Aus der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
( Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. H. Merk )
der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität zu Greifswald
Thema: Die Behandlung der Hallux-valgus-Deformität – mittelfristige Ergebnisse nach
korrigierenden Osteotomien
Inaugural – Dissertation
zur
Erlangung des akademischen Grades
Doktor der Medizin
( Dr.med.)
der
Medizinischen Fakultät
der
Ernst-Moritz-Arndt-Universität
zu Greifswald
2005
vorgelegt von:
Gilbert Engel
geb. am: 03.05.1973
in: Eberswalde-Finow
2
Dekan: Prof. Dr. rer. nat. H. Kroemer, Greifswald
1. Gutachter: Prof. Dr. med. H. Merk, Greifswald
2. Gutachter: Prof. Dr. med. H. W. Neumann, Magdeburg
Datum der Disputation: 14.Dezember 2005; 16:30 Uhr
Ort, Raum: Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie,
Neubau, 3.Etage, Seminarraum
3
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung und Problemstellung 6
1.1 Die Anatomie des Fußes 9
1.1.1 Osteologie 9
1.1.2 Muskulatur 12
1.1.3 Gefäß-Nerven-Versorgung 14
1.1.4 Anatomische Besonderheiten am Großzehengrundgelenk 16
1.2 Die Hallux-valgus-Deformität 18
1.2.1 Definitionen 18
1.2.2 Äthiologie und Häufigkeit des Hallux valgus 20
1.2.3 Pathogenese 25
1.3 Die Therapie des Hallux valgus 27
1.3.1 Konservative Behandlungsansätze des Hallux valgus 27
1.3.2 Operative Verfahren zur Therapie des Hallux valgus 28
1.3.3 Die Entwicklung der Vorfußchirurgie in Deutschland 30
1.3.4 Die subkapitale v-förmige Osteotomie des Metatarsale I nach 31
Austin ( Chevron-Osteotomie )
1.3.5 Die diaphysäre z-förmige Schrägosteotomie des Metatarsale I 35
nach Meyer-Scarf ( Scarf-Osteotomie )
1.3.6 Die Akin-Osteotomie 38
1.3.7 Die Basisosteotomie ( closed wedge ) 39
1.3.8 Die komplexen Eingriffe am Metatarsale I 41
4
2. Patientengut und Methode 42
2.1 Patienten 42 2.2 Klinische Untersuchung und Auswertung 44 2.3 Datenerfassung und statistische Auswertung 46
2.4 Radiologische Untersuchung und Auswertung 47
2.4.1 Hallux-valgus-Winkel 47
2.4.2 Intermetatarsaler Winkel 48
3. Ergebnisse 49
3.1 Klinische Ergebnisse 49
3.1.1 Gesamtergebnis des A.O.F.A.S.-Score 49
3.1.2 Schmerzen 50
3.1.3 Funktion 51
3.1.4 Alignement 52
3.2 Ergebnisse der Einfachosteotomien am Metatarsale I 53
3.2.1 Gruppe der Austin-Osteotomien 53
3.2.2 Gruppe der Scarf-Osteotomien 54
3.2.3 Gruppe der Basisosteotomien 55
3.3 Ergebnisse der Komplexen Eingriffe am 1. Strahl 56
5
3.4 Röntgenologische Ergebnisse 57
3.4.1 Hallux-valgus-Winkel 57
3.4.2 Intermetatarsalwinkel 58
3.5 Stationäre Verweildauer 59
3.6 Operationsdauer 60
3.7 Komplikationen 61
3.7.1 Gruppe der Austin-Osteotomien 62
3.7.2 Gruppe der Scarf-Osteotomien 63
3.7.3 Gruppe der Basisosteotomien 64
3.7.4 Gruppe der Komplexen Eingriffe am Metatarsale I 65
3.8 Statistische Ergebnisse 67
4. Diskussion 68
5. Zusammenfassung 74
6. Literaturverzeichnis 76
7. Anhang 87
7.1 Lebenslauf 87
7.2 Eidesstattliche Erklärung 88
7.3 Danksagung 89
6
1. Einleitung und Problemstellung
Der Hallux valgus ist das wohl häufigste Problem in der orthopädischen Praxis in
Industriestaaten; vorwiegend bei Frauen, schon bei jungen Damen recht häufig, bei
älteren in städtischen Verhältnissen dann schon beinahe obligat. Die jungen
Patientinnen kommen eher wegen der Ästhetik zum Arzt, die älteren wegen Schmerzen.
In Dritte-Welt-Ländern und bei Kindern ist der Hallux valgus ausgesprochen selten
( Debrunner 2002 ).
Die allgemeinen Wandlungen der gesundheitlichen Wahrnehmung in unserer
Gesellschaft spiegeln sich auch in dem komplexen Thema der Vorfußchirurgie und im
speziellen in den Korrektureingriffen bei Hallux-valgus-Deformität wider. So ist
heutzutage nicht nur die klinische Beschwerdesymptomatik ein ausreichender Grund
zur operativen Korrektur eines Hallux valgus. Zunehmend ist auch der kosmetisch-
ästhetische Aspekt ausschlaggebend. Dieser zeigt sich zum einen in der Bereitschaft
auch bei wenig ausgeprägter Deformität sich einer Operation zu unterziehen und zum
anderen in dem sinkenden Alter der Patientinnen bzw. Patienten ( Debrunner 2002 ).
Du Vries vertritt die Auffassung, dass 50-70% der Erwachsenen in den zivilisierten
Gesellschaften Störungen des Fußes haben und etwa 90% davon den Vorfuß betreffen
( Du Vries 1959 ).
Das „ National Center of Health Statistics“ führte in den USA eine groß angelegte
Studie durch, mit dem Ziel, die Häufigkeit des Auftretens eines Hallux valgus zu
ermitteln. Dazu wurden 42 000 Haushalte und 134 000 Personen befragt. Im Ergebnis
lag eine Häufigkeit des Hallux valgus von 12,3% in der Gesamtpopulation vor. Das
Verhältnis weiblich – männlich betrug, ohne Berücksichtigung der Altersverteilung,
3,8:1. Mit zunehmendem Alter verschlechtert sich dieses Verhältnis zu ungunsten der
Frauen ( Bauer 1996 ).
Eine 10-Jahres-Statistik der Universität Chicago ergab, dass 88% der Hallux-valgus-
Operationen bei weiblichen Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 43,5
Jahren durchgeführt worden waren. Früher vermutete rassenspezifische Unterschiede
konnten nicht bestätigt werden ( Bauer 1996 ).
Auf der Suche nach der Ätiologie des Auftretens eines Hallux valgus kommt man
unweigerlich zu dem Thema der Auswahl des Schuhwerkes. So zeigten
übereinstimmende Untersuchungen in der internationalen Literatur, dass die Tatsache
des Schuhtragens oft der einzige Faktor war, der mit der Häufigkeit der Hallux-valgus-
7
Deformität einhergeht. Fook & Hodgson ( 1955 ) fanden bei der chinesischen
Bevölkerung eine Hallux-valgus-Deformität von 33% bei Personen die Schuhe tragen,
und vergleichsweise nur 1,9% bei barfuß gehenden Personen.
Fast man die epidimiologischen Untersuchungen zur Häufigkeit des Hallux valgus
zusammen, so scheint folgende Aussage zuzutreffen: Der Hallux valgus ist vor allem
eine Erkrankung der Schuhe tragenden Frau vom mittlerem Lebensalter an
(Bauer1996).
Da der Fuß im Stand und im Gang die gesamte Last des Körpers trägt, haben Vorfuß-
deformitäten eine beträchtliche funktionelle Bedeutung und eine suffiziente Korrektur
einen hohen Stellenwert. Die Entwicklung der Vorfußchirurgie zeigt, dass sich das
Wissen um die Pathomechanik des Fußes als Voraussetzung für effiziente
Behandlungsverfahren durchgesetzt hat. Als Beispiel sei hier nur die 1991 gegründete
Deutsche Assoziation für Orthopädische Fußchirurgie ( DAF ) als Sektion der
Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie ( DGOOC )
genannt. Sie verfolgt das primäre Ziel einer strukturierten Fort- und Weiterbildung auf
fußchirugischem Gebiet ( Fuhrmann 2001 ).
Mit Beginn des 20. Jahrhunderts stieg die Zahl der operativen Verfahren in so rasantem
Maße, dass bis heute weit über 100 Methoden zur operativen Korrektur des Hallux
valgus publiziert worden sind ( Magerl 1982, Wülker 1997 ).
Diese reichen von proximalen und distalen Osteotomien am Metatarsale I, Osteotomien
der Großzehengrundphalanx und Weichteileingriffen am Großzehengrundgelenk bis hin
zu Arthrodesen und Arthroplastiken des ersten Strahles.
Es ist schwierig, verschiedene Patienten mit einer Hallux-valgus-Deformität mit ein und
derselben Operationsmethode behandeln zu wollen, da sich Art und Ausprägung der
Fehlstellung bei verschiedenen Füßen stark unterscheiden. Welches Verfahren nun zur
Anwendung kommt, hängt daher von verschiedenen Faktoren ab. Der Umfang des
Eingriffes hängt nicht nur von dem Ausmaß der Beschwerden, vom Alter des Patienten,
dem anatomischen Ausgangszustand ( Gelenkflächenbeschaffenheit, Ausmaß der
Fehlstellung, Statik des Fußes ) und der Erwartungshaltung des Patienten ab, sondern
auch von der klinischen Erfahrung und der Ausbildung des Operateurs.
Das Ziel einer erfolgreichen Behandlung sollte ein möglichst genaue Rekonstruktion
der Anatomie und somit eine normale Funktion der Großzehe und des gesamten Fußes
sein, gleich für welche Methode man sich auch entscheidet ( Mann 1993 ).
8
Eines dieser vielen verschiedenen Verfahren zur Korrektur der Hallux-valgus-
Deformität ist die distale v-förmige Osteotomie des Metatarsale I nach Austin.
Diese auch als Chevron-Osteotomie bezeichnete Methode, die von Dale W. Austin
erstmals 1962 in den USA angewandt wurde, hat Anfang der 80er Jahre auch in Europa
Fuß gefasst ( Diebold 1997 ). Ihren Namen verdankt diese Operationsmethode der
Ähnlichkeit der nach proximal geöffneten V-förmigen Osteotomie mit dem auch als
„Chevron“ bezeichneten amerikanischen Militärabzeichen.
Ziel dieser Arbeit war es, die Ergebnisse einzelner Korrekturverfahren in der Hallux-
valgus-Chirurgie kritisch nachzuuntersuchen und die Frage zu klären, wie umfangreich
Hallux-valgus-Korrekturen sein müssen bzw. können.
Die Ergebnisse der zu vergleichenden Operationsverfahren wurden anhand einer
retrospektiven Studie belegt. Alle Patienten wurden an der Klinik und Poliklinik für
Orthopädie und Orthopädische Chirurgie der Universität Greifswald stationär operiert
und nachuntersucht.
Die Patienten wurden klinisch und radiologisch untersucht.
Unter Zuhilfenahme des 100-Punkte-Hallux-Metatarsophalangeal-Interphalangeal-
Score der American Orthopedic Foot and Ankle Society ( A.O.F.A.S. ) nach Kitaoka et
al. ( 1994 ) wurden alle Patienten postoperativ befragt und untersucht. Auf prä- und
postoperativen Röntgenbildern wurden die spezifischen Winkel ( Hallux-valgus-
Winkel, Intermetatarsale- Winkel ) ausgewertet.
Diese Arbeit zeigt nach einer Darstellung der Anatomie des Fußes und im speziellen des
Vorfußes, sowohl die Äthiologie und Pathogenese der Hallux-valgus-Deformität als
auch konservative und aktuelle operative Verfahren der Vorfußchirurgie.
Anschließend werden die Ergebnisse der Nachuntersuchung vorgestellt und diskutiert.
9
1.1 Anatomie des Fußes
1.1.1 Osteologie
Der Fuß besteht insgesamt aus 33 Gelenken, 26 Knochen, 114 Bändern und 20
Muskeln. Die 26 Knochen des Fußes werden aus 7 Fußwurzelknochen ( Ossa tarsi ), 5
Mittelfußknochen ( Ossa metatarsi I-V ) und 14 Zehenknochen ( Ossa digitorum pedis )
gebildet.
Am Fuß werden 3 hintereinander geordnete Abschnitte unterschieden: die Fußwurzel
( Tarsus ), der Mittelfuß (Metatarsus) und die Zehen ( Digiti pedis ).
Das obere Sprunggelenk ( OSG ) bilden gemeinsam das Sprungbein ( Talus ), das
Schienbein ( Tibia ) und das Wadenbein ( Fibula ). Die wichtigsten Bänder, die dieses
Gelenk stabilisieren, sind lateral die Ligg. talofibularia anterius et posterius und das Lig.
calcaneofibulare, medial das Lig. deltoideum (Partes tibiotalares et posterior, Pars
tibionavicularis und Pars tibiocalcanea). Das OSG ist ein Scharniergelenk, dessen
Querachse durch die Mitte der Sprungbeinrolle ( Trochles tali ) geht, an der Fibula die
Spitze des Außenknöchels ( Malleolus lateralis ) trifft und auf der Tibialseite distal des
Innenknöchels ( Malleolus medialis ) verläuft. Das OSG erlaubt die Plantarflexion
( Senkung der Fußspitze ) und die Dorsalextension ( Hebung der Fußspitze ) ( Lippert
1993 ).
Als queres Fußwurzelgelenk ( Articulatio tarsi transversa ) bezeichnet man die vordere
Kammer des unteren Sprunggelenkes und die Articulatio calcaneocuboidea
( Chopart`sche Amputationslinie ).
Die Ossa tarsi stehen untereinander durch so genannte Amphiarthrosen ( Ligg. tarsi
dorsalia ) in Verbindung, die nur kleinste Bewegungen zulassen und dienen mit ihrer
federnden Wirkung der Statik des Fußes.
Aus der Normalstellung des Fußes, wobei die Längsachse ( durch das Metatarsale II
und dem Calcaneus ) senkrecht zur Traglinie des Beines steht, kann der Fuß beim
Erwachsenen eine Plantarflexion von ca. 60°, eine Dorsalextension von ca. 45° und eine
Adduktion bzw. Abduktion von ca. 30° erreichen ( Debrunner & Hepp 1994 ).
Die Articulationes tarsometatarsales ( Lisafranc`sche Amputationslinie ) bilden den
Übergang von Mittelfuß zu Vorfuß. Das Metatarsale I bildet mit dem Os cuneiforme
mediale eines der Articulationes tarsometatarsales, nämlich das erste
Tarsometatarsalgelenk. Zwischen dem 1. und dem 2. Tarsometatarsalgelenk ist als
10
anatomische Struktur das Lisfranc-Ligament zu nennen, welches vom Os cuneiforme
mediale zur Basis des Metatarsale II zieht. Dieses Band spielt eine wichtige Rolle in
Bezug auf die Stabilität des Mittelfußes ( Potter et al. 1998 ).
Nach distal folgen die Grundgelenke Articulationes metatarsophalangeales I-V. Sie
erlauben eine aktive Beweglichkeit von ca. 70° Dorsalextension und ca. 40°
Plantarflexion ( Macinko 1994 ), wobei hier eine große individuelle Variabilität besteht
( Wülker 1997 ). Willkürliches Spreizen der Zehen ist nur in Streck- oder
Überstreckstellung möglich. Aktive Rotationsbewegungen lassen sich in den
Zehengrundgelenken nicht durchführen. Beim unbelasteten Fuß sind die
Metatarsophalangealgelenke leicht dorsalextendiert. In den Mittel- und Endgelenken der
Zehen ( Articulationes interphalangeales pedis ) besteht eine geringgradige
Plantarflexion ( Debrunner & Hepp 1994 ).
Pathologische Veränderungen des Fußes, wie z. B. Hallux valgus, Spreiz-, Knick-,
Senk- und Plattfuß, sind oft Auslöser für eine Vielzahl von Beschwerden, die sich an
den proximal gelegenen Skelett- und Gelenkabschnitten manifestieren. Fußdeformitäten
können den gesamten Haltungsaufbau stören und weitere Haltungsschäden verursachen
( Jerosch & Mamsch 1998 ).
11
Ossa tarsl [Tarsalia]
Sinus tarsi
Articulatio tarsi transversa
Os cuboideum
Ossa metatarsl [Metatarsalia] I-V
Ossa digitorum [Phalanges]
Phalanx med.II
Phalanx dist. II
Collum tali
Caput tali Os naviculare Tuberositas ossis navicularis
Os cuneiforme lat. Os cuneiforme'intermedium Os cuneiforme med. Articulationes tarsometatarsales Basis metatarsalis l
Caput metatarsale l
Basis phalangis prox. l
Caput phalangis prox. l
Basis phalangis dist. l
Calcaneus — — •
Proc. post, tali, Tuberculum lat, — —
Sulcus tendinis musculi flexorls hallucis longi
—— Proc. post. tali, Tuberculum med.
— Trochlea taliProc lat. tali — — — —
Tuberositas ossis metalarsalis V — —
Phalanx prox. II — — —
— — — Tuberositas phalangis dist. l
Abb. 1.1 Knochen des Fußes, Ansicht vom Fußrücken ( Sobotta 1993 )
12
1.1.2 Muskulatur
Die Muskulatur des Fußes wird zunächst in eine Extensoren- und eine Flexorengruppe
unterteilt ( Lippert 1993 ).
A) Extensorengruppe
Vordere Muskelgruppe ( Innervation N. peronaeus profundus )
- M. tibialis anterior
- M. extensor digitorum longus
- M. extensor hallucis longus
- M. peroneus tertius
Laterale Muskelgruppe ( Innervation N. peronaeus superficialis )
- M. peronaeus longus
- M. peronaeus brevis
Das Band der Extensorenmuskeln (Retinaculum musculorum extensorum) dient als
Führung der Extensorensehnen und liegt quer auf dem Fußrücken.
B) Flexorengruppe
Oberflächliche Schicht ( Innervation N. tibialis )
- M. triceps surae ( Mm. gastrocnemius et soleus )
- M. plantaris
Tiefe Schicht ( Innervation N. tibialis )
- M. tibialis posterior
- M. flexor hallucis longus
- M. flexor digitorum longus
- M. popliteus
Die Sehnen der tiefen Flexoren ziehen durch den Sulcus malleolaris zu ihren
Ansatzstellen und werden durch das Retinaculum musculorum flexorum am Knochen
entlang geführt.
13
Kurze Fußmuskeln
A) Fußrückenmuskeln ( Innervation N. peronaeus profundus )
- M. extensor hallucis brevis
- M. extensor digitorum brevis
B) Fußsohlenmuskeln
Muskeln der Großzehe
- M. abductor hallucis ( Innervation N. plantaris medialis )
- M. flexor hallucis brevis ( Innervation N. plantares medialis et lateralis )
- M. adductor hallucis ( Innervation N. plantaris lateralis )
Muskeln der Sohlenmitte ( Innervation Nn. plantares mediales et lateralis )
- M. flexor digitorum brevis
- M. quadratus plantae
- Mm. lumbricalis et interossei
Muskeln der Kleinzehe ( Innervation N. plantaris lateralis )
- M abductor digiti minimi
- Mm. flexor digiti minimi brevis et opponens digiti minimi
Die Plantaraponeurose ( Aponeurosis plantaris ) ist eine derbe sehnige Platte und reicht
vom Tuber calcanei bis zu den Zehenmittelphalangealen. Sie bildet mit den Septen der
plantaren Fußmuskeln, dem Fettgewebe und dem Fußskelett eine funktionelle Einheit.
Neben der Bildung des Fußgewölbes hat sie eine Schutzfunktion für die Gefäße und
Nerven gegenüber Druckeinwirkungen ( Platzer 1991 ).
14
1.1.3 Gefäß – Nerven – Versorgung
A) dorsales Gefäß – Nerven – Bündel
- A. dorsalis pedis
- Vv. dorsales pedis
- N. peronaeus profundus
B) mediales Gefäß – Nerven – Bündel
- A. plantaris medialis
- Vv. plantares mediales
- N. plantaris medialis
C) laterales Gefäß – Nerven – Bündel
- A. plantaris lateralis
- Vv. plantares laterales
- N. plantaris lateralis
Die arterielle Gefäßversorgung
Zwischen den Mm. interossei und dem M. add. hallucis liegt die distal konvexe
Fortsetzung der A. plantaris lateralis, der Arcus plantaris.
Hier gehen die Aa. metatarsalae plantares in die zugehörigen Intermetatarsalräume ab
und teilen sich in Höhe der verschiedenen Zehengrundgelenke in jeweils zwei Aa.
digitales plantares auf. Gleichzeitig geben sie je einen Ramus perforans anterior pedis
zu den dorsalen Metatarsalarterien ab. Das Großzehengrundgelenk bekommt von der A.
plantaris medialis zusätzlich noch eine Anastomose ( Saraffin 1993 ).
Das erste Metatarsale und das Metatarsophalangealgelenk erhalten ihre Blutversorgung
aus der A. metatarsalis dorsalis, der A. metatarsalis plantaris und dem Ramus
superficialis der A. plantaris medialis. Diese versorgen schließlich über kleine Äste und
kleinste Kapillaren das Periost und die Gelenkkapsel ( Shereff, Yang & Kummer
1987 ).
15
Das extraossäre Versorgungssystem ( A. metatarsalis dorsalis, A. metatarsalis plantaris
und der Ramus superficialis der A. plantaris medialis ) bildet den Zufluß für das
intraossäre Blutversorgungssystem des Metatarsale I, welches aus drei Quellen besteht:
1. dem periostalen arteriellen Gefäßsystem
2. der A. nutritia – perforiert das Metatarsale I zwischen dem mittlerem
und dem distalen Drittel
3. die Metaphysen- und Köpfchengefäße
( Resch, Stentström & Gustafson 1992, Saraffin 1993, Shereff, Yang & Kummer
1987 ).
Der venöse Abfluß
Er erfolgt über die tiefen Venen des Fußrückens, die mit den plantaren Venen des Fußes
und mit dem epifaszial gelegenem Rete venosum dorsale pedis in Verbindung stehen.
16
1.1.4 Anatomische Besonderheiten am Großzehengrundgelenk
Im Unterschied zu den anderen Zehen findet man am Metatarsophalangealgelenk der
Großzehe zwei plantare Sesambeine – Os sesamoideum mediale und Os sesamoideum
laterale. Sie liegen an der Unterseite des Metatarsale – I – Köpfchens jeweils in einer
Rinne. Diese längsgerichteten Rinnen sind voneinander durch einen abgerundeten
knöchernen Kamm ( Crista ) getrennt (Alvarez et al. 1984, Saraffin 1993).
Die Plantaraponeurose umschließt diesen sog. Sesambeinkomplex und verbindet ihn
nach distal mit der proximalen Phalanx ( Alvarez et al. 1984, Saraffin 1993 ).
Die Sesambeine liegen etwa auf gleicher Höhe und sind ungefähr gleich groß. Sie sind
miteinander verbunden durch das Lig. intersesamoidale und jeweils in der medialen (Os
sesamoideum mediale) und lateralen (Os sesamoideum laterale) Sehne des M. flexor
hallucis brevis eingelagert. Das mediale Sesambein ist mit dem Lig. sesamoideum
mediale, das laterale Sesambein mit dem Lig. sesamoideum laterale an den Epikondylen
des Metatarsaleköpfchens verbunden. Sie bilden zusammen mit den Ligg. collaterale
mediale et laterale des Metatarsophalangealgelenkes einen kräftigen Komplex um das
Metatarsophalangealgelenk ( Alvarez et al. 1984, Saraffin 1993 ).
Die lateralen Bandstrukturen ziehen distal fächerförmig plantarwärts und setzen an der
Basis der proximalen Phalanx an. Die Bänder der Sesambeine schließen sich jeweils
medial und lateral an der Plantaraponeurose an.
Die Seitenbänder geben dem Metatarsophalangealgelenk der Großzehe Stabilität, die
Sesambeine sind für die Führung in den plantarseitigen Rinnen des Metatarsale I
verantwortlich ( Alvarez et al. 1984 ).
Weitere Bestandteile des Sesambeinkomplexes sind das Lig. metatarseum transversum.
welches die Sesambeine zusätzlich am Köpfchen des Metatarsale II befestigt sowie das
Retinaculum extensorum, welches jeweils von dorsal nach plantar ziehend, die Basis
der Grundphalanx umspannt und den M. extensor hallucis longus dorsal an der Basis
der Grundphalanx in seiner Führung hält. Der M. extensor hallucis longus setzt
unterhalb dieses Retinaculum extensorum (engl. Hood ligament) an der dorsalen Basis
der Grundphalanx an ( Mann & Coughlin 1999 ).
Die Sehnen der Mm. abductor et adductor hallucis ziehen medial bzw. lateral der
Sesambeine an die Basis der Grundphalanx. Die Sehne des M. adducter hallucis wird
aus zwei Köpfen gebildet – Caput transversum und Caput obliquum. Sie setzt sowohl an
der Basis der Grundphalanx als auch am lateralen Sesambein an. Hinsichtlich
17
Vereinigungsort und –art des M. adductor hallucis bestehen zahlreiche Variationen
( Appel & Gradinger 1989 ).
18
1.2 Die Hallux – valgus – Deformität
1.2.1 Definitionen
Hallux valgus
Die Hallux–valgus-Deformität besteht aus einer Abweichung der Großzehe im
Grundgelenk nach lateral bei gleichzeitiger Innenrotation und evtl. bestehendem
Metatarsus primus varus, so dass klinisch das Bild eines Spreizfußes ( Pes transversus )
dargestellt wird. Dadurch kommen die Streck- und Beugesehen der Großzehe lateral
zum Metatarsophalangealgelenk zu liegen, was ebenso wie der Muskelzug des M.
adductor hallucis zur Deformität beiträgt ( Wanivenhaus 2001, Wülker & Schulze
1998 ).
Beim Hallux valgus liegt eine Vergrößerung des Hallux-valgus-Winkels über den
Normalwert von 8-20° vor ( Antrobus 1984, Boebel &Wolff 1960, Donick et al. 1960,
Durman 1957, Eulert & Mau 1986, Hardy & Clapham 1951, Kilmartin et al. 1991,
Piggott 1960 ).
Metatarsalgie
Sie besteht aus Schmerzen unterhalb der Metatarsalköpfchen, vor allem am zweiten und
vierten Strahl. Die Metatarsalgie ist ein häufiges Krankheitsbild, das als Folge des
Ungleichgewichtes zwischen den Belastungszonen Calcaneus, Metatarsale I und V
vorkommt. Die Metatarsalgie entsteht oft durch angeborene oder erworbene Verkürzung
des ersten Strahles ( Delagoutte & Mainard 1990, Mann 1993, Wülker & Schulze
1998 ).
Spreizfuß ( Pes transversus )
Der Spreizfuß ist häufig kombiniert mit einem Plattfuß. Er ist charakterisiert durch ein
eingesunkenes Gewölbe unter den Metatarsalköpfchen II-IV und einer Verbreiterung
des Vorfußes durch Abspreizung der Metatarsalia I ( Metatarsus primus varus ) und V.
Häufig findet sich eine Kombination mit einem Hallux valgus und Hammerzehen oder
Metatarsalgien infolge statischer Überlastung ( Wanivenhaus 2001, Wülker & Schulze
1998 ).
19
Abduktion/Adduktion
Die Abduktion ist gekennzeichnet durch eine Fußbewegung in der Horizontalebene
nach außen, die überwiegend im Bereich des Mittelfußes stattfindet. Die entgegen-
gesetzte Richtung ist die Adduktion ( Wülker & Schulze 1998 ).
Eversion/Inversion
Die Eversion ist gekennzeichnet durch eine Bewegung des Rückfußes nach außen.
Diese Bewegung findet im Subtalargelenk ( Articulatio subtalares ) statt. Die entgegen-
gesetzte Richtung der Bewegung nach innen wird als Inversion bezeichnet. Klinisch
wird die Eversion durch Auslenkung der Ferse bei fixiertem Unterschenkel geprüft
( Debrunner & Hepp 1994, Wülker & Schulze 1998 ).
Pronation/Supination
Die Pronation besteht aus einer Kombination von Eversion am Rückfuß
( Subtalargelenk ) und einer Abduktion am Mittelfuß ( Verwringung des Vorfußes
gegenüber dem Rückfuß ). Die entgegen gesetzte Bewegungsrichtung ist die
Supination. Am gesunden Fuß erreicht die Pronation ca. 15° ( Debrunner & Hepp 1994,
Wülker & Schulze 1998 ).
20
1.2.2 Äthiologie und Häufigkeit des Hallux valgus
Die Äthiologie eines Hallux valgus ist nicht eindeutig benennbar, sie ist ein
multifaktorielles Geschehen. Es bestehen Zusammenhänge mit dem gehäuften Auftreten
dieser Vorfußdeformität hinsichtlich des Geschlechtes ( weiblich > männlich ), des
Alters sowie des zu tragenden Schuhwerkes ( Mann & Coughlin 1999 ). Zur Diskussion
stehen des Weiteren der Spreizfuß, die Längenverhältnisse von Metatarsalia und
Großzehe, die Hypermobilität des ersten Tarsometatarsalgelenkes und der
Bindegewebszustand des Fußes. Jedoch ist jeder der genannten Gründe nicht zwingend
für die Ausbildung eines Hallux valgus.
Als alleinige Ursache für einen Hallux valgus kommen Pronationsfehlstellungen des
Fußes bei cerebraler Spastik, Arthritiden des Großzehengrundgelenkes bei z.B.
chronischer Polyarthritis oder Gicht, Traumata von Knochen und/ oder Weichteilen,
sowie der angeborene Hallux valgus in Frage.
Der Normalfuß ist vorn am breitesten, die Zehen bilden die gerade Fortsetzung der
Mittelfußknochen. Bei Kindern hat die Fußform daher noch eine Fächerform.
Fächerförmige Füße passen allerdings in keinen geschlossenen Konfektionsschuh für
Erwachsene und deshalb muß eine gewisse Abweichung der Großzehe nach lateral als
Begleiterscheinung der Zivilisation angesehen werden. Solange die Großzehe durch den
M. abductor hallucis noch aktiv abgespreizt werden kann ( im Kindesalter ), entsteht
kaum ein Hallux valgus. Im Erwachsenenalter ist dies jedoch nicht mehr möglich. Dem
Zug des M.adductor hallucis und dem Druck der Schuhspitze, welche die Großzehe in
Valgusstellung drängen, steht dann keine aktive Kraft mehr entgegen.
Trotz des großen Vorkommens in der weiblichen Bevölkerung verursacht der Hallux
valgus meistens keine oder nur geringe Beschwerden. Ein wichtiger Grund für den
Wunsch nach operativer Behandlung besteht in dem ästhetischen Makel ( Wülker
1997 ).
Allerdings sollte die Aussage, dass ein Hallux valgus keine oder nur geringe
Beschwerden verursacht, so nicht stehen bleiben. Es ist richtig, dass ein Hallux valgus
fast keine Beschwerden macht. Aber in Verbindung mit dem modischen Schuh klagen
die Patientinnen sehr wohl über Schmerzen.
Vorn spitz zulaufende Schuhe mit einem zu engen Vorfußbereich verbunden mit hohen
Absätzen, die den Fuß wie auf einer schiefen Ebene in die Schuhspitze drücken,
verhindern die natürliche Abrollbewegung des Fußes und stören die empfindliche
21
Muskelbalance, die den ersten Strahl und somit die Großzehe in achsengerechter
Stellung hält ( Wülker 1997 ).
Nun könnte man auf eine dem Problem angemessene Auswahl des Schuhwerks
verweisen, mit dem man zweifelsfrei eine Verringerung der Beschwerden erreichen
könnte. Dieser Rat widerspricht leider allzu oft dem modischen Empfinden der
Patientinnen. Die Folge von Modeschuhen auf die Entwicklung der Fußform und der
daraus resultierenden Hallux-valgus-Fehlstellung konnte in Untersuchungen bereits
belegt werden ( Creer 1938, Elmslie 1939, Craigmile 1953 ).
In zahlreichen Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, dass auch die Vererbung
beim Auftreten eines Hallux valgus eine Rolle spielt. So konnten Hardy und Clapham
(1951) bei 63% ihrer Patienten eine positive Familienanamnese finden. Dem gegenüber
stand in dieser Untersuchung nur 1% der Probanden mit positiver Familienanamnese
ohne Fußbeschwerden. Ähnliche Ergebnisse konnten Mitchell (1958) mit 58% und
Glynn et al. (1989) mit einer 68%igen positiven Familienanamnese berichten. Bei 31
Müttern, deren Kinder eine Hallux-valgus-Deformität aufwiesen, wurden in 94% der
Fälle ein Ballen an der Großzehe gefunden werden ( Mann & Coughlin 1999 ).
Von dem vermehrten Auftreten der Kombination eines Hallux valgus mit einem
Spreizfuß wurde schon berichtet. In einer Reihenuntersuchung von 345
Gymnasialschülern im Alter zwischen 10 und 13 Jahren konnten Jerosch & Mamsch
( 1998 ) einen statistischen Zusammenhang zwischen einer Hallux-valgus-Deformität
und einem Spreizfuß nachweisen ( p<0,001 ).
Coughlin ( 1995 ) konnte, entgegen vielen anderen Veröffentlichungen, keine
statistische Relevanz zwischen dem juvenilen Hallux valgus und einem Pes planus
feststellen. Bestätigt wurde dies auch von Kilmartin, Barring & Wallace ( 1991 ). Mann
( 1999 ) schloß sich ebenfalls dieser Meinung an. Er veröffentlichte, dass bei Patienten
mit einem Pes planus zwar ein schnelleres Voranschreiten der Hallux-valgus-Deformität
zu verzeichnen ist, aber die Fußform keinen auslösenden Faktor für den Hallux valgus
darstellt.
Die Längenverhältnisse der Metatarsalia I und II werden ebenso als ein möglicher
Auslöser für einen Hallux valgus diskutiert. Der sog. Ägyptische Fußtyp (Abb. 1.3), bei
dem die Großzehe im Vergleich zur zweiten Zehe länger ist ( Index-plus-Variante ), soll
nach Meinung mehrerer Autoren zum Hallux valgus prädestinieren ( Boebel & Wolff
1960, Hardy & Clapham 1951, Lelièvre 1967, Nilsonne 1930, Sandelin 1924, Skinner
1932 ).
22
Im Gegensatz dazu steht der Griechische Fuß ( Abb. 1.4 ), bei dem die Großzehe im
Vergleich zur zweiten Zehe kürzer ist ( Index-minus-Variante ).
Neutralstellung nimmt hier der sog. Quadratfuß ( Abb.1.5 ) ein, der dadurch auffällt,
dass die Großzehe und die zweite Zehe gleich lang sind ( Index-plus-minus-Variante ).
Abb. 1.3 Ägyptischer Fuß
Abb. 1.4 Griechischer Fuß
23
Abb. 1.5 Quadratfuß
Im alten Ägypten scheint eine lange Zehe als Schönheitsideal gegolten zu habe,
während bei den altgriechischen Plastiken meist die zweite Zehe die längste ist. In
unseren Breiten sind häufig erste und zweite Zehe gleich lang ( Quadratischer Typ ).
Diese Unterschiede spielen nicht nur in der Kunstgeschichte, der Ästhetik und der Mode
eine erhebliche Rolle, sondern auch bei der Operationsindikation. Eine kurze Großzehe
sollte, wenn möglich, nicht noch weiter verkürzt werden. Bei einer überlangen
Großzehe wirkt sich eine Verkürzung hingegen eher günstig aus. Die fünf Zehen sollten
nicht nur einzeln, sondern müssen auch als eine harmonische Reihe betrachtet werden
( Debrunner 2002 ).
Eine Hypermobilität im ersten Tarsometatarsophalangealgelenk kann auch mit einer
größeren Hallux-valgus-Deformität einhergehen. Hinweis für eine bestehende
Instabilität in diesem Gelenk ist die Clavusbildung unter dem zweiten
Metatarsaleköpfchen als Folge von Fehlbelastung des Vorfußes durch dorsomediale
24
Abweichung des Metatarsale I ( Mann & Coughlin 1999 ). Auch andere Autoren
sprachen in diesem Zusammenhang von einem Hypermobilitätssyndrom des ersten
Strahls ( Morton 1928, Klaue, Hansen & Masquelet 1994 ). Allerdings besteht
dahingehend keine einheitliche Meinung in der internationalen Literatur.
Wanivenhaus ( 1988 ) schrieb z.B., dass sich nur eine geringe Beweglichkeit des
Tarsometatarsalgelenkes finden ließ. Die Beweglichkeit nehme alters entsprechend
degenerationsbedingt in Dorsalextension zu.
Die Beschwerdesymptomatik ist individuell unterschiedlich ausgeprägt und kann mit
anamnestischen, klinischen und radiologischen Befunden schlecht vereinheitlicht
werden.
Genaue Angaben zum Auftreten eines Hallux valgus sind nicht leicht zu treffen, da
schon bei der Definition eines Hallux valgus keine einheitlichen Kriterien bestehen. So
wird von einigen Autoren ein Hallux-valgus-Winkel zwischen 8 und 20° als
Normalwert angegeben ( Antrobus 1984, Boebel & Wolff 1960, Donick, Berlin, Block,
Costa, Fox & Martorana 1980, Kilmartin, Barring & Wallace 1991, Piggott 1960,
Durman 1957, Eulert & Mau 1986, Hardy & Clapham 1951 ).
Der Literatur kann man unterschiedliche Angaben zum Häufigkeitsverhältnis Frauen zu
Männern entnehmen: 2:1 ( Wilkins 1941 ), 3:1 ( Hewitt, Stewart & Webb 1953, Marwil
& Brantingham 1943 ), 4:1 ( Gudas & Marcinko 1994 ), 9:1 ( Steinböck 1993 ) und
15:1 ( Creer 1938, Hardy & Clapham 1951 ).
Man findet in der Literatur jedoch Übereinstimmung darin, dass der Hallux valgus mit
Beschwerdesymptomatik vor allem bei Frauen im jungen Erwachsenenalter auftritt.
Debrunner ( 1996 ) berichtet, dass bis zum 20. Lebensjahr bei ca. 15% der jungen
Frauen ein Hallux valgus auftritt. Craigmile ( 1953 ) konnte bei 16-järigen Mädchen
einen Anteil von 22% nachweisen.
Diskutiert wird als äthiologischer Faktor die bei Frauen häufiger vorkommende
Bandlaxität oder Bindegewebsschwäche, da ein Hallux valgus verstärkt bei diesen
auftritt.
Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis, wie z.B. chronische Polyarthritis
oder Psoriasisarthritis, können ebenfalls zur Entstehung eines Hallux valgus beitragen.
Entzündlich rheumatische Prozesse an den Gelenken, Bändern und Muskeln des Fußes
führen zu Bandinsuffizienzen, zu schmerz- und entzündungsbedingten Muskel-
athrophien sowie zur Destruktion von Sehnenanteilen mit daraus resultierendem
25
Funktionsverlust. Dieses führt zu einer gestörten Statik und veränderten Biomechanik
und letztlich zu einer Progredienz der Entstehung eines Hallux valgus ( Thabe 1997 ).
Weitere äthiologische Faktoren können Amputation der zweiten Zehe, Resektion des
Metatarsale-II-Köpfchens, Achillessehnenkontrakturen oder das Ehler-Danlos-Syndrom
sein ( Mann & Coughlin 1999 ).
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass viele begünstigende Faktoren existieren,
wobei erbliche Faktoren die Grundlage bilden und prädisponieren und äußere Faktoren
einen Hallux valgus entstehen lassen ( Debrunner 1996 ).
1.2.3 Pathogenese
Unabhängig von der eigentlichen Äthiologie entwickelt sich beim Hallux valgus ein
mechanisches Ungleichgewicht im Großzehengrundgelenk. Das Köpfchen des
Metatarsale I wird nach medial verlagert. In weiterer Folge weicht die Grundphalanx
der Großzehe nach lateral ab, wobei sowohl intrinsische als auch extrinsische Faktoren
eine Rolle spielen.
Die mediale Gelenkkapsel wird gedehnt, das Köpfchen des Os metatarsale I gleitet über
die Sesambeine nach medial, die Zugrichtung des M. extensor hallucis longus wird nach
lateral verlagert. Die Sehnenplatte des M. abductor hallucis wird nach plantar verlagert.
Die Deformität ist progredient. Durch die Lateralverlagerung der Sesambeine kommt es
zu einer Erosion der plantar gelegenen Crista intersesamoidea am Köpfchen des Os
metatarsale I, wodurch die weitere Lateralisierung der Sesambeine begünstigt wird. Da
die Zugkräfte sowohl der Beuger, als auch der Strecker der Großzehe dadurch lateral
des Mittelpunktes des Köpfchens des Os metatarsale I zu liegen kommen, wird der I.
Zehenstrahl destabilisiert ( Abb. 1.6 ). Die Belastungsverhältnisse beim Gehvorgang
ändern sich, es kommt zur Ausbildung einer Hyperkeratose medialseitig am
Großzehengrundgelenk ( Alvarez, Haddad & Gould 1984, Cralley, Mc Gonagle & Fitch
1976, Dykyi 1989, Hardy & Clapham 1951, Marcinko 1994, Mc Carthy & Grode 1980,
Rega & Green 1978, Scranton & Rutkowski 1980 ).
Die normale Gelenkanatomie ist gestört und in weiterer Folge ist mit dem Auftreten
degenerativer Veränderungen zu rechnen.
Durch die Valgisierung der Großzehe kommt es zudem zu einer Verdrängung der
übrigen Zehen. Durch diesen vermehrten interdigitalen Druck weichen die Zehen
entweder nach dorsal, manchmal auch nach plantar aus. Es bilden sich Hammer- und
26
Krallenzehen, die nicht selten durch den Druck im Schuh Clavi und Hautulzerationen
hervorrufen ( Wülker 1997 ).
Unabhängig von der im Einzelnen gewählten Operationstechnik ist darauf zu achten,
dass die oben beschriebene pathologisch veränderte Biomechanik normalisiert wird, um
das gestörte Gangbild wiederum zu verbessern, die Entstehung drohenden Arthrose zu
verhindern und die z. T. erheblich gestörte Kosmetik des Fußes zu beseitigen
( Kelikian 1965, Magerl 1982, Mann & Coughlin 1981, Marcinko 1994, Scranton &
Rutkowski 1980 ).
Abb. 1.6 Die Hallux-valgus-Deformität mit Varusbildung/ Pronation der
Großzehe, Pseudoexostose und Bursa ( Alvarez et al. 1984 )
Var
VARUS Ist METATARSAL BUNION
27
1.3 Die Therapie des Hallux valgus
1.3.1 Konservative Behandlungsansätze des Hallux valgus
Die Indikation zur konservativen Therapie wird sehr eingeschränkt gestellt und
meistens im Kindesalter während des Skelettwachstums angewandt. Oft wird damit die
Zeit überbrückt bis der Patient aus eigenem Entschluß die Entscheidung zur Operation
treffen kann ( Wülker 1997 ). Die Behandlung des Hallux valgus ist im jugendlichen
Alter meist eine rein konservative ( Hohmann 1951 ).
Teil der konservativen Behandlung sind u. a. Redressionsverbände, die sowohl die
Lateralabweichung, als auch die Pronation der Großzehe korrigieren ( Tab. 1 ).
Oder auch Orthesen wie z. B. die Hallux-valgus-Nachtlagerungsschiene, die die
Großzehe gerade ausrichtet und eine weitere Progression verhindert.
Die konservative Therapie beinhaltet auch die Behandlung eines oft begleitenden
symptomatischen Spreizfußes und der Metatarsalgie.
Bei Beschwerden helfen eine Zeit lang lokale antiphlogistische Applikationen,
ringförmige Polster, bei akuten bakteriellen Entzündungen evtl. auch lokale
Infiltrationen von Hydrokortison. Mit Einlagen allein verschwinden die Schmerzen
nicht. Weitgehende Beschwerdefreiheit erzielt man im Anfangsstadium praktisch immer
mit geeignetem Schuhwerk - vorne besonders weite Schuhe, seitliches Ausweiten des
Oberleders, offene Schuhe wie Sandalen usw. ( Debrunner 2002 ).
Die Kräftigung der Fußmuskulatur (Anspreizung der Großzehe) unter
krankengymnastischer Anleitung ist ebenfalls sinnvoll, wird aber oft nicht konsequent
durchgeführt.
28
1.3.2 Operative Verfahren zur Therapie des Hallux valgus
Der Erfolg einer Hallux-valgus-Chirurgie hängt von der Wahl einer geeigneten
Operationstechnik ab, die sich auf die spezifische anatomische Deformität beziehen
muß. Da nicht in allen Fällen einer Hallux-valgus-Deformität dieselben anatomischen
Veränderungen bestehen, darf nicht erwartet werden, dass mit einem Verfahren
sämtliche Formen der Deformität korrigiert werden können. Der Hallux valgus mit
Subluxation im Metatarsophalangealgelenk hat eine Weichteil- und eine knöcherne
Komponente, die beide korrigiert werden müssen, wenn man ein zufriedenstellendes
Ergebnis erwarten will. Die Weichteildeformität besteht in einer Kontraktur der
lateralen und einer Ausweitung der medialen Kapsel. Die knöcherne Deformität besteht
aus der Pseudoexostose und einer Vergrößerung des Intermetatarsalwinkels. Da ein
vergrößerter Intermetatarsalwinkel normalerweise mit einer – bis zu einem gewissen
Grad – fixierten Deformität einhergeht, ist die Osteotomie des Metatarsale meist
notwendig, um auf lange Sicht die Korrektur zu halten. Wenn die Osteotomie nicht
durchgeführt wird, ist mit einem Rezidiv der Deformität zu rechnen, da die fixierte
knöcherne Deformität nicht durch einen Weichteileingriff korrigiert werden kann. Beim
Hallux valgus kann in den Fällen der Weichteileingriff allein durchgeführt werden, bei
denen der Intermetatarsalwinkel nicht über 12° beträgt. Ist er jedoch größer, so ist die
proximale Osteotomie angezeigt. Wird nur ein distaler Weichteileingriff durchgeführt,
so resultiert bei einem Intermetatarsalwinkel von deutlich mehr als 12°-14° daraus eine
inkomplette Korrektur ( Mann & Coughlin 1991, Mann & Coughlin 1993, Mann,
Rudicel & Graves 1992 ).
29
Konservative Therapie
Therapiemöglichkeiten Indikationen Einlagen
Hallux-Nachtschienen
Krankengymnastik
Ringpolster
- Jugendlicher Patient vor Wachstumsabschluß
- Ältere Patienten mit absoluter Kontraindikation für
eine Operation oder als symptomatischer Therapie-
versuch
Operative Therapie
Therapiemöglichkeiten Indikationen
1. Gelenkerhaltende Eingriffe - nur ohne Grundgelenksarthrose
Weichteilkorrektur
OP nach McBride
- Hallux valgus mit Gelenkinkongruenz
- bei IMW I-II 12- 15° optional mit Basisosteotomie
- bei IMW I-II ab 15° obligat mit Basisosteotomie
subcapitale Osteotomie
Chevron-Osteotomie
Mitchell-Osteotomie
Kramer-Osteotomie
Hohmann-Osteotomie
- Hallux valgus bis 40° leichte Gelenkinkongruenz
- IMW I-II ab 12° mit Basisosteotomie
- bei distalem Gelenkflächenwinkel ab 10° mit
medialer Keilentnahme
Basisosteotomie - bei Metatarsus primus varus ab IMW 10-15°
optional und ab 15° obligat
Grundphalanxosteotomie nach Akin - bei Hallux valgus interphalangeales
2. nicht gelenkerhaltende Eingriffe - bei Grundgelenksarthrose
Tabelle 1 Übersicht der Therapiemöglichkeiten und ihren Indikationen in Abhängigkeit der klinischen und radiologischen Befunde (Wülker 1997), IMW= Intermetatarsalwinkel
30
1.3.3 Entwicklung der Vorfußchirurgie in Deutschland
Die Fußchirurgie in Deutschland wurde bereits zum Ende des 19. Jahrhunderts durch
die Einführung von Tenodesen und knöchernen Eingriffen zur Korrektur angeborener
und lähmungsbedingter Fehlstellungen vor allem nach Poliomyelitis maßgeblich
geprägt. Ziel waren die Wiederherstellung eines plantigrad belastungsstabilen Fußes
und der Verzicht auf externe Apparate. Zur gleichen Zeit wurden neben verschiedenen
Resektionsarthroplastiken zur Behandlung des Hallux valgus bereits gelenkerhaltende
Verfahren propagiert, die trotz engagiert geführter wissenschaftlicher Diskussionen
jedoch während der folgenden Jahrzehnte v. a. in Deutschland keine Verbreitung
fanden. Die Resektionsarthroplastiken stellten bis vor wenigen Jahren deshalb die
Standardversorgung in der Behandlung des Hallux valgus dar. Erst in den letzten Jahren
haben weitreichende Erkenntnisse auf äthio-pathogenetischem und biomechanischem
Gebiet zur Behandlung eines neuen Behandlungsalgorhythmus mit der Maßgabe des
Gelenkerhalts beim Hallux valgus geführt, was in Anlehnung an die historischen
Abläufe unverändert Anlass engagiert geführter Diskussionen gibt ( Fuhrmann 2001 ).
Diskussionen über geeignete Operationsmethoden zur Behandlung des Hallux valgus
werden seit mehr als 100 Jahren geführt ( Wolf 1988 ). 1877 war es Carl Hueter, der die
Resektion des ersten Mittelfußkopfes zur Behandlung der symptomatischen
Pseudoexostose des Hallux valgus propagierte und damit eine Methode vorstellte, die
bis zum heutigen Tag in der Behandlung komplexer rheumatischer Vorfußdeformitäten
einen Stellenwert besitzt. Charles Horace Mayo ( 1908 ) empfahl bei dieser
Operationstechnik die zusätzliche Interposition eines gestielten Bursalappens in den
Resektionsspalt. Die Entfernung der Grundgliedbasis und das Abmeißeln der
Pseudoexostose wurde 1886 von Bernhard Riedel und 1887 von Davis-Colley
angegeben. Sie beschrieben damit eine Operationstechnik, die sich gegenüber der
wenige Jahre später von William Lordan Keller und Max August Ludwig Brandes
( 1929 ) angegebenen Technik nur durch das Ausmaß der Resektion unterschied.
1918 trat bereits Karl Ludloff und 1925 Georg Hohmann engagiert für eine
gelenkerhaltende Therapie des Hallux valgus ein. Hohmann definierte bereits damals als
Ziele einer Hallux-valgus-Korrekturoperation die Beseitigung des Schiefstandes der
Großzehe, die Korrektur der pathologischen Abspreizung des I. Metatarsale, die
Wiederherstellung des Muskelgleichgewichts und die Korrektur des Spreizfußes. Diese
Aussagen haben bis zum heutigen Tag Gültigkeit.
31
1.3.4 Die subkapitale v-förmige Osteotomie des Metatarsale I nach Austin
( Chevron-Osteotomie )
Historischer Überblick
1881 beschrieb Reverdin die erste distale Metatarsalosteotomie. Nach Entnahme eines
Keiles mit medialer Basis richtete er die Gelenkflächen des Metatarsalköpfchens
senkrecht zum Schaft aus, um damit die laterale Abweichung der Zehe zu korrigieren.
Roux berichtete 1921 über eine zusätzliche Lateralverschiebung des
Metatarsalköpfchens, eine Methode, die später von Hawkins aufgegriffen und von
Mitchell stärker verbreitet wurde. Hohmann war 1923 der erste, der auf
biomechanischen Überlegungen aufbauend, sowohl eine Kippung als auch eine nach
lateral und nach plantar gerichtete Verschiebung des Köpfchens propagierte.
Daraus entwickelte sich die Verschiebung des Metatarsalköpfchens nach lateral entlang
einer v-förmig angelegten Osteotomie. Dieses proximal geöffnete „v“ im Köpfchen des
Metatarsale I wird wegen seiner Ähnlichkeit zu dem v-förmigen Militärabzeichen
(Gefreitenwinkel, auch v-förmige Holzverbindung in der Zimmerei) als „Chevron“
bezeichnet. Gegenüber den bisherigen subcapitalen Osteotomien zeichnet sich die
Chevron-Osteotomie durch eine verbesserte Stabilität aus und wurde 1962 von Austin
erstmals angewandt. 1967 trat Austin mit seiner seit 1962 angewandten Methode im
Rahmen einer Tagung der American Academy of Orthopedic Surgeons zum ersten Mal
an die Öffentlichkeit. Ab 1979 popularisierte Johnson die v-förmige Osteotomie als
Chevron-Osteotomie. 1981 veröffentlichte Austin gemeinsam mit Leventen eine
Publikation über eine horizontal gerichtete v-förmige Verschiebeosteotomie des
Metatarsalköpfchens für Hallux valgus und primus varus.
Indikation
Die Indikation für die Korrektur des Hallux valgus durch einen distalen
Weichteileingriff mit proximaler Metatarsalosteotomie ist bei einer Hallux-valgus-
Deformität gegeben, bei der die proximale Phalanx nach lateral auf dem
Metatarsalköpfchen subluxiert ist. Hinsichtlich des Intermetatarsalwinkels und des
Hallux-valgus-Winkels werden unterschiedliche Angaben gemacht. Laut Austin und
Leventen wird die Einschränkung zur Operation bei einem Intermetatarsalwinkels von
32
< 15° und einem Hallux-valgus-Winkel von < 30° angegeben ( Austin & Leventen
1981, Coughlin 1995, Hattrup & Johnson 1985, Mann & Coughlin 1981, Mann 1993 ).
Es werden von anderen Autoren aber auch höhere Winkelangaben, wie ein
Intermetatarsalwinkel < 16° und ein Hallux-valgus-Winkel < 40° vertreten (Cracchiolo
1993, Elleby et al. 1994). Steinböck ( 1996 ) spricht sogar von Intermetatarsalwinkel
>20° und Hallux-valgus-Winkel >50°.
Operative Technik
Der Hautschnitt verläuft längs 1 cm medial der Sehne des M. extensor hallucis longus.
Er beginnt 1 cm distal des Gelenkspaltes und wird 4- 5 cm nach proximal geführt. Die
Haut und Subcutis wird einschließlich der Gleitschichten und des dorsomedialen
Gefäßnervenbündels mittels Präparierschere medial nach plantar abpräpariert und die
Kapsel des Großzehengrundgelenkes bis zur Einstrahlung der Sehne des M. abductor
hallucis dargestellt. Lateral wird die Gelenkkapsel unter Schonung der Sehnenscheide
des M. extensor hallucis longus und des dorsolateralen Gefäßnervenbündels dargestellt.
Zunächst wird das laterale Release durchgeführt: Am proximalen und distalen
Wundrand wird nun je ein 12 mm breiter Faraboeuf- Haken mit seinem Blatt in
Längsrichtung des Intermetatarsalraumes tief eingesetzt und um 90° gedreht. Dadurch
wird der Intermetatarsalraum gespreizt und der laterale Anteil der Gelenkkapsel nach
Durchtrennung von lockerem Bindegewebe sichtbar gemacht. Der distale Wundhaken
soll distal des Gelenkspaltes, der proximale proximal des tiefen intermetatarsalen
Querbandes (Lig. metatarseum transversum profundum) sitzen. Die Sehne des M.
adductor hallucis wird an ihrem Durchtritt zwischen dem tiefen und dem
oberflächlichen Blatt des intermetatarsalen Ligaments durchtrennt. In Höhe des
Gelenkspaltes wird die Kapsel quer durchtrennt, bis eine Varisierung von 30° möglich
ist. Dabei wird auch der Ansatz der Adductorsehne an der Grundphalanx abgelöst.
An der Medialseite wird die Kapsel im dorsalen Drittel längs gespalten und in
Gelenkspalthöhe rechtwinklig nach kaudal absteigend zu einer L-förmigen Inzision
ergänzt. Der Längsschnitt wird nach proximal ca. 3 cm auf das Periost fortgesetzt. Das
Periost wird von dieser Inzision aus mit einem scharfen Raspatorium unter Schonung
der Gelenkkapsel abgeschoben. Nach Einführen von Phalangealhebeln in das Gelenk
wird die mediale Pseudoexostose sparsam abgetragen.
33
In Vorbereitung für die Osteotomie wird ein 1,8-mm-Kirschner-Draht in den
Mittelpunkt eines imaginären Kreises ( Abb. 1.7 ), den das Köpfchen bildet, senkrecht
zur Längsachse des Metatarsale I gebohrt. Der Draht markiert die Spitze des V und
dient als Visier beim Schneiden der Osteotomie. Das Sägeblatt wird parallel zum
Kirschner-Draht gehalten, der plantare Osteotomieschenkel zielt auf einen Punkt
proximal der Einstrahlung des Periosts in den Hals des Metatarsale I. In einem Winkel
zwischen 60 und 45° zum plantaren wird der dorsale Schenkel der Osteotomie
geschnitten.
Abb. 1.7 Operationsskizze zur Festlegung der Osteotomie nach Austin
Unter Zug an der Zehe mit der einen und Fixierung und Abduction des
Metatarsalschaftes mit der anderen Hand wird das Fragment mit dem Daumen nach
lateral verschoben und nach proximal eingestaucht. Die Lateralisierung beträgt je nach
Bedarf bis zur halben Schaftbreite.
Abb. 1.8 Osteotomie nach Austin präoperativ ( links ) und postoperativ ( rechts )
34
Die Osteosynthese erfolgt idealer Weise mittels kanülierter Schrauben mit zwei
Gewindesteigungen, die eine sehr stabile Osteosynthese ermöglichen ( Abb. 1.8 ).
Der medial überstehende Teil des Metatarsale I wird mit der oszillierenden Säge
entfernt.
Der Verschluß der Kapsel beginnt mit einer quer verlaufenden nicht resorbierbaren U-
Naht der Stärke 1, welche die v-förmige Osteotomie überquert und nahe dem
Sesambein verläuft. Die überschüssigen Kapselanteile werden abgetragen und der
Verschluß der Gelenkkapsel mit resorbierbarem Material der Stärke 0 fortgesetzt. Für
die Hautnaht wird ein monofiler Kunststoffaden der stärke 4,0 verwendet ( Steinböck
1996 ).
Nachbehandlung
Mit aktiven Bewegungsübungen wird am Operationstag begonnen. Der Verband wird,
wenn nicht anders notwendig, am 2. postoperativen Tag gewechselt. Die Entfernung der
Drainage erfolgt ebenfalls am 2. postoperativen Tag. Die Mobilisierung erfolgt unter
Entlastung der operierten Extremität. Ab dem 2. postoperativen Tag wird das Tragen
des Vorfußentlastungsschuhes angewöhnt. Die Entfernung des Nahtmaterials wird um
den 10. postoperativen Tag vorgenommen. Die Röntgenkontrolle nach 4 Wochen
entscheidet darüber, ob auf den Vorfußentlastungsschuh verzichtet und dem Patienten
das Tragen von Sportschuhen oder Sandalen erlaubt werden kann.
Alle Patienten erhalten eine antiphlogistische und analgetische Standardtherapie mit
Imbun® retard ( Ibuprofen, Merckle GmbH, Deutschland ) und Tramal®
( Tramadolhydrochlorid, Grünenthal GmbH, Deutschland ) sowie eine low-dose
Heparinisierung mit Fragmin® P forte ( Dalteparin-Natrium, Pfizer Pharma GmbH,
Deutschland ) für 4 Wochen. Die weitere Medikation erfolgt bedarfsadaptiert.
Ab dem 1. postoperativen Tag wird eine aktive und passive Beübung des
Großzehengrundgelenkes durchgeführt. Ab dem 14. postoperativen Tag ist in den
meisten Fällen eine Lymphdrainage erforderlich gewesen.
35
1.3.5 Die diaphysäre z-förmige Schrägosteotmie des Metatarsale I nach Meyer-Scarf
( Scarf-Osteotomie )
Die diaphysäre Korrekturosteotomie in Form der Scarf-Osteotomie für die Behandlung
einer Hallux-valgus-Deformität, die auf die Idee von Meyer ( 1926 ) zurückgeht, wurde
von Weil in Amerika und Barouk ( 1992 ) in Europa popularisiert ( Abb. 1.9 ).
Abb. 1.9 Osteotomie nach Scarf präoperativ ( links ) und postoperativ ( rechts )
Das laterale Release erfolgt wie beschrieben ( Abschnitt 1.3.4 ) über einen
dorsomedianen Zugang, der dann auch für die Osteotomie genutzt wird.
Nun erfolgt medial des MT I über der Pseudoexostose die sorgfältige Präparation der
Kapsel. Gegebenenfalls ist eine Bursektomie vorzunehmen. Je nach Ausmaß der
Fehlstellung kann eine ovaläre Kapselexision vorgenommen werden. Unter leichtem
axialem Zug kann der Gelenkbinnenraum inspiziert werden. Bedarfsweise ist eine
Synovialektomie durchzuführen. Mit einem von distal nach proximal gerichtetem
Meißelschlag wird die Pseudoexostose abgetragen und mit einem Luer geglättet. Bei
Präparation des MT-I-Köpfchens ist der plantare und laterale Übergang zur Metaphyse
zu schonen, da die Gefäßversorgung des Köpfchens über den medialen und lateralen
Ast der intermetatarsal verlaufenden Arterie und der medialen plantaren Arterie erfolgt.
Die Präparation entlang des proximal plantaren Anteils des Metatarsus I dagegen ist
eher unkritisch.
36
Zur Markierung der Scarf-Osteotomie erfolgt die Einbringung von zwei parallelen 1,4
mm Kirschner-Drähten in die Diaphyse des Metatarsus. Der distale Draht soll in der
Sagittalebene ein Drittel des Metatarsaledurchmessers von der Streckseite aus
markieren und der proximale Kirschner-Draht ein Drittel des Metatarsaledurchmessers
von plantar aus. Die Positionierung der Markierungskirschnerdrähte ist entscheidend,
um Eckpunkte für die gewünschte Korrektur vorgeben zu können. Die Drähte sollen in
der dorsoplantaren Ebene etwa rechtwinklig zur Ausrichtung des Metatarsus II in den 1.
Strahl eingebracht werden. Die Plantarisierung des distalen MT-I-Fragments kann durch
eine nach plantar gerichtete Kirschnerdrahtmarkierung erreicht werden. Die Verkürzung
erfolgt durch die zum lateralen Fußrand gerichtete Position der Kirschnerdrahtspitzen
( Abb. 1.10 ).
Abb. 1.10 Skizze der Korrekturmöglichkeiten mit der Osteotomie nach Scarf
Unter fortlaufender, jedoch sparsamer Spülung ist mit einer feinen oszillierenden Säge
die z-förmige Osteotomie entlang der Kirschnerdrahtmarkierung vorzunehmen.
Insbesondere proximal ist auf eine vollständige Kortikotomie der lateralen MT-I-
Kortikalis zu achten. Ggf. kann mit einem feinen Lambotte-Meißel nachgearbeitet
werden. Die Länge der Osteotomie sollte etwa ¾ der gesamten Länge des Metatarsus
betragen, um nach Verschiebung und etwaiger Rotation stabile kortikale und spongiöse
Flächen aufeinander stellen zu können. Die ausreichend lange Osteotomie ist ein gutes
Präventiv gegen das Risiko des so genannten „troughing“, dem Eintauchen harter
kortikaler Kanten in die weiche Spongiosa ( Coetzee 2003 ).
37
Mit den nun vorliegenden Fragmenten sind weitestgehend alle Korrekturen
durchführbar. In Abhängigkeit von der präoperativ durchzuführenden Analyse der
Deformität können folgende Verschiebungen durchgeführt werden:
Insbesondere bei milden Fehlstellungen ist die Lateralisation des Fragments in der
Regel ausreichend. In ausgeprägten Fällen wird das Ausmaß der Verschiebung lediglich
von der minimal erforderlichen Kontaktfläche der beiden Metatarsalfragmente limitiert.
Die Rotation des distalen Fragmentes zum Ausgleich eines pathologischen DMAA
erfolgt durch eine Lateralschwenkung des proximalen Schenkels des Gelenk tragenden
Metatarsalfragmentes und ist bis zu einer Korrektur von ca. 20° möglich ( Coughlin
1997 ). Dabei ist zu beachten, dass Rotationskorrektur und Lateralisationskorrektur sich
gegenseitig beeinflussen können.
Die Plantarisierung des distalen Fragmentes ergibt sich durch die Richtung der
horizontalen Sägeschnittführung. In der Regel ist die erreichbare Plantarisierung
ausreichend, um eine Metatarsalgie des 2. Strahls suffizient behandeln zu können. Eine
Elevation wird nur ausnahmsweise bei einer gleichzeitig bestehenden Hohlfuß-
Fehlstellung erforderlich sein.
Die Verkürzung des ersten Strahls wird durch die Richtung der schrägen transversen
Osteotomien oder durch Resektion einer entsprechenden Knochenscheibe erreicht.
Die korrigierende Verschiebung des distalen MT-I-Fragmentes erfolgt dosiert manuell,
ggf. unter Zuhilfenahme einer Backhaus-Klemme.
Die Osteosynthese erfolgt idealer Weise mittels kanülierter Schrauben mit zwei
Gewindesteigungen, die eine sehr stabile Osteosynthese ermöglichen.
Der medial bestehende knöcherne Überstand wird mit der oszillierenden Säge geglättet.
Die Kapsulodese erfolgt in Korrekturposition mit einem 2,0er resorbierbaren Faden in
Rückstichtechnik. Die korrekte Zugrichtung des M. abductor hallucis muß überprüft
werden, ggf. ist eine zusätzliche Raffung erforderlich. Bei Weichteilversorgung ist
peinlichst darauf zu achten, dem im streckseitigen Aspekt der Wunde verlaufenden
sensiblen Nervenast nicht zu schädigen oder mit der Naht zu erfassen ( Sabo & Buchner
2004 ).
Die Nachbehandlung ist identisch wie unter Abschnitt 1.3.4 beschrieben.
38
1.3.6 Die Akin-Osteotomie
Bei Vorliegen eines zusätzlichen Hallux valgus interphalangeales erfolgt eine
Erweiterung des Hautschnittes nach distal über den proximalen Anteil des
Grundgliedes. Die suprabasale Osteotomie wird sparsam deperiostiert. Ein vollständiges
Umfahren mittels Hohmann-Hebeln ist in der Regel nicht notwendig. Mit der feinen
oszillierenden Säge wird ein medialbasiger schmaler Keil reseziert. Nach Möglichkeit
soll die laterale Kortikalis nicht osteotomiert werden, solange keine ausgeprägte MT-I-
Verkürzung erforderlich ist. Die Osteosynthese kann entweder mit einem zuggurtenden
Varisationstaple ( Abb. 1.11 ) oder mit einer eingebrachten Kompressionsschraube
erfolgen ( Sabo & Buchner 2004 ). Die Nachbehandlung ist identisch wie unter
Abschnitt 1.3.4 beschrieben.
Abb. 1.11 Osteotomie nach Akin präoperativ ( links ) und postoperativ ( rechts )
39
1.3.7 Die Basisosteotomie des Os metatarsale I
Durch einen separaten Hautschnitt wird die Basis des Metatarsale I dorsomedial
dargestellt. Dabei ist die Sehne des M. extensor hallucis longus zu schonen. Hohmann-
Haken werden medial und lateral eingesetzt. Die Osteotomie erfolgt 1 cm distal zum
Gelenk zwischen Os metatarsale I und Os cuniforme I, letzteres kann mit dem Skalpell
deutlich getastet werden. Die Osteotomie mit der oszillierenden Säge erfolgt an der
medialen Kortikalis, die laterale Kortikalis bleibt erhalten. Nach Keilexzision ( closed
wedge ) wird die Osteotomie mit zwei Barouk-Schrauben stabilisiert, die von distal-
dorsal nach proximal-plantar oder gekreuzt eingebracht werden ( Abb. 1.12 ).
Abb. 1.12 Basisosteotomie, präoperativ ( links ) und postoperativ ( rechts )
Mit 2-3 kräftigen resorbierbaren Nähten im ersten Interdigitalraum wird die mediale
Kapsel des ersten Metatarsophalangealgelenkes deutlich proximal zum Gelenkspalt
gefasst. Lateral liegt die Naht im proximalen Anteil der Kapsel des
Metatarsophalangealgelenkes der zweiten Zehe. Der Metatarsus primus varus wird -
evtl. zusätzlich zur Basisosteotomie - reponiert, wenn diese Nähte geknüpft werden.
Anschließend wird die mediale Kapselinzision verschlossen, wobei sich durch die Naht
der vertikalen Kapselinzision nach Resektion eines ausreichend breiten Kapselstreifens
die Großzehe in der gewünschten Korrekturstellung einstellen muß. Durch die Richtung
der Nähte kann auch die Pronation der Großzehe aufgehoben werden. Anschließend
40
erfolgt der Hautverschluß mit unterbrochenen Nähten. Der Wundverband wird
redressiert gewickelt, um die Großzehe in der Korrekturstellung zu halten und der
häufig mit dem Hallux valgus verbundenen Pronation der Großzehe entgegenzuwirken.
Nachbehandlung
Auch wenn die Osteotomie an der Basis des Os metatarsale I streng genommen
biomechanisch nicht belastungsstabil ist, kommen ein Korrekturverlust oder eine
Pseudarthrosebildung unter Vollbelastung praktisch nicht vor. Eine Fixierung im Gips
ist daher nicht notwendig. Der Verbandschuh wird bis 6 Wochen postoperativ
beibehalten ( Wirth & Zichner 2002 ). Alternativ wählten wir dennoch in allen Fällen
eine 14tägige Entlastung der operierten Seite mit anschließender 4wöchiger
Teilbelastung (Kreuzgang) im Verbandschuh mit eingesteifter Sohle. Während dieser
Zeit wird der Redressionsverband durch den Patienten täglich erneuert. Bestehen
Zweifel an der Mitarbeit des Patienten, soll eine Hallux-valgus-Nachtschiene verordnet
werden. Die Fädenentfernung erfolgt frühestens 14 Tage postoperativ.
41
1.3.8 Die komplexen Eingriffe am Metatarsale I
Die Gruppe der komplexen Eingriffe beinhaltet Korrekturosteotomien, die aus einer
Kombination zweier oder mehrerer einfacher Osteotomien, z.B. Akin- und Austin-
Osteotomien, bestehen. Allerdings werden in Abhängigkeit vom klinischen und
radiologischen Befund auch Osteotomien in größerem Umfang vorgenommen. Wie in
Abb. 1.13 zu sehen ist: Akin, Austin und eine Basisosteotomie.
Abb. 1.13 komplexe Korrekturosteotomie am Metatarsale I, präoperativ ( links ) und postoperativ ( rechts )
42
2. Patientengut und Methode
2.1 Patienten
Von Januar 1996 bis Dezember 2004 wurden an der Orthopädischen Universitätsklinik
Greifswald 720 stationäre primäre Hallux-valgus-Korrekturosteotomien durchgeführt.
Für die Nachuntersuchung konnten insgesamt 601 Patienten bzw. Füße ( 83 % )
gewonnen werden. Die übrigen 119 ( 17 % ) waren u.a. unbekannt verzogen, zeigten
keine Bereitschaft an der Nachuntersuchung teilzunehmen oder waren verstorben.
Von den insgesamt 601 Operationen, die nachuntersucht werden konnten, waren, wie
Abb. 2.2 zeigt, 191 Osteotomien nach Austin, 108 Osteotomien nach Scarf und 54
Basisosteotomien ( closed wedge ). Hinzu kamen 248 komplexe Eingriffe am 1. Strahl.
Die komplexen Osteotomien am 1. Strahl beinhalteten jeweils eine Akin-Osteotomie
kombiniert mit Osteotomien nach Austin, Scarf und/oder einer Basisosteotomie ( Abb.
2.1 ).
Abb. 2.1 Komplexe Osteotomie am Metatarsale I, Osteotomie nach Scarf und
Akin, präoperativ ( links ) und postoperativ ( rechts )
43
Operationsverfahren
191
10854
248
Austin Scarf Basisosteotomien komplexe Eingriffe
Abb. 2.2 Übersicht der Verteilung der Hallux-valgus-Korrekturosteotomien
Insgesamt wurden 530 Frauen ( 88,2% ) und 71 Männer ( 11,8% ) operiert. Das
Durchschnittsalter lag bei 46,7 Jahren ( 12 – 77 Jahre ). Es wurden 288 Patienten rechts,
267 Patienten links und 46 Patienten in einer Sitzung beidseits operiert. 583
Korrekturosteotomien ( 97% ) führte ein Operateur durch. Die restlichen 18 Eingriffe
wurden von 2 weiteren Operateuren durchgeführt.
44
2.2 Klinische Untersuchung und Auswertung
Die Patienten wurden vor und nach der Operation untersucht und befragt. Das mittlere
Nachuntersuchungsintervall betrug 4,5 Jahre ( 9 Monate – 6,5 Jahre ).
Die zur Auswertung verwendeten Daten wurden zum einen aus der Befragung der
Patienten und zum anderen aus dem Studium der Krankenunterlagen gewonnen.
Aus den Krankenunterlagen der Patienten wurden Daten wie Geschlecht und Alter der
Patienten zum Operationszeitpunkt, Art des operativen Eingriffs, Dauer der Operation
und des stationären Aufenthaltes und das Auftreten von Komplikationen herangezogen.
Zu der klinischen Untersuchung und Anamnese wurden die Patienten nach dem von der
American Foot And Ankle Society ( A.O.F.A.S ) entwickelten Score für
Vorfußoperationen beurteilt ( Kitaoka et al. 1994 ).
Dieser Score ist speziell geschaffen worden für die Beurteilung des ersten Metatarsale,
des Metatarsophalangealgelenks ( MTP-Gelenk ), der proximalen und der distalen
Phalanx und des Interphalangealgelenks ( IP-Gelenk ) bei Hallux valgus, Hallux varus,
MTP-Gelenksarthrose (Hallux rigidus, Osteoarthrose, traumatische oder entzündliche
Arthrosen), bei Hallux valgus interphalangeus, bei Hammer- und Krallenzehe, bei
MTP-Arthrodesen, Cheilektomien, MTP-Arthroplastik, MTP-Instabilität oder bei
Dislokation, bei MTP-Resektionsarthroplastik und bei sowohl intra- als auch
extraartikulären Frakturen des ersten Metatarsale oder des ersten Zehengliedes ( Kitaoka
et al. 1994 ).
In diesem Hallux-Metatarsophalangeal-Interphalangeal-Score der A.O.F.A.S. werden
maximal 100 Punkte vergeben, die in verschiedenen Bereichen wie folgt verteilt
werden:
Schmerzen ( 40 Punkte ),
Funktion ( 45 Punkte ) und
Alignment ( 15 Punkte ).
Eine Score von 100 Punkten bedeutet keine Schmerzen, keine funktionellen
Einschränkungen und eine gute Stellung der Großzehe ( Tab. 2 )
45
Nachuntersuchungsbogen Hallux-Metatarsophalangeal-Interphalangeal-Score der A.O.F.A.S. Schmerzen (max. 40 Punkte)
Keine ( 40 )
Leicht, gelegentlich ( 30 ) Mäßig, täglich ( 20 ) Stark, immer ( 0 ) Funktion ( max. 45 Punkte) 1. Belastungseinschränkung Keine Einschränkungen ( 10 ) Keine Einschränkung täglicher Aktivitäten,
aber eingeschränkte Freizeitaktivitäten ( 7 )
starke Einschränkung täglicher Aktivitäten und Freizeitaktivitäten ( 0 )
2. Schuhe Normale Schuhe ohne Einlagen ( 10 ) Schuhe mit Einlagen ( 5 ) Spezialschuhe bzw. modifizierte Konfektions-
schuhe ( 0 )
3. Beweglichkeit des MTP-Gelenkes
( Dorsalextension/ Plantarflexion )
Normal oder gering eingeschränkt ( <74°) ( 10 ) Geringfügig eingeschränkt (30°-74°) ( 5-9 ) Stark eingeschränkt (<30°) ( 0 ) 4. Beweglichkeit des IP-Gelenkes ( Plantarflexion ) Keine Einschränkung ( 5 ) Starke Einschränkung (<10°) ( 0 ) 5. MTP-IP-Stabilität ( alle Richtungen ) Stabil ( 5 ) Dislozierbar bzw. instabil ( 0 ) 6. Schwielen MTP-IP des Hallux Keine/ asymptomatisch ( 5 ) Symptomatisch ( 0 ) Stellung der Großzehe ( max. 15 Punkte )
Gut ( 15 )
Zufriedenstellend, geringe bzw. leichte asymptomatische Fehlstellung ( 8 )
Schlecht, offensichtliche symptomatische Fehlstellung ( 0 )
Score gesamt
Tabelle 2 Hallux-Metatarsophalangeal-Interphalangeal-Score der A.O.F.A.S. ( Kitaoka 1994 )
46
2.3 Datenerfassung und statistische Auswertung
Die statistische Auswertung erfolgte mit Hilfe von Microsoft Excel XP und des SPSS-
Programms Version 10.0.
Hinsichtlich signifikanter Unterschiede wurde ein p<0,05 als signifikant, ein p<0,01 als
hoch signifikant eingestuft.
Bei der statistischen Auswertung der erhaltenen Untersuchungsergebnisse wurde in
dieser Arbeit der t-Test für gepaarte Stichproben angewendet.
Seine Verwendung bietet sich an, wenn man die gleiche Stichprobe zweimal untersucht,
beispielsweise vor und nach einer Behandlung/ Operation. Durch entsprechende
Formeln und Tabellen erhält man letztlich die gesuchten Signifikanzen.
47
2.4 Radiologische Untersuchung und Auswertung
Es wurden präoperativ und postoperativ Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen
( dorso-plantar und seitlich ) im Stehen angefertigt. Die zur Auswertung verwendeten zu
messenden Größen waren der Hallux-valgus-Winkel und der Intermetatarsale-Winkel.
2.4.1 Hallux-valgus-Winkel
Der Hallux-valgus-Winkel ( HVW ) wird gebildet aus der Schafthalbierenden des
Metatarsale-I-Schaftes und der Schaftbeinhalbierenden der proximalen Phalanx der
Großzehe. Der Schnittpunkt dieser beiden Geraden bildet den Scheitel des HVW.
Nach der Methode nach Venning & Hardy ( 1951 ) wird die Linie in zwei Ebenen durch
die Breite des Schaftes gezogen. Die Mittelpunkte dieser Linien werden miteinander
verbunden und bilden so die Schafthalbierende des Metatarsale I bzw. der proximalen
Phalanx.
Abb. 2.3 Hallux-valgus-Winkel nach Venning & Hardy ( 1951 )
48
2.4.2 Intermetatarsaler Winkel
Der Intermetatarsale-Winkel ( IMV ) wird gebildet aus der Schafthalbierenden des
Metatarsale I und der Schafthalbierenden des Metatarsale II. Der Schnittpunkt dieser
beiden Geraden bildet den Scheitel des Intermetatarsale-Winkels ( Venning & Hardy
1951 ).
Abb. 2.4 Intermetatarsale-Winkel nach Venning & Hardy ( 1951 )
49
3. Ergebnisse
3.1 Klinische Ergebnisse
3.1.1 Gesamtergebnis des A.O.F.A.S. – Scores
Die durchschnittliche Punktzahl des gesamten Patientengutes im 100 Punkte – Score der
A.O.F.A.S. betrug postoperativ 76,38 Punkte.
Im Vergleich zum präoperativen Ausgangswert von 34,9 Punkten bedeutet das eine
signifikante Verbesserung um 41,48 Punkte oder eine signifikante Steigerung um mehr
als das Doppelte, um 116%.
34,9
76,38
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Punk
te
präoperativ postoperativ
* *
Abb. 3.1 A.O.F.A.S. – Score gesamt prä- und postoperativ
** p < 0,01
50
3.1.2 Schmerzen
Bei der Bewertung der 601 operierten Füße hinsichtlich der Schmerzen konnte
postoperativ eine signifikante Steigerung von präoperativ 18,9 Punkten auf postoperativ
32,1 Punkte ( + 13,2 Punkte ) verzeichnet werden.
18,9
32,1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Punk
te
präoperativ postoperativ
*
Abb. 3.2 A.O.F.A.S.-Score gesamt: Schmerzen
* p < 0,05
51
3.1.3 Funktion
Bei der Funktion konnte durch die Operation im gesamten Patientengut eine
Verbesserung von präoperativ 12 Punkten auf postoperativ 34,9 Punkte verzeichnet
werden. Das bedeutet eine signifikante Steigerung um 22,9 Punkte.
12
34,9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Punk
te
präoperativ postoperativ
* *
Abb. 3.3 A.O.F.A.S.-Score gesamt: Funktion
** p < 0,01
52
3.1.4 Alignment
Die Stellung der Großzehe wurde praktisch von allen Patienten, die in die
Nachuntersuchung einbezogen worden waren, vor der Operation als schlecht und
offensichtlich symptomatisch bezeichnet. Der durchschnittlich präoperative Punktewert
im A.O.F.A.S.-Score betrug hierbei 4 Punkte. Postoperativ wurden durchschnittlich 9,4
Punkte von 15 möglichen Punkten vergeben. Dieses bedeutet eine signifikante
Steigerung um 5,4 Punkte.
4
9,4
0123456789
101112131415
Punk
te
präoperativ postoperativ
* *
Abb. 3.4 A.O.F.A.S.-Score gesamt: Alignment
** p < 0,01
53
3.2 Ergebnisse der Einfachosteotomien am Metatarsale I
3.2.1 Gruppe der Austin-Osteotomien
Abb. 3.5 zeigt die signifikante Verbesserung des Gesamt-Scores von 36,5 Punkten als
präoperativer Ausgangswert auf 79,2 Punkte postoperativ. Das bedeutet eine Steigerung
um 42,7 Punkte. Die Steigerungen in den einzelnen Kategorien Schmerz, Funktion und
Alignment sind aus Abb. 3.5 ersichtlicht.
36,5
79,2
21,8
31,7
14,6
36,1
3,211,36
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Punk
te
A.O.F.A.S.ges. Schmerzen Funktion Alignment
präoperativ postoperativ
* *
*
*
**
Abb. 3.5 Gruppe der Austin-Osteotomien, A.O.F.A.S.-Scale, n=191
** p < 0,01; * p < 0,05
54
3.2.2 Gruppe der Scarf-Osteotomien
Abb. 3.6 zeigt die signifikante Verbesserung des Gesamt-Scores von 37,6 Punkten
präoperativ auf 71,2 Punkte postoperativ, eine Steigerung um 33,6 Punkte.
37,6
71,2
18,5
30,9
13,7
33
5,4 7,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Punk
te
A.O.F.A.S.ges. Schmerzen Funktion Alignment
präoperativ postoperativ
* *
**
Abb. 3.6 Gruppe der Scarf-Osteotomien, A.O.F.A.S.-Scale, n=108
** p < 0,01; * p < 0,05
55
3.2.3 Gruppe der Basisosteotomien
Abb. 3.7 gibt die signifikante Verbesserung des Gesamt-Scores von 38,7 Punkten auf
76,8 wieder, eine Steigerung um 38,1 Punkte.
38,7
76,8
22
33,2
11,4
35,9
5,3 7,7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Punk
te
A.O.F.A.S.ges. Schmerzen Funktion Alignment
präoperativ postoperativ
**
* **
Abb. 3.7 Gruppe der Basisosteotomien, A.O.F.A.S.-Scale, n=54
* p < 0,05; ** p<0,01
56
3.3 Ergebnisse der komplexen Eingriffe am Metatarsale I
Abb. 3.8 gibt die signifikante Verbesserung des Gesamt-Scores von 36 Punkten auf
76,34 Punkte wieder, eine Steigerung um 40,34 Punkte.
36
76,34
19,6
30,6
14
34,9
2,410,84
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Punk
te
A.O.F.A.S.ges. Schmerzen Funktion Alignment
präoperativ postoperativ
Abb. 3.8 Gruppe der komplexen Eingriffe am Metatarsale I, A.O.F.A.S.-Scale,
n=248; * p < 0,05; ** p < 0,01
***
**
**
57
3.4 Radiologische Ergebnisse
3.4.1 Hallux-valgus-Winkel
Der Hallux-valgus-Winkel wurde mit der Methode nach Venning und Hardy ( 1951 )
bestimmt.
Präoperativ wurde ein durchschnittlicher Winkel im gesamten Patientengut von 33°
( 13-53° ) ausgemessen.
Der durchschnittliche postoperative Winkel betrug, ebenfalls im gesamten Patientengut,
11,25° ( 0-37° ). Das bedeutet eine signifikante Verringerung um durchschnittlich
21,71°.
32,96
11,25
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Gra
d
präoperativ postoperativ
* *
Abb. 3.9 Hallux-valgus-Winkel, prä- und postoperativ ( ges. Patientengut )
* * p < 0,01
58
3.4.2 Intermetatarsalwinkel
Der Intermetatarsalwinkel wurde ebenfalls mit der Methode nach Venning und Hardy
( 1951 ) bestimmt.
Es wurde ein präoperativer Intermetatarsalwinkel von durchschnittlich 13,36° ( 8-22° )
gemessen. Postoperativ wurde ein Winkel von 7° ( 2-16° ) ermittelt. Das bedeutet eine
durchschnittliche signifikante Reduzierung des Intermetatarsalwinkels um 6,36°.
13,367
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Gra
d
präoperativ postoperativ
*
Abb. 3.10 Intermetatarsalwinkel, prä- und postoperativ ( ges. Patientengut )
* p < 0,05
59
3.5 Stationäre Verweildauer
Die Dauer des stationären Aufenthaltes war bei der Gruppe der komplexen Eingriffe
überraschender Weise mit durchschnittlich 9,3 ( 4-17 ) Tagen am kürzesten, gefolgt von
der Gruppe der Austin-Osteotomien mit 9,7 Tagen ( 1-30 ), der Gruppe der
Basisosteotomien mit 11,7 Tagen ( 5-23 ) und den Scarf-Osteotomien mit 12,4 Tagen
( 6-18 ). Siehe Abb. 3.11 .
9,3 9,7
11,712,4
0
2
4
6
8
10
12
14
Tag
e
Komplexe Eingriffe Austin Basisosteotomien Scarf
Abb. 3.11 Stationäre Verweildauer im Vergleich
60
3.6 Operationsdauer
Die Eingriffe der Austin-Osteotomien benötigten die wenigste Zeit: 67,5 ( 25-185 )
Minuten im Durchschnitt.
Für die Gruppe der komplexen Eingriffe waren im Mittel 81,6 ( 24-181 ) Minuten
notwendig, die Scarf-Osteotomien dauerten im Mittel 91,6 ( 46-190 ) Minuten und die
Basisosteotomien benötigten im Mittel 94,5 ( 45-140 ) Minuten ( Abb. 312 ).
67,5
81,691,6 94,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Min
uten
Austin komplexe Eingriffe Scarf Basisosteotomien
Abb. 3.12 Operationsdauer im Vergleich
61
3.7 Komplikationen
Komplikationen, die mittelbar oder unmittelbar mit der Operation zusammenhingen,
wurden den Krankenakten entnommen.
Die erfassten Komplikationen gingen von verzögerter Wundheilung über Infektion,
Materialdislokation bzw. -lockerung, Fraktur, Köpfchennekrose bis zu Pseudarthrose-
bildung.
Bei 601 operierten Füßen traten insgesamt in 90 Fällen ( 15% ) Komplikationen auf.
Davon waren 54 revisionspflichtig, was einen prozentualen Anteil von 9% ausmacht.
Das Auftreten von revisionspflichtigen Komplikationen in den einzelnen Gruppen und
im Vergleich ist der Abb. 3.11 zu entnehmen.
7,8
1314,8
6,8
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Proz
ent
Austin Scarf Basisosteotomien Komplexe Eingriffe
Abb.3.13 Revisionspflichtige Komplikationen
62
3.7.1 Komplikationen in der Gruppe der Austin-Osteotomien ( n=191 )
Komplikationen Anzahl % von 191
Revisionspflichtig, gesamt 15 7,8
Köpfchennekrose 3 1,6
Infektion 2 1
Schraubenlockerung 3 1,6
Pseudarthrose 2 1
Materialbruch 1 0,5
Störendes Osteosynthesematerial 2 1
Hallux varus 2 1
Wundheilungsstörung, ohne Revision 9 4,7
Gesamtkomplikationen 24 12,5
Tabelle 3 Komplikationen in der Gruppe der Austin-Osteotomien
32
312
22
Köpfchennekrose Infektion Schraubenlockerung Materailbruchstörendes Material Pseudarthrose Hallux varus
Abb. 3.14 Revisionspflichtige Komplikationen in der Gruppe der Austin-
Osteotomien
63
3.7.2 Gruppe der Scarf-Osteotomien ( n=108 )
Komplikationen Anzahl
% von
108
Revisionspflichtig, gesamt 14 13
Pseudarthrose 5 4,7
Materialbruch 1 0,9
MT I Fraktur 8 7,4
Wundheilungsstörung, ohne Revision 7 6,5
Gesamtkomplikationen 21 19,5
Tabelle 4 Komplikationen in der Gruppe der Scarf-Osteotomien
5
18
Pseudarthrose Materialbruch Fraktur MT I
Abb. 3.15 Revisionspflichtige Komplikationen in der Gruppe der Scarf-
Osteotomien
64
3.7.3 Komplikationen in der Gruppe der Basisosteotomien ( n=54 )
Komplikationen Anzahl % von 54
Revisionspflichtig, gesamt 8 14,8
Pseudarthrose 5 9,3
Infektion 1 1,9
Störendes Osteosynthesematerial 2 3,6
Wundheilungsstörung, ohne Revision 8 14,8
Gesamtkomplikationen 16 29,6
Tabelle 5 Komplikationen in der Gruppe der Basisosteotomien
1
5
2
Infektion Pseudarthrose störendes Material
Abb. 3.16 Revisionspflichtige Komplikationen in der Gruppe der Basisosteotomien
65
3.7.4 Komplikationen in der Gruppe der komplexen Eingriffe am Metatarsale I
( n=248 )
Komplikationen Anzahl % von 248
Revisionspflichtig, gesamt 17 6,8
Infektion, Osteomyelitis 1 0,4
Pseudarthrose, basale Phalanx 4 1,6
Schraubenlockerung, -dislokation 5 2,0
MT-I-Köpfchennekrose 3 1,2
Pseudarthrose, MT I 4 1,6
Wundheilungsstörung, ohne Revision 12 4,9
Gesamtkomplikationen 29 11,7
Tabelle 6 Komplikationen in der Gruppe der komplexen Eingriffe
4
54
31
Pseudarthrose, bas. Phalanx Infektion, Osteomyelitis SchraubenlockerungPseudarthrose MT I MT-I-Köpfchennekrose
Abb. 3.17 Revisionspflichtige Komplikationen in der Gruppe der komplexen Ein-
griffe am Metatarsale I
66
Radiologische Beispiele für Komplikationen nach Korrekturosteotomien
Abb. 3.18 Köpfchennekrose nach Austin-Osteotomie, dorso-plantar und lateral
Abb. 3.19 Fraktur nach Scarf-Osteotomie, rechts Behandlung durch
Plattenosteosynthese
67
3.8 Statistische Ergebnisse
Die in den vorherigen Abschnitten gezeigten Ergebnisse wurden mit dem t-Test für
unabhängige Stichproben mit Hilfe von Microsoft Excel XP und des SPSS-Programmes
auf statistische Signifikanzen geprüft.
Es wurden die mit dem A.O.F.A.S. – Scores ermittelten Werte im prä- und
postoperativen Vergleich hinsichtlich der Signifikanz beurteilt.
Statistik bei gepaarten Stichproben ( A.O.F.A.S. - Score gesamt )
Mittelwert N Standard-
abweichung
Standardfehler des
Mittelwertes
Gesamtscore
präoperativ 34,9201 601 9,6844 ,3950
Gesamtscore
postoperativ 76,3860 601 13,0632 ,5329
Test bei gepaarten Stichproben
Gepaarte Differenzen
95% Konfidenzintervall
der Differenz
Mittelwert Standardab-
weichung
Standardfehler des
Mittelwertes untere obere
Gesamtscor prä
Gesamtscore post -41,4659 15,8515 ,6466 -42,7358
-
40,1960
Test bei gepaarten Stichproben
T
df Signifikanz ( 2-seitig )
Gesamtscore prä –
Gesamtscore post -64,130 600 ,000
68
4. Diskussion
In unserer mittelfristigen Nachuntersuchung konnten von den insgesamt 601 operierten
Füßen mit einem durchschnittlichen Nachuntersuchungsintervall von 54 Monaten ( 4,5
Jahre ) 40,3% gute bis sehr gute Ergebnisse erreichen. D.h., dass die Patienten im 100-
Punkte-Score der A.O.F.A.S. ( Kitaoka et al. 1994 ) mindestens 80 Punkte ( gut ) bzw.
90 Punkte ( sehr gut ) erreichten. 58,5 % zeigten befriedigende Werte ( >50 Punkte )
und nur in 1,2% der Fälle wurden weniger als 50 Punkte vergeben.
Im Mittel wurden in unserer Studie präoperativ 76 Punkte ( präoperativ 35 Punkte )
vergeben.
Im internationalen Vergleich spiegeln sich ähnliche Ergebnisse wider ( Lewis & Feffer
1981, Horne, Tantzer & Ford 1984 ). Allerdings mussten wir bei der Auswertung des
100-Punkte-Scores der A.O.F.A.S. ( Kitaoka et al. 1994 ) feststellen, dass die von uns
postoperativ durchschnittlich ermittelten 76,38 Punkte im Vergleich mit anderen
internationalen Arbeiten doch geringer waren.
So ist bei Easley et al. (1996 ) ein Score von 90 Punkten postoperativ ( präoperativ 50 )
nachzulesen. Ebenso konnten Markbreiter & Thomson ( 1997 ) und Chou, Mann &
Casillas ( 1998 ) durchschnittliche Scores von > 90 Punkte ermitteln. Allerdings
bestanden die in den o.g. Studien nachuntersuchten Patientenkollektive aus weit
geringeren Teilnehmerzahlen ( 43 bzw. 25 Patienten ) als unsere Studie.
Eine Untersuchung von 27 operierten Füßen von Lewis & Feffer ( 1981 ) ergab 89,5%
beschwerdefreie Füße, wobei keine näheren Erläuterungen für „beschwerdefrei“
gemacht wurden. Horne, Tantzer & Ford ( 1984 ) berichteten bei 76 operierten Füßen in
66% der Fälle von einer Besserung der Beschwerden. Hattrup & Johnson ( 1985 )
konnten in 79% der Fälle zufriedene Patienten vorweisen. Excellente Ergebnisse in 75%
der operierten Patienten stellten Hirvensalo et al. (1991 ) vor. Brunner, Thüringer &
Schmidt-Hoensdorf ( 2000 ) konnten gute bis sehr gute Ergebnisse in 78% der Fälle
vorweisen.
Jedoch sollte man bei der Betrachtung der Ergebnisse anderer Studien und bei dem
Vergleich mit eigenen Resultaten nicht außer Acht lassen, dass die Kriterien der
Beurteilung selten erwähnt werden. Somit ist die Einteilung in gute bzw. sehr gute
Ergebnisse oft nicht nachvollziehbar und letztlich zum Vergleich nicht immer geeignet.
69
Natürlich sollte man an dieser Stelle auch die Eignung des 100-Punkte-Hallux-
Metatarsophalangeal-Interphalangela-Score der A.O.F.A.S. ( Kitaoka et al. 1994 ) zur
zuverlässigen Widerspiegelung des tatsächlich erreichten Operationsergebnisses kritisch
hinterfragen.
In diesem Score werden unserer Meinung nach alle wichtigen Kriterien, die zur
klinischen Nachuntersuchung und Anamneseerhebung notwendig sind, erfüllt.
Während Rubriken wie „Schmerzen“, „Belastungseinschränkung“ und „Schuhe“
subjektiv durch den Patienten beurteilt werden, sind die Punkte „Beweglichkeit“,
„Stabilität“ und „Stellung“ der Großzehe objektiv vom Untersucher abhängig.
Die klinisch subjektive und objektive Bewertung anhand des 100-Punkte-Score der
A.O.F.A.S. ist somit durchaus ein gutes Instrument zur Beurteilung des
Gesamtergebnisses einer Operation.
Die besten Ergebnisse konnte die Gruppe der Austin-Osteotomien erzielen. Hier wurde
in fast der Hälfte der Fälle mehr als 80 Punkte vergeben ( 49,2% ) und in einem Prozent
weniger als 50 Punkte. Außerdem wurden in dieser Gruppe postoperativ im Mittel
ebenfalls die meisten Punkte – 79,2 – vergeben.
In der Gruppe der Basisosteotomien wurden im Mittel postoperativ 76,8 Punkte
vergeben, allerdings konnten nur 38,9 Prozent gute bis sehr gute ( 80-100 Punkte )
ermittelt werden.
Die komplexen Eingriffe erreichten im Gesamtpunktescore der A.O.F.A.S. 76,34
Punkte und stellen in 41,9% der Fälle gute bis sehr gute Ergebnisse dar.
Die Gruppe der Scarf-Osteotomien erreichte im Vergleich der 4 Gruppen postoperativ
die schlechtesten Ergebnisse. Nur 21,3% der Fälle erzielten gute bis sehr gute ( > 80
Punkte ) Ergebnisse. Der postoperative Gesamtpunktewert ergab ebenfalls den
niedrigsten Wert: 71 Punkte.
Besonders auffällig war zudem, dass in der Beurteilung des Alignements, also der
Stellung der Großzehe, die als subjektives Merkmal zur persönlichen Einschätzung des
Operationsergebnisses durch den Patienten/ die Patientin herangezogen wird, die besten
Ergebnisse in den Gruppen der komplexen Eingriffe und der Austin-Osteotomien
erreicht werden konnten. Und im Gegenzug zeigte sich, dass die Patienten der Scarf-
Gruppe mit diesem Kriterium am wenigsten zufrieden waren.
In unserer Nachuntersuchung traten in 54 Fällen revisionspflichtige Komplikationen
auf. Das entspricht einem prozentualen Anteil von 9%.
70
Die Komplikationsrate von 9 % erscheint mit denen anderer Autoren vergleichbar zu
sein ( Vollmert & Jerosch 2003, Crevoisier et al. 2001, Salmeron et al. 2001 ).
Einschließlich der nicht revisionspflichtigen Komplikationen, wie beispielsweise
verzögerte Wundheilung ohne nachweislichen Infekt, betrug unsere Komplikationsrate
insgesamt 15%.
Revisionspflichtige Komplikationen waren für uns z.B. Infektionen ( 4 Fälle ),
Schraubenlockerung bzw. –dislokation ( 8 Fälle ), Materialbruch ( 2 Fälle ),
Pseudarthrosenbildung ( 20 Fälle ). In einem Fall kam es zu einer periprothetischen
Fraktur ( Scarf ). In 2 Fällen trat ein Hallux varus im Sinne einer Überkorrektur auf.
4 x wurde eine Revision mit Entfernung des Osteosynthesematerials durchgeführt, da
das Material von den Patienten als störend empfunden wurde.
Über eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation, der avaskulären Nekrose, wird
immer wieder berichtet. Die avaskuläre Nekrose des Metatarsalköpfchens ist an sich
selten und wird wegen der besonderen Blutversorgung gewöhnlich nach distalen
Osteotomien am Metatarsale I in Kombination mit lateralem Weichteileingriff
beobachtet. Nach Easley & Kelly ( 2000 ) ist die avaskuläre Nekrose im Gegensatz zur
Arthrose nur vorübergehend und wird selten symptomatisch. Das Metatarsalköpfchen
passt sich den veränderten Blutversorgungsbedingungen an. Es gibt keine
standardisierte Therapie.
Bei uns traten in der Gruppe der Austin-Osteotomien und der Gruppe der komplexen
Eingriffe jeweils drei Fälle einer Köpfchennekrose auf. Einen solchen Fall konnten
allerdings Austin & Leventen ( 1981 ) und Hattrup & Johnson ( 1985 ) in ihren
Untersuchungen nicht feststellen.
In vergleichbaren Arbeiten wird auch von Halluces vari, also von einem negativen oder
„überkorrigierten“ Hallux valgus berichtet. So geben Lian & Leventen ( 1989 ) eine
Rate von 4,4% an, Steinboeck ( 1996 ) sogar 18%. In unserer Nachuntersuchung
mussten wir zwei Fälle eines Hallux varus im Sinne einer Überkorrektur des Hallux-
valgus-Winkels registrieren.
In unserer Nachuntersuchung traten in 54 Fällen ein Rezidiv des Hallux valgus auf.
Unsere „Hallux-Rezidiv-Rate“ lag somit bei 9%. Das Vorkommen eines Rezidivs
definierten wir mit einem postoperativen Hallux-valgus-Winkel von >15°. Im Vergleich
71
mit anderen Studien lagen wir hinsichtlich einer Rezidivrate von 9% im oberen Bereich.
So berichteten Austin & Leventen ( 1981) von 10%, Lewis & Feffer von 3%, Lian &
Leventen ( 1989 ) von 9% und Hattrup & Johnson ( 1985 ) von 2%. Allerdings war aus
den Arbeiten nicht ersichtlich, welche Gradzahl die Autoren als Rezidiv festgelegt
hatten. Jedoch wurde das Eintreten des Rezidivs bei uns von keiner Patientin/ keinem
Patienten als so störend empfunden, dass eine Revision gewünscht wurde.
Im Vergleich der einzelnen Gruppen traten bei den komplexen Eingriffen die wenigsten
revisionspflichtigen Komplikationen ( 6,8 % ) auf, gefolgt von den Austin-Osteotomien
mit 7,8 %. Mit einem deutlichen Abstand befinden sich die Gruppen Scarf- und
Basisosteotomien mit 13% bzw. 14,8 % revisionspflichtiger Komplikationen.
Der Hallux-valgus-Winkel betrug in unserer Nachuntersuchung präoperativ 33° ( 13-
53° ) und postoperativ 11,25° ( 0-37° ), gemessen mit der „klassischen“ Methode nach
Venning und Hardy ( 1951 ).
Tabelle 7 ( S. 73 ) gibt einen Überblick der in der Fachliteratur veröffentlichten
Ergebnisse anderer Studien bezüglich des bestimmten Hallux-valgus-Winkels vor und
nach Korrekturosteotomien am 1. Strahl wieder. Wobei keine Aussage zu den dort
verwendeten Operationstechniken und/ oder der angewandten Meßmethode gemacht
werden kann.
Daraus ist ersichtlich, dass die in unserer Nachuntersuchung ermittelten Werte
Ausdruck eines sehr guten Korrekturergebnisses hinsichtlich des Hallux valgus sind und
im internationalen Vergleich standhalten.
Für den Hallux-valgus-Winkel nach Venning und Hardy werden in der Literatur
Normalwerte zwischen 8 und 20° angegeben ( Antrobus 1984, Boebel & Wolff 1960,
Kilmartin et al. 1991, Piggott 1960 ).
72
Autoren Hallux-valgus-Winkel
präoperativ postoperativ Korrektur
Johnson et al. (1991) 21,2° 11,2° 10°
Donnelly et al. (1994) 25° 17° 8°
Pochatko et al. (1994) 31° 17,5° 13,5°
Steinböck (1996) 30° 18° 12°
Diebold ((1997) 28,4° 16,4° 12°
Côrte-Real et al. (1998) 32° 18° 14°
Chou, Mann & Casillas (1998) 22° 18° 4°
Tan, Seow & Tay (1998) 27° 12° 15°
Brunner et al. (2000) 30,5° 17,5° 13°
Studie Greifswald (2005) 32,96° 11,25° 21,71°
Tabelle 7 Überblick internationaler Ergebnisse bei Hallux-valgus-Korrektur-
osteotomien: Hallux-valgus-Winkel ( HVW )
Der durchschnittliche Intermetatarsalwinkel betrug in unserer Nachuntersuchung
präoperativ 13,36° ( 8-22° ) und postoperativ 7° ( 2-16° ).
Auch diese Werte befinden sich, wie aus Tabelle 8 ( S. 48 ) ersichtlich ist, im
internationalen Maßstab.
Autoren Intermetatarsalwinkel
präoperativ postoperativ Korrektur
Johnson et al. (1991) 13° 9° 4°
Donnelly et al. (1994) 12° 8° 4°
Pochatko et al. (1994) 13° 8° 5°
Steinböck (1996) 14,4° 3° 11,4°
Diebold ((1997) 13,2° 6,4° 6,8°
Côrte-Real et al. (1998) 14° 10° 4°
Chou, Mann & Casillas (1998) 11° 9° 2°
Tan, Seow & Tay (1998) 13° 8° 5°
Brunner et al. (2000) 14,7° 10,7° 4°
Studie Greifswald (2005) 13,36° 7° 6,36°
Tabelle 8 Überblick internationaler Ergebnisse bei Hallux-valgus-Korrektur-
osteotomien: Intermetatarsalwinkel ( IMW )
73
Die Operation nach Austin hat sich mit ihren gut reproduzierbaren Möglichkeiten zur
Verschiebung des Metatarsalköpfchens nach lateral und plantar und der Kippung nach
lateral oder nach medial als gelenkerhaltendes Verfahren in der Therapie zur Korrektur
der Hallux-valgus-Deformität bewährt. Gleiches gilt für die diaphysäre Osteotomie nach
Scarf.
Wenn gleich die Korrekturosteotomie nach Austin laut US-amerikanischen Autoren
( Coughlin 1996, Hattrup & Johnson 1985, Mann 1993 ) bei leichten bis mäßigen
Fehlstellungen mit kongruentem Metatarsophalangealgelenk, einem IM-Winkel <13°
und einem HVW <30° angewendet wird, kommt die Osteotomie nach Scarf auch bei
„mittleren bis schweren“ Deformitäten zur Anwendung ( Vollmer & Jerosch 2003).
Durch alle in dieser Arbeit betrachteten Operationstechniken konnte sowohl der Hallux-
valgus-Winkel als auch der Intermetatarsalwinkel signifikant verringert werden. So
wurde der Hallux-valgus-Winkel durchschnittlich um 21,71° von präoperativ 32,96° auf
11,25° postoperativ verringert, der Intermetatarsalwinkel um 6,36° von durchschnittlich
13,36° präoperativ auf 7°.
Insbesondere zur Verbesserung des Alignements und somit zur deutlichen Steigerung
der subjektiven Zufriedenheit der operierten Patienten hat sich ein komplexer Eingriff
am 1. Strahl als besonders positiv herausgestellt. Mit einer zusätzlichen Osteotomie
nach Akin lässt sich das heutzutage für die Patienten nicht unbedeutsame kosmetische
Gesamtergebnis der Operation deutlich verbessern.
74
5. Zusammenfassung
Von Januar 1996 bis Dezember 2004 wurden in der Klinik und Poliklinik für
Orthopädie und Orthopädische Chirurgie der Ernst-Moritz-Arndt-Universität
Greifswald 720 Halluces valgi operiert. Davon konnten 601 Halluces valgi ( 83% ) in
die Nachuntersuchung einbezogen werden. In 97% der Fälle nahm ein und derselbe
Operateur ( Fach- und Oberarzt der Orthopädische Klinik ) die Operation vor. Die
restlichen 18 Eingriffe wurden von 2 weiteren Kollegen vorgenommen.
Es wurden 191 Osteotomien nach Austin, 101 Osteotomien nach Scarf, 54
Basisosteotomien und 248 komplexe Eingriffe, Osteotomie nach Akin kombiniert mit
Austin, Scarf und/ oder Basisosteotomie, durchgeführt. Das Nachuntersuchungsintervall
betrug durchschnittlich 4,5 Jahre ( 54 Monate ). Die Patienten wurden anhand des 100-
Punkte-Hallux-Metatarsophalangeal-Interphalangela-Score der A.O.F.A.S. befragt. Bei
der Befragung wurde das subjektive Ergebnis hinsichtlich Schmerzen, Funktion,
Belastbarkeit, Beeinträchtigung der Auswahl des Schuhwerks und der Stellung der
Großzehe ( Alignement ) ermittelt.
Auf standardisierten Röntgenaufnahmen wurden prä- und postoperativ 2 Winkel
gemessen: der Hallux-valgus-Winkel ( HVW ) und der Intermetatarsalwinkel ( IMW ).
Präoperativ wurde ein Punktewert von durchschnittlich 34,9 gemäß des 100-Punkte-
Score ermittelt. Dieser steigerte sich postoperativ um 41,48 Punkte auf 76,38.
Insgesamt wurde in 40,3 % der Fälle ein gutes bzw. ein sehr gutes postoperatives
Ergebnis erreicht. 1,2% der Fälle waren mit dem Ergebnis nicht zufrieden ( 50 Punkte
und weniger ).
Der Hallux-valgus-Winkel verringerte sich durchschnittlich von präoperativ 32,96° auf
postoperativ 11,25°, der Intermetatarsalwinkel von präoperativ 13,36° auf postoperativ
7°.
Ein Auftreten von revisionspflichtigen Komplikationen mit 9% befindet sich durch aus
im internationalen Maßstab. Schwere Komplikationen wie z.B. avaskuläre Nekrosen
oder aber auch Überkorrekturen traten bei uns in nur geringer Zahl auf.
Die Rezidivrate von unter 54 Fälle ( 9% ) ist im internationalen Vergleich als ebenso
gut einzuschätzen.
75
Abschließend können wir zu der Aussage kommen, dass alle in der vorliegenden Arbeit
vorgestellten Operationstechniken bei korrekter Indikationsstellung sich sehr gut zur
Korrektur eines Hallux valgus eignen.
Mit einem komplexen Eingriff am 1. Strahl lässt sich insbesondere durch ein sehr gutes
kosmetisches Ergebnis die Patientenzufriedenheit deutlich steigern.
76
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7. Anhang
7.1 Lebenslauf Greifswald, September 2005
Name: Gilbert Engel
Geburtsdatum: 03.05.1973
Geburtsort: Eberswalde-Finow
Staatsangehörigkeit: deutsch
Familienstand: ledig
Eltern: Dipl.-vet.-med. Gerhild Engel, geb. Rönnefahrt und
Hochschulagraringenieur Thomas Engel
Schulbildung:
1979-1989 Polytechnische Oberschule „Pablo Neruda“ in Britz
1989-1990 Ausbildung mit Abitur zum Facharbeiter für Tier-
produktion in Lichterfelde/ Brandenburg
1990-1992 Abitur am „Alexander-von-Humboldt-Gymnasium“ in
Eberswalde
1992-1993 Wehrdienst in Neubrandenburg/ M/V
Studium:
1993-1994 Studierender der Med. Fakultät der Ludwig-Maximilian-
Universität zu München
1994-2002 Studierender der Med. Fakultät der Humboldt-Universität
zu Berlin
III. Staatsexamen am 21.03.2002 in Berlin
Tätigkeiten:
07/2002-12/2003 Arzt im Praktikum ( AiP ) an der Chirurgischen Klinik
und Poliklinik, Abteilung für Unfall- u. Wiederher-
stellungschirurgie der Universität Rostock
( Dir.: Prof. Dr. med. habil. Th. Mittlmeier )
01/2004- Assistenzarzt an der Klinik und Poliklinik für Orthopädie
und Orthopädische Chirurgie der Ernst-Moritz-Arndt-
Universität Greifswald
( Dir.: Univ.-Prof. Dr. med. H. Merk)
88
7.1 Eidesstattliche Erklärung
Eidesstattliche Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbstständig verfasst und
keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.
Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät vorgelegt worden.
Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und dass
eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht vorliegt.
Greifswald, den 19.09.2005 Gilbert Engel
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