Interdisziplinäre multimodale Therapie bei Tumorbefall des Bauchfells

PD Dr. Gabriel Glockzin Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Endokrine und Minimal-invasive Chirurgie

Zytoreduktive Chirurgie (CRS) und hypertherme

intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC)

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Mögliche Indikationen für CRS und HIPEC (bei ausgewählten PatientInnen)

• Peritonealkarzinose bei Kolon-/Rektumkarzinom

• Pseudomyxoma peritonei

• Peritonealkarzinose bei Magenkarzinom

• Malignes peritoneales Mesotheliom

• Peritonealkarzinose bei Ovarialkarzinom

• Adjuvante HIPEC (nach R0-Resektion bei KRK, MK)

• Palliative HIPEC bei malignem Aszites

• Seltene Entitäten (CUP, NET etc.)

• Peritoneale Sarkomatose

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Das multimodale Behandlungskonzept

Der chirurgische Eingriff bei peritonealer Metastasierung, die

zytoreduktive Chirurgie (CRS), ist als integraler Bestandteil

eines interdisziplinären multimodalen Therapiekonzeptes zu

verstehen, das sich aus den drei Komponenten

komplette makroskopische Zytoreduktion (CC-0/1),

hyperherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) und

systemische Chemotherapie (sCTx)

zusammensetzt.

3

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Konzept der CRS und HIPEC Zytoreduktive Chirurgie

Ziel ist die chirurgische Entfernung aller sichtbaren intraperitonealen Tumor-

massen im Sinne einer kompletten makroskopischen Zytoreduktion (CC-0/1)

Glockzin et al. Chirurg 2007

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Chirurgische Technik

• scharfe Dissektion

- Pinzette und Schere

- Zug und Gegenzug

• monopolare Koagulation/Dissektion

• bipolare Koagulation/Dissektion

• Ultraschallkoagulation/-dissektion

• Argongaskoagulation/-dissektion

• uvm.

• stumpfe (digitale) Dissektion

• laparoskopische Dissektion (partiell)

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Chirurgische Prozeduren

Peritonektomie Viszerale Resektionen

Peritonektomie

Kleines Becken

parakolische

Peritonektomie

Omentektomie,

Stripping der bursa

omentalis

Dissektion der

Leberkapsel

rechter und linker

Oberbauch

Splenektomie

Cholezystektomie

Antrumresektion,

Gastrektomie

Hysterektomie,

Ovarektomie,

Rektumresektion

Dünndarm-

resektion

modifiziert nach: Sugarbaker et al. Ann Surg 1999

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Komplette makroskopische Zytoreduktion (CC-0/1)

Voraussetzung für die HIPEC

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Konzept der CRS und HIPEC Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie

• Ziel ist die Zerstörung von nach kompletter makroskopischer Zytoreduktion im

Bauchraum verbliebener Tumorzellen durch lokale Applikation von Zytostatika

und Hyperthermie

34

36

38

40

42

44

46

48

1 31 61 91 121 151 181 211

Minuten

° C

els

ius

SET

Inflow

Douglas

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Zytostatika für intraperitoneale Chemotherapie

• Mitomycin C

• Cisplatin

• Doxorubicin

• Oxaliplatin

• Irinotecan

• Melphalan

• Cyclophosphamid

• Etoposid

• Docetaxel

• Carboplatin

• Gemcitabin

• Mitoxantron

• 5-FU

• Paclitaxel

• Floxuridin

hypertherm normotherm

häufig verwendet selten verwendet

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Theoretische Vorteile der HIPEC gegenüber systemi-

scher Chemotherapie

Los et al, Br J Cancer 1994; Steller et al,

Cancer Chemother Pharmacol 1999

• hohe lokale Zytostatikakonzentration

• verbesserte Gewebepenetration

• erhöhte lokale Wirksamkeit

• Hyperthermie-assoziierte Zytotoxizität

• homogene Verteilung intraoperativ

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Patientenselektion am Beispiel KRK

Kolonkarzinom

mit Peritonealkarzinose

Interdisziplinäres

TUMORBOARD

PCI < 20

(CT, PET - CT, Laparoskopie)

keine extrabdominelle

Metastasierung

max. 3 periphere,

resektable Leberfiliae

Primärtumorlokalisation

Lymphknotenstatus

Histologie/Grading

Patientenmotivation/Einverständnis

postoperative Lebensqualität

kein disseminierter Dünndarmbefall

max. eine Dünndarmstenose

(CT, PET-CT, Laparoskopie)

keine Cholestase / kein Harnstau

durch Tumorinfiltration

limitierter Befall des Ligamentum

hepatogastricum (< 5 cm im CT)

guter Allgemeinzustand (ECOG < 2)

keine limit. Begleiterkrankungen

ggf. Ansprechen auf systemische

Chemotherapie

präoperative systemische

Chemotherapie (optional)

CRS + HIPEC

Syst. Chemotherapie

Palliative Chemotherapie

Palliative Chirurgie (optional)

CCR-O/1 nicht möglich

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Peritoneal Cancer Index (PCI)

• Der PCI dient der Beschreibung und Quantifizierung des

intraperitonealen Tumorbefalls.

• Einteilung des Abdomens in 13 Regionen (9 abdominelle

Regionen + 4 Dünndarmregionen)

• Punktevergabe von 0-3 für jede Region (Lesion Size Score):

- LS 0 = kein sichtbarer Tumor

- LS 1 = Tumor 0,5 cm

- LS 2 = Tumor 0,5-5 cm

- LS 3 = Tumor > 5 cm oder konfluierend

PCI 0-39

Jacquet/Sugarbaker Cancer Treat Res1996

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Postoperative Komplikationen

Autor, Jahr Pat. Mortalität

[%]

Morbidität

[%]

Anast.-

Insuffizienz

[%]

Toxizität

°3/4

[%]

Infektion

[%]

Stephens, 1999 200 1.5 27 3 4 9.5

Glehen, 2003 216 3.2 24.5 6.5 4.6 7.3

Kusamura,

2006 205 0.9 12 8.9 4.8 11.3

Gusani, 2008 124 1.6 29.8 7.2 - 4

Glockzin/Piso,

2008 220 1.4 34 8.4 3.5 10.2

Angegeben sind höhergradige Komplikationen (°III/IV). Die Gesamtkomplikationsrate

des multimodalen Behandlungsregimes ist sicher deutlich höher einzuschätzen.

Für weitere Informationen stehen

wir Ihnen gern zur Verfügung!

Kontakt:

OA PD Dr. med. Gabriel Glockzin

Tel. (089) 9270-2815

Fax: (089) 9270-2016

Email: gabriel.glockzin@klinikum-

muenchen.de

Sprechstunde ‚Peritoneale Malignome‘

Montags 15:00 – 16:30 Uhr

Anmeldung im Chefsekretariat

U1, Flur C, Zimmer 933

Terminvereinbarung:

Tel. (089) 9270-2011