GASTROÖSOPHAGEALE REFLUXERKRANKUNG

DIAGNOSTIK UND THERAPIE

Carl M. Oneta, Winterthur

GLIEDERUNG DES VORTRAGES

Definition und Einteilung

Ösophageale SyndromeSymptomatologie und KomplikationenPathophysiologieDiagnostikTherapie

Extraösophageale Syndrome

DEFINITION(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)

„Reflux wird dann als Krankheit be-zeichnet, wenn das Zurückfliessen von Mageninhalt einen Zustand mit unange-nehmen Symptomen u/o Komplikationen verursacht.“

EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)

Refluxkrankheit:führt zu Beschwerden u/o Komplikationen

Ösophageale Syndrome

Syndrome mit Symptomen

Typisches Refluxsyndrom

Reflux mit Thoraxschmerz

Syndrome mit Läsionen

Ösophagitis

Striktur

Barrett-Syndrom

Adenokarzinom

Extraösophageale Syndrome

Etablierte

Assoziationen

Husten

Laryngitis

Asthma

Zahnschäden

Mögliche

Assoziationen

Sinusitis

Pharyngitis

Pulm. Fibrose

Otitis media

SYMPTOME

Typische Symptome: Sodbrennen, saures Auf-stossen und Regurgitation

Chronische Übelkeit

Oberbauchschmerzen

Thoraxschmerzen

(Extraösophageale Manifestationen)

ALARMSYMPTOME

Dysphagie

Odynophagie

Hämatemesis

Gewichtsabnahme

Anämie (Eisenmangel)

Rasches Handeln

EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)

Refluxkrankheit:führt zu Beschwerden u/o Komplikationen

Ösophageale Syndrome

Syndrome mit Symptomen

Typisches Refluxsyndrom

Reflux mit Thoraxschmerz

Syndrome mit Läsionen

Ösophagitis

Striktur

Barrett-Syndrom

Adenokarzinom

Extraösophageale Syndrome

Etablierte

Assoziationen

Husten

Laryngitis

Asthma

Zahnschäden

Mögliche

Assoziationen

Sinusitis

Pharyngitis

Pulm. Fibrose

Otitis media

LÄSIONEN RESP. KOMPLIKATIONEN Striktur

Selten geworden Karzinom ausschliessen

Barrett-Syndrom Intestinale Metaplasie Risiko bei schwerer Refluxösophagitis

nach 7 Jahren von 6%! Präkanzerose – Bedeutung ws. überschätzt

Adenokarzinom In den letzten 10 Jahren zugenommen Bei Diagnose: 50% metastasierend

Risiko für Komplikationen erhöht, w

enn

> 45 – 50j., Symptome > 5 – 10 J., A

dipositas,

männl. Geschlecht

PATHOPHYSIOLOGIE DER GERD

Motilitätsstörung (Säurehypersekretion = Ausnahme (z.B. Gastrinom)

Hauptursache = transiente Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters

Nebenursachen: Ineffektive Motilität in dist. Ösophagus (schlechte

Säureclearance) Hiatushernie Viszerale Hypersensitivität

BMI

PATHOPHYSIOLOGIE DER GERD (BMI)Jakobson BC et al. NEJM 2006;354:2340-8.

durch Anstieg des intraabdominalen

Druckes

bei Frauen

DIAGNOSTISCHE MÖGLICHKEITEN Anamnese PPI-Test Ösogastroduodenoskopie m/o Histologie

pH-Metrie des Ösophagus kombinierte pH-Metrie/Impedanzmessung des

Ösophagus

GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH-KEITEN Dent J et al: Gut 2010;59:714-721.

Vgl. der diagnost. Genauigkeit (n = 308)

spez. FragebogenHausarztGastroenterologePPI-Test (2 Wochen)

Diagnose mittels Endoskopie/pH-Metrie

Sens. / Spez.

62 % / 67 %

63 % / 63 %

67 % / 70 %

54 % / 65 %

GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH-KEITEN Dent J et al: Gut 2010;59:714-721.

Weites Spektrum von Symptomen:

GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH-KEITEN Peng S et al: Am J Gastroenterol 2010;105:1947-52.

469 Pat (100%)Typ. Symptome

180 Pat (38.4%%)Endosk. Befunde

154 Pat (32.8%)

Eros. Ösophagitis

18 Pat (3.8%)

Barrett-Syndrom

24 Pat (5.1%)

Pept. Ulkus

4 Pat (0.9%)

Carzinom

≈ 10%

1. Befunde nur in 40% der Fälle2. in 10% der Fälle relevante andere Befunde

alle endoskopiert

≈ 40%

OPTIMALE DIAGNOSTIK DER GERD ? Kontrovers

Symptom-basierende Diagnostik:○ Limitierter prädiktiver Aussagewert○ Relevante andere Diagnosen können verpasst

werden○ PPI-Test sehr ungenau

Endoskopie:○ Invasiv, kostspielig○ Relevante Befunde in (nur) ca. 40 %

OPTIMALE DIAGNOSTIK DER GERD ?

Test Sensitivität Spezifität

Symptomen-Quest. 70 – 75 % 63 – 78 %

PPI-Test 66 – 86 % 44 – 66 %

Gastroskopie 30 – 50 % 90 – 100 %

pH-Metrie 77 – 100 % 85 – 100 %

Lacy et al. Am J Med 2010;123:583.

„Goldstandard“

RICHTLINIEN FÜR DIAGNOSTIK DER GERDz.B.: Katz PO et al (Am College of GE): Am J Gastroenterol 2013

Typ. Symptome und niedriges Risiko für Komplikationen: PPI-Versuch (= empirische Therapie) empfohlen Alter <45 – 50j., Symptome von geringer Dauer, Normalgewicht, Frauen

Typ. Symptome und hohes Risiko für Komplikationen: EndoskopieAlter >45 – 50j., Symptome > 5-10 Jahre,

Adipositas, Männer

Thoraxschmerz-Syndrom: zuerst adäquate Diagnostik (Herz, Endoskopie)

Alarmsymptome: Endoskopie

ZUSAMMENFASSUNG 1

GERD = Motilitätsstörung! BMI = wichtiger pathophysiologischer Parameter Konsequenz für Therapie

Diagnostik ist ungenau ! (Richtlinien) Weites Spektrum von Symptomen

PPI-Versuch unsensitiv und sehr unspezifisch, aber bei typischer Klinik und fehlenden Alarmzeichen gerechtfertigt

Bei Nicht-Ansprechen, Alarmzeichen, atypischen Beschwerden oder Patienten mit hohem Risiko für Komplikationen: Endoskopie

THERAPIE DER GERD

Lebensstiländerungen

Empirische Therapie (ohne Gastroskopie)

Therapie nach Gastroskopie

THERAPIE: LEBENSSTILÄNDERUNGJacobson BC et al: NEJM 2006;354:2340-8.

Gewichtsreduktion: sehr effektiv!

THERAPIE: LEBENSSTILÄNDERUNG Meiden säurehaltiger und –fördernder

Lebensmittel Späte Mahlzeiten meiden Nikotin stoppen Alkohol reduzieren Bett am Kopfende hochstellen

siehe Merkblatt auf www.oneta.ch

THERAPIE: EMPIRISCHE THERAPIE Indikation:

Kleines Risiko für Komplikationen ohne AS: ja

Grosses Risiko für Komplikationen* ohne AS: jein EKG, Gastroskopie, Ultraschall

Thoraxschmerz-Syndromnein

Alarmsymptome: nein

* Alter > 45 - 50 Jahre, Symptome > 5-10 Jahre, Adipositas, Männer

THERAPIE: EMPIRISCHE THERAPIE Dauer 2 - 4 Wo, ev. in doppelter Dosierung PPI wirksamer als H2-Rezeptor-AG PPI unter einander bez. Wirksamkeit ver-

gleichbar Falls kein Ansprechen: Endoskopie

(Diagnostik unter PPI ev. erschwert!)

Nochmals: Cave zum PPI-Test (Metaanalyse): Sensitivität: ≅ 78 %Spezifität: ≅ 54 %

THERAPIE DER GERD

Lebensstiländerungen

Empirische Therapie (ohne Gastroskopie)

Therapie nach Gastroskopie

THERAPIE NACH GASTROSKOPIE

pathologische24-h-pH-Metrie

normale24-h-pH-Metrie

PositiveSymptom-assoziation

NegativeSymptom-assoziation

Nicht-erosive Refluxkrankheit

(NERD)

Hypersensitiver Ösophagus

Funktionelle Dyspepsie

Normale EndoskopieRefluxösophagitis

Erosive Ösophagitis

„GERD“

24-h-pH-Metrie

≈ 60 %

≈ 40 %

THERAPIE NACH GASTROSKOPIE

Erosive Ösophagitis: Leicht: 4 Wo PPI 1 x tägl. Schwer: 8 Wo PPI 1 x tägl. (6 Wo PPI 2 x tägl.)

90% zufrieden

THERAPIE NACH GASTROSKOPIE

Rezidivierende Symptome mit gutem Ansprechen auf PPI: Leichte Symptome: PPI-Bedarfsbehandlung oder

Antazidum Schwere Symptome: PPI-Dauertherapie oder Fundoplicatio

Anerkannte Indikationen für Fundoplicatio: Patienten mit grosser Hiatushernie Trotz adäquater Säuresuppression symptomatische Patienten, bei

denen nicht-sauerer Reflux dokumentiert ist (Impendanz) und die über typische/atypische Symptome klagen

Patienten mit gutem Ansprechen auf PPI, aber medikamentöse Dauertherapie ablehnen

THERAPIE NACH GASTROSKOPIE

Rezidivierende Symptome mit schlechtem Ansprechen auf PPI: Compliance, z.B. korrekte Einnahme 30‘ vor Essen ? ev. doppelte Dosierung Nächtlicher „break-through“: H2-Hemmer abends Konsequente Behandlung der Risikofaktoren

○ Übergewicht○ Ernährung○ Nikotin

Nochmalige Endoskopie:○ Persistente (schwere) Ösophagitis:

Andere Ursache (zB. M. Crohn, ...) ?, genügende Säurehemmung ?, Motilität ?

○ Normale Endoskopie 24-h-pH-Impedanz-Manometrie: nicht-sauerer Volumenreflux ?

Fundoplicatio diskutieren

THERAPIE NACH GASTROSKOPIE

pathologische24-h-pH-Metrie

normale24-h-pH-Metrie

PositiveSymptom-assoziation

NegativeSymptom-assoziation

Nicht-erosive Refluxkrankheit

(NERD)

Hypersensitiver Ösophagus

Funktionelle Dyspepsie

Normale EndoskopieRefluxösophagitis

Erosive Ösophagitis

24-h-pH-Metrie

≈ 60 %

≈ 40 %

50% 50%

1/3 2/3

THERAPIE NACH GASTROSKOPIE

Endoskopie normal:

Initialtherapie: PPI für 4 Wo, ev. doppelte Dosis für insgesamt 8 Wo

Wenn kein Ansprechen: weitere Diagnostik mittels 24-h-pH-(Impedanz-)Manometrie mit folgenden Fragen:

1. pathologischer Reflux ? ja: NERD nein:

2. Symptomassoziation ? ja: Hypersensitiver Ösophagus

nein: funktionelle Dyspepsie Weitere Therapie:

bei Säurereflux: Optimierung PPI-Therapie

ev. H2-Blocker nachts bei schwach saurem Reflux: SSRI, Baclofen (Sirdalud) bei Volumenreflux: Baclofen ohne Säurereflux: trizykl. AD oder SSRI

OP ?

VERLAUF DER GERD ÜBER 5 JAHREMalfertheiner P et al. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:154-64 (ProGERD-Studie).

6215 Patienten mit ERD + NERD 2721 Patienten

5 Jahre

90%

>60%

25%

Barrett-Syndrom: 6% 12% 20% RF: Mä, C2, -itis

ENTSCHEID LANGZEIT-PPI VS. CHIRURGIE Effizienz der Fundoplicatio?

Akut- und LangzeitkomplikationenLangzeit-Therapieversagen

Sicherheit der Langzeit-PPI-Therapie ?VerträglichkeitLangzeitnebenwirkungen

PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIOGalmiche J-P et al. JAMA 2011;305:1969-77: LOTUS-STUDIE.

Studiendesign:

626 studienwürdige Patienten(typ. Klinik, Ösophagitis bei Endoskopie, Reflux bei 24-h-pH-Metrie)

554 randomisierte Patienten (= Responder)

Run-in Periode (40mg Esomep/Tag)

288 random. für FP248 davon mittels FP op.

266 random. für Esomep266 erhielten Esomep

180 über 5 Jahre68 mit vorzeit. Beendigung

192 über 5 Jahre72 mit vorzeit. Beendigung

288 analysiert 266 analysiertITT

PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIOGalmiche J-P et al. JAMA 2011;305:1969-77: LOTUS-STUDIE.

Resultate: Dauer bis Therapieversagen

Fundoplicatio ist gleich gut wie PPI-Behandlung

PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIOGalmiche J-P et al. JAMA 2011;305:1969-77: LOTUS-STUDIE.

Resultate: Symptome während Studie

Sodbrennen s. Aufstossen

Dysphagie Epig. Schm.

Flatulenz Blähungen

FP Esomep

KURZZEIT-RESULTATE NACH FUNDO-PLICATIO Niebisch S et al. J Am Coll Surg 2012;215:61-9.

Frühere Studien: postoperative Morbidität nach FP: 3 – 21% Letalität: 0.2 – 0.5%

Aktuelle retrospektive Auswertung einer grossen Datenbank in USA (7531 FP): 35% < 50j. 47% 50 – 69j. 17% > 69j. Postoperative Morbidität: 3.8% 30-Tage-Letalität (< 70j.): 0.19% (0.05%)

Chirurgie hat Fortschritte gemacht, auch in nicht spez. Zentren

LANGZEIT-RESULTATE NACH FUNDO-PLICATIO Engstöm C et al. Br J of Surg 2012;99:1415-21.

ca. 10% Reoperationen (von total 2261 Patienten):

hohe Satisfaktion:

In geübten Händen !

PPI: NEBENWIRKUNGEN

Häufige NW (bis 10% der Patienten): Kopfschmerzen Diarrhoe Obstipation Bauchschmerzen

Seltene NW: Akute interstitielle Nephritis Hyponatriämie, Hypomagnesiämie Pankreatitis Stevens-Johnson-Syndrom

Interaktionen über Zytochrom P450-Enzyme i.d.R. nicht relevant Pantoprazol scheint keine Interaktionen zu haben

PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:896-904.

„Cross-sectional study“: Vergleich von Patienten mit etablierter Osteoporose (T-Score) mit Kontrollen mit normaler Knochendichte Hüfte: n = 2193, C = 5527 LWS: n = 3956, C = 10257

„Longitudinal study“: Vergleich einer Veränderung der Knochendichte bei PPI-Einnehmern vs. Nicht-PPI-Einnehmern Hüfte und LWS: n = 2549

PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:896-904.

PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:896-904.

Risiko für Osteoporose unter Langzeit-PPI ws. nicht erhöht, aber Studien mit

möglichem Zusammenhang von PPI und erhöhter Frakturrate.

Aktuelle Empfehlung: PPI bei korrekter Indikation nicht stoppen!

PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?

Empfehlungen von Frau Bischof-Ferrari (JK SGG 2013):

1. PPI bei korrekter Indikation nicht stoppen!2. Minimale Dosierung3. Prophylaxe:

• genügende Calziumeinnahme mit Ernährung• Optimaler Vitamin-D-Haushalt

• Vitamin D-Spiegel > 50nmol/l, bei Risikopatienten > 75nmol/l• 800 IE/Tag ab 60. Altersjahr• Bei deutlich erhöhtem Osteoporose-Risiko: bis 2000 IE/Tag

• Bewegung4. Osteodensitometrie sinnvoll (aber noch nicht von KK in dieser Indikation

akzeptiert)

PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT ?Yang Y-X & Metz DC: Gastroenterology 2010;139115-1127.

Pneumonien Risiko v.a. bei „community-aquired pneumonia“ erhöht

(Giulioni C et al, 2012) Bei nosokomialer Pneumonie nicht sicher bewiesen

C. difficile-Kolitis (Risiko erhöht) Infekte deutlich vermehrt bei PPI-Langzeiteinnahme, v.a. auch

häufiger Rezidive (dran denken z.B. bei Bewohnern von Altersheimen)

Reisediarrhoe Shigellen können bei erhöhtem Magen-pH überleben,

Salmonellen nicht

Vitamine, Spurenelemente Möglich, dran denken

PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Karzinome ? Yang Y-X & Metz DC: Gastroenterology 2010;139115-1127.

Kolorektales Karzinom: nein

Pankrreaskarzinom: keine Daten

Magenkarzinom/Oesophaguskarzinom: Assoziation vorhanden, aber unklar ob erhöhtes Risiko durch

Medikamente verursacht oder durch zugrunde liegende Krankheit (Garcia Rodriguez LA et al. Gut 2006;55:1538-44.)

Helicobacter-Infekt bisher nicht assoziiert mit erhöhtem Risiko für Magenkarzinom (Klinkenberg-Knol EC et al. Gastroenter-terology 2000;118:661-669.)

THERAPIE DER KOMPLIKATIONEN

STRIKTUR: Bougierung und hochdosierte PPI

BARRETT-ÖSOPHAGUS Nikotin stopp (v.a. Risiko für Adenokarzinom erhöht) ohne Symptome: keine Therapie mit Symptomen: PPI keine/leichte Dysplasie: Kontrolle schwere Dysplasie/intraepith. Neoplasie: Mukosketomie und RFA Barrett-Karzinom: Operation, CT, RT

ADENOKARZINOM

ZUSAMMENFASSUNG 2

Therapie: Gewichtsabnahme PPI-Behandlung (= sicher, auch in Langzeittherapie) Fundoplicatio erzielt vergleichbare Resultate wie Langzeit-PPI-

Therapie Fundoplicatio durch erfahrenen Chirurgen, gut vor allem bei

guten PPI-Respondern Fundoplicatio bei morbider Adipositas: Magenbypass >>>

Fundoplicatio

KONTROLLEN ?

Unkomplizierte Refluxerkrankung:nein

Barrett ohne Dysplasien: nach 3 – 5 J

Barrett mit low grade Dyplasien: nach 1 – 2 J

Barrett mit high grade Dysplasien: Therapie

EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)

Refluxkrankheit:führt zu Beschwerden u/o Komplikationen

Ösophageale Syndrome

Syndrome

mit Symptomen

Typisches Refluxsyndrom

Reflux mit Thoraxschmerz

Syndrome

mit Läsionen

Ösophagitis

Striktur

Barrett-Syndrom

Adenokarzinom

Extraösophageale Syndrome

Etablierte

Assoziationen

Husten

Laryngitis

Asthma

Zahnschäden

Mögliche

Assoziationen

Sinusitis

Pharyngitis

Pulm. Fibrose

Otitis media

THERAPIE VON EXTRAÖSO. MANIFEST. Prinzipiell: hohe Dosis und lange therapieren

(mind. 2 – 3 Mo): „wait and see“

CHRONISCHER HUSTEN (Chang AB, 2011; Nicholas J, 2011):○ Kein Effekt von PPI, wenn keine Refluxsymptome

POSTNASAL DRIP-SYNDROM (Vaezi MF, 2010):○ Guter Effekt von PPI, wenn keine Sinusitis oder Allergie

ASTHMA (Chan WW, 2011):○ Kein Effekt von PPI, wenn keine Refluxsymptome

CHRONISCHE LARYNGITIS (Kin JH, 2013):○ Fraglicher Zusammenhang

ZAHNEROSIONEN (Wilder-Smith CH, 2009): guter Effekt von PPI

DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEITwww.oneta.ch