traumatische Ösophagus-Perforation durch unabsichtliche Penetration der vom Tumor ummauerten Speiseröhre

(B) iatrogene Verursachung einer großen bronchopleuralen Fistel

(C) neoplastisches Wachstum als sog. Impfmetastase im Bereich des Punktions- bzw. Stichkanals oder Thorakoskopie-Zugangs

(D) iatrogener Chylothorax durch versehentliche Perforation des vom Tumor arro-dierten Ductus thoracicus

(E) iatrogene Implantation eines gutartigen solitären fibrösen Pleuratumors, des be-nignen lokalisierten fibrösen Pleuramesothelioms, im Biopsie- bzw. Arbeitskanal

101 Bei der Chefarztvisite ist das bei Herrn J. K. diagnostizierte diffuse maligne Pleuramesotheliom als biphasisch charakterisiert worden.

Worauf bezieht sich diese Charakterisierung des diffusen malignen Pleura-mesothelioms als biphasisch hier am ehesten?

Auf

(A) die lange Latenzzeit zwischen dem Beginn der Asbestexposition und der klini-schen Tumormanifestation

(B) das bei der diagnostischen Thorakoskopie erkennbare Nebeneinander von hämor-rhagischem Pleuraerguss und solider flächenhafter Tumorausdehnung in der Pleura (liquide und solide Phase)

(C) den histopathologischen Subtyp

(D) das typische Verschwinden des tumorbedingten Thoraxschmerzes bei Auftreten des begleitenden Pleuraergusses (zweigeteilte Symptomatik)

(E) das überadditive Zusammenwirken von Weißasbest und Blauasbest in der Kausal-pathogenese des Malignoms




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102 Die bei Herrn J. K durchgeführte Computertomographie des Thorax hat hinsicht-lich des malignen Pleuramesothelioms den Begleiterguss mit Lungenkompression wiedergegeben. Nicht erfasst wurde dabei jedoch das breitflächige Tumor-wachstum selbst.

Die begrenzte Aussagekraft der thorakalen Computertomographie bei diffusem malignem Pleuramesotheliom in Abhängigkeit von Ausdehnungsweise und Tu-morstadium ist bekannt; insbesondere die flächenhafte Tumorausdehnung kann sich dem einwandfreien computertomographischen Nachweis entziehen.

In andersgearteten Fällen dagegen kann das diffuse maligne Pleuramesotheliom computertomographisch hinreichend darstellbar sein.

Welcher Thorax-CT-Befund wäre in dieser günstigeren Bildgebungssituation am ehesten zu erwarten (CT-Morphologie der malignen Neoplasie)?

(A) miliare, mikronoduläre Verschattungen, mit hoher Streuungsdichte disseminiert in der ganzen Lunge des ipsilateralen Hemithorax

(B) Vergrößerung (Volumenvermehrung) des ipsilateralen Hemithorax durch expan-siv raumfordernde Tumormassen in der betreffenden Pleurahöhle

(C) diffuses pulmonales Milchglasphänomen: gleichmäßige milchglasartige Trübung des gesamten ipsilateralen Lungenparenchyms bei darin verschmälert zur Dar-stellung kommenden Interlobärsepten

(D) multiple noduläre bis knotige, pleurale Raumforderungen (sog. Pleuraverdickun-gen) im ipsilateralen Hemithorax

(E) grobretikuläres Honigwabenmuster („Honigwabenzysten“) in den basalen Lun-genabschnitten des ipsilateralen Hemithorax

103 Erfreulicherweise hat die bei Herrn J. K. unter der klinischen Fragestellung „Os-säre Filialisierung eines malignen Pleuramesothelioms?“ durchgeführte Ganzkör-perskelettszintigraphie keinen Hinweis auf Knochenmetastasen ergeben.

Die Skelettszintigraphie erfolgte dabei im üblichen Verfahren.

Welches der folgenden Radiopharmaka ist folglich am wahrscheinlichsten be-nutzt worden?

(A) 99mTc-markierte makroaggregierte Albuminpartikel (99mTc-MAA)

(B) 99mTc-Schwefel-Mikrokolloid

(C) 99mTc-markiertes Diphosphonat

(D) 99mTc-Mercaptoacetyltriglycin (99mTc-MAG-3)

(E) 99mTc-Iminodiessigsäure




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104 Herr J. K. war in der Vergangenheit beruflich gegenüber asbesthaltigen Materia-lien exponiert gewesen. Frau Martha K. hingegen, die jetzt 72-jährige Ehefrau des Patienten, war nicht als Arbeitnehmerin asbestgefährdet, denn sie ist vor der Eheschließung nicht erwerbstätig und seither stets Hausfrau gewesen. Die Eheleute besitzen allerdings in ca. 20 km Entfernung von dem asbestverarbei-tenden Industriebetrieb, wo Herr J. K. als Asbestarbeiter beschäftigt war, ein „Häuschen im Grünen“; hier wohnen sie von der Heirat an.

Den behandelnden Arzt hat Herr J. K. besorgt gefragt, ob seine Ehefrau beson-ders gefährdet sei, ein malignes Pleuramesotheliom zu entwickeln (bislang ist sie nicht an einer solchen Neoplasie erkrankt).

Nach telefonischer Beratung durch einen Arbeitsmediziner versucht der Klinik-arzt nun abzuschätzen, ob für Frau M. K. ein erhöhtes Risiko der Entstehung eines malignen Pleuramesothelioms vorliegt.

Welche der folgenden Informationen über Frau M. K. wäre hierbei hinsichtlich ihres Mesotheliomrisikos am meisten besorgniserregend?

Frau M. K.

(A) weist ein Lungenemphysem durch heterozygoten α1-Proteaseninhibitor-Mangel auf

(B) ist an exogen allergischer Alveolitis mit chronisch progredientem Verlauf er-krankt

(C) leidet an Bronchiektasen mit rezidivierenden bronchopulmonalen Infekten

(D) befindet sich wegen intrinsischen Asthma bronchiale in hausärztlicher Behand-lung und wird hierbei mit einem inhalativen Glukokortikoid therapiert

(E) hat die verschmutzte Arbeitskleidung ihres Ehemannes über Jahrzehnte zu Hause gesäubert




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105 Bei diffusem malignem Pleuramesotheliom hat die Chemotherapie lange Zeit enttäuscht; sie galt als kaum erfolgversprechend. Mittlerweile wird die Chemo-therapie aufgrund erweiterter Möglichkeiten vielfach jedoch günstiger einge-schätzt. Das interdisziplinäre Tumorkonsil hat sich deshalb auch im Falle von Herrn J. K. für eine Kombinations-Chemotherapie ausgesprochen.

Welche der folgenden Arzneimittelkombinationen ist zur Therapie des bösarti-gen Pleuramesothelioms am ehesten erfolgversprechend und daher als Kombina-tions-Chemotherapie bei Herrn J. K. (nach aller Erwartung) zur Anwendung ge-kommen?

Die Gabe von Cisplatin in Kombination mit

(A) Chlorambucil

(B) Pemetrexed

(C) Mefloquin

(D) Ciclosporin

(E) Vinblastin

106 Bei Herrn J. K. ist von der Möglichkeit der Chemotherapie Gebrauch gemacht worden.

In andersgelagerten Fällen von diffusem malignem Pleuramesotheliom kann − im Rahmen der palliativen Therapie − die Pleurodese in Betracht kommen.

Was (im Rahmen des Folgenden) ist unter dem Eingriff der Pleurodese am ehes-ten zu verstehen?

(A) Einbringen von Talkum in die Pleurahöhle mit konsekutiver entzündungsbeding-ter Pleuraspalt-Obliteration

(B) radikale Pleurektomie zur Prophylaxe nachlaufender Pleuraergüsse

(C) palliative Pleuraschwarten-Exstirpation (Dekortikation) zur Reexpansion der Lunge

(D) Pleuropneumoperikardio-Diaphragmektomie (3PD) zur palliativen Reduzierung der Tumormasse

(E) En-bloc-Resektion von Brustwandinfiltrationen zur Palliation von Schmerzen




Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung Zweiter Tag

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