Berliner Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe 27.10.2010
Diagnostik und Therapie der Gynäkomastie
Dr. med. Elke Keil
Abteilung für GynäkologiePark-Klinik Weißensee
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Gynäkomastie
Berliner Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe 27.10.2010
Gynäkomastie
• Bilaterale oder unilaterale hormonabhängige Vergrößerung der männlichen Brustdrüse
• Disbalance zwischen freien Östrogenen und Androgenen mit vielfältigen Ursachen
• Proliferative Phase (3-12 Monate) = reversibel
• Fibrosierte Phase = irreversibel
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Stadieneinteilung
• Stadium 1: diskrete Vergrößerung der Brust ohne Ptose oder Hautüberschuss,
• Stadium 2:mäßige Brustvergrößerung mit wenig Hautüberschuss
• Stadium 3: Brust mit submammärer Falte, Hautüberschuss und Ptose, weibliche Brustform
Simon(1986)
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Gynäkomastie
25-jähriger Patientidiopathische
Gynäkomastie,Stadium 1
28-jähriger Patientidiopathische
Gynäkomastie,Stadium 2
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Gynäkomastie
24-jähriger Patient
nach Gewichtsreduktion
Stadium 3
51-jähriger Patient Stadium 3
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UrsachenPhysiologisch
• Neugeborene: mütterliche Östrogenwirkung
• Pubertät:frühere Ausbildung der Östrogensynthese in der Pubertät Testosteron-Östrogen-MißverhältnisRückbildungstendenz nach 2-3 Jahren
• Senium:Asymptomatische Gynäkomastie im Alter bis zu 72%Physiologischer Abfall des Testosterons
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UrsachenPathologisch
Vermehrte Östrogenwirkung
• Aromatisierung von Praekursoren (zum Beispiel bei Übergewicht)
• Verdrängung aus SHBG-Bindung (zum Beispiel unter Ketokonazol)
• Vermehrte Synthese (testikuläre oder adrenale Tumoren)
• Vermehrte Aufnahme ( äußerliche Anwendung, berufliche Exposition)
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UrsachenPathologisch
Antiandrogen wirksame Medikamente
• Therapie des Prostatakarzinoms: Bicalutamid (Casodex®), GnRH-Analoga, Antibiotika/Antimykotika (Ketokonazol: Hemmung der Testosteronproduktion sowohl der Hoden als auch der Nebennieren)
• Chemotherapeutika (Alkylantien, Methotrexat, Vinca-Alkaloide),
• Histamin-2-Blocker (Cimetidin, Ranitidin), Kardiaka/Aldosteron-Antagonisten (Digitoxin, Spironolacton), Psychopharmaka(Haloperidol, Phenothiazine, Antidepressiva), sonstige (Phenytoin, Anabolika, Antiandrogene), Drogen
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UrsachenPathologisch
Verminderte Androgenwirkung• Klinefelter-Syndrom, 46 XXY, 1 : 800 ♂
Verminderte Androgensekretion Ausgleich des Testosteron-Spiegels erforderlichBei Gynäkomastie und Klinefelter-S. erhöhtes Mammakarzinom- Risiko!
• Androgenrezeptordefekt (Testikuläre Feminisierung)
Allgemeinerkrankungen
• Nebennierenrindenkarzinom, Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, Fehlernährung, Hyperthyreose, Hodenatrophie
• Endokrin aktive Hodentumoren, Hypophysen-Tumor, HIV
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Ursachen
Gynäkomastie/Mammaaufbau bei
34 jährigem Patienten mit Mann–zu–Frau-
Transsexualismus unterEstrogen/Antiandrogentherapie (Ethinylestradiol und Cyproteron)
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Diagnostik
Anamnese • Beginn, Verlauf, Beschwerdebild, andere Krankheiten, Medikamente,
Alkohol, Drogen• Bei Verdacht auf Mammakarzinom: Familienanamnese!
Klinik• Allgemeinstatus, • Lokalbefund der Gynäkomastie: glatt begrenzt, gut verschieblich,
berührungsempfindlich, schmerzhaft• akzessorisches/aberrierendes Brustgewebe, Lymphknotenstatus,• Andrologischer Genitalbefund
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Diagnostik
Labordiagnostik
T, E2, LH, FSH, Prolaktin
Optional:
SHBG, Schilddrüsen- und Nebennierenhormone, Leber- und Nierenwerte, HCG, AFP, Chromosomenanalyse, HIV-Serologie
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Diagnostik
Labordiagnostik:
β-HCG, AFP Tumor? – Hodensonografie!
LH Prolaktin, TSH, T3, T4 – Hypophysentumor? Hyperthyreose?
Testosteron z.B. Klinefelter-Syndrom?
Estradiol Nebennierentumor? - CT / MRT
Bei Normalwerten idiopathische Gynäkomastie (50%)
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Hodentumor1% aller malignen Erkrankungen bei MännernHäufigste Neoplasie zwischen 20. und 40. Lebensjahr
95% KeimzelltumorenSeminome ß-HCG, LDH, (PLAP)Nichtseminome ß-HCG, AFP, LDHEmbryonale KarzinomeTeratomeDottersacktumorenChorionkarzinomeGemischte Nichtseminome
Selten Stromatumoren
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Diagnostik
Bildgebende Diagnostik: Mammasonografie!
Optional: Mammografie, MRT Hypophyse, Sonografie/CT Nebennieren
Hodensonographie ist unbedingter Bestandteil jeder Abklärung einer Gynäkomastie.
Bei Neoplasieverdacht histologische Klärung, Tumorstaging
Floride Gynäkomastie Typische Bildgebung: Sonographie
Vier sonographische Muster
• noduläre, diskret rundliche oder ovale hypoechogene Läsion retroareolär
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Diagnostik - Sonografie
2. schlecht abgegrenzte, gering hypoechogene Region retroareolär
3. Flammen-/fingerartiges, irreguläres hypoechogenes Areal mit Ausläufern in das umgebene Gewebe
4. vergrößerter Areola-Pectoralisabstand im Bereich der Mamille > 1 cm iso-, hypo- oder hyperechogen
Floride / Fibröse Gynäkomastie
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Histologie
• Hyperplasie des rudimentären Gangsystems im männlichen Brustdrüsengewebe
• Proliferation von epithelialen und mesenchymalen Komponenten
• (die männliche Brustdrüse enthält keine Läppchen , Unterscheidung von weiblicher Brustdrüse)
• Gynäkomastie ist keine Präkanzerose
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Floride Gynäkomastie
Sehr unregelmäßige Randbegrenzungkonzentrisch, retromamillärKeine Verkalkungen, keine Spicula
Drei Muster• Eher solides/noduläres Erscheinungsbild bei florider
Gynäkomastie in den ersten 6 Monaten
• Eher dendritisches Muster bei Persistenz > 6 Monate
• (glanduläres Muster bei exzessiver Östrogentherapie)
Mammografie
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Gyneacomastia dendritica
Mammografie:
Retroareolär Weichteilverdickung mit prominenten Ausläufern,
die sich ins tiefere Fettgewebe verzweigen
Histologie:
„fibrös“ duktale Proliferationen mit dichtem fibrotischen Stroma
(Langzeitfolge)
Diagnostik
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Mammakarzinom
Mammakarzinom,
43 jahriger Patient mit einseitigem, 4 cm
großem, indolentem, derben Knoten im
Drüsenkörper links, Retraktion, axilläre
Lymphknotenschwellung
Histologie:
Mittelgradig differenziertes duktales
Karzinom
46 jähriger Patient, Plattenepithelkarzinom,metaplastisches Mammakarzinom
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Mammakarzinom
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Mammakarzinom
Mammografie:Häufig subareolär oder exzentrisch zur Mamille, peripher Ränder: glatt oder unscharf, selten SpiculaeHerde: rund, oval, irregulär, häufig lobuliertVerkalkungen: geringere Zahl, gröber, selten nadelförmigSekundärphänomene: Hautverdickung, Mamillenretraktion, axilläre LKHistologie:Typischerweise invasiv-duktales Karzinom oder DCIS
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Gynäkomastie –Endokrine TherapieIn der proliferativen Phase möglich –
aber keine zugelassene Medikamente!
Tamoxifen • selektiver Östrogenrezeptormodulator• höchste Wirksamkeit• Komplettremissionen 78 % nach 3 monatiger Gabe• Schmerzreduktion im 1. Behandlungsmonat• Therapie für 3 – 6 Monate
ABER: Thromboserisiko, Potenzstörungen
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Endokrine Therapie
• Lokal Dihydrotestosteron (pubertäre Gynäkomastie)
• Danazolplazebokontrollierte Studie: bessere Remissionsraten (50%)
• ClomifenRückbildung möglich, wenige ältere Daten
• AnastrozolAromatasehemmer, ohne Wirkung bei Gynäkomastiebei hochdosierter Bicalutamid-Therapie (Casodex) beim Prostatakarzinom
Gynäkologische Praxis Jahrg 34, Heft 3
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Gynäkomastie nach antihormoneller Therapie bei Prostatakarzinom
Schmerzen!, gemindertes Selbstwertgefühl, verminderte Lebensqualität
Adjuvante Therapie: • Prophylaktische oder therapeutische Radiatio • Gabe von 4-Hydroxy-Tamoxifen
Plastisch-chirurgische Therapie: Mittel der Wahl
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TherapieChirurgische Techniken:
• Horizontale Resektion und freie Mamillentransplantation, Hautstraffung• Transareoläre Inzision• Submammäre Inzision• Semizirkuläre Umschneidung der Brustwarze• Kreisförmige Umschneidung der Areole mit Hautstraffung
Minimalinvasiv:
• Liposuction
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Therapie
Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia* Adriana Cordova*, Francesco Moschella, Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008) 61, 41e49
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Therapie
• Minimalinvasive Adenektomie periareoläre Inzision
• In Grade I Gynäkomastie
Liposuktion nicht erforderlich
Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia*
Adriana Cordova*, Francesco Moschella
Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008) 61, 41e49
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Therapie
Berger, A, Liebau, J.:Erkrankungen der männlichen Brust.In: Plastische Chirurgie Bd. 3 Springer-Verlag, 2007.
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Berger, A, Liebau, J.:Erkrankungen der männlichen Brust.In: Plastische Chirurgie Bd. 3 Springer-Verlag, 2007.
Therapie
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Therapie
Grade II Gynäkomastie
Hautsparende Therapie
(Liposuction und semicirculare
periareolare Adenektomie)
Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of
gynaecomastia* Adriana Cordova*, Francesco Moschella
Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery
(2008) 61, 41e49
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Therapie
Liposuktion
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Therapie
Liposuktion
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Therapie
Liposuktion
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Therapie
Grade III Gynäkomastie
Liposuction, Adenektomie,
periareolare Deepithelialisierung,
Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia* Adriana Cordova*, Francesco Moschella Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008) 61, 41e49
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TherapieZirkuläre Exzision
Berger, A, Liebau, J.:Erkrankungen der männlichen Brust.In: Plastische Chirurgie Bd. 3 Springer-Verlag, 2007.
68 jähriger Patient unter Bicalutamid, Z.n. therapeutischer Radiatio der Mammae,
präop., 1 Woche postop.
TherapieZirkuläre Exzision
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Therapie
Grad IV Gynäkomastie: Reduktionsplastik mit zentralem Stiel
Liposuction und Narbenrevision in zweiter Sitzung.
Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of
gynaecomastia* Adriana Cordova*, Francesco Moschella
Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery
(2008) 61, 41e49
.
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Therapie Mamillentransposition
Berger, A, Liebau, J.:Erkrankungen der männlichen Brust.In: Plastische Chirurgie Bd. 3 Springer-Verlag, 2007.
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Therapie
Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia*Adriana Cordova*, Francesco Moschella, Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008) 61, 41e49
Grade I Grade II Grade III Grade IV
S.SP.A. S.SP.A. P.S.R.A. Reduction Mastoplasty
Lipoplasty Lipoplasty
N.A.C., nipple-areola complex.S.SP.A., skin-sparing adenectomy.P.S.R.A., periareolar reduction adenectomy.
Skin resectionSkin sparing
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Konsequenz für Klinik und Praxis
• Ursachen einer Gynäkomastie sollten sorgfältig differenzialdiagnostisch abgeklärt werden
• Hodentumor und Mammakarzinom immer ausschließen
• In der proliferativen Phase medikamentöse Therapie mit Tamoxifen als individueller Heilversuch möglich
• Definitive Therapie durch operative subkutane Mastektomieund Liposuktion.
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DANKE
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