Depression efter stroke post stroke depression (PSD)

Grethe Andersen

Professor dr. med.

Dansk Stroke Center

Aarhus Universitetshospital

Afgrænsning

• Kan ikke appliceres på alle typer af hjerneskade

– den underlæggende patofysiologi forskellig

– det biologiske grundlag for PSD er vigtig

• Depression er ikke det samme som

depressionssymptomer

• Patologisk gråd er ikke depression, men

associeret til depression

– man bør skælne mellem disse

– begge vigtige og hyppigt forekommende efter stroke

Fakta

• Post stroke depression (PSD)

- Forekomst 31% 1

• Pathologisk gråd (PC)

- Forekomst 19% i det første år (overlapper med PSD)2

• SSRIs er førstevalgsbehandling

– Kan forbedre rehabiliteringen og har muligvis

beskyttende virkning mod ny vaskulær sygdom3,4

• Kun 13% opfylder behandlingskriterier (DSM IV/V)1

1 Hackett, Int J Stroke 2014, 2 Andersen, European J Neurol, 1995, 3 Chollet, Lancet

Neurol, 2011, 4 Mortensen,Stroke, 2013

SSRI efter stroke I RM perioden 2004-2010 (5070 forløb)

• Median hospitals indlæggelse 9 dage

• Under indlæggelsen fik 955 (18.8%) SSRI pga

klinisk depression eller patologisk gråd

• Median start på behandling 5 dage

• Den kumulerede incidens af SSRI beh. i de 6

første måneder var 35.2%

• De fleste (87%) startede behandling indenfor 3

mdr

Patient er behandlet under

indlæggelsen

Patients behandlet i

løbet af 6 mdr

opfølgning

Total

N=5070

(%)

Ujusteret OR

(95% CI)

Justeret*OR

(95% CI)

Ujusteret OR

(95% CI)

Justeret* OR

(95% CI)

Kvinder 2,231

(44.0) 0.96 (0.83-1.10) 0.93 (0.78-1.10) 1.09 (0.97-1.23)

1.16

(1.01-1.34)

Alder ≥65 år 3,446

(67.97) 1.02 (0.87-1.18) 0.96 (0.72-1.27) 0.92 (0.82-1.05)

0.88

(0.70-1.12)

Stor stroke 784 (15.5) 3.06 (2.58-3.63) 3.73 (3.09-4.52) 2.53 (2.16-2.96)

2.89

(2.42-3.44)

Hypertension 2,931

(57.8) 1.20 (1.04-1.38) 1.23 (1.03-1.46) 1.15 (1.02-1.30)

1.17

(1.02-1.35)

Faktorer af betydning for antidepressiv behandling (SSRI)

* Justeret for: DM, atrie flimmer, demens, AMI, civilstatus, bolig, uddannelse, indkomst, arbejde,

BMI, Alkohol forbrug, rygning, anden medicin, kvaliteten af behandling (DAP).

Er behandling er fordel? Ph D studerende Janne Mortensen; Cerebrovasc Dis 2015; in press

Omsat til klinik

• 3 x så høj risiko for SSRI behandling

blandt patienter med størst handicap

– En enklet stor læsion – fx. A. cerebri media

infarkt

– Mange små lakunære infarkter – populært

kaldet småkarssyge

– Strategiske infarkter

A. Cerebri media infarkt

Akut MR

Lakunært syndrom

Akut CT skanning:

Blødning I venstre thalamus

(rød pil)

Kronisk iskæmi subkortikalt

Lakunære infarkter I basal

ganglieområdet (hvide pile)

Strategisk infarkt

MR af cerebrum:

Akut infarkt I bagerste del af

venstre a. cerebri media

Klinik:

Symptomer forbigående hø

hemianopsi (synfeldttab)

Læseproblemer

Svært ved at navngive objekter

Svært ved at huske (samtaler)

Ca. 40 % udvikler post stroke

depression inden for det første år

Andersen G, Disputats 1998

Tristhed, træthed, søvnbesvær,

appetitforstyrrelser…

Apopleksifølger?

• Naturlig krisereaktion

• Symptomer fra

hjerneskade

Depression?

• Patologisk depressiv

forstemning

• Symptomer på

neuropsykiatrisk sygdom

Hvordan stiller vi diagnosen?

Overdiagnostisering?

• Symptomer brugt i

depressionsdiagnostikken

kan forekomme hos stroke

patienter uafhængigt af

depression

Underdiagnostisering?

• Pga. visse

neuropsykologiske

symptomer kan nogle

patienter benægte

symptomer på depression

Neuropsykologiske forstyrrelser

efter stroke

Primært i højre side:

•Neglect -Manglende orientering

mod stimuli fra den

modsatte side af skaden

•Anosognosi -Manglende

sygdomserkendelse

•Aprosodi –Tab af ”følelser” i sproget

Primært i venstre side:

•Afasi –Forstyrrelser i sproget

forårsaget af skade i

specialiserede områder i

hjernen

•Apraksi –Forstyrrelser i

formålsrettede bevægelser

Mere end halvdelen af alle akutte apopleksipatienter har neuropsykologiske forstyrrelser

Definition

• Vegetative, cognitive og psykologiske symptomer tæller

alle med på lige fod (Federoff 1991, Spalletta, 2005)

• DSM-IV, ICD-10 (F06.3/F32)

• Diagnosen i den akutte fase stilles formentlig sjældent

på baggrund af en formel psykiatrisk vurdering eller

rating (ugeskr læger, april 2007)

Diagnosen: Stroke og depression

• F06.32: Organisk depressiv sindslidelse

– Skal opfylde apopleksidiagnosen

– Formodet sammenhæng med apopleksiepisoden

– Fravær af alternative årsager

– Skal opfylde de diagnostiske kriterier for depressiv

sindslidelse (F32-39)

– Må ikke skyldes demens eller delirium

Depressiv – enkeltepisode ICD10 - diagnosen (F32)

• A: alle 3 kriterier

• varighed > 2 uger

• ingen tidl. mani

• ej organisk ætiologi

• B: 2-3 skal være pos.

• Nedtrykthed

• Nedsat lyst/interesse

• Nedsat energi/træthed

• C: 2-5 symptomer

• nedsat selvtillid

• selvbebrejdelser

• tanker død/selvmord

• koncentrationsbesvær

• agitation/hæmning

• søvnforstyrrelser

• appetit/vægtændring

Risikofaktorer for PSD

• Tidligere depression

• Svært handicap (læsionens størrelse?)

• Tidligere apopleksi

• Kvinder

• Belastende livsbegivenheder før apopleksi

• Patologisk gråd (Andersen 1994, DESTRO 2005, Carota 2005)

• Årsagen til PSD er en blanding af genetiske, biologiske

og psykosociale faktorer

• Lokalisationen af læsionen –ikke vist (Carson, 2000, Lancet)

Forløb og prognose

• 80% udvikler depression inden for 3 måneder (DESTRO

2005, Andersen 1995)

• Ca. halvdelen af PSD er kroniske – formentligt livslangt

• 15 års follow-up undersøgelse viser høj risiko for recidiv

også på lang sigt (Ayerbe, 2013)

• Øget sårbarhed over for alle typer af belastninger

Patologisk gråd en differential diagnose

• Emotionalisme/Grådlabilitet/Pseudobulbær affekt

• Pludselige og ukontrollerbare anfald af gråd, der kommer

ude af sammenhæng med ens følelser

• Disinhibering af grådrefleksen

• Ubalance i det serotonerge system (med flere)

Tab af emotionel kontrol:

Patologisk gråd (latter) • Manglende hæmning af gråd/grine refleksen

• Er udtryk for en manglende motorisk kontrol af en emotion

• Skyldes ofte en læsion i hjernestammen eller i de centrale

strukturer i hjernen

• Læsionen rammer de serotinerge (noradrenerge) kærner eller ascenderende baner herfra. Kan effektivt behandles med medicin af typen SSRI (lykkepiller)

• Behandlingen er en ”substitution” - tænd/sluk

• Effekten er umiddelbar og næsten 100% har glæde af den

• Effekten holder sig

Det serotonerge system i hjernen

er udbredt!

Berger, 2009

SSRI

Andre effekter af serotonin

• Produceres

– I tarmen 90%

– I hjernen 10% (raphe nuclei)

• Modulerer

– Tarmmotilitet, hjerterytme, respiration, endokrine

funktioner, smerteperception…

– Søvn, appetit, humør, kognition, motorik…

– Modulerer praktisk taget alle adfærdsmæssige

processer

• Transporteres i trombocytterne og frigives ved karskade

– Trombocytaggregation

– Vasokontriktion

Kan SSRI beskytte efter stroke?

Ny blodprop

Total (%)

(n=11 666)

U-justeret HR

(95% CI)

Justeret HR*

(95% CI)

Myokardie infarkt 337 (2.9) 0.67 (0.44-1.02) 0.65 (0.42-1.00)

Nyt iskæmisk stroke 940 (8.1) 0.86 (0.67-1.09) 0.87 (0.68-1.11)

AMI /nyt iskæmisk

stroke 1239 (10.6) 0.78 (0.62-0.96) 0.77 (0.62-0.96)

*Justetet for samtidig brug af andre antidepressiva, pladehæmmere, orale antikoagulantia, blodtrykssænkende medicin og statiner.

Ref: Mortensen J, Stroke, 2013

Er der risiko?

blødning Total (%)

(n=11 666)

U-justeret HR

(95% CI)

Justeret HR*

(95% CI)

Større Blødning 2357 (20.2) 1.34 (1.15-1.56) 1.33 (1.14-1.55)

- Intracranial

blødning 167 (1.4) 1.45 (0.85-2.50) 1.14 (0.62-2.12)

- Anden større

blødning 2190 (18.8) 1.32 (1.13-1.54) 1.32 (1.12-1.55)

*Justetet for samtidig brug af andre antidepressiva, pladehæmmere, orale antikoagulantia, blodtrykssænkende medicin og statiner.

Ref: Mortensen J, Stroke, 2013

Ingen effekt på dødeligheden

Referenceprogram, Apopleksi, 2013

• ”Der er ikke klinisk praksis for at behandle udsatte

patientgrupper med forebyggende antidepressiv medicin,

og evidensen for en standard behandling med AD blandt

apopleksipatienter er endnu ikke tilstrækkelig”

• ”Antidepressiv behandling af deprimerede

apopleksipatienter medfører en signifikant reduktion af

depressionssymptomer overfor placebo”

• ”SSRI-behandling anbefales som førstevalg”

• ”Ved patologisk gråd efter apopleksi bør der tilbydes

SSRI-behandling, som er effektiv selv i en beskeden

dosis, inden for få dage”

Referenceprogram, Apopleksi, 2013

• ”Det optimale tidspunkt for start af antidepressiv

behandling efter apopleksi er ikke belyst i RCT”

• ”Det anbefales generelt at behandlingen fortsættes i 6

måneder”

• ”Der er ikke entydig dokumentation for, at antidepressiv

medicinsk behandling bedrer den neurologiske funktion”

Konklusioner

• PSD er hyppig og alvorlig - identifikation og behandling

er vigtig

• SSRI er førstevalg i behandlingen og har muligvis andre

gavnlige effekter ud over den antidepressive

• Identifikation og behandling af vaskulære risikofaktorer

bør være i fokus hos debut af depression hos ældre

TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN!