Die Bedeutung der Speichelgangsendoskopie zur Diagnostik und Therapie der Sialolithiasis
der Glandula submandibularis
der Medizinischen Fakultät / der Hals-Nasen-Ohrenklinik, Kopf- und Halschirurgie
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med.
vorgelegt von Barbara König
aus Gunzenhausen
Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h. c. J. Schüttler Gutachter: Prof. Dr. J. Zenk Gutachter: Prof. Dr. H. Iro Tag der mündlichen Prüfung: 10. Dezember 2013
In Dankbarkeit meinen Eltern gewidmet.
Die Datenerhebung für diese Dissertation erfolgte in einer Arbeitsgruppe mit
Konz, die eine vergleichbare Publikation mit den entsprechenden Daten für
Sialolithiasispatienten der Glandula parotis erstellte.
Ergebnisse beider Arbeiten mündeten in eine gemeinsamen Publikation der
Arbeitsgruppe.
Inhaltsverzeichnis
I. Zusammenfassung …………………..……………..………………………. 1
1. Ziele .…………………...…………….…………………………………….. 1
2. Methoden ..………………….……………………………………………... 1
3. Ergebnisse ..……………………………………………………………….. 2
4. Schlussfolgerungen ..………………………………………………….…. 2
II. Abstract ..........………………………………………………………………… 3
1. Objective …………………………………………………………………... 3
2. Methods ………………………………………………………………….... 3
3. Results …………………………………………………………………...… 4
4. Conclusion ………………………………………………………………... 4
III. Einleitung ..………………………………………………………………….... 5
1. Anatomie der Glandula submandibularis...…………………………….. 5
2. Sialolithiasis …..…………………………………………………………... 7
2.1 Allgemeines .…………………………………………………….….… 7
2.2 Pathogenese und Symptomatik ..………………………….……….. 9
2.3 Diagnostik und Differentialdiagnostik ……………………….…….. 14
2.4 Therapieoptionen ……………………………………………………. 17
IV. Material und Methoden ……………………………………………………. 18
1. Patientenkollektiv und epidemiologische Daten ……………………... 18
2. Diagnostik ………………………………………………………………... 18
3. Therapie …………………………………………………………………... 21
3.1 Interventionelle Speichelgangsendoskopie..…….……….……..... 21
3.2 Transoral chirurgische Steinentfernung ………………………...… 25
3.3 Extrakorporale Stoßewellenlithotripsie…………………….........… 27
3.4 Drüsenexstirpation ……………………………………………...….. 28
4. Algorithmus für die Behandlung von Speicheldrüsensteinen
der Glandula submandibularis an der Hals-Nasen-Ohren-Klinik
Erlangen …………………………………...……………………………… 29
5. Auswertung der Therapieergebnisse …………….…………………… 31
V. Ergebnisse ………………………………………….………………………. 33
1. Genauere Definition des Patientenkollektivs ……….………………... 33
2. Beschwerdeart und –dauer ……………………………………………. 34
3. Steindaten …………………………………………….…………………. 34
4. Therapieergebnisse …………………………………….……………..... 39
4.1 Ergebnisse bei Therapie mit Endoskop ………………………..… 39
4.1.1 Interventionelle Speichelgangsendoskopie als
Einzeltherapie ….………………………………………............ 39
4.1.2 Interventionelle Speichelgangsendoskopie als Teil einer
Kombination minimal-invasiver Therapieverfahren ...…..….. 41
4.2 Drüsenexstirpationen und drüsenerhaltende Therapieverfahren
ohne interventionelle Speichelgangsendoskopie…………..……. 43
VI. Diskussion …………………………………………………….…………..… 46
1. Epidemiologie – Anamnesedaten und Steineigenschaften ……….... 46
1.1 Geschlecht, Alter, Dauer und Art der Beschwerden ……….……. 46
1.2 Speichelsteinanzahl, -lokalisation und –größe …………………… 47
2. Die Bedeutung der Speichelgangsendoskopie in der Diagnostik der
Sialolithiasis .……………………………………………………………... 48
3. Die verschiedenen Therapieoptionen der Sialolithiasis der Glandula
submandibularis……………………………………………………... .…. 49
3.1 Interventionelle Speichelgangsendoskopie als Bestandteil der
drüsenerhaltenden Therapie ..……………………..……………..... 50
3.2 Drüsenexstirpationen und drüsenerhaltende Therapieverfahren
ohne interventionelle Speichelgangsendoskopie...………….….. 51
3.3 Die Bedeutung der Speichelgangsendoskopie in der Therapie der
Sialolithiasis der Glandula submandibularis ……………………... 53
4. Vergleich der Therapieergebnisse von Steinen der Glandula
submandibularis mit Steinen der Glandula parotis…………….……… 54
5. Fazit ……………………………………………………………………….. 59
VII. Literaturverzeichnis ………..……………………………………………….. 61
VIII. Abkürzungsverzeichnis ………………………….……………..………….. 67
IX. Anhang ………………………………………………………………………. 68
X. Danksagung ……………………………………………………………...…. 70
XI. Lebenslauf …………………………………………………………………... 71
1
I. Zusammenfassung
1. Ziele
Ziel der vorliegenden Arbeit war es, verschiedene Daten eines Kollektivs von
873 Patienten der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie des
Universitätsklinikums Erlangen, die sich mit dem Verdacht einer Sialolithiasis
der Glandula submandibularis (GSM) vorstellten, auszuwerten, um den
Stellenwert der Speichelgangsendoskopie (SGE) für Diagnostik und Therapie
der Sialolithiasis herauszuarbeiten.
2. Methoden
In die retrospektive Datenanalyse wurden alle Patienten eingeschlossen, die
sich zwischen dem 01. 01. 2003 und dem 30. 06. 2009 im Speicheldrüsen-
zentrum Erlangen erstmalig vorstellten. Diagnostiziert wurde die Sialolithiasis
der GSM per Ultraschall. Unklare Fälle wurden endoskopisch nachuntersucht
und je nach Ergebnis in die Studie ein- bzw. aus ihr ausgeschlossen. Das
Behandlungskonzept erfolgte nach einem festen Algorithmus. In Abhängig-
keit von Lokalisation und Größe der Steine wurden die Patienten mit
verschiedenen drüsenerhaltenden Verfahren behandelt: Sialendoskopie,
transorale Gangschlitzung, extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)
oder einer Kombination dieser Verfahren. Eine Drüsenexstirpation wurde als
Ultima Ratio durchgeführt. Eine erfolgreiche Therapie der Sialolithiasis der
GSM wurde definiert durch Stein- und/oder Symptomfreiheit. Zur Evaluation
der Langzeittherapieergebnisse wurden alle Patienten sowohl direkt
postoperativ nachuntersucht als auch im Mittel 158 Wochen nach
Therapieende persönlich kontaktiert und befragt.
2
3. Ergebnisse
Das Verhältnis zwischen Männern und Frauen war ausgewogen (1,1 : 1); das
Alter des untersuchten Kollektivs betrug durchschnittlich 43,4 Jahre. Bei den
812 tatsächlich von einer Sialolithiasis betroffenen Patienten wurden
insgesamt 1098 Sialolithen sonographisch diagnostiziert. Bei 53,7 % der
Patienten lagen die Konkremente auf der linken, bei 46,3 % der Patienten auf
der rechten Körperseite. Von den Sialolithen waren 9,1 % im intra-
parenchymalen Gangsystem lokalisiert, 51,7 % im Hilusbereich und 38,5 %
im distalen Ausführungsgang. Im Mittel betrug der Durchmesser der
Speicheldrüsensteine 8,9 mm.
Nach Sicherung der Diagnose wurden 736 der 812 Speichelsteinpatienten
weiterbehandelt. Bei der Gruppe der endoskopisch therapierten Patienten
konnte in 94,5 % der Fälle direkt postoperativ ein Therapieerfolg, bei 81,8 %
die gewünschte Steinfreiheit festgestellt werden. Bei der zahlenmäßig
deutlich größeren Gruppe der nicht endoskopisch therapierten Patienten
(n = 681) wurde in 95,2 % der Fälle ein direkt postoperativer Therapieerfolg
erzielt. Die Steinfreiheit betrug dabei 84,9 %. Die Therapieerfolge bestätigten
sich auch langfristig im Follow-up mit 93,2 % bzw. 89,7 % dauerhaft
beschwerdefreien Patienten.
4. Schlussfolgerungen
Die Endoskopie ist ein hilfreiches Verfahren, um die diagnostische Lücke
beim Nachweis von Speicheldrüsensteinen zu schließen. Auch in der
Therapie führt ihre Anwendung zu sehr guten Ergebnissen. Da der Einsatz
der interventionellen SGE jedoch auf bestimmte Steingrößen und
-lokalisationen begrenzt ist, spielt die Kombination verschiedener anderer
minimal-invasiver Therapieverfahren in der Behandlung der Sialolithiasis der
GSM eine wichtige Rolle. Es hat sich bewährt, Patienten, die unter einem
Speicheldrüsenstein leiden, nach einem bestimmten Algorithmus zu
therapieren, in dem für jede Steinlokalisation und -größe die passende
Therapieoption festgelegt ist.
3
II. Abstract
1. Objective
The aim of this study was to analyse various data of a collective of 873
patients of the Department of Otolaryngology – Head and Neck Surgery,
University of Erlangen-Nuremberg, with suspected sialolithiasis of the
submandibular gland in order to carve out the significance of sialendoscopy
for diagnosis and therapy of sialolithiasis.
2. Methods
Included in the retrospective data analysis were all patients who introduced
themselves for the first time at the department in Erlangen from the 1st of
January 2003 to the 30th of June 2009. For diagnosis of sialolithiasis of the
submandibular gland an ultrasound scan was used. Uncertain cases
underwent salivary gland endoscopy additionally to include them in the study
or to exclude them. For therapy a certain algorithm was used. Depending on
localization and size of the stones the patients were treated with different
gland preserving techniques: Sialendoscopy, transoral stone removal,
extracorporeal shockwave lithotripsy or a combination of these methods.
Submandibular gland removal was the Ultima Ratio. Treatment was
considered successful if the patient was free of stones and/or symptoms. To
evaluate the long-term success rates all patients were examined directly after
therapy as well as in average 158 weeks after the end of therapy by personal
contact and interview.
4
3. Results
The ratio of men and women was equal (1,1 : 1); the age of the examined
collective was 43,4 years in average. In the 812 patients with confirmed
sialolithiasis 1098 sialoliths were diagnosed in total by sonography. 53,7 % of
the patients had their concrements on the left side of the body, 46,3 % on the
right side. 9,1 % of the sialoliths were located in the intraglandular duct
system, 51,7 % in the hilum and 38,5 % in the distal duct. The mean
diameter of the submandibular stones was 8,9 mm.
After confirmation of the diagnosis 736 of the 812 patients with sialoliths
underwent further treatment. In the group of patients treated by the
endoscope a short-term success could be found in 94,5 % of the cases,
81,8 % were free of stones. In the by far biggest group of patients who were
not treated with the endoscope (n = 681), a short-term success could be
achieved in 95,2 % of the cases. Free of stones were 84,9 %. The successful
therapy rates were confirmed in the follow-up with 93,2 % respectively
89,7 % permanently symptom free patients.
4. Conclusion
Endoscopy is a helpful method to fill the diagnostic gap in detecting sialoliths.
Also in therapy its use leads to excellent results. With the application of
interventional sialendoscopy being restricted to certain stone sizes and
localizations, the combination of different other minimally-invasive therapy
methods plays an important role in the management of sialolithiasis of the
submandibular gland. It has proved of value to treat patients suffering from
sialolithiasis according to a certain algorithm, in which the most suitable
therapy option for each stone localization and size is defined.
5
III. Einleitung
1. Anatomie der Glandula submandibularis
Abb. 1: Anatomie der GSM 25
Die GSM ist eine gemischt seromuköse Drüse, die auf dem M. hyoglossus
zwischen vorderem und hinterem Anteil des M. digastricus liegt. Ihr 5 bis
6 cm langer Ausführungsgang (Wharton-Gang) zieht um den Hinterrand des
M. mylohyoideus („Gangknie“), überkreuzt den N. lingualis im dorsalen
Mundbodendrittel, verläuft weiter im Mundboden und mündet schließlich
gemeinsam mit dem Gang der Gl. sublingualis auf der Caruncula sublingualis
hinter den unteren Incisivi. (Abb. 2)
6
Der Durchmesser des Wharton-Ganges reicht von 0,5 mm bis 1,5 mm, die
engste Stelle ist das Ostium. 69,86 (Abb. 1, Abb. 3)
Abb. 2: Mündung des Wharton-Ganges
Abb. 3: GSM und Gl. Sublingualis 25
7
Die GSM wird sowohl vegetativ als auch sensibel innerviert. Aus dem
Ganglion cervicale sup. entspringen die sympathischen Nervenfasern. Die
parasympathische Innervation beginnt im Nucleus salivatorius sup., verläuft
über den N. petrosus major zum N. lingualis und wird im Ganglion
submandibulare auf die postganglionären Fasern verschaltet, welche zur
Unterkieferspeicheldrüse ziehen. Die sensible Innervation erfolgt komplett
durch den N. lingualis. 74
2. Sialolithiasis
2.1 Allgemeines
Die Sialolithiasis ist eine mögliche Ursache von Entzündungen der
menschlichen Speicheldrüsen. Mit etwa 50 % zählt sie sogar zu den
Hauptgründen entzündlicher Veränderungen der großen Kopfspeichel-
drüsen. 6,10 Laut Harrison wird ein Sialolith definiert als makroskopisch
sichtbares, verkalktes Konkrement einer Speicheldrüse bzw. deren Aus-
führungsgangs. 16 (Abb. 4)
Abb. 4: 3 cm großer Sialolith
8
Studien haben ergeben, dass - bezogen auf die Gesamtbevölkerung - die
Sialolithiasis mit einer Inzidenz von 0,115 % auftritt. 8,16 Dabei werden jähr-
lich jedoch lediglich 30 bis 60 pro einer Million Einwohner symptomatisch und
somit behandlungsbedürftig. 12 Aus verschiedenen Untersuchungen und
Studien geht hervor, dass von den menschlichen Speicheldrüsen die GSM
mit einem Anteil von 80 % bis 90 % am häufigsten von einer Sialolithiasis
betroffen ist, an zweiter Stelle steht die Glandula parotis (GP) mit 5 % bis
20 %. 7,10,40,79,81 In den kleineren Speicheldrüsen treten Speicheldrüsensteine
nur sehr selten auf. 6 Die unterschiedliche Zusammensetzung des Speichels
der großen Kopfspeicheldrüsen mit einem vergleichsweise zähflüssigen
Sekret der GSM mit größeren Anteilen an Kalzium und Phosphat ist einer der
Gründe für den deutlich häufigeren Steinbefall der Unterkieferspeicheldrüse
im Vergleich zur Ohrspeicheldrüse. Einen weiteren Grund stellt der unter-
schiedliche Verlauf der Ausführungsgänge dar. Der Wharton-Gang (GSM)
steigt stärker an als der Stenon-Gang (GP) und weist mit seinem „Gangknie“
einen deutlichen Knick auf. Dies alles steigert das Risiko von Konkrement-
bildung und -anlagerung. 37 (Abb. 5)
Abb. 5: 4 mm großer Sialolith
9
2.2 Pathogenese und Symptomatik
Die Entstehung von Sialolithen ist nach wie vor nicht eindeutig erforscht.
Verschiedene Hypothesen wurden aufgestellt, 2 in denen größtenteils Einig-
keit über die Bedeutung verschiedener lokaler Faktoren für die Pathogenese
der Sialolithiasis herrscht: 34,65,67
- Die Bildung von Speicheldrüsensteinen wird dadurch gefördert, dass
sich Speichel aufstaut und nur erschwert abfließen kann. Dies
geschieht bevorzugt an speziellen anatomischen Stellen, z. B.
Abknickungen des Ausführungsganges wie dem „Gangknie“ des
Wharton-Ganges, außerdem an Engpässen oder abnormen Varianten
des Gangverlaufs.
- Der Kern eines Sialolithen, um den sich zwiebelschalenartig
Kalziumverbindungen anlagern, kann aus den unterschiedlichsten
Materialien bestehen. In Frage kommen Zellzerfallsprodukte, abge-
schilferte Epithelien oder Fremdkörper, die von der Mundhöhle aus in
den jeweiligen Ausführungsgang eindringen. Dazu gehören Speise-
reste, Haare, Fingernägel, abgebrochene Zahnbürstenborsten und
vieles mehr. 4,46
- Infektionen mit Bakterien oder Pilzen können außerdem der Ursprung
einer Sialolithiasis sein. 4,46 Entzündliche Reaktionen führen zu
Elektrolytverschiebungen sowie Gangspasmen und somit zum Aufstau
von Sekret. Auch Proteine verändern sich im entzündeten Milieu.
Muzin schützt normalerweise die Schleimhaut, andere statherin- und
prolinreiche Proteine verhindern die Kristallisation von Kalzium-
phosphaten. 17,18 Verlieren diese Proteine ihre Funktion, so begünstigt
das eine Steinbildung. 13,73
Allgemein werden zwei unterschiedliche Ausgangspunkte der Konkrement-
bildung für wahrscheinlich erachtet. Einerseits kann der Ursprung für einen
Sialolithen ein anorganischer Kern sein, der im Laufe der Zeit schichtweise
von organischen Substanzen umhüllt wird. Andererseits ist es auch möglich,
dass der Kern zunächst aus organischem Material besteht, welches sich
10
allmählich auflockert und so nachträglich die Einwanderung von anor-
ganischer Substanz zulässt. 15,20,63,70,71 Mineralogische Untersuchungen
gaben Hinweise auf einen proportionalen Zusammenhang zwischen der
Größe eines Sialolithen und der Zunahme des nicht organischen Materials,
was die zweite Theorie stützen würde. 20,65
Eine Hypothese von Harrison besagt zudem, dass Sialomikrolithen – nur
mikroskopisch sichtbare Konkremente – Ausgangspunkt der Sialolithiasis
sind. Sekretorische Inaktivität begünstigt die Entstehung der Sialomikrolithen.
Keime steigen im Gangsystem auf und vermehren sich an den durch die
mikroskopisch kleinen Konkremente verengten Stellen; es kommt zur
Entzündung mit Exsudatbildung. Umgebendes Gewebe wird verdrängt und
atrophiert, die Obstruktion des Speicheldrüsenganges nimmt zu. Die dadurch
noch verstärkte Stagnation des Flusses des kalziumreichen Sekrets führt
schließlich zur Entstehung von Sialolithen, die im Gegensatz zu den
mikroskopischen Vorläufern mit dem bloßen Auge sichtbar sind. Ein Sialolith
kann zeitlebens asymptomatisch bleiben, aber auch zu einem Fortschreiten
der Entzündung bis hin zur Fibrose der Speicheldrüse führen. 16,54
Kommt es im Verlauf einer Sialolithiasis zu Beschwerden, so geschieht dies
meist nahrungsabhängig. Beim Kauen wird die Speichelproduktion
natürlicherweise erhöht. Ist der Ausführungsgang mit Konkrement verlegt, so
staut sich der Speichel auf und kann nur erschwert abfließen. Dies führt bei
der Hälfte der bekannten Steinträger zu Schmerzen und einer Schwellung
der betroffenen Drüse. Nur unter einer Schwellung leiden 46 % der
Patienten, allein unter Schmerzen 3,3 %. Die verbleibenden 0,7 % der
bekannten Steinträger bleiben asymptomatisch und werden nur zufällig
diagnostiziert. 1 (Abb. 6)
11
Abb. 6: Patient mit postprandialer Schwellung der GSM
Schmerzen und Schwellungen treten hauptsächlich in der Akutphase auf und
können je nach Speichelproduktion wieder komplett verschwinden oder einen
rezidivierenden Verlauf nehmen. Bei einer chronischen Sialolithiasis können
die Beschwerden durchgehend vorhanden und von einer Entzündungs-
reaktion begleitet sein. Dabei kann sich aus der Öffnung des Speichelganges
eitriges Sekret entleeren; Hautrötungen und Geschmacksstörungen sind
ebenfalls nicht selten. 37 Komplikationen wie Fisteln, Abszesse oder Phleg-
monen dagegen sind eine Rarität. 22,65
12
Abb. 7: Multiple Sialolithen
Abb. 8: Multiple Sialolithen
13
Betrachtet man die unterschiedlichen Speicheldrüsensteine mit dem bloßen
Auge, so kann man zahlreiche Unterschiede erkennen (Abb. 7, Abb. 8): Die
Farben der Konkremente können sehr dezent und hell sein. Sie können aber
auch eine so dunkle Färbung annehmen, dass sie fast schwarz erscheinen.
Des Weiteren variiert die Form der Sialolithen. Sie kann rund oder
langgestreckt sein, aber auch jede Zwischenstufe annehmen. Die Struktur
der Oberflächen umfasst von glatt über unregelmäßig rau bis zu kantig
sämtliche Abstufungen. Außerdem sind die Größen der einzelnen
Konkremente individuell sehr verschieden. Oft sind Speicheldrüsensteine nur
wenige Millimeter groß, die Durchschnittsgröße beträgt insgesamt weniger
als einen Zentimeter. In der Literatur werden jedoch vereinzelt auch Riesen-
konkremente mit einer Größe von bis zu 6,5 cm beschrieben. 36 14,65,67,77
(Abb. 9, Abb. 10)
Abb. 9: Sialolithen unterschiedlicher Größe
14
Auch die Konsistenz ist nicht immer dieselbe. Wie bereits beschrieben,
setzen sich Sialolithen aus organischen und anorganischen Bestandteilen
zusammen. Die organischen Substanzen sind hauptsächlich Glykoproteine,
Mukopolysaccharide, Lipide und Zelltrümmer. Zu den anorganischen
Substanzen zählen Brushit, Dahllit, Apatit, Whitlockit, Hydoxylapatit und
Weddellit. Bei Steinen der GSM fällt auf, dass der anorganische Anteil mit im
Mittel 82 % den organischen deutlich überwiegt. 2,20,44,65,77
Abb. 10: Sialolithen verschiedener Größe und Konsistenz 25
2.3 Diagnostik und Differentialdiagnostik
In der Diagnostik der Sialolithiasis erfolgt grundsätzlich zuerst eine
Anamneseerhebung, eine bimanuell durchgeführte Palpation des Drüsenaus-
führungsganges und dessen Sondierung. Im Anschluss daran wird routine-
mäßig eine Bildgebung durchgeführt.
Als Verfahren der ersten Wahl gilt die B-Bild-Sonographie. Sie ist nicht-
invasiv und kann Konkremente ab einer Größe von 1,5 mm mit einer Sensiti-
vität von 95 % bis 99,5 % darstellen. (Abb. 11)
15
Abb. 11: Hilusstein der linken GSM
Andere Möglichkeiten der Bildgebung sind Sialographie (Abb. 12),
Szintigraphie, CT und MRT. Diese Verfahren werden allerdings nur in
begründeten Ausnahmefällen durchgeführt, da sie mit höheren Kosten,
größerem technischen und zeitlichen Aufwand und stärkeren Belastungen für
den Patienten – wie Strahlenbelastung und Kontrastmittelgaben – verbunden
sind.
Abb. 12: MR-Sialographie
DW =
Wharton-Gang
MM =
Musculus
mylohyoideus
Z = Zunge
+ D =
Durchmesser
16
Eine weitere diagnostische Option stellt die SGE dar. Sie hat sich in der
Diagnostik der Sialolithiasis neben der Ultraschalluntersuchung fest
etabliert, 22,44,65 denn mit ihrer Hilfe kann die diagnostische Lücke zwischen
B-Bild-Sonographie und den übrigen radiologischen Verfahren geschlossen
werden. Es können endoskopisch Konkremente dargestellt werden, die in
keinem der anderen bildgebenden Verfahren sichtbar wurden. 53 (Abb. 13)
Abb. 13: Erlanger Endoskopieset der Firma Storz 25
Differentialdiagnosen zur Sialolithiasis sind zahlreich. Die wichtigsten sind die
Mundbodenphlegmone, die infektiöse Sialadenitis und der Parotisinfarkt in
der Akutphase, außerdem verkalkte Lymphknoten, narbige Stenosen, sowie
benigne und maligne Tumore in der chronischen Phase. 65,74
17
2.4 Therapieoptionen
Speicheldrüsen können sich nach einer durchgemachten Sialolithiasis wieder
vollständig erholen und ihre ursprüngliche Aufgabe ohne Einschränkung
erfüllen. Deshalb stehen in der Behandlung des Speichelsteinleidens
heutzutage drüsenerhaltende Therapieverfahren an erster Stelle, die
allesamt eine komplette Wiederherstellung der Drüsenfunktion nach
Steinentfernung ermöglichen. Eine Drüsenexstirpation wird nur noch als
Ultima Ratio durchgeführt. Zu den drüsenerhaltenden Verfahren zählen die
Steinfragmentation mittels Lithotripsie, verschiedene chirurgische Techniken
der transoralen Steinentfernung sowie seit dem Ende des letzten
Jahrhunderts auch die interventionelle SGE. Diese unterschiedlichen
Methoden werden sowohl einzeln als auch in Kombination angewendet und
haben neben dem Funktionserhalt auch immer zum Ziel, vorhandene
Beschwerden zu mindern bzw. zu beseitigen. In einer großen retrospektiven
Datenanalyse verschiedener Zentren konnten Iro et al. zeigen, dass eine
operative Entfernung der Drüse nur noch bei weniger als 5 % der Patienten
notwendig ist. 23
Die hier vorliegenden Untersuchungsergebnisse wurden anhand eines
Patientenkollektivs von insgesamt 873 Patienten erhoben, die sich im
Zeitraum zwischen dem 1. Januar 2003 und dem 30. Juni 2009 in der Hals-
Nasen-Ohrenklinik, Kopf- und Halschirurgie des Universitätsklinikums
Erlangen, mit dem Verdacht auf eine Sialolithiasis der GSM vorstellten. Ziel
dieser Arbeit war es, die Bedeutung der SGE für Diagnostik und Therapie der
Sialolithiasis unter Anwendung eines bestimmten Behandlungsalgorithmus
zu untersuchen.
18
IV. Material und Methoden
1. Patientenkollektiv und epidemiologische Daten
Im Erfassungszeitraum vom 01. 01. 2003 bis zum 30. 06. 2009 wurden
insgesamt 873 Patienten dokumentiert, die sich wegen des Verdachts auf ein
Speichelsteinleiden der GSM in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und
Halschirurgie des Universitätsklinikums Erlangen vorstellten.
Analysiert wurde das Patientenkollektiv hinsichtlich der Geschlechts- und
Altersverteilung, der anamnestischen Symptome, der Steineigenschaften und
der individuellen Therapieverläufe. Der Stichtag zur Altersfestlegung war der
Zeitpunkt der Erstvorstellung in der Klinik. Die Beschwerdedauer umfasste
den Zeitraum vom Auftreten der ersten Symptome bis zur Vorstellung in der
Klinik.
2. Diagnostik
Im Rahmen der Diagnoseerhebung folgte einer vollständigen klinischen
Untersuchung mit Palpation der Speicheldrüsen immer eine Ultraschall-
untersuchung mit einer 7,5 MHz Linearsonde (Sonoline Elegra AS 2000 oder
Acuson Antares (Siemens Medical Solution, Malvern, Pennsylvania)).
(Abb. 14)
19
Abb. 14: Sonographiegerät der Firma Siemens
Wurde die Diagnose einer Sialolithiasis gestellt, so konnte in derselben
Untersuchung sowohl die Lage, als auch der maximale Steindurchmesser
auf Zehntelmillimeter genau bestimmt werden. Bei mehreren Sialolithen
wurde immer der jeweils größte Stein ausgemessen. Die Lokalisation der
Konkremente wurde anhand der anatomischen Gegebenheiten in drei
Gruppen eingeteilt:
- intraparenchymaler oder proximaler Bereich des Ausführungs-
gangsystems („Parenchym“)
- Drüsenhilus („Hilus“)
- distaler Ausführungsgang bis zum Ostium („distaler Gang“)
20
Zur Überprüfung der Ergebnisse der Ultraschalluntersuchungen und zur
exakteren Lokalisationsdiagnostik bzw. bei weiterhin unklarem Befund
schloss sich immer eine diagnostische SGE an (Sialendoskope Typ Erlangen
0,8 mm, 1,1 mm, 1,6 mm, Firma Storz, Tuttlingen, Deutschland).
(Abb. 15, Abb. 16)
Abb. 15: Diagnostisches Endoskop Abb. 16: Spitze des diagnostischen
mit Durchmesser 0,8 mm 25 Endoskops 25
Mit Hilfe des im Endoskop integrierten optischen Systems konnte das
Gangsystem der jeweiligen Drüse direkt eingesehen und auf einem
Bildschirm vergrößert gezeigt werden. Durch diese verbesserte Darstellung
musste die sonographisch gestellte Verdachtsdiagnose einer Sialolithiasis
bei 61 (7,0 %) von 873 Patienten zurückgenommen werden. Den noch
folgenden Betrachtungen wurde nunmehr ein Gesamtkollektiv von 812
Patienten zugrunde gelegt. (792 Patienten mit nur einer betroffenen Drüse
und zehn Patienten mit beidseitigem Drüsenbefall, die in der folgenden
Auswertung wie jeweils zwei Patienten gezählt wurden.)
Ergänzende Bildgebungen waren nur in Ausnahmefällen nötig.
Optik Lichtleiter
Spülkanal
21
3. Therapie
Verursachte ein Sialolith der GSM keine Beschwerden, so wurde erst
versucht, durch konservative Therapiemaßnahmen einen Steinabgang
auszulösen. Dies geschah unter Anwendung von Sialagoga, Drüsen-
massage, Antibiotika und Antiinflammativa.
Symptomatische Speichelsteinträger wurden direkt einem minimal-invasiven
Eingriff zugeführt (endoskopische oder transoral chirurgische Stein-
entfernung, Lithotripsie oder Kombinationen dieser Therapiemethoden). Die
jeweils passende Therapieform ergab sich aus den diagnostisch erhobenen
Befunden.
3.1 Interventionelle Speichelgangsendoskopie
Für die interventionelle SGE wurden – wie auch für die Diagnosestellung –
semirigide Endoskope der Firma Karl Storz verwendet, die neben einem
Spülkanal auch einen Arbeitskanal (Durchmesser 0,25 mm, 0,4 mm oder
0,8 mm) besitzen. (Abb. 17, Abb. 18)
Abb. 17: Therapeutisches Endoskop Abb. 18: Spitze des therapeutischen
mit Durchmesser 1,1 mm 25 Endoskops mit Spül- und
Arbeitskanal 25
Arbeitskanal
Spülkanal Optik
Lichtleiter
22
Über diesen können verschiedene Instrumente (Dormiakörbchen, Ballon-
katheter, Bohrer, Zängchen etc.) eingeführt werden. (Abb. 19)
Abb. 19: Instrument im Arbeitskanal 25
Zur Durchführung einer Endoskopie erfolgte in der Regel eine Lokal-
anästhesie mit anschließender Erweiterung des Ostiums mit Hilfe eines
Dilatators. (Abb. 20)
Abb. 20: Dilatator 25
23
Unter ständiger Spülung schob man das Endoskop in den Speicheldrüsen-
gang vor, bis das Konkrement sichtbar wurde. Die Entfernung des Sialolithen
erfolgte dann entweder primär mittels eines Dormiakörbchens oder sekundär
nach Mobilisation mit Miniaturbohrern oder Zängchen. 30
(Abb. 21, Abb. 22, Abb. 23, Abb. 24)
Abb. 21: Miniaturbohrer mit Durchmesser 0,38 mm 25
Abb. 22: Zängchen mit Durchmesser 0,78 mm 25
24
Abb. 23: Dormiakörbchen mit Durchmesser 0,38-0,78 mm 25
Abb. 24: Dormiakörbchen mit Sialolith 25
25
3.2 Transoral chirurgische Steinentfernung
Die Schlitzung des Wharton-Ganges erfolgte mit einer Technik, bei welcher
der Operateur den Speicheldrüsenausführungsgang in seinem gesamten
Verlauf vom Mundboden bis zum Steinbett eröffnete und darstellte. Dabei
konnte auch der N. lingualis, der den Gang im dorsalen Mundbodendrittel
unterkreuzt, regelmäßig dargestellt und geschont werden. Der Eingriff
erfolgte meist in Lokalanästhesie. Vom bougierten Ostium her wurde der
Gang in Längsrichtung mit einer spitzen Schere sondiert und bis über das
Konkrement eröffnet. Der somit freiliegende Sialolith konnte nun entfernt
werden. Anschließend erfolgte die Marsupialisation des Gangepithels bzw.
des eröffneten Parenchyms an den Mundboden. 82,84
(Abb. 25, Abb. 26, Abb. 27)
Abb. 25: Schematische Darstellung der transoral chirurgischen
Steinentfernung
26
Abb. 26: Transoral chirurgische Steinentfernung
Abb. 27: Marsupialisation des Gangepithels an den Mundboden
Sialolith im eröffneten
Wharton-Gang
27
3.3 Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie
Als Kontraindikation für die ESWL gelten akut entzündete Drüsen oder
Gerinnungsstörungen. Die Behandlung wurde mit einem eigens für die
Speichelsteinlithotripsie entwickelten Gerät durchgeführt (Minilith; Storz
Medical, Tägerwilen, Schweiz). Die elektromagnetischen Stoßwellen wurden
unter sonographischer Kontrolle von außen auf das Konkrement appliziert,
um dieses zu zertrümmern und somit einen Steinabgang zu ermöglichen. Die
Intensität der zugeführten Stoßwellen war variabel; man startete mit niedriger
Intensität und steigerte diese im Verlauf der Behandlung. Nach maximal
3000 Einzelpulsen wurde eine Sitzung beendet, konnte aber mit einem
Abstand von mindestens acht Wochen mehrmals wiederholt werden.
Schwellungen oder leichte Einblutungen gelten als Nebenwirkungen des
Eingriffes. Den Abgang der Steintrümmer unterstützte man gegebenenfalls
durch verschiedene Maßnahmen wie Induktion des Speichelflusses durch
Sialagoga und Drüsenmassage, Bougierung des Ostiums und Extraktion von
Fragmenten mit dem Dormiakörbchen. In Abhängigkeit vom posttherapeu-
tischen Befund bezüglich Mobilität und Lokalisation der Restkonkremente
wurde die ESWL mit einer SGE kombiniert. 22 (Abb. 28)
Abb. 28: Steinfragmente nach ESWL 25
28
3.4 Drüsenexstirpation
Zur operativen Entfernung der Speicheldrüse war entweder eine
Lokalanästhesie oder eine Vollnarkose notwendig. Generell ist es bei dieser
Art der Operation wichtig, die benachbarten Nerven (Ramus marginalis des
N. facialis, N. hypoglossus und N. lingualis) zu schonen. Deshalb muss man
darauf achten, weit genug unterhalb des Unterkiefers – mindestens zwei
Fingerbreiten – zu inzidieren. Der Operateur stellte zunächst die Verläufe von
A. und V. facialis dar und präparierte dann stumpf und mit ausreichendem
Sicherheitsabstand zu den Gefäßen. Nach zweifacher Unterbindung durch-
trennte er Arterie und Vene, ebenso den Drüsenausführungsgang. Dann
konnte der Drüsenkörper der GSM aus seiner Loge herausgelöst und
schließlich entfernt werden. Zum Schluss erfolgte die Einlage einer Drainage,
bevor der Operateur die Wunde vernähte. 67
29
4. Algorithmus für die Behandlung von Speicheldrüsen-
steinen der Glandula submandibularis an der Hals-Nasen-
Ohren-Klinik Erlangen
Als Speicheldrüsenzentrum hat die Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und
Halschirurgie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, im
Verlauf der Jahre ein standardisiertes Behandlungskonzept eingeführt, nach
dem die Patienten therapiert wurden.
Generell galt für Submandibulariskonkremente, dass bei symptomlosen
Speichelsteinleiden eine konservative Therapie ausreichte.
Das therapeutische Vorgehen bei symptomverursachenenden Steinen wurde
von deren Größe, Mobilität und Lokalisation abhängig gemacht:
Im distalen Gang gelegene Steine entfernte man entweder mit dem
Endoskop oder transoral chirurgisch. Dabei wurden kleine Konkremente von
3-5 mm Größe möglichst rein endoskopisch entfernt, wenn sie nicht zu fest in
das umgebende Gewebe impaktiert und gut zu mobilisieren waren. Bei nicht
mobilen Steinen des Wharton-Ganges bis zum Hilusbereich wurden die
Konkremente unabhängig von der Größe chirurgisch durch eine transorale
Steinentfernung extrahiert. 29,44,55
Steine im Hilus konnten ebenfalls endoskopisch – mit oder ohne vorherige
Fragmentation bzw. Mobilisation – oder durch transorale Steinentfernung
extrahiert werden. Zusätzlich wurde bei Steinen, die weder tastbar noch
endoskopisch darstellbar waren, die ESWL zur Steinzertrümmerung
angewendet. Dies traf vor allem für intraparenchymal gelegene Konkremente
zu, die eine Größe von 12 mm nicht überschritten. 81
Für intraparenchymal gelegene Steine kam neben den bisher genannten
Therapieoptionen noch die Entfernung der kompletten Speicheldrüse in
Frage. Eine Drüsenexstirpation galt als Ultima Ratio bei Therapieresistenz
und Persistenz der Symptome und wurde normalerweise nach mindestens
drei erfolglosen Lithotripsien, bei einem Steindurchmesser von mehr als
10 mm oder bei multiplen Konkrementen vorgenommen. 29 (Abb. 29)
30
Abb. 29: Algorithmus für die Behandlung von symptomatischen Speicheldrüsensteinen der GSM an der HNO-Klinik Erlangen 2
Sialolithiasis der GSM
Distaler Gang Hilus Parenchym
impaktiert mobil impaktiert mobil impaktiert mobil
Interventionelle
SGE
Transoral
chirurgische
Steinentfernung
Querdurch-
messer
≤ 5 mm
Querdurchmesser
> 5 mm
sichtbar palpabel nicht
palpabel
Transoral
chirurgische
Stein-
entfernung
Interventionelle
SGE
Interven-
tionelle
SGE
palpabel
nicht
palpabel
Interven-
tionelle
SGE
sichtbar nicht
sichtbar
Transoral
chirurgische
Stein-
entfernung
ESWL
Transoral
chirurgische
Stein-
entfernung
ESWL
Drüsenexstirpation
31
5. Auswertung der Therapieergebnisse
Im Rahmen dieser Arbeit wurde das gesamte Patientenkollektiv, basierend
auf der Aktendokumentation, hinsichtlich der Bedeutung der Sialendoskopie
als alleinige oder flankierende Maßnahme in der Therapie der Sialolithiasis
ausgewertet. Auch Häufigkeit und Ergebnisse der transoral chirurgischen
Steinentfernung und der Lithotripsie wurden dokumentiert. Darüber hinaus
wurden die jeweiligen Steingrößen und -lokalisationen untersucht. Eine
erfolgreiche Therapie wurde definiert durch Stein- und/oder Symptomfreiheit.
Bei Letzterem konnten in der Ultraschallkontrolle noch kleine Steinfragmente
sichtbar sein. (Tab. 1)
Betrachtet wurden sowohl das Therapieergebnis bis zu drei Monate nach
Therapie als auch im Langzeitverlauf. Hierfür wurden nochmals alle
Patienten, die erreicht werden konnten, telefonisch bzw. schriftlich interviewt
(„Follow-up“).
Für das Interview wurde ein standardisierter Fragebogen verwendet. Es
wurden sowohl aktuelle als auch nach Therapieende aufgetretene Symptome
(Schmerzen oder Schwellung) bzw. Rezidivsteine erfragt, außerdem wurden
die Patienten nach erneuten HNO-Arztbesuchen gefragt. Bei Beschwerden,
Steinrezidiven oder Interesse an einer Nachkontrolle konnten sich die
Patienten erneut in der HNO-Klinik Erlangen vorstellen. (Anhang)
Patienten, deren Therapieerfolg anhand der Akte nicht ausgewertet werden
konnte, wurden als „lost cases“ definiert.
32
Therapieerfolg „steinfrei“ Es wurden sonographisch keine
Restkonkremente festgestellt,
Patient war ohne Symptome
„beschwerdefrei“ Konkremente oder Steinteile konnten
noch sonographisch dargestellt
werden, Patient war ohne Symptome
Kein
Therapieerfolg
„nicht
beschwerdefrei“
Konkremente oder Steinteile konnten
noch sonographisch dargestellt
werden, Patient hatte noch
Symptome
Keine
Therapiedaten
„lost case“ Therapieerfolg konnte anhand der
Akte nicht ausgewertet werden
Tab. 1: Einteilung der Therapieergebnisse
33
V. Ergebnisse
1. Genauere Definition des Patientenkollektivs
Von den 812 Patienten mit Sialolithiasis waren 53,2 % (432/812) Männer und
46,8 % (380/812) Frauen. Das Durchschnittsalter der Patienten bei
Erstvorstellung betrug 43,4 Jahre (6-89 Jahre), das der Männer 42,5 Jahre
(9-80 Jahre), das der Frauen 44,3 Jahre (6-89 Jahre).
Abb. 30: Altersverteilung der Männer und Frauen
Die Altersverteilung des Patientenkollektivs stellte sich folgendermaßen dar:
Dem kontinuierlichen Anstieg in den jüngeren Altersgruppen folgte ein
Maximum zwischen dem 35. und dem 50. Lebensjahr. Die höheren Alters-
gruppen waren dann im Patientenkollektiv wieder seltener vertreten. Die
Altersverteilung nach Geschlechtern getrennt folgte weitgehend der Gesamt-
altersverteilung. (Abb. 30)
0
10
20
30
40
50
60
70
0-5 6-10
11-15
16-20
21-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70
71-75
76-80
81-85
86-90
Pati
en
ten
an
zah
l
Patientenalter
Altersverteilung der Männer und Frauen
m
w
34
2. Beschwerdeart und -dauer
Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung in der Klinik gaben die Patienten im
Durchschnitt an, seit 102 Wochen (1 Tag bis 30 Jahre) unter Beschwerden
zu leiden. Bei 3,7 % (30/812) der Patienten äußerten sich diese nur in
Schmerzen, bei 49,4 % (401/812) nur in einer Schwellung und bei 38,7 %
(314/812) in Schmerzen und Schwellung der GSM. 3,4 % (28/812) der
Patienten gaben an, unter keinen Beschwerden zu leiden. Bei 39 Patienten
ließ sich die Art der Beschwerden aus den Akten nicht mehr ermitteln.
(Tab. 2)
Beschwerdeart Anzahl % der Gesamtzahl
Schmerzen 30 3,7
Schwellung 401 49,4
Schmerzen & Schwellung 314 38,7
Keine Beschwerden 28 3,4
Unbekannt 39 4,8
Gesamt 812 100
Tab. 2: Beschwerdeart des Gesamtkollektivs
3. Steindaten
Bei den 812 Patienten wurden sonographisch insgesamt 1098 Sialolithen
diagnostiziert. 78,8 % der Patienten (640/812) wiesen lediglich ein
Konkrement auf, 13,9 % (113/812) zwei, 4,3 % (35/812) drei und 2,6 % der
Patienten (21/812) vier Konkremente oder mehr (Maximum 10). Dabei war
bei 24,3 % der Männer (105/432) und 16,8 % der Frauen (64/380) mehr als
ein Stein in der GSM bzw. im abführenden Gangsystem lokalisiert. Bei drei
Frauen konnte die genaue Steinanzahl nicht ermittelt werden. (Tab. 3)
35
* drei weibliche Patienten mit unbekannter Steinzahl
Tab. 3: Anzahl der Sialolithen
Steinzahl→
Patientenzahl ↓
1 2 3 4 5 6 9 10
Männer
n = 432
327/432
75,7 %
70/432
16,2 %
17/432
3,9 %
3/432
0,7 %
7/432
1,6 %
5/432
1,2 %
1/432
0,2 %
2/432
0,5 %
Frauen
n = 380 *
313/380
82,4 %
43/380
11,3 %
18/380
4,7 %
0/380
0 %
1/380
0,3 %
1/380
0,3 %
0/380
0 %
1/380
0,3 %
Gesamt
n = 812 *
640/812
78,8 %
113/812
13,9 %
35/812
4,3 %
3/812
0,4 %
8/812
1,0 %
6/812
0,7 %
1/812
0,1 %
3/812
0,4 %
36
53,7 % aller Sialolithen (590/1098) waren auf der linken Körperseite
lokalisiert, 46,3 % (508/1098) auf der rechten.
Bezüglich der Steinposition innerhalb des Drüsensystems konnte festgestellt
werden, dass sich 38,5 % der Konkremente (313/812) im distalen Gang
befanden, 51,7 % (420/812) im Hilus und 9,1 % (74/812) im Parenchym.
(Abb. 31)
Abb. 31: Häufigkeitsverteilung der verschiedenen Steinlokalisationen
Mit einem Durchmesser von 9,2 mm waren die im Hilus lokalisierten Steine
im Durchschnitt am größten, gefolgt von den intraparenchymalen Sialolithen
(im Mittel 9,0 mm). Die Steine im distalen Gang waren mit durchschnittlich
8,4 mm am kleinsten. (Tab. 4)
Distaler Gang 39 %
Hilus 52 %
Parenchym 9 %
37
Lokalisation Distaler
Gang
Hilus Parenchym Unbekannt
Drüsenzahl
313/812
38,5 %
420/812
51,7 %
74/812
9,1 %
5/812
0,6 %
Steingröße im
Durchschnitt
8,4 mm 9,2 mm 9,0 mm 4,2 mm
Tab. 4: Lokalisation der Speichelsteine und Steingröße im Durchschnitt
Im gesamten Patientenkollektiv ergab sich eine durchschnittliche Steingröße
von 8,9 mm (1-35 mm). Im Mittel waren die Sialolithen der männlichen
Patienten 9,6 mm (2-35 mm), die der Frauen 8,1 mm (1-31 mm) groß.
Insgesamt betrachtet war der Großteil aller Steine (69,6 %) kleiner als
10 mm. Lediglich 8,0 % der Sialolithen waren größer als 15 mm, wobei diese
Größe bei den Männern mit 9,7 % (42/432) öfter vertreten war als bei den
Frauen mit 6,1 % (23/380). Das weibliche Geschlecht war nur in der Gruppe
der kleinsten Steingröße (0-5 mm) häufiger vertreten als die Männer.
(Abb. 32, Tab. 5)
38
Abb. 32: Verteilung der Steingrößen
Steingröße 0-5 mm 6-10 mm 11-15 mm > 15 mm Nicht
erfasst
Männer 79/432
18,3 %
203/432
47,0 %
101/432
23,4 %
42/432
9,7 %
7/432
1,6 %
Frauen 111/380
29,2 %
172/380
45,3 %
60/380
15,8 %
23/380
6,1 %
14/380
3,7 %
Gesamt 190/812
23,4 %
375/812
46,2 %
161/812
19,8 %
65/812
8,0 %
21/812
2,6 %
Tab. 5: Einteilung der Steine nach der Größe
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0-5 6-10 11-15 >15 nicht erfasst
Ste
inan
zah
l in
%
Steingröße in mm
Steingrößenverteilung
Männer
Frauen
Gesamt
39
4. Therapieergebnisse
Von den insgesamt 812 Speichelsteinpatienten wurden 736 mittels minimal-
invasiver Verfahren therapeutisch versorgt. Die übrigen 76 (9,4 %) Patienten
lehnten entweder jegliche Art der Therapie ab oder wurden rein konservativ
behandelt bzw. ließen sich an anderen Kliniken weiterbehandeln.
4.1 Ergebnisse bei Therapie mit Endoskop
4.1.1 Interventionelle Speichelgangsendoskopie als Einzeltherapie
Der Anteil der Patienten, die eine Endoskopie als Einzeltherapie erhielten, an
allen therapierten Patienten betrug 4,8 % (35/736), davon waren 68,6 %
(24/35) Frauen mit einem Altersdurchschnitt von 37,2 Jahren, 31,4 % (11/35)
Männer mit einem Altersdurchschnitt von 50,2 Jahren. Das mittlere Gesamt-
alter betrug 41,3 Jahre.
Bei 80,0 % (28/35) der Patienten war lediglich ein Konkrement von
durchschnittlich 4,9 mm Größe vorhanden. Bei den restlichen 20,0 % (7/35)
traten mehrere Sialolithen auf mit einem mittleren Durchmesser von 5,1 mm.
Die Durchschnittsgröße aller Konkremente betrug in dieser Gruppe 4,9 mm
(1-12 mm).
Lediglich ein Speicheldrüsenstein (Durchmesser 7,0 mm) befand sich im
Parenchym, 28,6 % (10/35) im Hilus (mittlerer Durchmesser 5,0 mm) und
68,6 % (24/35) im distalen Gang (mittlerer Durchmesser 4,8 mm).
Im direkten postoperativen Verlauf konnte bei 91,4 % (32/35) der Patienten
ein Therapieerfolg festgestellt werden. 82,9 % (29/35) waren steinfrei
(mittlerer Steindurchmesser 4,9 mm), 8,6 % (3/35) beschwerdefrei (mittlerer
Steindurchmesser 5,7 mm) mit fraglichen kleinen Restkonkrementen im
proximalen Gangsystem und 2,9 % (1/35) hatten noch Schmerzen und eine
Schwellung (Steindurchmesser 1,0 mm). Bei zwei Patienten war das
Therapieergebnis nicht zu ermitteln. (Tab. 6)
40
Bezüglich der Steinlokalisation ließ sich feststellen, dass der eine Patient, bei
dem der intraparenchymale Bereich des Ausführungsganges betroffen war,
beschwerdefrei war. Die Patienten mit Steinen im Hilus waren zu 80,0 %
(8/10) steinfrei und zu 20,0 % (2/10) beschwerdefrei. 87,5 % (21/24) der
Patienten mit Konkrementen im distalen Gang waren steinfrei, 4,2 % (1/24)
hatten keine Beschwerden mehr. (Tab. 7)
In der Langzeituntersuchung, die im Mittel 137 (13-318) Wochen nach dem
Eingriff erfolgte, konnten 28 von 35 Patienten erreicht werden. Stein- oder
beschwerdefrei blieben von diesen 92,9 % (26/28) und galten somit als
erfolgreich behandelt. Zwei der Befragten (7,1 %) gaben erneut Beschwer-
den an. Ein Steinrezidiv trat bei einem Patienten (3,4 %) auf.
Ergebnisse
steinfrei beschwerdefrei nicht
beschwerdefrei
Patienten
(n = 35)
29
(82,9 %)
3
(8,6 %)
1
(2,9 %)
Steingröße im
Durchschnitt
4,9 mm 5,7 mm 1,0 mm
Tab. 6: Therapieergebnisse der Gruppe „Interventionelle SGE als
Einzeltherapie“
41
Lokalisation
Ergebnisse
Parenchym
Hilus Distaler Gang
Steinfrei
n = 29
mittlere Größe
0/1
(0 %)
8/10
(80,0 %)
21/24
(87,5 %)
- 5,0 mm 4,8 mm
Beschwerdefrei
n = 3
mittlere Größe
1/1
(100 %)
2/10
(20,0 %)
0/24
(0 %)
7,0 mm 5,0 mm -
Nicht beschwerdefrei
n = 1
mittlere Größe
0/1
(0 %)
0/10
(0 %)
1/24
(4,2 %)
- - 1,0 mm
Tab. 7: Lokalisationsabhängige Therapieergebnisse der Gruppe
„Interventionelle SGE als Einzeltherapie“
4.1.2 Interventionelle Speichelgangsendoskopie als Teil einer Kombi-
nation minimal-invasiver Therapieverfahren
Bei allen Patienten dieser Gruppe – 2,7 % (20/736) der therapierten
Patienten – wurde die SGE mit der transoralen Steinentfernung und/oder der
ESWL kombiniert. Das Geschlechterverhältnis war ausgeglichen, 50,0 %
(10/20) waren Frauen und 50,0 % (10/20) Männer. Im Mittel waren die
Frauen in dieser Gruppe 48,0 Jahre alt, die Männer 41,2 Jahre. Insgesamt
ergab sich daraus ein Gesamtdurchschnittsalter von 44,6 Jahren.
Ein singulärer Stein von durchschnittlich 6,8 mm Größe trat bei 70,0 %
(14/20) der Patienten auf, bei 30,0 % (6/20) wurden mehrere Sialolithen
entdeckt mit einem mittleren Durchmesser von 8,5 mm. Die Speichelsteine
waren also im Mittel 7,3 mm (2-16 mm) groß.
Hinsichtlich der Lage befanden sich bei 20,0 % (4/20) der Patienten die
Konkremente im Bereich des Parenchyms (Durchschnittsgröße 9,0 mm), bei
60,0 % (12/20) der Patienten im Hilus (Durchschnittsgröße 7,6 mm), bei
15,0 % (3/20) befanden sich die Sialolithen im distalen Wharton-Gang
42
(Durchschnittsgröße 5,3 mm) und bei einem Patienten war die
Steinlokalisation unbekannt.
Es zeigte sich in der direkten posttherapeutischen Nachkontrolle bei allen
Patienten ein Therapieerfolg. 80,0 % (16/20) der Patienten waren steinfrei
(mittlerer Steindurchmesser 6,9 mm) und 20,0 % (4/20) beschwerdefrei
(mittlerer Steindurchmesser 9,0 mm). (Tab. 8)
Wertet man die Therapieergebnisse nach der Lage der Sialolithen aus, so
ergibt sich, dass die Patienten mit proximaler Steinlokalisation zu 50,0 %
(2/4) steinfrei und zu 50,0 % (2/4) beschwerdefrei waren. Patienten mit
Konkrementen im Hilus waren zu 83,3 % (10/12) steinfrei und zu 16,7 %
(2/12) beschwerdefrei. Die Patienten mit Steinen im distalen Gang waren zu
100 % (3/3) steinfrei. (Tab. 9)
In der Langzeitbefragung nach durchschnittlich 143 (23-327) Wochen
machten 16 der 20 Patienten weitere Angaben. Von diesen blieben langfristig
93,8 % (15/16) stein- oder beschwerdefrei, lediglich ein Patient blieb das
nicht. Ein Rezidivstein trat bei 12,5 % (2/16) der Befragten auf.
Ergebnisse
steinfrei beschwerdefrei nicht
beschwerdefrei
Patienten
(n = 20)
16
(80,0 %)
4
(20,0 %)
0
Steingröße im
Durchschnitt
6,9 mm 9,0 mm -
Tab. 8: Therapieergebnisse der Gruppe „Interventionelle SGE als Teil einer
Kombination minimal-invasiver Therapieverfahren“
43
Lokalisation
Ergebnisse
Parenchym
Hilus Distaler Gang
Steinfrei
n = 16 *
mittlere Größe
2/4
(50,0 %)
10/12
(83,3 %)
3/3
(100 %)
8,5 mm 7,4 mm 5,3 mm
Beschwerdefrei
n = 4
mittlere Größe
2/4
(50,0 %)
2/12
(16,7 %)
0/3
(0 %)
9,5 mm 8,5 mm -
* ein steinfreier Patient mit unbekannter Lokalisation
Tab. 9: Lokalisationsabhängige Therapieergebnisse der Gruppe
„Interventionelle SGE als Teil einer Kombination minimal-invasiver
Therapieverfahren“
4.2 Drüsenexstirpationen und drüsenerhaltende Therapieverfahren
ohne interventionelle Speichelgangsendoskopie
Bei 92,5 % (681/736) aller therapierten Patienten wurde das Steinleiden
ohne Zuhilfenahme des Endoskops – also nur mittels transoraler
Steinentfernung und/oder ESWL – therapiert, wobei bei nahezu allen
Patienten dieser Gruppe eine transoral chirurgische Steinentfernung
durchgeführt wurde. Der Frauenanteil dieser Patientengruppe betrug 45,8 %
(312/681), der Männeranteil 54,2 % (369/681). Das Durchschnittsalter der
Frauen lag hier bei 44,2 Jahren, das der Männer bei 42,2 Jahren. Insgesamt
ergab sich ein Altersdurchschnitt von 43,1 Jahren.
Mit 79,0 % (538/681) wies die Mehrheit der Patienten lediglich ein
Konkrement mit einem mittleren Durchmesser von 8,9 mm auf. Die restlichen
20,7 % (141/681) hatten mehr als einen Stein mit einem mittleren
Durchmesser von 9,6 mm. Bei zwei Patienten war die genaue Steinzahl nicht
zu ermitteln. Es ergab sich insgesamt eine mittlere Steingröße von 9,1 mm
(2-32 mm).
In dieser Gruppe lagen mit 53,2 % (362/681) die meisten Sialolithen im
Hilusbereich (mittlere Größe 9,5 mm). 37,9 % (258/681) waren im distalen
44
Wharton-Gang (mittlere Größe 8,5 mm) lokalisiert und 8,5 % (58/681) im
proximalen Gangsystem (mittlere Größe 9,3 mm). Bei drei Patienten war die
genaue Lokalisation der Konkremente nicht zu ermitteln.
Im direkten posttherapeutischen Verlauf konnte bei 95,2 % (648/681) der
Patienten eine erfolgreiche Therapie festgestellt werden. 84,9 % (578/681)
der Patienten waren steinfrei (mittlerer Steindurchmesser 9,0 mm) und
10,3 % (70/681) beschwerdefrei (mittlerer Steindurchmesser 9,8 mm).
Weiterhin unter Beschwerden litten 2,1 % (14/681) der Patienten (mittlerer
Steindurchmesser 7,1 mm). Bei 19 Patienten wurden in den Akten keine
Angaben zum Therapieerfolg gefunden. (Tab. 10)
Der Therapieerfolg in Abhängigkeit von der Lokalisation des Sialolithen
stellte sich folgendermaßen dar: Von den Patienten mit Steinen im
Parenchym waren 62,1 % (36/58) steinfrei, 24,1 % (14/58) beschwerdefrei
und 1,7 % (1/58) nicht beschwerdefrei. Patienten mit Steinen im Hilusbereich
waren zu 81,5 % (295/362) steinfrei, zu 13,3 % (48/362) beschwerdefrei und
bei 2,8 % (10/362) waren noch Beschwerden vorhanden. 94,6 % (244/258)
der Patienten mit Steinen im distalen Gang waren nach Therapie steinfrei,
3,1 % (8/258) beschwerdefrei und 1,2 % (3/258) nicht beschwerdefrei.
(Tab. 11)
Von 592 Patienten wurden im Mittel 159 (12-348) Wochen nach
Therapieende Aussagen über den langfristigen Verlauf gemacht
(Langzeitergebnisse). Von den Befragten gaben 89,7 % (530/592) an,
dauerhaft frei von Beschwerden zu sein. Bei 10,3 % (61/592) der Patienten
waren erneut Beschwerden aufgetreten und bei 10,7 % (63/592) der
Befragten war ein Rezidivstein festgestellt worden.
Im weiteren Verlauf wurde lediglich bei 3,9 % (29/736) der therapierten
Patienten eine Submandibulektomie durchgeführt.
45
Ergebnisse
steinfrei beschwerdefrei nicht
beschwerdefrei
Patienten
(n = 681)
578
(84,9 %)
70
(10,3 %)
14
(2,1 %)
Steingröße im
Durchschnitt
9,0 mm 9,8 mm 7,1 mm
Tab. 10: Therapieergebnisse der Gruppe „Drüsenexstirpationen und
drüsenerhaltende Therapieverfahren ohne interventionelle SGE“
Lokalisation
Ergebnisse
Parenchym
Hilus Distaler Gang
Steinfrei
n = 578 *
mittlere Größe
36/58
(62,1 %)
295/362
(81,5 %)
244/258
(94,6 %)
9,7 mm 9,5 mm 8,4 mm
Beschwerdefrei
n = 70
mittlere Größe
14/58
(24,1 %)
48/362
(13,3 %)
8/258
(3,1 %)
8,1 mm 10,1 mm 11,0 mm
Nicht beschwerdefrei
n = 14
mittlere Größe
1/58
(1,7 %)
10/362
(2,8 %)
3/258
(1,2 %)
8,0 mm 6,9 mm 7,7 mm
* drei steinfreie Patienten mit unbekannter Lokalisation
Tab. 11: Lokalisationsabhängige Therapieergebnisse der Gruppe
„Drüsenexstirpationen und drüsenerhaltende Therapieverfahren ohne
interventionelle SGE“
Zusammengefasst konnten im Langzeitverlauf 636 Patienten mit therapierter
Sialolithiasis der GSM nachverfolgt werden, davon waren 89,8 % dauerhaft
stein- oder beschwerdefrei.
46
VI. Diskussion
1. Epidemiologie – Anamnesedaten und Steineigenschaften
1.1 Geschlecht, Alter, Dauer und Art der Beschwerden
Einige Autoren beschreiben ein Geschlechterverhältnis von männlichen zu
weiblichen Speichelsteinträgern von etwa 2 : 1. 63,71,78 Nur in wenigen
Studien ist der Anteil an Männern noch größer. 35,76 Oft findet sich in der
Literatur aber auch eine ausgewogene Geschlechterverteilung mit nahezu
gleicher Anzahl männlicher und weiblicher Betroffener. 1,5,23,28,31,34,57,67,84
Mit 53,2 % männlichen und 46,8 % weiblichen Patienten sind bei unserer
Untersuchung auch nur geringfügig mehr Männer betroffen, was die These
einer vom Geschlecht unabhängig auftretenden Erkrankung stützt. 65
Das Durchschnittsalter des Gesamtkollektivs bei Erstvorstellung lag bei
43,4 Jahren (6-89 Jahre). Die Altersverteilung zeigte einen kontinuierlichen
Anstieg in den jüngeren Altersgruppen, worauf ein Maximum zwischen dem
35. und dem 50. Lebensjahr folgte. Die älteren Patientengruppen waren dann
wieder seltener vertreten. Unterschiede bezüglich des Geschlechts konnten
– wie auch in der Literatur – nicht festgestellt werden. Allgemein kann die
Sialolithiasis wohl in jedem Alter auftreten; sie ist jedoch vorwiegend eine
Erkrankung des Erwachsenenalters mit Präferenz im 3. bis 5. Lebensjahr-
zehnt. 5,21,34,35,48,53,57,63,65,67,78,81,84 Nur 3,7 % unserer Patienten waren noch
nicht volljährig, darunter zwei Kinder jünger als zehn Jahre. Der jüngste in
der Literatur beschriebene Speichelsteinpatient war ein zweijähriges
Mädchen. 75 Der Anteil an Kindern am Gesamtkollektiv ist auch in anderen
Studien ähnlich niedrig. 34,83
Iro et al. fanden in ihrer länderübergreifenden Studie eine durchschnittliche
Beschwerdedauer bei Steinen der GSM von knapp zweieinhalb Jahren. 23
Die mittlere Beschwerdedauer der Patienten in unserem Kollektiv betrug mit
102 Wochen ca. zwei Jahre. Dabei variierte sie sehr stark, mit Angaben von
einem Tag bis hin zu 30 Jahren. Dieselbe Variationsbreite findet sich bei
47
Antoniadis 1 und Kydles 34, andere Autoren kommen zu ähnlichen Resul-
taten. 31,67 Zurückgeführt werden kann diese große Schwankungsbreite auf
unterschiedlich stark ausgeprägte Symptomatik und Missdeutung der
Beschwerdeursache. 38
Symptomatisch wurden die Sialolithen in unserem Kollektiv bei 38,7 % durch
Schmerzen mit gleichzeitiger Schwellung, bei 49,4 % durch eine alleinige
Schwellung der Drüse und bei 3,7 % nur durch Schmerzen. Die verblei-
benden Patienten hatten keine Beschwerden (3,4 %) oder machten keine
genauen Angaben. Diese Beschwerdeverteilung entspricht weitgehend den
Angaben in der Literatur. 1,34,40,65
1.2 Speichelsteinanzahl, -lokalisation und -größe
Mit 78,8 % trat bei der Mehrheit der Patienten ein Einzelkonkrement auf, was
auch in der Literatur am häufigsten beschrieben wird. 1,31,34,40,63,84 Zwei
Konkremente waren mit 13,9 % schon deutlich seltener, drei Steine mit 4,3 %
und vier oder mehr Sialolithen mit 2,6 % waren eher die Ausnahme. Frauen
hatten mit 16,8 % weniger oft multiple Konkremente als Männer mit 24,3 %.
Da die Steine oft nur im Ultraschall dargestellt wurden, entsprechen diese
Zahlen selbstverständlich nicht hundertprozentig der Wirklichkeit.
Hinsichtlich der Körperseite war in unserer Studie die rechte Seite mit 53,7 %
etwas häufiger betroffen als die linke mit 46,3 %. Ähnliche Tendenzen findet
man bei Lustmann und Kydles. 34,40 Andere Autoren gehen sogar von noch
höheren Zahlen für die rechte Seite aus. 19,31,58 Bei Rauch, McGurk und
Levy sind beide Körperseiten nahezu gleich oft betroffen, 38,48,64 wohin-
gegen Seldin und Pizzirani ein häufigeres Auftreten von Speicheldrüsen-
steinen links feststellen. 62,72 Beide Körperseiten gleichzeitig sind nur sehr
selten betroffen; in der Literatur findet man Angaben von etwa einem
Prozent. 34,40,48,62,64,65 Diesen Wert spiegelt auch unsere Untersuchung mit
zehn beidseits betroffenen Patienten wider.
Speicheldrüsenkonkremente sind im Regelfall im Gangsystem lokalisiert.
Hierbei überwiegt die extraglanduläre Lokalisation deutlich. 9,63 Laut Literatur
48
werden nur 9 % der Konkremente intraparenchymal gefunden. Demgegen-
über liegen 57 % der Steine im Hilusbereich und weitere 34 % im distalen
Wharton-Gang. 29,64 Die Zahlen unserer Untersuchung sind ähnlich mit 9,1 %
der Sialolithen im Parenchym, 51,7 % im Hilus und 38,5 % im distalen Gang.
Bei anderen Autoren beträgt der mittlere Durchmesser für Steine der GSM
zwischen 6 mm und 8,5 mm, wobei die einzelnen Steingrößen von 1 mm bis
zu 36 mm reichen. 6,10,23,48,57,64,65,84 Unsere Untersuchung ergab eine durch-
schnittliche Konkrementgröße von 8,9 mm. Sialolithen männlicher Patienten
waren dabei mit 9,6 mm im Mittel größer als die der weiblichen Patienten mit
8,1 mm. Die Variationsbreite von 1 mm bis 35 mm deckt sich sehr genau mit
den Werten in der Literatur. Als Rarität wird von Maskow ein 52 mm langer
Sialolith beschrieben. 47
2. Die Bedeutung der Speichelgangsendoskopie in der
Diagnostik der Sialolithiasis
Die ersten diagnostischen Endoskopien von Speicheldrüsenausführungs-
gängen führten Königsberger 1990 32 und Katz 1991 26 durch. Ihre Endo-
skope damals waren flexibel und dadurch wenig traumatisch, die Bildqualität
ließ jedoch zu wünschen übrig. 30 Die daraufhin verwendeten starren
Endoskope lieferten eine bessere Visualisierung des Gangsystems, dafür
war jedoch die Gefahr akzidenteller Verletzungen umso größer. 30,43,52 In
den 90er-Jahren wurden verschiedenste Modelle von Sialendoskopen
entwickelt, die ab dem Jahr 2000 im kommerziellen Handel erhältlich
waren. 3 Aktueller Standard sind semirigide Endoskope, die auch in unserer
Studie verwendet wurden. In ihnen sind die Vorteile der guten Bildqualität
und der geringen Traumatisierung der unterschiedlichen Vorgängermodelle
kombiniert. 30,39,52,55 Weitere Vorteile der diagnostischen Endoskopie neben
der direkten Darstellung des Gangsystems und der geringen Komplika-
tionsrate sind der mit 15-60 Minuten verhältnismäßig geringe Zeitaufwand
und die Möglichkeit, die Untersuchung in Lokalanästhesie durchzuführen. 51
Die Akzeptanz des Verfahrens ist daher bei den Patienten sehr hoch. 28,88
49
Auch wenn der personelle und instrumentelle Aufwand nicht ganz
unerheblich ist, 30 so ist die Endoskopie doch in der Diagnostik von
Speicheldrüsensteinen nicht mehr wegzudenken. Gemeinsam mit der
klinischen Untersuchung und der Sonographie ermöglicht sie eine sichere
Diagnose obstruktiver Speicheldrüsenerkrankungen 3 und kann in unklaren
Fällen durch den direkten Einblick in den Ausführungsgang klären, ob ein
Konkrement vorliegt oder nicht. 24,51 In unserer Studie konnte bei 7,0 % der
ursprünglich 873 Patienten die sonographische Verdachtsdiagnose eines
Speicheldrüsensteines in der Endoskopie nicht bestätigt werden. Diese
Patienten wurden einer anderen Therapie zugeführt. Liegt allerdings
tatsächlich ein Stein vor, so erlaubt es die Sialendoskopie, das Konkrement
noch in derselben Sitzung zu entfernen. 24,28,30,52
Auch wenn die Sialolithen nicht direkt extrahiert werden können, so dient die
Endoskopie in jedem Fall als Entscheidungshilfe für das bestmögliche
Therapieverfahren. Außerdem ist es denkbar, durch Plaqueentfernung und
Spülung des Ganges einer Steinentstehung prophylaktisch entgegenzu-
wirken. 30
3. Die verschiedenen Therapieoptionen der Sialolithiasis der
Glandula submandibularis
Von den ursprünglich 812 Speichelsteinpatienten unterzogen sich 736 einer
minimal-invasiven Therapie. Die übrigen 76 Patienten schieden vorher aus,
indem sie sich lediglich konservativ behandeln ließen oder therapeutische
Hilfe nicht an der HNO-Klinik Erlangen, sondern an anderen Zentren in
Anspruch nahmen. Konkremente können auch spontan bzw. unter Zuhilfe-
nahme von Sialagoga abgehen. In der Studie von Kolar geschah dies bei
2,9 % des Gesamtkollektivs. 31 Sadri gibt an, dass mehr als ein Viertel der
rein konservativ Therapierten steinfrei wurde. 67 Eine Erklärung für das
völlige Ablehnen einer Behandlung ist der unterschiedlich ausgeprägte
Leidensdruck, der auch schon in der variablen Beschwerdedauer von einem
Tag bis 30 Jahren deutlich wurde.
50
3.1 Interventionelle Speichelgangsendoskopie als Bestandteil der
drüsenerhaltenden Therapie
Insgesamt wurden 55 der 736 therapierten Speichelsteinpatienten mit Hilfe
des Endoskops behandelt, was einem Anteil von 7,5 % entspricht. Dabei
wurden noch zwei Gruppen unterschieden: 35 Patienten wurden mit dem
Endoskop allein behandelt, 20 Patienten erhielten eine Kombinationstherapie
aus Endoskopie und weiteren minimal-invasiven Therapieverfahren.
Vergleicht man diese zwei Gruppen hinsichtlich der Lokalisation der
Sialolithen, so fällt auf, dass die Steine der Patienten der ersten (rein
endoskopisch therapierten) Gruppe eher distal gelegen waren: 68,6 % im
distalen Gang, 28,6 % im Hilus und nur 2,9 % im Parenchym. Steine der
Patienten der zweiten (kombiniert endoskopisch und minimal-invasiv
therapierten) Gruppe waren zu 15,0 % Prozent distal, zu 60,0 % hilär, zu
20,0 % intraparenchymal und damit insgesamt weiter proximal lokalisiert.
Auffällig ist auch die unterschiedliche mittlere Steingröße. Sialolithen der
ersten Gruppe waren durchschnittlich 4,9 mm groß, die der zweiten Gruppe
waren mit 7,3 mm deutlich größer. Iro beschreibt in seinen Behandlungs-
strategien für Steine der GSM, dass Sialolithen kleiner als 5 mm und distal
gelegen möglichst mit dem Endoskop zu entfernen sind. Sind die
Konkremente größer oder weiter vom Ostium entfernt lokalisiert, so müssen
sie häufiger erst fragmentiert werden, z. B. durch ESWL, bevor eine
Steinentfernung mittels Endoskop möglich wird. Bei intraparenchymal
gelegenen Konkrementen ist die interventionelle SGE meist nicht Mittel der
ersten Wahl. 24
In der Literatur findet man Erfolgsraten für die endoskopische Stein-
entfernung von knapp 70 % bis über 90 %. Dabei wird oft nicht unterschie-
den, ob der Erfolg rein endoskopisch oder mit zusätzlicher Hilfe anderer
minimal-invasiver Verfahren erlangt wurde. Auch die Zeitspanne vom
Ereignis der Therapie bis zur Evaluation des Erfolges war nicht immer gleich
lang. 23,30,42,55,56,60,79,88 Anhand unserer Untersuchung konnte gezeigt wer-
den, dass die Ergebnisse ähnlich ausfielen, ob nun die interventionelle SGE
51
durch andere minimal-invasive Verfahren unterstützt wurde oder nicht.
In beiden Fällen konnten ca. 80 % der Sialolithen komplett entfernt werden.
Nur ein Patient war nach der endoskopischen Behandlung nicht
beschwerdefrei. Auch im Verlauf traten nur bei insgesamt drei Patienten
wieder Beschwerden auf und es konnte in drei Fällen ein Steinrezidiv
nachgewiesen werden. Im Follow-up nach durchschnittlich 139 Wochen
wurde ein langfristiger Therapieerfolg von 92,9 % bzw. 93,8 % dauerhaft
beschwerdefreier Patienten festgestellt.
3.2 Drüsenexstirpationen und drüsenerhaltende Therapieverfahren
ohne interventionelle Speichelgangsendoskopie
Mit 92,5 % wurde die Mehrheit der Patienten (n = 736) ohne therapeutischen
Einsatz des Endoskops behandelt.
Im direkten Vergleich dieser Patientengruppe mit den endoskopisch
Therapierten lassen sich bezüglich der Lokalisation des Sialolithen leichte
Unterschiede feststellen. Mit 8,5 % sind bei beiden Gruppen etwa gleich viele
Konkremente intraparenchymal gelegen. Im Hilus finden sich mit 53,2 %
insgesamt mehr, dafür im distalen Gang mit 37,9 % weniger Steine als in der
Endoskopiegruppe (40,0 % bzw. 49,1 %). Deutlich zeigt sich der Unterschied
der beiden Gruppen auch in der Größe der Konkremente. Der Mittelwert von
9,1 mm bei den ohne Endoskop Behandelten übertrifft den mittleren
Durchmesser der Endoskopierten um annähernd 3 mm. Wie schon beim
Vergleich der beiden interventionell endoskopisch therapierten Gruppen zeigt
sich darin wieder, dass proximal gelegene und große Sialolithen mit nicht-
endoskopischen Verfahren besser therapiert werden können. 24
Gerade bei intraparenchymalen, nicht palpablen Steinen, einer Konkrement-
größe von über 10 mm oder nach dem Scheitern verschiedener minimal-
invasiver Verfahren, wird als Ultima Ratio die Drüsenexstirpation herange-
zogen. Wegen der Verletzungsgefahr des Ramus marginalis des N. facialis
und des Geschmacksnerven, möglichen Gefühlsstörungen der Haut, Wund-
infektionen, übermäßiger Narbenbildung und anderen möglichen Kom-
52
plikationen 7 sollte dieses operative Verfahren nur noch in Einzelfällen
angewendet werden. Der Erhalt der Speicheldrüse und ihrer Funktion sollte
zunächst immer oberstes Therapieziel sein. 84 Die Meinung, dass die
Speicheldrüse durch die chronische Obstruktion durch Konkremente
irreversibel geschädigt würde, gilt als überholt. Verschiedene Studien deuten
darauf hin, dass sich die Funktion der Drüse nach Steinentfernung
weitgehend erholt. 23,41,59,66,78,80
In dieser Studie wurden insgesamt 29 der 736 behandelten Unterkiefer-
speicheldrüsen operativ entfernt, was einem Anteil von 3,9 % entspricht. Bei
Iro et al. erfolgte in 2,8 % der Fälle eine Drüsenexstirpation 23, bei Kolar
waren es 4,2 % 31 und bei Sadri 5,7 %. 67
Die Ergebnisse der Therapien ohne Endoskop waren denen mit Endoskop
zumindest kurz nach den Eingriffen sehr ähnlich. Steinfrei waren 84,9 %,
beschwerdefrei 10,3 %, was einem Erfolg von 95,2 % entspricht. Nur 2,1 %
der Patienten hatten noch Beschwerden. Auf lange Sicht allerdings traten bei
10,3 % der nicht endoskopisch Therapierten wieder Schmerzen und/oder
eine Schwellung auf, bei 10,7 % konnte erneut ein Stein diagnostiziert
werden. Im Gegensatz dazu traten in der Gruppe der Endoskopierten nur bei
5,5 % der Patienten erneut Beschwerden auf und auch ein Rezidivstein war
nur bei 5,5 % der Befragten zu finden. Somit waren im Follow-up nach
durchschnittlich 159 Wochen weniger als 90 % der ohne Endoskop
therapierten Patienten symptomfrei, in der Endoskopiegruppe waren es
deutlich über 90 %. Allerdings muss man diese Zahlen differenziert
betrachten. Mit 681 Patienten war die Therapiegruppe ohne Endoskop um
mehr als das Zehnfache größer als die Therapiegruppe mit Endoskop.
Vergleicht man die Erfolgsraten in der Literatur für verschiedene minimal-
invasive Therapieverfahren, so lässt sich Folgendes feststellen: Die
Speichelsteinbehandlung mit alleiniger ESWL resultiert nur bei 29 % bis
47 % der Betroffenen in einer kompletten Steinfreiheit, bei 27 % bis 71 % in
einer Beschwerdefreiheit, bei 10 % bis 32 % der Patienten persistieren die
Beschwerden. 5,10,11,31,67,68,81 Bessere Ergebnisse für Steine der GSM er-
reicht man mittels transoral chirurgischer Steinentfernung. Durch sie kann
53
eine Steinfreiheit bei 87 % bis 98 % der Erkrankten erreicht werden, eine
Beschwerdefreiheit von 3 % bis 12 % und nur 1 % bis 8 % haben noch
Beschwerden. 31,50,61,66,67,84,87 In der großen Studie von Iro et al. wurden
verschiedene minimal-invasive Verfahren – ähnlich unserer Studie –
kombiniert. Die Ergebnisse beider Untersuchungen sind vergleichbar.
Iro konnte eine Steinfreiheit in 80,5 % der Fälle und eine Beschwerdefreiheit
bei 16,7 % der Patienten feststellen, lediglich 2,9 % der Betroffenen waren
nicht frei von Beschwerden. 23
3.3 Die Bedeutung der Speichelgangsendoskopie in der Therapie der
Sialolithiasis der Glandula submandibularis
Über die letzten Jahre hinweg hat die interventionelle SGE in der Behand-
lung der Sialolithiasis einen hohen Stellenwert erlangt. Mit ihrer Hilfe konnte
die Rate der Exstirpationen der GSM auf deutlich unter 5 % reduziert
werden. 24 Die bereits erwähnten Erfolgsraten von 70 % bis über 90 %
verdeutlichen die Wertigkeit der SGE. Ihre Indikationen sind vielfältig. 54
Bezogen auf die Therapie der Sialolithiasis kommt die interventionelle SGE
zum Einsatz bei Konkrementen bis 5 mm Größe, die mobil sind und im
Hauptausführungsgang bzw. Gängen 1. und 2. Ordnung liegen. Auch
größere, impaktierte oder weiter proximal gelegene Sialolithen können
endoskopisch entfernt werden, allerdings sollten sie vorher mit anderen
Verfahren fragmentiert bzw. gelockert werden. Die Erfolgsraten sind
dementsprechend niedriger. 24 Neben den sehr guten Ergebnissen spricht
auch die geringe Rate an Komplikationen für den Einsatz der
interventionellen SGE. In 1 % bis 12 % der Fälle kommt es zu Blutungen,
Perforationen, Stenosen, vorübergehenden Nervenstörungen und
Infektionen. 3,45 Einzige Kontraindikation für den Eingriff ist die akute
Entzündung der Drüse. 54,55
Doch trotz aller offensichtlicher Vorteile der Sialendoskopie zeigte sich in
großen Studien mehrfach, dass der bestmögliche Therapieerfolg erst durch
individuelle Kombination der zur Verfügung stehenden Verfahren erreicht
54
wird. 23,24,27,30,49 So war auch in unserer Untersuchung mit über 80 % der
Großteil der Patienten nicht endoskopisch, sondern mit einer Kombination
verschiedener minimal-invasiver Therapieverfahren – v. a. der transoral
chirurgischen Steinentfernung – mit sehr gutem Erfolg behandelt worden.
Basierend auf klinischen Untersuchungen sind im Lauf der Zeit an den
großen Speicheldrüsenzentren verschiedene Therapieprotokolle entstan-
den, 54 in denen sich die Sialendoskopie neben den anderen minimal-
invasiven Verfahren fest etabliert hat. Wichtig bei der Wahl des geeigneten
Therapieverfahrens ist, dass die Behandlung schnell und effizient erfolgen
kann.
4. Vergleich der Therapieergebnisse von Steinen der
Glandula submandibularis mit Steinen der Glandula parotis
Parallel zu dieser Dissertation wurden von Konz im Rahmen ihrer
Doktorarbeit über denselben Zeitraum entsprechende Daten von insgesamt
221 Patienten mit Sialolithiasis der GP erhoben. 33 Ergebnisse beider
Arbeiten stellt Zenk et al. in seiner Publikation zur Bedeutung der SGE vor. 85
Beim Vergleich der therapeutischen Interventionen und der Therapie-
ergebnisse der beiden Dissertationen werden Gemeinsamkeiten und
Unterschiede deutlich: 33,85
Mit im Langzeitverlauf 89,8 % (GSM) bzw. 86,0 % (GP) dauerhaft beschwer-
defreien Patienten konnten in beiden Studien sehr gute Erfolge erzielt
werden. Diese zeigen sich auch im Vergleich der einzelnen Therapie-
gruppen:
Von den nur mit dem Endoskop Behandelten waren jeweils direkt nach der
Intervention und auch im Langzeitverlauf über 90 % frei von Beschwerden
(GSM: 91,4 % bzw. 92,9 %, GP: 97,8 % bzw. 97,5 %). Es fällt auf, dass der
Anteil von rein endoskopisch behandelten Patienten mit 4,8 % der
Therapierten in der Submandibularisstudie wesentlich kleiner war als der
Anteil von 21,8 % der an der Parotis behandelten Patienten. Dieser Trend
setzte sich in den Gruppen der Patienten fort, bei denen die endoskopische
55
Behandlung mit anderen drüsenerhaltenden Therapieformen kombiniert
wurde. Dies geschah in der Submandibularisstudie bei 2,7 % der
behandelten Patienten, in der Parotisstudie dagegen bei 25,7 %. Auch für
diese Patientengruppen lagen die Zahlen für eine erfolgreiche Therapie über
90 % (GSM: 100 %, GP: 92,3 %) und fielen im Langzeitverlauf ebenfalls nur
geringfügig schlechter aus (GSM: 93,8 %, GP: 89,4 %). Die Steingrößen der
kombiniert endoskopisch behandelten Patienten waren mit durchschnittlich
7,3 mm (GSM) bzw. 6,8 mm (GP) größer als die Durchmesser der allein
endoskopisch therapierten Gruppen mit 4,9 mm (GSM) bzw. 4,2 mm (GP).
Die Durchschnittsgrößen der rein endoskopisch geborgenen Steine waren in
beiden Studien kleiner als der mittlere Gesamtsteindurchmesser aller
therapierten Patienten (8,6 mm bzw. 7,0 mm) und auch kleiner als für jede
andere Therapiegruppe. Submandibulariskonkremente waren in allen
Gruppen und auch insgesamt größer als die entsprechenden Parotissteine.
Bei den ohne Endoskop behandelten Patienten fiel die Erfolgsrate für
Patienten mit Konkrementen der GSM mit 95,2 % nach Therapie und 89,8 %
im Langzeitverlauf besser aus als für Patienten mit Parotiskonkrementen
(Erfolgsrate 73,1 % bzw. 79,1 %). Die vorherrschende Therapie für Subman-
dibularispatienten war hier die transorale Steinentfernung, die für Parotis-
patienten die ESWL.
Bei genauerer Betrachtung der einzelnen Therapiegruppen erkennt man,
dass die transorale Steinentfernung bei Patienten mit Konkrementen der
GSM mit 92,5 % der 736 therapierten Patienten die weitaus größte Gruppe
darstellte, wohingegen dieses Verfahren für Patienten mit Steinen der GP
kaum eine Rolle spielte. Eine Erklärung hierfür ist der Grundsatz, Patienten
schnell, sicher und effizient zu behandeln. Steine der GSM sitzen häufig im
distalen Gangsystem bis zum Hilus (bei uns in über 90 % der Fälle). Diese
Lokalisationen sind der transoralen Steinentfernung ideal zugänglich und der
Eingriff kann zügig in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Auch wenn die
Konkremente fest impaktiert sind, können sie bei dieser chirurgischen
Intervention unabhängig von ihrer Größe problemlos entfernt werden. Im
Gegensatz dazu besteht bei Steinen der GP das Risiko von Gangstenosen
nach erfolgter Schlitzung des Stenon-Gangs.
56
Die Anwendung der interventionellen SGE fand sich dagegen häufiger bei
Patienten mit Sialolithiasis der GP. Ob in Kombination mit anderen minimal-
invasiven Therapieverfahren oder nicht, bei Steinen der GSM wurde die
interventionelle SGE bei 7,5 % der Therapien durchgeführt, bei Steinen der
GP aber bei 47,5 %. Es wurde schon in früheren Studien festgestellt, dass
Steine der GSM fester im umgebenden Gewebe impaktiert und dadurch
schwieriger zu mobilisieren sind als Parotissteine. Außerdem gibt es
Unterschiede in der Anatomie der Ausführungsgänge und in der Speichel-
zusammensetzung. 81,85 Wenn es nicht möglich war, die Submandibularis-
konkremente innerhalb weniger Minuten endoskopisch zu lösen und zu
entfernen, so wurde aus oben genannten Zeit- und Effizienzgründen die
transorale Steinentfernung bevorzugt angewendet. Bei Parotissteinen hinge-
gen wurde mehr Aufwand betrieben, diese zu mobilisieren und zu fragmen-
tieren, und so auch ohne die Möglichkeit der transoral chirurgischen Stein-
entfernung einen Abgang der Konkremente zu bewirken. Beiden Speichel-
drüsen gemeinsam war, dass die interventionelle SGE alleine nur bei wenig
impaktierten Steinen mit sehr kleinem mittleren Durchmesser (GSM: 4,9 mm,
GP: 4,2 mm) erfolgreich angewendet werden konnte. Durch dieses Ergebnis
werden die bekannten Algorithmen bestätigt, die besagen, dass Grenzwerte
für eine alleinige endoskopische Therapie Steingrößen von 3-5 mm
sind. 29,44,55 Günstig sind außerdem eine distale Lage der Konkremente und
eine lange und dünne Steinform.
Die Therapieoption, welche für Steine der GSM die geringste Rolle spielte, ist
die ESWL. In unserer Studie wurde sie lediglich bei einem sehr geringen
Anteil des Patientenkollektivs in Kombination mit anderen minimal-invasiven
Therapieverfahren angewendet. In der Therapie von Parotiskonkrementen
spielte die ESWL als Einzeltherapie dagegen bei 52,4 % der Patienten eine
Rolle. Die Langzeiterfolgsrate von 79,1 % war zwar geringer als die für
andere Therapiemodalitäten, dies liegt aber wohl daran, dass die ESWL vor
allem bei schwierig zu therapierenden Steinen (größer und weiter proximal
gelegen) Anwendung findet. In Kombination mit der interventionellen SGE
ließ sich die Erfolgsquote auf 89,4 % steigern, was nahelegt, dass es sinnvoll
57
ist, die verschiedenen minimal-invasiven Behandlungsverfahren für eine
erfolgreiche Therapie der Sialolithiasis zu kombinieren.
Die Drüsenexstirpation als Ultima Ratio wurde in beiden Patientenkollektiven
nur in 3,9 % der Fälle angewendet. Dies zeigt, dass es sowohl für die GSM
als auch für die GP geeignete drüsenerhaltende Therapieverfahren gibt, bei
deren richtiger Anwendung und sinnvoller Kombination eine Drüsen-
entfernung mit wesentlich höheren Komplikationsraten nahezu nicht mehr
nötig ist. (Tab. 12)
58
Tab. 12: Vergleich der Therapieergebnisse der GSM mit den
Therapieergebnissen der GP 33
GSM
GP
SGE als Einzeltherapie
4,8 % (35/736)
21,8 % (45/206)
- durchschnittliche Steingröße - direkter Therapieerfolg
- Therapieerfolg des Follow-up
4,9 mm 4,2 mm
91,4 % (32/35) 97,8 % (44/45)
92,9 % (26/28) 97,5 % (39/40)
SGE als Teil einer
Kombinationstherapie
2,7 %
(20/736)
25,7 %
(53/206)
- durchschnittliche Steingröße - direkter Therapieerfolg
- Therapieerfolg des Follow-up
7,3 mm 6,8 mm
100 % (20/20) 92,3 % (49/53)
93,8 % (15/16) 89,4 % (42/47)
Kombinationstherapie ohne SGE
92,5 % (681/736)
52,4 % (108/206)
- durchschnittliche Steingröße - direkter Therapieerfolg
- Therapieerfolg des Follow-up
9,1 mm 8,2 mm
95,2 % (648/681) 73,1 % (79/108)
89,7 % (530/592) 79,1 % (72/91)
Gesamt
100 % (n = 736)
100 % (n = 206)
- durchschnittliche Steingröße - direkter Therapieerfolg
- Therapieerfolg des Follow-up
8,6 mm 7,0 mm
95,1 % (700/736) 83,5 % (172/206)
89,8 % (571/636) 86,0 % (153/178)
Drüsenexstirpation
3,9 % (29/736)
3,9 % (8/206)
59
5. Fazit
Betrachtet man die Ergebnisse dieser Studie, so fällt auf, dass die
Endoskopie alleine (4,8 %) oder in Kombination mit anderen drüsen-
erhaltenden Therapieverfahren (2,7 %) nur in einem sehr geringen Anteil der
Fälle therapeutisch angewendet werden konnte. Die Begründung hierfür liegt
in der Größe der Konkremente und darin, dass sie bei Diagnosestellung
oftmals nicht mehr mobilisierbar waren. Trotzdem hat die Sialendoskopie
neben der transoralen Steinentfernung und der ESWL heutzutage ihren
festen Stellenwert in der Therapie der Sialolithiasis. Unsere Erfolgsraten von
über 90 % stein- und/oder beschwerdefreien Patienten untermauern dies.
Noch wichtiger allerdings ist der Einsatz der Endoskopie in der Diagnostik
von Speicheldrüsenkonkrementen. Die Lage und Mobilität der Steine kann
durch den direkten Einblick in das Gangsystem exakt bestimmt werden. Fest
sitzende Konkremente können in derselben Sitzung mobilisiert und zum Teil
auch entfernt werden. Das weitere therapeutische Vorgehen basiert auf den
Befunden der diagnostischen Endoskopie, sie ist damit Grundvoraussetzung
für eine sinnvolle Therapieplanung.
Die obersten Therapieziele sind der Erhalt der Speicheldrüse und ihrer
Funktion bzw. deren Wiederherstellung und eine sichere, schnelle und
effiziente Behandlung. Wichtig ist, dass jeder Patient, der an einer
Sialolithiasis erkrankt ist, ein individuelles Behandlungskonzept erhalten
sollte. Dieses kann durch die bekannten Behandlungsalgorithmen je nach
Steineigenschaften und persönlichen Voraussetzungen des Patienten erstellt
werden. Unsere hohen Erfolgs- und geringen Komplikationsraten bestätigen
den angewendeten Algorithmus. Auch Steinrezidive sind selten und gut
behandelbar. (Abb. 33)
60
Abb. 33: Algorithmus für die Behandlung von symptomatischen Speicheldrüsensteinen der GSM an der HNO-Klinik Erlangen 2
Sialolithiasis der GSM
Distaler Gang Hilus Parenchym
impaktiert mobil impaktiert mobil impaktiert mobil
Interventionelle
SGE
Transoral
chirurgische
Steinentfernung
Querdurch-
messer
≤ 5 mm
Querdurchmesser
> 5 mm
sichtbar palpabel nicht
palpabel
Transoral
chirurgische
Stein-
entfernung
Interventionelle
SGE
Interven-
tionelle
SGE
palpabel
nicht
palpabel
Interven-
tionelle
SGE
sichtbar nicht
sichtbar
Transoral
chirurgische
Stein-
entfernung
ESWL
Transoral
chirurgische
Stein-
entfernung
ESWL
Drüsenexstirpation
61
VII. Literaturverzeichnis
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67
VIII. Abkürzungsverzeichnis
A. Arteria
Abb. Abbildung
bzw. Beziehungsweise
ca. circa
cm Zentimeter
CT Computertomographie
ESWL Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie
et al. und andere
etc. et cetera
Gl. Glandula
GP Glandula parotis
GSM Glandula submandibularis
HNO Hals-Nasen-Ohren
M. Musculus
MHz Megahertz
mm Millimeter
MRT Magnetresonanztomographie
N. Nervus
SGE Speichelgangsendoskopie
sup. superior
Tab. Tabelle
V. Vena
v. a. vor allem
vs. versus
z. B. zum Beispiel
68
Universitätsklinikum Erlangen
Anstalt des öffentlichen Rechts
Aufsichtsrat (Vorsitzender):
Staatsminister Dr. W. Heubisch
Telefon: +49 9131 85-0
www.uk-erlangen.de
Hals-Nasen-Ohren-Klinik
www.hno-klinik.uk-erlangen.de
Direktion und Privatsprechstunde
Telefon: 09131 85-33141
Fax: 09131 85-36857
Notfälle jederzeit
Telefon: 09131 85-33156
Allgemeine und Spezial-Sprechstunden nach
Anmeldung Tel.: 09131 85-32752
Allergien (Montag, Dienstag)
Plastische Gesichtschirurgie (Donnerstag)
Tumoren (Mittwoch)
Kinder (Donnerstag)
IX. Anhang
HNO-Klinik Waldstraße 1 91054 Erlangen
Hals-Nasen-Ohren-Klinik
Kopf- und Halschirurgie Direktor: Prof. Dr. med. Heinrich Iro
Patientenname Anschrift
Telefon: 09131 85-33156
Fax: 09131 85-33833
www.hno-klinik.uk-erlangen.de
Waldstraße 1, 91054 Erlangen
Öffentliche Verkehrsmittel:
Buslinie 293, Haltestelle Krankenhausstraße
20.01.2010
Nachuntersuchung von Speicheldrüsen-Patienten im Rahmen einer Doktorarbeit Wissenschaftliche Untersuchung mit Fragebogen
Sehr geehrte/r _________!
Im Rahmen einer Doktorarbeit führen wir eine wissenschaftliche Untersuchung mit Befragung zur
Nachuntersuchung unserer Speicheldrüsenstein-Patienten durch.
Da wir Sie telefonisch leider nicht erreichen konnten, bitten wir Sie recht herzlich, uns den Fragebogen
auf der Rückseite zu beantworten und diesen dann im beiliegenden Briefumschlag an die HNO-Klinik
Erlangen zurückzuschicken. Das Porto übernimmt die HNO-Klinik.
Sollten bei Ihnen erneut Beschwerden im Bereich der Speicheldrüsen aufgetreten sein oder sich erneut
ein Stein gebildet haben, oder Sie Interesse an einer Nachkontrolle haben, lassen Sie sich gerne unter
der Telefonnummer 09131-85-33792 einen Termin zur Nachuntersuchung geben.
Vielen herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit und Unterstützung!
Mit freundlichen Grüßen
_____________________ ___________________ ____________________
Prof. Dr. med. J. Zenk Frau Katharina Konz Frau Barbara König
Leitender Oberarzt Doktorandin Doktorandin
69
Nachuntersuchung von Speicheldrüsen-Patienten im Rahmen einer Doktorarbeit
Wissenschaftliche Untersuchung mit Fragebogen
Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie, Universitätsklinikum Erlangen
Seite 2
21.09.2009
Fragebogen:
JA NEIN
1. Haben Sie aktuell Schmerzen im Bereich einer Speicheldrüse? 2. Haben Sie aktuell Schwellungen im Bereich einer Speicheldrüse? 3. Hatten Sie seit Ihrer letzten Behandlung bei uns noch einmal
Schmerzen im Bereich einer Speicheldrüse? 4. Hatten Sie seit Ihrer letzten Behandlung bei uns noch einmal
Schwellungen im Bereich einer Speicheldrüse? 5. Ist bei Ihnen seit Ihrem letzten Besuch/Aufenthalt bei uns noch
einmal ein Speicheldrüsenstein aufgetreten?
6. Waren Sie seit Ihrer Behandlung in unserer Klinik noch einmal bei einem Hals-Nasen-Ohrenarzt wegen Beschwerden im Bereich einer Speicheldrüse in Behandlung, z. B. zur Kontrolle?
Falls Sie bei Frage 6. „JA“ angekreuzt haben, bitten wir Sie, uns kurz mitzuteilen, was der behandelnde Arzt bei Ihnen festgestellt hat und wie Sie weiter therapiert wurden: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Anhang: Fragebogen zur Ermittlung der Langzeittherapieergebnisse
70
X. Danksagung
Ich danke Herrn Prof. Dr. med. H. Iro, Direktor der Hals-Nasen-Ohren-Klinik,
Kopf- und Halschirurgie der Universität Erlangen-Nürnberg, dafür, dass ich
die vorliegende Dissertation in seiner Klinik anfertigen durfte.
Ebenfalls bedanke ich mich bei meinem Doktorvater Herrn Prof. Dr. med. J.
Zenk, leitender Oberarzt der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Hals-
chirurgie der Universität Erlangen-Nürnberg, für die Überlassung des
Themas und die gute Betreuung während der Erstellung dieser Dissertation.
71
XI. Lebenslauf
Persönliche Daten
Name: Barbara Katharina König
Geburtsdatum: 07. 12. 1986
Geburtsort: Gunzenhausen
Staatsangehörigkeit: deutsch
Familienstand: ledig, keine Kinder
Eltern: Vater: Werner König, Gymnasiallehrer i. R.
Mutter: Gertrud König, Gymnasiallehrerin
Geschwister: Bruder: Joachim König,
Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Universität
Würzburg (Mathematisches Institut)
Studium
2006 - 2012 Studium der Humanmedizin an der Friedrich-
Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
24. 09. 2008 1. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
04. 12. 2012 2. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
17. 12. 2012 Approbation als Ärztin
Schulbildung
1993 - 1997 Stephani Grundschule in Gunzenhausen
1997 - 2006 Simon-Marius-Gymnasium in Gunzenhausen
2006 Abschluss: Allgemeine Hochschulreife
Aktuelle Beschäftigung
Seit 01. 05. 2013 Assistenzärztin der Inneren Medizin,
Klinikum Altmühlfranken in Gunzenhausen
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