Delirprophylaxe in der intensivmedizinischen Umsetzung

Christian Gröschel, FKP

Lehrkraft Pflegeakademie

Pflegedirektion KliLu

Bild: Lynn Greyling, CC0 Public Domain

* 2

Gibt es ein Problem?

28.09.2017 2 Delirprophylaxe – Christian

Gröschel, KliLu

„Bei akutem Fieber, Lungenentzündung, Meningitis, Phrenitis und akuten Kopfschmerzen

beobachte ich, dass die Patienten (…) mit den Händen in der Luft herumfuchteln, auf der Bettdecke Flusen zupfen und Spreu von der

Wand pflücken. Alle diese Zeichen sind ungünstig und im Grunde tödlich!“

(Hippokrates v. Kos, ca. 460-370 v. Chr.)

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Gröschel, KliLu

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Delir

Synonyme:

• Durchgangssyndrom

• Akute Verwirtheit

• „HOPS“

• Exogener Reaktionstyp

• ICU-Syndrom

• ITS-Psychose

Nicht mehr zeitgemäß!

Delirprophylaxe – Christian

Gröschel, KliLu

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Delir

• Delir vom lat „de lira“ (lira=Spur, Rille) = „aus der Spur geraten“

• Duden 2013: „Irresein“

Delirprophylaxe – Christian

Gröschel, KliLu

Entgleisung der Lok Amstetten; Public Domain (DE, USA)

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Delir im ICD 10

• Delir, Nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt.

Es liegen gleichzeitig Störungen vor: – des Bewusstseins & der Aufmerksamkeit

– der Wahrnehmung

– des Denkens & des Gedächtnisses

– der Psychomotorik

– der Emotionalität

– des Schlaf-/Wach-Rhythmus

Delirprophylaxe – Christian

Gröschel, KliLu

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Wo liegt das Problem?

• Häufigstes psychiatrisches Krankheitsbild auf Intensivstationen

• Symptome zunächst nicht lebensbedrohlich

• Sprachliche Verwirrung „verharmlost“ das Problem (…“ist etwas durch den Wind“)

Delirprophylaxe – Christian

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Sensibilisierung für das Problem

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Sensibilisierung für das Problem

• Inzidenz hoch (zwischen 30% und 80% der Intensivpatienten)

• Einschränkungen noch Monate und Jahre nach der Intensivbehandlung

• Dreifach erhöhte Sterblichkeit innerhalb der ersten 3 Monate nach Entlassung

• Längere Beatmungsdauer

• Kognitive Defizite

• PTBS

Delirprophylaxe – Christian

Gröschel, KliLu

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From: Delirium as a Predictor of Mortality in Mechanically Ventilated Patients in the Intensive Care Unit

JAMA. 2004;291(14):1753-1762. doi:10.1001/jama.291.14.1753

Delirprophylaxe – Christian

Gröschel, KliLu

Copyright © 2015 American Medical

Association. All rights reserved.

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Problemzusammenfassung:

Delire

TÖTEN

Delire

KOSTEN

Delirprophylaxe – Christian

Gröschel, KliLu

von: johnny_automatic, openclipart.org

Three monkeys penguins von: Mimooh commons.wikimedia.org, 31.12.2013. CC BY-SA 3.0

Delire werden

OFT NICHT

ERKANNT

Lösungsansätze

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Delirprävention

Delirprävention ist nur ein Bestandteil einer SYSTEMISCHEN Herangehensweise mit fortlaufender

Prävention, Beurteilung und Behandlung

von Schmerz, Agitation und Delir (=PAD-

Management)

Delirprophylaxe – Christian

Gröschel, KliLu

28.09.2017 14

Georg-Christian Funk Intensivmedizin, Klinik 01/2016, Online im Internet unter

http://www.medmedia.at/klinik-ausgaben/eine-lohnende-herausforderung-schmerzen-agitation-und-delir-auf-der-intensivstation/

Delirprophylaxe – Christian

Gröschel, KliLu

28.09.2017 Delirprophylaxe – Christian

Gröschel, KliLu

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Schmerz:

• routinemäßige Schmerzerfassung

(NRS, BPS, BPS-NI)

• routinemäßig PCA

• enge Zusammenarbeit mit Physio-

therapie, Kinästhetik

Agitation:

• routinemäßige Erfassung von

Agitation und Sedierung (RASS)

• Vermeidung tiefer Sedierung

• „daily wake up call“

• Ursachenforschung bei

Agitation!

• Vereinbarte Sedierungsziele

Aber was jetzt beim Delir?

Grafik mod. durch Autor, aus:Georg-Christian Funk Intensivmedizin, Klinik 01/2016, Online im Internet unter

http://www.medmedia.at/klinik-ausgaben/eine-lohnende-herausforderung-schmerzen-agitation-und-delir-auf-der-

intensivstation/

Prävention, Beurteilung und Behandlung des Delirs

• Eine akut auftretende Noxe (Auslöser) trifft auf ein vorgeschädigtes Gehirn (Disposition)

• Durch konsequente Umsetzung von Maßnahmen zur Delirvermeidung können 30-40% aller Delirien vermieden werden (Hausmann et al., Der Nervenarzt 2016 87:534–542)

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Gröschel, KliLu

Delirentstehung

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Gröschel, KliLu

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Bild links: Tomas Castelazo - Eigenes Werk

CC BY 3.0,

https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=3243061

Bild rechts: J. van Rosmalen (Own work) [CC BY-SA 4.0

(http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)], via Wikimedia Commons

Risiko/Gebrechlichkeit

HOCH

Risiko/Gebrechlichkeit

NIEDRIG

Auslöser/Verletzungen

VIELE

Auslöser/Verletzungen

WENIGE

Prävention des Delirs

• Reorientierungsmaßnahmen

– Uhr (OR 1.29)

– Kalender

– Vorstellen der Pflegekraft mit Name, Wochentag, Datum, Jahreszeit

• Hilfsmittel bereitstellen

– Brille, Hörgerät, Armbanduhr

• Beruhigende, vertrauensvolle Atmosphäre

– keine stationsinternen Verlegungen

– Bezugspflege

28.09.2017 20 Delirprophylaxe – Christian

Gröschel, KliLu

Prävention des Delirs

• Schulung des Pflegepersonals (senkt Delirrate unabhängig! Vgl. Tabet 2005 & Lundström 2005)

• Gewährleisten ausreichender Schlafdauer und – qualität

– Ohrstöpsel

– Schlafbrillen

– Lärmreduktion

28.09.2017 21 Delirprophylaxe – Christian

Gröschel, KliLu

Bild: Hbcloud, Public Domain

Prävention des Delirs

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• Frühzeitiger Besuch & Einbezie-

hung von Angehörigen (OR 2.83*)

• Frühe postoperative Mobilisation

• Vermeiden von Fixierung (OR 33.84)

Delirprophylaxe – Christian

Gröschel, KliLu

*=van Rompaye et al., Critical Care 2009, 13:R77 doi: 10.1186/cc7892)

Prävention des Delirs

• Ausreichende Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr

• Intensivtagebuch

• Dosisreduktion anticholinerger Medikamente

– und anderer delirfördernder Medikamente

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Gröschel, KliLu

Beispiele zur Umsetzung

• Lärm • Licht • soziale Strukturen

Anamnese

Ernährung

Lärm

Delirprophylaxe - C. Gröschel

Lärmmessung

WHO-Empfehlung für Patientenzimmer: 35dB/40dB

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Lichtkonzept

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http://www.lighting.philips.de/systeme/paketangeboten/buro-und-industrie/healwell.html

Lichtkonzept

•LEDs simulieren konsequent und automatisch einen Wechsel von Tag und Nacht

•die Lichtintensität - und Farbe entspricht dabei der von natürlichem Licht

•Beeinflusst Schlaftiefe,-qualität und Stimmung

Delirprophylaxe - C. Gröschel

Beurteilung des Delirs

• In mindestens 50% der Fälle findet man ein Delir nur, wenn man AKTIV danach sucht….

• if you don‘t look, you won‘t find it (Pandharipande 2007)

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10%

40%

50%

Hyperaktiv Hypoaktiv Mischform

Delirprophylaxe – Christian

Gröschel, KliLu

Beurteilung des Delirs

• Zum Screening auf ein Delir stehen verschiedene validierte Verfahren zur Verfügung:

– CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit)

– ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist)

– DDS (Delirium Detection Score)

– NU-DESC (Nursing Delirium Screening Scale).

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Gröschel, KliLu

Und was nehmen Sie mit…?

Delirtherapie

≙

Delirprophylaxe!

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Gröschel, KliLu

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Grafik aus: Nydahl, P., Dubb, R., Filipovic, S. et al. Med Klin Intensivmed Notfmed (2017) 112:

156. doi:10.1007/s00063-016-0210-8

Entscheidend ist die

konsequente

Umsetzung von

Maßnahmenbündeln

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!