Alte und "neue" Krankheiten: von

Malaria bis Ebola und Zika

Marcel TannerSwiss Tropical & Public Institute, Basel

Naturwissenschaftliche Gesellschaft Winterthur: 27.1.2017

Inhalt

• Kontext • Malaria und vernachlässigte

Tropenkrankheiten sowie «Emerging / re-emerging diseases»

• Zoonosen• Ebola eine Zoonose • Die Ebola Epidemie 2014/15 in West-

Afrika• Was lernen wir für die Zukunft ?

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Burden of diseases of poverty and NTDs in context

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Bürde der Malaria – pro Jahr:

2’100 mio exponiert300 - 500 mio infiziert100 - 150 mio erkrankt0.7 mio Todesfälle40 mio gesunde Lebensjahre (DALYs)

1 Todesfall alle 60 Sekunden90 % Afrika südlich der Sahara

Europa: 12‘000 importierte Fälle/Jahr Schweiz: ca. 2-300 Fälle/Jahr, davon 1-3 tödlich

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ÜberträgerAnopheles

Entwicklung vomMitteldarm bis in die Speicheldrüsen: Rekombination, Wachstumund asexuelle Vermehrung

RBCs

Leber

Sporozoiten

Gametocyten

Entwicklung in Hepatozyten und Erythrozyten: Wachstum und asexuelle Vermehrung

Merozoiten

Schizonten

Trophozoiten

Komplexität – Virtuosität:- Zyklus- Epidemiologie - Entwicklung der ResistenzenGesundheitssystemsKein Impfstoff

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Malariagebiete

Oekologie & KlimaDemographieSozio-ökonomie, KulturArt der Parasiten & UeberträgerStruktur & Funktion des

Gesundheitswesens / VersorgungEntwicklungsprojekte

Malaria prevalence: 2000 to 2015

S Bhatt et al. Nature 000, 1-5 (2015) doi:10.1038/nature15335

Malaria mortality: 25% decline globally, 33% decline WHO African regionOver past decade - > 1 million lives saved

31/01/2017 8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

% households with at least one ITN

% children slept under ITN last night

% pregnant women slept under ITN last night

% pregnant women received 2+ doses IPTp

%HH with an ITN or IRS

80% Target for ownership and use

Percent intervention coverage* Child Mortality Rate*

All-cause <5yr mortality

Post NN infant mortality

1-4yr Child mortality

60

120

180

0

160

80

40

20

200

140

100

* Measured percent coverage per DHS and MIS; Child mortality rates per DHS 2001-2 and DHS 2007

Zambia: Malaria intervention coverage and child mortality declines 2001-2010

31/01/2017 Swiss TPH General9

Sporozoites

Liver-stageparasites SS R I Repeat RII GPI

B cellepitopes

T cell epitopes

Circumsporozoiteprotein

HBsAg

HBsAg

R T S

+ S

RTS,S Particle

1997: 6/7 protected – phase 2a(Stoute et al. 1997)1998: Field trials The Gambia

Clinical episodes first two months:65 % (38 - 80)

Clinical episodes full trial period:16 % (-16 - 39)

(Bojang et al. 2001)

The GSK malaria vaccine candidate (RTS,S/AS)Genetically engineered central CS-tandem repeat fused with S-antigen of HBs

31/01/2017 Swiss TPH General 10

RTS,S - if all goes well: Registration 2014 / 15…

Randomized, controlled, double-blind trial designed to evaluate vaccine efficacy, safety, reactogenicity, and immunogenicity in children up to 32 months after the administration of the first dose of vaccine.

Two age categories: – Children 6-12 weeks of age: 7100– Children 5-17 months of age: 8900

11 centers in 7 African countries

By 31 January 2011: ALL enrolled

The co-primary endpoints of the trial are: vaccine efficacy against clinical malaria after 12 months of follow-up in each age category.

Incidence in control group(number of episodes per person year at risk)

0 1 2 3 4 5 6

OVERALLKilifi

KorogweBagamoyoManhiça

LambareneLilongwe

AgogoKombewaKintampoNanoroSiaya

6-12

wee

ks

OVERALLKilifi

KorogweBagamoyoManhiça

LambareneLilongwe

AgogoKombewaKintampoNanoroSiaya

5-17

mon

ths

46% VE1° 1.8 episodes/yr

1.4 episodes/yr

Vaccine Efficacy over 18 months follow-up [ATP] and Malaria Incidence in Controls

Vaccine Efficacy (% and 95%CI)-20 0 20 40 60 80 100

27% VE1°

Negative binomial regression

Incidence in control group(number of episodes per person year at risk)

0 1 2 3 4 5 6

Impact of RTS,S/AS01 on clinical malaria over 18 months of follow-up

OVERALLKilifi

KorogweBagamoyo

ManhiçaLambarene,

LilongweAgogo

KombewaKintampo

NanoroSiaya

6-12

wee

ks

OVERALLKilifi

KorogweBagamoyoManhiça

LambareneLilongwe

AgogoKombewaKintampoNanoroSiaya

Vaccine Efficacy (% and 95%CI)-20 0 20 40 60 80 100

5-17

mon

ths

Number of cases averted(per 1000 children vaccinated)

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

941 cases averted

(47 to 2356)2°

444 cases averted

(-12 to 1429)2°

46% VE1°

27% VE1°

Negative binomial regression

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Was es zu erreichen gilt...

Kombination der Ansätze angepasst an:

Sozio-kulturelle und sozio-ökonomische Situation

Verbinden von ökologischem mit Public Health-Ansatz

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0

10

20

30

40

50

60

70

80“The big three”

Neglected tropical diseases (NTDs)

Bürde weltweit – pro Jahr

Bur

den

(mill

ion

DAL

Ys)

Hotez et al. (2006) PLoS Medicine

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Emerging – Re-emerging DiseasesEbola (andere hämorrhagische Viren), SARS, MERS, Vogelgrippe…→ ZoonosesTrypanosomiasis, Dengue, Buruli ulcer, … → Neglected diseases, re-emerging ↔Umwelt (physisch, sozio-politisch) –Oeko- und Sozialsysteme

Neglected diseasesNeglected people

Neglected health and social systems

1400 Pathogene800 in Mensch und Tier

16

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Zika Virus

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Zika Virus

Source: Dr. Anthony Fauci, 2005

Emerging global challenges impacting healthEmerging and re-emerging diseases

Source: Morens, Folkers, Fauci, Nature 2004

21

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Frühere Ausbrüche:- Niedere Bevölkerungsdichte- Geringe Bevölkerungsdynamik / Mobilität- Basisgesundheitsdienste funktionierenHeute- Hohe Bevölkerungsdichte- Hohe Bevölkerungsdynamik / Mobilität- Gesundheitsdienste funktionieren kaum

(Peripherie!)

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26Überwachung und Gesundheitsinformationssysteme

27

(Ebola in Guinea, 6 April 2014, © EC/ECHO)

Sichere, akzeptierte Bestattungen

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Aufspüren der Kontakte

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Surveillance – Response-Ansätze:- Minimal nötige Daten in Raum und Zeit, die rasches Handeln ermöglichen- Systeme wieder «zum Laufen bringen»

Ende 201528’575 Fälle11’313 Todesfälle

January 1631

INTERNAL USE ONLY – WHO/UNMEER

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Während 11’313 Erwachsene und Kinder an Ebola verstarben, starben:- rund 500’000 Kinder <5Jahren an Malaria und - rund 900’000 an Atemwegsinfektionen (Lungenentzündung)

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Von der Wirksamkeit zur Anwendung auf Bevölkerungsebene

Efficacy

X Zugang

X Erreichen Zielgruppe

X Mitmachen Anbieter

X Mitmachen Konsumenten

= Effectiveness

80%

x 80%

x 75%

X 75%

= 29%

x 80%

Von “Efficacy” zu “Effectiveness”

Magic bullets and magic gun

Verteilungsgerechte Effectiveness

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System-Wirksamkeit der Malariabehandlung: Rufiji, Tansania

Sought care

Sought care

within 24 h

Correctly diagnosed

or prescribed

ACT stocked

in Adhered to treatment

Treatment effective

110 cases successfully

treated

Individual behaviour Health

system behaviour

Individual & drug

behaviour

890 failures to treat effectively

2 lost12 lost101 lost

413 lost

Accessed ACT

provider within 24 h

1000 simple malaria fevers

50 lost 64 lost

248 lost

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• Gesamtes Gesundheitssystem funktionsfähig halten• Schutzkleidung, Hygiene, Desinfektion• Motivation des Personals

• Überwachungssysteme – «surveillance-response» auch an Peripherie (Regierung, NGOs, Bevölkerung)

• Information, Kommunikation, sozio-kulturelle Sensibilität / Verständnis

• Organisation – Logistik – Rollen und Verantwortung müssen sehr gut definiert sein

• Medikamente und Impfstoffe helfen sehr und sollen gefördert werden – aber Prioritätenfrage beachten

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Vielen Dank…