Aus dem Institut für Radiologische Diagnostik und Nuklearmedizin
im Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikum Bergmannsheil der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. Volkmar Nicolas
Wirbelfrakturen bei Patienten mit Spondylitis ankylosans (M. Bechterew) –
Eine Analyse von 66 Patienten
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Sabrina Sterl, geb. Bitu
aus Dortmund
2009
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: Prof. Dr. med. V. Nicolas
Koreferent: Prof. Dr. med. O. Köster
Tag der mündlichen Prüfung: 24.11.2009
Meinen Eltern
und Joachim
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung 1
1.1 Spondylitis ankylosans (SA) 1
1.2 Geschichte der SA 1
1.3 Ätiologie der SA 2
1.4 Pathologie / Pathophysiologie 2
1.5 Prävalenz und klinisches Erscheinungsbild 3
1.6 Klinische / Radiologische Diagnostik 4
1.7 Labordiagnostik 6
1.8 Wirbelsäulenmanifestation 7
1.9 Wirbelsäulentrauma und SA 8
1.10 Traumamechanismen 8
1.11 Frakturlokalisation 9
1.12 Frakturverlauf 10
1.13 Bildgebung bei Wirbelsäulentrauma und SA 10
1.14 Ziel der vorliegenden Arbeit 12
2. Material und Methoden 13
2.1 Patientenselektion 13
2.2 Bildgebung 14
2.3 Bildanalyse 15
2.4 Analyse der Patientenakten 16
2.5 Statistische Auswertung 17
2.6 Ethikkommission 18
3. Ergebnisse 19
3.1 Charakterisierung des Patientenkollektivs 19
3.2 Traumamechanismus 19
3.3 Präoperative Bildgebung 20
3.4 Höhenlokalisation der Wirbelfrakturen 20
3.5 Frakturlokalisation und -typen 21
3.6 Initiale Therapie und stationäre Aufenthaltdauer 30
3.7 Neurologische Ausgangssituation und Verlauf 30
3.8 Komplikationen im Verlauf des stationären Aufenthaltes 31
3.9 Einfluss von Patientencharakteristika, Verletzungsmodus, 32
Frakturtyp und Behandlungsmodalität auf die Mortalität
3.10 Einfluss von Patientencharakteristika, Verletzungsmodus, 35
Frakturtyp und Behandlungsmodalität auf die
neurologische Situation
3.11 Einfluss von Patientencharakteristika, Verletzungsmodus, 39
Frakturtyp und Behandlungsmodalität auf die
Komplikationsrate
4. Diskussion 41
5. Zusammenfassung 51
6. Literaturverzeichnis 53
7. Danksagung
8. Lebenslauf
Abkürzungsverzeichnis
Abb. Abbildung
ap anterior-posterior
BWK Brustwirbelkörper
BWS Brustwirbelsäule
CD-ROM Computer Device Reader of Memory
CT Computertomographie
FFA Film-Fokus-Abstand
HLA-B27 Humanes Leukozytenantigen B27
HWK Halswirbelkörper
HWS Halswirbelsäule
kV Kilovolt
LWK Lendenwirbelkörper
LWS Lendenwirbelsäule
mAs Milliamperesekunde
MEDIC Multi Echo Data Image Combination
MPR Multiplanare Rekonstruktion
MRT Magnetresonanztomographie
n.s. nicht signifikant
OR Odds Ratio
SA Spondylitis ankylosans
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SR Slew rate
STIR Short Tau Inversion Recovery
T Tesla
Tab. Tabelle
T1w T1-gewichtete Sequenz
T2w T2-gewichtete Sequenz
VKU Verkehrsunfall
1
1. Einleitung 1.1 Spondylitis ankylosans (SA)
Die Spondylitis ankylosans (SA) ist eine HLA-B27 assoziierte Systemerkran-
kung. Sie zählt zu den häufigen chronisch-entzündlichen, langsam fortschrei-
tenden rheumatischen Krankheiten mit schubweisem Verlauf, wobei meist das
Achsenskelett und die peripheren Gelenke betroffen sind [10]. Im Verlauf der
Erkrankung können auch extraskelettale Manifestationen auftreten, insbesonde-
re an den Enthesen, Aorta, Uvea, Herz und Lunge. Die SA gehört zur Gruppe
der so genannten Spondylarthritiden, zu der auch die reaktive Spondylarthritis,
die Psoriasis-Arthritis und die Spondylarthritis bei chronisch-entzündlichen
Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa und M. Crohn zählen [52].
1.2 Geschichte der SA
In seiner Dissertationsarbeit beschrieb der irische Medizinstudent Bernhard
O’Connor im Jahre 1695 Veränderungen eines auf einem Friedhof gefundenen
Skelett-Torsos; er fand Verwachsungen an Iliosakralgelenken, Kostotransver-
salgelenken und Wirbelkörpern [4]. Der Brite Sir Benjamin Brodie, seinerseits
Chirurg, beschrieb in einer Veröffentlichung von 1850 das klinische Bild der an-
kylosierenden Spondylitis. Erstmalig wurde hier eine Assoziation zur Iritis er-
kannt. Brodie nahm eine chronische Entzündung als Ursache hierfür an [14].
1893 lieferte der russische Psychiater Wladimir von Bechterew in der Zeitschrift
„Neurologisches Zentralblatt“ Beschreibungen über fünf Fälle, die eine Verstei-
fung und Verkrümmung der Wirbelsäule aufwiesen. Einige Jahre später fügte er
seinen Erläuterungen zwei weitere Fälle hinzu [54]. Vier Jahre nach von Bech-
terew publizierte der Leipziger Internist Adolf Strümpell in seinem „Lehrbuch der
Pathologie und Therapie“ die erste deutschsprachige Beschreibung der SA [50].
Eine detaillierte Charakterisierung der SA geht auf Pierre Marie zurück. 1898
erläuterte er die pathologische Haltung der Halswirbelsäule (HWS) und eine
flache, fixierte Lendenwirbelsäule (LWS) [5, 35].
2
Historisch sind für die SA mehrere Synonyme analog der Erstbeschreiber ge-
prägt worden (Morbus Bechterew, Strümpell-Bechterew-Erkrankung). Am ge-
bräuchlichsten sind heute „Spondylitis ankylosans“, „ankylosierende Spondyli-
tis“ oder - im Englischen - „ankylosing spondylitis“ [11, 52].
1.3 Ätiologie der SA
Die Ätiologie der SA ist bis heute nicht vollständig geklärt. Auffällig ist die starke
Assoziation mit dem genetisch prädisponierenden Oberflächenantigen HLA-
B27. 90% der Erkrankten zeigen dieses Leukozytenantigen [28, 59]. Durch die
Assoziation mit HLA-B27 wird eine genetisch determinierte Immunantwort auf
einen Umweltfaktor diskutiert [52]. Im Rahmen tierexperimenteller Arbeiten
konnte in den letzten Jahren gezeigt werden, dass transgene Ratten, die HLA-
B27- und ß2-Mikroglobulin-positiv waren, ein SA-ähnliches Krankheitsbild ent-
wickelten. Auffallend war, dass die Ratten, die in keimfreier Umgebung lebten,
keine SA-ähnliche Erkrankung aufwiesen. Somit scheinen Mikroorganismen
eine wichtige Rolle in der Entstehung der SA zu spielen [32].
1.4 Pathologie / Pathophysiologie
Zu Beginn der Erkrankung steht oft eine Entzündung der Iliosakralgelenke
(Sakroiliitis). Im Verlauf kommt es nach einer Knorpelmetaplasie zu Ossifikati-
onsprozessen an Bändern, Bandscheiben und Gelenken [58]. Es bilden sich
Syndesmophyten an der Wirbelsäule aus und die betroffenen Gelenke ankylo-
sieren. In den Ansatzpunkten der Bänder an den Knochen (Enthesen) manifes-
tieren sich Entzündungen, die zu typischen Krankheitsfolgen führen [31]; die
Enthesitis ist damit primäres pathophysiologisches Korrelat der SA [8]. Die
Sakroiliitis ist das häufigste klinische Symptom des SA-Patienten zu Beginn der
Erkrankung und richtungsweisend für die Diagnosestellung [52].
3
1.5 Prävalenz und klinisches Erscheinungsbild
Von der SA häufig betroffen sind junge Erwachsene, wobei das mittlere Erkran-
kungsalter bei etwa 23 bis 26 Jahren liegt. Die klinische Manifestation der SA
beginnt in etwa 80% der Fälle zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. In etwa
15% der Fälle tritt die SA schon bei Jugendlichen unter 16 Jahren auf (juvenile
SA). Die senile SA, welche erst nach dem 45. Lebensjahr auftritt, ist sehr selten
(5 – 8%) [6, 9]. In Westeuropa liegt die Prävalenz der SA bei 0,2 bis 1,1%. Für
die Gesamtgruppe der Spondylarthritiden wird – wie für die rheumatoide Arthri-
tis - eine Prävalenz von 0,6 bis 1,9% angenommen [6]. Bei der SA sind Männer
zweieinhalb bis dreimal so oft betroffen wie Frauen. Durchschnittlich weisen
Männer im Vergleich zu Frauen einen schwereren Krankheitsverlauf auf [11,
36, 52].
Das Leitsymptom der SA ist der „entzündliche Rückenschmerz“. Dieser muss
vom Rückenschmerz aufgrund degenerativer Veränderungen abgegrenzt wer-
den. Im Gegensatz zu Rückenschmerzen bei degenerativen Wirbelsäulenver-
änderungen verstärkt sich der entzündliche Rückenschmerz bei SA-Patienten in
Ruhe, somit vor allem während der Nachtruhe oder während längerer Ruhe-
phasen am Tag. Die Schmerzen bei SA bessern sich typischerweise durch kör-
perliche Bewegung [11, 45]. Die Ursache des entzündlichen Rückenschmerzes
ist primär meist auf die bilaterale Sakroiliitis zurückzuführen. Daneben kann er
aber auch eine Enthesitis, Spondylitis oder Spondylodiszitis zur Ursache haben
[11]. Charakterisiert wird der entzündliche Rückenschmerz letztlich durch fünf
klinische Symptome, wobei hiervon vier nach Calin et al. [16] für eine Diagno-
sestellung der SA erfüllt sein müssen:
1) Alter zu Beginn jünger als 40 Jahre
2) Dauer des Schmerzes länger als drei Monate
3) langsamer Beginn der Symptomatik
4) Besserung der Beschwerden durch Bewegung
5) Morgensteifigkeit
Die Symptome der SA, insbesondere der entzündliche Rückenschmerz, halten
meist noch Jahrzehnte nach Diagnosestellung an [30].
Wie oben erwähnt, zählen Enthesitis, Uveitis und periphere Arthritis zu den wei-
teren klinischen Manifestationen der SA. Selten werden Beteiligungen innerer
4
Organe (Herz, Aorta, Niere) beobachtet [11]. Diese können jedoch den Verlauf
der Erkrankung – etwa im Rahmen von Kardiomyopathien oder bei Nephritiden
– maßgeblich beeinflussen.
1.6 Klinische / Radiologische Diagnostik
Wie oben beschrieben, tritt bei nahezu allen Spondylarthritiden als erstes klini-
sches Leitsymptom meist der entzündliche tiefe Rücken- und Iliosakralschmerz
auf. Hier ist die Differenzialdiagnose zu anderen, degenerativ bedingten Rü-
ckenschmerzen oft schwierig, jedoch für den weiteren Verlauf hinsichtlich The-
rapie und Prognose entscheidend. Gelingt es, den entzündlichen vom mechani-
schen Rückenschmerz zu differenzieren, so liegt beim betroffenen Patienten
eine SA mit einer Wahrscheinlichkeit von 14% vor [45, 46].
Richtlinien für die Diagnose bzw. Klassifikation der SA wurden 1961 als „Rom-
Kriterien“ bezeichnet und 1966 als „New York-Kriterien“ publiziert. 1984 wurden
die ursprünglichen „New York-Kriterien“ modifiziert; seitdem werden diese als
„modifizierte New York-Kriterien von 1984“ bezeichnet [11, 53]. Tabelle 1 gibt
die klinischen und radiologischen Kriterien für die SA in Kurzform wieder.
Tab. 1: Modifizierte New York-Kriterien von 1984 zur Diagnosesicherung der SA
Klinische Kriterien
1 Tiefsitzender Rückenschmerz und Steifigkeit für mindestens drei Monate, nicht erleichtert durch Ruhe oder verbessert durch Übungen
2 Limitierte Beweglichkeit in der LWS in sagittaler und frontaler Ebene
3 Limitierte Thoraxexkursion nach Adaptation für Alter und Geschlecht
Radiologische Kriterien
4 Bilaterale Sakroiliitis Grad 2-4
5 Unilaterale Sakroiliitis Grad 3-4
Sichere SA-Diagnose, wenn folgende Kriterien vorliegen:
Unilaterale Sakroiliitis Grad 3-4
oder bilaterale Sakroiliitis Grad 2-4
in Kombination mit jedem klinischen Kriterium
5
Wichtigster Baustein der radiologischen Basisdiagnostik der SA ist das konven-
tionelle Röntgenbild der Iliosakralgelenke. Wenn die radiologischen Verände-
rungen der Iliosakralgelenke eindeutig sind und Erosionen, Sklerosierungen,
Gelenkspaltverbreiterungen und/oder Ankylosen vorliegen, ist für die Diagnose-
stellung der SA eine weitere Bildgebung nicht erforderlich. In der Regel reichen
konventionelle Röntgenaufnahmen des Beckens (Beckenübersichtsaufnahme)
zur Diagnosesicherung einer SA-bezogenen Sakroiliitis aus. Frühe entzündliche
Veränderungen können von der konventionellen Projektionsradiographie oft
jedoch nicht suffizient erfasst werden. Daher kann bei Patienten mit klinisch
begründetem Verdacht auf SA, welche keine konventionell-radiologischen Auf-
fälligkeiten der Iliosakralgelenke aufweisen, die Magnetresonanztomographie
(MRT) indiziert sein. Diese ist in der Lage, die typischen frühen Entzündungs-
zeichen von Sakroiliitis und Enthesitis mit hoher Sensitivität zu detektieren.
Hierfür sind besonders ödemsensitive fettgesättigte Sequenzen (STIR, short tau
inversion recovery) und Kontrast-verstärkte T1-gewichtete Sequenzen geeignet
[9, 13, 30].
Nachdem die Computertomographie (CT) früher als primäres Schnittbildverfah-
ren bei SA-Patienten regelmäßig angewandt wurde, ist sie heute sowohl bei der
Diagnosestellung wie auch bei Verlaufskontrollen zugunsten der MRT in den
Hintergrund getreten. Mit der CT können insbesondere die chronischen Kno-
chen- und Gelenkveränderungen (Knochenerosionen, Sklerosen etc.) abgebil-
det werden; frühe Skelettmanifestationen (Markraumödeme, Gelenkergüsse
etc.) werden von der CT nicht zuverlässig erfasst. Syndesmophyten und
Gelenkankylosen sind mit der CT jedoch besser darstellbar als mit der MRT.
Die Beurteilung der Iliosakralgelenke anhand axialer Schichten kann aufgrund
der komplexen Anatomie Schwierigkeiten bereiten, ist heute aber durch die
Möglichkeit dreidimensionaler Rekonstruktionen erleichtert worden [1, 52].
Grundsätzlich ist bei der Anwendung der CT im Becken- und Wirbelsäulenbe-
reich deren zum Teil erhebliche Strahlenexposition zu beachten. Daher sollte
gerade bei Verlaufskontrollen und bei jungen Patienten immer die Anwendung
alternativer bildgebender Methoden ohne ionisierende Strahlung (konventionel-
les Röntgen, MRT) erwogen werden [1].
6
Auch für die radiologische Beurteilung der SA existieren Kriterien, die eine Di-
agnosestellung und Verlaufsbeurteilung der Erkrankung erlauben. Tabelle 2
zeigt die Gradeinteilung der SA nach konventionell-radiographischen Kriterien
sowie deren Zusammenhang zu klinischen Beurteilungsmustern.
Tab. 2: Gradeinteilung der SA nach radiographischen Kriterien (nach [52, 53])
Gradeinteilung der SA anhand radiographischer Kriterien
0 normal
1 Verdacht auf Veränderung
2 Minimale Veränderungen (Erosionen / Sklerosierungen, die die Gelenke nicht beteiligen
3 Ausgeprägte Veränderungen (leichte bis schwere Sacroiliitis mit Erosi-onen, Sklerosierungen, Gelenkspalterweiterungen, geringe Versteifung)
4 Schwerste Veränderungen (komplette Versteifung)
Grading der SA
Definitive Diagnose einer SA - wenn radiographische Kriterien (≥ Grad 2) und mindestens ein klinisches Kriterium erfüllt sind
Unsichere Diagnose einer SA
- wenn drei klinische Kriterien erfüllt sind oder
- wenn radiographische Kriterien erfüllt sind, klinische Kriterien aber fehlen
1.7 Labordiagnostik Aufgrund fehlender spezifischer biochemischer Parameter eignen sich Labor-
tests allein nicht zur Diagnosestellung bei vermuteter SA. Unspezifische Ent-
zündungsparameter wie Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, α2-
Globuline, Haptoglobin oder C-reaktives Protein können jedoch im Verlauf der
Erkrankung wichtige Hinweise zu deren Aktivität liefern, wobei der Haptoglobin-
Wert am ehesten mit dem Aktivitätsgrad der SA korreliert [52]. Bei beschleunig-
ter Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit sollte die Indikation zur Fokussu-
che großzügig gestellt werden.
Wie eingangs erwähnt, kann das Leukozytenoberflächenantigen HLA-B27 bei
bis zu 90% der SA-Patienten nachgewiesen werden. Damit hat dieser Parame-
ter bei der Frühdiagnostik der Erkrankung eine große Bedeutung. Auch zur
7
Ausschlussdiagnostik ist die Bestimmung von HLA-B27 wertvoll: Verläuft bei
einem Patienten mit klinisch / radiographisch vermuteter SA die Suche nach
HLA-B27 negativ, so ist das Vorhandensein einer SA praktisch nahezu ausge-
schlossen [52]. Generell ist die HLA-B27-Bestimmung als Suchtest oder als
Routinetest zur Diagnostik der SA jedoch nicht geeignet. Wenn aber durch A-
namnese, körperliche Untersuchung und radiologische Befunde der Verdacht
auf eine SA besteht, erhöht sich durch einen positiven HLA-B27-Befund die
Wahrscheinlichkeit für die Diagnose [7].
1.8 Wirbelsäulenmanifestation
Die Beteiligung der Wirbelsäule ist charakteristisch für die SA. In der Regel sind
vornehmlich die Zwischenwirbel-, Rippenwirbel- und Rippenquerfortsatzgelenke
betroffen [41]. Bei Progress der entzündlichen Veränderungen mit Enthesio-
pathie, Spondylitis und Spondylodiszitis kommt es zu pathognomonischen Ver-
knöcherungen des Bandapparates sowie zur Ausbildung von Syndesmophyten
[12]. Als Syndesmophyten werden Verknöcherungen des äußeren Anteils des
Anulus fibrosus bezeichnet, die als Reaktion auf eine Entzündung entstehen.
Syndesmophyten wachsen immer axial in Längsrichtung der Wirbelsäule und
entstehen bei der SA typischerweise entlang der gesamten Wirbelsäule. Damit
lassen sie sich von den primär degenerativ bedingten Osteophyten abgrenzen.
Die angrenzenden Syndesmophyten zweier Wirbel fusionieren bis eine kom-
plette intervertebrale Brücke gebildet ist. Zum Ende der Umbauprozesse be-
steht diese intervertebrale Brücke aus reifem trabekulärem Knochen [11, 52].
Durch diese Veränderungen kommt es über die Jahre zu einer fortschreitenden
Ankylose der Wirbelsäule. Mit Fusion der Wirbelsäule nehmen Schmerzen und
Morgensteifigkeit ab [11]. Das ausgeprägte klassische Spätbild der SA zeigt die
vollständig rigide, versteifte „Bambusstabwirbelsäule“, welche biomechanisch
dem langen Röhrenknochen ähnelt [61].
Die typischen radiographischen Zeichen der SA-veränderten Wirbelsäule und
Gelenke beinhalten Erosionen, Sklerose, Gelenkspaltverschmälerung, Unschär-
fe von Gelenkbegrenzungen, Entesophyten (Sporne), Pseudoerweiterungen,
komplette und inkomplette Wirbelkörper- bzw. Gelenkfusionen, knöcherne Brü-
8
ckenbildung, Kastenwirbel, Kalzifizierungen, Syndesmophyten, Spondylophyten
und Spondylodiszitis [13].
1.9 Wirbelsäulentrauma und SA
Die SA ist charakterisiert durch Verknöcherungsprozesse der spinalen Gelenke
und des Wirbelsäulenbandapparates, welche im Verlauf der Krankheit zur Ein-
steifung der Wirbelsäule führen können. Einhergehend mit einer fortschreiten-
den Ankylose zeigt sich eine ausgeprägte Osteoporose, welche zum Teil Folge
der chronisch entzündlichen Veränderungen ist, zum Teil auch auf die Immobili-
täts-Atrophie zurückzuführen ist. Gelegentlich kann die Ursache der Osteoporo-
se auch mit einer Langzeit-Steroid-Medikation erklärt sein [23, 40, 47]. Die
Kombination aus Ankylose und Osteoporose resultiert in einem hohen Fraktur-
risiko für die SA-veränderte Wirbelsäule [34, 51]. Im Gegensatz zur flexiblen,
elastischen Wirbelsäule des Gesunden kann der SA-Patient mit Bambusstab-
wirbelsäule die auf sie einwirkenden Energien nicht auf die angrenzenden
Weichteile übertragen. Die Energie im Falle eines Traumas muss daher aus-
schließlich von den knöchernen Wirbelsäulenanteilen abgefangen werden [40,
47, 55]. Aus diesen Gründen treten Wirbelsäulenfrakturen bei SA-Patienten et-
wa vier mal so häufig auf wie bei Gesunden [60]. Feldtkeller et al. [20] berich-
ten, dass bis zu 14% aller SA-Patienten in ihrem Leben eine klinisch-manifeste
Wirbelsäulenfraktur erleiden.
1.10 Traumamechanismen
Besondere Bedeutung bei Wirbelsäulenverletzungen im Rahmen der SA hat
der Traumamechanismus. Aufgrund der veränderten Biomechanik und des Fle-
xibilitätsverlustes der ankylotischen Wirbelsäule reichen bereits geringe Ge-
walteinwirkungen (Bagatelltraumata) aus, um instabile Frakturen zu evozieren
[21, 25, 51, 61]. SA-Erkrankte erleiden vorwiegend Flexions-, Distraktions- oder
Hyperextensionstraumata mit zum Teil schwerwiegenden neurologischen Zu-
satzverletzungen. Auch bei primär unauffälligem neurologischen Befund darf
9
das Risiko einer später auftretenden Verschlechterung des neurologischen Sta-
tus bis hin zur kompletten Lähmung nicht unterschätzt werden [3, 18, 40, 61].
Häufig werden Frakturen der ankylotischen SA-Wirbelsäule auf den initial ange-
fertigten Röntgenaufnahmen übersehen, was zum einen auf geringe Erfahrun-
gen seitens der Untersucher, vor allem aber auf in ihrer Wirksamkeit unter-
schätzte Traumata [18, 61] und schwer zu deutende klinische Symptomatik zu-
rückzuführen sein kann. So können bei initial übersehenen Frakturen durch ei-
ne sekundäre Dislokation, speziell bei Mehretagenverletzungen, neurologische
Spätschäden auftreten [18, 44, 61].
1.11 Frakturlokalisation
Die Wirbelsäule des SA-Patienten weist wegen ihrer geänderten Biomechanik
und aufgrund des Flexibiltätsverlusts andere Frakturlokalisationen als bei Frak-
turen gesunder Patienten auf. So berichten Bernd et al. [3], dass hauptsächlich
die untere Halswirbelsäule (HWS) von Halswirbelkörper (HWK) 5 bis 7 von
Frakturen bei SA-Patienten, insbesondere nach banalen Traumata, betroffen
ist. Hunter et al. [29] stellen fest, dass 75% aller Frakturen bei SA-Patienten in
der unteren HWS lokalisiert seien. Shih et al. [49] berichten demgegenüber in
ihrer 16 SA-Patienten umfassenden Studie, dass der am häufigsten von Fraktu-
ren betroffene Anteil der Wirbelsäule der thorakolumbale Übergang sei.
Yilmazlar et al. [59] berichten, dass bei SA-Patienten dreieinhalb Mal häufiger
Verletzungen der HWS aufträten als bei der Normalbevölkerung. Bei HWS-
Frakturen ist hervorzuheben, dass ein großes Risiko für die Entwicklung schwe-
rer neurologischer Schäden besteht. Olerud et al. [40] untersuchten 31 Patien-
ten, von denen 19 eine Fraktur der HWS aufwiesen; von diesen wiesen ein Drit-
tel der untersuchten Patienten bereits unmittelbar nach erlittenem Trauma zum
Teil schwere neurologische Schäden (inkompletter oder kompletter sensomoto-
rischer Querschnitt) auf. Die Letalität für HWS-verletzte SA-Patienten wird in
der Literatur mit 30 bis 57% angegeben [18].
10
1.12 Frakturverlauf
Aufgrund der veränderten Biomechanik der ankylotischen SA-Wirbelsäule be-
stehen Unterschiede im Frakturverlauf im Vergleich zu Wirbelsäulenfrakturen
gesunder Patienten. Daneben zeichnen sich SA-assoziierte Wirbelsäulenfraktu-
ren durch extreme Instabilität aus [18, 58]. In der Literatur werden unterschiedli-
che SA-assoziierte Frakturverläufe beschrieben, die rein transvertebral, rein
transdiskal oder kombiniert auftreten. Wang et al. [57] berichten, dass die meis-
ten der bei SA-Erkrankten beobachteten Frakturen sowohl durch das Interver-
tebralfach wie auch durch den Wirbelkörper verlaufen und damit kombinierten
Frakturen entsprächen. Shih et al. [49] unterscheiden in ihrer Studie nur zwi-
schen transdiskalen und transvertebralen Frakturen, wobei drei Viertel des von
ihnen untersuchten Patientenkollektivs eine transdiskale Fraktur und nur ein
Viertel eine transvertebrale aufwiesen. Insgesamt haben sich bisher wenige
Arbeiten mit dem Frakturverlauf bei SA-Patienten befasst.
Entscheidend ist der Frakturverlauf für die Wahl der Therapie bei SA-Patienten.
Aufgrund der großen Gefahr sekundärer Dislokationen mit neurologischen Fol-
gen bestehen laut Einsiedel et al. [18] nur selten Indikationen für eine rein kon-
servative Therapie. Operationstechnisch ist zu beachten, dass unter Berück-
sichtigung des Frakturverlaufes und der Frakturausdehnung eine genügend
lange Fusionsstrecke gewählt wird, um Re-Frakturen und Osteosyntheseversa-
gen zu vermeiden [18, 37].
1.13 Bildgebung bei Wirbelsäulentrauma und SA
Wie bereits beschrieben, sind SA-Patienten aufgrund der veränderten Biome-
chanik mit verlorener Elastizität und Osteoporose besonders häufig von Wirbel-
säulenfrakturen betroffen. Bei neu aufgetretenen Rückenschmerzen mit Besse-
rung in Ruhe und Verschlechterung bei Bewegung muss daher eine Wirbelfrak-
tur auch nach Bagatelltraumata angenommen und durch eine bildgebende Dia-
gnostik bestätigt bzw. ausgeschlossen werden, da die Wirbelfraktur des SA-
Patienten aufgrund der teilweise schwerwiegenden Komplikationen immer eine
Notfallsituation darstellt und einer sofortigen Therapie bedarf [11, 28]. Die Diag-
11
nose und damit auch die Therapie der Fraktur erfolgt häufig zu spät, da bei
mangelnder Erfahrung seitens des Untersuchers oder bei zu gering erachtetem
Traumamechanismus die möglichen Verletzungsmuster unterschätzt bzw. wich-
tige Bildbefunde übersehen werden [18].
Verschiedene Faktoren können zu Schwierigkeiten in der Diagnosesicherung
einer Wirbelfraktur des SA-Patienten führen [18, 61]: zunächst erschwert die
ausgeprägte Verknöcherung des umgebenden Bandapparates und eine ent-
sprechende SA-typische Haltung die Diagnose. Daneben lassen sich die Inter-
vertebralräume der osteoporotischen Wirbelsäule oft nur mangelhaft abgren-
zen. Schließlich führt auch der häufig nur geringe Wirbelkörper- bzw. Frag-
mentversatz in Kombination mit einem anamnestisch geschilderten Bagatell-
trauma dazu, dass Wirbelfrakturen des SA-Patienten übersehen bzw. unter-
schätzt werden [21].
Zu Beginn der Frakturabklärung steht, wie bei der Wirbelsäule des Gesunden,
die konventionelle Röntgenaufnahme der betroffenen Region in zwei Ebenen
[17, 26, 43]. Hier werden jedoch Frakturen oft nicht eindeutig erkannt oder nur
inkomplett abgebildet. Gerade der zervikothorakale Übergang bereitet hier
Schwierigkeiten, besonders bei immobilen, alten oder adipösen Patienten [21].
Daher muss laut Einsiedel et al. [18] die Indikation zur CT und besonders auch
zur MRT der gesamten Wirbelsäule, hier vor allem zum Ausschluss von Mehr-
Etagen-Verletzungen, großzügig gestellt werden. Ebenso raten Finkelstein et al.
[21] zur Sicherung okkulter Frakturen bei SA-Patienten zur erweiterten Indikati-
onsstellung für die MRT. Shih et al. [49] empfehlen nach durchgeführter kon-
ventioneller Röntgen-Diagnostik die Durchführung der CT mit Erstellung mul-
tiplanarer Rekonstruktionen. Die CT habe laut Rao et al. [43] eine hohe Sensiti-
vität und Spezifität bei der Abklärung okkulter Frakturen und sei zudem schnell
und kostengünstig durchführbar.
Begleitend zu den knöchernen Läsionen werden laut Wang et al. [57] oft Zer-
reißungen des anterioren und posterioren Bandapparates festgestellt. Auch
Weichteilverletzungen und Myelonläsionen bzw. epidurale Hämatome sind laut
Olerud et al. [40] bei Wirbelsäulenverletzungen im Rahmen der SA keine Sel-
tenheit. Daher ist zur Bewertung einer diskoligamentären Instabilität und einer
Myelonaffektion die Durchführung einer MRT empfohlen. Ein besonderes Prob-
lem stellen primär okkulte Frakturen dar, die bei Sekundärdislokation schwer-
12
wiegende Komplikationen nach sich ziehen können. Laut Harrop et al. [27] kön-
nen Frakturen bei SA-Patienten anhand konventionell-radiologischer Bilder
leicht übersehen werden; auch die MRT erscheint Harrop et al. [27] nicht als
geeignetes Diagnoseinstrument. Sie betonen die Sonderstellung der hochauflö-
senden Mehrzeilen-CT zur Diagnosesicherung bei allen SA-Patienten mit spina-
lem Trauma, auch nach geringer Gewalteinwirkung.
Entscheidend für die Prognose wirbelsäulenverletzter SA-Patienten ist eine un-
verzügliche und umfassende bildgebende Diagnostik, auch nach geringer Ge-
walteinwirkung, um Verletzungen früh zu erkennen und betroffene Patienten
einer adäquaten Therapie zuzuführen [17, 27]. Bezüglich der Bildgebung wird
die Einhaltung der Reihenfolge konventionelles Röntgen der Wirbelsäule, CT
und MRT empfohlen [2, 24]. Dabei betonen einige Autoren, dass die Mehrzei-
len-CT zur Beurteilung von Frakturausdehnung und –verlauf der konventionel-
len Bildgebung und der MRT überlegen sei, während diskoligamentäre Instabili-
tät, Myelonaffektion, Weichteilschäden und Mehretagenverletzungen kernspin-
tomographisch abgeklärt werden sollten [33, 42, 43].
1.14 Ziel der vorliegenden Arbeit
Ziel dieser Arbeit ist die dezidierte Charakterisierung von Frakturtypen- und ver-
läufen bei dem bisher größten untersuchten Kollektiv wirbelsäulenverletzter SA-
Patienten anhand von radiologischem Bildmaterial (Konventionelles Röntgen,
CT, MRT) sowie eine Überprüfung möglicher Assoziationen der Bildbefunde zu
Mortalität, Komplikationen und neurologischen Begleitschäden.
13
2. Material und Methodik
2.1 Patientenselektion
Für die vorliegende Studie wurden retrospektiv alle Patienten mit bekannter,
vordiagnostizierter SA, die im Zeitraum von 1997 bis 2007 eine Wirbelsäulen-
fraktur erlitten und stationär im Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikum
Bergmannsheil, Ruhr-Universität Bochum, behandelt wurden, ausgewählt. Die
betroffenen Patienten wurden entweder in die Klinik und Poliklinik für Chirurgie
oder in die Abteilung für Neurotraumatologie und Rückenmarksverletzte aufge-
nommen. Die Patientenselektion wurde mittels eines abteilungseigenen Patien-
tenerfassungssystems durchgeführt.
Voraussetzung für eine endgültige Aufnahme der selektierten Patienten in die
Studiengruppe waren – neben dem Vorliegen einer SA und einer frischen Wir-
belsäulenfraktur – verfügbare, qualitativ ausreichende und posttraumatisch bzw.
präoperativ erstellte Schnittbilder (CT und/oder MRT) der betroffenen Wirbel-
säulenregion, die für die weitere Auswertung herangezogen werden konnten.
Daneben wurden ggf. vorliegende konventionelle Röntgenaufnahmen der Ziel-
region mit berücksichtigt (Abb. 1).
Abb. 1: Patientenselektion mit Ein- und Ausschlusskriterien
Patienten mit verfügbarer Schnittbildgebung
(CT u/o MRT) n=66
Patienten ohne verfügbare Schnittbildgebung
(CT u/o MRT) n=22
Patienten mit SA und Wirbelfraktur
n=88
14
2.2 Bildgebung
Die präoperative bildgebende Diagnostik (konventionelles Röntgen, CT
und/oder MRT) wurde bei einem Teil der Patienten (n=31) bereits im erstver-
sorgenden, zuverlegenden Krankenhaus durchgeführt und lag für die weitere
Analyse in Form von Hardcopies oder CD-ROM vor. Wurde seitens der behan-
delnden chirurgischen Kollegen keine weitere bildgebende Diagnostik initiiert,
berücksichtigten wir im Rahmen dieser Studie ausschließlich die auswärtig an-
gefertigten Aufnahmen.
Konventionelles Röntgen
Bei den in unserer Klinik primär versorgten Studienpatienten ohne auswärtiges
Bildmaterial (n=35) wurden durchgehend konventionelle Röntgenaufnahmen
des verletzten Wirbelsäulenabschnitts in zwei Ebenen (anterior-posterior und
seitlich) mit folgenden Parametern angefertigt: für die HWS im anterior-
posterioren Strahlengang wurden 66 kV, 16-20 mAs, 115 cm Film-Fokus-
Abstand (FFA) und ein kleiner Fokus angewählt. Die HWS im seitlichen Strah-
lengang seitlich wurde mit 60 kV, 25-38 mAs, 115 cm FFA und ebenfalls klei-
nem Fokus geröntgt. Bei vermuteter Läsion auf Höhe der Halswirbelsäule wur-
de zusätzlich eine anterior-posteriore Dens-Zielaufnahme mit geöffnetem Mund
akquiriert (63 kV, 25 mAs, 115 cm FFA, kleiner Fokus).
Die BWS wurde im anterior-posterioren Strahlengang mit folgenden Parametern
geröntgt: 73 kV, 30-35 mAs, 115 cm FFA, großer Fokus und Keilfilter. Seitlich
wurden für die BWS dieselben Parameter bei einer Röhrenspannung von 81 kV
gewählt.
Die LWS der betroffenen Patienten wurde im anterior-posterioren Strahlengang
mit folgenden Werten akquiriert: 73 kV, 30-40 mAs, 115 cm FFA, großer Fokus
und Keilfilter. Im seitlichen Strahlengang wurden folgende Einstellungen ge-
wählt: 90 kV, 50 – 64 mAs, 115 cm FFA, großer Fokus.
Computertomographie
Bei 64 Patienten erfolgte die Durchführung einer CT des betroffenen Wirbelsäu-
lenabschnitts. Für diese, an einem 16-Zeilen-Scanner (SOMATOM Sensation
16®, Siemens, Erlangen) in Spiraltechnik akquirierte Untersuchung wurden
15
standardisiert folgende Parameter angewählt: 120 kV, 280 Referenz-mAs
(HWS) und 250 Referenz-mAs (BWS, LWS) mit automatischer Röhrenstrom-
modulation (CARE Dose 4D®), Kollimation 16 x 0,75 mm (HWS) oder 16 x 1,5
mm (BWS, LWS), Pitch 0,65, errechnete Schichtdicke 1 mm (HWS) bzw. 2 mm
(BWS, LWS) und 3 mm (HWS) bzw. 5 mm (BWS, LWS), weicher (B30) und
harter Kernel (B70). Für die Erstellung der multiplanaren Sekundärrekonstrukti-
onen (MPR) in axialer, coronarer und sagittaler Ebene wurden die 1 bzw. 2 mm-
Schichten herangezogen.
Kernspintomographie
Bei 23 Patienten wurde präoperativ zur weiteren neurologischen Abklärung eine
MRT des verletzten Wirbelsäulenabschnitts an einem 1,5-T-Scanner (MAGNE-
TOM Symphony®, Siemens, Erlangen; maximaler Gradient 30 mT/m, SR 125
T/m/s) durchgeführt. Nach Aufnahme T1-gewichteter Localizer erfolgte die Ak-
quisition T1- und T2-gewichteter sagittaler und transversaler Turbo-Spin-Echo-
Sequenzen, wobei auf Höhe der HWS die Akquisition einer transversalen T2-
gewichteten Gradientenechosequenz (MEDIC) erfolgte. Daneben wurden
ödemsensitive, fettgesättigte sagittale und coronare T2-gewichtete Short Tau
Inversion Recovery (STIR) Sequenzen angefertigt. Auf die Gabe von intravenö-
sem Gadolinium-haltigem Kontrastmittel wurde verzichtet.
2.3 Bildanalyse
Die Bildanalyse des von der Studiengruppe zur Verfügung stehenden Bildmate-
rials erfolgte anhand der konventionellen Filme an einem Lichtschaukasten so-
wie ggf. anhand digitalisierter Aufnahmen an einer Befundungskonsole (LEO-
NARDO®, Siemens, Erlangen). Sämtliche Bildanalysen wurden durch zwei er-
fahrene Fachärzte für Diagnostische Radiologie im Konsensusverfahren ohne
Kenntnisse weiterer Patientenangaben (Anamnese, Unfallmechanismus, Ver-
lauf etc.) durchgeführt. Die Befundergebnisse wurden individuell auf einem
standardisierten Auswertungsbogen (siehe Anhang) dokumentiert.
Ermittelt und dokumentiert wurden für jeden Studienpatienten folgende Befun-
de:
16
• detaillierte Frakturlokalisation mit Frakturverlauf durch Wirbelkörper,
Intervertebralfach und/oder Hinterkante.
• Kategorisierung der Fraktur in a) rein transvertebral, b) rein transdiskal
oder c) kombiniert transvertebral-transdiskal.
• Höhenminderung des frakturierten Wirbelkörpers und Kategorisierung in
a) dorsal, b) zentral oder c) ventral.
• Beteiligung der dorsalen Anhangsgebilde und Kategorisierung in a) Frak-
tur der Interartikularportion, b) Facettgelenksluxation / -subluxation oder
c) Dornfortsatzfraktur.
• Stenosen des knöchernen Spinalkanals mit Kategorisierung in a) I° (0-
25%), b) II° (25-50%), c) III° (50-75%) und d) IV° (75-100%).
• Stenosen der Neuroforamina mit Kategorisierung in a) I° (0-25%), b) II°
(25-50%), c) III° (50-75%) und d) IV° (75-100%).
• Paravertebrale Weichteilveränderungen /-verbreiterungen im Sinne eines
posttraumatischen Hämatoms.
• Vertebrale Gefügestörungen / Spondylolisthesen mit Kategorisierung in
a) I° (0-25% des Wirbelkörpersagittaldurchmessers), b) II° (25-50%), c)
III° (50-75%) und d) IV° (75-100%).
• Fraktur- bzw. traumabedingte Achsabweichungen mit Kategorisierung in
a) Kyphose, b) Lordose oder c) Skoliose.
• Traumabedingte Rotations- und Translationsfehlstellungen
• Posttraumatische Myelonläsionen (Ödem, Kontinuitätsunterbrechung
etc.)
2.4 Analyse der Patientenakten
Nach Abschluss der Bilddatenanalyse erfolgte ein intensives Studium der Akten
der betroffenen wirbelsäulenverletzten SA-Patienten bezüglich anamnestischer
Angaben.
Dokumentiert wurden
17
a) Traumamechanismus (leichte Traumata, z.B. Stürze vom Stuhl oder von der
Bettkante, Verkehrsunfälle und Stürze aus großer Höhe),
b) Zeitdauer zwischen Unfallereignis und operativer Versorgung bzw. Anlage
einer Stiff-Neck-Krawatte bei konservativer Therapie,
c) Neurologische Symptomatik zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme und
bei Entlassung, erhoben durch ein fachneurologisches Konsil (Radikulopathien,
Monoparesen, Para-, Tetraplegie etc.),
d) Art der Therapie (konservativ, operativ),
e) im stationären Verlauf aufgetretene Komplikationen (Respiratorische Insuffi-
zienz, Pneumonie, Atelektase, Apoplex, Myokardinfarkt, Harnwegsinfekt, Oste-
osyntheseversagen, Wundheilungsstörungen u.a.) und
f) Dauer des stationären Aufenthaltes.
2.5 Statistische Auswertung
Die statistische Auswertung der gewonnen Daten erfolgte mittels SPSS®,
V15.0 (SPSS Inc, Chicago, Ill, USA) an einem Standard-PC. Alle erhobenen
Daten wurden zunächst als Mittelwerte ± Standardabweichung angegeben. Für
das Patientenalter, für die Dauer des stationären Aufenthaltes und für die Zeit-
dauer zwischen Trauma und operativer Therapie wurde zusätzlich die Spann-
weite angegeben. Die Normalverteilung der Daten wurde mittels Kolmogorov-
Test validiert. Weiterhin erfolgte eine univariate Analyse der erhobenen Daten
mittels Vierfeldertafeln und Chi-Quadrat-Test für kategorische Variablen. Für
numerische Variablen wurden ein student´s t-Test für unabhängige Variablen
angewandt. Zudem erfolgte eine multivariate Analyse der Daten mittels logisti-
scher Regression unter Angabe der p-Werte und der Odds Ratios. Das Signifi-
kanzniveau für alle statistischen Analysen wurden auf p=0,05 (5%) festgelegt.
18
2.6 Ethikkommission
Vor Beginn der Datenanalyse wurde ein positives Votum der zuständigen Ethik-
kommission unserer Klinik/Universität eingeholt. Bedenken gegen die Durchfüh-
rung der retrospektiven Studie lagen nicht vor.
19
3. Ergebnisse
3.1 Charakterisierung des Patientenkollektivs
In die Studie einbezogen wurden insgesamt 66 SA-Patienten mit traumabeding-
ten Wirbelsäulenfrakturen. Hiervon waren 54 Männer (82%) und zwölf Frauen
(18%). Das Alter des Patientenkollektivs betrug durchschnittlich 64 ± 11 Jahre,
der jüngste Verletzte war zum Zeitpunkt des Traumas 37 Jahre alt, die älteste
Patientin 89 Jahre alt.
3.2 Traumamechanismus
Von den 66 SA-Patienten mit Wirbelsäulenverletzung erlitten 49 (74%) ein
leichtes Trauma (Sturz aus geringer Höhe). 14 Patienten (21%) waren bei ei-
nem Verkehrsunfall beteiligt, wobei 13 Patienten als Fahrer bzw. Beifahrer ei-
nes Kraftfahrzeugs verunglückten und ein Patient als Fußgänger verunfallte.
Drei Patienten (5%) stürzten aus großer Höhe im Rahmen suizidaler Handlun-
gen (n=2) bzw. bei häuslicher Tätigkeit (n=1).
1
2
3
Verkehrsunfälle, 21%
Sturz aus großer Höhe, 5%
Einfacher Sturz, 74%
Abb. 2: Unfallmechanismen bei den Studienpatienten
20
Im Verlauf des stationären Aufenthaltes verstarben 13 der 66 Patienten (sieben
Männer, sechs Frauen) an den unmittelbaren oder mittelbaren Folgen der Wir-
belsäulenverletzung. Die Mortalitätsrate lag somit bei 20%.
3.3 Präoperative Bildgebung
Bei 63 der 66 Studienteilnehmer (96%) wurden initial bzw. unmittelbar post-
traumatisch konventionelle Röntgenbilder des Wirbelsäulenabschnitts angefer-
tigt, während bei 64 Patienten (97%) eine CT akquiriert wurde. Bei 23 Patienten
(35%) wurde die Indikation zur MRT des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts
gestellt. Bei vier der 66 Patienten (6%) wurde nur ein bildgebendes Schnittbild-
verfahren angewandt (n=3 ausschließlich CT, n=1 ausschließlich MRT). 44
Studienteilnehmer (67%) erhielten zwei bildgebende Modalitäten (CT + MRT
oder CT + konventionelles Röntgen oder MRT + konventionelles Röntgen). Bei
18 Studienteilnehmern (27%) lagen sowohl konventionelle Röntgenbilder wie
auch CT und MRT zur Analyse vor.
3.4 Höhenlokalisation der Wirbelfrakturen
Die detaillierte Höhenlokalisation der betroffenen Wirbel zeigt Abbildung 3. Mit-
einbezogen wurden hier alle frakturierten Wirbel, so dass die Summe der Ver-
letzungen die Anzahl der eingeschlossenen Patienten übersteigt. Die innerhalb
der Studiengruppe am häufigsten frakturierten Wirbel waren HWK 6 und 7
(n=23 bzw. 13). Ein zweiter Frakturschwerpunkt konnte auf Höhe des thorako-
lumbalen Übergangs (BWK 10 – LWK2) beobachtet werden, wobei BWK 11 mit
n=11 am häufigsten betroffen war.
Zusammengefasst wurden bei 31 der 66 Patienten (51%) Frakturen der HWS
und der oberen BWS (oberhalb BWK5) beobachtet, während bei 37 Patienten
(56%) Verletzungen der unteren BWS oder der LWS bzw. des Os sacrum do-
kumentiert wurden. Fünf Patienten (8%) zeigten Mehretagenfrakturen.
21
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
HW
K 1
HW
K 2
HW
K 3
HW
K 4
HW
K 5
HW
K 6
HW
K 7
BW
K 1
BW
K 2
BW
K 3
BW
K 4
BW
K 5
BW
K 6
BW
K 7
BW
K 8
BW
K 9
BW
K 1
0
BW
K 1
1
BW
K 1
2
LW
K 1
LW
k 2
LW
K 3
LW
K 4
LW
K 5
SW
K 1
3.5 Frakturlokalisation und -typen Bezogen auf den Frakturverlauf wurden bei 13 der 66 untersuchten Patienten
(20%) rein transvertebral durch den betroffenen Wirbelkörper verlaufende Brü-
che dokumentiert (Abb. 5). Bei elf Patienten (17%) verlief die Fraktur rein trans-
diskal ohne Beteiligung der angrenzenden Wirbelkörpergrund- und deckplatte
(Abb. 5 + 7). 42 Patienten (63%) wiesen kombinierte transvertebrale und –
diskale Frakturen unter Mitbeteiligung der Wirbelkörper und des Intervertebral-
faches auf (Abb. 8). Die Wirbelkörperhinterkante war bei insgesamt 51 Studien-
teilnehmern (77%) mitbeteiligt. Bei zehn Patienten (15%) zeigte sich eine signi-
fikante Höhenminderung (größer 10%) des betroffenen Wirbels; hiervon waren
sieben ventral (11%), drei zentral (5%) und sechs (9%) dorsal lokalisiert.
Bei 51 Patienten (77%) fand sich eine Frakturierung der Facettgelenke bzw. der
angrenzenden Wirbelbogenanteile des betroffenen Wirbels. Vier Patienten (6%)
wiesen eine Subluxation der betroffenen Facettgelenke auf. Bei drei Patienten
(5%) konnte eine vollständige Luxation der beteiligten Facettgelenke diagnosti-
ziert werden. Frakturen der übrigen dorsalen Wirbelanteile (Wirbelbogen, Pro-
cessus spinosus) wiesen 52 Patienten (79%) auf.
Abb. 3: Höhenlokalisation der frakturierten Wirbel
Anz
ahl d
er F
rakt
uren
22
Eine I° Spinalkanalstenose lag bei zwölf Patienten (18%) vor, während 15 Pati-
enten (23%) eine II° Spinalkanalstenose aufwiesen. Sieben Studienteilnehmer
(11%) wiesen eine III° Spinalkanalstenose auf. Eine IV° Spinalkanalstenose
wurde bei acht Patienten (12%) dokumentiert. Bei 24 Patienten (36%) zeigte
sich keine Spinalkanalstenose.
Bei 36 Patienten (55%) wurde eine Stenose der Neuroforamina festgestellt,
wobei 13 Patienten (20%) eine I°, sieben Patienten (11%) eine II° und jeweils
acht Patienten (12%) eine III° bzw. IV° neuroforaminale Stenose aufwiesen.
Von den 23 mittels MRT untersuchten Patienten konnte bei 19 (83%) eine Mye-
lonbeteiligung (Myelonödem, Myeloneinblutung) dokumentiert werden (Abb. 9).
Bei 24 Patienten (36%) fand sich ein bildmorphologisch fassbares perivertebra-
les Hämatom auf Höhe der Wirbelfraktur.
Bei 30 Studienteilnehmern (46%) konnte anhand des Bildmaterials der Befund
einer vertebrale Gefügestörung im Sinne einer Spondylolisthese erhoben wer-
den auf. Hiervon waren 18 (27%) I°, neun (15%) II° und drei III°. Eine IV° Spon-
dylolisthese mit einem Versatz von > 75% wurde innerhalb des Patientenkollek-
tivs nicht beobachtet.
Bezüglich der posttraumatischen Wirbelsäulendeformitäten wurde bei 44 Pati-
enten (67%) eine pathologische lordotische Verbiegung dokumentiert. Bei acht
Patienten (12%) zeigte sich eine pathologische Kyphose. Bei zwei Studienteil-
nehmern (3%) wurde eine pathologische Verbiegung der Wirbelsäule in der ko-
ronaren Achse im Sinne einer Skoliose beobachtet. Eine Verschiebung eines
frakturierten Wirbelkörpers in der transversalen Ebene (Translation) wurde bei
27 Patienten (41%) dokumentiert. Rotationsfehlstellungen wurden innerhalb des
Patientenkollektivs nicht beobachtet.
23
Tab. 3: Posttraumatische Befunde
Frakturverlauf
transvertebral
n=13 (20%)
transdiskal
n=11 (17%)
Kombiniert
n=42 (63%)
Fraktur der WK-
Hinterkante
vorliegend
n= 51 (77%)
nicht vorliegend
n=15 (23%)
Höhenminderung ventral
n=7 (11%)
zentral
n=3 (5%)
dorsal
n=6 (9%)
Beteiligung der
Anhangsgebilde
Fraktur der
Facettgelenke
n=51 (77%)
Subluxation der
Facettgelenke
n=4 (6%)
Luxation der
Facettgelenke
n=3 (5%)
Fraktur dors.
Wirbelanteile
n=52 (79%)
Spinalkanal-
stenose
I°
n=12 (18%) II°
n=15 (23%)
III°
n=7 (11%)
IV°
n=0
Neuroforamina-
Stenose
I°
n=13 (20%)
II°
n=7 (11%)
III°
n=8 (12%)
IV°
n=8 (12%)
Spondylolisthese I°
n=18/66 (27%)
II°
n=9/66 (15%)
III°
n=3/66 (5%)
Wirbelsäulen-
deformität
Lordose
n=44 (67%)
Kyphose
n=8 (12%)
Skoliose
n=2 (3%)
Translation
n=27 (41%)
24
Abb. 4: Von links nach rechts: Schema einer rein transdiskalen, kombinierten
und rein transvertebralen Fraktur
25
Abb. 5: Coronare und sagittale CT-Rekonstruktion einer transvertebralen Frak-
tur
26
Abb. 6: Konventionelle Röntgenaufnahme einer rein transdiskalen Fraktur
27
Abb. 7: Sagittale und coronare CT-Rekonstruktion einer transdiskalen Fraktur
28
Abb. 8: Coronare und sagittale CT-Rekonstruktion einer kombinierten Fraktur
29
Abb. 9: Sagittale T2w-TSE und T2w-TIRM MR-Sequenz bei ausgedehnter Mye-
loneinblutung
30
3.6 Initiale Therapie und stationäre Aufenthaltsdauer
Von den 66 in die Studiengruppe eingeschlossenen SA-Patienten wurden 61
(92%) operativ mittels Spondylodese versorgt. Bei fünf Patienten (8%) wurde
eine ausschließliche konservative Therapie durchgeführt, wobei von diesen drei
Patienten im Verlauf des stationären Aufenthaltes verstarben. Der durchschnitt-
liche Zeitraum zwischen erlittenem Wirbelsäulentrauma und operativer Versor-
gung betrug 8 ± 14 Tage (0 – 65 Tage). Zur operativen Stabilisierung wurde bei
43 Patienten (71%) eine dorsale Spondylodese vorgenommen. Bei 24 Patien-
ten (39%) wurde eine ventrale Spondylodese durchgeführt, wobei hiervon 21
Patienten (88%) eine zervikale bzw. zervikothorakale Fraktur aufwiesen. 16
Studienteilnehmer (26%) wurden mittels kombinierter (ventraler und dorsaler)
Spondylodese stabilisiert.
Die durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer der überlebenden Patienten
(n=53) betrug 89 ± 79 Tage (9 – 307 Tage), wobei die Aufenthaltsdauer bei den
operativ versorgten Patienten (n=51) 86 ± 79 Tage und bei den konservativ be-
handelten Studienteilnehmern (n=2) 165 ± 22 Tage (p=0,111) betrug.
3.7 Neurologische Ausgangssituation und Verlauf
46 Studienpatienten (70%) zeigten bereits bei der stationären Aufnahme eine
fokale, auf die akute Verletzung zurückzuführende neurologische Symptomatik.
Hiervon wiesen 24 Patienten (36%) eine Tetraplegie auf, während neun Patien-
ten (14%) eine Paraplegie zeigten. Bei drei Patienten (5%) fand sich eine Mo-
noparese. Zehn Studienteilnehmer zeigten andere neurologische Symptome
(Radikulopathien, Hypästhesien u.a.). Zwanzig Patienten (30%) wiesen zum
Zeitpunkt der stationären Aufnahme keine neurologischen Defizite auf.
Im Verlauf des stationären Aufenthaltes wurde bei 47 Patienten (71%) ein stabi-
ler neurologischer Status dokumentiert; bei dieser Patientengruppe fanden sich
weder Verbesserungen noch Verschlechterungen der neurologischen Aus-
gangssituation. Bei elf der 61 operativ versorgten Patienten (18%) verbesserte
sich die neurologische Symptomatik im Verlauf. Von den konservativ versorgten
31
Patienten zeigte sich bei keinem Patienten eine Verbesserung der neurologi-
schen Symptomatik im Verlauf des stationären Aufenthaltes.
3.8 Komplikationen im Verlauf des stationären Aufenthaltes
Bei 45 Patienten (68%) wurden im Verlauf der Krankenhausaufenthaltes Kom-
plikationen beobachtet, wobei bei 30 Patienten (46%) eine respiratorische Insuf-
fizienz mit Notwendigkeit einer maschinellen Beatmung auftrat. Von letzteren
wiesen 20 Patienten (67%) eine Verletzung der HWS bzw. des zervikothoraka-
len Übergangs auf. Bei den 31 Patienten mit einer Verletzung des thorakolum-
balen Überganges wurden nur zehn Patienten (32%) respiratorisch insuffizient
(p=0,037). Damit konnte bei Patienten mit einer zervikalen bzw. zervikothoraka-
len Fraktur im Vergleich zu thorakolumbalen Verletzungen eine signifikant hö-
here Rate für die Notwendigkeit einer maschinellen Beatmung dokumentiert
werden. Bei 17 Patienten (26%) konnte im Verlauf der stationären Behandlung
klinisch, laborchemisch und radiologisch eine nosokomiale Pneumonie nach-
gewiesen werden, wobei hier kein signifikanter Unterschied zwischen Patienten
mit zervikothorakalen (8/35, 23%) und thorakolumbalen Frakturen (9/31, 29%,
p=0,385) bestand. Atelektasen fanden sich bei zehn Patienten (15%). Lokale
Probleme mit der Osteosynthese fanden sich im Rahmen des stationären Auf-
enthaltes bei drei Patienten (Lockerung oder Bruch der Schrauben, 5%) bzw.
bei acht Patienten (Wundheilungsstörung, 12%). Weiterhin konnten folgende
Komplikationen beobachtet werden: Harnwegsinfekt bei fünf Patienten (8%),
Hirnblutung/zerebrale Ischämie bei drei Patienten (5%), Ileus bei zwei Patienten
(3%) und Myokardinfarkt bei einem Patienten (2%). 21 Patienten (32%) zeigten
einen unkomplizierten stationären Verlauf, wobei hier kein statistisch signifikan-
ter Unterschied im Vergleich der Frakturhöhe zu beobachten war (31% zervi-
kothorakal versus 29% thorakolumbal, p=0,524).
32
Tab. 4: Komplikationen im Verlauf des stationären Aufenthaltes
Komplikation Anzahl n
Respiratorische Insuffizienz n=30 (46%)
Pneumonie n=17 (26%)
Atelektasen n=10 (15%)
Osteosyntheseversagen n=3 (5%)
Wundheilungsstörung n=8 (12%)
Harnwegsinfekt n=5 (8%)
Hirnblutung/Ischämie n=3 (5%)
Ileus n=2 (3%)
Myokardinfarkt n=1 (2%)
3.9 Einfluss von Patientencharakteristika, Verletzungsmodus, Frakturtyp und Behandlungsmodalität auf die Mortalität
Univariate Analyse
Von den 13 im Verlauf des stationären Aufenthaltes Verstorbenen waren sieben
männlichen und sechs weiblichen Geschlechts; damit verstarben 13% der
männlichen und 50% der weiblichen Patienten (p=0,009). Das Durchschnittsal-
ter der im Verlauf verstorbenen SA-Patienten betrug 68 ± 10 Jahre. Im Ver-
gleich zu den überlebenden Patienten (64 ± 12 Jahre) zeigte sich kein signifi-
kanter Unterschied (p=0,80).
33
Von den 49 Patienten mit einem leichten Trauma verstarben im Verlauf zehn
Personen (20%), während von den drei Patienten, die einen Sturz aus großer
Höhe erlitten, ein Patient (33%) verstarb. Die Mortalitätsrate bei den 14 Patien-
ten, die einem Verkehrsunfall zum Opfer fielen, betrug 14% (n=2). Diese Unter-
schiede waren nicht signifikant. Bei den im Verlauf verstorbenen Studienteil-
nehmern betrug die Zeitspanne zwischen Unfallereignis und operativer Thera-
pie durchschnittlich 4 ± 12 Tage, während sie bei den Überlebenden 9 ± 14 Ta-
ge betrug. Auch dieser Unterschied war nicht signifikant (p=0,24).
Eine Beteiligung der Wirbelkörperhinterkante lag bei 51 Verletzten vor; von die-
sen verstarben im Verlauf zehn Patienten (20%). Bei 15 Patienten mit intakter
Wirbelkörperhinterkante verstarben im Verlauf drei (20%, p=0,616). Von den
zehn Patienten mit Höhenverlust des frakturierten Wirbels verstarben drei
(33%), während zehn von 56 Patienten (18%) ohne Höhenminderung verstar-
ben (p=0,31). Bei 51 Patienten zeigte sich eine Fraktur der Interartikularportion.
Von diesen verstarben elf Studienteilnehmer (22%). Bei den 15 Betroffenen
ohne Beteiligung der Interartikularportion betrug die Mortalitätsrate 13% (n=2,
p=0,43). Bei 41 Patienten fand sich eine I.° – IV.° Spinalkanalstenose; von die-
sen starben zehn Personen (24%). 24 Patienten wiesen keine Spinalkanalste-
nose auf, hiervon verstarben drei (13%, p=0,20). 36 Verletzte wiesen eine neu-
roforaminale Stenose auf, wovon zehn verstarben (28%). Von den 29 Patienten
ohne neuroforaminale Stenose verstarben drei (10%, p=0,07). Bei 30 Patienten
wurde eine posttraumatische Spondylolisthese diagnostiziert; von diesen ver-
starben fünf Personen (17%). Demgegenüber war bei 35 Betroffenen keine
Spondylolisthese festzustellen. Von dieser Patientengruppe verstarben acht
Personen (23%, p=0,38). Schließlich lagen bei 24 Patienten paravertebrale
Weichteilhämatome vor, von denen sieben Personen verstarben (29%). Von
den 42 Patienten ohne Weichteilhämatome verstarben lediglich sechs Patienten
(14%), wobei dieser Unterschied in der univariaten Analyse keine Signifikanz
aufwies (p=0,128)
Zusammenfassend wurde die Mortalität in der univariaten Analyse bezüglich
der Patientencharakteristika und der Bildbefunde damit lediglich vom Patien-
tengeschlecht statistisch signifikant beeinflusst, wobei die weiblichen Patienten
eine deutlich höhere Mortalität aufwiesen.
34
Von den 61 operativ versorgten Patienten verstarben im Verlauf des stationären
Aufenthaltes zehn Personen (16%), während die Mortalitätsrate bei den kon-
servativ therapierten Verletzten bei (60%, 3/5 Patienten) lag (p=0,048).
Multivariate Analyse
Die Ergebnisse der multivariaten Analyse zeigt Tabelle 3.
Tab. 5: Zusammenhang zwischen Mortalität und Patientencharakteristika, Bild-
befunden und Therapie (multivariate Analyse)
n=66 Verstorbene
Patienten n=13
Überlebende Patienten
n=53 p-Wert OR
Patientencharakteristika Geschlecht (12 weiblich, 19,8%) Alter (64 ± 11 Jahre)
6/13 (46%)
68 ± 10 Jahre
6/53 (11%)
64 ± 12 Jahre
0,005
0,929
15,617
n.s.
Trauma Unfallmechanismus (leichtes Trauma, n=49) Zeitspanne zwischen Unfall und stationärer Aufnahme (8 ± 14 Tage)
10/13 (77%)
4 ± 12 Tage
39/53 (74%)
9 ± 14 Tage
0,526
0,366
n.s.
n.s.
Bildbefunde Spinalkanalstenose (n=41) Paravertebrales Hämatom (n=24)
10/13 (77%)
7/13 (54%)
31/53 (58%)
17/53 (32%)
0,504
0,246
n.s.
n.s.
Therapie Operative Therapie (n=61)
10/13 (77%)
51/53 (96%)
0,040
0,094
Abkürzungen: n.s. = nicht signifikant, OR = Odds Ratio
35
3.10 Einfluss von Patientencharakteristika, Verletzungsmodus, Fraktur-
typ und Behandlungsmodalität auf die neurologische Situation Univariate Analyse
Zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme konnte bei 46 Patienten (70%) eine
unfallabhängige neurologische Symptomatik dokumentieret werden. Von den
54 betroffenen männlichen Patienten zeigten 36 (67%) eine neurologische
Symptomatik. Bei den zwölf verletzten Frauen fanden sich bei zehn (83%) neu-
rologische Auffälligkeiten (p=0,22). Das Durchschnittsalter der untersuchten
Patientengruppe betrug 64 ± 11 Jahre. Patienten mit neurologischer Sympto-
matik waren durchschnittlich 65 ± 12 Jahre alt, während Personen ohne neuro-
logische Symptome 64 ± 12 Jahre alt waren (p=0,719). Von den 49 Patienten
mit leichtem Trauma wiesen 35 (71%) neurologische Symptome auf, während
von den übrigen 17 Patienten nach Sturz aus großer Höhe bzw. nach Ver-
kehrsunfall elf (65%) eine neurologische Symptomatik aufwiesen (p=0,41). Bei
den neurologisch symptomatischen Studienteilnehmern betrug die Zeitspanne
zwischen Unfallereignis und operativer Therapie durchschnittlich 8 ± 13 Tage,
während sie bei den Patienten ohne Symptome 8 ± 15 Tage betrug. Auch die-
ser Unterschied war nicht signifikant (p=0,93). Eine Beteiligung der Wirbelkör-
perhinterkante lag bei 51 Verletzten vor; von diesen wiesen 33 Patienten (65%)
eine neurologische Symptomatik auf. Bei fünfzehn Patienten mit intakter Wir-
belkörperhinterkante waren dreizehn Personen (87%) neurologisch symptoma-
tisch (p=0,09). Von den zehn Patienten mit Höhenverlust des frakturierten Wir-
bels hatten acht Personen (80%) neurologische Auffälligkeiten, während 38 von
56 Patienten (68%) ohne Höhenminderung diese Symptome aufwiesen
(p=0,36). Bei 51 Patienten zeigte sich eine Fraktur der Interartikularportion. Von
diesen wiesen 35 Studienteilnehmer (69%) neurologische Symptome auf. Bei
den fünfzehn Betroffenen ohne Beteiligung der Interartikularportion betrug die
Inzidenz neurologischer Symptome 73% (n=11, p=0,357). Bei 41 Patienten fand
sich eine I.° – IV.° Spinalkanalstenose; von diesen wiesen 32 Personen (78%)
neurologische Symptome auf. Von den 24 Patienten ohne Spinalkanalstenose
zeigten dreizehn (54%) neurologische Auffälligkeiten (p=0,042). 36 Verletzte
wiesen eine neuroforaminale Stenose auf, wovon 29 (81%) neurologische
Symptome zeigten. Von den 29 Patienten ohne neuroforaminale Stenose waren
36
sechzehn Personen (55%) neurologisch symptomatisch (p=0,027). Bei 30 Pati-
enten wurde eine posttraumatische Spondylolisthese diagnostiziert; von diesen
wiesen 22 (73%) neurologische Störungen auf. Demgegenüber war bei 35 Be-
troffenen keine Spondylolisthese vorhanden. Von diesen war bei 23 Patienten
(66%) eine neurologische Symptomatik dokumentierbar (p=0,35). Schließlich
lagen bei 24 Patienten paravertebrale Weichteilhämatome vor, von denen 18
Personen (75%) neurologisch symptomatisch waren. Von den 42 Patienten oh-
ne Weichteilhämatome waren 28 (67%) neurologisch auffällig (p=0,337). Bei 44
Patienten zeigte sich eine Hyperlordosierung des betroffenen Wirbelsäulenab-
schnittes, von denen bei 35 (80%) eine neurologische Symptomatik dokumen-
tiert wurde. Dahingegen fand sich bei den 22 Patienten ohne pathologische
Lordose nur bei 11 Personen (50%) ein neurologisches Defizit (p=0,016).
Zusammenfassend wurde die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten neurologi-
scher Symptome in der univariaten Analyse damit von folgenden Parametern
signifikant beeinflusst:
a) Spinalkanalstenose,
b) Neuroforaminale Stenose und
c) Hyperlordosierung des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts.
Von den 61 operativ versorgten Patienten wiesen lediglich 41 (67%) neurologi-
sche Symptome auf, während von den fünf konservativ behandelten Patienten
alle (100%) neurologische Auffälligkeiten zeigten (p=0,153).
37
Multivariate Analyse
Die Ergebnisse der multivariaten Analyse zeigt Tabelle 4.
Tab. 6: Zusammenhang zwischen initialer neurologischer Symptomatik und Pa-
tientencharakteristika, Bildbefunden und Therapie (multivariate Analyse)
n=66
Patienten mit neurologischer Symptomatik
n=46
Patienten ohne neurologische Symptomatik
n=20
p-Wert OR
Patientencharakteristika Geschlecht (54 männlich, 81,2%) Alter (64 ± 11 Jahre)
36/46 (78%)
65 ± 12 Jahre
18/20 (90%)
64 ± 12 Jahre
0,118
0,385
n.s.
n.s.
Trauma Unfallmechanismus (leichtes Trauma, n=49)
35/46 (76%)
14/20 (70%)
0,384
n.s.
Bildbefunde Spinalkanalstenose (n=41) Paravertebrales Hämatom (n=24) Hyperlordosierung (n=44)
32/46 (77%)
18/46 (39%)
35/46 (76%)
9/20 (45%)
6/20 (30%)
9/20 (45%)
0,038
0,494
0,009
3,843
n.s.
5,380
Abkürzungen: n.s. = nicht signifikant, OR = Odds Ratio
61 Patienten wurden primär operativ stabilisiert. Von diesen zeigten 42 Perso-
nen (69%) postoperativ einen unveränderten neurologischen Befund, während
bei elf Patienten (18%) eine Besserung der neurologischen Situation dokumen-
tiert werden konnte. Bei acht Patienten (13%) trat postoperativ eine Verschlech-
terung des neurologischen Status´ auf. Bei den fünf konservativ behandelten
Verletzten blieb der neurologische Befund unverändert.
Eine Verschlechterung der initial festgestellten neurologischen Symptomatik
wurde von mehreren Faktoren signifikant beeinflusst (univariate Analyse):
38
• Bei zehn Patienten lag eine Höhenminderung des frakturierten Wirbel-
körpers vor, wobei bei vier Patienten (40%) eine neurologische Ver-
schlechterung eintrat. Von den übrigen 56 Patienten ohne Höhenminde-
rung konnte lediglich bei sechs Studienteilnehmern (11%) eine Ver-
schlechterung der ursprünglich dokumentierten neurologischen Sympto-
me auf (p=0,015).
• Acht Patienten zeigten eine posttraumatische Kyphosierung der Wir-
belsäule; bei vier Verletzten (50%) trat im Laufe der stationären Behand-
lung eine progrediente neurologische Symptomatik auf. Demgegenüber
wiesen 58 Patienten keine posttraumatische Kyphose auf. Von diesen
zeigten nur vier Personen (7%) eine Verschlechterung des bei Aufnahme
festgestellten neurologischen Status (p=0,005).
• Von den 42 Patienten mit Spinalkanalstenose wiesen acht Personen
(19%) eine neurologische Verschlechterung im Verlauf auf, während bei
den 24 Patienten ohne Spinalkanalstenose keine Verschlechterung (0%)
der neurologischen Symptome beobachtet wurde (p=0,019).
• Eine Wirbeltranslation wurde bei 27 Patienten festgestellt; von diesen
wiesen sechs (22%) eine neurologische Befundverschlechterung wäh-
rend des stationären Aufenthaltes auf. Von den 38 Patienten ohne Wir-
belkörpertranslation zeigten hingegen nur zwei Personen (5%) eine pro-
grediente neurologische Symptomatik (p=0,048).
39
3.11 Einfluss von Patientencharakteristika, Verletzungsmodus, Fraktur-
typ und Behandlungsmodalität auf die Komplikationsrate
Univariate Analyse
Bei insgesamt 45 SA-Patienten (68%) traten im stationären Verlauf nach Wir-
belsäulentrauma Komplikationen auf. Das Durchschnittsalter dieser Patienten-
gruppe betrug 65 ± 11 Jahre, während das durchschnittliche Alter der Patienten
ohne posttraumatische Komplikationen bei 64 ± 14 Jahren lag (p= 0,081). Von
den 54 untersuchten Männern entwickelten 37 (69%) posttraumatische Kompli-
kationen, während die Komplikationsrate bei betroffenen Frauen bei 75% (8/12
Frauen) lag (p=0,58). Die Zeitspanne zwischen Unfall und stationärer Aufnah-
me betrug bei den Patienten mit posttraumatischen Komplikationen im Durch-
schnitt 8 ± 13 Tage. Bei den 21 Patienten mit komplikationslosem Verlauf ver-
gingen zwischen Unfallereignis und stationärer Aufnahme durchschnittlich 9 ±
15 Tage (p=0,24). Bezüglich der drei untersuchten Frakturtypen zeigten ledig-
lich die kombinierten Frakturen einen signifikanten Einfluss auf das Auftreten
posttraumatischer Komplikationen: Von den 42 betroffenen Patienten mit kom-
binierten Frakturen wiesen 25 Personen (60%) posttraumatische Komplikatio-
nen auf, während bei den 24 Patienten mit rein vertebralen bzw. rein trans-
diskalen Verletzungen bei 20 Personen (83%) Komplikationen beobachtet wur-
den (p=0,040). Bei 51 Patienten zeigte sich radiologisch eine Hinterkantenbetei-
ligung des betroffenen Wirbels. Von diesen entwickelten 34 Patienten (67%)
Komplikationen im stationären Verlauf. Von den fünfzehn Patienten ohne Hin-
terkantenbeteiligung traten bei elf Betroffenen (73%) Komplikationen auf
(p=0,44). Insgesamt 52 Patienten wiesen eine Fraktur der dorsalen Anhangs-
gebilde auf, wovon 39 Personen (75%) Komplikationen entwickelten. Bei den
14 Patienten mit intakten Anhangsgebilden zeigten sechs Personen (43%) ei-
nen komplikativen stationären Verlauf (p=0,050). Eine Spinalkanalstenose lag
bei 41 Patienten von; von diesen zeigten 31 Patienten (76%) Komplikationen im
Verlauf. Bei den 25 Patienten ohne Spinalkanalstenose wurden bei 14 Patien-
ten (56%) Komplikation beobachtet (p=0,12). Ein paravertebrales Weichteilhä-
matom lag bei 24 Patienten vor. Hiervon entwickelten 23 Patienten (96%) post-
traumatische Komplikationen. Von den 42 Patienten ohne Weichteilhämatom
40
wurden im Verlauf nur bei 23 Patienten (55%) Komplikationen beobachtet
(p<0,001).
Multivariate Analyse
Die Ergebnisse der multivariaten Analyse zeigt Tabelle 5.
Tab. 7: Zusammenhang zwischen der Inzidenz von im Verlauf aufgetretenen
Komplikationen und Patientencharakteristika / Bildbefunden (multivariate Analy-
se)
n=66
Patienten mit posttraumatischen
Komplikationen n=45
Patienten ohne posttraumatische Komplikationen
n=21
p-Wert OR
Patientencharakteristika Geschlecht (54 männlich, 81,2%) Alter (64 ± 11 Jahre)
37/45 (82%)
65 ± 11
17/21 (81%)
64 ± 14
0,791
0,249
n.s.
n.s.
Bildbefunde Rein transdiskale / vertebrale Fraktur (n=24) Paravertebrales Hämatom (n=24)
20/45 (44%)
23/45 (51%)
4/21 (19%)
1/21 (5%)
0,042
0,009
4,954
16,696
Abkürzungen: n.s. = nicht signifikant, OR = Odds Ratio
41
4. Diskussion
Wirbelfrakturen bei SA-Patienten nach Bagatelltraumata sind keine Seltenheit
und können leicht unterschätzt werden. Aufgrund der hohen Mortalität und
postoperativen Komplikationsrate stellen diese Frakturen eine schwere Kompli-
kation der SA dar; eine frühzeitige Diagnosestellung ist von entscheidender
prognostischer Bedeutung. Daher ist bei SA-Patienten bereits initial nach statt-
gehabten Trauma eine dezidierte Diagnostik notwendig [19, 23]. Die Mehrzahl
der veröffentlichten Publikationen konzentrierte sich bisher lediglich auf Fallbe-
richte oder kleinere Patientenkollektive, an denen statistisch valide Aussagen
nur eingeschränkt möglich waren. Das bislang größte Patientenkollektiv wurde
von Zdichavsky et al. [61] vorgestellt und umfasste 34 Wirbelsäulenfrakturen bei
32 SA-Patienten. Damit stellt die hier vorliegende Arbeit mit 66 untersuchten
Patienten das weltweit größte analysierte Kollektiv dar und bietet somit die
Möglichkeit, statistisch relevante prognostische Aussagen zur Mortalität und zu
posttraumatischen Komplikationen zu treffen.
Von Wirbelsäulenfrakturen im Rahmen einer SA sind typischerweise männliche
Patienten jenseits des 50. Lebensjahres betroffen [28, 56, 61], was sich mit den
Resultaten der vorliegenden Studie deckt. Bereits mehrfach wurde berichtet,
dass bei SA-Patienten wegen der durch fortgeschrittene Ankylosierung beding-
ten Rigidität der Wirbelsäule und der oft begleitenden Osteopenie schon gerin-
ge Gewalteinwirkungen genügen, um eine Wirbelfraktur zu evozieren [48, 56].
Fox et al. [22] analysierten in ihrer Studie 28 Wirbelfrakturen bei 23 SA-
Patienten. Vonn diesen 28 Frakturen waren zwölf traumatischer Genese. Hier-
von traten neun Frakturen im Rahmen eines Bagatelltraumas auf, während nur
drei Patienten sich bei einem Verkehrsunfall eine Wirbelfraktur zuzogen. Bei
den übrigen sechzehn Patienten war kein eindeutiges Trauma eruierbar, so
dass diese Frakturen als Stressfrakturen klassifiziert wurden. 1989 untersuch-
ten Graham et al. [25] fünfzehn SA-Patienten mit Wirbelfrakturen; bei sechs
Patienten (40%) konnte als zugrunde liegender Traumamechanismus ein
schweres Trauma bei z.B. VKU oder Sturz aus großer Höhe ermittelt werden.
Die übrigen neun Patienten (60%) erlitten eine Wirbelfraktur durch ein z.T. nicht
mehr erinnerliches Bagatelltrauma. Hunter et al. [29] berichteten über zwanzig
42
SA-Patienten mit 22 Wirbelfrakturen, wobei vierzehn Patienten (70%) bei Stür-
zen aus geringer Höhe verunglückten. Vier Patienten erlitten einen Verkehrsun-
fall und drei stürzten aus größerer Höhe. Gleichsinnige Resultate mit Frakturen
durch nur geringe Gewalteinwirkungen wurden auch von Einsiedel et al. [18]
vorgestellt. Diese Ausführungen werden durch die vorliegende Arbeit bestätigt.
Hier konnte bei 74% der Patienten ein Bagatelltrauma als Ursache der Wirbel-
fraktur ermittelt werden. 21% der Patienten verunglückten bei einem Verkehrs-
unfall und die übrigen 5% stürzten aus mehr als zwei Metern Höhe. Insgesamt
verunfallten somit nur 26% der Patienten der vorliegenden Studie im Rahmen
eines schweren Traumas. Eine pathophysiologische Erklärung hierfür kann in
den veränderten biomechanischen Verhältnissen der vollständig ankylosierten
Bambusstabwirbelsäule liegen. Aufgrund der fehlenden segmentalen Elastizität
„reagiert“ die SA-Wirbelsäule wie ein langer Röhrenknochen und frakturiert da-
her viel früher als die Wirbelsäule eines gesunden Menschen schon im Rahmen
eines Bagatelltraumas. Zusätzlich wird dieser Effekt noch durch die oft beglei-
tend auftretende Osteopenie begünstigt, welche besonders als Folge der Über-
bauung des Wirbelsäulenbandapparates und der kleinen Wirbelgelenke auftritt.
In der osteopenen Knochenstruktur bei fortgeschritten SA-Erkrankten dürfte
eine der Hauptursachen für die Prädisposition zu Wirbelfrakturen nach Bagatell-
trauma bei dieser Patientengruppe zu suchen sein.
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurden unterschiedliche Frakturlokalisatio-
nen erfasst und ausgewertet. Zwei Wirbelsäulenhöhen konnten als Schwer-
punkte für das Auftreten von traumatischen Wirbelfrakturen bei SA-Patienten
identifiziert werden: Neben dem thorakolumbalen Übergang fanden sich Fraktu-
ren gehäuft am zervikothorakalen Übergang. In einer Untersuchung aus dem
Jahre 1988 beschrieben Broom et al. [15] ebenfalls die untere HWS als Haupt-
frakturhöhe. Dies konnten die Resultate der Arbeit von Yilmazlar et al. [59] bes-
tätigen, die ebenfalls die untere HWS als am stärksten von Frakturen betroffe-
ner Wirbelsäulenabschnitt herausstellte. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Gra-
ham et al. [25] im Jahr 1989. Zwölf Frakturen bei SA-Patienten konnten der
HWS zugeordnet werden, nur zwei Frakturen betrafen die BWS und lediglich
eine Fraktur die LWS. Eine detaillierte Höhenanalyse wurden von Zdichavsky et
al. [61] vorgestellt; von den 34 untersuchten Wirbelfrakturen betrafen 19 (56%)
die HWS und 16 (47%) den zervikothorakalen Übergang von HWK 5 bis BWK
43
1. Lediglich drei Frakturen (9%) betrafen die BWS, zwei (6%) den thorakolum-
balen Übergang. Sechs Frakturen (18%) wurden auf Höhe der LWS lokalisiert.
Insgesamt betrachtet waren auch in dieser Untersuchung die meisten Frakturen
in der HWS bzw. auf Höhe des zervikothorakalen Überganges lokalisiert.
Im Gegensatz hierzu fand sich in der 16 SA-Patienten umfassenden Arbeit von
Shih et al. [49] nur bei einem (6%) SA-Patienten mit Wirbelfraktur eine Beteili-
gung der HWS, wohingegen 14 der 16 (88%) Betroffenen eine thorakolumbale
Fraktur aufwiesen. Aufgrund der geringen Größe des analysierten Patientenkol-
lektivs ist ein Vergleich mit den hier untersuchten Daten allerdings problema-
tisch. Ätiologisch ist das gehäufte Auftreten von Frakturen bei SA-Patienten am
zervikothorakalen bzw. thorakolumbalen Übergang zunächst unklar. Eine logi-
sche Erklärung hierfür liegt möglicherweise im biomechanischen Korrelat einer
Kombination aus fehlender Elastizität, Schwingungsfähigkeit und kräftiger He-
belwirkung am fixierten Rumpf, welche den Übergang von Kyphose zu Lordose
bzw. von Lordose zu Kyphose am stärksten belastet und so zur Fraktur des
betroffenen Wirbelsäulenabschnitts beiträgt. Hervorzuheben ist die Tatsache,
dass bei acht Patienten unserer Patientengruppe Mehretagenfrakturen doku-
mentiert werden konnten, was bei SA-Patienten mit Verdacht auf eine Wirbel-
fraktur die Notwendigkeit einer vollständigen Abbildung des Achsenskeletts und
deren dezidierter und sorgfältiger Analyse unterstreicht [48].
Nur einige wenige Studien haben sich bisher mit den komplexen Frakturverläu-
fen bei Wirbelverletzungen SA-Erkrankter auseinandergesetzt; zudem sind die-
se auf kleinen Patientenkollektiven basierenden Daten widersprüchlich. Grund-
sätzlich kann zwischen rein vertebralen, rein diskalen und kombinierten (ver-
tebrodiskalen) Frakturen unterschieden werden. Wang et al. [57] werteten im
Rahmen ihrer Studie den Frakturverlauf von zwölf SA-Patienten aus. Bei vier
der Patienten (33%) wurde eine rein transdiskale Fraktur beobachtet. Drei der
Betroffenen (25%) wiesen eine rein transvertebrale Fraktur auf, bei fünf Patien-
ten (42%) lag eine kombinierte Fraktur vor. Im Gegensatz zu dieser Studie be-
schrieben Shih et al. [49] bei 16 untersuchten SA-Patienten ausschließlich rein
diskale (75%) und rein vertebrale Frakturen (25%). Kombinierte Frakturen wur-
den nicht dokumentiert. Diese Ergebnisse unterscheiden sich grundsätzlich von
unseren Resultaten: der Großteil der Betroffenen (64%) wies eine kombinierte
Fraktur auf, während rein transdiskale Frakturen nur bei 17% der Patienten und
44
rein transvertebrale bei 19% der Patienten nachgewiesen werden konnten. Die
pathophysiologische Ursache hierfür dürfte zum einen wiederum in der voll-
ständigen Ankylose der Wirbelsäule zu suchen sein, die – ähnlich wie ein
durchgehender Röhrenknochen – keinen umschriebenen locus minoris re-
sistentiae aufweist und damit durch die intervertebrale Verbindung unter Beteili-
gung der angrenzenden Boden- und Deckplattenanteile bricht. Andererseits
könnte auch die individuelle Balance zwischen Wirbelsäulenverknöcherung –
abhängig von der Dauer der SA-Erkrankung – und Immobilitätsosteoporose den
Frakturverlauf entscheidend beeinflusst haben. Letztlich dürfte auch die Einbe-
ziehung sagittaler und coronarer CT-Rekonstruktionen die detaillierte Beschrei-
bung der Frakturen im Vergleich zu vorangegangenen Publikationen erleichtert
haben [33].
Wirbelfrakturen sind bei SA-Patienten mit einer deutlich erhöhten Mortalität ver-
glichen mit der Nicht-SA-erkrankter Wirbelsäulenverletzter assoziiert. Bei HWS-
verletzten SA-Patienten wird die Mortalität mit immerhin etwa 35 bis 57% ange-
geben [18]. In ihrer 31 SA-Patienten umfassenden Studie, die Patienten mit
Frakturen der gesamten Wirbelsäule einschloss, konnten Olerud et al. [40] eine
Mortalität von 29% dokumentieren. Bezüglich der Faktoren, die die Mortalität
ihres Patientenkollektivs beeinflussten, nannten Olerud et al. ein erhöhtes Le-
bensalter, verlängerte Operationszeit zur Stabilisierung der Fraktur sowie gene-
rell das Vorliegen eines neurologischen Defizits. Broom et al. [15] untersuchten
fünf wirbelsäulenverletzte SA-Patienten, von denen lediglich ein Patient (20%)
mit einer HWS-Fraktur an einer Pneumonie und respiratorischer Insuffizienz
verstarb. Ähnliche Ergebnisse zeigten Grisolia et al. [26], welche die Wirbelfrak-
turen von sechs SA-Patienten untersuchten. Zwei dieser sechs Patienten (33%)
verstarben an einer Lungenembolie und folgender kardiopulmonaler Insuffi-
zienz. Deutlich geringere Mortalitätsraten wurden von Fox et al. [22] und Zdi-
chavsky et al. [61] berichtet. Von den 28 Patienten mit traumatischer Wirbelfrak-
tur und SA aus der Studie von Fox et al. [22] verstarben zwei Betroffene (7%)
an respiratorischen Komplikationen; aus der Studiengruppe von Zdichavsky et
al. verstarben 9%. Einsiedel et al. [18] untersuchten zwölf SA-Patienten mit
HWS-Frakturen. Von diesen verstarben zwei Patienten (17%) perioperativ auf-
grund kardiovaskulärer Gründe. Im Gegensatz zu den o.g. Daten von Olerud et
al. [40] konnte die vorliegende Studie keinen signifikanten Zusammenhang zwi-
45
schen Alter und Mortalität oder neurologischem Defizit und Mortalität aufzeigen.
Lediglich zwei Faktoren waren sowohl in der univariaten als auch der multivaria-
ten Analyse signifikant mit einer erhöhten Mortalität assoziiert: dies waren das
Geschlecht und die Durchführung einer konservativen Therapie. So verstarben
von den zwölf weiblichen Patienten sechs (50%), während die Sterberate bei
den untersuchten Männern 11% betrug. Damit hatten SA-erkrankte Frauen mit
Wirbelfraktur ein mehr als fünfzehnfach höheres Mortalitätsrisiko als die Gruppe
der männlichen Patienten. Diese bemerkenswerte Beobachtung könnte mit der
in der weiblichen Population durchschnittlich stärker ausgeprägten Osteoporose
erklärt sein [20], die die Auswirkungen der Wirbelfraktur im Sinne eines Sum-
mationseffektes verstärkt. Das Ergebnis der vorliegenden Studie, wonach von
den fünf konservativ therapierten Patienten drei verstarben (Odds ratio 0,094)
und somit konservativ behandelte Patienten eine schlechtere Prognose als O-
perierte aufwiesen, ist jedoch kritisch zu bewerten. Dies dürfte insofern auf ei-
nen Selektionseinfluss zurückzuführen sein, als dass die konservativ therapier-
ten Patienten ausnahmslos bereits bei der stationären Aufnahme kardiopulmo-
nal massiv beeinträchtigt waren und so für eine zunächst geplante operative
Stabilisierung der Wirbelsäule nicht mehr in Frage kamen.
Irreversible neurologische Symptome nach stattgehabter Wirbelfraktur bei SA-
Patienten zählen zu den schwerwiegendsten Komplikationen. Nach Murray et
al. [39] traten immerhin bei 57% aller SA-Patienten mit Wirbelfraktur neurologi-
sche Defizite auf. Fox et al. [22] werteten 28 SA-Frakturen bei dreiundzwanzig
Patienten aus. Bei dreizehn Patienten (57%) bestand initial vor operativer The-
rapie ein neurologisches Defizit. Von diesen verbesserten sich neun Patienten
(69%) seitens der neurologischen Symptomatik, vier Patienten (31%) wiesen
einen unveränderten neurologischen Status nach operativer Therapie auf. Bei
drei Patienten trat erstmalig eine neurologische Symptomatik nach OP auf; von
diesen verbesserten sich zwei Patienten, bei einem Patient blieb die Sympto-
matik unverändert bestehen. In ihrer fünfzehn Patienten umfassenden Studie
beobachteten Graham et al. [25] bei 87% der Patienten bereits bei stationärer
Aufnahme ein neurologisches Defizit; vier Betroffene (27%) wiesen einen kom-
pletten Querschnitt auf, acht Patienten (53%) einen inkompletten Querschnitt.
Bei einem Patienten, welcher neurologisch zunächst asymptomatisch war, trat
im weiteren Verlauf ein neurologisches Defizit auf. Lediglich ein Patient war bei
46
Aufnahme und Nachuntersuchung neurologisch gänzlich unauffällig. Bei sechs
von vierzehn neurologisch auffälligen Patienten (40%) der Graham-Studie wur-
de im Verlauf gar eine Verbesserung des neurologischen Status festgestellt.
Vier Patienten (27%) zeigten einen unveränderten neurologischen Befund und
drei (20%) verschlechterten sich. Olerud et al. [40] dokumentierten in ihrer 31
Patienten einschließenden Studie neurologische Symptome bereits bei statio-
närer Aufnahme bei 65% aller Patienten. Von den elf Betroffenen, welche zu
Beginn des stationären Aufenthaltes ohne neurologisches Defizit waren, wur-
den sieben vor der operativen Intervention neurologisch auffällig, so dass ins-
gesamt zum Zeitpunkt der operativen Therapie nur vier Patienten (13%) neuro-
logisch unbeeinträchtigt waren. Nach entsprechender Stabilisierung verbesser-
ten sich siebzehn Patienten (55%) gegenüber dem ursprünglichen neurologi-
schen Befund; vierzehn Patienten (45%) wiesen einen neurologisch unverän-
derten Befund auf gegenüber dem direkt präoperativ erhobenen Status auf. O-
lerud et al. [40] begründen die spätere präoperative neurologische Verschlech-
terung bei sieben von elf zunächst symptomlosen Patienten mit einer sekundä-
ren Dislokation der Frakturen in Hyperextension, da die versteifte deformierte
Wirbelsäule keinen Halt durch den ebenfalls frakturierten ossifizierten Bandap-
parat erhält. Metz-Stavenhagen et al. [38] berichteten über 17 SA-Patienten mit
zervikalen Wirbelfrakturen. Fünf von 17 Patienten (29%) zeigten ein neurologi-
sches Defizit bei Aufnahme; von diesen verbesserten sich vier Patienten (24%)
postoperativ. Ein Patient zeigte ein unverändertes neurologisches Defizit. Ver-
schlechterungen des ursprünglich erhobenen neurologischen Befundes wurden
nicht festgestellt. In der Studie von Wang et al. [57] konnte bei sieben von zwölf
(58%) initial eine neurologische Symptomatik festgestellt werden. Zwei Betrof-
fene (17%) verschlechterten sich gegenüber dem Aufnahmebefund und wiesen
eine Paraplegie auf. Eine Verbesserung gegenüber dem ursprünglichen neuro-
logischen Befund konnte bei immerhin sechs Patienten (50%) aus der Metz-
Stavenhagen-Studie festgestellt werden. Vier Patienten (33%) blieben seitens
der neurologischen Symptomatik unverändert. In einer weiteren elf Frakturen
umfassenden SA-Untersuchung stellten Hitchon et al. [28] bei sechs (55%) der
Betroffenen posttraumatische neurologische Defizite fest; drei der neurologisch
auffälligen Patienten (27%) verbesserten sich im Verlauf gegenüber ihrem Auf-
nahmebefund, drei Patienten (27%) zeigten unverändert ein neurologisches
47
Defizit. Kritisch zu werten ist, dass im Rahmen der genannten Studien lediglich
kleinere Kollektive untersucht wurden und statistische Aussagen damit nur ein-
geschränkt möglich sind. Dennoch unterstreichen die Ergebnisse der vorliegen-
den Arbeit im Wesentlichen die Resultate der oben genannten Studien. Auch in
unserer Patientengruppe waren zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme be-
reits 70% der Patienten neurologisch symptomatisch, wobei der überwiegende
Teil dieser Patienten eine vollständige Tetraplegie aufwies. Nur bei fünf der Be-
troffenen (15%) fanden sich isolierte Monoparesen bzw. Radikulopathien, wäh-
rend 30% der Patienten neurologisch unbeeinträchtigt waren. In der vorliegen-
den Arbeit konnte erstmals gezeigt werden, dass die Inzidenz neurologischer
Symptome bei wirbelverletzten SA-Patienten signifikant mit dem Vorliegen von
Spinalkanalstenosen und Hyperlordosierungen assoziiert ist; keine der oben
zitierten Studien hatte bisher eine Korrelation zwischen posttraumatisch aufge-
tretenem neurologischen Defizit und beeinflussenden Faktoren dokumentiert.
Dieser hier gesehene Zusammenhang ist biomechanisch problemlos mit der
durch die knöcherne Enge bedingten Kompression des Myelons bzw. der Spi-
nalnerven erklärbar. Bemerkenswerterweise fand sich in der multivariaten Ana-
lyse unserer Daten kein Zusammenhang zwischen dem Auftreten neurologi-
scher Symptome, dem Patientenalter und -geschlecht bzw. dem zugrunde lie-
genden Traumamechanismus. Weiterhin konnte nachgewiesen werden, dass
Höhenminderungen der frakturierten Wirbel, Hyperkyphosen, Spinalkanalsteno-
sen und Wirbeltranslationen signifikant häufiger mit Verschlechterungen der
neurologischen Situation im Verlauf assoziiert sind, so dass auch diese Bildbe-
funde eine hohe prognostische Wertigkeit darstellen.
In der vorliegenden Arbeit wurde ebenfalls der neurologische Verlauf der wir-
belverletzten SA-Patienten beobachtet. 13% der Patienten zeigten auch nach
stattgehabter operativer Therapie eine Verschlechterung des initial erhobenen
neurologischen Befundes. Gleichsinnig hierzu zeigte auch die Studie von Fin-
kelstein et al. [21] bei drei von sieben Patienten eine neurologische Befundver-
schlechterung; dies waren vor allem Patienten, deren Wirbelfraktur erst verspä-
tet erkannt wurde. Olerud et al. [40] stellten eine Verschlechterung der neurolo-
gischen Befunde abhängig vom Vorliegen epiduraler Hämatome und einer se-
kundären Frakturdislokation mit Hyperextension bzw. lordotischer Knickbildung
fest. Dies deckt sich insofern mit den Resultaten der vorliegenden Studie, als
48
dass eine traumatische hyperlordotische Knickbildung signifikant mit einer Ver-
schlechterung der neurologischen Symptomatik assoziiert ist. Im Rahmen der
vorliegenden Arbeit konnte auch dokumentiert werden, dass das Vorliegen ei-
ner Höhenminderung des frakturierten Wirbels eine Verschlechterung des neu-
rologischen Status im Verlauf signifikant beeinflusst. Das Auftreten einer kypho-
tischen Knickbildung, einer Spinalkanalstenose sowie eine posttraumatische
Translation waren signifikant mit einer neurologischen Befundverschlechterung
im weiteren stationären Verlauf assoziiert. Diese Faktoren können bei instabilen
SA-Frakturen zu einer weiteren Frakturdislokation mit zunehmender Myelon-
kompression führen. Ebenso kann das Ausmaß eines Myelonödems bzw. einer
epiduralen Einblutung kann als Ursache für eine sekundäre Verschlechterung
der neurologischen Symptome diskutiert werden.
Erwähnenswert ist weiterhin, dass während des stationären Aufenthaltes 68%
der in der vorliegenden Arbeit untersuchten Patienten zusätzliche Komplikatio-
nen entwickelten, welche die Prognose der wirbelverletzten SA-Patienten we-
sentlich beeinflussten. Von diesen Komplikationen war besonders häufig das
respiratorische System betroffen. Hier ist hervorzuheben, dass Patienten mit
zervikothorakalen Wirbelverletzungen erwartungsgemäß häufiger respiratori-
sche Insuffizienzen entwickelten. Bisher hatte sich lediglich die Studie von Ole-
rud et al. [40] mit Komplikationen und assoziierten Faktoren beschäftigt. Die in
dieser Arbeit im Vordergrund stehenden Komplikationen bei SA-Patienten mit
Wirbelfraktur waren die hohe Mortalität (29%), des Weiteren wurden neurologi-
sche Schädigungen und Lockerung der Osteosynthesematerialien angegeben.
Assoziiert waren die hohe Mortalitätsrate bei Olerud et al. mit dem Alter der Pa-
tienten, der Dauer der Operation und dem Vorliegen neurologischer Defizite.
Dies sind Resultate, welche sich nicht mit den Ergebnissen der hier vorliegen-
den Arbeit decken, da das Lebensalter unseres Patientenkollektivs nicht signifi-
kant mit einer erhöhten Mortalität verbunden war. Auch das Vorliegen eines
neurologischen Defizits erhöhte die Mortalität unserer Patienten nicht signifi-
kant. Epidurale Blutungen werden von Olerud et al. als häufige Ursache für
neurologische Schäden in seinem Patientengut beschrieben, welches wir in
unserem Patientenkollektiv kaum sahen. Dies mag dadurch begründet sein,
dass bei dem hier untersuchten Patientenkollektiv nur bei 23 von 66 Patienten
eine Kernspintomographie vorlag; von den Betroffenen, welche präoperativ eine
49
MRT erhalten hatten, zeigten jedoch immerhin 19 (83%) eine Myelonaffektion.
Eine weitere, durch Olerud et al. gehäuft beobachtete Komplikation ist das
Osteosyntheseversagen mit Lockerung bzw. Ausbruch des Fixationsmaterials.
Demgegenüber konnte in der vorliegenden Studie nur bei drei Patienten (5%)
ein Osteosyntheseversagen festgestellt werden. Auch die Studie von Graham
et al. [25] untersuchte SA-Patienten und deren Komplikationen nach Wirbelsäu-
lenfraktur. Die Mortalität der SA-Patienten lag bei 13%. Häufiger wurden pul-
monale Komplikationen gesehen, Pneumonie und respiratorische Insuffizienz
traten bei immerhin drei Patienten (20%) auf. Seltener waren Wundheilungsstö-
rungen und heterotope Ossifikationen. Gehäuft traten Osteosyntheseprobleme
mit Osteosyntheseversagen auf.
In unserer Studie konnte dokumentiert werden, dass Komplikationen gehäuft
bei Patienten mit nicht-kombinierten Frakturen und bei Vorliegen paravertebra-
ler Hämatome auftraten. Letztere treten in der Regel nur bei größerer Gewalt-
einwirkung auf und dürften damit als bildgebender Indikator für ein schweres
Trauma zu diskutieren sein. Darüber hinaus unterstreicht der Zusammenhang
zwischen fraktur-assoziierter paravertebraler Blutung und Inzidenz von Kompli-
kationen im Verlauf die Notwendigkeit einer vollständigen Diagnostik und sorg-
fältigen Bildanalyse, auch extraossäre Strukturen betreffend.
Auffällig ist, dass gegenüber den kombinierten Frakturen die rein transdiskalen
und rein transvertebralen Frakturen mit einer höheren Komplikationsrate assozi-
iert sind. Eine eindeutige Begründung hierfür gibt es zunächst nicht. Wissen-
schaftliche Arbeiten, die sich ähnlich detailliert mit der Komplikationsrate und –
art bei wirbelverletzten SA-Patienten auseinandergesetzt haben, liegen zum
jetzigen Zeitpunkt kaum vor. Lediglich Olerud et al. [40] haben bestimmte beein-
flussende Faktoren untersucht. Sie konnten zeigen, dass ältere Patienten und
Patienten mit Para- oder Tetraplegie häufiger posttherapeutische Komplikatio-
nen erlitten. Daher sollte es Aufgabe weiterer Studien sein zu zeigen, welche
Komplikationen bei SA-Wirbelfrakturen von möglichen Begleitfaktoren beein-
flusst werden können.
Zu den Schwächen unserer Arbeit zählt das retrospektive Design, wodurch ein
systematischer Fehler bei der Selektion der untersuchten Patienten durch die
aufnehmenden Ärzte nicht vollständig ausgeschlossen werden kann. Aus strah-
lenhygienischer Sicht wurde auf medizinisch unnötige Wiederholungsuntersu-
50
chungen verzichtet und für die Analyse der Befunde bei ca. einem Drittel des
Patientenkollektivs auch auswärtiges, nicht standardisiertes bzw. hinsichtlich
der drei Untersuchungsmodalitäten unvollständiges Bildmaterial herangezogen,
wodurch die Vergleichbarkeit der Bildbefund möglicherweise eingeschränkt war.
Bezüglich der schnittbildgebenden Verfahren aus auswärtigen Häusern ist kri-
tisch anzumerken, dass nicht immer alle drei Untersuchungsebenen vorlagen,
bzw. dass nicht immer CT-Rekonstruktionen aller Ebenen vorlagen. Zudem wa-
ren die zur Analyse vorliegenden älteren konventionellen Bilder aufgrund der
eingeschränkten Belichtung und Bildqualität z.T. nicht hinreichend beurteilbar.
Negativ zu bewerten ist auch die Tatsache, dass lediglich bei 35% der unter-
suchten Patienten eine MRT durchgeführt wurde, so dass hier nur limitierte
Aussagen zu eventuell vorhandenen Myelonaffektionen möglich waren.
Positiv zu bemerken bleibt, dass es sich bei der hier vorliegenden Arbeit um
eine Untersuchung eines großen SA-Patientenkollektivs handelt, wie es bisher
in der Literatur noch nicht analysiert worden ist. Bemerkenswert ist auch die
Tatsache, dass aufgrund der großen Patientenzahl eine detaillierte multifakto-
rielle Analyse gelungen ist, welche in der bisher vorliegenden Literatur noch
nicht durchgeführt werden konnte.
Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse der vorliegenden Studie, dass Wir-
belverletzungen bei SA-Patienten bei einem Großteil der Betroffenen neurologi-
sche Schäden hervorrufen, die erhebliches Ausmaß erreichen können und
durch die angeschlossene Therapie nur zum Teil reversibel sind. Die Frakturen
betreffen – im Gegensatz zum Wirbelsäulengesunden – vornehmlich den zervi-
kothorakalen und thorakolumbalen Übergang und verlaufen hier oft kombiniert
vertebrodiskal. Frauen haben im Vergleich zu Männern eine signifikant schlech-
tere Prognose im Hinblick auf das Überleben, was möglicherweise durch osteo-
porotische Begleitphänomene zu begründen ist. Posttraumatisch nachweisbare
Spinalkanalstenosen und Hyperlordosen zeigen ein signifikant gehäuftes Auf-
treten neurologischer Symptome, wohingegen nicht-kombinierte Frakturverläufe
und paravertebrale Hämatome mit einer erhöhten Inzidenz sonstiger Komplika-
tionen assoziiert sind. Für die Auswahl einer geeigneten Therapie und zur
prognostischen Abschätzung sind die Kenntnis der typischen Morphologie von
Wirbelfrakturen bei der SA und eine subtile Analyse des Bildmaterials essen-
ziell.
51
5. Zusammenfassung
Die SA zählt zu den häufigen, chronisch-entzündlichen Systemerkrankungen
des rheumatischen Formenkreises mit Beteiligung der peripheren Gelenke und
des Achsenskeletts. Mit Fortschreiten der Krankheit und zunehmender Ankylo-
se der Wirbelsäule steigt für die Betroffenen das Risiko für eine Wirbelfraktur
auch im Rahmen eines Bagatelltrauma. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich
im Rahmen einer retrospektiven Analyse anhand eines großen Kollektivs wir-
belsäulenverletzten SA-Patienten mit möglichen Assoziationen der Wirbelfraktur
zu Mortalität, neurologischen Begleitschäden und sonstigen Komplikationen.
Es erfolgte eine standardisierte Bildanalyse (Röntgen, CT, MRT) aller zwischen
1997 und 2007 stationär wegen einer Wirbelfraktur behandelten SA-Patienten
hinsichtlich Frakturlokalisation und –klassifikation und weiterer relevanter Bild-
befunde. Zudem wurden Patientencharakteristika, Traumamechanismus, neuro-
logische Symptome und sonstige Komplikationen dokumentiert. Zur statisti-
schen Analyse wurden uni- und multivariate Tests auf einem Signifikanzniveau
von 5% angewandt.
Von den 66 Studienpatienten (82% Männer, Durchschnittsalter 64 ± 11 Jahre)
erlitten 74% ein Bagatelltrauma. 51% bzw. 56% der Patienten wiesen zervi-
kothorakale bzw. thorakolumbale Frakturen auf, wobei 8% der Patienten Mehr-
etagenfrakturen zeigten. 63% der Patienten erlitten kombinierte vertebrodiskale
Frakturen. 70% der Verletzten wiesen neurologische Symptome auf, wobei Spi-
nalkanalstenosen und Hyperlordosen hiermit signifikant korrelierten. 68% der
Patienten entwickelten weitere Komplikationen, wobei nicht-kombinierte Fraktu-
ren und paravertebrale Hämatome unabhängige Risikofaktoren waren. Auf die
Mortalitätsrate von 20% hatten weibliches Geschlecht und konservative Thera-
pie einen signifikanten Einfluss. Weder der Traumamechanismus noch die
Dauer zwischen Unfall und Therapie wirkten sich prognostisch aus.
Wirbelfrakturen bei SA-Patienten treten oft nach Bagatelltrauma auf und verur-
sachen häufig neurologische Symptome, deren Auftreten mit Spinalkanalsteno-
sen und Hyperlordosen assoziiert sind. Paravertebrale Hämatome und nicht-
kombinierte Frakturen gehen mit einer erhöhten Inzidenz sonstiger Komplikati-
onen einher. Bezogen auf die hohe Mortalitätsrate haben Frauen eine schlech-
52
tere Prognose als Männer. Für die Therapieauswahl und zur prognostischen
Abschätzung sind die Kenntnis der typischen Frakturmorphologie sowie eine
subtile Bildanalyse unerlässlich.
53
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Anhang: Auswertungsbogen ____________________ , ____________________ _ RÖ Name Vorname _ CT _____________________ _ MRT Geb. Frakturverlauf: _________ _ vertebral _ transdiskal _ kombiniert _ HK
_________ _ vert ebral _ transdiskal _ kombiniert _ HK
_________ _ vertebral _ transdiskal _ kombiniert _ HK
_________ _ vertebral _ transdiskal _ kombiniert _ HK
Höhenminderung : ______ V / Z / D ___ % ______ V / Z / D ___ %
______ V / Z / D ___ % ______ V / Z / D ___ %
Facettgelenke : ____________ R / L _ frakturiert _ subluxiert _ luxiert
____________ R / L _ frakturiert _ subluxiert _ luxiert
____________ R / L _ frakturiert _ subluxiert _ luxiert
____________ R / L _ frakturiert _ subluxiert _ luxiert
Anhangsgebilde : ____________ _ frakturiert ____________ _ frakturiert
____________ _ frakturiert ____________ _ frakturiert
Spinalkanalstenose : _ nein _ < 25% _ 25 -50% _ 50 -75% _ > 75%
Stenose Neuroforamen : _ nein _ < 25% _ 25-50% _ 50-75% _ > 75%
Myelonschaden (MRT) : _ vorhanden _ nicht vorhanden
Paravert . Weichteile : _ verbreitert (Hämatom) _ nicht verbreitert
Spondylolisthesis : _ nein _ < 25% _ 25 -50% _ 50 -75% _ > 75%
Kyphose _ nein _ ja Lordose _ nein _ ja
Skoliose _ nein _ ja Rotation _ nein _ ja R L
Translation _ nein _ ja V D R L
Rel. Begleitbefunde: ______________________________________________
62
Danksagung Ein besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Volkmar Nicolas für die Möglich-
keit, diese Arbeit in seinem Institut durchzuführen sowie für die freundliche,
aufmerksame und interessierte Unterstützung und Korrektur bis zur Vollendung
dieser Arbeit.
Ein sehr großes Dankeschön gilt Christoph M. Heyer für das unermüdliche Vo-
rantreiben und die freundliche wie kritische Begutachtung dieser Arbeit. Ohne
seinen nimmermüden Einsatz und seine unzähligen theoretischen wie prakti-
schen Ratschläge wäre diese Studie niemals möglich gewesen.
Stefan Lemburg danke ich für die akribische und zügige Auswertung der Bild-
materialien.
Meinen Eltern danke ich für eine wunderbare Studienzeit; ohne sie und ihren
bedingungslosen Rückhalt wären mein Studium und die Durchführung dieser
Arbeit nicht denkbar gewesen.
Meinem Mann Joachim möchte ich für die liebevolle Unterstützung, die stete
Motivierung und das Korrekturlesen in der Endphase dieser Arbeit von Herzen
danken.
3. Tertial: Innere Medizin, Bergmannsheil Bochum
Lebenslauf
Persönliche Daten Name Sabrina Sterl, geb. Bitu
Geburtsdatum 25.07.1979
Konfession Evangelisch
Familienstand Verheiratet mit Joachim Sterl
Eltern Radu Bitu, Diplom-Ingenieur für Medizintechnik Heidemarie Bitu, geb. Rohr, Hausfrau
Schulbildung 08/1986 – 07/1990 Gemeinschaftsgrundschule Niedereimer
08/1990 – 07/1996 Conrad-von-Soest-Gymnasium, Soest
08/1996 – 07/1997 Robert S. Rogers Highschool Toledo, Ohio, USA
08/1997 – 06/1999 Conrad-von-Soest-Gymnasium, Soest • Abitur
Studium Seit 10/1999 Studium der Humanmedizin an der
Ruhr-Universität Bochum 08/2001 Ärztliche Vorprüfung
08/2002 1. Staatsexamen
08/2004 2. Staatsexamen
11/2005 3. Staatsexamen
Praktisches Jahr Ab 10/2004 1. Tertial: Radiologie, Bergmannsheil Bochum
2. Tertial: Chirurgie, Bergmannsheil Bochum
Famulaturen 02 - 03/2002 Chirurgie, St. Josef-Hospital Bochum
09 - 10/2002 Pathologie, Ruhr-Universität Bochum
08/2003 Asthma-Seminar, Hochgebirgsklinik Davos,
Seit dem 14.11.2005 Assistenzärztin im Institut für Diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin Prof. Dr. med. V. Nicolas BG-Universitätsklinik Bergmannsheil GmbH Bochum, den 4.5.2009
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