Claudius Jacobshagen
Klinik für Kardiologie und Pneumologie
Der Patient mit akuter Herzrhythmusstörung
Welche wann und mit was behandeln?
Wichtige Fragen
• Ist der Patient hämodynamisch und respiratorisch stabil?
• Wenn nicht stabil: Ist die Rhythmusstörung Ursache dafür?
Wenn ja Behandeln!
• Wenn stabil: Welche Symptomatik hat zum Notruf geführt?
• Ist die Symptomatik durch die Rhythmusstörung zu erklären?
Wenn ja Behandlung erwägen
Was ist die Ursache für die Rhythmusstörung?
Pulmonalvenöse Stauung Organminderperfusion
Lungenödem Kardiogener Schock
Vorwärts-
versagen
Rückwärts-
versagen
Hämodynamisch und respiratorisch stabil?
Instabilität bei Rhythmusstörungen
Bradykardie
Tachykardie
Tachykarde Rhythmusstörung
Instabil
Synchron
Tachykarde Rhythmusstörungen - stabil
schmal breit
Schmalkomplextachykardie
regelmäßig unregelmäßig
Regelmäßige Schmalkomplextachykardie
http://leitlinien.dgk.org
AV-Knoten-Reentry AV-Reentry
Substrat: Duale AV-Knotenphysiologie
Schnelle Leitungsbahn
Langsame Leitungsbahn
Substrat: Akzessorische Leitungsbahn
(+ AV-Knoten)
www.blaufuss.org
AVNRT und AVRT
Sinusrhythmus SVT
AVNRT
Sinushythmus:
Präexzitation- PQ <120ms
- QRS >120ms
- Deltawelle
AVRT (WOLFF-PARKINSON-WHITE)
6 mg Adenosin rasch i.v.bei Ineffektivität 9-12 mg
Halbwertszeit: Sekunden
Blockierung des AV-Knotens
CAVE: Neigung zu Bronchospasmen, kann Vorhofflimmern auslösen (1-15%)
bei Terminierung nach Adenosin
wahrscheinlich
Reentry-Tachykardie
AVNRT UND AVRT THERAPIE
Regelmäßige Schmalkomplextachykardie
Definition: Vorhof-Frequenz 200-300/min
stabile große Kreiserregung im rechten Vorhof
(Makro – Reentry)
EKG: gleichförmige (monomorphe) Flatterwellen
Typisches Vorhofflattern
Adenosin bei Vorhofflattern
Adenosin bei Vorhofflattern
Bei Instabilität: elektrische Kardioversion
Bei Stabilität: Vagale ManöverValsalva Manöver
Karotissinusmassage
Kaltes Wasser
bei Persistenz
Adenosin i. v.
Terminierung/Demaskierung
der SVT
ESC Guidelines 2015
Betablocker oder
Ca-Antagonisten i.v.
elektr. Kardioversion
Kontraindikation
nicht
effektiv
Kontraindikationnicht
effektiv
Akuttherapie bei regelmäßigen SVTs
Unregelmäßige Schmalkomplextachykardie
Anhaltende (= mind. 30 Sek.)
supraventrikuläreTachyarrythmie
(Vorhoffrequenz > 300/min)
- fokale Aktivität (Pulmonalvenen)
- kreisende Erregungen
(multipel,chaotisch)
- funktionell Vorhofstillstand
- unregelmäßige
Ventrikelkontraktionen
Vorhofflimmern
TAA im Rettungsdienst
• Bei Instabilität: Kardioversion
• Frequenzkontrolle
ß-Blocker nur bei hämodyn. und resp. Stabilität
Amiodaron falls der Patient kompromittiert ist
• Antikoagulation (Heparin i.v.)
Tachykarde Rhythmusstörungen
schmal breit
~ 80% Ventrikuläre Tachykardie
~ 15-30% SVT mit Schenkelblock
~ 1-5% Präexzitation bei akzess. Bahn
bei Unsicherheit: Breitkomplextachykardie als
ventrikuläre Tachykardie werten
Breitkomplextachykardie - regelmäßig
Monomorphe VT
Polymorphe VT
HF 58/min, QT 516ms, QTc 509ms
Long QT Syndrom
Antiarrhythmika
Amiodaron
Sotalol
Chinidin
>Antibiotika
Makrolide
Gyrasehemmer
>Antidepressiva
Amitriptylin
>Neuroleptika
Haloperidol
>Malariamittel
Chinin
Polymorphe VT durch Medikamente
VT im Rettungsdienst
• Bei Instabilität: Kardioversion / Defibrillation
• Bei Stabilität Amiodaron (300 mg i.v.)
• Bei Torsade de Pointe Tachykardien: 2g Magnesium i.v.
Bradykardie <60/min
Tachykardie > 100/min
Bradykardien
• Erregungsbildungsstörung
• Erregungsleitungsstörung
- Sinusbradykardie
- Sinusarrest
- Sinusatriale (SA) Blockierung
- AV-Blockierungen
Sinusknoten
AV-Knoten
Wo liegt die Ursache?
4.2 s
Sinusarrest/SA-Block III
Diagnose?
AV-Block I° (PQ>200ms)
50/mm/s
Diagnose?
AV-Block II° Typ I Wenckebach
Diagnose?
AV-Block II° (Typ II Mobitz 2:1)
Diagnose?
AV-Block III° mit Ersatzrhythmus aus der Kammer
AV-Block IIIEKG-Kurs für Isabel
Diagnose?
Ist der Patient symptomatisch?
Atropin (0,5 mg bis 3 mg)
Alternativen: Dobutamin, Suprarenin, Theophyllin
Transkutanes Pacing
Therapie von Bradykardien im RD
Göttingen(Februar 2017)
I. - XXXVI. Quartal: 01.03.2008- 28.02.2017
Feedback – Veranstaltung
36 Quartale (9 Jahre)
Alle STEMI-Patienten: n= 1.672
Rufbereitschaft: n= 979 (59%)
Pat.-Herkunft aus Einzugsgebiet d. PCI-Klinik n= 742 (44%)
Männer: n= 1.188 (71%)
Alter (MW): 63,9 J
Body mass Index (MW): 27,2 kg/m²
TIMI-Risk-Score (MW): 4,09
Schock: n= 261 (16%)
Mechanische Reanimation präklinisch: n= 182 (11%)
Thrombolyse: n= 39 (2%)
IABP: n= 103 (6%)
Krankenhaus-Sterblichkeit: n= 154 (9,2%)
Mit Akut-PCI behandelt: n= 1.347 (81%)
PatientencharakteristikaGöttingen
36 Quartale (01.03.2008 - 28.02.2017)
Jahr 1 Jahr 2-8 Jahr 9
Prähospitales EKG
Primärtransport
(36 Quartale; n= 981 von 1.048 Pat (94%))
Jahr 1 Jahr 2-8 Jahr 9
Telefonische Infarkt-Ankündigung
Primärtransport
(36 Quartale; n= 857 von 1.048 Pat (82%))
Jahr 1 Jahr 2-8 Jahr 9
Direktübergabe im HKL
Primärtransport
(36 Quartale; n= 670 von 1.048 Pat (64%))
Jahr 1 Jahr 2-8 Jahr 9
Door-to-cath ZeitGesamtgruppe (ohne Pat. mit Infarkt Intrahospital)
36 Quartale; (Median; n=1.321 Pat. mit PCI)
Door-to-balloon-Zeit bei Direktübergabe im HKL
(Primärtransport; 36 Quartale; n=863 Pat mit PCI; Mittelwert)
Behandlungs-Erfolg:
TIMI-Flow-Rate vor und nach PCI (36 Quartale; n=1.347 Pat mit PCI)
Die Zeit entscheidet
Besonders im Schock und nach Reanimation
Besonders im Schock und nach Reanimation
Top Related