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Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2014) xxx, xxx—xxx

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Die Gesundheitsuntersuchung: vom Gesetzzur Richtlinie des GemeinsamenBundesausschusses (G-BA)The periodic health examination: from law to the directive ofthe German Federal Joint Committee (G-BA)

Matthias Perleth ∗, Katja Matthias

Abteilung Fachberatung Medizin, Gemeinsamer Bundesausschuss, Berlin

Eingegangen/submitted 9. Oktober 2013; überarbeitet/revised 3. Februar 2014; akzeptiert/accepted 3. Februar 2014

SCHLÜSSELWÖRTERGesundheitsuntersu-chung,Sekundärprävention,GemeinsamerBundesausschuss,Richtlinie,Sozialgesetzbuch V

Zusammenfassung Seit 1989 gibt es in Deutschland die Gesundheitsuntersuchung ab demAlter von 35 Jahren zur Früherkennung der ,,Volkskrankheiten‘‘ (insbesondere Herz-Kreislauf-und Nierenerkrankungen sowie Diabetes) mittels Anamnese, körperlicher Untersuchung, Blut-und Urintests sowie Beratung. Die entsprechende Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschus-ses (G-BA) wurde insgesamt sechsmal geändert, allerdings erfolgte nur einmal eine inhaltlicheÄnderung (1999 Streichung von Harnsäure, Kreatinin und Ruhe-EKG). Mehrmals wurden aberauch mögliche weitere Untersuchungen nicht in die Richtlinie aufgenommen, nachdem dieBewertung keinen Nutzen zeigen konnte (z.B. Glaukomscreening). Mitte der 1990er Jahreerfolgten mehrere Evaluationen, die zeigten, dass durchaus bisher nicht bekannte Diagnosengestellt und Maßnahmen wie Ernährungsberatung eingeleitet wurden. Einen Nutzen im Sinnevon vermiedenen unerwünschten Ereignissen (wie bspw. Herzinfarkte) konnten die Evaluatio-nen aus methodischen Gründen aber nicht belegen. Kritik an der Gesundheitsuntersuchung istnicht neu, insbesondere der fehlende Nutzenbeleg der in der Richtlinie geregelten Maßnahmenwird angemahnt. Ein Gesetzentwurf der Bundesregierung mit einem Änderungsvorschlag für dieGesundheitsuntersuchung wurde allerdings im Bundesrat abgelehnt.

Please cite this article in press as: Perleth M, Matthias K. Die Gesundheitsuntersuchung: vom Gesetz zurRichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2014),http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2014.02.002

KEYWORDSPeriodic healthexamination;

Summary Since 1989 a periodic health examination beginning at the age of 35 for the earlydetection of ‘‘common diseases’’ (especially cardiovascular and kidney diseases as well as diabe-tes) by means of history-taking, physical examination, blood and urine tests and counselling hasbeen available in Germany. Altogether, the respective directive of the Federal Joint Committee(G-BA) was revised six times, but a substantive change took place only once (i. e., the cancella-tion of uric acid, creatinine, and resting ECG in 1999). However, additional examinations (e.g.,

∗ Korrespondenzadresse. PD Dr. med. Matthias Perleth MPH, Abteilung Fachberatung Medizin, Gemeinsamer Bundesausschuss,Wegelystraße 8, 10623 Berlin. Tel.: +030 275 838 310E-Mail: matthias.perleth@g-ba.de (M. Perleth).

1865-9217/$ – see front matterhttp://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2014.02.002

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2 M. Perleth, K. Matthias

secondaryprevention;German Federal JointCommittee;Directive;Social Code Book V

glaucoma screening) were not added to the health check even after systematic assessmentsof the evidence were completed. In the mid-1990s, several evaluations were performed whichshowed that new diagnoses were established in a significant proportion of patients, and measu-res were initiated such as nutrition counselling. A patient-relevant benefit in terms of avoidedadverse events (such as heart attacks) could, however, not be demonstrated due to methodo-logical reasons. Criticism of the health examination is not new, in particular concerning thelack of evidence of benefit for the diagnostic procedures of the health examination. A draftlaw issued by the Federal Government proposing an amendment to the health examination has

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inleitung

m Magazin ,,Klartext‘‘ der Kassenärztlichen Bundesver-inigung vom Juni 2013 wird über eine Kampagne zureilnahmesteigerung am ,,Check-up 35‘‘ berichtet [1].emnach nehmen lediglich rund 22% der anspruchsberech-igten über 35jährigen Frauen und Männer das Angebot innspruch. Mit Plakaten, Flyern und Praxisinformationenollen mehr Versicherte zur Teilnahme animiert werden.iel soll es sein, Diabetes, Herz-Kreislauf- und Nierener-rankungen frühzeitig zu erkennen bzw. Risikofaktorenu identifizieren. Hierzu werden Urin und Blut untersuchtowie ein ,,Ganzkörperstatus‘‘ erhoben inklusive Blutdruck-essung. Über den tatsächlichen Nutzen, also ob die

ielkrankheiten mit den Tests tatsächlich im Frühstadiumuverlässig erkannt und wirkungsvoll therapiert werden kön-en, darüber schweigt sich der Artikel allerdings aus. Auchie im Internet verfügbaren Informationen z.B. auf der The-enseite der KBV (http://www.kbv.de/checkup35.html)

isten lediglich vage Vorteile der Teilnahme auf (es gehechnell und unkompliziert, man erhalte einen Überblickber seinen Gesundheitszustand, mögliche Risiken für die.g. Krankheiten könnten schnell erkannt werden). Und derKV-Spitzenverband schreibt in einer Pressemitteilung ,,Allewei Jahre empfiehlt die GKV den Check-up für alle Ver-icherten ab 35 Jahren, gewissermaßen den ,,TÜV‘‘ für dieesundheit.‘‘ (http://www.gkv-spitzenverband.de/presse/ressemitteilungen und statements/pressemitteilung 2817.sp). Es entsteht der Eindruck, dass die Erkenntnisse dervidenzbasierten Medizin zum Nutzen von Früherkennungs-ntersuchungen aus den letzten zwei Jahrzehnten beiieser Maßnahme nicht gelten.

ie bisherige Entwicklung: Gesetz undichtlinie

ie Genese der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie lässtich bis zur Reichsversicherungsordnung (RVO) zurückverfol-en, die in den §§ 181-181b u.a. den Anspruch erwachsenerersicherter für Untersuchungen zur Früherkennung vonrebserkrankungen regelte (vgl. [2]).

Im Gesetz zur Strukturreform im GesundheitswesenGesundheits-Reformgesetz —– GRG) vom 20.12.1988 wurdem § 25 die Gesundheitsuntersuchung ab dem Alter von 35ahren zur Früherkennung der ,,Volkskrankheiten‘‘ zusätz-

Please cite this article in press as: Perleth M, MatthiaRichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Z.

http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2014.02.002

ich zur Krebsfrüherkennung nach offenbar kurzer Debattem zuständigen Ausschuss verankert. Lediglich ,,nach Auf-assung der Mitglieder der Fraktion DIE GRÜNEN werden dien Artikel 1 § 25 vorgesehenen Gesundheitsuntersuchungen

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undesrat (upper house of the German parliament).

ür Versicherte, die das 35. Lebensjahr vollendet haben, iner internationalen wissenschaftlichen Diskussion als völligberflüssig angesehen.‘‘ [3].

Die Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie nach § 25 Abs. und 3 SGB V1 wurde am 24. August 1989 erstmalsom damaligen Bundesausschuss Ärzte und Krankenkasseneschlossen und trat am 1. Oktober 1989 in Kraft [4].ine beschlussbegleitende Dokumentation, wie sie heuteblich ist, und aus der man den Beratungsverlauf und dieegründung für die Ausgestaltung der Richtlinie nachvoll-iehen kann, wurde nicht veröffentlicht (erstmals findenich ,Tragende Gründe‘ im Änderungsbeschluss von 2004).llerdings stehen die maßgeblichen Anspruchsvoraussetzun-en zur Gesundheitsuntersuchung im SGB V im viertenbschnitt zu Leistungen zur Früherkennung von Krankhei-en (§ 25 Abs. 1). Hier hat der Gesetzgeber Festlegungeninsichtlich der Altersgrenzen (ab dem Alter von 35 Jahren),ntersuchungsintervallen (jedes zweite Jahr) und Zielkrank-eiten (insbesondere Früherkennung von Herz-Kreislauf-nd Nierenerkrankungen, Diabetes) vorgegeben, die der-BA in seinen Richtlinien umsetzen muss. Die in derrsten Fassung der Richtlinie konkretisierten wesentlichennhalte (Anamnese, körperliche Untersuchung, Blut- undrintest auf Gesamtcholesterin, Glukose, Harnsäure, Kreati-in, Eiweiß, Erythrozyten, Leukozyten, Nitrit; ggf. Ruhe-EKGowie abschließende Beratung) sowie die Rahmenbedingun-en (ab vollendetem 35. Lebensjahr, Anspruch alle 2 Jahre)urden seither nicht grundlegend modifiziert. Die Ergeb-isse sollen dokumentiert und von KBV und Krankenkassenusgewertet werden, um eine Grundlage für die Weiterent-icklung Richtlinie zu schaffen.

Seither wurde die Richtlinie sechsmal geändert: 1990,999, 2000, 2004, 2008 und 2010, aber nur 1999 erfolgteine inhaltliche Änderung (Harnsäure, Kreatinin und Ruhe-KG gestrichen). Erwähnenswert sind aber auch dieicht-Änderungen: 2004 wurde ein (bis dahin auch nichtorgesehenes) Glaukomscreening nicht aufgenommen, 2013urden Beratungen zu einem (bis dahin ebenfalls nichtorgesehenem) Knochendichtescreening eingestellt. Beideeschlüsse beruhten auf Evidenzbewertungen. Die Inten-ion der Richtlinie ist eine sekundärpräventive, allerdings

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1 Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch — Gesetzliche Krankenversi-herung — (Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I. 2477, 2482), das durch Artikel 3 des Gesetzes vom 7. August 2013BGBl. I S. 3108) geändert worden ist.

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Die Gesundheitsuntersuchung: vom Gesetz zur Richtlinie de

relevanter Risikofaktoren, Beratung zu gesunder Lebens-weise).

Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs inder gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) von 2008wurde zudem die Teilnahme an der Gesundheitsunter-suchung mit der Festlegung der Belastungsgrenze beichronisch Kranken, wie im § 62 SGB V festgelegt, verknüpft(,,Abweichend von Satz 2 beträgt die Belastungsgrenze 2vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebens-unterhalt für nach dem 1. April 1972 geborene chronischkranke Versicherte, die ab dem 1. Januar 2008 die in§ 25 Absatz 1 genannten Gesundheitsuntersuchungen vorder Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommenhaben.‘‘). In der Umsetzung durch den G-BA in der so genann-ten Chroniker-Richtlinie [5] wurde die Teilnahme an derGesundheitsuntersuchung allerdings von der für Krebsfrüh-erkennungsuntersuchungen eingeführten Beratungspflichtausgenommen. Zur Begründung schreibt der G-BA: ,,Für dieweiteren Früherkennungsuntersuchungen nach § 25 SGB Vkann derzeit aufgrund der fehlenden oder unsicheren Daten-lage zu Chancen und Risiken der jeweiligen Untersuchungenkeine Empfehlung für eine obligatorische Beratung gegebenwerden. Zusätzlich stellt sich bei der Gesundheitsunter-suchung nach § 25 Abs. 1 SGB V aufgrund des fehlendenIndikationsbezuges bei einer schwerwiegenden chronischenErkrankung die Frage der Verhältnismäßigkeit einer solchenRegelung.‘‘

Evaluation der Gesundheitsuntersuchung

Die Gesundheitsuntersuchung wurde hinsichtlich ihrer Wirk-samkeit sowie im Rahmen eines Monitoringberichts in denJahren 1994 und 1995 evaluiert. In der Evaluation von 1994,die vom Bundesgesundheitsministerium finanziert wurde,wurden die Ergebnisse der auf den Berichtsvordruckendokumentierten Gesundheitsuntersuchungen von Februarbis Dezember 1990 aus einer 10%-Stichprobe (N = 206.264)ausgewertet. Da auf den Berichtsvordrucken auch die ver-anlassten Maßnahmen dokumentiert werden, ergeben sichzumindest Hinweise auf einen Effekt der Gesundheitsun-tersuchung. Demnach wurden bei Personen, bei denen dieDiagnosen/Verdachtsdiagnosen Hypertonie, koronare Herz-krankheit, arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes melli-tus, Hyperlipidämie, Nierenerkrankung, Lungenerkrankunggestellt wurden, zu einem hohen Anteil Ernährungsbe-ratung, Bewegungstherapie sowie neue medikamentöseTherapien eingeleitet. Außerdem wurden eingeleiteteMaßnahmen bei Personen ohne Diagnose, aber mit Risi-kofaktoren (Adipositas, Alkoholabusus, Bewegungsmangel,Nikotinabusus, dauerhafte emotionale Belastungsfaktoren)ausgewertet, die entsprechend stärker auf Lebensstilände-rungen ausgerichtet sind. Weitergehende Schlussfolgerun-gen waren nicht möglich, da keine Daten zur Umsetzung dereingeleiteten Maßnahmen vorlagen [6].

Im Bericht zum ,,Monitoring‘‘ der Gesundheitsunter-suchung wurden die Berichtsvordrucke der Jahre 1992-1993 anhand einer 10%-Stichprobe ausgewertet. Neben

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detaillierten Auswertungen zur Beteiligung (hochgerechnetjährlich 9,7% der Anspruchsberechtigten) wurden Vorer-krankungen (in der Anamnese), Risikofaktoren, klinischeBefunde, Laborbefunde, Befunde des Ruhe-EKG, neue

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PRESSeinsamen Bundesausschusses (G-BA) 3

iagnosen/Verdachtsdiagnosen sowie eingeleitete Maßnah-en ausgewertet. Im Vergleich der Daten von 1990-1993

eigten sich Unterschiede zwischen Erst- und Wiederho-ungsteilnehmenden (Anteil knapp 30%) in dem Sinne, dassiederholungsteilnehmer einen höheren Anteil von Diagno-

en und ein ungünstigeres Risikoprofil aufwiesen, bzw. dierstteilnehmer ein jährlich günstiger werdendes Risikoprofil7].

Da es sich bei beiden Auswertungen um Querschnitts-ntersuchungen handelt (die Stichproben werden jeweilsuartalsweise erfasst, eine längsschnittliche Auswertungit Patientenbezug ist nicht möglich), lässt sich ein Nut-

en der Gesundheitsuntersuchung anhand von vermiedenennerwünschten Ereignissen (wie bspw. Herzinfarkte) nichtelegen.

ritik am„Check ab 35‘‘

ritik an der Richtlinie wurde und wird immer wieder geäu-ert. In der ZEFQ wurde unter dem Titel ,,Der ,Check ab5‘: ein Fall von Systemlähmung?‘‘ eine kritische Diskus-ion wiedergegeben, die Ende 2010 im Ärztlichen Zentrumür Qualität in der Medizin (ÄZQ) stattfand [8]. Die Forde-ungen zielen u.a. darauf ab, für jede einzelne Maßnahmeen Nutzen nachzuweisen, den Anspruchsberechtigten einenformierte Entscheidung zu ermöglichen, die sich auch aufögliche Nachteile bezieht, ein Qualitätssicherungssystem

u etablieren sowie eine Altersadaptation vorzunehmen. Esxistieren bereits konkrete Vorschläge zur Weiterentwick-ung, wie etwa das ,,Bremer Modell‘‘ [9]. Zudem hat einochrane-Review kürzlich den Nutzen von Gesundheitsun-ersuchungen, die auch den deutschen Vorgaben weitgehendntsprechen, anhand von randomisierten kontrollierten Stu-ien systematisch aufgearbeitet. Es konnten keine Effekteuf die krankheitsspezifische bzw. Gesamt-Mortalität oderuf die Morbidität nachgewiesen werden, es zeigte sichediglich ein Anstieg von Diagnosen für Hypertonie undypercholesterinämie in einer Studie [10].

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eit 2013 liegt ein Entwurf eines ,,Gesetzes zur För-erung der Prävention‘‘ vor, der von den Regierungs-raktionen eingebracht wurde und unter anderem die,präventionsorientierte Fortentwicklung der Leistungen zurrüherkennung von Krankheiten bei Kindern, Jugendlichennd Erwachsenen‘‘ vorsieht [11]. Damit wird auch eine Ände-ung des § 25 Abs. 1 SGB V vorgeschlagen: ,,Versicherte habennspruch auf alters- und zielgruppengerechte ärztlicheesundheitsuntersuchungen zur Erfassung und Bewertungesundheitlicher Risiken und Belastungen, zur Früherken-ung von bevölkerungsmedizinisch bedeutsamen Krankhei-en und eine darauf abgestimmte präventionsorientierteeratung.‘‘ Über das Ergebnis soll eine Bescheinigung ausge-tellt werden. Absatz 3 wird folgendermaßen konkretisiert:,Voraussetzung für die Untersuchung nach den Absätzen

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und 2 ist, dass es sich um Krankheiten handelt, dieirksam behandelt werden können oder um zu erfassendeesundheitliche Risiken und Belastungen, die durch geeig-ete Leistungen zur individuellen Verhaltensprävention nach

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20 Absatz 3 und 4 vermieden, beseitigt oder verminderterden können.‘‘

Der Bundesrat hat das Präventionsgesetz am 20.9.2013llerdings an den Vermittlungsausschuss verwiesen, wasur Folge hat, dass es in der nächsten Legislaturperi-de neu eingebracht werden muss (Diskontinuitätsprinzip).egründung: Das Gesetz sei ungeeignet, . . .„das Ziel,esundheitsförderung und Prävention als gesamtgesell-chaftliche Aufgaben wirkungsvoll zu organisieren‘‘ [12].ie vom Bundesrat angemahnte„gesamtgesellschaftliche’’ufgabe, nämlich Prävention und Gesundheitsförderungirkungsvoll zu organisieren, würde allerdings eine sorgfäl-

ige Analyse der Effektivität von Public-Health-Maßnahmenrfordern (im Sinne von evidence-based public health).er Nutzennachweis müsste dann letztlich Voraussetzungür die Finanzierung von Präventionsmaßnahmen sein.iese„Sorgfalt‘‘ wird aktuell aber eher der kurativen Medizinuteil: (. . .) in many countries perverse provider incenti-es, underinvestment in promotive and preventive services,nd insufficient attention to reduction of risk conditions orromotion of healthy lifestyles all skew coverage towardsurative and more fiscally lucrative interventions [13].

Es ergeben sich letztlich zwei Handlungsoptionen füren G-BA: erstens, das Gesetz tritt früher oder später inraft, dann ist der G-BA gesetzlich verpflichtet, die Richt-

inie (evidenzbasiert) zu überarbeiten; zweitens: das (oderin alternatives) Gesetz tritt (auf absehbare Zeit) nicht inraft, dann wären die Selbstverwaltungspartner gefordert,ie längst fällige Überarbeitung der Richtlinie im Rahmenes aktuell geltenden Rechts und unter Beachtung der wis-enschaftlichen Erkenntnislage zu initiieren.

iteratur

[1] KBV. Kampagne soll Check-up 35 fördern. KBV Klartext. Juni

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2013:14.[2] entsprechende Richtlinie mit dem Gesetzestext in der Beilage

zum Bundesanzeiger vom 26.03.1975, Nr. 59, lfd. Nr. 12/75, S.3-6.

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PRESSM. Perleth, K. Matthias

[3] Bundestagsdrucksache 11/3480. Bericht des Ausschusses fürArbeit und Sozialordnung (11. Ausschuß) zu dem Gesetzentwurfder Fraktionen der CDU/CSU und FDP Drucksache 11/2237 —–Entwurf eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswe-sen (Gesundheits-Reformgesetz —– GRG). 24.11.1988.

[4] Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen.Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinien Bundesgesundheitsblatt1989;10:44—6.

[5] Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses zur Umsetzungder Regelungen in § 62 für schwerwiegend chronisch Erkrankte(,,Chroniker-Richtlinie‘‘). Bundesanzeiger 2004 Nr. 18, S. 1343,zuletzt geändert 2008 Nr. 124, S. 3017.

[6] Flatten G, von Karsa L, Kerek-Bodden HE, Lang A. Bewertungder Wirksamkeit der Gesundheitsuntersuchung gemäß §25 SGBV. In: Wissenschaftliche Reihe des Zentralinstituts für die Kas-senärztliche Versorgung, Bd. 49. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag;1994.

[7] Von Karsa L, Lang A, Kerek-Bodden HE, Flatten G. Monitoringder Gesundheitsuntersuchung gemäß §25 SGB V. Auswertungder Berichtsvordrucke der Jahre 1992 und 1993. In: Wissen-schaftliche Reihe des Zentralinstituts für die KassenärztlicheVersorgung, Bd. 53. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag; 1995.

[8] Donner-Banzhoff N, Heintze C. Der ,,Check ab 35‘‘: ein Fall vonSystemlähmung? Muss und kann die Gesundheitsuntersuchungnach §25 SGB V erneuert werden? ZEFQ 2011;105:765—8.

[9] Schmiemann G, Biesewig-Siebenmorgen J, Egidi G.Die neue Bremer Vorsorgeuntersuchung — Entwicklungund Konzept einer altersadaptierten Gesundheitsun-tersuchung. ZEFQ 2011;105:769—70 (http://www.neue-gesundheitsuntersuchung.de/).

10] Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC.General health checks in adults for reducing morbidity andmortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;345:e7191.

11] Deutscher Bundestag. Gesetzentwurf der der Fraktionen derCDU/CSU und FDP: Entwurf eines Gesetzes zur Förderung derPrävention. Bundestags-Drucksache 17/13080 vom 16.04.2013.

12] Bundesrat. Drucksache Nr. 636/1/13, 5.9.2013. http://www.

s K. Die Gesundheitsuntersuchung: vom Gesetz zurEvid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2014),

umwelt-online.de/PDFBR/2013/0636 2D1 2D13.pdf (Zugriffam 23.9.2013).

13] O’Connell T, Rasanathan K, Chopra M. What does universalhealth coverage mean? Lancet 2014;383:277—9.